Lääkeaineenvaihdunnan perinnölliset erot
|
|
- Tapio Keskinen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Farmakogenetiikka Olavi Pelkonen ja Miia Turpeinen Lääkeaineenvaihdunnan perinnölliset erot Suurin osa lääkeaineista poistuu elimistöstä muuttuneessa muodossa, metaboliitteina, jotka useimmiten ovat epäaktiivisia. Lääkemetaboliaa välittää suuri joukko entsyymejä, joiden toimintaa säätelevät monet ympäristöön, yksilön fysiologiseen ja patologiseen tilanteeseen (ns. isäntätekijät) ja perimään liittyvät tekijät. Näiden tekijöiden vaikutuksesta yksilöiden väliset erot lääkeaineiden aineenvaihdunnassa ovat hyvin suuria, jopa monikymmen- tai satakertaisia. Käytännön lääkehoidon kannalta merkittävimpiä ovat sellaiset geenien rakenteen tai säätelyn muutokset, joiden takia osa yksilöistä on selvästi normaalin vaihtelun ulkopuolella. U seimmat lääkeaineet muuttuvat elimistössä vierasainemetabolian kautta vesiliukoiseen muotoon, jolloin ne voivat erittyä elimistöstä. Nämä pääasiassa maksassa tapahtuvat metaboliareaktiot luokitellaan vaiheiden I ja II reaktioihin. Ensimmäisessä vaiheessa lääkemolekyyliin liittyy tai siitä paljastuu biokemiallisesti funktionaalisia ryhmiä, joihin liittyy metabolian toisessa vaiheessa jokin elimistön oma molekyyli, esimerkiksi glukuronihappo (Pelkonen ja Raunio 1998). Koska metabolia määrää suurelta osalta lääkeaineen vaikutuksen keston ja vahvuuden, ovat lääkeaineenvaihduntaan osallistuvat entsyymit ja niissä esiintyvä yksilöiden välinen vaihtelu keskeisiä käytännön lääkehoidossa. Lääkeainemetabolian entsyymien geneettiset poikkeavuudet Duodecim 2008;124: Vaihe I. Useimmat markkinoilla olevat lääkkeet eliminoituvat sytokromi P450 (CYP) -entsyymin välityksellä. Kaikissa tärkeimmissä lääkeainemetaboliaan osallistuvissa CYP-entsyymeissä esiintyy geneettistä vaihtelua. Edustavimpia esimerkkejä vaiheiden I ja II entsyymeistä on koottu taulukkoon 1. Suomalaisessa väestössä etenkin - ja CYP2C9-entsyymien polymorfismit ovat merkittävimpiä käytännön lääkehoidon kannalta (Pelkonen ja Raunio 2006). Sparteiinin ja debrisokiinin metabolian 1970-luvulla kuvatut poikkeavuudet, jotka myöhemmin tunnistettiin -geeniin liittyviksi, ovat parhaiten luonnehdittuja farmakogeneettisiä polymorfismeja. -geenin monimuotoisuus aiheuttaa jopa tuhatkertaisen metaboliakapasiteetin vaihtelun väestössä. Kyseisen entsyymin välityksellä metaboloituvan lääkeaineen annos, joka johtaa samaan plasman lääkepitoisuuteen, voi vaihdella yksilöittäin kertaisesti. -fenotyypit voidaan jakaa karkeasti neljään luokkaan, joiden ääripäitä edustavat nk. hitaat metaboloijat (PM) ja ultranopeat metaboloijat (UM) (kuva 1). PM-genotyypissä on joko kaksi epäaktiivista PM-alleelia (*3, *4, *5 ja *6) tai toisen alleelin deleetio yhdistyneenä PM-alleeliin. Tällöin entsyymiaktiivisuus puuttuu, mikä johtaa useimmiten korostuneeseen lää- 1275
2 Taulukko 1. Esimerkkejä tärkeimpien lääkeaineita metaboloivien entsyymien varianttialleeleista ja polymorfismeista eurooppalaisilla sekä niiden esiintyvyydestä, toiminnallisista vaikutuksista ja merkityksestä lääkeaineen käyttäytymisessä in vivo (Evans ja Relling 1999, Pacifici ja Pelkonen 2001, Goldstein ym. 2003, Ingelman-Sundberg 2004). Entsyymi Substraatteja Tärkeimmät varianttialleelit Alleelitaajuus (%) Vaikutus entsyymiaktiivisuuteen ja fenotyyppi Polymorfian kliininen merkitys Vaihe I CYP2A6 Nikotiini CYP2A6*4 1 3 Ei entsyymiä, PM + CYP2A6*9 5 Entsyymin määrä vähentynyt CYP2B6 Efavirentsi, bupropioni CYP2B6*6 16 Aktiivisuus vähentynyt + CYP2C8 Taksaanit, glinidit, glitatsonit CYP2C8*3 13 Aktiivisuus lisääntynyt + CYP2C9 Varfariini, losartaani, tulehduskipulääkkeet, fenytoiini CYP2C9*2 CYP2C9* Aktiivisuus vähentynyt Aktiivisuus vähentynyt CYP2C19 Useimmat protonipumpun estäjät, diatsepaami, sitalopraami CYP2C19*2 13 Ei aktiivisuutta +++ Useat beetasalpaajat, trisykliset depressiolääkkeet, risperidoni, kodeiini, tramadoli, venlafaksiini *2xn *4 *5 * Aktiivisuus lisääntynyt, UM Aktiivisuus vähentynyt, PM Ei entsyymiä, PM Aktiivisuus vähentynyt, PM DPD 5-fluorourasiili DPYD*2A 1 Aktiivisuus vähentynyt + BChE Suksametoni, mivakuuri Asp70Gly? Aktiivisuus vähentynyt ++ ALDH2 etanoli ALDH2*2? Ei aktiivisuutta ++ Vaihe II UGT1A1 Irinotekaani, bilirubiini UGT1A1* Aktiivisuus vähentynyt, PM +++ TPMT Atsatiopriini, 6-merkaptopuriini TPMT*2 0 1 Aktiivisuus vähentynyt, PM +++ TPMT*3A 3 6 Aktiivisuus vähentynyt, PM GSTM1 useita karsinogeeneja Geenin deleetio Ei aktiivisuutta + NAT2 Isoniatsidi, sulfonamidit, sulfasalatsiini Useita Aktiivisuus vähentynyt, PM ++ COMT Levodopa, katekoliamiinit Val108/158Met 25 Aktiivisuus vähentynyt, PM + SULT1 Estrogeeni, katekoliamiinit SULT1A1* Aktiivisuus vähentynyt, PM + Vaiheessa I lääkemolekyyliin liittyy tai siitä paljastuu funktionaalisia ryhmiä. Vaiheessa II näihin funktionaalisiin ryhmiin liittyy jokin elimistön oma molekyyli. CYP = sytokromi P450, DPD = dihydropyrimidiinidehydrogenaasi, BchE = pseudokoliiniesteraasi, ALDH = aldehydidehydrogenaasi, UGT = uridiinidifosfaattiglukuglukuronyylitransferaasi, TPMT = tiopuriini-s-metyylitransferaasi, GSTM = glutationi S-transferaasi, NAT = N-asetyylitransferaasi, COMT = katekoli O-metyylitransferaasi, SULT = sulfotransferaasi, PM = hidas metaboloija, UM = ultranopea metaboloija +++ = genotyypin ja fenotyypin välillä on havaittu selkeä korrelaatio luotettavasti tehdyissä tutkimuksissa 1 PM-fenotyypin esiintyvyys eurooppalaisessa väestössä kevasteeseen ja lääkehaittoihin. Keskinopeiden metaboloijien IM-genotyypissä on joko kaksi IM-alleelia (*9, *10 ja *41) tai IM-alleeli yhdessä epäaktiivisen alleelin (PM-alleelin) kanssa. Nopeilla metaboloijilla (EM) molemmat -alleelit ovat toiminnallisia. UM-genotyypissä toiminnallisia alleeleja on geenin monistumisen johdosta vähintään kolme. Tämä saa aikaan huomattavan suuren metaboliakapasiteetin, joka muistuttaa kliinisesti lääkemetabolian induktiota ja ilmenee usein riittämättömänä lääkevasteena (Ingelman-Sundberg 2004, Kirchheiner ym. 2004, Zanger ym. 2004). osallistuu etenkin trisyklisten masennuslääkkeiden mutta myös lukuisten psykoosilääkkeiden, opioidien ja rytmihäiriölääkkeiden metaboliaan. Koska eurooppalaisessa väestössä lähes joka kymmenennen henkilön on arvioitu olevan -fenotyypiltään hidas metaboloija, kyseinen polymorfismi on muistettava pohdittaessa syytä lääkehaittoihin tai heikkoon vasteeseen etenkin näitä lääkeaineita käytettäessä. UM-fenotyyppi puolestaan on varsin yleinen pohjois- ja koillisafrikkalaisessa väestössä, jossa -geenin (*1 ja *2) monistumisen esiintyvyydeksi on arvioitu yli 1276 O. Pelkonen ja M. Turpeinen
3 Genotyyppi tai tai tai tai Fenotyyppi Ultranopeat metaboloijat (UM) Esiintyvyys (länsimaalaiset) Potilaita Nopeat metaboloijat (EM) Keskinopeat metaboloijat (IM) Hitaat metaboloijat (PM) 5 10 % % % 5 10 % MR = 12, ,01 0, Metaboliasuhde Nortriptyliinin annos (mg/vrk) > villi alleeli muuntunut alleeli epäaktiivi alleeli puuttuva alleeli (deleetio) Kuva 1. Genotyypin ja fenotyypin vastaavuus esimerkkinä -entsyymin kautta metaboloituva verenpainelääke debrisokiini (Bertilsson ym. 2002, Meyer 2004). Metaboliasuhde tarkoittaa debrisokiinin ja sen päämetaboliitin 4-hydroksidebrisokiinin suhdetta virtsassa. Tämä suhde kuvaa -entsyymin aktiivisuutta. UM-genotyypissä ultranopea metaboloija toimivia -alleeleja on geenin monistuman vuoksi vähintään kolme. EM-genotyypissä (nopea metaboloija) molemmat alleelit koodaavat toiminnallista entsyymiä, joskin toisen alleelin tuottaman entsyymin aktiivisuus voi olla vähentynyt (huomaa suuri vaihtelu EM-genotyypin sisällä). IM-genotyypissä (keskinopea metaboloija) on joko kaksi muuntunutta IM-alleelia (*9, *10 ja *41), jotka koodaavat aktiivisuudeltaan vähentynyttä entsyymiä tai IM-alleeli yhdessä toimimattoman PM-alleelin kanssa. PMgenotyypissä (hidas metaboloija) ovat toimimattomia (*3, *4, *5 ja *6) tai puuttuvat kokonaan. Metaboliasuhdetta (MR) 12,6 pidetään IM-fenotyypin rajana. Fenotyypin mukainen nortriptyliiniannos, joka johtaa samaan pitoisuuteen plasmassa, vaihtelee UM- ja PM-fenotyypeissä jopa kymmenkertaisesti (Kirchheiner ym 2004). Lääkeaineenvaihdunnan perinnölliset erot 50 %. Pohjoismaisessa väestössä UM-fenotyyppin esiintyvyys on arviolta 1 % (Ingelman-Sundberg ym. 2007) (kuva 2). CYP2C9 on keskeinen entsyymi lähes kaikkien NSAID-ryhmän lääkeaineiden ja varfariinin metaboliassa. Antikoagulanttivaikutukseltaan aktiivisempi varfariinin isomeeri S-varfariini metaboloituu lähes täydellisesti CYP2C9-entsyymin välityksellä. CYP2C9-genotyypin vaikutus varfariinin poistumiseen elimistöstä ja vakaviin haittavaikutuksiin hoidon alussa liittyy selvästi PM-fenotyypin alleeleihin (Wadelius ja Pirmohamed 2007). Muita tärkeitä vaiheen I entsyymien polymorfismeja ovat aasialaisessa väestössä yleinen CYP2C19-polymorfia (kuva 2), jonka (taloudel- 1277
4 Kuva 2. Esimerkkejä CYPpolymorfioiden esiintyvyydestä eri etnisissä ryhmissä (Solus ym. 2004, Ingelman-Sundberg ym. 2007). CYP2A6*4 Valkoihoiset Aasialaiset Mustat Etiopialaiset ja saudit? CYP2C9*2 CYP2C19*2 CYP2C19*3 1 *2xn *4 *5 *10 * Entsyymin aktiivisuus vähentynyt linen) merkitys korostuu protonipumpun estäjien käytössä. Etenkin omepratsoli- ja lansopratsolihoidossa PM-genotyypin potilailla on osoitettu useissa tutkimuksissa EM-genotyyppiin verrattuna parempi vaste helikobakteeripositiivisten ulseraatioiden ja refluksitaudin hoidossa (Furuta ym. 2005, Klotz 2006). Nikotiinin metaboliassa keskeisen CYP2A6-entsyymin PM-genotyypin omaavien henkilöiden on puolestaan osoitettu olevan harvoin tupakoitsijoita tai polttavan vähemmän ja harvemmin ja onnistuvan tupakoinnin lopettamisessa selvästi useammin kuin muu väestö (Malaiyndi ym 2005). Osittain tämän tiedon perusteella yritetään kehittää tupakoinnin lopettamiseen tarkoitettuja CYP2A6-entsyymin estäjiä, joiden avulla fenotyyppi saadaan muistuttamaan PM-alleelin kantajia (Sellers ja Tyndale 2000) O. Pelkonen ja M. Turpeinen
5 CYP-entsyymien polymorfioiden lisäksi ainakin anestesiologien on syytä tuntea atyyppinen pseudokoliiniesteraasi, jonka kantajalla normaalisti lyhytvaikutteisten lihasrelaksanttien suksametonin ja mivakuurin vaikutusaika voi olla huomattavasti pidentynyt ja herkkyys useiden ympäristökemikaalien, kokaiinin ja esterityyppisten paikallisanesteettien toksisille vaikutuksille on usein korostunut (Pacifici ja Pelkonen 2001). Vaihe II. Elimistössä on lukuisia konjugaatioentsyymejä, jotka osallistuvat lääkeaineiden aineenvaihduntaan (Pelkonen ja Raunio 2006). Vaikka nämä lääkeainemetabolian vaiheen II entsyymit ovat jääneet tutkimuksessa vähäisemmälle huomiolle kuin CYP-entsyymit, kliinikon kannalta prospektiivisen farmakogeneettisen testauksen hyödyllisimmät esimerkit ovat juuri konjugaatioentsyymeitä. Useisiin tarkoituksiin käytettävän atsatiopriinin ja lasten akuutin lymfoblastileukemian hoidossa käytettävän 6-merkaptopuriinin metaboliassa keskeisen entsyymin tiopuriini-s-metyylitransferaasin (TPMT) genotyypin on osoitettu olevan merkittävä hematologisten haittojen ennustetekijä ja korreloivan erinomaisesti atsatiopriinin ja 6-merkaptopuriinin aktiivisten metaboliittien pitoisuuksiin plasmassa. Aloitusannos voidaankin suunnitella rationaalisesti TPMT-genotyypin mukaisesti (Evans 2006, Maitland ym. 2006, Backman ym. tässä numerossa). Suomessa ainakin jo HUSLAB tarjoaa kyseisen geenin keskeisimpien alleelien määritystä. Levinneen kolorektaalisyövän hoidossa käytettävän irinotekaanin aktiivinen metaboliitti poistuu elimistöstä UGT1A1-entsyymin välityksellä. UGT1A1*28-genotyypin vaikutus irinotekaanin vakavimpiin haittavaikutuksiin nk. viivästyneeseen ripuliin ja neutropeniaan on osoitettu selvästi useissa tutkimuksissa, ja pienempiä irinotekaaniannoksia etenkin kyseisen alleelin suhteen homotsygoottisille potilaille on suositeltu (Andersson ym. 2005). Farmakogeneettiset testit genotyyppi vai fenotyyppi? Genotyyppi on mahdollisuus ja fenotyyppi ilmiasu: geenin säätelemä molekyyli tai toiminto, johon kohdistuu monia muitakin geneettisiä ja ympäristövaikutuksia. Jos genotyyppi on entsyymin tai reseptorin täydellinen puutos, myös fenotyyppi on tältä osin itsestään selvä. Jos taas genotyyppi aiheuttaa määrällisen muutoksen geenin säätelemän kohdemolekyylin toiminnassa, fenotyyppiä voi olla vaikea erottaa muiden säätelytekijöiden aiheuttaman»hälyn» joukosta. Kaiken lisäksi mitä kauemmaksi mennään genotyypistä geenituotteen eli proteiinin, solun, kudoksen ja kokonaisen organismin suuntaan, sitä todennäköisemmin monet muut tekijät vaikuttavat hoidon kannalta merkitykselliseen ilmiasuun. Genotyypin testaaminen on nykyisin tekniikoin helppoa (ainakin suhteellisesti), kun taas fenotyypin testaaminen edellyttää melkein aina suurempaa interventiota. Hyvä esimerkki on -geenin polymorfismien testaaminen. Nykyään käytössä olevien genotyypitysmenetelmien avulla voidaan nopeasti ja helposti saada tieto yksilön genotyypistä ja sen avulla voidaan ennustaa ainakin tiettyyn rajaan asti, mitä lääkehoidossa loppujen lopuksi tapahtuu. Edel- y d i n a s i a t Käytännöllisesti katsoen kaikissa lääkeainemetabolian entsyymeissä esiintyy perinnöllistä vaihtelua. Perinnöllisen taustan määrittäminen auttaa annosten määrityksessä ja haittojen välttämisessä. Nopeasti kehittyvät genotyypitystekniikat tuovat lääkkeitä koskevan geenitietouden hoitoon. Farmakogeneettisen ja genomitiedon hyväksikäyttö hoidossa edellyttää eteneviä kliinisiä tutkimuksia ja kaikkien lääkehoidon kannalta merkittävien tekijöiden ei vain perinnöllisten huomioon ottamista. Lääkeaineenvaihdunnan perinnölliset erot 1279
6 lytyksenä on tietenkin, että tiedetään tarkasti genotyypin ja fenotyypin välinen korrelaatio. Tällaisia geenisiruja on jo kaupallisesti saatavissa. Fenotyypin mittaaminen jollakin mallilääkeaineella, esimerkiksi debrisokiinilla, dekstrometorfaanilla tai metoprolilla, on taas lääkkeellinen interventio, johon sisältyy omat hankaluutensa, mahdolliset haittansa ja virhelähteensä. Esimerkiksi koehenkilöllä voi olla voimakas - entsyymiä estävä lääkitys tai muu aine, jolloin koehenkilö on fenotyypiltään poikkeava, vaikka geeni onkin»villi» (ns. fenokopio-ilmiö). Farmakogeneettisten testien kliiniset sovellukset Farmakogeneettisen tutkimuksen alkuvaiheista lähtien tutkijoitten tavoitteena on ollut kehittää lääkehoidon avuksi testejä, joilla voitaisiin määrittää annos niin, että hoito olisi alusta lähtien osuvampaa ja tehokkaampaa ja haittavaikutuksia voitaisiin vähentää. Kuitenkaan käytännön lääkärit eivät ole tällaisia testejä vaatineet ja saatavissa olevia testejä on käytetty hyväksi vain harvoissa tapauksissa. Tärkein syy lienee se, että lääkehoidon ohjaaminen vasteen perusteella on kuitenkin useimmissa tapauksissa selkein ja nopein käytännön lääkärin keino lääkehoidossa. Taulukossa 2 on lueteltu edellytyksiä, jot- ka kliinisesti käyttökelpoisen geneettisen testin tulisi täyttää. Tiopuriini-S-metyylitransferaasin (TPMT) geenitestin (ks. Backman ym. tässä numerossa) lisäksi laajemmassa kliinisessä käytössä ovat testit, joilla ennustetaan trastutsumabin vaikutusta rintasyöpään (syöpäsolun HER2-geenin monistuma) ja abakaviirin vakavia, erityisten HLA-B-geenin variaatioihin liittyviä haittavaikutuksia valkoihoisissa HIV-potilaissa. Vaikka annossuosituksia on julkaistu mm. sellaisista masennus- ja psykoosilääkkeistä, jotka metaboloituvat pääasiassa -entsyymin välityksellä (Kirchheiner ym. 2004), genotyypin määritystä ei käytetä kliinisissä yhteyksissä (Perlis 2007). Pisimmällä ollaan kliinisen annosalgoritmin kehittämisessä varfariinihoitoon. Varfariinin terapeuttinen leveys on tunnetusti pieni, ja koska sekä yli- että alihoito voivat johtaa jopa kuolemaan, annoksen määrittämiseen ja ohjailuun tarvittaisiin mahdollisimman luotettavia työkaluja (ks. Backman ym. tässä numerossa). Kotimaisissa valmisteyhteenvedoissa ei ole vielä näkynyt ohjeita mm. TPMT- tai UGT1A1- genotyypin vaikutuksesta lääkkeen annokseen tai muihin lääkehoidossa huomioitaviin näkökohtiin, mutta Yhdysvalloissa ainakin 6-merkaptopuriinin, irinotekaanin, vorikonatsolin, atomoksetiinin ja tioridatsiinin tuoteselosteissa on mainittu farmakogeneettinen tieto ja mahdolliset annossuositukset kyseisille potilasryhmille. Taulukko 2. Kliinisesti käyttökelpoisen ja tehokkaan farmakogeneettisen testin edellytykset. Mukailtu Veenstran ym. (2000) artikkelista. Edellytys Vakavan kliinisen tai taloudellisen haitan estäminen Lääkeaineen vasteen seuranta nykyisillä keinoilla vaikeaa Vaihtoehtoisen vastaavantasoisen (terapeuttinen vaste, haittavaikutukset, hinta jne) lääkkeen puuttuminen Selvä yhteys geneettisen muutoksen ja kliinisen fenotyypin välillä Nopea ja halpa geneettinen testi käytettävissä Geenivariantin esiintyvyys tarpeeksi suuri Huomattavaa Haitan vakavuusaste (lievä haitta vs kuolemanvaara), esiintyvyys jne. Verenpaineen mittaaminen vs vasteen hidas kehittyminen masennuslääkityksessä Esimerkiksi masennuslääke- ja psykoosilääkeryhmissä on metabolisesti erilaisia aineita, joten CYP-polymorfismien suhteen löytyy vaihtoehtoja Tarpeeksi suuri, mieluiten prospektiivinen tutkimus Teknologian mahdollisuudet eivät ole enää rajoittavana tekijänä; sen sijaan pari»lääke-geenikitti» lisää lääkehoidon kustannuksia Geenivariantin esiintyvyyden merkitys riippuu myös potentiaalisen haitan vakavuudesta 1280 O. Pelkonen ja M. Turpeinen
7 Taulukko 3. Esimerkkejä lääkemetaboliaentsyymien PM-fenotyypin (hidas metaboloija) kliinisistä seurauksista, erityisesti haittavaikutuksista ja toksisuudesta. Terapiaryhmä Lääke Entsyymi Kliininen seuraus Mikrobilääkkeet Sydän- ja verisuonisairaudet Psyykenlääkkeet Kipulääkkeet Isoniatsidi Efavirentsi Vorikonatsoli Indinaviiri, atatsanaviiri Losartaani Varfariini Useat beetasalpaajat Haloperidoli Perfenatsiini, tioridatsiini Trisykliset depressiolääkkeet Sertraliini, sitalopraami Atomoksetiini Tulehduskipulääkkeet Tramadoli, kodeiini, oksikodoni, etyylimorfiini NAT2 CYP2B6 CYP2C19 UGT1A1 CYP2C9 CYP2C19 CYP2C9 Maksatoksisuus Keskushermostotoksisuus Maksatoksisuus Hyperbilirubinemia Huono lääkevaste Vuotokomplikaatiot Bradykardia, hypotensio Lääkeparkinsonismi Sedaatio Kardiotoksisuus Pahoinvointi, huimaus Unettomuus, ruokahaluttomuus Maha-suolikanavan vuodot Huono lääkevaste Epilepsia Fenytoiini CYP2C9 Ataksia, diplopia, nystagmus Syöpätaudit Irinotekaani 6-merkaptopuriini, atsatiopriini Tamoksifeeni 5-fluorourasiili UGT1A1 TPMT DPYD Leukopenia, ripuli Myelotoksisuus Huono lääkevaste Neuro- ja myelotoksisuus Anestesia-aineet Suksametoni, mivakuuri BChE Korostunut ja pitkittynyt lääkevaste Miksi farmakogeneettinen tieto ja testit ovat alikäytettyjä Farmakogeneettiset poikkeavuudet ja polymorfismit vaikuttavat hyvin monen lääkeaineen aineenvaihduntaan ja vaikutuksiin, ja ainakin farmakogeneetikon mielestä farmakogeneettisten tekijöiden huomioon ottaminen parantaisi lääkehoidon osuvuutta ja turvallisuutta (Ingelman- Sundberg ym. 2007). Taulukossa 3 esitetään lukuisia esimerkkejä lääkeaineiden haitoista, jotka liittyvät lääkeainemetaboliaentsyymien poikkeaviin alleeleihin. Miksi farmakogenetiikka ei sitten ole kovinkaan merkittävä tekijä kliinisessä lääkehoidossa eikä tarjolla oleviakaan testejä käytetä laajasti? Eräs syy on varmastikin käytännön lääkärin luonnollinen tukeutuminen vanhoihin ja koeteltuihin keinoihin annosten ohjaamisessa. Sellaisia prospektiivisia hoitotutkimuksia, joissa on arvioitu farmakogeneettisen tiedon hyötyjä hoidossa, on tehty aika vähän varfariini luultavasti tärkeimpänä esimerkkinä (Backman ym. tässä numerossa). Ennustavan farmakogeneettisen testin kehittäminen ei myöskään ole helppo ja lyhyt hanke (taulukko 4). Pitkä kokemus kliinisten testien kehityksestä osoittaa, että testin teknisen luotettavuuden osoittamisen lisäksi testin kliininen validointi voi viedä 3 4 vuotta puhumattakaan tutkimustaustan luomisesta testille, joka vaatii usein vuosia kestävää perus- ja soveltavaa tutkimusta. Farmakogeneettisillä testeillä on tärkeä sijansa erityisesti jo lääkekehittelyn aikana (Ranki- Taulukko 4. Ennustavan, lääkeainevastetta mittaavan geneettisen testin kehittäminen, kriteerit ja huomioon otettavat tekijät. Tärkeimpien ehdokasgeenien toiminnallinen luonnehtiminen; kaikkien lääkeainevasteeseen vaikuttavien geenien ja geenivarianttien kartoittaminen (reseptorit, entsyymit, transportterit, immunomodulaattorit jne.) Lääkevasteen kannalta merkittävien geenien maailmanlaajuinen ja paikallinen vaihtelevuus Kovarianttien tunnistaminen ja huomioon ottaminen (demografiset tekijät, ympäristötekijät, esim. lääkeaineiden yhteisvaikutukset) Hoitoon sitoutumisen kontrollointi riittävän»sisäisen altistumisen» varmistamiseksi Riittävä tilastollinen voima Validointi: harjoitus- ja testaustutkimukset Ammattimainen kustannus-hyötyanalyysi Lääkeaineenvaihdunnan perinnölliset erot 1281
8 Pesonen ja Mustonen 2006). Jos kliinisissä lääketutkimuksissa olevan lääkeaineen on prekliinisen kehityksen aikana havaittu olevan esimerkiksi -entsyymin substraatti, on tietysti luonnollista, että kliinisen vaiheen tutkimuksissa mukana olevat koehenkilöt ja potilaat testataan kyseisen geenin polymorfismien suhteen. Lopuksi havainnot näistä kliinisistä tutkimuksista siirtyvät Pharmaca Fennican tuoteselosteeseen, jos farmakogeneettinen poikkeavuus aiheuttaa kliinisesti merkittävän seuraamuksen. Lopuksi Perinnöllisen taustan huomioon ottavan yksilöllisen lääkehoidon tulemista on toistuvasti ennustettu 1990-luvulta lähtien (Roses 2000, Court 2007). Ainakaan toistaiseksi läpimurtoa ei ole tapahtunut, ja viime aikoina on julkaistu realistisempia kannanottoja (Mäkelä 2004, Tucker 2004, Bobrow ym. 2005, Nebert ja Vesell 2006, Gardiner ja Begg 2006, Roses 2007). Yksilöiden välinen vaihtelu ei ole pelkästään eikä useimmiten edes suureksi osaksi genetiikkaa. Yksilöiden välinen vaihtelu ja hoidon toteutuminen alkavat potilaan hoitomyöntyvyydestä sekä lääkärin diagnostisista ja farmakologisista tiedoista ja taidoista. Loppujen lopuksi yksilöllinen vaste ja hyöty-haittasuhde riippuu lukuisista tekijöistä. Käytettävissä on jo sellaiset tekniikat, joilla voimme hyvin tarkasti selvittää farmakogeneettisten tekijöiden merkitystä lääkekehityksen aikana, sekä prekliinisessä että kliinisessä vaiheessa. Tällä tavalla voidaan varmistaa jo etukäteen, että yksilöllisen lääkehoidon kannalta merkitykselliset tekijät otetaan asianmukaisesti huomioon. Kirjallisuutta Andersson T, Flockhart DA, Goldstein DB, ym. Drug-metabolizing enzymes: evidence for clinical utility of pharmacogenomic tests. Clin Pharmacol Ther 2005;78: Bertilsson L, Dahl ML, Dalen P, Al-Shurbaji A. Molecular genetics of : clinical relevance with focus on psychotropic drugs. Brit J Clin Pharmacol 2002; 53: Bobrow M, Breckenridge A, Davis K, ym. The Royal Society Report. Personalised medicines: hopes and realities. Lontoo Court MH. A pharmacogenomics primer. J Clin Pharmacol 2007;47: Evans WE. Pharmacogenetics of thiopurine S-methyltransferase and thiopurine therapy. Ther Drug Monit 2006;26: Evans WE, Relling MV. Pharmacogenomics: translating functional genomics into rational therapeutics. Science 1999;286: Furuta T, Shirai N, Sugimoto M, Nakamura A, Hishida A, Ishizaki T. Influence of CYP2C19 pharmacogenetic polymorphism on proton pump inhibitor-based therapies. Drug Metab Pharmacokinet 2005;20: Gardiner SH, Begg EJ. Pharmacogenetics, drug-metabolizing enzymes, and clinical practice. Pharmacol Rev 2006;58: Goldstein DB, Tate SK, Sisodiya SM. Pharmacogenetics goes genomic. Nat Rev Genet 2003;4: Ingelman-Sundberg M, Sim SC, Gomez A, Rodriguez-Antona C. Influence of cytochrome P450 polymorphisms on drug therapies: pharmacogenetic, pharmacoepigenetic and clinical aspects. Pharmacol Ther 2007;116: Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenetics of cytochrome P450 and its applications in drug therapy: the past, present and future. Trends Pharmacol Sci 2004;25: Kirchheiner J, Nickchen K, Bauer M, ym. Pharmacogenetics of antidepressants and antipsychotics: the contribution of allelic variations to the phenotype of drug response. Mol Psychiatry 2004;9: Klotz U. Clinical impact of CYP2C19 polymorphism on the action of proton pump inhibitors: a review of a special problem. Int J Clin Pharmacol Ther 2006;44: Maitland ML, Vasisht K, Ratain MJ. TPMT, UGT1A1 and DPYD: genotyping to ensure safer cancer therapy? Trends Pharmacol Sci 2006;27: Malaiyandi V, Sellers EM, Tyndale RF. Implications of CYP2A6 genetic variation for smoking behaviors and nicotine dependence. Clin Pharmacol Ther 2005;77: Meyer UA. Pharmacogenetics five decades of therapeutic lessons from genetic diversity. Nat Rev Genet 2004;5: Mäkelä T. Valmistautumista genomilääketieteeseen. Duodecim 2004; 120: Nebert DW, Vesell ES. Can personalized drug therapy be achieved? A closer look at pharmaco-metabonomics. Trends Pharmacol Sci 2006;27: Pacifici GM, Pelkonen O, toim. Interindividual variability in human drug metabolism. New York: Taylor & Francis Pelkonen O, Raunio H. Mitä tiedämme lääkeaineiden metaboliasta. Duodecim 1998;114: Pelkonen O, Raunio H. Farmakogenetiikka. Kirjassa: Perinnöllisyyslääketiede Aula P, Kääriäinen H, Palotie A, toim. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2006 s Perlis RH. Cytochrome P450 genotyping and antidepressants. BMJ 2007;334:759. Ranki-Pesonen M, Mustonen M. Lääkkeiden kehittäminen muuttuu. Duodecim 2006;122: Roses A. Personalized medicine: elusive dream or imminent reality? A commentary. Clin Pharmacol Ther 2007;81: Roses A. Pharmacogenetics and the practice of medicine. Nature 2000; 405: Sellers EM, Tyndale RF. Mimicking gene defects to treat drug dependence. Ann N Y Acad Sci 2000;909: Solus JF, Arietta BJ, Harris JR, ym. Genetic variation in eleven phase I drug metabolism genes in an ethnically diverse population. Pharmacogenomics 2004;5: Tucker G. Pharmacogenetics expectations and reality. Br Med J 2004;329:4 6. Veenstra DL, Higashi MK, Phillips KA. Assessing the cost-effectiveness of pharmacogenomics. AAPS PharmSci 2000;2:E29. Wadelius M, Pirmohamed M. Pharmacogenetics of warfarin: current status and future challenges. Pharmacogenomics J 2007;7: Zanger UM, Raimundo S, Eichelbaum M. Cytochrome P450 2D6: overview and update on pharmacology, genetics, biochemistry. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2004;369: OLAVI PELKONEN, professori Oulun yliopiston biolääketieteen laitos, farmakologia ja toksikologia PL 5000, Oulun yliopisto MIIA TURPEINEN, dosentti, LT Dr. Margarete Fischer-Bosch Institute of Clinical Pharmacology, Stuttgart ja Tübingenin yliopisto, Auerbachstrasse Stuttgart Sidonnaisuudet: OLAVI PELKONEN: kts. MIIA TURPEINEN: Saanut apurahan terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen rahastosta (Orion-Farmos Tutkimussäätiö). Kirjoittaja on osakkaana ja toimii terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen johdossa (Novamass Ltd).
Farmakokinetiikka. Historiaa. Poikkeavan lääkevasteen riskitekijät. Farmakogenetiikka. Vierasainemetabolian vaiheet
Poikkeavan lääkevasteen riskitekijät Farmakogenetiikka Pekka Rauhala 2013 Perimä Potilaan ikä Munuaisten ja maksan toimintahäiriöt Muut sairaudet Alkoholin käyttö Lääkeinteraktiot Farmakogenetiikka Tutkii
LisätiedotFarmakokinetiikka. Farmakogenetiikka. Poikkeavan lääkevasteen riskitekijät. Lääkevasteen yksilöllisyys. Farmakogenetiikka
Potilaita, joilla sama diagnoosi Lääkevasteen yksilöllisyys Farmakogenetiikka Pekka Rauhala 2012 Hyvä lääkevaste Huono vaste - vaihda lääkettä Toksisuus suuri - vaihda lääkettä tai pienennä annosta Poikkeavan
LisätiedotFarmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa
Farmakogeneettiset testit apuna lääkehoidon arvioinnissa Farmakogeneettiset testit Farmakogenetiikalla tarkoitetaan geneettisiä variaatioita, jotka vaikuttavat lääkeainevasteeseen. Geneettisen tiedon hyödyntäminen
LisätiedotGeenitutkmukset lääkehoidon tukena. Jari Forsström, Toimitusjohtaja Abomics Oy
Geenitutkmukset lääkehoidon tukena Jari Forsström, Toimitusjohtaja Abomics Oy Sama annos ei sovi kaikille Lääkehoidon turvallisuudesta Lääkehoidon ongelmien osuus kaikista terveydenhuollon suorista kustannuksista
LisätiedotFarmakogeneettinen paneeli Geenitestillä tehokas ja turvallinen lääkehoito
Farmakogeneettinen paneeli Geenitestillä tehokas ja turvallinen lääkehoito VAIKUTTAVAA TERVEYSPALVELUA Farmakogenetiikka mitä ja miksi? Lääkehoitoihin tiedetään liittyvän huomattavaa yksilöllistä vaihtelua,
LisätiedotTupakointi, tupakoinnin lopettaminen ja lääkeinteraktiot
Tupakointi, tupakoinnin lopettaminen ja lääkeinteraktiot Kari Raaska, LT Psykiatrian ja kliinisen farmakologian el Ylilääkäri HySHA:n psykiatrian ty Biomedicum 2014-12-2 Tupakointi ja lääkeinteraktiot
LisätiedotLÄÄKKEIDEN VAIKUTUSMEKANISMIT
TADEM-TALK: KOVETIOAALISTE LÄÄKKEIDE VAIKUTUSMEKAISMIT TAPAUSESIMERKEI Professori Janne Backman ja LT Pauliina Molander Post graduate -koulutus 12.-13.5.2016 ämeenlinna Tiopuriinit Atsatiopriini ja 6-merkaptopuriini
LisätiedotCYP2D6-geenitesti masennuslääkityksen yhteydessä
Farmakogenetiikka Kari Raaska, Pertti Neuvonen ja Janne Backman CYP2D6-geenitesti masennuslääkityksen yhteydessä Trisyklisten masennuslääkkeiden farmakokinetiikassa on huomattavia yksilöiden välisiä eroja,
LisätiedotPharmacogenomics: a first stage of personalized medicine. Hannu Raunio UEF, Faculty of Health Sciences Pharmacology
Pharmacogenomics: a first stage of personalized medicine Hannu Raunio UEF, Faculty of Health Sciences Pharmacology Sir William Osler (1849-1919): Medicine is a science of uncertainty and an art of probability
LisätiedotKATSAUS. Mitä tiedämme lääkeaineiden metaboliasta. Olavi Pelkonen ja Hannu Raunio
KATSAUS Mitä tiedämme lääkeaineiden metaboliasta Olavi Pelkonen ja Hannu Raunio Useimmat elimistölle vieraat orgaaniset molekyylit, esimerkiksi lääkeaineet, muuttuvat elimistössä monivaiheisen prosessin
LisätiedotLiite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmistetietojen asianmukaisiin kohtiin Huom: Nämä muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen asianmukaisiin kohtiin on laadittu lausuntopyyntömenettelyssä. Direktiivin 2001/83/EY
LisätiedotCYP2C9- ja VKORC1-geenitestit apuna oraalisen antikoagulanttihoidon toteuttamisessa
Farmakogenetiikka Janne Backman, Lotta Joutsi-Korhonen, Pertti Neuvonen ja Riitta Lassila CYP2C9- ja VKORC1-geenitestit apuna oraalisen antikoagulanttihoidon toteuttamisessa Varfariinin käyttöä hankaloittavat
LisätiedotPoikkeavan lääkevasteen riskitekijät
Vanhusten lääkehoidon ongelmakohtia Pekka Rauhala 2012 Poikkeavan lääkevasteen riskitekijät Perimä Potilaan ikä Munuaisten ja maksan toimintahäiriöt Tupakointi Alkoholin käyttö Lääkeinteraktiot Elimistön
LisätiedotLääkäreille ja apteekkihenkilökunnalle lähetettävät tiedot Bupropion Sandoz 150 mg ja 300 mg säädellysti vapauttavista tableteista
Lääkäreille ja apteekkihenkilökunnalle lähetettävät tiedot Bupropion Sandoz 150 mg ja 300 mg säädellysti vapauttavista tableteista Valmisteyhteenveto on luettava huolellisesti ennen Bupropion Sandoz -valmisteen
LisätiedotValdoxan (agomelatiini) aikuispotilaiden vakavien masennustilojen hoidossa. Tietoa terveydenhuollon ammattilaisille
Valdoxan (agomelatiini) aikuispotilaiden vakavien masennustilojen hoidossa Tietoa terveydenhuollon ammattilaisille Suositukset seuraavissa tilanteissa: - maksan toiminnan seuraaminen - yhteisvaikutukset
LisätiedotVierasainemetabolia. Yleistä. Vierasainemetabolian tapahtumapaikat. 5. Vierasainemetabolia
5. Vierasainemetabolia Vierasainemetabolia Yleistä Lähes kaikissa elävissä organismeissa on kehittynyt kyky päästä eroon niille vieraista aineista. Ihminen on jatkuvasti altistunut lukemattomille vieraille
LisätiedotGeenitestit voivat auttaa lääkehaittojen
Page 1 of 6 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2012 TEEMAT Geenitestit voivat auttaa lääkehaittojen ehkäisyssä Annikka Kalliokoski Ihmisen perimän vaihtelu voi osaltaan selittää, miksi tietty henkilö saa haittavaikutuksen
LisätiedotJOHDANTO FARMAKOLOGIAAN. Professori Eero Mervaala Farmakologian osasto Lääketieteellinen tiedekunta Helsingin yliopisto
JOHDANTO FARMAKOLOGIAAN Professori Eero Mervaala Farmakologian osasto Lääketieteellinen tiedekunta Helsingin yliopisto Farmakologian opetuksen tavoite L2/H2-lukuvuonna: Oppia perusteet rationaalisen lääkehoidon
LisätiedotKauan käytössä olleiden lääkkeiden yllättävät haittavaikutukset
Katsaus Olavi Pelkonen ja Markku Pasanen Kauan käytössä olleiden lääkkeiden yllättävät haittavaikutukset Lääkkeen kliininen käyttö ei koskaan vakiinnu. Se on aina kunkin ajankohdan tieteellisen tutkimuksen
LisätiedotHyötyosuus. ANNOS ja sen merkitys lääkehoidossa? Farmakokinetiikan perusteita. Solukalvon läpäisy. Alkureitin metabolia
Neurofarmakologia Farmakologian perusteiden kertausta Pekka Rauhala Syksy 2012 Koulu, Mervaala & Tuomisto, 8. painos, 2012 Kappaleet 11-30 (pois kappale 18) tai vastaavat asiat muista oppikirjoista n.
LisätiedotFarmasian tutkimuksen tulevaisuuden näkymiä. Arto Urtti Lääketutkimuksen keskus Farmasian tiedekunta Helsingin yliopisto
Farmasian tutkimuksen tulevaisuuden näkymiä Arto Urtti Lääketutkimuksen keskus Farmasian tiedekunta Helsingin yliopisto Auttaako lääkehoito? 10 potilasta 3 saa avun 3 ottaa lääkkeen miten sattuu - ei se
LisätiedotPoikkeavan lääkevasteen riskitekijät
Sylvi 96 v Vanhusten lääkehoidon ongelmakohtia Pekka Rauhala 2013 Glaukooma: timololi 1 tippa x 2 RR-tauti: hydroklooritiatsidi 25mg x2, (diureetista virtsan karkailua, minkä vuoksi Sylvi otti lääkettä
LisätiedotOnko farmakogeneettisestä tiedosta apua lasten yksilöllisten lääkeannosten määritykseen kasvun ja kehityksen aikana?
LASTENLÄÄKKEET KATSAUS TEEMA Johanna Sistonen ja Mikko Niemi Onko farmakogeneettisestä tiedosta apua lasten yksilöllisten lääkeannosten määritykseen kasvun ja kehityksen aikana? Perinnöllinen vaihtelu
LisätiedotT erveydenhuolto on siirtymässä geenitiedon
Juho Heliste, Klaus Elenius, Mikko Niemi ja Varpu Elenius Miten hyödyntää genomitietoa potilastyössä? Farmakogenetiikka saapuu klinikkaan Voiko potilaasi kodeiini- tai tramadoliannoksen jälkeen poikkeuksellisen
LisätiedotHanna Järvinen Helsingin yliopisto Farmasian tiedekunta Farmaseuttisten biotieteiden osasto
SYTOKROMI P450 2C19- TAI SYTOKROMI P450 2D6 -GENOTYYPATUT IHMISEN MAKSAN MIKROSOMIT LÄÄKEAINEIDEN FARMAKOKINETIIKASSA ESIINTYVÄN YKSILÖLLISEN VAIHTELUN ENNUSTAMISESSA Hanna Järvinen Helsingin yliopisto
LisätiedotLääkkeiden yhteisvaikutukset ovat yleensä
Page 1 of 9 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2012 TEEMAT Lääkkeiden yhteisvaikutukset ovat yleensä hallittavissa Pentti J. Neuvonen Vain osa lääkkeiden yhteisvaikutuksista on lääkehoidon onnistumisen kannalta tärkeitä.
LisätiedotHoitotehoa ennustavat RAS-merkkiaineet Tärkeä apuväline kolorektaalisyövän lääkehoidon valinnassa Tämän esitteen tarkoitus Tämä esite auttaa ymmärtämään paremmin kolorektaalisyövän erilaisia lääkehoitovaihtoehtoja.
LisätiedotMetadoni. Päihdelääketieteen yhdistys ry Torstaikoulutus 4.12.2014 Markus Forsberg
Metadoni Päihdelääketieteen yhdistys ry Torstaikoulutus 4.12.2014 Markus Forsberg 1 Sisältö Metadonin kemiaa Metadonin farmakodynamiikka Metadonin farmakokinetiikka Metadonin tärkeimmät haittavaikutukset
LisätiedotTupakkariippuvuus fyysinen riippuvuus. 9.9.2015 Annamari Rouhos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Sydän- ja keuhkokeskus HYKS
Tupakkariippuvuus fyysinen riippuvuus 9.9.2015 Annamari Rouhos LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Sydän- ja keuhkokeskus HYKS Riippuvuuden tunnusmerkkejä voimakas halu tai pakonomainen tarve käyttää
LisätiedotPENTHROX (metoksifluraani) Ohjeita lääkkeen antamiseen
PENTHROX (metoksifluraani) TÄRKEÄÄ TIETOA RISKIEN MINIMOINNISTA TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISILLE LUE HUOLELLISESTI ENNEN METOKSIFLURAANIN ANTAMISTA ÄLÄ HÄVITÄ Hyvä terveydenhuollon ammattilainen, Alla
LisätiedotFarmakologian perusteet ja neurofarmakologia (Farmis) Pekka Rauhala 2017
Farmakologian perusteet ja neurofarmakologia (Farmis) Pekka Rauhala 2017 5 op 6 PBL tapausta Farmis Farmakodynamiikka ja Farmakokinetiikka Autonomisen hermoston farmakologia Neurologisten sairauksien hoidossa
LisätiedotHIV-LÄÄKKEIDEN YHTEISVAIKUTUKSET, OSA 2 LT, INFEKTIOLÄÄKÄRI TUULA OUTINEN TAYS XVIII VALTAKUNNALLINEN HIV-KOULUTUS
HIV-LÄÄKKEIDEN YHTEISVAIKUTUKSET, OSA 2 LT, INFEKTIOLÄÄKÄRI TUULA OUTINEN TAYS XVIII VALTAKUNNALLINEN HIV-KOULUTUS 2.2.2017 HIV-LÄÄKKEIDEN YHTEISVAIKUTUKSET, OSA 2 Psyykenlääkkeet Epilepsialääkkeet Alzheimerin
LisätiedotOligonukleotidi-lääkevalmisteet ja niiden turvallisuuden tutkiminen - Sic!
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 3-4/2017 EX TEMPORE Oligonukleotidi-lääkevalmisteet ja niiden turvallisuuden tutkiminen Enni-Kaisa Mustonen / Kirjoitettu 18.12.2017 / Julkaistu Oligonukleotidit ovat nukleotideista
LisätiedotLiite III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin
Liite III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin Huomautus: Seuraavat muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen tiettyihin kohtiin tehdään sovittelumenettelyn
LisätiedotMIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015
MIGREENIN UUSI KÄYPÄ HOITO SUOSITUS 4.9.2015 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Markus Färkkilä, LKT, professori Jäsenet: Hannele
LisätiedotUusia mahdollisuuksia FoundationOne
Uusia mahdollisuuksia FoundationOne FI/FMI/1703/0019 Maaliskuu 2017 FoundationOne -palvelu FoundationOne on kattava genomianalysointipalvelu, jossa tutkitaan 315 geenistä koko koodaava alue sekä 28 geenistä
LisätiedotPitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista - Sic!
Page 1 of 5 JULKAISTU NUMEROSSA 2/2016 TEEMAT Pitkävaikutteinen injektiolääke helpottaa psykoosipotilaan hoitoon sitoutumista Hannu Koponen / Kirjoitettu 8.4.2016 / Julkaistu 3.6.2016 Psykoosipotilaiden
LisätiedotA - soveltaminen B - ymmärtäminen C - tietäminen. 1 - ehdottomasti osattava 2 - osattava hyvin 3 - erityisosaaminen. Asiasisältö
A - soveltaminen B - ymmärtäminen C - tietäminen 1 - ehdottomasti osattava 2 - osattava hyvin 3 - erityisosaaminen Asiasisältö Keskeisyys Taso 1 2 3 A B C 1 Autonomisen hermoston farmakologia 1.1 Parasympatomimeetit
LisätiedotPerinnöllisyyden perusteita
Perinnöllisyyden perusteita Eero Lukkari Tämä artikkeli kertoo perinnöllisyyden perusmekanismeista johdantona muille jalostus- ja terveysaiheisille artikkeleille. Koirien, kuten muidenkin eliöiden, perimä
LisätiedotViekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto
EMA/775985/2014 Viekirax-valmisteen (ombitasviiri/paritapreviiri/ritonaviiri) enhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Viekirax-valmisteen enhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet,
LisätiedotEpigeneettinen säätely ja genomin leimautuminen. Tiina Immonen Medicum, Biokemia ja kehitysbiologia
Epigeneettinen säätely ja genomin leimautuminen Tiina Immonen Medicum, Biokemia ja kehitysbiologia 12.12.2017 Epigenetic inheritance: A heritable alteration in a cell s or organism s phenotype that does
LisätiedotNikotiniriippuvuus. Anne Pietinalho, LKT, dos, FCCP Johtava lääkäri, Raaseporin tk Asiantuntijalääkäri, Filha ry
Nikotiniriippuvuus Anne Pietinalho, LKT, dos, FCCP Johtava lääkäri, Raaseporin tk Asiantuntijalääkäri, Filha ry Nikotiini On keskushermoston reseptoreita stimuloiva ja sen välittäjäaineita (asetylkoliini,
LisätiedotKATSAUS. Lääkeaineiden ongelmalliset yhteisvaikutukset. Pertti J. Neuvonen ja Kari Kivistö
KATSAUS Lääkeaineiden ongelmalliset yhteisvaikutukset Pertti J. Neuvonen ja Kari Kivistö Lääkkeiden kliinisesti tärkeiden yhteisvaikutusten esiintymisessä on suuria potilaskohtaisia eroja. Vaarallisia
LisätiedotLIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN OLEELLISET OSAT
LIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN OLEELLISET OSAT Huomautus: Nämä valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muutokset ovat voimassa komission päätöksen ajankohtana. Komission päätöksen jälkeen
LisätiedotMiten geenitestin tulos muuttaa syövän hoitoa?
ChemBio Helsingin Messukeskus 27.-29.05.2009 Miten geenitestin tulos muuttaa syövän hoitoa? Kristiina Aittomäki, dos. ylilääkäri HYKS Perinnöllisyyslääketieteen yksikkö Genomin tutkiminen FISH Sekvensointi
LisätiedotLääkeaineiden haitalliset yhteisvaikutukset
Lääkeaineiden haitalliset yhteisvaikutukset Päivi Laurila On yhä tavallisempaa, että leikkaukseen tulevalla potilaalla on leikkaukseen johtaneen sairauden lisäksi useita muita perussairauksia. Näiden sairauksien
LisätiedotKipu. Oleg Kambur. Geneettisillä tekijöillä suuri merkitys Yksittäisiä geenejä on löydetty vain vähän COMT 23.6.2015
Katekoli-O-metyylitransferaasi ja kipu Oleg Kambur Kipu Geneettisillä tekijöillä suuri merkitys Yksittäisiä geenejä on löydetty vain vähän COMT 1 Katekoli-O-metyylitransferaasi (COMT) proteiini tuotetaan
LisätiedotTerveysportti ammattilaisen apuna
Terveysportti ammattilaisen apuna Tietokannat päivittäisen työsi tueksi Terveysportti-verkkopalvelu helpottaa ja nopeuttaa tervey - denhuollon ammattilaisten päivittäistä työtä tarjoamalla työssä tarvittavan
LisätiedotPsyykenlääkkeet. Masennuslääkkeet. Käypä hoito-suositus (2009) Vaikutusmekanismit. Masennuksen hoito
Psyykenlääkkeet Masennuslääkkeet Pekka Rauhala 2012 Ahdistuslääkkeet Masennuslääkkeet Mielialan tasaajat Psykoosilääkkeet (Antipsykootit) Käypä hoito-suositus (2009) Masennustila Ahdistuneisuushäiriö 40-60%
LisätiedotMuuttuva diagnostiikka avain yksilöityyn hoitoon
Muuttuva diagnostiikka avain yksilöityyn hoitoon Olli Carpén, Patologian professori, Turun yliopisto ja Patologian palvelualue, TYKS-SAPA liikelaitos ChemBio Finland 2013 EGENTLIGA HOSPITAL FINLANDS DISTRICT
LisätiedotLääkkeet muistisairauksissa
Lääkkeet muistisairauksissa Muistihoitajat 27.4.2016 Vanheneminen muuttaa lääkkeiden farmakokinetiikkaa Lääkeaineen vaiheet elimistössä: Imeytyminen: syljen eritys vähenee, mahalaukun ph nousee, maha-suolikanavan
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO. Aikuiset (myös iäkkäät): Suositeltu annos on 800 mg eli 2 kapselia vuorokaudessa kerta-annoksena kolmen kuukauden ajan.
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Chondroitin Sulphate Rovi 400 mg, kovat kapselit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi kapseli sisältää 400 mg kondroitiinisulfaattia. Täydellinen apuaineluettelo,
LisätiedotKissa: Leikkauksen jälkeisen kivun lievitys kohdun ja munasarjojen poistoleikkauksen sekä pienten pehmytkudoskirurgisten toimenpiteiden jälkeen.
1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Acticam 5 mg/ml injektioneste, liuos koirille ja kissoille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi ml Acticam 5 mg/ml injektionesteliuosta sisältää: Vaikuttavat aineet Meloksikaami
LisätiedotEpigeneettinen säätely ja genomin leimautuminen. Tiina Immonen BLL Biokemia ja kehitysbiologia
Epigeneettinen säätely ja genomin leimautuminen Tiina Immonen BLL Biokemia ja kehitysbiologia 21.1.2014 Epigeneettinen säätely Epigenetic: may be used for anything to do with development, but nowadays
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO. Maksimivuorokausiannos 40 ml (120 mg dekstrometorfaania)
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Resilar 3 mg/ml oraaliliuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi ml sisältää 3 mg dekstrometorfaanihydrobromidia. Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan:
LisätiedotMitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja
Mitä vaikuttavuusnäytöllä tehdään? Jorma Komulainen LT, dosentti Käypä hoito suositusten päätoimittaja Sidonnaisuudet Käypä hoito päätoimittaja, Duodecim Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija,
LisätiedotFarmakokinetiikan perusteita
Farmakokinetiikan perusteita Pekka Rauhala Lokakuu 2013 Farmakologian perusteet Koulu, Mervaala & Tuomisto, 8/9 painos, 2012/2013 Kappaleet 1-6 ja 11 Luennoilla esille tulevat asiat PBL-tapauksissa käsiteltävät
Lisätiedotbukkaalinen fentanyylitabletti Effentora_ohjeet annostitrausta varten opas 6.indd :04:58
10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Yksilöllisesti sopiva annos jokaiselle syövän läpilyöntikivuista kärsivälle potilaalle: Viisi Effentora - vahvuutta mahdollistavat yksilöllisen läpilyöntikipujen hoidon Ohjeet
LisätiedotTupakkariippuvuuden neurobiologia
Tupakkariippuvuuden neurobiologia Tiina Merivuori, keuhkosairauksien ja allergologian el Hämeenlinnan Terveyspalvelut Anne Pietinalho, LKT Asiantuntijalääkäri, Filha ry 7 s Nikotiinin valtimo- ja laskimoveripitoisuudet
LisätiedotLääkkeiden turvallisuus
Lääkkeiden turvallisuus Lääke tulee markkinoille Myyntiluvan saamiseksi turvallisuus ja tehokkuus on osoitettava Haittavaikutusrekisteri Fimea ylläpitää lääkkeiden haittavaikutusrekisteriä Ilmoituksia
LisätiedotIäkkäiden lääkehoidon ongelmakohdat
Iäkkäiden lääkehoidon ongelmakohdat Pori 18.5.2015 Alli Puirava, Lääkehuollon lehtori www.proedu.fi Iäkkäillä paljon lääkkeitä ja suuret vaihtelut Vain n. 1% 75-vuotta täyttäneistä ei käytä mitään lääkettä
LisätiedotArvokkaiden yhdisteiden tuottaminen kasveissa ja kasvisoluviljelmissä
Arvokkaiden yhdisteiden tuottaminen kasveissa ja kasvisoluviljelmissä Siirtogeenisiä organismeja käytetään jo nyt monien yleisten biologisten lääkeaineiden valmistuksessa. Esimerkiksi sellaisia yksinkertaisia
LisätiedotHOITO EPCLUSA - VALMISTEELLA (SOFOSBUVIIRI/VELPATASVIIRI) Tietoa potilaille. Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta.
HOITO EPCLUSA - VALMISTEELLA (SOFOSBUVIIRI/VELPATASVIIRI) Tietoa potilaille Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. 2 Tämä esite ei korvaa lääkkeen pakkausselostetta tai lääkärin antamia tietoja. Lue
LisätiedotVammapotilaan kivunhoito, Jouni Kurola erikoislääkäri, KYS
1 Vammapotilaan kivunhoito Jouni Kurola KYS Vammautuneen erityispiirteet Tajunnan muutokset Hengitystie-ongelmat Hengitysongelmat Verenkierron epävakaus Erilaiset vammat Yksittäiset raajavammat kivunhoito
LisätiedotLääkityksen arvioinnit ja niiden kriteerit. Risto Huupponen Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito
Lääkityksen arvioinnit ja niiden kriteerit Risto Huupponen Farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito Lääkehoidon haasteet - väestön ikääntyminen - (lääke)hoidon mahdollisuuksien laajeneminen uusiin sairauksiin
LisätiedotTieteelliset johtopäätökset
Liite II Tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntilupien peruuttamiselle tai ehdollisten myyntilupien ehtojen muuttamiselle sekä yksityiskohtainen selvitys eroista lääketurvatoiminnan riskinarviointikomitean
LisätiedotNoin neljäsosa EU:ssa uuden myyntiluvan saavista. Uusien syöpälääkkeiden vilkas kehitys haastaa myös MYYNTILUPA-ARVIOINNIN KEHITTYMÄÄN
OLLI TENHUNEN LT, syöpätautien erikoislääkäri Ylilääkäri, Fimea Uusien syöpälääkkeiden vilkas kehitys haastaa myös MYYNTILUPA-ARVIOINNIN KEHITTYMÄÄN Jotta uusi syöpälääke pääsee markkinoille, edellytyksenä
LisätiedotLÄÄKEAINEET, JOISSA MERKITTÄVIÄ POIKKEAMIA TEHOSSA TAI TURVALLISUUDESSA
TESTIEN YHTEENVETO NINEN, 37 Sinulta testattiin 19 geeniä, joista 6 voi vaikuttaa lääkityksesi tehoon tai turvallisuuteen: CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6, IFNL3, UGT11, VKORC1 Perinnöllisillä ominaisuuksillasi
LisätiedotLääkehoidon yhteisvaikutukset ja ongelmatilanteet: potilastapauksia
Lääkehoidon yhteisvaikutukset ja ongelmatilanteet: potilastapauksia 6.5.2015 Mikko Niemi Hy/Kliininen farmakologia Potilastapaus 8. 30 v. nainen on lomamatkalla Afrikassa. Hän saa ripulin, johon annetaan
LisätiedotBiopankit miksi ja millä ehdoilla?
Suomalaisen Tiedeakatemian 100 v-symposium, Helsinki 4.9.2008 Biopankit miksi ja millä ehdoilla? Juha Kere Karolinska Institutet, Stockholm, Sverige ja Helsingin yliopisto Tautien tutkimus Geeni/ valkuaisaine
LisätiedotApril 21, 2015. FIMM - Institute for Molecular Medicine Finland www.fimm.fi
April 21, 2015 FIMM - Institute for Molecular Medicine Finland Tutkimus Soveltaminen Miten ihmiset suhtautuvat geenitietoonsa KardioKompassi tutkimuksesta opittua Mari Kaunisto, FIMM 16.4.2015 Sitran teettämä
LisätiedotLIITE VALMISTEYHTEENVETO
LIITE VALMISTEYHTEENVETO 4 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Mizollen 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Mitsolastiini (INN) 10 mg 3. LÄÄKEMUOTO Depottabletti. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1. Terapeuttiset indikaatiot
LisätiedotLaatunäkökulma tuberkuloosin immunodiagnostiikassa
Laatunäkökulma tuberkuloosin immunodiagnostiikassa Kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Dosentti Tamara Tuuminen Helsingin Yliopisto HUSLAB Vita Terveyspalvelut Laadun varmistus Pre-analytiikka: oikeat
LisätiedotFimea kehittää, arvioi ja informoi
Fimea kehittää, arvioi ja informoi SELKOTIIVISTELMÄ JULKAISUSARJA 4/2012 Eteisvärinän hoito Verenohennuslääke dabigatraanin ja varfariinin vertailu Eteisvärinä on sydämen rytmihäiriö, joka voi aiheuttaa
LisätiedotLääkeainepitoisuuden määrittämisen edellytyksenä
Katsaus KARI LAINE Lääkeaineiden pitoisuusmittaukset ovat valikoiduissa tapauksissa merkittävä apu lääkehoidon toteutuksessa. Jotta resurssit kohdistettaisiin oikein, tulee harkita tarkoin, mitä pitoisuusmittauksia
LisätiedotLääkkeen kehittäminen idean testaamisesta myyntilupaan
REIJO SALONEN Professori, dosentti, neurologian erikoislääkäri Johtaja, lääketutkimus ja tuotekehitys, Orion Oyj LÄÄKEKEHITYS eilen, tänään ja huomenna Lääkekehitys Jotkut lääketeollisuutta seuraavat uskovat,
LisätiedotLÄÄKEHAITTACASE JA ARVIOINTI. Sirkka-Liisa Kivelä Professori, emerita
LÄÄKEHAITTACASE JA ARVIOINTI Sirkka-Liisa Kivelä Professori, emerita MIES 72 v Ongelmat alkaneet kesällä ja pahentuneet syyskesällä ja syksyllä - Laihtuminen, 178 cm, paino 54.6 kg - Käsien vapina, ajoittain
LisätiedotVALMISTEYHTEENVETO. Yli 33 kg painavat lapset (noin 11-vuotiaat), alle 50 kg painavat nuoret ja aikuiset:
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI PERFALGAN 10 mg/ml, infuusioneste, liuos. 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml sisältää 10 mg parasetamolia 1 infuusiopullo sisältää 50 ml vastaten 500
LisätiedotValmistetta ei tule käyttää tiineillä ja imettävillä nartuilla eikä koirilla, joilla on maksan vajaatoiminta.
1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Barbivet vet. 30 mg tabletti Barbivet vet. 60 mg tabletti 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Vaikuttava aine Yksi 30 mg tabletti sisältää fenobarbitaalia 30 mg. Yksi 60 mg tabletti
LisätiedotHarvinaissairauksien diagnostiikan ja hoidon tulevaisuuden näkymiä
Harvinaissairauksien diagnostiikan ja hoidon tulevaisuuden näkymiä Helena Kääriäinen Perinnöllisyyslääkäri Tutkimusprofessori 19.10.2018 Geenitiedosta genomitietoon / Helena Kääriäinen 1 Sidonnaisuudet
LisätiedotTULOSTEN LUOTETTAVUUDEN ARVIOINTI
TULOSTEN LUOTETTAVUUDEN ARVIOINTI TULOSTEN LUOTETTAVUUTEEN VAIKUTTAVAT Leposyke Maksimisyke Puuttuva syketieto tai mittaushäiriöt Mittauksen pituus Sairaudet Lääkitys LEPOSYKE VAIKUTTAA PALAUTUMISEN MÄÄRÄÄN
LisätiedotLähes kaikki iäkkäät käyttävät jotain lääkettä, joko resepti- ja/tai itsehoitolääkkeitä Lähes 40% yli 74 vuotiaista käyttää yli viittä
LT Marja Aira Helsinki 19.9.2013 Lähes kaikki iäkkäät käyttävät jotain lääkettä, joko resepti- ja/tai itsehoitolääkkeitä Lähes 40% yli 74 vuotiaista käyttää yli viittä reseptilääkettä Vuonna 2011 65 84-vuotiaista
LisätiedotHistadin- valmisteen tehoa ja turvallisuutta ei ole osoitettu alle 2-vuotiailla lapsilla.
VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Histadin 10 mg tabletti 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää 10 mg loratadiinia. Yksi tabletti sisältää 94 mg laktoosimonohydraattia.
LisätiedotEläimiä koskevat erityiset varotoimet Jos haittavaikutuksia ilmenee, tulee hoito keskeyttää ja ottaa yhteys eläinlääkäriin.
1. ELÄINLÄÄKKEEN NIMI Meloxoral 0,5 mg/ml oraalisuspensio kissoille 2. LAADULLINEN JA MÄÄRÄLLINEN KOOSTUMUS Yksi ml sisältää: Vaikuttava aine: Meloksikaami 0,5 mg Apuaine: Natriumbentsoaatti 1,75 mg Täydellinen
LisätiedotLääkehoidon kokonaisuuden hallinta iäkkäällä Lääkehoidon hallinta iäkkäillä
Lääkehoidon kokonaisuuden hallinta iäkkäällä 6.11.2018 Lääkehoidon hallinta iäkkäillä Kimmo Määttä Geriatri Rovaniemen Ikäosaamiskeskus Iäkäs on aikuinen, jonka hoidossa on huomioitava ikääntyminen ja
LisätiedotMONILÄÄKITYS JA MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ. Sirkka Liisa Kivelä Yleislääketiet. professori, emerita, TY Geriatrisen lääkehoidon dosentti, HY
MONILÄÄKITYS JA MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ Sirkka Liisa Kivelä Yleislääketiet. professori, emerita, TY Geriatrisen lääkehoidon dosentti, HY MIKÄ ON MONILÄÄKITYSTÄ? Tutkimukset 5 tai yli 10 tai yli runsas
LisätiedotVanhukset ja psyykenlääkehoito. Prof. Hannu Koponen Helsinki 12.3.2015
Vanhukset ja psyykenlääkehoito Prof. Hannu Koponen Helsinki 12.3.2015 Sidonnaisuudet Luentopalkkio: Medivir, Professio, Pfizer Advisory board: Servier, Takeda Palkkaa/palkkioita: Fimea, Valvira, Kustannus
LisätiedotSISÄLTÖ UUSIEN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN LIIKUNTASUOSITUSTEN KÄYTÄNTÖÖN SOVELLUS
UUSIEN SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAAN LIIKUNTASUOSITUSTEN KÄYTÄNTÖÖN SOVELLUS Sydänfysioterapeuttien koulutuspäivät Jyväskylä, K-S keskussairaala 27. Arto Hautala Dosentti, yliopistotutkija Oulun yliopisto
LisätiedotLIITE III. Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen olennaisiin osiin
HUOM! LIITE III Muutokset valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen olennaisiin osiin Kansallisten viranomaisten on mahdollisesti jälkeenpäin päivitettävä valmisteyhteenvedot ja pakkausselosteet tarpeen
LisätiedotEpclusa (sofosbuviiri/velpatasviiri) kooste valmisteyhteenvedosta
kooste valmisteyhteenvedosta Keskeistä lääkevalmistetietoa Epclusa -valmistetta määrääville terveydenhuollon ammattihenkilöille Tähän lääkkeeseen kohdistuu myyntiluvan hyväksymisen jälkeinen lisäseuranta,
LisätiedotSuomalainen genomitieto ja yksilöllistetty terveydenhuolto Olli Kallioniemi October 9, 2013
Suomalainen genomitieto ja yksilöllistetty terveydenhuolto Olli Kallioniemi October 9, 2013 FIMM - Institiute for Molecular Medicine Finland Terveyden ylläpito vauvasta vanhuuteen Elintavat Taudit Terve
LisätiedotMiten kivun genetiikka hyödyttää yksilöllistä kivun hoitoa?
Miten kivun genetiikka hyödyttää yksilöllistä kivun hoitoa? Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry YKSILÖLLINEN KIVUNHOITO 30.3.2017 Kuopio Vesa Kontinen, dosentti, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja Helsingin
LisätiedotRINNAN NGS PANEELIEN KÄYTTÖ ONKOLOGIN NÄKÖKULMA
RINNAN NGS PANEELIEN KÄYTTÖ ONKOLOGIN NÄKÖKULMA Johanna Mattson dosentti ylilääkäri, vs. toimialajohtaja HYKS Syöpäkeskus 28.11.2016 1 RINTASYÖPÄ SUOMESSA 5008 uutta tapausta vuonna 2014 Paikallinen rintasyöpä
LisätiedotOpas laboratoriohenkilökunnalle
Opas laboratoriohenkilökunnalle HEMLIBRA (emisitsumabi) Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Voit auttaa ilmoittamalla
LisätiedotLääkehoito ja lähihoitaja 10 1.1 Lääkkeet ja yhteiskunta 10 1.2 Lääkkeet ja yksilö 13 1.3 Lähihoitajan rooli lääkehoidon toteuttajana 14
Sisällys Esipuhe 3 Lääkehoito ja lähihoitaja 10 1.1 Lääkkeet ja yhteiskunta 10 1.2 Lääkkeet ja yksilö 13 1.3 Lähihoitajan rooli lääkehoidon toteuttajana 14 Lääke, APTEEKKI JA LÄÄKETIETO 16 2.1 Lääke ja
LisätiedotExviera-valmisteen (dasabuviiri) riskienhallintasuunnitelman yhteenveto
EMA/775993/2014 Exviera-valmisteen (dasabuviiri) enhallintasuunnitelman yhteenveto Tämä on Exviera-valmisteen enhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla varmistetaan, että
LisätiedotTunnista kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet
Page 1 of 6 JULKAISTU NUMEROSSA 2/2018 JÄRKEÄ LÄÄKEHOITOON Tunnista kaatumisvaaraa lisäävät lääkkeet Sirpa Hartikainen, Riitta Antikainen / Kirjoitettu 28.5.2018 / Julkaistu 14.8.2018 Lääkkeitä määrätessä
LisätiedotLIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN MUUTOS
LIITE III VALMISTEYHTEENVEDON JA PAKKAUSSELOSTEEN MUUTOS Nämä muutokset valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen ovat voimassa Komission päätöksestä. Jäsenvaltioiden viranomaiset päivittävät valmistetiedot
Lisätiedot