KELAN KIILA-KURSSIEN ESIVALINTAPROSESSI JA KESKITETTY PÄÄTÖKSENTEKO alkaen

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS MUISTIO Etuuspalvelujen lakiyksikkö Työ- ja toimintakykyetuuksien osaamiskeskus Kuntoutuspalvelujen ryhmä KELAN KIILA-KURSSIEN ESIVALINTAPROSESSI JA KESKITETTY PÄÄTÖKSENTEKO alkaen

2 2 Sisällysluettelo YLEISET OHJEET ESIVALINTATAHO / HAKIJATAHO JA PALVELUNTUOTTAJA Esivalintataho Lomakkeet ja aikataulut Tietojen tarkistaminen Toistuva hakeminen kurssille Kurssien siirtäminen tai peruuttaminen Kuntoutuksen jatkaminen poissaolojen jälkeen Päätöksen lakkauttaminen Myöhästynyt hakemus Kuntoutuspäätöksiä ei ole vielä tehty Kuntoutuspäätökset kyseiselle kurssille on jo tehty Tulkkauksen tarve Ennakkotiedon antamisesta hakijoille Toimenpiteet esivalinnan jälkeen Esivalinnan siirtyminen LIITTEET Liite 1 KIILAN esivalintakurssien ja kaikkien KIILA-kurssien keskitetyn päätöksenteon Kelan keskitetyt vakuutuspiirit ja yhteyshenkilöt Liite 2 Hakemuslomake KU 101 Hakemus Ammatillinen kuntoutus Liite 3 KIILA-kuntoutuksen ammatillinen selvitys KU Liite 4 Yhteenvetolomake Työterveyshuollon esivalinta KIILA-kursseissa KU Liite 5 KIILA-kurssien esivalinta- ja keskitetty päätöksenteko, vuokaavio... 12

3 3 Kelan kurssien esivalintaprosessi ja keskitetty päätöksenteko YLEISET OHJEET Tämä KIILA-kurssien esivalintaprosessia ja keskitetty päätöksentekoa kuvaava muistio täydentää kuntoutuksen prosessikuvausta. Muistiossa on kuvattu esivalintatahon/hakijatahon ja palveluntuottajan tehtäviä esivalintaprosessissa. Kelan tehtäviä kuvataan tarkemmin laajemmassa versiossa, joka on laadittu Kelan vakuutuspiirien käyttöön. Muistiota tarkentavaa ja täydentävää tietoa on seuraavissa liitteissä: - KIILAN esivalintakurssien ja kaikkien KIILA-kurssien keskitetyn päätöksenteon Kelan keskitetyt vakuutuspiirit ja yhteyshenkilöt (Liite 1) - Hakemus Ammatillinen kuntoutus Hakemuslomake KU 101 (Liite 2) - KIILA-kuntoutuksen ammatillinen selvitys KU 200 (Liite 3) (Ei koske yrittäjiä) - Yhteenvetolomake Työterveyshuollon esivalinta KIILA-kursseissa KU 129 (Liite 4). - KIILA-kurssien esivalinta ja keskitetty päätöksenteko, vuokaavio (Liite 5) Liitteet 1-5 löytyvät internetistä Kelan sivustolta > Kuntoutuspalvelut > Kurssit > Kurssien esivalinta Yhteistyökumppanit > Kuntoutuspalvelut > Kurssit > KIILA-kuntoutus > Kuntoutus > KIILA-kuntoutus Lisäksi lomakkeet löytyvät kohdasta > Kuntoutus

4 4 TEKIJÄ TYÖVAIHE 1. ESIVALINTATAHO / HAKIJATAHO JA PALVELUNTUOTTAJA Esivalintataho 1.1 Esivalintataho Kurssien esivalintatahona toimii hakijataho, joka on yleensä työpaikan työterveyshuolto. Esivalinta on käytössä lähinnä työpaikkakohtaisissa kursseissa. Esivalinnan tekevässä hakijatahon työryhmässä on oltava vähintään yksi terveydenhuollon ammattihenkilö. Palveluntuottaja ja hakijataho tiedottavat kursseista, kun ne on julkaistu. Kurssit ovat nähtävissä Kelan Internet-sivuilla Kuntoutuskurssihaussa Kurssien tiedoissa on ilmoitettu esivalintatahon osoite ja esivalintakursseissa hakuajan päättyminen. Kursseista on laadittu esivalinnan ja keskitetyn päätöksenteon prosessia kuvaavat vuokaavio (liite 5), joissa on kuvattu kurssien käsittelyvaiheet. 1.2 Lomakkeet ja aikataulut Kuntoutuja toimittaa suoraan esivalintataholle/hakijataholle tai Kelan vakuutuspiiriin - ammatillisen kuntoutuksen hakemuslomakkeen KU 101 (liite 2), - KIILA-kuntoutuksen ammatillisen selvityslomakkeen KU200 (liite 3) (Ei koske yrittäjiä) - lääkärinlausunto B:n muine mahdollisine liitteineen. Jos esivalintakurssin hakemus tullut ensin Kelaan, hakemus liitteineen toimitetaan esivalintataholle. Jos asiakas kieltää hakemuksen lähettämisen esivalintataholle, hakemus siirretään keskitettyyn vakuutuspiiriin käsiteltäväksi. Hakemuslomakkeella KU101 kysytään seuraavasti: Jos haluat, voit kieltää hakemuksesi lähettämisen esivalintataholle. Tällöin hakemuksesi käsitellään Kelassa ilman esivalintaa. Ko. kohdassa on rastitettava kohta, johon hakija rastittaa kohdan Kiellän hakemuksen lähettämisen työterveyshuoltoon. Jos hakija ei halua toimittaa hakemusta esivalintataholle, hakijan tulee toimittaa se Kelaan viimeistään hakuajan päättymispäivään mennessä. Esivalintataholla hakemukset on oltava vähintään noin 2 kuukautta ennen kurssin alkamista. Jos perustelluista syistä on tarpeen muuttaa hakuaikaa, esivalintatahon pitää ottaa ensin yhteyttä Kelan keskitetyn vakuutuspiirin yhteyshenkilöön sopiakseen asiasta. Jos muutos sopii vakuutuspiirille, palveluntuottaja korjaa hakuajan päättymispäivää koskevan muutoksen kuntoutuskurssijärjestelmään. Esivalinnan jälkeen hakemukset tulee toimittaa Kelaan kannanottoineen vähintään 1 kuukausi ennen kurssin alkamista.

5 5 1.3 Tietojen tarkistaminen Kun esivalintakurssin hakemus on käsittelyssä esivalintataholla, esivalintaho tarkistaa, että hakemuksessa on: - kaikki tarvittavat tiedot ja kurssinumero ja palveluntuottajan nimi - liitteenä enintään vuoden vanha lääkärinlausunto tai vastaavat tiedot sisältävä lääketieteellinen selvitys, jossa kuvataan sairauden tai vamman nykytila ja perustellaan kurssin tarve - KU200 ammatillinen selvityslomake Jos hakemuksesta ei riittävästi selviä, mitä haetaan ja mihin aikaan, esivalintataho tarkentaa asiaa hakijalta. Kuntoutujan hakemus ei saa olla vuotta vanhempi kurssin alkaessa. Lisäksi esivalintatahon on varmistettava, että hakijan lääkärinlausunto on voimassa. Esivalintataho tekee esivalinnat hakemusten perusteella. Jos esivalintaho kutsuu hakijoita esivalintahaastatteluun, esivalintaho ilmoittaa hakijoille kutsun yhteydessä, ettei Kela korvaa haastattelukäyntiin mahdollisesti liittyviä matkakustannuksia, vaan hakija maksaa ne itse. Kuntoutujan kurssille osallistumisen arviointi - Esivalintataho arvioi kuntoutujan soveltuvuuden kurssille ja osallistumisen tarpeellisuuden suhteessa muihin hakijoihin. - Valinnat tehdään hakemusten perusteella. - Kelan keskitetty vakuutuspiiri tekee lopullisen valinnan ja ottaa huomioon päätöksenteossa kaikki hakijat, myös ne jotka eivät suostuneet esivalintaan. 1.4 Toistuva hakeminen kurssille Jos aiemmin TYK- tai KIILA-kuntoutuksessa ollut henkilö hakee uudelleen KIILA-kuntoutukseen, tilanne arvioidaan tapauskohtaisesti. Lääkärinlausunnosta on löydyttävä perustelut toistuvalle kuntoutustarpeelle. Hyväksyttävä perustelu uudelle myönnettävälle KIILA-kuntoutukselle voi olla esim. uusiutunut työkyvyttömyyden riski Esivalintataho tarkistaa, että hakemuksessa ja/tai lääkärinlausunnossa on perustelu toistuvalle kuntoutustarpeelle. Jos tiedot ovat puutteelliset, esivalintataho pyytää tarvittaessa hakijaa täydentämään niitä. Jos hakijan TYK- tai KIILA-kuntoutus on aiemmin keskeytynyt, voidaan tapauskohtaisesti harkita uuden kurssin hakemista. 1.5 Kurssien siirtäminen tai peruuttaminen Kurssien kuntoutujamääristä, kurssien siirtämisestä ja peruuttamisesta on ohje standardin yleisen osan kohdassa 3.8. Sen mukaan kurssi toteutetaan, jos 8 kuntoutujan kurssille osallistuu vähintään 6 kuntoutujaa. Jos kursseilla on osallistujia edellä mainittuja kuntoutujamääriä vähemmän, palveluntuottaja voi siirtää kuntoutuksen alkamista samana kalenterivuonna viemällä uuden aikataulutiedon suoraan kurssijärjestelmään tai peruuttaa kurssin. Palveluntuottaja voi toteuttaa kurssin, jos kuntoutujia on vähintään kolme.

6 6 Kelan sivustolla palveluntuottajien ohjeet on myös ohjeita kurssien siirtämisestä ja peruuttamisesta ja viittaus tähän muistioon. Siirtäminen Kurssia voidaan siirtää, jos kurssille ei ole riittävästi hakijoita standardin yleisessä osassa kuvatun ohjeen mukaisesti. Palveluntuottajan tulee ilmoittaa kurssin siirtymisestä hakijoille ja Kelan keskitetyn vakuutuspiirin yhteyshenkilölle (etunimi.sukunimi(at)kela.fi) ja hakijatahoille/esivalintataholle Palveluntuottaja tekee suoraan kurssijärjestelmään extranetissä kurssiaikataulumuutoksen, jos se on mahdollista. Jos tietojen vieminen ei onnistu, palveluntuottaja ottaa yhteyttä Kelan kuntoutuspalvelujen ryhmään sähköpostilla Siirrettävä kurssi on aloitettava aina sen vuoden aikana, jolle se on myönnetty. Kuntoutujan hakemus ei kuitenkaan saa olla vuotta vanhempi kurssin alkaessa. Lisäksi esivalintatahon/palveluntuottajan on varmistettava, että hakijan lääkärinlausunto ei ole vuotta vanhempi. Jos kurssi siirtyy ennen kun kurssin esivalinta on tehty, esivalintataho tiedustelee hakijoilta, sopiiko uusi aikataulu hakijoille vai haluavatko he hakea jollekin muulle kurssille. Jos hakija ei jää odottamaan siirtyvää kurssia, esivalintataho ilmoittaa asiasta Kelan yhteyshenkilölle ja lähettää hakemuksen, liitteet ja lomakkeen KU200 ja yhteenvetolomakkeen KU129 Kelan keskitettyyn vakuutuspiiriin. Kelan keskitetyn vakuutuspiirin yhteyshenkilö selvittää muut kurssivaihtoehdot ja asiakkaan toiveen. Jos kyseessä on kurssi, johon on jo tehty kuntoutuspäätökset, toimitaan kurssin siirtämisen suhteen samoin kuin edellä on kuvattu. Peruuttaminen Jos ammattialakohtainen kurssi on peruuntumassa ja myöhemmin ko. vuonna on vastaavia kursseja, palveluntuottaja selvittää, haluaako hakija muuttaa hakemuksensa koskemaan myöhempää kurssia. Jos hakija haluaa muuttaa hakemuksensa koskemaan myöhemmin toteutuvaa kurssia, palveluntuottaja varmistaa, että hakijan hakemus ei ole vuotta vanhempi kurssin alkaessa. Lisäksi palveluntuottajan on varmistettava, että hakijan lääkärinlausunto on voimassa myös myöhemmin toteutuvaa kurssia ajatellen. Kurssin peruuttamiseksi palveluntuottaja ottaa yhteyttä Kelan kuntoutuspalvelujen ryhmään sähköpostilla ja ilmoittaa peruutuksesta perusteluineen. Lisäksi palveluntuottaja tiedottaa kurssin peruuttamisesta Kelan keskitetyn vakuutuspiirin yhteyshenkilölle (etunimi.sukunimi(at)kela.fi) Kuntoutuspalvelujen ryhmä ilmoittaa myös keskitetyn vakuutuspiirien yhteyshenkilölle ja keskitetyn vakuutuspiirin ryhmäsähköpostilaatikkoon kurssin peruutuksesta.

7 7 Jos kurssille on jo tehty kuntoutuspäätöksiä, palveluntuottaja ottaa yhteyttä hakijoihin ja Kelan KIILA-kurssien yhteyshenkilöön sopiakseen menettelystä. Ko. hakijoiden päätökset lakkautetaan ja he siirtyvät toiselle kurssille, jos niitä on tarjolla. Kelassa etsitään hakijoille vastaava toinen kurssi, jos sellainen on tarjolla, tai muita kuntoutusmuotoja. Asiakasta kuullaan ensin ja Kela tekee sen jälkeen lakkautuspäätöksen tai päätöksen muuhun kuntoutukseen Kuntoutuksen jatkaminen poissaolojen jälkeen - Jos kuntoutuja ei pysty osallistumaan kurssin alussa toteutettavaan tilannearvioon, hän ei voi aloittaa kurssia. Kuntoutujan tulee ottaa välittömästi yhteyttä Kelaan ja selvittää, miten kuntoutuksen toteuttamisen osalta menetellään. Kyseeseen voi tulla kurssin vaihtaminen. - Jos kuntoutuja sairastuu ennen kurssia tai tilannearvion jälkeen eikä pysty enää osallistumaan lainkaan kurssille, hän voi selvittää Kelan kanssa mahdollisuutta päästä myöhemmin toiselle, esim. ammattialakohtaiselle KIILAkurssille. - Jos kuntoutuja ei voi perustellusta syystä (esim. sairaus) osallistua jollekin kurssin ryhmäjaksolle, alkanutta kurssia ei keskeytetä. Tällöin palveluntuottaja ja kuntoutuja sopivat kurssin loppuun saattamisesta erikseen. Ryhmäjaksoa ei voi korvata eikä vaihtaa toisen kurssin vastaavalle jaksolle, vaan kurssin loppuunsaattamisessa hyödynnetään yksilöllisiä käyntikertoja standardin puitteissa. Ammattialakohtaisessa kurssissa voidaan yksilökohtaisesti harkita kuntoutuksen vaihtamista, jos löytyy myöhemmin vastaava kurssi. Jos kurssille valitun hakijan päätös lakkautetaan, palveluntuottaja saa Kelasta lakkautuspäätöksen tiedoksi. - Asiasta on annettu Kelan sivustolla Yhteistyökumppanien sivuilla kohdassa Kuntoutuksen palveluntuottajan ohjeet ohje nimellä Laskuttaminen äkillisen sairauspoissaolon yhteydessä ja kuntoutuksen jatkamisesta poissaolojen jälkeen. 1.7 Päätöksen lakkauttaminen - Jos kurssille valitun hakijan päätös lakkautetaan, palveluntuottaja saa Kelasta lakkautuspäätöksen tiedoksi. - Palveluntuottaja ilmoittaa lakkautuksesta esivalintataholle/hakijataholle. 1.8 Myöhästynyt hakemus Kuntoutuspäätöksiä ei ole vielä tehty - Jos esivalintakurssille tulee myöhässä hakemuksia asiakkaasta riippumattomasta syystä ja hakija olisi täyttänyt ammatillisen kuntoutuksen kriteerit, esivalintataho ottaa yhteyttä Kelan keskitettyyn vakuutuspiirin. - Keskitetty vakuutuspiiri selvittää tarvittaessa kuntoutuspalvelujen ryhmästä, onko muita kursseja kuten ammattialakohtaisia kursseja tarjolla, johon hakija voisi hakea.

8 8 - Jos hakemus tulee myöhään Kelan vakuutuspiiriin (ohi esivalinnan), Kelan keskitetty vakuutuspiiri selvittää, onko muita kursseja kuten ammattialakohtaisia kursseja tarjolla, johon hakija voisi hakea. - Jos kuntoutujapaikkoja on vielä vapaana, keskitetty vakuutuspiiri ja työterveyshuolto voivat vielä neuvotella asiasta Kuntoutuspäätökset kyseiselle kurssille on jo tehty Kursseille ei voida myöntää lisäpaikkoja. Keskitetty vakuutuspiiri katsoo, onko muita vastaavia kursseja tarjolla tai muuta kuntoutuspalvelua. Jos ammatillisen kuntoutuksen kriteerit täyttyvät, keskitetty vakuutuspiiri tekee myönteisen ei toimeenpanoa -päätöksen. Hakemus ei jää odottamaan uusia kursseja. 1.9 Tulkkauksen tarve Jos hakijataho tai palveluntuottaja saa tietoonsa kuntoutujan vieraan kielen tulkkaus tarpeen, se toimittaa tämän tiedon Kelan keskitettyyn vakuutuspiiriin yhdessä muiden kuntoutujan hakemuksen asiakirjojen kanssa. Keskitetty vakuutuspiiri ottaa kantaa tulkkauksen tarpeeseen kuntoutuspäätöksen yhteydessä. Kuntoutuksen palveluntuottaja saa kuntoutuspäätöksen ja tiedon tulkkausmahdollisuudesta. Kuntoutuspäätöksen yhteydessä toimitetaan kuntoutujalle ja kuntoutuksen palveluntuottajalle toimintaohjeet. Kuntoutuksen palveluntuottaja toimii ohjeiden mukaan ja toimittaa VATUkeskukseen kuntoutuskurssin ohjelman/kuntoutuksen toteuttamisen aikataulun ja tiedon kuntoutusajoista, joihin tarvitaan tulkkausta. Tutustu www. kela.fi sivulle lisättyyn Vieraan kielen tulkkaus kuntoutuksessa osioon, joka sisältää mm. yleistä tietoa vieraan kielen tulkkauksesta koosteen kuntoutustoimenpiteistä, joihin vieraan kielen tulkkaus on mahdollinen toimintaohjeita kuntoutuspalveluntuottajalle yhteystietoja 1.10 Ennakkotiedon antamisesta hakijoille Esivalintataho ei anna hakijoille ennakkoon tietoa kannanotoistaan, jotka se on ilmoittanut Kelalle lähettämissä lomakkeissa Toimenpiteet esivalinnan jälkeen Esivalintataho tekee esivalinnan kurssille ja täyttää yhteenvetolomakkeen KU129. Sen jälkeen se lähettää viimeistään 1 kuukautta ennen kurssin alkua kaikkia hakijoita koskevat hakemisasiakirjat Kelaan lopullista valintaa varten nimettyyn Kelan osoitteeseen. Osoitetiedot on saatavissa liitteessä 1.

9 9 Vakuutuspiirissä asiakirjat skannataan Kelan sähköiseen etuustyön hallintajärjestelmään. Esivalintatahon lähettämissä hakemisasiakirjoissa mukana ovat: - alkuperäinen hakemuslomake KU 101. Jos esivalintataholle on jo toimitettu Kelasta ko. lomake, Kelasta esivalintataholle lähetettyjä hakemuskopioita ei lähetetä takaisin Kelaan, jotta asiakirjat eivät tule skannattua Kelan etuustyön hallintajärjestelmään toiseen kertaan. - alkuperäinen lääkärinlausunto B. Kelasta esivalintataholle lähetettyjä lääkärinlausuntokopioita ei lähetetä takaisin Kelaan. - ammatillinen selvityslomake KU muut mahdolliset esivalintatahon omat lomakkeet. - yhteenvetolomake KU 129 Työterveyshuollon esivalinta KIILA-kursseissa, johon kirjataan yhteenveto kaikista hakijoista. - Listaan kirjataan puollettavat hakijat (enintään kurssin kuntoutujien määrä). Lomakkeelle KU129 merkitään aina: - kurssin nimi ja numero - Kelan keskitetyn vakuutuspiirin ja Kelan yhteyshenkilön nimi - palveluntuottaja/kurssipaikka ja kurssin alkamisaika - esivalintatahon yhteyshenkilön nimi ja sähköpostiosoite Lomake KU 129 on tulostettavissa Kelan internetsivustolta >Kurssit > Kurssien esivalinta tai > Kuntoutus sekä kohdasta >kuntoutus>kiila-kuntoutus > Hakeminen >Tarkistuslista esivalintaan Esivalintatahoille on laadittu internetiin Työantajan sivuille tarkistuslista. Kaikki liitteet on oltava valmiina ennen kuin hakemus lähetetään Kelaan. Esivalintataho lähettää yhteenvetolomake KU129 ja hakemuslomakkeet liitteineen yhtenä nippuna Kelan nimettyyn vakuutuspiiriin. Päällimmäiseksi tulee yhteenvetolomake KU 129. Esivalintataho lähettää lisäksi Kelan keskitetyn vakuutuspiirin ryhmäpostilaatikkoon sähköpostitse tiedon siitä, että esivalinnan asiakirjat ja lista hakijoista on lähetetty Kelan vakuutuspiiriin. Kelan keskitettyjen vakuutuspiirien yhteyshenkilöstä ja ryhmäsähköpostilaatikoista ja PL-osoitteista on laadittu liite 1, joka on saatavissa internetistä www. Keskitetty vakuutuspiiri hoitaa lopullisen valinnan ja tekee myönteiset ja hylkäävät kuntoutuspäätökset. Niille KIILA-kuntoutuksen hakijoille, jotka eivät mahtuneet kurssille, mutta täyttävät ammatillisen kuntoutuksen kriteerit, tehdään myönteinen, ei toimeenpanoa päätös.

10 Esivalinnan siirtyminen Esivalintaho huolehtii siitä, että hakemusten lääkärinlausunnot ja suunnitelmat eivät ehdi vanheta. Esivalintataho ilmoittaa niille hakijoille, jotka eivät mahtuneet kurssille, että hakija voi hakea Kelasta esim. muuta ammattialakohtaista KIILA-kuntoutusta tai muita Kelan kuntoutuspalveluja, esim. muiden sairausryhmien kursseja. Vaihtoehtoisesti hakijataho hakee uutta työpaikkakohtaista kurssia, johon hakija voi hakea.

11

12 12 LIITTEET Liite 1 KIILAN esivalintakurssien ja kaikkien KIILA-kurssien keskitetyn päätöksenteon Kelan keskitetyt vakuutuspiirit ja yhteyshenkilöt Liite 2 Hakemuslomake KU 101 Hakemus Ammatillinen kuntoutus Liite 3 KIILA-kuntoutuksen ammatillinen selvitys KU 200 Liite 4 Yhteenvetolomake Työterveyshuollon esivalinta KIILA-kursseissa KU 129 Liite 5 KIILA-kurssien esivalinta- ja keskitetty päätöksenteko, vuokaavio