Hypomanioita ja masennustiloja tyypin II bipolaarihäiriö. Erkki Isometsä

Transkriptio

1 Kaksisuuntainen mielialahäiriö Hypomanioita ja masennustiloja tyypin II bipolaarihäiriö Erkki Isometsä Tyypin II kaksisuuntainen mielialahäiriö on huonommin tunnettu kuin varsinainen maanis-depressiivisyys (tyypin I bipolaarihäiriö). Sitä luonnehtii vakavien masennusjaksojen ja hypomaanisten jaksojen vaihtelu, ja kliinistä kuvaa hallitsevat yleensä toistuvat masennusjaksot ja mielialan labiilius. Tyypin II bipolaarihäiriö jää helposti tunnistamatta, koska potilaat yleensä hakeutuvat hoitoon vain masennusvaiheissa eivätkä itsekään aina miellä hypomanioita sairauteen liittyviksi. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön eri muotojen huolellisen pois sulkemisen tulisikin kuulua aina depressiopotilaan perustutkimukseen, koska ainakin erikoissairaanhoidon potilasaineistoissa näiden tapausten osuus kaikista depressioista näyttäisi olevan yllättävän suuri. Tähänastiset tutkimukset ja kliininen kokemus tukevat pääosin mielialaa tasaavien lääkkeiden (litium, valproaatti ja karbamatsepiini) ensisijaisuutta häiriön hoidossa. Masennusjaksojen yhteydessä voitaneen käyttää turvallisesti serotoniinin takaisinottoa estäviä masennuslääkkeitä, yleensä yhdessä mielialaa tasaavan peruslääkkeen kanssa. Tyypin II kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä tarkoitetaan mielenterveyden häiriötä, jota luonnehtii hypomaanisten ja depressiivisten sairausjaksojen vaihtelu. Häiriön käsite luotiin 1970-luvun alussa Yhdysvalloissa National Institute of Mental Healthin tutkijoiden piirissä (Goodwin ym. 1972, Dunner ym. 1976), näiden kiinnittäessä huomiota masennuspotilaisiin, jotka näyttivät sijoittuvan tavanomaisen maanis-depressiivisen sairauden ja yksisuuntaisen depression välimaastoon. Alunperin tyypin II diagnoosia käytettiin vain hypomaniajaksoja läpikäyneistä potilaista, jotka olivat olleet sairaalahoidossa depression vuoksi (Dunner 1983). Tästä osin mielivaltaisesta hoitopaikkaan liittyvästä kriteeristä kuitenkin luovuttiin myöhempien sairausluokitusten yhteydessä (Dunner 1993). Kuluvan vuosikymmenen aikana on vähitellen vakuututtu tyypin II bipolaarihäiriön validiudesta diagnostisena käsitteenä, koska sairauteen näyttäisi liittyvän oma tyypillinen sukuhistoriansa, oma kliininen kuvansa ja kulkunsa sekä tyypilliset hoitovasteensa (Dunner 1993, Coryell 1996). Sukuhistoriaa kartoittavien tutkimusten pohjalta on kuitenkin esitetty, että tyypin II bipolaarihäiriön oirekuvan omaavista potilaista osa todellisuudessa osoittautuu myöhemmin tyypin I potilaiksi, osa kuuluu paremminkin yksisuuntaisten häiriöiden ryhmään ja pääosa muodostaa varsinaisesti tyypin II ydinryhmän (Coryell 1996). Häiriö on edelleenkin monessa suhteessa huonommin tunnettu kuin sairauden päämuoto, tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö. Diagnostiikka ICD-10-tautiluokituksen mukaan kaksisuuntainen mielialahäiriö (F31) käytetään, kun potilaalla on esiintynyt useampi kuin yksi sairausjakso, joista vähintään yksi on ollut maaninen, hypomaaninen tai sekamuotoinen depressiivisten ohella. Suomenkielisessä laitoksessa tyyppi II Duodecim 1999; 115:

2 sisältyy kohtaan F31.8 Muu määritetty kaksisuuntainen mielialahäiriö (Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1997). WHO:n julkaisemissa tutkimuskriteereissä se on sijoitettu liiteosaan niiden häiriöiden joukkoon, joiden asemaa pidetään vielä epävarmana (World Health Organization, 1993). Yhdysvaltalainen DSM-IV-luokitus (American Psychiatric Association 1994) erottaa toisistaan tyypin I ja tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriön. Ensin mainitussa esiintyy manioita, depressioita ja sekamuotoisia jaksoja, jälkimmäisessä depressioita ja hypomanioita mutta ei varsinaisia manioita. Hypomania. Tyypin II bipolaarihäiriön diagnostiikassa keskeisin tehtävä on tunnistaa potilaalla masennustilojen ohella esiintyvät hypomaaniset jaksot. Erityinen diagnostinen ongelma liittyy siihen, että potilaat hakeutuvat vain harvoin hoitoon hypomaanisten tilojen yhteydessä; tyypillistä on, että he vasta ajan myötä oppivat mieltämään hypomaniat sairauteensa liittyväksi ilmiöksi. Tyypin II bipolaarihäiriön tunnistaminen edellyttääkin siten potilaan aiemman sairaushistorian ja kohonneen mielialan jaksojen systemaattista, aktiivista kartoittamista. Tämän tulisikin kuulua jokaisen depressiopotilaan perustutkimukseen. Hypomanian luotettava tunnistaminen on käytännössä varsinkin retrospektiivisesti vaikea tehtävä ja vaatii erikoislääkäriltäkin perehtyneisyyttä sekä huolellista paneutumista. Joissakin tapauksissa vasta seuranta selvittää, näyttäisikö kyseessä olevan yksi- vai kaksisuuntainen sairaudenkuva. Hypomaniaa luonnehtii lievä mutta selvästi havaittava mielialan nousu, sekä samanaikainen tarmon ja toimeliaisuuden kasvu, johon ei kuitenkaan yleensä liity merkittävää toimintatason laskua. Diagnostisessa luokittelussa ei yleensä lasketa hypomaniaksi neljää vuorokautta lyhyempää jaksoa, vaikka itse asiassa useimmat väestötutkimukset ja kliiniset aineistot viittaisivat siihen, että tyypillisimmin hypomaaniset episodit kestävät 1 3 vuorokautta (Angst 1998). Perusteluna pidemmälle aikarajalle diagnostisessa luokittelussa onkin nähty luotettavuuden lisääminen; käytännössä näin tehdään kattavuuden kustannuksella. Hypomanian diagnoosi edellyttää paitsi hypomaanista mielialaa myös muiden hypomaanisten oireiden esiintymistä. Diagnostisesti on keskeistä, että oireyhtymän oireet esiintyvät yhtäaikaisesti ja että ne eivät edusta vain reaktiota yhteen tilanteeseen tai sosiaaliseen kontekstiin tai päihteen käyttöön vaan luonnehtivat henkilölle selvästi poikkeuksellisen mielialan jaksoa. Hypomanian oireet ICD-10:n tutkimuskriteereiden mukaan on esitetty taulukossa 1. Keskeisin ero ICD-10:n ja DSM-IV:n välillä on siinä, että jälkimmäisen mukaan biologisten hoitojen (esimerkiksi masennuslääkityksen) provosoimia hypomanioita ei oteta diagnostisesti huomioon; ICD-10:ssä tätä rajoitusta ei ole. Alan pioneerit ovat Yhdysvalloissakin kritisoineet voimakkaasti tätä perusteettomana ja käytännössä vaikeasti arvioitavana pitämäänsä kriteeriä (Dunner 1993). Tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakso. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksot (F31.3 F31.5) eivät diagnostisten kriteereiden osalta eroa tavanomaisista (F32 33) masennustiloista ICD-10:n tutkimuskriteereiden mukaan (World Health Organization 1993). Sama koskee myös DSM-IV-järjestelmää (American Psychiatric Association 1994). Erotusdiagnoosi. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostiikassa on keskeistä huomioida potilaan aiempi sairaudenkulku aiemmin elämän aikana ilmennyt mania tai hypomania silloinkin, kun ajankohtainen oirekuva on puhtaasti depressiivinen. Joissakin tapauksissa on vaikeata erottaa toisistaan päihdeongelmiin liittyviä juomisen tai muun päihteen käytön kausia ja hypomaanista tilaa. Yleensä tällaisessa tilanteessa on hyödyllistä selvittää tarkkaan tilan kronologinen eteneminen eli se, ilmaantuiko mielialan kohoaminen jo ennen päihteiden käytön aloittamista vai vasta sen seurauksena. Joskus saattaa myös tuottaa vaikeuksia erottaa persoonallisuushäiriöön ja mielialan kohoamiseen liittyvää poikkeavaa käyttäytymistä. Erotusdiagnostiikassa on tärkeintä selvittää, ilmeneekö potilaalla varsinaisia hypomaanisia oireita, liittyykö poikkeava käyttäytyminen ajallisesti niihin ja onko käytös luonteeltaan kausittaista kuten kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä vai pysyväm E. Isometsä

3 Taulukko 1. ICD-10:n mukaiset tutkimuksessa sovellettavat hypomanian kriteerit (World Health Organization 1993). A. Mieliala on kohonnut tai ärtyisä asianomaiselle poikkeuksellisella tavalla vähintään neljän päivän ajan. B. Esiintyy vähintään kolme seuraavista oireista siten, että ne aiheuttavat ainakin jonkinasteista toimintakyvyn häiriintymistä. 1) Toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus. 2) Puheliaisuuden lisääntyminen. 3) Keskittymisvaikeudet ja häiriöherkkyys. 4) Unen tarpeen väheneminen. 5) Seksuaalisen halukkuuden lisääntyminen. 6) Lievä rahojen tuhlailu tai muu vastuuton käytös. 7) Lisääntynyt seurallisuus tai tuttavallisuus. pi persoonallisuuden piirre kuten persoonallisuushäiriöissä. Oleellisinta hypomanian kliinisen kuvan kannalta on, että kyseessä on henkilön normaalista psyykkisestä toiminnasta selvästi erottuva, yleensä muutamasta päivästä useisiin viikkoihin kestävä ajanjakso, jolloin hän käyttäytyy selvästi hänelle luonteenomaisesta poikkeavalla tavalla. Kliininen kuva Hypomania. Edellä kuvatut diagnostiset kriteerit sisältävät hypomanian ydinoireet kohonneen itsetunnon, lisääntyneen aktiivisuuden, vuolaspuheisuuden ja vähentyneen unentarpeen. Kliininen kuva voi kuitenkin olla varsin vaihteleva ja tilan tunnistaminen usein vaikeaa. Ehkä tärkeimpiä syitä siihen, että hypomania jää usein kliinisessä käytännössä havaitsematta, ovat sairaudentunnon puuttuminen ja se, että toimintakyky ei heikkene. Varsinkin silloin, kun hypomaanisia kausia on esiintynyt toistuvasti vuosien ajan, saattaa hypomaaninen henkilö kokea nämä omaan persoonallisuuteensa kuuluviiksi ilmiöiksi. Kun lievään hypomaniaan vielä liittyy usein todellinen suorituskyvyn hetkellinen koheneminen, saa tämä kuva myös usein ympäristöstä positiivista vahvistusta. Hypomaaninen tila voi kokemuksellisesti olla hyvin mielihyvänsävyinen, ja siihen saattaa liittyä euforisia haltioitumisen ja onnen tunteita. Monet potilaat kuvaavat hypomaniaan liittyvän ajatustoimintojen lievän kiihtymisen myös miellyttävän intensiiviseksi tunteeksi ajatustoimintojen ylivoimaisesta nopeudesta, terävyydestä ja selkeydestä. Monet myös kokevat aistielämykset hyvin intensiivisiksi ja voimakkaiksi. Toisaalta mieliala voi hypomaniassa olla myös dysforisen ärtyisä, ja tunnevire saattaa tällöin olla kiihtyneen kireä. Tilan tunnistamista vaikeuttaa usein myös samanaikainen riehakas päihteiden käyttö. Monet hypomaanisessa tilassa olevat henkilöt käyttävät runsaasti alkoholia, usein vilkkaan sosiaalisen elämän yhteydessä. Lisäksi erityisesti ulkomaisissa tutkimuksissa on toistuvasti noussut esiin monien hypomaanisten henkilöiden taipumus ylläpitää tai voimistaa tilaansa erilaisten stimulanttien (kokaiini, amfetamiini, ekstaasi) avulla. Masennusjakso. Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvät masennustilat eivät yleensä eroa kliiniseltä yleiskuvaltaan tavanomaisista masennustiloista, eikä näitä oirekuvan perusteella ole yksittäisessä tapauksessa mahdollista erottaa toisistaan luotettavasti. Keskimääräisesti kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvät masennusjaksot lienevät yksisuuntaiseen depressioon verrattuna onkin verran lyhyempiä. Lisäksi niissä esiintynee useammin psykoottisia oireita, psykomotorista hidastumista tai ns. epätyypilliselle depressiolle luonteenomaisia oireita. Jälkimmäisillä tarkoitetaan DSM-IV:ssä erityisesti mielialan reaktiivisuutta, liikaunisuutta, lisääntynyttä ruokahalua, liikasyömistä sekä persoonallisuuden piirteenä esiintyvää herkkyyttä erotilanteille (American Psychiatric Association 1994). Viimeaikaiset tutkimukset ovatkin korostaneet erityisesti epätyypillisen depression ja tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriön yhteyttä (Perugi ym. 1998). Sekamuotoisella sairausjaksolla tarkoitetaan mielialahäiriöepisodia, jonka aikana esiintyy yhtäaikaisesti sekä mielialan kohoamisen että depression oireita. Sen enempää ICD-10:ssä kuin DSM-IV:ssä ei mainita tyypin II bipolaarihäiriöön liittyviä sekamuotoisia jaksoja. Tällaisia esiintyy kuitenkin melko usein (Akiskal 1996). Tyypillisessä tapauksessa potilaalla esiintyy masennusjakson aikana vaihtelevan pituisia aikoja Hypomanioita ja masennustiloja tyypin II bipolaarihäiriö 1899

4 myös hypomanian oireita. Hänen mielialansa voi siten vaihdella depressiivisestä hypomaaniseen ja ärtyisään; kognitiot saattavat olla depression sävyttämiä mutta ajatustoiminta hypomaanisen kiihtynyttä ja psykomotorinen ja sosiaalinen toiminta korostuneita. Tämänkaltainen, usein ahdistuneisuuden voimakkaasti värittämä tila voi olla potilaalle erittäin tuskallinen. Kulku ja ennuste Sairautta luonnehtivat esioireiden ilmaantuminen nuoruusiällä, varsinaisen sairauden puhkeaminen nuorella aikuisiällä ja kulku, jossa toistuvat vakavat masennusjaksot sekä hypomaaniset episodit (taulukko 2). Sairausjaksoja esiintyy elämän aikana yleensä lukuisia, jopa kymmeniä, ja pääpaino on toistuvissa masennusjaksoissa. Yksilöllistä uusiutumistaipumusta ennustanevat parhaiten aiemmin elämän aikana esiintyneiden sairausepisodien lukumäärä sekä syklin (aika episodin alusta seuraavan alkuun) pituus. Tyypin I bipolaarihäiriöön verrattuna sairauden alkamisikä on tyypissä II yleensä muutaman vuoden korkeampi ja jaksot lienevät yleensä lyhyempiä. Seurantatutkimuksissa noin 5 15 % tyypin II potilaista on kokenut myöhemmin maanisen jakson, jolloin diagnoosi muuttuu tyypin I bipolaarihäiriöksi (Coryell ym ja 1995, Goodwin ja Jamison 1990, Akiskal ym. 1995). Useimmilla tyypin II potilailla esiintyy (syklotyymisen kaltaista) mielialojen lyhytkestoista vaihtelua varsinaisten sairausjaksojen välillä, ja kliininen kuva saattaa olla labiilimpi myös masennusjakson aikana (Coryell ym ja 1995, Akiskal ym. 1995). Tyypin II sairaudella on ilmeisesti suurempi taipumus kroonistua kuin muilla vakavilla mielialahäiriöillä. Tällöin potilaalla esiintyy usein pitkäaikaisesti jatkuvia depressiivisiä oireita tai lyhytkestoista mutta toistuvaa lievempää mielialan vaihtelua. Mahdollisesti tähän syklotyymisluonteiseen vaihtelutaipumukseen liittyy se, että tyypin II bipolaarihäiriöstä kärsivillä on usein voimakas taipumus myös sekundaariseen päihdeongelmaan, ja heillä esiintyy myös ahdistuneisuushäiriöitä vähintään yhtä usein kuin yksisuuntaisessa depressiossa. Taulukko 2. Tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeiset piirteet pähkinänkuoressa. Esiintyy suvuittain Ensimmäiset esioireet tyypillisesti teini-iässä Sairauden varsinainen puhkeaminen vuoden iässä Toistuvia hypomaanisia sekä vakavan masennuksen jaksoja Sairaudenkuvaa hallitsevat masennusjaksot Taipumus mielialan labiiliuteen myös sairausepisodien välillä Noin 5 15 % diagnoosin saaneista luokitellaan myöhemmin tyyppiin I Sekundaarinen päihdeongelma yleinen Itsemurhariski suuri kuten muissakin vakavissa mielialahäiriöissä Kroonistuminen tavallista Hoitokontaktit yleensä vain masennuksen tai päihdeongelman vuoksi Oikea diagnoosi jää usein tekemättä tai viivästyy Hoidossa keskeisiä mielialaa tasaavat lääkkeet Depressiolääkkeiden riskit pienempiä kuin tyypin I hoidossa Vanhimpien tutkimusten (Dunner ym. 1976, Stallone ym. 1980) mukaan tyypin II potilailla esiintyy myös poikkeuksellisen usein itsemurhayrityksiä, mutta uudemmat tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia (Lester 1993). Eräät toteutuneita itsemurhia kartoittaneet tutkimukset ovat viitanneet tyypin II potilaiden huomattavaan yliedustukseen, mutta enemmistö ei ole vahvistanut tätä (Isometsä ja Lönnqvist 1997). Käytännössä on hyvin vaikea arvioida takautuvasti luotettavalla tavalla tyypin II bipolaarihäiriön esiintyvyyttä itsemurhatapauksissa. Epidemiologia Tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyyden arviointi on hyvin vaikeata, koska hypomanian luotettava diagnosoiminen on erikoislääkäritason osaamista vaativa tehtävä eikä yleensä onnistu väestötutkimuksissa (Dunner ja Tay 1993). Arviot elinaikaisesta esiintyvyydestä väestössä ovat yleensä olleet noin 0.5 % ja esiintyvyys on mahdollisesti naisilla jonkin verran suurempi kuin miehillä. Eräät arvostetut tutkimukset ovat kuitenkin viitanneet 1900 E. Isometsä

5 merkittävästi suurempaan (5 6 %) esiintyvyyteen, varsinkin jos epätyypillisiä, lähelle syklotymiaa tulevia muotoja otetaan mukaan (Angst 1998). Luotettavaa arviota tyypin II bipolaarihäiriön esiintyvyydestä normaaliväestössä Suomessa ei ole käytettävissä. Erikoissairaanhoidon depressiopotilaiden joukossa tyypin II tapausten systemaattinen etsintä on tuonut esiin jopa hätkähdyttävän suuria arvioita esiintyvyydestä, % (Angst ym. 1978, Cassano ym. 1992, Benazzi 1997, Hantouche ym 1998). Vaikka erilaiset valikoitumistekijät luultavasti osin selittävätkin tyypin II häiriön runsasta esiintyvyyttä tutkituissa potilasaineistoissa, on hyvin todennäköistä, että psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaista merkittävä osa kärsii häiriöstä ja että vain vähemmistö tapauksista todetaan nykyisten rutiinikäytäntöjen avulla (Hantouche ym. 1998). Hoito Tyypin II bipolaarihäiriön hoidosta on tehty toistaiseksi vain muutamia korkeatasoisia kliinisiä kokeita, joten kaikkiin hoitosuosituksiin liittyy merkittävää epävarmuutta ja ne pohjautuvat osin vain havainnoiviin tutkimuksiin sekä kliiniseen kokemukseen. Masennusvaiheet. Aiemmissa kliinisissä kokeissa litium on osoitettu tehokkaaksi tyypin II masennusjakson hoidossa (Goodwin ym. 1972). Yhdysvalloissa koottu arvovaltainen asiantuntijapaneeli arvioi 1996 suositeltavaksi käyttää masennusvaiheissa mielialaa tasaavaa lääkettä litiumia, valproaattia tai karbamatsepiinia yksin tai yhdessä turvallisimpien depressiolääkkeitten kanssa (The treatment of bipolar disorder 1996). Depressiolääkehoidon arvioidaan provosoivan ilman mielialaa tasaavan lääkkeen antamaa suojaa hypomanian noin joka viidennellä tyypin II potilaalla (Benazzi 1997). Mielialan kohoamisen riski liittyy ilmeisesti erityisesti trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöön, ja se on selvästi vähäisempi esimerkiksi selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä käytettäessä (Peet 1994). Sairauteen liittyvien masennusvaiheiden hoidosta on viime vuonna julkaistu kaksi kaksoissokkotutkimusta, joissa verrattiin pelkän venlafaksiinin ja fluoksetiinin tehoa ja turvallisuutta yksisuuntaisessa ja tyypin II kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä (Amsterdam 1998, Amsterdam ym. 1998). Hoidon tehossa ei havaittu eroa potilasryhmien välillä, ja mielialan patologista kohoamista esiintyi vain harvoilla (0 ja 4 %:lla) tyypin II potilailla. Aiemmin on pienessä avoimessa tutkimuksessa saatu fluoksetiinista samansuuntaisia tuloksia hoitoresistenttien tyypin II masennusjaksojen hoidossa (Simpson ja DePaulo 1991). Nämä tutkimukset ovatkin nostaneet esiin kysymyksen siitä, olisiko tyypin II bipolaarihäiriön masennusvaiheissa toisin kuin tyypin I masennusvaiheissa kenties mahdollista käyttää ainakin joitakin depressiolääkkeitä myös ilman samanaikaista mielialaa tasaavaa lääkettä. Hypomanian akuuttihoitoa ei ole tutkittu metodisesti korkeatasoisissa kliinisissä kokeissa. Asiantuntijat suosittelevat yleensä lyhytaikaista bentsodiatsepiinien (erityisesti klonatsepaamin tai loratsepaamin) tai pieniannoksisen neuroleptilääkityksen käyttöä hypomaanisen episodin ylläpitohoidossa käytettävän mielialaa tasaavan lääkkeen ohella (The treatment of bipolar disorder 1996). Ylläpitohoito. Hoidossa keskeisimmässä asemassa on ylläpitohoito. Tondo ym. (1998) selvittivät potilasasiakirjojen pohjalta litiumin tehoa aineistossa, johon kuului 188 tyypin I ja 129 tyypin II bipolaarihäiriöpotilasta. Kummassakin ryhmässä litium vähensi selvästi sairaalahoitoja ja sairausaikaa ja selvästi enemmän juuri tyypin II häiriöstä kärsivillä. Greil ym. (1998) puolestaan vertasivat litiumin ja karbamatsepiinin tehoa ylläpitohoidossa tyypin I sekä»epätyypillisessä» bipolaarihäiriössä. Ryhmistä jälkimmäiseen kuului lähinnä tyypin II potilaita. Litium osoittautui tehokkaammaksi hoidettaessa tyypin I potilaita ja karbamatsepiini»epätyypillisten» ryhmässä. Kaikkiaan useimmat asiantuntujat kannattavat tyyppiä I koskevien lääkehoitosuositusten soveltamista myös tyypin II häiriöiden ylläpitohoidossa (The treatment of bipolar disorder 1996) eli litiumin, karbamatsepiinin tai valproaatin pitkäaikaista käyttöä sairausjaksojen ehkäisyssä. Hypomanioita ja masennustiloja tyypin II bipolaarihäiriö 1901

6 Kirjallisuutta Akiskal H S. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996; 16 Suppl 1: 4S 14S. Akiskal H S, Maser J D, Zeller P J, ym. Switching from unipolar to bipolar II: an 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. painos. Washington DC: American Psychiatric Association, Amsterdam J D, Garcia-Espana F, Fawcett J, ym. Efficacy and safety of fluoxetine in treating bipolar II major depressive episode. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: Amsterdam J D. Efficacy and safety of venlafaxine in the treatment of bipolar II major depressive episode. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord 1998; 50: Angst J, Felder W, Frey R, Stassen H H. The course of affective disorders: I. Change of diagnosis of monopolar, unipolar and bipolar illness. Archiv Psychiatr Nervenkr 1978; 226: Benazzi F. Antidepressant-associated hypomania in outpatient depression: a 203-case study in private practice. J Affect Disord 1997; 46: Cassano G B, Akiskal H S, Savino M, ym. Proposed subtypes of bipolar II and related disorders: with hypomanic episodes (or cyclothymia) and with hyperthymic temperament. J Affect Disord 1992; 26: Coryell W. Bipolar II disorder: a progress report. J Affect Disord 1996; 41: Coryell W, Endicott J, Maser J, ym. Long-term stability of polarity distinctions in the affective disorders. Am J Psychiatry 1995; 152: Coryell W, Keller M, Endicott J, ym. Bipolar II illness: course and outcome over a five-year period. Psychol Med 1989; 19: Dunner D L. Sub-types of bipolar affective disorder with particular regard to bipolar II. Psychiatric Developments 1983; 1: Dunner D L. A review of the diagnostic status of»bipolar II» for the DSM-IV work group on mood disorders. Depression 1993; 1: Dunner D L, Gershon E S, Goodwin F K. Heritable factors in the severity of affective illness. Biol Psychiatry 1976; 11: Dunner D L, Tay L K. Diagnostic reliability of the history of hypomania in bipolar II patients and patients with major depression. Compr Psychiatry 1993; 34: Goodwin F K, Jamison K R. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, Goodwin F K, Murphy D L, Dunner D L, Bunney W E. Lithium response in unipolar versus bipolar depression. Am J Psychiatry 1972; 129: Greil W, Kleindienst N, Erazo N, ym. Differential response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: Hantouche E G, Akiskal H S, Lncrenon S, ym. Systematic clinical methodology for vaöidating bipolar II disorder: data in mid-stream from a French national multi-site study (EPIDED). J Affect Disord 1998; 50: Isometsä E T, Lönnqvist J K. Suicide in mood disorders. Kirjassa: Botsis A J, Soldatos C R, Stefanis C N, toim. Suicide. Biopsychosocial approaches. Amsterdam: Elsevier Science BV, 1997, s Lester D. Suicidal behavior in bipolar and unipolar affective disorder: a meta-analysis. J Affect Disord 1993; 27: Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994; 164: Perugi G, Akiskal H S, Lattanzani L, ym. The high prevalence of»soft» bipolar (bipolar II) features in atypical depression. Compr Psychiatry 1998; 39: Simpson S G, DePaulo J R. Fluoxetine treatment of bipolar II depression. J Clin Psychopharmacol 1991; 11: Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Psykiatrian luokituskäsikirja. Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Rauma. Stallone F, Dunner D L, Ahearn J, Fieve R R. Statistical predictions of suicide in depressives. Compr Psychiatry 1980; 21: Tondo L, Baldessarini R J, Hennen J, ym. Lithium maintenance treatment of depression and mania in bipolar I and II disorders. Am J Psychiatry 1998; 155: The treatment of bipolar disorder. The expert consensus guideline series. J Clin Psychiatry 1996; 57 Suppl A 12. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva, ERKKI ISOMETSÄ, dosentti, ylilääkäri erkki.isometsa@ktl.fi Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166, Helsinki 1902