Psykoottisen masennuksen diagnostiikka ja hoito

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Miika Nietola LL, Turku Jyrki Korkeila professori Turun yliopisto, psykiatrian klinikka Psykoottisen masennuksen diagnostiikka ja hoito Psykoottinen masennus on vakava häiriö, johon liittyy vaikea oirekuva ja merkittävä kuolleisuus. Sen esiintyvyys elinkaaren aikana on Suomessa 0,35 prosenttia. Psykoottinen masennus eroaa vakavasta ei-psykoottisesta masennuksesta oirekuvan, sairaudenkulun, kognitiivisten ja biologisten muutosten sekä hoitomuotojen suhteen. Psykoottista masennusta voi olla vaikea tunnistaa varsinkin päivystysolosuhteissa. Sähköhoito (ECT) on psykoottisen masennuksen ensisijainen ja tehokkuudeltaan erinomainen hoitomuoto. Lääkehoidon ensisijainen muoto on masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistelmä. Vertaisarvioitu VV Psykoottinen masennus tarkoittaa vakavaa masennustilaa, johon liittyy psykoottisia oireita. Diagnosoinnin edellytyksenä on, että potilaalla todetaan sekä vakava masennus että psykoottisia oireita eli harhaluuloja, hallusinaatioita tai vaihtoehtoisesti depressiivinen stupor- eli sulku tila (taulukko 1). Potilas voi esimerkiksi olla vakuuttunut tehneensä vakavan rikoksen tai syntiä. Hän voi myös ajatella sellaisen katastrofin tai tuhon olevan tulossa, josta hän on itse vastuussa. Psykoottisen masennuksen diagnostiikka on vaativaa. Varsinkin psykoosioireiden tunnistaminen vaikuttaa olevan usein puutteellista. Erityisen hankalaa on arvioida, milloin syyllisyydentunne on psykoottistasoista (1). Diagnostiikassa on keskeistä myös somaattinen erotusdiagnostiikka (taulukko 2). Psykoottisen masennuksen tunnistaminen on tärkeää, koska häiriöön liittyy vakava oirekuva ja suuri kuolleisuus. Siihen on myös olemassa tehokkaita ja spesifisiä hoitoja. Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen uudessa DSM-5-diagnoosijärjestelmässä psykoottisuus ja masennuksen vaikeusaste on eroteltu erillisiksi ulottuvuuksiksi. Tässä luokituksessa todetaan, että lievemmässäkin kuin vakava-asteisessa masennuksessa katsotaan esiintyvän psykoosioireita (2). Jo 1990-luvun alussa esitettiin, että psykoottinen masennus tulisi luokitella kokonaan erilliseksi kliiniseksi kokonaisuudeksi eikä vakavan masennuksen alatyypiksi. Tätä perusteltiin siihen liittyvien löydösten avulla, jotka ovat ominaisia juuri kyseiselle häiriölle (3) (taulukko 3). Psykoottiseen masennukseen liittyy suurempi kuolemanriski, pidemmät ja ankarammat masennusjaksot, merkittävämmät psykomotoriset häiriöt, lisääntynyt relapsien määrä sekä erilainen vaste hoidoille kuin vakavassa masennuksessa. Lisäksi psykoottista masennusta sairastavilla todetaan merkittävämpiä kognitiivisia ja biologisia toimintahäiriöitä (4). Esiintyvyys ja ilmaantuvuus Terveys tutkimuksen mukaan psykoottisen masennuksen esiintyvyys elinkaaren aikana Suomessa on 0,35 prosenttia. Psykoottisen masennuksen yleisyydessä ei todettu eri ikäryhmien tai sukupuolten välillä tilastollisesti merkitseviä eroja suomalaisessa tutkimuksessa (5). Kansainvälisissä tutkimuksissa on mitattu myös suurempia esiintyvyyksiä. Viidessä Euroopan maassa tehdyssä epidemiologisessa tutkimuksessa todettiin, että tiettynä ajankohtana tautia esiintyi 0,4 prosentilla väestöstä (6). Vuoden kestäneessä seurantatutkimuksessa Yhdysvalloissa saatiin esiintyvyydeksi 0,6 prosenttia (7). Pitkällä aikavälillä 1800-luvun lopulta 1900-luvun loppupuolelle psykoottisen masennuksen ilmaantuvuus näyttää pienentyneen merkittävästi, ainakin jos diagnoosin yleisyyttä mitataan sairaalahoitojen määrässä. Sairaaloiden sisään ottokäytännöissä on vuosien varrella luultavimmin tapahtunut vaihtelua ja lisäksi diagnoosikäytännöissä on varmasti tapahtunut muutoksia. Swartz ja Shorter päätyvät kuitenkin pitämään epidemiologista muutosta todellisena, kun otetaan huomioon, että kaikissa tutkimuksissa esiintyvyys on ollut voimakkaasti vähenemässä. Tällöin olisi mahdollista, että jokin ulkoinen psykoottiselle masennukselle altistava tekijä olisi muuttunut (8). Toisaalta diagnostiset 2203

2 Katsaus Taulukko 1. Psykoottisen masennustilan diagnostiset kriteerit ICD-10-järjestelmän mukaan. A B C D Häiriö täyttää masennusjakson diagnostiset kriteerit (F32). Häiriö täyttää diagnoosin Vaikea-asteinen masennusjakso ilman psykoottisia oireita (F32.2) kriteerit lukuun ottamatta kohtaa D (aistiharhat, harhaluulot tai sulkutila). Häiriö ei täytä skitsofrenian (F20.0 F20.3) tai skitsoaffektiivisen häiriön depressiivisen muodon (F25.1) kriteerejä. Esiintyy jompikumpi seuraavista: 1. Harhaluuloja tai aistiharhoja, jotka eivät ole skitsofrenialle tyypillisiä (skitsofrenian kriteerit G1(1)b, c ja d (F20.0 F20.3)) eli muita kuin täysin mahdottomia tai kulttuuriin sopimattomia harhaluuloja tai kuuloharhoja, jotka eivät ole kolmannessa persoonassa tai kommentoivia. Tavallisimpia ovat sellaiset harhaluulot tai kuulo harhat, joiden sisältö on masentunut, nihilistinen, syyttävä, vainoava, vihjaileva tai hypokondrinen. 2. Depressiivinen sulkutila. EROTUSDIAGNOOSI Masennukseen liittyvä sulkutila eroaa katatoniseen skitsofreniaan ja elimellisiin mielenterveyden häiriöihin liittyvästä sulkutilasta. Tätä diagnoosia käytetään vain yksittäisistä vaikea-asteisista psykoottisia oireita sisältävistä masennusjaksoista. Myöhemmistä sairausjaksoista tulee käyttää toistuvan masennuksen (F33) alatyyppiä. Kirjallisuutta 1 Rothschild AJ, Winer J, Flint AJ ym. Study of Pharmacotherapy of Psychotic Depression (STOP-PD) Collaborative Study Group. Missed diagnosis of psychotic depression at 4 academic medical centers. J Clin Psychiatry 2008;69: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5. painos: DSM-5. Washington DC: American Psychiatric Publishing Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic (delusional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychiatry 1992;149: Keller J, Schatzberg AF, Maj M. Current issues in the classification of psychotic major depression. Schizophr Bull 2007;33: Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64: Ohayon MM, Schatzberg AF. Prevalence of depressive episodes with psychotic features in the general population. Am J Psychiatry 2002;159: Johnson J, Horwath E, Weissman MM. The validity of major depression with psychotic features based on a community study. Arch Gen Psychiatry 1991;48: Swartz CM, Shorter E. Psychotic depression. New York: Cambridge University Press 2007; Melartin TK, Isometsä ET. Miksi ihminen masentuu? Duodecim 2009;125: Taulukko 2. Esimerkkejä psykoottisen masennuksen somaattisessa erotusdiagnostiikassa huomioitavista asioista. Muokattu teoksesta Rothschild AJ. Clinical manual for diagnosis and treatment of psychotic depression, 1. painos. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc Aivotuumorit Aivoinfarktit Aivoverenvuodot Muut neurologiset sairaudet B 12 -vitamiinin ja folaatin puutos Elektrolyyttihäiriöt Infektiosairaudet Päihteet, myrkytystilat Kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen sairaudet Munuaisfunktio Plasman glukoosipitoisuus käytännöt ovat saattaneet muuttua ja lisätä kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnooseja. Taulukko 3. Psykoottiselle masennukselle tyypillisiä piirteitä. Muokattu teoksesta Rothschild AJ. Clinical manual for diagnosis and treatment of psychotic depression, 1. painos. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc Harhaluulot ja hallusinaatiot Epärealistinen syyllisyydentunto Psykomotoriset häiriöt Heikentynyt kognitiivinen suoriutuminen Ei päivittäistä mielialanvaihtelua Lähisuvussa kaksisuuntaista mielialahäiriötä Somaattisen sairauden pelko Toivottomuus, ahdistus ja unihäiriöt Etiologia ja riskitekijät Viime vuosina on saatu merkittävästi uutta tietoa masennuksen riskitekijöistä ja mekanismeista. Kielteiset elämäntapahtumat ja niiden aiheuttama akuutti tai krooninen psykososiaalinen stressi ovat keskeinen masennuksen riskitekijä. Masennusriskiin vaikuttavat varhaisen vuorovaikutuksen laatu sekä varhaiset traumat. Myös geneettinen alttius on merkittävä riskitekijä. Masennuksen kehittymisessä keskeisiä tekijöitä ovat HPA-akselin eli hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuoriakselin, hermokasvutekijöiden ja monoamiinien säätely sekä toiminta. Varhaisen vuorovaikutuksen ongelmilla sekä traumoilla on luultavasti pitkäaikainen neuroendokrinologinen vaikutus (9). Masennuksen neurobiologia ymmärretään nykyään laajasti hermoverkkojen rakenteellisina ja toiminnallisina muutoksina, joissa välittäjäaineiden lisäksi aivoperäisillä kasvutekijöillä, sytokiineilla ja hormonaalisella säätelyllä on keskeinen rooli (10). Psykoottisen masennuksen spesifisestä etiologiasta tietoa on vain vähän. Laajassa tanskalaisessa rekisteritutkimuksessa todettiin, että vanhempien sairastama kaksisuuntainen mielialahäiriö on psykoottisen masennuksen riskitekijä, mutta se ei lisää vakavan ei-psykoottisen masennuksen riskiä. Tämä viittaa siihen, että psykoottisella masennuksella ja kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä on läheinen suhde. Psykoottisesti masentuneilla on selkeä riski sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Saman tutkimuksen mukaan lähisukulaisten skitsofrenia ei vaikuta lisäävän psykoottisen masennuksen riskiä. Mielenkiintoinen löydös on myös se, että pieni syntymäpaino vaikuttaa altistavan vakavalle masennukselle mutta ei psykoottiselle masennukselle (11). Kliinisgeneettisten ja molekyyligeneettisten tutkimusten mukaan näyttää kuitenkin siltä, että psykoottisella masennuksella on osittain yhteiset 2204

3 tieteessä 10 Karlsson H. Masennus systeemisairautena. Duodecim 2012;128: Østergaard SD, Waltoft BL, Mortensen PB, Mors O. Environmental and familial risk factors for psychotic and non-psychotic severe depres sion. J Affect Disord 2013;147: Domschke K. Clinical and molecular genetics of psychotic depression. Schizophr Bull 2013;39: Hill SK, Keshavan MS, Thase ME, Sweeney JA. Neuropsychological dysfunction in antipsychotic-naive first-episode unipolar psychotic depression. Am J Psychiatry 2004;161: Reichenberg A, Harvey PD, Bowie CR ym. Neuropsychological function and dysfunction in schizophrenia and psychotic affective disorders. Schizophr Bull 2009;35: Rothschild AJ. Challenges in the treatment of depression with psychotic features. Biol Psychiatry 2003;53: Stetler C, Miller GE. Depression and hypothalamic-pituitary-adrenal activation: a quantitative summary of four decades of research. Psychosom Med 2011;73: Tohen M, Strakowski SM, Zarate C Jr ym. The McLean-Harvard first- episode project: 6-month symptomatic and functional outcome in affective and nonaffective psychosis. Biol Psychiatry 2000;48: Tohen M, Khalsa HM, Salvatore P, Vieta E, Ravichandran C, Baldessarini RJ. Two-year outcomes in first-episode psychotic depression the McLean-Harvard first-episode project. J Affect Disord 2012;136: Kessing LV. Subtypes of depressive episodes according to ICD-10: prediction of risk of relapse and suicide. Psychopathology 2003;36: Ruggero CJ, Kotov R, Carlson GA, Tanenberg-Karant M, González DA, Bromet EJ. Diagnostic consistency of major depression with psychosis across 10 years. J Clin Psychiatry 2011;72: DelBello MP, Carlson GA, Tohen M, Bromet EJ, Schwiers M, Strakowski SM. Rates and predictors of developing a manic or hypomanic episode 1 to 2 years following a first hospitalization for major depression with psychotic features. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;13: Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Fiorillo A, Bartoli L. Phenomenology and prognostic significance of delusions in major depressive disorder: a 10-year prospective follow-up study. J Clin Psychiatry 2007;68: Vythilingam M, Chen J, Bremner JD, Mazure CM, Maciejewski PK, Nelson JC. Psychotic depression and mortality. Am J Psychiatry 2003;160: Isometsä E, Henriksson M, Aro H, Heikkinen M, Kuoppasalmi K, Lönnqvist J. Suicide in psychotic major depression. J Affect Disord 1994;31: geneettiset riskitekijät muiden mielialahäiriöiden ja skitsofrenian kanssa (12). Kognition ja HPA-akselin muutokset Psykoottiseen masennukseen liittyy laaja-alaisia kognitiivisia häiriöitä verrattuna ei-psykoottiseen vakavaan masennukseen tai terveisiin henkilöihin (4). Psykoottisesti masentuneiden neuropsykologinen profiili muistuttaa jopa enemmän skitsofreniapotilaiden kuin eipsykoottista masennusta sairastavien profiilia (13). Skitsofreniaa sairastavien neuropsykologiset häiriöt vaikuttavat silti vaikeammilta kuin psykoottista masennusta sairastavien (14). HPA-akselin toiminta on masentuneilla poikkeavaa. (10). Merkittävä määrä tutkimusaineistoa tukee sitä, että myös psykoottista masennusta sairastavilla HPA-akselin toiminta on häiriintynyt. HPA-akselin toiminta poikkeaa myös merkittävästi ei-psykoottisesta vakavasta masennuksesta (3,15). Tuore, yli tutkimuspotilasta kattava meta-analyysi päätyi siihen, että psykoottista masennusta sairastavien seerumin kortisolipitoisuus on lähes puoli keskihajontaa suurempi kuin ei-psykoottista masennusta sairastavien ja yli keskihajonnan suurempi kuin terveiden verrokkien. HPA-akselin yliaktiivisuutta pidetään myös linkkinä, joka osittain selittää masennuspotilaiden suuremman riskin sairastua muihin sairauksiin, kuten diabetekseen, dementiaan ja osteporoosiin (16). Sairauden kulku Psykoottisen masennuksen oireet näyttävät lievittyvän nopeammin kuin monen muun ensipsykoosin. Melko lyhyellä aikavälillä päästään vaiheeseen, jossa sairausepisodin diagnostiset kriteerit eivät enää täyty (17). Yhdysvaltalaisessa seurantatutkimuksessa todettiin, että kahden vuoden kohdalla lähes yhdeksän kymmenestä tutkimukseen osallistuneesta psykoottisesti masentuneesta ei enää täyttänyt sairausepisodin diagnostisia kriteerejä. Toimintakyky palautui tänä aikana entiselleen kuitenkin vain noin kolmanneksella (18). Psykoottisesta masennuksesta toipuneiden riski joutua uudelleen sairaalahoitoon vaikuttaa olevan suurempi kuin ei-psykoottisesta masennuksesta toipuneiden. Suuressa tanskalaisessa väestötutkimuksessa uuden sairaalahoitojakson riski seuranta-aikana oli psykoottisesti masentuneiden ryhmässä 1,2-kertainen verrattuna eipsykoottisesti vakavasti masentuneisiin (19). On hyvä muistaa, että psykoottisessa masennuksessakaan kaikki masennusjaksot eivät välttämättä sisällä psykoosioireita, ja edellä kuvatussa tutkimuksessa osa potilaista oli otettu sairaalahoitoon pelkästään masennusoireiden uusimisen takia. Psykoottisen masennuksen diagnoosi pysyi 10 vuoden seurantatutkimuksessa vain osalla potilaista. Noin 40 prosentilla niistä, joilla diagnosoitiin psykoottinen masennus ensimmäisellä tutkimuskerralla, diagnoosi pysyi samana 10 vuoden seurannassa (20). Alkava kaksisuuntainen mielialahäiriö tai skitsofrenia saatetaan siis alussa diagnosoida psykoottiseksi masennukseksi, ja oikea diagnoosi varmistuu vasta seurannassa. Masennuslääkitys ei lisää kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeamisen riskiä, vaan saattaa jopa suojata siltä (21). Pitkällä aikavälillä psykoottisen masennuksen ennuste ei välttämättä ole huonompi kuin ei-psykoottisen vakavan masennuksen. Eräässä seurantatutkimuksessa verrattiin näitä ryhmiä kymmenen vuoden kohdalla sairastumisesta, eikä merkittäviä eroja todettu sosiaalisessa toimintakyvyssä, sairaalahoitojen kokonaismäärässä tai oireenmuodostuksessa (22). Kuolleisuus Psykoottiseen masennukseen liittyy merkittävää kuolleisuutta. Eräässä tutkimuksessa kuolleisuus 15 vuoden seurannassa oli kaksinkertainen psykoottisen masennuksen ryhmässä verrattuna vakavaa masennusta sairastaviin. Eroa ei selittänyt psykoottisesti masentuneiden lisääntynyt itsemurhakuolleisuus (23). Vakavaa masennusta sairastavien potilaiden psykoosioireiden vaikutuksesta itsetuhoisuuteen on olemassa ristiriitaista näyttöä vanhoissa tutkimuksissa. Toisten mukaan psykoottista masennusta sairastavien itsemurhariski olisi suurempi kuin vakavaa masennusta sairastavien, mutta toisten mukaan näiden välillä ei olisi eroa (ks. esim. 24). Tanskalaisessa tutkimuksessa, johon osallistui yli sairaalassa hoidettua masennuspotilasta, ei havaittu eroa itsemurhariskissä psykoottisesti ja ei-psykoottisesti masentuneiden välillä (19). Huomioitavaa on kuitenkin se, että sairaalassa hoidettujen ei-psykoottisesti masentuneiden itsemurhariski voi olla suurentunut, eikä tämä ryhmä edusta kaikkia ei-psykoottista masennusta sairastavia. 2205

4 Katsaus 25 Van der Kooy K, van Hout H, Marwijk H, Marten H, Stehouwer C, Beekman A. Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22: Coryell W, Fiedorowicz J, Zimmerman M, Young E. HPA-axis hyperactivity and mortality in psychotic depressive disorder: preliminary findings. Psychoneuroendocrinology 2008;33: Sami Leppämäki. Neurostimulaatiohoidot tulevaisuuden psykiatriaa. Suom Lääkäril 2012;36: Petrides G, Fink M, Husain MM ym. ECT remission rates in psychotic versus nonpsychotic depressed patients: a report from CORE. J ECT 2001;17: Kho KH, van Vreeswijk MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression. J ECT 2003;19(3): Birkenhäger TK, Pluijms EM, Lucius SA. ECT response in delusional versus non-delusional depressed inpatients. J Affect Disord 2003;74: Birkenhäger TK, van den Broek WW, Mulder PG, de Lely A. One-year outcome of psychotic depression after successful electroconvulsive therapy. J ECT 2005;21: Loo C. Cognitive outcomes in electroconvulsive therapy: optimizing current clinical practice and researching future strategies. J ECT 2008;24: Ingram A, Saling MM, Schweitzer I. Cognitive side effects of brief pulse electroconvulsive therapy. J ECT 2008;24: Fraser LM, O Carroll RE, Ebmeier KP. The effect of electroconvulsive therapy on autobiographical memory: a systematic review. J ECT 2008;24: Semkovska M ja McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry 2010;68: Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ, Geddes JR, Nolen WA. Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2006;188: Wijkstra J, Burger H, van den Broek WW ym. Treatment of unipolar psychotic depression: a rando mized, double-blind study comparing imipramine, venlafaxine, and venlafaxine plus quetiapine. Acta Psychiatr Scand 2010;121: Meyers BS, Flint AJ, Rothschild AJ ym. STOP-PD Group. A double-blind randomized controlled trial of olanzapine plus sertraline vs olanzapine plus placebo for psychotic depression: the study of pharmacotherapy of psychotic depression (STOP-PD). Arch Gen Psychiatry 2009;66: Erratum: Arch Gen Psychiatry 2011;68:626. Masennustila on sydän- ja verisuonisairauksien itsenäinen riskitekijä, mikä osaltaan selittää psykoottisesti masentuneiden lisääntynyttä kuolleisuutta (25). HPA-akselin hyperaktiivisuuden on alustavasti havaittu olevan yhteydessä psykoottisesti masentuneiden sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen. Tämä voisi osaltaan selittää myös psykoottisesti masentuneiden suurempaa kuolleisuutta (26). Hoitomuodot Sähköhoito Psykoottisen masennuksen ensisijainen hoito masennuksen Käypä Hoito -suosituksen mukaan on aivojen sähköhoito (ECT, electroconvulsive therapy). Sähköhoito onkin tehokas hoitomuoto vakavaan masennukseen ja erityisen hyvä psykoottiseen masennukseen (27). Yli 90 prosenttia psykoottisesti masentuneista saavuttaa sähköhoidolla remission. Psykoottisen masennuksen vaste sähköhoitoon on parempi kuin ei-psykoottisen vakavan masennuksen, ja vaste hoidolle tulee luultavasti nopeammin (28,29,30). Vaikuttaa myös siltä, että psykoottisesti masentuneiden oireet pysyvät paremmin remissiossa sähköhoidon jälkeen (31). Sähköhoidon jälkeen tapahtuva relapsi on merkittävä ja yleinen ongelma. Sen estäminen on ollut tutkimuksellisen mielenkiinnon kohteena. Vaihtoehtoja relapsin estämiseksi ovat ylläpitosähköhoito ja lääkehoito. Laadukkaita vertailututkimuksia näistä hoidoista psykoottisen masennuksen estämisessä ei ole julkaistu. Sähköhoidon keskeinen ongelma ovat myös sen kognitiiviset haittavaikutukset. Kognitiivisten haittojen laajuudesta on paljon erilaisia käsityksiä (32). Tiedetään, että tekniset seikat, kuten elektrodien asettelu ja hoitokertojen määrä, vaikuttavat haittoihin. Myös potilaskohtaiset seikat, kuten ikä, sosioekonominen status ja mahdollinen neurologinen sairaus vaikuttavat kognitiivisten haittojen määrään. Lisäksi tiedetään, että sähköhoito aiheuttaa osalle potilaista välittömästi hoidon jälkeen anterogradisen ja retrogradisen muistin ongelmia sekä desorientaatiota. Näistä toipuminen on nopeaa hoidon jälkeisten viikkojen tai kuukausien aikana, mutta edelleen on jossain määrin epäselvää, kuinka pysyviä mahdolliset muutokset ovat. Lisäksi muiden kognitiivisten ominaisuuksien kuin muistin rooli tässä yhteydessä kaipaa lisää tutkimusta, koska niitä koskevat tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia (33). Meta-analyysissa vuodelta 2008 todetaan, että autobiografisen muistin heikentyminen on objektiivisesti havaittavissa sähköhoidon jälkeen noin puolen vuoden ajan, mutta subjektiivisesti potilaat kokevat sen vielä pitkäaikaisempana (34). Kognitiiviset haittavaikutukset rajoittuvat kuitenkin pääasiallisesti kolmeen ensimmäiseen päivään hoidon jälkeen. Sähköhoidon tiedetään myös parantavan masennuspotilaiden monia kognitiivisia toimintoja (35). Lääkehoito Psykoottisen masennuksen lääkehoitoa on tutkittu valitettavan vähän. Keskeinen kysymys on ollut se, että tulisiko psykoottista masennusta hoitaa pelkällä masennuslääkkeellä vai masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistelmällä. Hoitosuositukset ovat pitkään suosittaneet yhdistelmähoitoa, mutta meta-analyysi vuodelta 2006 kyseenalaisti yhdistelmähoidon tutkimuksellisen perustan (36). Kuitenkin uudemmassa tutkimuksessa yhdistelmähoito on puolustanut paikkaansa ensisijaisena lääkehoitona (37,38). Tällä hetkellä ei tiedetä, kuinka kauan lääkityksiä tulisi jatkaa sen jälkeen kun hoidossa on saavutettu remissio, mutta asia on tutkimuksen kohteena (39). Psykoottiseen masennukseen liittyvä HPAakselin säätelyn häiriö on myös motivoinut lääkehoitokokeiluja. Erityisesti on tutkittu mifepristonia, joka on tyypin 2 glukokortikoidireseptorin antagonisti. Riittävällä pitoisuudella plasmassa sen on havaittu vähentävän masennuspotilaan psykoosioireita (40). Psykososiaaliset hoidot Useat psykoterapeuttiset hoitomuodot on tutkimuksissa osoitettu tehokkaiksi masennuksen hoidossa. Esimerkkejä näistä hoitomuodoista ovat kognitiivinen ja interpersonaalinen psykoterapia. Masennuksen psykoterapeuttisessa hoidossa hoitojakson tiiviys saattaa olla enemmän hoidon tehokkuuteen vaikuttava asia kuin hoitojakson pituus (41). Tosin pitkittyneessä masennuksessa on todettu selkeä positiivinen korrelaatio potilaiden toipumisen ja hoitokertojen määrän välillä (42). Psykoottisen masennuksen psykososiaalisista hoidoista on olemassa hyvin vähän tutkimustietoa (43,44). Eräässä pienen potilasmäärän tutkimuksessa psykoottista masennusta sairastavat 2206

5 tieteessä 39 Rothschild AJ. Challenges in the treatment of major depressive disorder with psychotic features. Schizophr Bull 2013;39: Blasey CM, Block TS, Belanoff JK, Roe RL. Efficacy and safety of mifepristone for the treatment of psychotic depression. J Clin Psychopharmacol 2011;31: Cuijpers P, Huibers M, Ebert DD, Koole SL, Andersson G. How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. J Affect Disord 2013;149: Cuijpers P, van Straten A, Schuurmans J, van Oppen P, Hollon SD, Andersson G. Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clin Psychol Review 2010;30; Gottlieb JD, Mueser KT, Rosenberg SD, Xie H, Wolfe RS. Psychotic depression, posttraumatic stress disorder, and engagement in cognitive-behavioral therapy within an outpatient sample of adults with serious mental illness. Compr Psychiatry 2011;52: Gaudiano BA, Miller IW, Herbert JD. The treatment of psychotic major depression: is there a role for adjunctive psychotherapy? Psychother Psychosom 2007;76: Gaudiano BA, Nowlan K, Brown LA, Epstein-Lubow G, Miller IW. An open trial of a new acceptance-based behavioral treatment for major depression with psychotic features. Behav Modif 2013;37: Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58: Huuhka K, Leinonen E. Vanhuksen vaikea ja psykoottinen masennus. Duodecim 2011;127: O Connor MK, Knapp R, Husain M ym. The influence of age on the response of major depression to electroconvulsive therapy: a C.O.R.E. Report. Am J Geriatr Psychiatry 2001;9: Birkenhäger TK, Pluijms EM, Ju MR, Mulder PG, den Broek WW. Influence of age on the efficacy of electroconvulsive therapy in major depression: a retrospective study. J Affect Disord 2010;126: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Miika Nietola: Ei sidonnaisuuksia. Jyrki Korkeila: Luentopalkkiot (BMS, Lundbeck, MSD, Lilly, Janssen-Cilag, GSK, Professio, Servier), matka-, majoitus ja kokouskulut (Servier, Lundbeck, BMS, Pfizer), advisory board -jäsenyys (BMS, Servier). potilaat hyötyivät selkeästi tavanomaisen hoidon lisäksi käytetystä kognitiivis-behavioraalisen terapian muodosta. Kyseessä oli hyväksymis- ja omistautumisterapia (ACT, acceptance and commitment therapy), jossa keskitytään muuttamaan henkilön suhdetta ajatteluunsa laaja-alaisesti. Lisää tutkimusta aiheesta tarvitaan, ja tarkemmin psykoottisesti masentuneille räätälöityjä psykososiaalisia hoitomuotoja tulisi kehittää (44). Pienessä avoimessa tutkimuksessa todettiin myös psykoottisesti masentuneille muokatun kognitiivis-behavioraalisen terapian tuottavan lupaavia tuloksia. Kontrolloituja tutkimuksia aiheesta kuitenkin tarvitaan (45). Psykoottinen masennus ja vanhuus Vaikean ja psykoottisen masennuksen esiintyvyys on iäkkäämmissä väestöryhmissä 1 4 prosenttia (46). Vanhuksen psykoottisen masennuksen hoidossa on keskeistä yhdistää somaattinen ja psykiatrinen hoito, ja varsinkin ensimmäisillä hoitokerroilla on tärkeää myös somaattinen erotusdiagnostiikka. Lääkehoidossa korostuu myös haitta- ja yhteisvaikutusten huomiointi, esimerkiksi SSRI-lääkkeiden käyttöön liittyvä suolistoverenvuodon ja hyponatremian riski tulee ottaa huomioon (47). Sähköhoito on myös psykoottista masennusta sairastaville vanhuksille ensisijainen ja turvallinen vaihtoehto (47). Aikaisemmin on myös havaittu vakavasti masentuneiden vanhusten reagoivan sähköhoitoon jopa paremmin kuin nuorempien (48). Tuore tutkimus ei kuitenkaan havainnut, että iällä olisi vaikutusta sähköhoidon ennusteeseen psykoottisesti tai vakavasti masentuneilla (49). Hoitoon lähettäminen Perusterveydenhuollossa on tärkeää osata epäillä psykoottista masennusta, erityisesti jos potilas on itsetuhoinen tai vakavasti masentunut. Tarkempi diagnostiikka ja hoito kuuluvat akuuttivaiheessa erikoissairaanhoitoon. Tilanteen ollessa stabiili voidaan hoito joskus siirtää takaisin perusterveydenhuoltoon. Itsemurhavaarassa oleva psykoottinen masennuspotilas tulee hoitaa sairaalassa. Itsemurhaimpulssit saattavat lisäksi korostua hyvinkin English summary > in english Psychotic depression: diagnostics and care lyhyessä ajassa, mikäli niistä on selviä viitteitä. Diagnosoinnin hankaluuksien vuoksi potilaan toimittaminen tahdosta riippumattomaan hoitoon saatetaan kokea haastavaksi, jos potilas on itsetuhoinen. Kattavan epärealistisen syyllisyydentunnon havaitseminen päivystysolosuhteissa ei ole yksiselitteistä, kun potilaalla ei voida todeta selvää harhaisuutta. Potilaalta on hyvä aluksi tiedustella avointen itsetuhoajatusten lisäksi toivottomuudesta ja syyllisyydentunnoista, niiden laajuudesta ja voimakkuudesta. Lisäksi on tärkeää selvittää, tuntuuko masennus potilaasta rangaistukselta ja onko hänellä kuolemasisältöisiä ajatuksia tai voimakkaita ajatuksia siitä, ettei elämä ole lainkaan elämisen arvoista. Voimakas psykomotorinen retardaatio tai agitaatio saattavat olla myös häiriön diagnostisia vinkkejä. Erittäin vakava-asteinen itsetuhoajattelu (esimerkiksi kaikki on lopussa ) saattaa olla ainoa päivystysolosuhteissa esille saatava oire. Tarkkailulähete on usein perusteltu silloin, kun epäillään psykoottistasoista oireilua, eikä avohoitopalveluja potilaan itsetuhoisuuden tai sairaudentunnottomuuden vuoksi voi käyttää. Näissä tilanteissa potilaan hoitoon toimittamatta jättäminen yleensä aiheuttaa sellaisia terveystai turvallisuusriskejä, että myös tarkkailulähetteen toinen kriteeri täyttyy. Avoimet psykoosioireet eivät ole tarkkailulähetteen välttämätön edellytys, vaan perusteltu epäily psykoottistasoisesta sairaudesta riittää. Lopuksi Psykoottinen masennus on vakava häiriö, johon liittyy merkittävää sairastavuutta ja kuolleisuutta. Se eroaa ei-psykoottisesta vakavasta masennuksesta muun muassa oirekuvan, ennusteen, kognition, biologisten muutosten ja hoitomahdollisuuksien suhteen. Psykoottisen masennuksen vaste sähköhoidolle on erityisen hyvä. Ongelmana on ollut suuri relapsien määrä, mutta sitäkin voidaan lääkehoidolla ja ylläpitosähköhoidolla selkeästi vähentää. Psykoottisen masennuksen lääkehoidossa tehokkain vaihtoehto on masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistelmä. n 2207

6 english summary Miika Nietola M.D. Turku Jyrki Korkeila Professor University of Turku, Department of Psychiatry Psychotic depression: diagnostics and care Psychotic depression is a disorder associated with severe symptoms and significant mortality. It is commonly misdiagnosed in clinical settings because the psychotic symptoms can be difficult to recognize. The lifetime prevalence of psychotic depression in Finland is 0.35%. No differences were found in prevalence between age groups in a Finnish study. Psychotic depression differs from nonpsychotic depression in several ways. Psychotically depressed patients show more frequent and severe psychomotor difficulties and cognitive disturbances. The clinical course in psychotic depression also differs significantly from nonpsychotic depression. Dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis is well documented in psychotic depression and greater than in nonpsychotic depression. The mortality rate in psychotic depression is significantly higher than in nonpsychotic depression and this difference is not explained by a higher number of suicides. The treatment response seems to be different in psychotic depression with a more positive response to electroconvulsive treatment and combination therapy with antidepressants and antipsychotics in the clinical setting. ECT is the first-line treatment in psychotic depression. The cognitive side effects and high relapse rate of ECT continue to pose a challenge in treatment. Parental history of bipolar disorder is a risk factor for psychotic depression and this suggests a close relationship between these disorders. The diagnostic consistency in psychotic depression is relatively low and many of those who are diagnosed as psychotically depressed get another diagnosis in follow-up. 2207a