Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoitus ja haasteet

Transkriptio

1 Sosiaalitalous Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoitus ja haasteet Sosiaalitalouteen kuuluu kuntatalouden näkökulmasta ensisijaisesti sosiaalikuin terveydenhuolto. Pohjoismaisen hyvinvointivaltion tunnusmerkki on paikallishallinnon vahva osuus niin taloudesta kuin työllisyydestä. Päätöksentekoa on haluttu siirtää ajan myötä paikallishallinnolle ja kuntiin, lähelle kansalaisia. Bruttokansantuotteeseen suhteutettuna Suomen paikallishallinto selviytyy velvoitteistaan hyvin. Ruotsiin verrattuna paikallishallintomme kansantuote- ja työllisyysosuudet ovat lähes 5 prosenttiyksikköä alhaisempia. Menotasomme lähestulkoon samojen palvelujen tuottamiseksi on näin vertaillen noin 8 miljardia euroa Ruotsia pienempi. Yksi merkittävä syy tähän on Suomen pienempi henkilöstön määrä paikallishallinnon hoiva- ja hoitopalveluissa. Tämä selittää merkittävältä osaltaan myös alhaisempaa työllisyysastettamme (Suoniemi ym. 2010). Kuvio 1: Julkiset kokonaismenot /BKT, %, vuosina , lähde: Tilastokeskus. Suomen kunnallishallinnon osuus kansantaloudesta on pysynyt viimeiset noin 20 vuotta samalla, noin viidenneksen tasolla (kuvio1). Kunta-alan palveluksessa on nyt lähestulkoon saman verran työntekijöitä kuin 20 vuotta sitten. Kun-

2 nat ovatkin kyenneet tehostamaan toimintaansa merkittävästi ja sopeutumaan muuttuviin olosuhteisiin. Kuntien talouden kokonaisuus ja sosiaali- ja terveystoimi Kuntien menotalous on noin 46 miljardia kun valtion menotalous on noin 55 miljardia euroa. Taulukko 1: Kuntien ja kuntayhtymien talous v. 2013, lähde: Tilastokeskus Vaikka taloustilanne Suomessa kokonaisuudessaan on jo pitkään ollut heikko, niin kansainvälisesti vertaillen Suomen kunnat ovat taloudellisesti kohtuullisessa kunnossa. Tätä heijastaa niin kuntien omistaman luottolaitoksen Kuntarahoitus Oyj:n kuin myös Kuntien takauskeskuksen paras AAA luottoluokitus. Suomen kuntien velka on kansainvälisesti vertaillen vielä vähäinen samalla kun kuntien taseissa on merkittävää rahoituksellista ylijäämää. Kuntien velkaantuminen on kuitenkin jatkunut voimakkaana. Se on merkittävältä osin kiinni kansantaloutta palvelevissa perusrakenteissa kuten voimalaitoksissa, satamissa tai liikenteen investoinneissa. Kunnilla on jatkossakin suuria investointipaineita rakentamisen painopisteen siirtyessä peruskorjauksiin. Koulumme, sairaalamme ja vaikkapa terveyskeskuksemme ovat merkittävältä osin korjausten tarpeessa. Suomen kunnilla on tähän asti ollut hyvin vahva itsehallinto ja rooli palvelujen järjestämisessä, tuottamisessa ja rahoituksessa. Kun vastuu esimerkiksi kaavoituksesta ja muusta teknisestä infrastruktuurista sekä sosiaali- ja perusterveydenhuollon palveluis-

3 ta ja koulutoimesta on yhdellä ja samalla taholla, siitä hyötyvät eniten asukkaat, mutta se tehostaa myös hallintoa. Kunta onkin ainut kokonaisvastuun asukkaistaan ottava taho. Tämä on merkittävää myös sosiaalitalouden näkökulmasta. Kuntien toimintoja ei tulekaan eritellä samaan tapaan kuin valtion hallintoa koska kunnat järjestävät toimintonsa suurelta osin ihmisen elinkaaren mukaan. Lasten palveluihin liittyy päivähoidon lisäksi vaikkapa lastensuojelu ja neuvolatoiminta. Nuorille taas vapaa-aika ja kouluterveydenhuolto ovat tärkeitä. Liikennesuunnittelussa ja kaavoituksessa pyritään ottamaan jo etukäteen huomioon eri-ikäisten ja erityisryhmien tarpeet. Ennaltaehkäisyn onnistuminen vähentää sosiaalimenoja tulevaisuudessa. Se on kuitenkin hankalaa erityisesti taloudellisesti vaikeana aikana koska ennaltaehkäisyyn panostaminen ei näy hetkessä, vaan vasta pidemmän ajan kuluttua. Taloudesta päättävät haluavat usein tuloksia hyvin lyhyellä aikavälillä ja ennaltaehkäisyyn on vaikeata saada resursseja. Kuntatalouden kokonaisuudesta sosiaali - ja terveystoimi vie yli puolet menoista. Merkittävin menokohde on erikoissairaanhoito, jonka osuus on noin 30 %, Perusterveydenhuolto vie hieman alle viidenneksen ja vanhustenhuolto noin kuudenneksen. Kuvio 2: Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannukset v. 2012, lähde: Tilastokeskus. Valtion rahoitusosuus laskussa Valtio osallistuu kuntien toimintojen rahoittamiseen valtionosuusjärjestelmän kautta. Valtionosuudet on eriytetty peruspalvelujen valtionosuuksiin, jota hal-

4 linnoi valtiovarainministeriö ja Opetus - ja kulttuuritoimen valtionosuuksiin jota hallinnoi Opetus- ja kulttuuriministeriö. Valtionosuudet ovat laskennallisia ja kunta voi käyttää saamansa valtionosuudet haluamallaan tavalla. Kuntien peruspalvelujen valtionosuudet ovat suuruudeltaan noin 8,6 miljardia euroa. Kokonaisuudessaan valtionosuuksien rahoituspohja, joka pitää sisällään koko kuntien vastuulla olevat sosiaali- ja terveyspalvelut on suuruudeltaan noin 24 miljardia euroa vuonna Valtionosuusjärjestelmä uudistetaan vuoden 2015 alusta lukien niin, että sairastavuuden painoarvo kasvaa ja ikärakenteen pienenee. Järjestelmä palkitsee jos kunnassa sairastetaan enemmän. Verotulojen tasauksen merkitys korostuu. Kuntien peruspalvelujen valtionosuuksiin on kohdistunut suuret leikkaukset viime vuosina ja valtion rahoitusosuus kuntien sote - palveluihin on olennaisesti pienentynyt. Vuonna 2013 valtion rahoitusosuus kuntien sote- palveluihin on enää 29,57 % ja on edelleen laskussa. Kuntien peruspalvelujen valtionosuuksia on leikattu jo tehdyillä päätöksillä vuosina noin miljoonaa euroa. Nämä varat on tarkoitettu peruspalvelujen, lasten päivähoidon, terveydenhuollon ja vanhuspalvelujen rahoitukseen ja ovat yli 10 kertaa suuremmat kuin lapsilisään kohdistuneet leikkaukset. Asiakasmaksut pysyneet noin 7 %:n tasolla Kuntien sosiaali- ja terveystoimen asiakasmaksutulot ovat pysyneet viime vuosina noin 7 %:n tasolla kuntien sote - tuloista. Suunta on kuitenkin ollut laskeva mikä osaltaan siirtää painetta kuntaveroihin. Kuvio 3: Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannusten ja maksutulojen muutos sekä maksujen osuus käyttötuloista, %, Lähde: Tilastokeskus.

5 Palvelujen ostot kasvaneet Sosiaali - ja terveystoimessa palvelujen ostot niin kuntasektorin sisällä kuin ulkopuolisilta ovat kasvaneet voimakkaasti. Ostopalveluiden kehitys on ollut reilusti voimakkaampaa kuin kuntien omantoiminnan menokehitys. Ostojen kautta on haettu palvelutuotannon monipuolisuutta ja tehoa samalla kun uudenlaiset tuotantotavat ovat yleistyneet. Tällainen on esimerkiksi palveluseteli käytäntö, jossa kunta määrää setelille hinnan ja hyväksyy joukon kunnan ulkopuolisia palvelujen tuottajia hoitamaan kunnan puolesta kunnan tehtäviä. Kasvava ostopalvelutoiminta on myös tuonut ongelmia. Kuntien toiminnan kokonaisuus on saattanut häiriintyä. Vaikka yksittäinen toiminta on saattanut tuoda kustannussäästöjä, kokonaisuuden hallinta on voinut jäädä vähemmälle. Huomiota onkin kiinnitetty yhä enemmän niin sanottuun toimintojen osaoptimointiin. Myös veroeurojen ajautuminen jopa maamme rajojen ulkopuolelle on aiheuttanut kritiikkiä. Kun kuntien ja kuntalaisten varoilla pyritään järjestämään kuntapalvelut mahdollisimman tehokkaasti, myös kertyvät verotulot halutaan yhteiseen käyttöön, ei pääomasijoittajille. Hoiva- ja hoitomarkkinoiden kehittyminen onkin tuonut uudenlaisen näkökulman kuntien hyvinvointipalvelujen markkinoihin. Yksityiset toimijat ovat nähneet hoivapalveluissa merkittävän mahdollisuuden omien toimintojen laajentamiseen verovaroin. Kun kuntatalous on pysynyt kireänä, monissa kunnissa on ulkoistettu kunnallisia palveluja tavoitteena parempi kustannustehokkuus. Erityisesti lääkärien satavuusongelmat perusterveydenhuollossa ovat aiheuttaneet sen, että joidenkin kuntien on ollut suorastaan pakko turvautua ulkopuolisiin toimijoihin. Taulukko 2: Kuntien ja kuntayhtymien asiakaspalvelujen ostot yksityisiltä (ml.ns. kolmas sektori) vuosina Lähde: Tilastokeskus.

6 Toisaalta eräillä sosiaalitoimen aloilla, kuten lastensuojelussa, kolmannen sektorin toimijat ovat jo pitkään hoitaneet yhteistyössä kunnan kanssa näitä palveluja. Kuntaperusteisena on voimakkaimmin säilynyt erikoissairaanhoito. Voidaankin sanoa, että kaikkein tasa-arvoisimmin suomalaiset saavat erikoissairaanhoidon palvelut. Köyhän syöpä hoidetaan yhtä hyvin kuin rikkaan. Kuvio 4: Kuntien (+ Kainuun maakunta) sosiaali- ja terveystoimi: Toiminta palvelun tuottajan mukaan v. 2011, %, Lähde: Tilastokeskus. Kuntien Sote - talouden haasteet Kuntien sosiaali - ja terveystoimen menoista viimeisten 15 vuoden aikana nopeimmin ovat kasvaneet vanhustenhuollon menot. Erikoissairaanhoidon menokasvu on vuodesta 2008 alkaen ollut nopeampaa kuin perusterveydenhuollon. Suomessa julkisen talouden kestävyys on kovalla koetuksella ja VM on laskenut kestävyysvajeeksemme noin 4,5 % / BKT. Kestävyysvaje kertoo, kuinka suuri kertaluonteinen julkistalouden kiristäminen vakauttaisi pysyvästi julkisen velan kehityksen oletetulla veroasteella. OECD totesi maakatsauksessaan 2012, että Suomen julkisen talouden pitemmän aikavälin haasteet ovat suuret useimpiin muihin EU - maihin verrattuna. Ikäsidonnaisten julkisten palvelujen kasvupaineesta noin puolet kohdistuu pääosin kuntien järjestämisvastuulla oleviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Väestörakenteen muutokset vaikuttavat paitsi peruspalvelujen tarpeeseen myös kuntien ja alueiden elinvoimaisuuteen, tulopohjien kehitykseen sekä peruspalvelujen rahoitusmahdollisuuksiin.

7 Kuntien menojen kasvun hillitseminen onkin keskeinen tekijä julkisen talouden kestävyysvajeen hallinnassa. Pidemmällä aikavälillä VM:n arvion mukaan julkisen talouden kestävyysvajeen hallinta edellyttää tuottavuuden nousua, työurien pidentämistä, sijoitusten tuottoasteen parantumista ja maahanmuuton kasvattamista korvaamaan syntyvyyden riittämättömyydestä aiheutuvaa työvoiman tarvetta. Kuvio 5: Väestötekijöiden kysyntävaikutus eräiden peruspalvelujen kustannuksiin vuoteen 2030 mennessä verrattuna vuoteen 2012, mrd.e. Lähde: Peruspalveluohjelma / STM. Kun kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen kysyntä kasvaa prosentin vuosittain, kuntien menojen kasvupaine tulee nimenomaan kohdistumaan sote - palveluihin. Kuntataloudessa sosiaali- ja terveystoimen merkitys on huomattava - noin puolet menoista kohdistuu juuri näihin toimintoihin. Palkat ja palkkaperusteiset maksut vievät menolajeista vastaavasti noin puolet. Kun sosiaali- ja terveystoimi on hyvin työvaltaista, juuri palkkakehitys ja siihen liittyvät maksut ovat avainasemassa kuntien kilpailukyvyn kannalta tulevissa ratkaisuissa ja palvelumarkkinoilla. Rahoituksen kannalta sekä pohjoismaisen mallin velvoitteiden ja vastuiden osalta tärkeätä on arvioida myös julkisen verotulopohjan kokonaisuus. Suomessa veroeurot kulkevat seuraavasti:

8 Kuvio 6. Valtion ja kuntien verorahoitus vuonna 2012, mrd.. Lähde: Tilastokeskus. Veroeurojen nuolet osoittavat hyvin julkisen sektorimme jakautumisen. Valtio joka vastaa lähinnä julkisista tulonsiirroista ja vain pieneltä osin julkisesta kulutuksesta, rahoittaa toimintansa ensisijaisesti kulutusta verottamalla. Kunnat jotka noin 70 %:sti vastaavat hyvinvointipalveluiden järjestämisestä ja rahoittamisesta, saavat verotulonsa ensisijaisesti ansiotuloista. Näin on myös muissa pohjoismaissa. Jos taloudenpohja kasvaa ja verotettavaa tuloa on jaettavaksi myös elintärkeälle sosiaali- ja terveyssektorille, haasteisiin voidaan vastata suurin piirtein nykyisellä veroasteella. Mikäli näin ei käy, edessä on jatkuvat leikkaukset ja palvelujen laadun ja saatavuuden tason aleneminen sekä verotuksen kiristäminen. Kun kuntien sote - palvelut ovat valtaosin myös niiden rahoitusvastuulla, paikallaan on myös pohtia kuntien veropohjan laajuutta. Nyt olisi syytä selvittää myös pääomatulojen verokohtaanto niin, että osa pääomaverotuloista osoitettaisiin myös kunnille. Tämä on perusteltua, koska myös pääosin pääoma tuloja ansaitsevat ovat myös kunnallisten palvelujen käyttäjiä. Pohjoismaisen mallin perusta on universaalisuuden ja pääosin verorahoitteisuuden lisäksi paikallisuus. Tässä suhteessa pohjoismaat poikkeavatkin olennaisesti niin keski- kuin etelä Euroopan yhteiskuntamalleista. Nyt kun Eu:n eri politiikkalohkojen harmonisoinnista keskustellaan yhä voimakkaammin, on selvää, että järjestelmäämme kohtaan kohdistuu voimakkaita yhtenäistämispaineita.

9 Sote - uudistus ja pohjoismaat Tanskassa kuntauudistuksen jälkeen on 98 kuntaa ja 5 alueellista yhteenliittymää, jotka vastaavat alueensa ylikunnallisista tehtävistä. Pinta-alaltaan nämä mahtuvat lähestulkoon nykyiseen Uudenmaan maakuntaan. Ruotsissa on 290 kuntaa ja 20 maakäräjät, jotka vastaavat ylikunnallisista tehtävistä. Norjassa on 430 kuntaa ja 4 aluetta erityisesti sairaalatoiminnan tehtäviä varten. Sosiaali - ja terveydenhuollon järjestämisvastuuyksiköt eri pohjoismaissa: Suomi Ruotsi Tanska Norja 5 erva-aluetta, 21 sh-piiriä, 304 kuntaa 21 maakäräjää, 290 kuntaa 5 aluetta (Region), 98 kuntaa (Uudenmaan kokoisella alueella) 4 aluetta (Reigion) 430 kuntaa. Kaikissa pohjoismaissa peruskunnat ovat järjestämisvastuussa lähipalveluista ja ylikunnalliset alueet erityispalveluista, kuten sairaalatoiminnasta. Suomeen, joka EU:n harvimmin asuttu maa, on nyt esitetty 5 järjestämisvastuussa olevaa yksikköä, jotka vastaisivat kaikesta sote - toiminnan järjestämisestä alueellaan. Miten tämä suomalainen innovaatio saadaan yhdistettyä pohjoismaisten periaatteiden kanssa, on haasteellista.