Osteomyeliitti on bakteerien aiheuttama

Transkriptio

1 Suusairaudet TAINA MÄKI, KIRSI HÖÖK, RIITTA SUURONEN JA CHRISTIAN LINDQVIST Alaleuan osteomyeliitti kasvokipujen harvinainen syy Pitkäaikaisten kasvokipujen syyn selvittäminen voi olla hyvin vaikeaa. Yhtenä erotusdiagnostisena vaihtoehtona on alaleuan osteomyeliitti, erityisesti sen ns. diffuusi muoto. Oikeaan diagnoosiin pääseminen saattaa vaatia eri alojen lääkäreiden ja hammaslääkäreiden yhteistyötä. Esittelemme melko tuntemattoman osteomyeliitin yhtenä vaihtoehtona pitkäaikaisten kasvokipujen taustalla. Osteomyeliitti on bakteerien aiheuttama luun tulehdus, joka alkaa luun ydin osista ja leviää sitten korteksiin, luukalvoon ja mahdollisesti ympäröiviin pehmytkudoksiin. Tautiin liittyy tyypillisiä eriasteisia tulehdusoireita. Leukojen alueella osteomyeliittiä esiintyy tavallisimmin alaleuassa. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että alaleuassa on huonompi verenkierto, tiheämpi luumassa ja paksumpi korteksi kuin yläleuassa. Suurin osa alaleuan osteomyeliiteistä saa alkunsa hampaiston ja pehmytkudosten tulehduksista, mutta toisinaan etiologia jää epäselväksi (Eyrich ym. 2003). Alaleuan osteomyeliittejä on eri muotoja (taulukko 1). Akuutti ja krooninen osteomyeliitti Akuuttiin osteomyeliittiin johtava prosessi alkaa bakteerien invaasiolla luuhun. Kehittynyttä tulehdusreaktiota seuraavat verisuonten supistuminen ja verenkierron vähentyminen, iskemia ja lopulta nekroosi. Samalla alkaa muodostua myös märkää. Kun sitä kerääntyy tarpeeksi paljon, se voi läpäistä luukalvon ja levitä ympäröiviin pehmytosiin aiheuttaen absesseja, fisteleitä sekä verenkiertonsa menettäneitä luu saarekkeita eli Duodecim 2005;121: TAULUKKO 1. Osteomyeliittien luokittelu. Akuutti suppuratiivinen osteomyeliitti Krooninen suppuratiivinen osteomyeliitti Vastasyntyneen osteomyeliitti Diffuusi sklerosoiva osteomyeliitti Fokaalinen sklerosoiva osteomyeliitti Garrén osteomyeliitti sekvestereitä. Märkä saattaa myös levitä luukalvon alla luun pintaa pitkin ja aiheuttaa osteomyeliitin nopean leviämisen. Etiologia Osteomyeliitin aiheuttajista tavallisimpia ovat streptokokit, peptostreptokokit ja stafylokokit. Myös Eikenella- ja Actinomyces-lajien bakteereita on löydetty osteomyeliittipotilailta. Bakteerit ovat siis hyvin samantyyppisiä kuin hammasperäisissä infektioissa. Useimmiten kyseessä on sekainfektio. Suurin osa kaikista leukojen alueen osteomyeliiteistä aiheutuu hampaiston ja pehmytkudosten tulehduksista, traumoista tai kirurgisista toimenpiteistä. Yleisin syy on hammasperäinen infektio. Terve henkilö sairastuu harvoin osteomyeliittiin. Altistava tekijä onkin luun tai koko elimistön vastustuskyvyn heikke- 2345

2 neminen. Luun vastustuskykyä heikentävät mm. solunsalpaaja- ja sädehoito sekä infektiot, kuten tuberkuloosi, aktinomykoosi ja syfilis. Koko kehon vastustuskykyä heikentävät puolestaan mm. huono ravitsemus, alkoholismi, diabetes, leukemia, HIV-infektio, sirppisoluanemia ja osteopetroosi (Hudson 1993). On myös esitetty, että tiettyjen vasta-aineiden puutteellisella tuotannolla saattaa olla tärkeä rooli osteomyeliitin kehittymisessä (Nordin ym. 1995). Oirekuva ja diagnostiikka Akuutti osteomyeliitti leviää luussa nopeasti, ja sen aiheuttamat tulehdusoireet ovat voimakkaat. Taudin alkuvaiheen tyypillisimpiä oireita ovat kova kipu, kuume sekä ihon ja limakalvojen tunnottomuus (Paatsama ym. 2003). Tässä vaiheessa infektio on vielä luun ydinosassa. Taudin edettyä luukalvon läpi pehmytkudoksiin hampaat alkavat heilua, syöminen vaikeutuu ja potilaalla esiintyy pahoinvointia. Oireisiin liittyy myös turvotusta, punoitusta, palpaatioarkuutta, märkävuotoa ientaskuista sekä fisteli- ja absessimuodostusta. Osalla potilaista suun avaaminen vaikeutuu ja lähes kaikilla todetaan suurentuneita imusolmukkeita (Hudson 1993) (taulukko 2). Perusröntgentutkimuksista ei ole suurta apua akuutin osteomyeliitin varhaisdiagnostiikassa. Ensimmäiset muutokset ilmaantuvat noin 8 10 päivän kuluttua. Taudin alkuvaiheessa havaittava muutos on luun tiheyden vähäinen pieneneminen, joka näkyy röntgenkuvissa tummentumisena. Taudin edetessä kuvissa alkaa näkyä akuutille muodolle tyypillinen luun hajoaminen. Sairaan alueen keskelle jää luusekvestereitä. Tulehduksen edetessä nähdään kirkastuma-alueiden yhtymistä toisiinsa, alaleuan basaalisen tiiviin luun häviämistä samoin kuin hampaiden juuria ympäröivien lamina durien katkeilua. Vähäinen uudisluun muodostus saattaa myös näkyä röntgentutkimuksissa (Rosberg 2001). Osteomyeliitti voi kroonistua akuutista tai olla alun perin sekundaaristi tai primaaristi kroonista muotoa (van Merkesteyn ym. 1997). Kroonisen osteomyeliitin oireet ovat hyvin samankaltaisia kuin akuutin mutta lievempiä. TAULUKKO 2. Alaleuan osteomyeliitin yleisimmät kliiniset oireet. Kasvokipu, korva- ja hammassärky Turvotus, kuumoitus ja punoitus kasvoissa Leuan huomattava palpaatioarkuus Tunnottomuus kasvojen alueella Suunavaamisvaikeudet Hampaiden heiluminen, märkävuoto ikenistä Leukaluun paljastuminen suussa, luusekvesterit Kuume, yleisoireet Suurentuneet imusolmukkeet leuan alla ja kaulassa Krooninen osteomyeliitti voi aiheuttaa vain hyvin vähäisiä kliinisiä oireita. Varsinkin sekundaarisesti kroonisessa muodossa esiintyy ajoittaista akutisoitumista, märkävuotoa, fisteleitä ja turvotusta (Shakenovsky ym. 1986). Nekroottiset alueet ympäröityvät granulaatiokudoksella ja erottuvat muusta luusta. Radiologisesti nämä alueet näkyvät erikokoisina, selkeinä kirkastumavyöhykkeiden rajaamina sekvestereinä. Primaaristi kroonisessa muodossa luustruktuuri näkyy röntgenkuvassa varjostumana, jossa on kirkastumaläiskiä. Luun sisäosissa tapahtuu tiiviin skleroottisen luun muodostusta. Tähän muotoon liittyy hyvin runsas uudisluun muodostus (Shakenovsky ym. 1986). Röntgenkuvauksen lisäksi diagnostiikassa voidaan käyttää myös tietokonetomografiaa (TT) ja magneettikuvausta (MK). TT-kuvauksen etuna on, että sillä saadaan näkyviin leesion tarkka sijainti, infektion laajuus ja myös pehmytkudosleesiot. TT-kuvauksella nähtävät muutokset jaetaan osteolyyttisiin, skleroottisiin, sekamuotoihin ja sekvesterimuotoihin (Yoshiura ym. 1994). MK:lla saadaan tarkempia kuvia luu- ja pehmytkudosleesioiden suhteesta kuin TT:llä, varsinkin luuytimen muutoksista. Se helpottaa erityisesti taudin alkuvaiheen diagnosointia (Reinert ym. 1999). Hoito Sekä akuutin että kroonisen osteomyeliitin hoito noudattaa leukainfektioiden hoidon yleisiä periaatteita ja perustuu antibioottilääkitykseen ja kirurgiaan (van Merkesteyn ym. 1997). Tärkeätä on huolehtia myös mahdollisen taustalla olevan sairauden asianmukaisesta hoidosta. Kirurginen 2346 T. Mäki ym.

3 hoito koostuu heiluvien hampaiden poistoista sekä mahdollisten absessien dreneerauksesta. Märkänäytteestä tulisi määrittää taudinaiheuttajabakteerit ja niiden antibioottiherkkyys, jos se on mahdollista (Paatsama ym. 2003). Biopsiat luusta, granulaatiokudoksesta ja fisteleistä sattavat olla aiheellisia. Poistettujen hampaiden lähettäminen viljelyyn antaa usein tarkemman diagnostisen tuloksen. Antibiooteista penisilliini on säilyttänyt asemansa osteomyeliitin hoidossa. Uudemmista antibiooteista on havaittu tehokkaiksi mm. klindamysiini, osa kefalosporiineista, vankomysiini ja siprofloksasiini. Näihin antibiootteihin voidaan tehon lisäämiseksi yhdistää metronidatsoli tai klavulaanihappo (Hudson 1993). Kroonisen osteomyeliitin konservatiivinen hoito onnistuu huonommin kuin akuutin, koska nekroottisten luukappaleiden ympärillä oleva sidekudos estää tehokkaasti lääkkeiden pääsyn alueelle (van Merkesteyn ym. 1997). Kroonisessa osteomyeliitissä käytetään samoja antibiootteja kuin akuutissa. Lääkehoidon lisäksi kirurginen hoito on välttämätöntä (van Merkesteyn ym. 1997). Kirurgisten toimenpiteiden laajuus riippuu taudin levinneisyydestä. Leikkaushoidon tarkoituksena on poistaa kaikki infektoitunut ja nekrotisoitunut kudos. Toimenpiteet vaihtelevat sekvestereiden poistoista ja dekortikaatioista aina radikaaleihin resektioihin. Lapsipotilaiden osalta kirurgisen hoidon tarvetta tulee harkita tarkoin, jottei leukojen kasvu ja kehitys häiriintyisi. Lapsilla sekvesterit saattavat resorboitua itsestään antibioottihoidon aikana (Ord ja el-attar 1987). Diffuusi sklerosoiva osteomyeliitti TAULUKKO 3. Diffuusin sklerosoivan osteomyeliitin yleisimmät kliiniset oireet. Kasvokipu, hammassärky Turvotus leuan alueella Kasvojen ihon, suun limakalvojen ja ikenien tunnottomuus Paineen tunne leuassa ja hampaissa Suunavaamisvaikeudet Uusiutumisvaiheet Etiologia. Diffuusi sklerosoiva osteomyeliitti (DSO) on paikallinen tulehduksellinen tila, jota esiintyy ilmeisesti yksinomaan alaleuassa. Se on melko harvinainen, eikä sen etiologiasta ole varmaa tietoa. Suurin osa tutkijoista uskoo, että kyseessä on bakteeriperäinen tauti tai bakteeritoksiinien aiheuttama immunologinen reaktio, joka aiheuttaa kroonisen tulehduksen (Montonen ja Lindqvist 2003). Vaikka kliiniset ja radiologiset löydökset viittaavat infektio peräisyyteen, histologiset ja mikrobiologiset löydökset eivät tätä aina tue. Usein bakteeriviljelyt antavat negatiivisen tuloksen ja luunäytteissä näkyy vain reaktiivisia muutoksia. Infektio ei myöskään täysin selitä taudin kroonista toistuvaa luonnetta, märkämuodostuksen puuttumista ja resistenssiä tavanomaiselle hoidolle. Myös oireiden spontaania häviämistä ja jopa luurakenteen normaalistumista on raportoitu (van Merkesteyn ym. 1990). Nämä ristiriitaiset tulokset ovat johtaneet hypoteesiin, Y D I N A S I A T Pitkäaikaisten kasvokipujen syytä on joskus vaikea diagnosoida. Yksi erotusdiagnostinen vaihtoehto on alaleuan osteomyeliitti, erityisesti sen ns. diffuusi muoto. Osteomyeliitille tyypillisiä ovat leukojen alueen kovat kivut, jotka eivät selity tavanomaisilla hammaslääketieteellisillä syillä (karies tai pulpiitti). Osteomyeliitin diagnoosi perustuu pääasiassa kliinisiin ja radiologisiin löydöksiin. Hoito perustuu lääkitykseen ja kirurgiseen hoitoon ja lisäksi esimerkiksi ylipainehappihoitoon. Kuitenkin useimpien potilaiden kivut palaavat hoitojen jälkeen, ja säännölliset käynnit alan spesialisteilla ovat tarpeen. Alaleuan osteomyeliitti kasvokipujen harvinainen syy 2347

4 KUVA 1. Ortopantomografiakuva 43-vuotiaan naisen leuasta. Tauti diagnosoitiin vuonna 1990, jolloin oli todettavissa selkeitä osteomyeliittimuutoksia vasemmalla alaleuan nousevan haaran alueella. KUVA 2. Alueelle tehtiin nk. dekortikaatioleikkaus (ulkoinen korteksi poistettiin) ja lisäksi luuhun tehtiin verenkierron parantamiseksi läpiporauksia, jotka näkyvät kirkastumapisteinä. KUVA 3. Patologinen murtuma leuassa kaksi vuotta diagnoosin teon jälkeen. KUVA 4. Alaleuasta poistettiin osteomyeliitin tuhoama alue vuonna Alaleuan symmetrian säilyttämiseksi asennettiin titaaninen nk. rekonstruktiolevy. jonka mukaan kyse olisi kroonisesta tendoperiostiitista, joka johtuu puremalihasten hyperaktiivisuudesta ja aiheuttaa luun hyperplasiaa. Tätä väitettä tukee se, että tavallisimpia esiintymiskohtia alaleuassa ovat juuri masseter- ja digastricuslihaksen kiinnityskohdat, sekä se, että rentoutushoidoilla on saatu hyviä tuloksia (van Merkesteyn ym. 1990, Groot ym. 1992). Oirekuva ja diagnostiikka. Diagnoosi perustuu pääasiassa kliinisiin ja radiologisiin löydöksiin. DSO:n pääasiallinen oire on kova, toistuva kipu alaleuassa. Tavanomaiset hammaslääketieteelliset syyt (karies, pulpiitti, parodontiitti) eivät selitä oireita. Usein hampaat ovat vitaalit. Muita tyypillisiä löydöksiä ovat turvotus, paineen tunne, tunnottomuus ja suunavaamisvaikeudet. Oireita esiintyy kaikenikäisillä, ja ne ovat voineet kestää vuosia (Montonen ja Lindqvist 2003). Taudille ominaista ovat ajoittaiset akuutit pahenemisvaiheet, jotka vaihtelevat intensiteetiltään. Pahenemisvaiheiden aikana esiintyy usein lievää kuumeilua ja laskon suurenemista (van Merkesteyn ym. 1988). Selkeiden tulehduksen merkkien kuten märkämuodostuksen ja fisteleiden puuttuminen erottaa DSO:n akuutista ja kroonisesta osteomyeliitistä (Eyrich ym 2003) (taulukko 3). Natiiviröntgenkuvassa ei oireiden alkuvaiheessa näy poikkeavaa, mutta vähitellen alkaa näkyä mm. sekä osteolyyttisiä että diffuusirajaisia skleroottisia alueita ja periostaalista uudisluun muodostusta (van Merkesteyn ym. 1988, Montonen ja Lindqvist 2003). Ajan myötä skleroosi käy luurakenteessa hallitsevammaksi piirteeksi (Montonen ja Lindqvist 2003). Myös isotooppitutkimuksia sekä TT:tä ja MK:ta voidaan käyttää hyväksi tautia diagnosoitaessa ja taudin levinneisyyttä määritettäessä. Mikrobinäytteet ovat usein negatiivisia tai edustavat useimmiten suun tai ihon normaalia bakteerikantaa (van Merkesteyn ym. 1988, Montonen ja Lindqvist 2003). On esitetty, että DSO kuuluisi osana SAPHO-oireyhtymään (synoviitti, akne, pustuloosi, hyperostoosi, osteiitti) (Kahn ym. 1994) T. Mäki ym.

5 KUVA 5. Koska tauti edelleen aktivoitui nivellisäkkeen alueella vuonna 1995, tämäkin alue jouduttiin poistamaan. Alaleuka nivelineen rekonstruoitiin uudella levyllä. KUVA 6. Seitsemän vuoden kuluttua taudin diagnosoinnista leukaan siirrettiin mikrovaskulaarinen fibulasiirre ja se kiinnitettiin rekonstruktiolevyyn. KUVA 7. Luusiirteeseen on asetettu implantit, joiden varaan on tehty proteettiset kruunut. Tämä oireyhtymä on ihon ja tukielimistön harvinainen monimuotoinen sairaus. Siihen liittyvät iho-oireet eivät aina ilmene muiden oireiden kanssa samanaikaisesti, vaan ne voivat esiintyä jopa vuosia muita oireita aikaisemmin tai niiden jälkeen. Sitä potevilla ilmenee alaleuassa usein täsmälleen DSO:n kaltaisia radiologisia muutoksia: luun paksuuntumista, lyyttisiä ja skleroottisia muutoksia sekä periostaalisia reaktioita (Valleala ym. 2000). Muita erotusdiagnostisesti tärkeitä vaihtoehtoja, jotka on syytä muistaa diagnoosiin pyrittäessä, ovat esimerkiksi osteo sarkooma, Ewingin sarkooma, fibroottinen dysplasia ja hyvänlaatuiset tuumorit (Eyrich ym 2003). Hoito. Diffuusiin sklerosoivaan osteomyeliittiin ei ole vielä löydetty pysyviin tuloksiin johtavaa hoitoa, vaan useimpien potilaiden kivut palaavat hoitojen jälkeen (Ogawa ym. 2001). Taudin alkuvaiheessa pitkäaikaisesta antibioottihoidosta saattaa olla apua. Myös kortikosteroidien on todettu helpottavan kipuja (Montonen ja Alaleuan osteomyeliitti kasvokipujen harvinainen syy Lindqvist 2003). Viime vuosina on tutkittu luun resorptiota estävien bisfosfonaattien vaikutuksia DSO:n aiheuttamaan kipuun. Näitä lääkkeitä on käytetty totunnaisesti mm. Pagetin taudin ja osteoporoosin hoitoon. Kliinisissä tutkimuksissa niiden on todettu helpottavan DSO:sta aiheutuvaa kipua erityisesti pitkällä aikavälillä. Näyttöä on saatu ainakin dinatriumklodronaatista (Jokinen ym. 1988, Montonen ym. 2001, Sugata ym. 2003) ja pamidronaatista (Soubrier ym. 2001). Kirurgisen hoidon tarkoituksena on poistaa mahdolliset infektiofokukset ja tuhoutunut luu. Dekortikaatiossa poistetaan kortikaalista luuta sairaalta alueelta. Toimenpide voidaan tehdä intra- tai ekstraoraalisesti. Dekortikaation yhteydessä voidaan luuhun tehdä läpiporauksia verenkierron parantamiseksi. Jos tällä toimenpiteellä ei saavuteta toivottuja tuloksia, on suositeltavaa tehdä radikaalimpi leikkaus, jolloin saatetaan joutua poistamaan suurempi osa alaleuan luusta (Montonen ym. 1993). Toimenpiteestä seuraavan massiivisen kudospuutoksen ja 2349

6 toimintahäiriön vuoksi resektioita on kuitenkin syytä tehdä vain erittäin vaikeissa ja hoitoresistenteissä tapauksissa (Montonen ja Lindqvist 2003). Kudospuutosta on mahdollista korjata mikrovaskulaarisella siirteellä, johon voidaan myöhemmin asettaa implantit ja niiden varaan proteettiset kruunut purennan parantamiseksi (kuvat 1 7). Ylipainehappihoitoa käytetään edellisten lisäksi edistämään paranemista erityisesti niillä potilailla, jotka eivät reagoi standardihoitoihin. Sen kohde ei ole nekroottinen kudos vaan ympärillä oleva vielä terve kudos. Tavoitteena on edistää haavan paranemista ja kudosten revaskularisaatiota (Aitasalo ym. 1998). Happihoidon on osoitettu edistävän fibroblastien erilaistumista ja kollageenin synteesiä sekä stimuloivan angiogeneesiä. Muita mahdollisia vaikutuksia ovat leukosyyttien fagosytoimiskyvyn lisääntyminen ja estävä vaikutus bakteereihin (Vudiniabola ym. 2000). Ylipainehappihoidosta on kliinisen kokemuksen perusteella apua osteomyeliittipotilaille. Uusimpien hypoteesien valossa on kokeiltu hoitomenetelmiä, joilla tähdätään puremalihasten rentouttamiseen: fysioterapiaa,»myofeedbackia», purentakiskoa sekä lihasrelaksantteja, kuten diatsepaamia. Kirjallisuudessa on esitetty useita potilastapauksia, joissa tavanomainen hoito ei ole tehonnut mutta oireita on saatu selkeästi lievitetyksi lihasrentoutushoidoilla, ja osa potilaista on tullut jopa täysin oireettomiksi (van Merkesteyn ym. 1990, Groot ym. 1992). Lopuksi Vaikka osteomyeliitti on hyvin harvinainen tauti, se on syytä pitää mielessä, jotta voitaisiin välttää siitä johtuvien neuropaattisten kiputilojen syntyminen. Osteomyeliitin aiheuttamat kivut voidaan sekoittaa myös leukanivel- ja purentalihasperäisiin toimintahäiriöoireisiin, ja toisaalta diagnoosin tekoa vaikeuttaa se, että taudissa voi olla pitkiäkin oireettomia kausia. Mahdollisimman aikaisin tehty kliininen ja radiologinen diagnoosi ja eri hoitomuotojen yhdistäminen ovat keskeisiä seikkoja. Säännöllinen seuranta alan spesialisteilla on välttämätöntä taudin luonteen ja mahdollisten pahenemisvaiheiden vuoksi. Koska taudin bakteeriperäisyyttä ei voida sulkea pois, korostuu myös koko hampaiston perushoidon ja hammaslääkärin suorittamien säännöllisten suututkimusten merkitys. Kirjallisuutta Aitasalo K, Niinikoski J, Grénman R, Virolainen E. A modified protocol for early treatment of osteomyelitis and osteoradionecrosis of the mandible. Head Neck 1998;20: Eyrich GKH, Baltensperger MM, Bruder E, Graetz KW. Primary chronic osteo myelitis in childhood and adolescence: a retrospective analysis of 11 cases and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2003;61: Groot RH, Ongerboer de Visser BW, van Merkesteyn JPR, Speelman JD, Bras J. Changes in masseter inhibitory reflex responses in patients with diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74: Hudson JW. Osteomyelitis of the jaws: a 50-year perspective. J Oral Maxillofac Surg 1993;51: Jokinen J, Lindqvist C, Elomaa I, Tasanen A. Treatment of recurrent diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible with clodronate. European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 9 th Congress, Athens, Greece: 1988, s Kahn MF, Hayem F, Hayem G, Grossin M. Is diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible part of the synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome? Analysis of seven cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78: van Merkesteyn JPR, Groot RH, van den Akker HP, Bakker DJ, Borgmeijer- Hoelen AMMJ. Treatment of chronic suppurative osteomyelitis of the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26: van Merkesteyn JPR, Groot RH, Bras J, Bakker DJ. Diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible: clinical radiographic and histologic findings in twenty-seven patients. J Oral Maxillofac Surg 1988;46: van Merkesteyn JPR, Groot RH, Bras J, McCarrol RS, Bakker DJ. Diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible: a new consept of its etiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70: Montonen M, Iizuka T, Lindqvist C, Hallikainen D. Decortication in the treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible. Retrospective analysis of 41 cases beteween 1969 and Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:5 11. Montonen M, Kalso E, Pylkkären L, Lindström BM, Lindqvist C. Disodium clodronate in the treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis (DSO) of the mandible. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30: Montonen M, Lindqvist C. Diagnosis and treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of the jaws. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2003;15: Nordin U, Wannfors K, Colque-Navarro P, Möllby R, Heimdahl A. Antibody response in patients with osteomyelitis of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79: Ogawa A, Miyate H, Nakamura Y, Shimada M, Seki S, Kudo K. Treating chronic diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible with saucerization and autogenous bone grafting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91: T. Mäki ym.

7 Ord RA, el-attar A. Osteomyelitis of the mandible in children clinical presentations and review and managment. Br J Oral Maxillofac Surg 1987;25: Paatsama J, Suuronen R, Lindqvist C. Leukojen alueen infektiot. Kirjassa: Meurmann ym. toim. Therapia Odontologica, hammaslääketieteen käsikirja. Helsinki: Academica-Kustannus Oy, 2003, s Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of mandibular osteomyelitis. Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37: Rosberg J. Akuutti osteomyeliitti. Kirjassa: Rosberg, Hammaslääketieteellinen radiologia. Oulu: Oulun yliopistopaino 2001, s Shakenovsky BN, Ripamonti U, Lownie JF. Chronic osteomyelitis of the jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15: Soubrier M, Dupost JJ, Ristori JM, Sauvezie B, Bussière JL. Pamidronate in the treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92: Sugata T, Fujita Y, Myoken Y, Kiriyama T. Successful management of severe facial pain in patients with diffuse sclerosing osteomyelitis (DSO) of the mandible using disodium clodronate. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32: Valleala H, Montonen M, Lindqvist C, Kahn MF, Konttinen YT. Tuntematon SAPHO. Duodecim 2000;116: Vudiniabola S, Pirone C, Williamson J, Goss AN. Hyperbaric oxygen in the therapeutic management of osteoradionecrosis of the facial bones. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29: Yoshiura K, Hijiya T, Ariji E, ym. Radographic patterns of osteomyelitis in the mandible. Plain film/ct correlation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78: TAINA MÄKI, HLL taina.maki@fimnet.fi KIRSI HÖÖK, HLL Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos, suu- ja leukakirurgian oppiala PL 41, Helsingin yliopisto RIITTA SUURONEN, LT, HLL, professori Solu- ja kudosteknologiakeskus Regea, Tampereen yliopiston lääketieteen laitos ja TYKS Biokatu Tampere CHRISTIAN LINDQVIST, LKT, HLL, professori Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos, suu- ja leukakirurgian oppiala PL 41, Helsingin yliopisto ja HUS:n suu- ja leukasairauksien klinikka, kirurginen toimiala Kirurginen sairaala PL 263, HUS Alaleuan osteomyeliitti kasvokipujen harvinainen syy