Lapsen pitkittynyt ripuli

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Marko Kalliomäki LT, dosentti, erikoislääkäri, lastengastroenterologi TYKS, lastenklinikka Lapsen pitkittynyt ripuli Lapsen ripuli on pitkittynyt, jos se kestää yli viikon, ja krooninen, jos sen kesto on vähintään 4 viikkoa. Pitkittynyt akuutti gastroenteriitti, toiminnallisiin vatsavaivoihin liittyvä ripuli, keliakia, laktoosiintoleranssi ja ruoka-allergiat ovat yleisimpiä pitkittyneen ripulin syitä lapsilla. Lasten krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet ovat yleistyvä pitkittyneen ripulin syy. Lapsen pitkittyneen ripulin perusselvittelyt voidaan tehdä perusterveydenhuollossa. Lastentautien erikoislääkäriä tulee konsultoida yleensä, jos perusselvittelyissä on jotain poikkeavaa, sekä aina, kun ripuloiva lapsi kasvaa huonosti tai ripuli on veristä tai rasvaista. Vertaisarvioitu VV Lapsen ripulilla tarkoitetaan vähintään kolmen löysän tai vetisen ulosteen esiintymistä päivittäin (1). Hyvin kasvava imeväinen saattaa tosin ulostaa löysiä ulosteita kymmenkuntakin kertaa päivässä ilman, että kyseessä on mikään sairaus (2). Sulamattomia ruoantähteitä, useimmiten vihanneksen ja hedelmänpaloja, löytyy ulosteista jopa kuudesosalta pikkulapsista. Myös limaa esiintyy usein terveiden lasten ulosteissa (3). Lapsella yli viikon jatkunutta ripulia pidetään pitkittyneenä. Kroonisella ripulilla tarkoitetaan lapsella ripulia, joka on kestänyt vähintään 4 viikkoa. Kasvukäyrän piirtäminen on ripuloivan lapsen tärkein yksittäinen tutkimus. Hyvin kasvavan ja kehittyvän pikkulapsen kroonisen ripulin yleisin syy on toiminnallinen ja sen ajatellaan liittyvän nopeaan läpikulkuaikaan suolessa (1). Kouluikäisistä terveistä lapsista kuudesosa raportoi löysien ulosteiden tai ripulin esiintymistä viikoittain (4). Vaikka heillä elimelliset syyt ovat yleisempiä kuin pikkulapsilla, on toiminnallinen ripuli tavallista. Lapsen iästä riippumatta ripulin muut syyt täytyy sulkea pois ennen toiminnallisen ripulin diagnoosia. Tämä katsaus käsittelee lapsen pitkittyneen ripulin tavallisimpia syitä ja niiden toteamista. Katsauksessa ei käsitellä lainkaan hyvin harvinaisia yleensä heti syntymän jälkeen ilmeneviä vaikean ripulin aiheuttajia, joita ovat mm. suomalaiseen tautiperintöön kuuluvat synnynnäinen laktaasinpuute ja kloridiripuli (2), koska nämä diagnosoidaan vaikeiden oireiden vuoksi erikoissairaanhoidossa. Lapsen ripuli saattaa pitkittyä gastroenteriitin jälkeen Virusgastroenteriittien tavallisia aiheuttajia ovat noro- ja adenovirus sekä rokotusten myötä selvästi vähentynyt rotavirus. Ne helpottavat tyypillisesti jo viikon kuluessa, mutta joskus harvoin nekin kestävät kaksi viikkoa (2). Jos lapsella akuutin gastroenteriitin oirein alkanut ripuli pitkittyy tai jopa kroonistuu, on aina muistettava myös Suomessa harvinaisten bakteeriripulien mahdollisuus. Usein näillä lapsilla oireiden pitkittymisen syynä on kuitenkin suoliston limakalvon epiteelin vaurioitumiseen liittyvä sekundaarinen laktoosi-intoleranssi, joka saattaa kestää useita kuukausiakin (3). Käytännön työssä tapaa lapsipotilaita, joilla gastroenteriitin pitkittyminen liittyy ksylitolin käyttöön, vaikka ksylitolimäärät eivät välttämättä ole kuin muutamia pastilleja tai purukumeja päivässä. Ksylitoli ja harvemmin sorbitoli saattaa joskus olla myös ainoa lapsen ripulin syy. Ksylitolin ja muiden polyolien välttäminen lapsen ruokavaliossa johtaa näissä tapauksissa nopeasti suolen toiminnan normalisoitumiseen. Toiminnallinen ripuli on lapsuudessa yleistä Lapsen toiminnallinen ripuli on krooninen ripuli, joka alkaa 6 36 kuukauden iässä. Ulosteet ovat löysiä tai vetisiä ja ulostaminen tapahtuu valveilla ollessa. Lapsi kasvaa hyvin, kun saa riittävästi ravintoa. Tämän takia turhia ruokarajoituksia pitää ehdottomasti välttää (5). Osa potilaista saattaa hyötyä muutamasta teelusikallisesta rasvalisää (esim. rypsiöljy) vuorokaudessa, jos rasvansaanti on niukkaa (1). Lisäksi on huolehdittava, että nämä lapset eivät käytä liikaa sokeroituja mehuja, ksylitolia tai muita polyoleja. Toiminnallinen ripuli helpottaa viimeistään kouluikään mennessä (5). Ripulioireinen ärtyvän suolen oireyhtymä alkaa osalla lapsista jo ennen kouluikää ja yleistyy 1145

2 Katsaus Kirjallisuutta 1 Hokestra JH. Toddler diarrhoea: more a nutritional disorder than a disease. Arch Dis Child 1998;79: Keating JP. Chronic diarrhea. Pediatr Rev 2005;26: Powell CVE, Jenkins HR. Toddler diarrhoea: is it a useful diagnostic label? Arch Dis Child 2012;97:84 6 Epub ahead of print Aug 9. 4 Saps M, Sztainberg M, Di Lorenzo C. A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43: Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130: Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D ym. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/ adolescent. Gastroenterology 2006;130: Francavilla R, Miniello V, Magistam AM ym. A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain. Pediatrics 2010;126:e Kolho K-L, Grönlund J, Kalliomäki M, Lähdeaho M-L, Ruuska T. Lasten ummetus. Suom Lääkäril 2010;65: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama työryhmä. Keliakia. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 1997 (viimeisin päivitys ; viitattu ) Kolho KL, Rasinperä H, Järvelä I, Savilahti E. Laktoosin imeytymishäiriön geenitestin soveltuvuus lasten ja nuorten tutkimiseen. Suom Lääkäril 2004;59: Vesa TH, Seppo LM, Marteau PR, Sahi T, Korpela R. Role of irritable bowel syndrome in subjective lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1998;67: Savilahti E, Simell O. Chronic nonspecific dirrhoea. Arch Dis Child 1985;60: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Lasten ruoka-allergia. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2004 (viimeisin päivitys ; viitattu ) Kuitunen M. Lapsen vatsavaivat ovat harvoin allergiaa. Suom Lääkäril 2011;66: Lehtinen P, Ashorn M, Iltanen S ym. Incidence trends of inflammatory bowel disease in Finland, , a nationwide study. Inflamm Bowel Dis 2011;17: Ashorn M, Iltanen S, Kolho K-L. Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet lapsilla ja nuorilla. Duodecim 2009;125: selvästi teini-ikään mennessä (6). Näillä lapsilla on vähintään yhtenä päivänä viikossa vatsakipua ja ripulia. Suoli toimii tuolloin vähintään kolmesti päivässä ja ulosteet ovat löysiä tai vetisiä. Usein esiintyy voimakastakin vatsakipua, joka helpottaa pian ulostamisen jälkeen. Vatsa saattaa olla turvonnut ja potilaalla voi olla ilmavaivoja. Veriulosteita ei ole ja kasvu on normaalia, jos ravinnonsaanti on riittävää (6). Kaasuja aiheuttavien ruokien (kaalit, palkokasvit) ja ksylitolin liiallinen käyttö pahentavat usein toiminnallisesta ripulista kärsivän potilaan vaivoja. Lapsen ripuli saattaa pahentua myös psykososiaalisten tekijöiden vuoksi. Ärtyvän suolen oireyhtymästä kärsivillä lapsilla tiettyjen probioottien on osoitettu vähentävän oireyhtymään liittyvän vatsakivun voimakkuutta ja esiintymistiheyttä (7). Ripuli voi olla myös oire ummetuksesta Ummetus on hyvin tavallinen lapsilla esiintyvä yleensä toiminnallinen vatsavaiva (8). Ummetuksen pitkittyessä ulostetta kertyy usein peräsuoleen ja proksimaalisemmin paksusuoleen, mikä johtaa usein ohivuotoripuliin. Tämän seurauksena potilas alkaa tuhria. Ummetus pitääkin sulkea pois kaikilta lapsilta, jotka ovat menettäneet kykynsä pidätellä suolensisältöä. Ummetuksen diagnostiikkaa ja hoitoa on käsitelty kattavasti melko äskettäin Suomen Lääkärilehdessä (8). Keliakia on yleinen lapsen pitkittyneen ripulin syy Keliakia on yleisin lapsuusiän ravintoaineiden imeytymishäiriöön johtava sairaus Suomessa. Keliakiaa esiintyy noin 2 %:lla väestöstä ja se lisääntyy iän myötä. Keliakiassa viljatuotteiden sisältämä gluteeni aiheuttaa perimältään alttiille henkilölle ohutsuolivaurion, jossa suolinukka häviää osittain tai kokonaan (9). Keliakian klassinen taudinkuva, johon kuuluvat jo imeväisiässä alkanut ripuli, oksentelu ja painonlasku, on nykyään harvinainen. Valtaosa lapsuusiässä ilmenevästä keliakiasta diagnosoidaankin vasta kouluiässä. Vaikka ripuli on yleinen oire keliakiassa, sitä ei aina esiinny ja oireena voi olla myös ummetus (8). Myös oireetonta keliakiaa diagnosoidaan tyypin 1 diabetesta ja muita autoimmuunisairauksia sairastavilta lapsilta (9). Keliakian diagnostiikassa käytetään apuna seerumin vasta-ainetestejä. Seerumin immunoglobuliini A (IgA) -luokan vasta-aineita kudostransglutaminaasille, endomysiumille ja gliadiinipeptidille mittaavat testit ovat sensitiivisiä ja spesifisiä keliakian diagnostiikassa, ellei potilaalla ole IgA-puutosta. Viimeksi mainitussa tapauksessa diagnostiikan apuna käytetään vastaavien IgG-luokan vasta-aineiden mittauksia. Näiden testien luotettavuus diagnostiikassa on kuitenkin selvästi huonompi. Perinteisten gliadiinivasta-aineiden määritystä ei enää suositella keliakian seulontaan (9). Hyvistä vasta-ainetesteistä huolimatta keliakian diagnoosi perustuu edelleen ohutsuolikoepalan tyypillisiin muutoksiin. Keliakiaruokavaliota ei aloiteta ennen koepalan ottamista. Koepalan histologisessa tutkimuksessa todetaan ohutsuolen limakalvon villusatrofia, kryptahyperplasia sekä tulehdus epiteelissä ja lamina propriassa. Lasten keliakian diagnoosin tekee erikoislääkäri. Keliakiapotilaan ruokavaliosta poistetaan gluteenia sisältävät vehnä, ohra ja ruis sekä näitä sisältävät tuotteet. Lapsipotilaan keliakian hoitovasteen toteaminen ruokavalion aloituksen jälkeen kuuluu erikoislääkärille. Hoitovasteen seurannassa käytetään lapsilla vasta-ainetestejä. Jos vasta-ainetasot normalisoituvat, kontrollitähystystä koepaloineen ei tarvita (9). Kun hoitovaste on ollut hyvä riittävän pitkään, voidaan seuranta harkinnan mukaan siirtää avohoitoon. Laktoosin imeytymishäiriö voi olla lapsen pitkittyneen ripulin syynä Laktoosin hankinnainen aikuistyyppinen imeytymishäiriö on useimmiten kouluiässä ilmenevä yleinen lasten löysävatsaisuuden, vatsan turvottelun, ilmavaivojen ja vatsakivun aiheuttaja (10). Joskus tuhriminen voi olla hankalin oire. Suomessa laktoosin imeytymishäiriötä esiintyy kuudesosalla väestöstä. Ohutsuolen limakalvon epiteelisolujen laktaasientsyymin määrä on liian pieni, ja siksi laktoosin pilkkoutumista glukoosiksi ja galaktoosiksi sekä näiden monosakkaridien imeytymistä ohutsuolessa ei tapahdu normaalisti. Tämän vuoksi laktoosi kulkeutuu pilkkoutumattomana paksusuoleen bakteerien hajotettavaksi, mistä seuraavat oireet. Tähän hankinnaiseen laktoosin imeytymishäiriöön liittyvän yhden nukleotidin polymorfismin on osoitettu sijaitsevan emäsparin etäisyydellä laktaasigeenin 5 päästä. Ohut- 1146

3 tieteessä Tavallisimmat lapsen pitkittyneen ripulin syyt voidaan selvittää perusterveydenhuollossa. 17 van Rheenen PF, de Vijver EV, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010;341:c3369. doi: /bmj. c Kapel N, Campeotto F, Kalach N, Baldassare M, Butel M-J, Dupont C. Faecal calprotectin in term and preterm neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51: Ruuska T. Lasten krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet. Suom Lääkäril 2004;59: Kolho K-L. Nuoren tulehduksellinen suolistosairaus. Suom Lääkäril 2008;63: Siikamäki H, Kyrönseppä H, Jokiranta S. Suoliston parasiitti-infektiot. Duodecim 2002;118: Hjelt K, Paerregaard A, Krasilnikoff PA. Giardiasis causing chronic diarrhoea in suburban Copenhagen: incidence, physical growth, clinical symptoms and small intestinal abnormality. Acta Paediatr 1992;81: Sandora TJ, Fung M, Flaherty K ym. Epidemiology and risk-factors for Clostridium difficile infection in children. Pediatr Infect Dis J 2011;30: Mezoff E, Mann EA, Hart KW, Lindsell CJ, Cohen MB. Clostridium difficile infection and treatment in the pediatric inflammatory bowel disease population. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52: Alam S, Mushtaq M. Antibiotic associated diarrhea in children. Indian Pediatr 2009;46: Enoch DA, Butler MJ, Pai S, Aliyu SH, Karas JA. Clostridium difficile in children: colonisation and disease. J Infect 2011;63: Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Luentopalkkioita (Klaire Labs, MSD, Nestle, Nutricia Baby, Orion), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Tillotts Pharma), matka-, majoitustai kokouskuluja (MSD, Nutricia Baby, Otsuka Pharma). suolen vähäinen laktaasitaso liittyy C/C-genotyyppiin, kun taas normaali laktaasitaso liittyy C/T- ja T/T-genotyyppeihin (10). Ohutsuolen laktaasitaso säilyy yleensä normaalina esikouluikään asti lapsilla, joilla on C/C-genotyyppi. Tämän vuoksi laktoosin imeytymishäiriön geenitestin tekeminen pienelle lapselle on harvoin tarpeen (10). Varhaislapsuudessa maitoon liittyvä ripulioire onkin usein viite maitoallergiasta tai sekundaarisesta laktaasinpuutteesta. Tärkein suomalaislasten sekundaarisen laktoosi-intoleranssin aiheuttaja on diagnosoimaton keliakia, joten se tulisi seuloa kaikilta näiltä lapsilta. Perinteinen laktoosirasitus on lapsilla melko epäluotettava tutkimus, mutta saattaa olla tarpeen, jos C/T-genotyyppisellä on laktoosin imeytymishäiriöön viittaavia oireita ja laktoosittoman ruokavaliokokeilun hyöty jää epäselväksi eikä sekundaarisen laktaasinpuutteen aiheuttajaa todeta (10). Huomionarvoista on, että suurella osalla ärtyvän suolen oireyhtymästä kärsivistä nuorista aikuisista on subjektiivista laktoosivaivaa, vaikka perinteisen laktoosirasituksen tulos on normaali (11). Ruoka-allergia voi olla imeväisen pitkittyneen ripulin aiheuttaja Imeväisiässä ruoka-allergia, tyypillisimmin maito- tai vilja-allergia, on mahdollinen kroonisen ripulin aiheuttaja. Suomalaisaineistossa ruoka-allergia löytyi joka viidenneltä yliopistosairaalassa kroonisen ripulin vuoksi tutkitulta pikkulapselta (12). Ruoka-allergiassa lapsella esiintyy usein muitakin kuin suolisto-oireita, kuten iho-oireita. Oireet alkavat useimmiten muutamien päivien tai viikkojen kuluessa kyseisen ruoka-aineen lisäämisestä vauvan ruokavalioon. Jos oireisto alkaa kuukausia sen jälkeen, kun ravitsemuksessa keskeisen ruoka-aineen antaminen on aloitettu, on epätodennäköistä, että se on oireiden aiheuttaja (13). Oireet häviävät nopeasti, kun allergiaa aiheuttavan ruoka-aineen käyttö on lopetettu. Diagnoosin perusta on ruoka-allergiaan perehtyneen lääkärin valvonnassa tehty välttämisaltistuskoe (13,14). Ruoka-allergiadiagnoosi perustuu altistuskokeen positiiviseen tulokseen eli ripulioireisella lapsella ripuli alkaa uudelleen altistuksen aikana. Ennen altistusta ripulin on täytynyt loppua välttämisruokavalion aikana. Oireet häviävät nopeasti, kun allergiaa aiheuttavan ruoka-aineen käyttö on lopetettu. Välttämisruokavalion pituudeksi riittääkin 1 2 viikkoa ennen valvottua altistusta. Jos ripuli ei välttämisruokavalion aikana häviä, palautetaan ruokavalio normaaliksi eikä suunniteltua altistusta tehdä (13,14). Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet yleistyvät lapsilla Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet, haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti, ovat yleistyneet viime vuosikymmeninä maassamme myös lasten ja nuorten keskuudessa. Tuoreen suomalaistutkimuksen mukaan 2000-luvun alkupuolella näiden tautien ilmaantuvuus oli lapsilla ja nuorilla kolminkertainen verrattuna tilanteeseen 1980-luvun loppupuolella (15). Tautien kokonaisilmaantuvuus Suomessa, 15 sataatuhatta alle 18-vuotiasta kohden, on maailmanlaajuisestikin hyvin suuri (15). Neljäsosalla tauti ilmaantuu ennen aikuisikää, tyypillisimmin teini-iässä (16). Krooninen ripuli, joka voi olla myös veristä, on yleinen oire näillä potilailla. Perinteisten laboratoriotutkimusten (hemoglobiini, lasko, C-reaktiivinen proteiini, plasman albumiini) tulokset saattavat olla lievää tai kohtalaista tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla lapsipotilailla joskus kaikki normaaleja. Kalprotektiini on neutrofiilien erittämä sytoplasminen proteiini, joka on määritettävissä ulosteesta. Ulosteen kalprotektiini on osoittautunut herkäksi, mutta melko epätarkaksi suolen tulehduksen merkkiaineeksi (16). Pienillä lapsilla testin käytettävyys on kuitenkin selvästi heikompi, sillä heille aikuisten viitearvon yläraja (100 μg/g ulostetta) on liian matala (17,18). Ulosteen kalprotektiinitaso kohoaa paitsi kroonisissa tulehduksellisissa suolistosairauksissa, myös mm. virusten, bakteerien ja giardian aiheuttamissa suolitulehduksissa. Ulosteen kalprotektiinitaso voi olla normaalia korkeampi myös mm. keliakiassa, helikobakteerigastriitissa ja ruoka-aineallergiassa (17). Pienellä osalla kroonista tulehduksellista suolistosairautta sairastavista lapsista ulosteen kalprotektiinitaso voi olla myös normaali, kuten lapsilla harvinaisessa peräsuoleen rajoittuvassa taudissa. Kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien diagnoosi perustuu maha-suolikanavan tähystystutkimuksiin (16,19,20). Niiden tarvetta arvioitaessa tulee ottaa huomioon sekä ulosteen kalprotektiini ja muut laboratoriolöydökset että 1147

4 Katsaus Taulukko 1. Lapsen pitkittyneen ripulin selvittelyssä tehtäviä tutkimuksia. Täydellinen verenkuva C-reaktiivinen proteiini Lasko Keliakiaseula: seerumin kokonais-iga, IgA-luokan vasta-aineet kudostransglutaminaasille Ulosteen mikrobiologiset analyysit: ulosteviljely 1, ulosteen parasiitit Laktaasigenotyypin määritys (yleensä kouluikäiselle ja sitä vanhemmalle lapselle) potilaan oireet, löydökset (esim. perianaalialueen muutokset, niveltulehdukset, ihomuutokset) ja kasvu. Tulehduksellisten suolistosairauksien hoito perustuu kroonisen suolitulehduksen rauhoittamiseen lääkehoidolla. Potilaat ovat erikoislääkärin seurannassa ja hoidossa (16,19,20). Giardiaasi on harvinainen pitkittyneen ripulin aiheuttaja lapsilla Epäily parasiitti-infektiosta herää, jos lapsen pitkittynyt ripuli on alkanut viimeistään muutaman viikon kuluessa ulkomaanmatkan jälkeen. Näissä tapauksissa on muistettava myös bakteeriripulin mahdollisuus. Giardia lamblia on ohutsuolessa elävä siimaeläin eli flagellaatti. Lähes kaikki tartunnat ovat peräisin ulkomailta. Inkubaatioaika tartunnasta oireiden alkuun on 1 3 viikkoa. Giardia voi aiheuttaa akuutin, muutamassa päivässä ohi menevän ripulitaudin tai pitkäaikaisen vatsaoireilun. Pitkäaikaisessa oireilussa tyypillistä ovat ajoittaiset kouristusmaiset vatsakivut, löysät, pahanhajuiset ja rasvamaiset ulosteet, mahan turvotus ja usein laihtuminen (21). Giardiaasiin voi liittyä ohutsuolen nukkalisäkeatrofiaa ja ravinnon imeytymishäiriöitä, joten se on muistettava myös keliakiapotilaan erotusdiagnostiikassa (22). Diagnoosi perustuu kystien löytymiseen ulostenäytteestä tai tähystyksen yhteydessä saatavien pohjukaissuolinäytteiden värjäyksiin. On huomioitava, että kystia löytyy ulosteesta vasta 2 4 viikon kuluttua tartunnasta. Kystien jaksoittaisen erittymisen vuoksi näytteitä tulisi ottaa toistetusti (3 5 kertaa) useamman päivän välein ulosteen parasitologiseen tutkimukseen. Jos kystia ei näytteistä löydy, voidaan käyttää herkempää antigeenin osoitusta ulostenäytteestä. Muiden näytteiden jäädessä negatiivisiksi voidaan erikoissairaanhoidossa suoritettavan tähystyksen yhteydessä otettavista pohjukaissuolen näytteistä etsiä trofotsoiitteja, jos tautiepäily on vahva (21). Hoitovaihtoehdot ovat metronidatsoli ja tinidatsoli, joista jälkimmäistä on saatavilla vain erityisluvalla. Hoidon tehoa on syytä seurata ottamalla seurantanäytteet kolmen viikon ja kahden kuukauden kuluttua hoidosta, sillä merkittävällä osalla potilaista todetaan relapsi. Jos relapseja on toistuvasti, tulee myös lähikontaktit tutkia ja hoitaa, koska tartunnan lähde saattaa olla perhepiirissä (21). Perusselvittelyt voidaan tehdä perusterveydenhuollossa Lapsen pitkittynyttä ripulia tutkittaessa tarkka anamneesi on tärkeä, sillä ripulin aiheuttaja saattaa olla peräisin ulkomailta, johtua liiallisesta ksylitolin syömisestä tai runsaiden sokeripitoisten juomien, kuten omenamehun, nauttimisesta (3). Ripuli on voinut myös alkaa antibioottikuurin aikana tai pian sen jälkeen. Lapsen aikaisemmin sairastamat infektiot on tärkeää selvittää, sillä krooninen ripuli voi olla immuunipuutteisen tai kystistä fibroosia sairastavan lapsen pääasiallinen oire (2). Statuksessa tulee kiinnittää huomiota etenkin perianaalialueen löydöksiin (ihohetulat, haavaumat, fistelit, absessit), mahdollisiin niveltulehduksiin ja iholöydöksiin (kyhmyruusu). Nämä kaikki voivat olla kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden ilmentymiä. Vatsan palpaatio tai tuseeraus voi paljastaa fekalooman, joka viittaa ummetukseen ja siitä johtuvaan ohivuotoripuliin (8). Kasvukäyrästä selviää mahdollinen kasvuhäiriö. Lapsen pitkittynyttä ripulia selviteltäessä tutkitaan laktoosi-intoleranssin, keliakian sekä bakteerien tai alkueläinten aiheuttaman ripulin mahdollisuus. Myös Clostridium difficilen aiheuttamaa ripulia esiintyy etenkin immunosuppressoiduilla ja kroonisia tulehduksellisia suolistosairauksia sairastavilla lapsilla, usein ilman edeltävää antibioottihoitoakin (23,24). Toisaalta suuri osa lasten antibioottihoitoon liittyvistä ripuleista ei ole Clostridium difficilen aiheuttamia ja ripuli yleensä helpottaa nopeasti antibioottihoidon loputtua (25). Ensimmäisten elinvuosien aikana oireeton Clostridium difficile -kolonisaatio on hyvin tavallinen ja noin 10 kertaa yleisempi kuin aikuisiässä. Myös toksiinia tuottavia kantoja esiintyy oireettomilla imeväisillä ja pikkulapsilla melko usein (26). Ulosteen Clostridium difficilen tutkiminen pitkään ripuloineelta 1148

5 tieteessä Lasten tulehduksellisten suolistosairauksien ilmaantuvuus Suomessa on maailmanlaajuisestikin hyvin suuri. lapselta kannattaa jättääkin erikoislääkärin harkittavaksi. Täydellisen verenkuvan, laskon ja C- reaktiivisen proteiinin tutkiminen sen sijaan kuuluvat aina pitkään ripuloineen lapsen perusselvittelyihin (taulukko 1). Ruoka-allergian tai gastroenteriitin aiheuttaman ohimenevän laktoosi-intoleranssin mahdollisuus on myös pidettävä mielessä. Ulosteen kalprotektiini kannattaa tutkia kouluikäiseltä lapselta, mutta vasta, jos perusselvittelyissä ei syytä ripulille löydetä. Lapsen pitkittyneen ripulin perusselvittelyt voidaan yleensä tehdä perusterveydenhuollossa. Erikoislääkärin konsultaatio on yleensä tarpeen, jos niissä lukuun ottamatta laktaasigenotyyppimääritystä todetaan jotain poikkeavaa, sekä aina, kun lapsen ripuli on veristä tai rasvaista tai kun ripuloivalla lapsella todetaan kasvuhäiriö. Lopuksi Yli viikon kestävä ripuli on yleinen oire lapsilla. Vastaanotolla on tärkeää selvittää, että vanhemmat tarkoittavat ripulilla vähintään kolmen löysän tai vetisen ulosteen esiintymistä lapsella. Diagnostiikan perustana ovat tarkat esitiedot, potilaan tutkimus ja kasvukäyrä. Perusterveydenhuollossa voidaan tehdä tarvittavat perusselvittelyt, ja niitä täydennetään tarvittaessa erikoissairaanhoidossa. Pitkittynyt akuutti gastroenteriitti, toiminnallisiin vatsavaivoihin liittyvä ripuli, keliakia, laktoosi-intoleranssi ja ruoka-allergiat ovat yleisimmät pitkittyneen ripulin syyt lapsilla. Kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden mahdollisuus on muistettava etenkin, jos lapsella on veriripulia, kasvuhäiriötä, puberteetin viivästymää, epäselvää kuumeilua tai niveliin ja ihoon liittyviä liitännäisoireita. Kroonisia tulehduksellisia suolistosairauksia ja keliakiaa lukuun ottamatta tavallisimmat lapsen pitkittyneen ripulin syyt voidaan diagnosoida ja hoitaa perusterveydenhuollossa. n English summary > in english Prolonged diarrhoea in children Lääkärilehdessä julkaistavat hoitotutkimukset on rekisteröitävä Lääkärilehti edellyttää vuoden 2008 alusta julkaistavilta interventiotutkimuksilta, että ne on rekisteröity yleisesti hyväksyttyyn tietokantaan. Lääketieteellisten lehtien kansainvälisen järjestön (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) hyväksymät viisi rekisteriä. Rekisteri Clinical Trials.gov ISRCTN Australian Clinical Trials Registry Netherlands Trial Registry UMN Clinical Trials Registry Verkko-osoite

6 ENGLISH SUMMARY Marko Kalliomäki M.D. Specialist, Adjunct Professor of Paediatrics Department of Paediatrics Turku University Hospital and University of Turku Prolonged diarrhoea in children Loose stools and diarrhoea are common complaints of school-age children. A child who has diarrhoea passes three or more loose or watery stools a day. Diarrhoea is considered prolonged if it has persisted for more than a week. In a case of chronic diarrhoea, the symptoms have continued for 4 weeks or more. Protracted acute gastroenteritis, adult-type hypolactasia, coealiac disease, food allergy, and diarrhoea related to functional abdominal disorders (toddler diarrhoea, diarrhoea form of irritable bowel syndrome, soiling related to constipation) are the most common reasons for prolonged diarrhoea in children. The incidence of the chronic inflammatory bowel diseases ulcerative colitis and Crohn s disease has tripled between the late eighties and the beginning of the third millennium in Finland. Typically, these children have protracted diarrhoea which is often bloody. Children suffering from prolonged diarrhoea can be investigated in primary health care. A careful history and clinical examination including a growth chart are the basis of the investigation. Suggested laboratory tests to be performed include complete blood count, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, screening tests for coeliac disease (i.e. serum total immunoglobulin A and immunoglubulin A antibodies against tissue transglutaminase), stool bacterial culture and stool ova and parasites exam. Genotyping of the lactase-phlorizin hydrolase gene is also recommended in school-age children with prolonged diarrhoea. Faecal calprotectin can be measured in schoolage children if the diagnosis is still unknown after all the above-mentioned tests. In general, a paediatrician should be consulted if the findings of the investigations carried out are abnormal (except in a case of adult-type hypolactasia), and always if diarrhoea is bloody or greasy, or if a child s growth is stunted. 1149a