Gynekologisten leikkausten komplikaatiot; infektiot ja hematoomat. Eija Laurikainen, LT Urogynekologi TYKS, Naistenklinikka 3.11.

Transkriptio

1 Gynekologisten leikkausten komplikaatiot; infektiot ja hematoomat Eija Laurikainen, LT Urogynekologi TYKS, Naistenklinikka

2 Sidonnaisuudet kolmelta vuodelta n Päätoimi: TYKS:n naistenklinikan erikoislääkäri n Sivutoimet: yksityislääkäri n Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen Kontinenssiklubi ry:n sihteeri n Muut sidonnaisuudet: Luentopalkkio: Pfizer, Astellas. Koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella: Astellas x2, Gynecare, Contura, Upviser n Liedossa

3 Gynekologinen leikkaushoito n Tavallisin leikkaushoidon komplikaatio on leikkausalueen tulehdus tai verenpurkauma n Lievä turvotus ja punoitus vs voimakas punoitus, turpoaminen, haavaerite, kuumeilu >38 astetta, CRP?

4 Tärkeimmät post.op.inf. aiheuttajat n Streptokokit ja staph. aureus ( kefuroksiimi) n Lantion alueella on myös suolistoflooraa eli gram-negatiivisia sauvoja (kefuroksiimi) ja anaerobeja (metronidatsoli) n Vaginassa on enemmän mikro-organismeja kuin missään muualla elimistössä paitsi suolessa

5 Kokemus n Laparoskooppisissa kohdunpoistoissa virtsatievauriot ovat yleisempiä, jos toimenpiteen suorittaja on kokematon; Finhystin 1996 mukaan 30 suoritetun toimenpiteen jälkeen uretervaurioiden osuus pieneni 2.2%:sta 0.5%:iin n Kun TVT-leikkauksen jälkeen jouduttiin reinterventioon, syy oli 45%:ssa ollut huono leikkaustekniikka (Petri 2005, n=328 TVT)

6 Instrumenttien sisäänvienti laparoskopiassa 25-50% laparoskopian vakavista komplikaatioista johtuu sokkona tehtävästä alkuvaiheesta ( Veressin neula tai laparoskopiaportit ) (Härkki-Siren, Janson, Chapron). Suurten suonten (vena cava, aortta, iliakasuonet) vauriot: %, Munro 2002, Aksu 2004, Vilos Raportoiduissa potilastapauksissa 20% menehtyi suurten suonten vaurioihin, Berker 2010).

7 n Tavallisimmin vaurioituvat suonet ovat epigastricasuonet, jotka kulkevat suorien vatsalihasten alla. (Vatsanpeitteiden vuoto %, Magrina 2002) n Poltto troakaariaukosta, ompelu, virtsakatetri laparoskopiaportin kautta (minilaparotomia)

8 Vatsanpeitteiden verisuonet

9 Verisuonivaurion välttäminen n Pane apuportit näkökontrollissa n Paina sormesi vatsanpeitteissä siihen kohtaan, johon ajattelet troakaarin asettaa ja katso kameralla monitorista, onko sillä kohtaa verisuonia (tai esim. kiinnikkeitä). Käännä nyt kamera lampuksi vatsanpeitteitä kohti ja näet pinnallisemmat verisuonet.

10 Kohdunpoistoon liittyvät komplikaatiot n Yleisin naisille tehty leikkaus Suomessa. AH 24%, VH 44%, LH 32% (Finhyst v. 2006) n Vuoto, hematooma, haavan avautuminen, infektio, rakkovaurio, virtsajohdinvaurio, suolivaurio

11 Finhyst-tutkimus 1996, n= 10110

12 Verisuonivaurio/vuoto n Verenvuoto on yleisin peroperatiivinen komplikaatio. Sairaalassa oloaikana tavallisimmat ongelmat ovat erilaiset vuodoista johtuvat komplikaatiot n Pitävät ompeleet avoimissa leikkauksissa n Hemostaasin hoito koko ajan leikkauksen edetessä n Etene oikeissa kudoskerroksissa (puudutusaine adrenaliinin kanssa) n Jos l-skopiassa venavuoto, polta pienellä teholla. Jos LH:ssa vag.pohjan vuoto, nosta sormellasi pohjukka ylös ja polta sitä vasten ( et polta viereisiä elimiä ja näet vuodon paremmin)

13 n Harvinaiset suurten suonten vauriot aiheuttavat äkillisen runsaan verenvuodon ja verenpaineen romahduksen. Verisuonet ommellaan avoleikkauksessa. n Postoperatiivinen ns. varhainen verisuonivaurio ilmenee yleensä noin 12 h kuluessa toimenpiteestä, jolloin vuodon merkkeinä ovat pienenevä hemoglobiinipitoisuus, RR lasku ja sykkeen kiihtyminen. (Erekson Postop. complic. after gynecologic surgery n=22214, verensiirto 0.18 %)

14 Veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet ja leikkaus n ASA (50-100mg): tauko 5-7 päivää (ei suuren riskin sydänpotilaalla) n Varfariini (Marevan): tauko 3 päivää ( ei tekoläppäpotilailla, siltahoito) n Dipyridamoli (Persantin, Atrombin): ei taukoa n Klopidogreeli (Plavix): tauko 5-7 päivää (jos pot.käyttä aivovk-häiriöihin,neurologin kons.) n Pradaxa: jos kohdunpoisto, tauko 48 h n Anestesialääkärin konsultaatio! Siltahoito.

15 Infektiot n Virtsatie- ja leikkausalueen tulehdukset, postoperatiiviset hematoomat ja lämpöily ovat yleisimpiä laskeumaleikkausten komplikaatioita. Niitä esiintyy 5-10%:lla potilaista. n Virtsatie- ja haavainfektiot ovat tavallisimpia abdominaaliseen kohdunpoistoon liittyviä komplikaatioita. Haava- tai vaginatyngän infektioista johtuvaa kuumeilua (>38º C) esiintyy niissä 5-6%:lla.

16 Kuumeilu/infektio n ``Febrile morbidity 32% TAH:n ja 15% VH:n jälkeen n Lantion alueen ja vaginan pohjan inf. 4.4% vs 3.3% Dicker et al

17 Finhyst 2006: Post.op. infektiot (%) n=5300 n Hematooma/abskessi: AH 0.5, LH 2.9, VH 2.0 n Haavainfektio: n Vti: n Kuumeilu: n Kaikissa kohdunpoistotavoissa ovat infektiot vähentyneet verrattuna vuoden 1996 Finhystiin

18 Syvä vai pinnallinen haavainfektio n Epäile faskiittia, jos on suhteeton kipu haavan statukseen nähden ja rakkuloita iholla n Koeviilto pp:ssa ja sormi sisälle: tiskivesi, paha haju, veretön faskia, sormi liukuu faskian päällä n Kirurginen hoito päivystyksenä, plastiikkakirurgi, laajat revisiot, ensisijainen ab meropeneemi n Kuolleisuus syvissä infektioissa edelleen 9-17% (Erekson 2011, n=22214, syvä haavainfektio 0.32% ja sepsis 0.54%)

19 Kohdunpoisto ja antib.profyl. n Antibiootti aina ennen leikkausviiltoa n Kefalosporiinit! Kefuroksiimi 1.5g, mutta jos BMI>30 3g n Allergisille klindamysiini 600mg tai vankomysiini 1g+tobramysiini 120mg/ netilmysiini 150mg n Toinen annos, jos leikkaus kestää yli 3 h tai vuoto yli 1500ml n Metronidatsoli vain suolikirurgiassa (voimistaa huomattavasti varfariinin vaikutusta)

20 Laskeumaverkkoleikkausten komplikaatioita n Virtsatulehdus: 6-18% n Hematooma: 2-5% n Retentio: 5-12% n Rakkoperforaatio: % n Rectumperforaatio: 0-6.3% n Verkkoerosio: % n (Altman, Fatton, Milani, Debodinance, Deffieux, Rudnicki 2015)

21 FINPOP 2015 Komplikaatiot n Välittömiä leikkauskomplikaatioita: 46 (1,3%) potilaalla Välittömät leikkauskomplikaatiot Verisuonivaurio 7 Virtsarakkovaurio 16 Uretervaurio 0 Suolivaurio 5 Runsas vuoto 11 Muita 7 N

22 Jälkikomplikaatioita: Lääkärin ilmoittamia 185 potilaalla (5,2%) leikkausalueen verenvuoto 74 haavainfek3o 45 abskessi 29 tromoembolia 0 verkon esiintulo 5 verkkoinfek3o 1

23 CRP ja ab-hoidon aloitus n Ei definitiivistä CRP-rajaa, tmp jo nostaa arvoa n Post.op.inf. on ensisijaisesti kliininen dg, jota lab.parametrit kuten CRP tukevat n CRP:n kinetiikka (ei lähde laskuun tmp jälkeen tai jatkaa nousuaan) yhdistettynä yleisoireisiin (kuume) ja paikallisoireisiin (haavan punoitus, kipu, eritys) ovat ne, jotka herättävät epäilyn infektiosta

24 Antibiootin vaihto n Kefuroksiimi ja metronidatsoli parhain ensihoito, annetaan pari vrk aikaa näyttää kyntensä, CRP nousee ab:n aloittamisesta seuraavana päivänä n Jos kuume ei rauhoitu eikä ptl:n subjektiivinen vointi parane, vaihdetaan molemmat piperasilliini/tatsobaktaamiin (Tazocin: pseudomonas ja enterokokki), sitten mukaan fluorokinololi (klamydia ja ureaplasma) tai aminoglykosidi

25 Infektiofokuksen kirurginen saneeraus! n Infektoituneeseen hematoomaan tai abskessiin ei antibiootti penetroidu

26 Yhteenveto Leikkauskomplikaatioiden välttämiseksi tulee kiinnittää huomiota kudosten käsittelyyn (kudosrajojen/ anatomian opiskelu oppikirjoista), ompelutekniikkaan, instrumenttien oikeaan käyttötapaan ja yleensäkin LEIKKAUSTEKNIIKKAAN.

27 Nauhainkontinenssileikkaukset n Yli 200 leikkausmenetelmää kehitetty n Ponnistuskarkailua korjataan leikkaamalla n TVT on kultainen standardi; 11 v.tulokset: 90% obj. ja 77% subj. parantuneita (Nilsson 2008), 17 v. tulokset: 91% obj. ja 87% subj. parantuneita tai merkitsevästi parempia kuin preoper. (Nilsson 2013) n TVT-O/TOT:paranemistulokset TVT:n luokkaa

28 Kulseng-Hanssen et al. Neurourol Urodyn 2007 n 450 MUI-potilasta, joille tehtiin TVT-leikkaus pp:ssa vv , seuranta 8 kuukautta n Vallitseva inkontinenssityyppi oli preoper.: SUI 69%, 24%:lla olivat stress ja urge yhtä haittaavia ja UUI 7% n Parantuminen=nainen oli erittäin tyytyväinen (kyselykaavake)+negat. stress-ja 24 h-vaippatesti n Paranemistulokset: 80%, 60% ja 52% edellä mainituissa ryhmissä

29 Virtsankarkailusta kärsii n UI 27% maailmanlaajuisesti (Minassian: Urinary incontinnce as a worlwide problem 2002, Milsom: Lower urinary tract symptoms in women 2009) n SUI 20% maailmanlaajuisesti (Bemelmans ja Chapple 2003) n SUI 50% premenopausaaliset (Abrams 2005) n Suomessa 20% vuotiaista naisista kärsii virtsan karkaamisesta, SUI 73% (Mäkinen 1992a)

30 Leikkausmäärät n USA: v inkontinenssileikkausta, joista 1/3 uusiutuneen karkailun vuoksi n Saksa: v (80,1 milj. asukasta) Suomi: v TVT TOT TVT-O v v.2012 v v.2014 v v v

31 Inkontinenssipotilaan tutkiminen n Anamneesi: BMI, valmiit kyselylomakkeet, virtsaamislista, muut sairaudet ja lääkkeet n PLV n Gynekologinen tutkimus: limakalvojen kunto, uretran vetopalpaatio, yskäisytesti (2 tuntia virtsaamatta), lantionpohjan lihasten supistuskyvyn tunnustelu (sormitesti), laskeumat, alavatsan kasvainten poissulku (UÄ), residuaali

32

33

34 Erikoissairaanhoito Ensimmäinen käyn0 naistentau0en poliklinikalla anamneesi, inkon3nenssikaavakkeet, 2 vrk:n virtsaamislista, ohje tulla poliklinikalle 2t virtsaama>a yleinen kliininen ja gynekologinen tutkimus, yskäisytes3 ja sormites3 jäännösvirtsan mi>aaminen kaikilta virtsankarkailupo3lailta vaginaalisella ultraäänitutkimuksella jos yskäisytes3 gynekologisessa asennossa on nega3ivinen, nuorikaan (< 70 v.) po3las ei pääse suoraan ponnistusinkon3nenssia korjaavaan leikkaukseen Urodynaamiset tutkimukset tehdään ennen leikkaushoitoa ( yli 70-vuo3aille jos on tehty aiempi virtsakarkailuleikkaus anamneesin ja ero>elupisteiden perusteella herää epäily ponnistuskarkailusta, mu>a yskäisytes3 on nega3ivinen makuulla sekamuotoinen karkailu, jossa on mukana merki>ävää pakkokarkailua po3laalla on rakon toimintaan vaiku>ava perussairaus virtsaamislistan mukaan rakon toiminnallinen kapasiteek on pieni (<300ml) tai on vii>eitä rakon tyhjenemishäiriöistä Ponnistuskarkailu Leikkaushoito paikallispuudutuksessa tehtävä nauhaleikkaus (TVT, TVT-O, TOT) yskäisytes3n avulla Valikoiduissa tapauksissa virtsaputkea ahtau>ava ruiskutushoito (Bulkamid)

35 Pakkokarkailu Mirabegroni, an3kolinergit Rakkohuuhtelut kondroi3inisulfaa3lla Botuliinitoksiiniruiskutus rakon seinämään Sakraalinen neuromodulaa3o Rakkoon kohdistuvat leikkaukset

36 TVT-leikkaus v Ulmsten/ Petros Leikkauksessa luodaan häpyluun ja virtsaputken välille tukikudos: vahvistetaan ja korvataan inkontinenssissa heikentyneitä pubouretraaliligamentteja

37 Suomen TVT-komplikaatiot (Kuuva ja Nilsson 2002) n N=1455, 38 sairaalaa, ad 12/1999 n Rakkoperf. 3.8% n Retentio 2.3% n Retropubinen hematooma 2% n Virtsatulehdus 4.1% n Re-operaatio 3.4%

38 TVT:n yksittäisiä vakavia komplikaatioita n verisuonivaurioita (Primicerio 1999, Tamussino 2001, Walters 2001, Vierhout 2001, Zilbert 2001, Boustead 2002) n suoliperforaatioita (Brink 2000, Peyrat 2001, Amna 2003) n Fournierin gangreena (Riedler 2004) n uretro-ja colovaginaalinen fisteli(tombe-02,patry-04 n nekrotisoiva faskiitti (Johnson 2003) n ilioinguinaalinen hermopinne (Geis-02,Vervest-06)

39 Miksi transobturator-tekniikat? n Nauha viedään obturator-aukon kautta eikä retropubisesti, jotta vältettäisiin suurten suonten, suoli-ja rakkoperforaatiot. TVT (pisteviiva) transobt.(yht.viiva Transobt. & Normal PU Ligament LA = Levator Ani U = Urethra V = Vagina

40 TOT; outside-in Emmanuel Delorme 2001, Ranska neulan kärki

41 TOT; outside-in

42 TVT-O; inside-out Jean de Leval 2003, Belgia

43 TVT-O; inside-out

44 TOT/TVT-O:n yksittäisiä vakavia komplikaatioita n Nekrotisoiva/fistuloiva reisi-/obturatorabskessi: (Cindolo 2004, Domingo 2005, Siegel 2005, Karsenty 2007, Flam 2009) n Vesikovag.fisteli: TOT (Starkman 2007, Jasaitis 2007) n Verisuonivaurio: TVT-O 3( 1 kuolema), Monarc- TOT 1, Obtape 2( 1 kuolema) n Osteomyeliitti: TVT-O (Haensel 2007) n Verkko rakonkaulassa ja/tai uretrassa:tot( Deng-07) n Suoliperforaatioita: ei raportoituja eikä julkaistuja

45

46

47 ISD, transobtur.tekniikat verrattuna TVT:hen Ford et al Int Urogynecol J RCT, meta-analyysi, n=399 TVT-O/TVT n Deffieux: subj. 60/63% n Karateke: subj. 89/89% n Oliveira: subj. 85/100%, obj. 85/91% TOT/TVT n Schierlitz (Monarc): subj. 80/97%, obj. 68/79% n Tamuri: subj. 75/100% n Porena: subj. 68/76%, obj. 68/76% n Rechberger: subj. 63/69%, obj. 63/69%

48 TVT versus TVT-O tutkimus Suomessa Viiden vuoden seuranta julkaistu European Urology-lehdessä v (IF v )

49 TVT vs TVT-O 3 ja 5 vuotta (Palva 2010, Laurikainen 2014) TVT 131/131 n Obj. cure 94.6% / 91.6% n Median PVR(ml) 5 / 10 n Vti 15.4% / 20% n Antikolinergi(n) 3 / 9 n Tyytyväisyys 90.0% / 88% n Ystävälleen suosittaa 98/96% TVT-O 126/122 n 89.5% / 91.8% n 6 / 10 n 17.6% / 21% n 0 / 3 n 91.2% / 93% n 95 % / 96%

50 TVT vs TVT-O 5 vuotta n 24 h vaippatesti negat.(<8g): 89.2 / 94.3% n De novo urgency: 3.6 / 4.6% n Kipuja: 3 (2.3%) / 6 (4.8%) n TVT:lla reoperoitu: 2 / 3 potilasta, mutta 1:lle näistä TVT-O-potilaista erosion vuoksi tehdyn resektion seurauksena tuli inkont. ja reoperaatio

51 Miksi TVT-O? n Yhtä hyvä kuin TVT SUI - ja MUI-potilailla ja ISD-potilaillakin ok vähemmillä komplikaatioilla n Vähemmän dissektiota kuin TOT:lla n Kapea emätin, hyvin lihava potilas n Vähemmän komplik. kuin TOT:lla: rakkoperf. 0.7/0.07% ja uretraperf. 2/ 0 potilasta (Itävallan rekisteri) ja rakkoperf ja uretraperf. 0.02% (Waltregny 2009, n=5385 TVT-O-potilasta)

52 Kiitos!