Gynekologiset haavainfek1ot. Leena Berg LT plas1ikkakirurgi

Transkriptio

1 Gynekologiset haavainfek1ot Leena Berg LT plas1ikkakirurgi

2 Aiheuttaja % Staphylococcus aureus 20 Koagulaasineg. stafylokokki 14 Enterokokki 12 E. coli 8 Pseudomonas aerunginosa 8 Enterobacter sp 7 Muut streptokokkilajit 6 Klebsiella pneumoniae 3 Proteus mirabilis 3 Muut grampositiiviset aerobit 2 Bacteroides fragilis 2

3 ASA- luokitus Sairaus1lan indeksi Ikä Infek1opesäke muualta Sädehoito Matala albumiinitaso Aliravitsemus Lihavuus Munuaisten vajaatoiminta Alkoholismi Tupakoin1 Immunosuppressiivinen hoito Syöpäsairaus Staph. aureus nenäkolonisaa1o Lihavuus Pitkä preoper. sairaalahoito

4 Leikkausalueen kontaminaa1o Haavan puhtausluokka Mikrobiprofylaksian virhe Kudoshapetuksen heikkous Leikkauksen pitkigyminen Leikkaustyyppi Alavatsan viilto Suuri kudostrauma Harvoin suoritegu toimenpide Ihon desinfek1on puuguminen Useita toimenpiteitä samassa leikkauksessa Päivystysleikkaus Vierasesineet Leikkausalueelle jäänyt kuollut 1la Huono hemostaasi Kirurgin kokemagomuus Dreenit Käsineen rikkoontuminen Väärin tehty ihokarvojen poisto Check list?...

5

6 Pinnallinen haavainfek,o haavasta tulee märkää asep1ses1 otetussa näygeessä voidaan eristää mikrobi ja väh. 1 seuraavista: turvotus/ punoitus tai kuumotus/ pitkigynyt seroosi eritys kirurgi avaa haavan ja 1 seuraavista: turvotus/ kuumotus/punoitus ja baktnäyte on posi1ivinen Hoitavan lääkärin diagnoosi on pinnallinen haavainfek1o Syvä haavainfek,o haavasta tulee märkää syvältä haava avautuu spontaanis1 tai kirurgi avaa haavan ja vähintään 1 seuraavista: kuume yli 38/paikallinen kipu tai arkuus ja baktnäyte on posi1ivinen syvä leikkaushaavan märkäpesäke tai muu näygö infek1osta Hoitavan lääkärin diagnoosi on syvä leikkaushaavainfek1o.

7 Nekro1soivat pehmytkudosinfek1ot NSTI Necro1zing sos 1ssue infec1on Nekro1soiva selluliit Nekro1soiva faskiit kaasukuolio

8 Taudin aste vaihtelee Paikallinen vs. etenevä? Nekro1soiva vs. ei- nekro1soiva? Etenevä ja nekro1soiva Kiireellinen hoidon arvio Kirurgisen hoidon tarve välgämätön kudoksen säästäminen elinvaurioiden välgäminen kuolleisuuden vähentäminen

9 NSTI patogeneesi Ei tarkkaan vielä tunnegu Synergis1nen infek1o (streptokokki ja stafylokokki yhdessä) Infek1o alkaa pinnallisessa faskiassa Mikrobien entsyymituotanto faskian autolyysi Toksiinituotanto yleisoireet AngiotrombooTnen mikrobi- invaasio - ihon läiskigäinen nekroosi

10 Oireet hoitoon hakeutuessa Turvotus ja induraa1o (100%) Kipu, kova palpaa1oarkuus (97%) Eryteema (95%) Rakkulat (86%) Krepitus (50%) Kuume (50%) Hypotensio etc. 18%

11 Epäilystä varmuuteen Anamneesi (tunteja vuorokausia) Paikallis- ja yleisoireet: Rakkulat epäile faskiita! Verikokeet: CRP, Leuk (Hb, Krea, Na/K) Koeviilto ( finger test ): pp:ssa 2 cm viilto veretön faskia 1skivesi, paha haju sormi etenee liian helpos1 faskian päällä MagneeTtutkimus?

12 Hoito I Vain välgämätön nesteresuskitaa1o Välitön revisio anestesiassa: Pitkät avaukset Poistetaan kuollut ja verenkiertonsa menegävä kudosalue (faskia- subku1s- iho) Jätetään auki: an1sep1set kompressit/ hydrogeelit

13 Hoito II Laajakirjoinen an1bioot Imi/meropeneemi G- penisilliini + klindamysiini + aminoglykosidi Ylipainehappihoito ehkä hyödyllinen?

14 Hoito III haavan paikallishoito uusintarevisiot tehohoito tarpeen mukaan an1bioothoito usein pitkähkö haavojen sulku ihonsiirteillä tai kielekkeillä

15 Take home message Harvinainen infek1o Kuolleisuus edelleen 9-17% Seuranta ja ab- hoito vain paikallisessa sellulii1ssa (ei rakkuloita) Etenevä ja/tai nekro1soiva tau1 epäile! tutkimus kirurgisessa päivystyksessä! kliiniset merkit päivystysleikkaus!

16 Haavan paikallishoidosta- plas1ikkakirurgin näkökulmasta

17 HaavanhoitotuoGeen tehtävä Suojata ulkoapäin tulevalta lialta, kosteudelta ja mekaaniselta ärsytykseltä Estää sekundääri- infek1o ja minimoida bakteerikasvu Tukea haavan puhdistumista kageesta, infektoituneesta kudoksesta ja erigeestä Luoda haavan paranemiselle op1mi ympäristö Kehonlämpö1lan ylläpito haavassa Sopiva kosteus ph happamana Ei saa vaikeugaa verenkiertoa haavassa tai haavaympäristössä

18 HaavanhoitotuoGeen valinta Haavanhoitotuote tukee haavan paranemista, on miellygävä ja helppokäygöinen Po1laan aiemmat haavanhoitokokemukset Paneutuminen kokonais1lanteeseen Missä haavaa hoidetaan? Kuka haavaa hoitaa? Haavanhoidon kokonaiskustannukset? Haavanhoitoon hyväksygy CE- merkigy haavanhoitotuote

19 Avoimen haavan väriluokitus Kansainvälinen luokitus, mikä perustuu haavapohjan ulkonäköön ja haavan paranemisvaiheeseen Suomen Haavanhoito- yhdistys suosigaa väriluokitusta R- Y- B+P Red=granuloiva haava Yellow=fibriinikaGeinen haava Black=nekrooTnen haava Pink= epitelisoituva haava

20 Vaaleanpunainen haava VP/P Ihon pintakerros kasvaa tai on jo lähes kasvanut haavan peitoksi Hoito: SUOJAA! Hellävarainen suihkutus Rasvaus TarviGaessa suojasidos VARO! Hankaamista, venygämistä, kuormigamista!

21

22 VP/P haavanhoitotuogeet Hydrokolloidit Polyuretaanivaahtosidokset Verkkosidokset Hydrogeelilevyt Polyuretaanikalvot Hydrofibersidokset

23 Punainen haava P/R Haavapohja on punainen granulaa1okudoksesta Hoito: SUOJAA! Hellävarainen suihkutus Haava ei saa kuivua eikä jäähtyä Hyvin paranemassa olevaa haavaa ei saa häiritä sidevaihdoin liian usein

24

25 P/R haavanhoitotuogeet Hydrofibersidos Polyuretaanikalvo Polyuretaanivaahtosidos Verkkosidos Hydrokolloidit Hydrogeelit Alipaineimu ( NPWT)

26 Keltainen haava Y Haavassa on pehmeää kuolluga tai paksua sitkeää kudosta, minkä väri vaihtelee kerman valkoisesta kellan vihreään: märkää, fibriiniä tai solunosia Haavassa ei välgämägä ole infek1ota! Hoito: PUHDISTA! Keltaisen kudoksen hajoigaminen ja poistaminen MEKAANINEN PUHDISTUS! Tarvitsee kosteuga, erigeen hallintaa ja infek1o- oireiden seurantaa

27

28 Y haavanhoitotuogeet Hydrofibersidokset Hydrokolloidi Hydrogeelit Polyuretaanivaahtosidokset AlginaaT Ak1voituvat sidokset Hopeasidokset Toukkahoito Hunaja Pihka Alipaineimuhoito (NPWT)

29 Musta haava M/B Haavassa kuolluga kudosta, mikä voi olla väriltään mustaa, harmaata tai ruskeaa. Haava voi olla kuiva tai erigävä Sidos erityksen ja haavadiagnoosin mukaan! Hoito: PUHDISTA! HaavanhoitotuoGeet pehmigävät nekroosia REVISIO ensisijainen hoito Infek1o- oireiden seuranta

30

31 Infektoitunut haava Yleinen huonovoin1suus Lämpöily Tulehdusarvojen nousu Veriviljely voi olla posi1ivinen Sepsis Punoitus, kuumotus, turvotus, arkuus, kipu Haavaeritys lisääntyy Haavanreuna ja haavapohja vuotavat verta herkäs1 Kate/nekroosi lisääntyvät Haavapinta- ala laajenee tai haava syvenee

32

33 Infektoituneen haavan paikallishoitotuogeet Hopeasidokset Polyuretaanivaahtosidokset Hydrofobiset sidokset Hydrofibernauha Alginaa1t Ak1ivihiilisidokset Hunaja Pihka Toukkahoito

34 Paikallisan1sep1t Pyritään vähentämään haavassa olevien bakteerien määrää Ovat toksisia ja hidastavat haavan epitelisaa1ota Voi syntyä bakteeriresistenssiä ja allergiaa Paikallisan1sep1n käygö lopetetaan he1 infek1on rauhoitugua KäyGö kosteina kompresseina Polyvidonijodi Klorheksidiini Vetyperoksidi Lapis natriumhypokloriit 3% e1kkahappo

35 Haavan alipaineimuhoito

36 Historiaa Plas1ikkakirurgi Louis Argentan ja bioinsinööri Michael Morywashin patentoima menetelmä USAssa FDA- hyväksyntä 1995 Pohjoismaihin 2001 Suomeen HUS, OYS 2004 KYSille heinäkuussa 2005

37 Alipaineimuhoito gynekologiassa 6 julkaisua ( 2 tapausselostusta, 3 sarjatapausselostusta, 1 retrospek1ivinen tutkimus) Mitä on kirjallisuuden mukaan hoidegu? Haavadehiscen1a Haavadeshiscen1a & ohutsuolifisteli Syöpäpo1laiden haavainfek1oita ja haavanparanemisongelmia ihonsiirteitä

38 Gynekologiset haavaongelmat & alipaineimuhoito Haavaruptuura, eviskeraa1o % ( totaalihaavaruptuuran mortaliteetriski 18 %) Alipaineimuhoito vähentää haavainfek1on riskiä ja abdominal compartmen1n riskiä open abdomen 1lanteissa Altman et al 2011

39 Alipaineimuhoito & gynekologinen onkologia Schimp et al po1lasta Monimutkaisia haavaongelmia Median BMI 36 Haavan koko pieneni 96 % 67 % po1laista valit kipua - > alipaineimuhoito turvallinen haavanhoitomuoto myös gynekologisille syöpäpo1laille

40 Alipaineimuhoito & vulva/perineum Haasteellinen alue hoitaa virtsa&ulostekontaminaa1on vuoksi Lyhytkestoisissa ongelma1lanteissa virtsakatetri & ulosteenkeräysjärjestelmä ( esim. Secco TM, Flexiseal TM ) yhdistegynä alipaineimuun

41 Alipaineimuhoito & sädetys Vielä uusi osa- alue alipaineimuhoidossa Siegel et al 2007 Vertaileva tutkimus: 22 sädehaavakomplikaa1ota alipaineimulla vs 19 sädehaavakomplikaa1ota perint. Haavahoidolla Lyhyemmät hoitoajat, lyhyempi hoidon kesto, vähemmän puhdistusleikkauksia, vähemmän kieleketarvega haavansulkuun

42 Ennen hoidon aloitusta Haavasta on poistegava nekroosi ja se puhdistegava huolella Haavaa ympäröivän ihon tulisi olla ehjä Kontraindikaa1ot? Hoidon tavoite?

43 Haavainfek1on ennaltaehkäisyn Vargo et al. ( 2012) mahdollisuuksista korkean leikkaushaavainfek1oriskin vatsaleikkaushaavapo1laita 30 kpl suljetun haavan alipaineimuhoito 5-7 vrk postoper. ei haavanekroosia, ei infek1oita ( vertailuryhmässä 20%lle haavakomplikaa1o) turvallinen profylaksiavaihtoehto

44 KertakäyGöinen pumppu Ei säiliötä Sopii avoimeen ja suljeguun haavaan SeT sisältää viikon hoitotarvikkeet Rajalliset ( niukat ) toiminnot KertakäyGöinen PICO TM

45 PICO TM käygöindikaa1ot Painehaavat Säärihaavat Faskiotomiahaavat Haavaonkalot Ihonsiirteet (Kohtalaises1 tai runsaas1 erigävät haavat) Suoraan suljetut kirurgiset haavat

46 PICO TM : kenelle? Obeesit Diabee1kot Immunosuppressoidut po1laat Muut korkean riskin po1laat(?) Stannard JP, Gabriel A, Lehner B: Use of nega1ve pressure wound therapy over clean, closed surgical wounds, Int Wound J 2012; 9(Suppl. 1):

47 PICO TM : hoidon kesto Max 7 vrk ensimmäisestä sidoksen laitosta Kirjallisuudessa 1-5 vrk käygöaikoja kuvagu Hoito keskeytetään, jos infek1o todetaan

48 PICO TM käytännön toteutus ( KYSn plastkir yksikössä) Sidos asetetaan salissa haavan ja pumpun toiminta varmistetaan Ensimmäinen sideavaus ja uuden PICO TM sidoksen asetus 2. postoper vrk ko1utus? 2. sideavaus 1 viikko leikkauksesta- jatkosidokseksi suoraan suljeguun haavaan kuitukangasteippi ( esim Mikropore TM ) 1 viikon sidevaihdon voi toteugaa joko avotervhuollossa tai sigen poliklinises1 KYSssä