EILA HEISKANEN,ERIKOISLÄÄKÄRI KSKS, NAISTENTAUDIT JA SYNNYTYKSET

Transkriptio

1 EILA HEISKANEN,ERIKOISLÄÄKÄRI KSKS, NAISTENTAUDIT JA SYNNYTYKSET

2 Virtsankarkaustyypit Diagnostiikka Hoito konservatiivinen Operatiivinen Apuvälineet KSKS:n hoitopolku

3 Ponnistusvirtsankarkaus Pakkovirtsankarkaus Sekamuotoinen virtsankarkaus Ylivuotovirtsankarkaus

4 Virtsa karkaa fyysisen ponnistuksen yhteydessä (yskäisy, hyppely, juoksu, kävely) Virtsaputkea ympäröivien tukirakenteiden ja virtsaputken sulkijamekanismin heikkous Syyt: 1. Lantionpohjan lihasten hermotushäiriö tai vamma (synnytys, leikkaus, tapaturma) 2. Sidekudosheikkous (ikä, suku, hormonaaliset syyt) 3. Elintavat (ylipaino, tupakka, ummetus)

5 Virtsa karkaa äkillisen virtsaamispakon yhteydessä tai heti sen jälkeen Taustalla rakkolihaksen supistelu (neurogeeninen, ei neurog., idiopaattinen) Syyt: 1. CNS sairaus tai vamma (neuropatia, diabetes, infarkti, verenvuoto, muistisairaus, Parkinsonin tauti) 2. Virtsainfektio, kasvain, rakkokivi, atrofia, elintavat

6 Yhtäaikainen ponnistus- ja pakkokarkaus Ym. karkausten mekanismit ja syyt

7 Liittyy virtsarakon akuuttiin tai krooniseen tyhjenemishäiriöön Mekanismina heikentynyt virtsaamisheijaste Syyt: 1. Hermoston sairaus tai vamma (esim. MS) 2. Lääkehoidot ja mekaaninen este (laskeuma, leikkauskomplikaatio, kasvain)

8 Synnynnäinen, toimenpiteestä johtuva tai anoksinen vaurio Leikkaus, sädehoito tai synnytysvaurio

9 25-60 V 20% Yli 70V 59% Vaihtelee eri tutkimuksissa 5-58% Haittaava karkaus 2-35% Iäkkäämpänä pakko- ja sekakarkaus yleistyy Karkaus jakaantuu Ponnistus 4-73% Pakko 1-22% Sekatyyppinen 1-35% Laitoshoidossa 50-80% Lievä (alle vähintään kerran viikossa) 2 x yleisempi) ei haittaa

10 Ikä Ylipaino: BMI Yli 30: 3.7 Yli 40: 5.0 Synnytys:1-4 tai yli 1.6,1.8,2.0,2.3 Sectio 1.5 Pihtisynn. 3.5 Alatiesynn-sectio 1.7 Hartiadystokia asteen repeämä 4.0 Pitkittynyt ponnistusvaihe 1.7

11 Hysterectomia 1.4 (urge 1.9) Diabetes pakkokarkaus 1.5 Äidin karkaus Nuoremmilla sisaruksilla Cystocele 2.5 Descensus 4.1 Lantionpohjan lihasten heikkous 3.4 Virtsatietulehdukset Ummetus 2.0

12 Tee yli 3 kuppia/pv Kahvi Tupakointi Heikentynyt toimintakyky

13 Ace-estäjät: yskä, stress Alfa-adrenergiset antagonistit: stress Antikolinergit: tyhjenemisvaikeus, ylivuoto-rakko, ummetus Diureetit: urge (virts.erit.lis) Gabapentiini: turvotus, yöllinen polyuria Kalsiumsalpaajat: tyhjenemisvaikeus, ummetus Opiaatit: tyhjenemisvaikeus, ummetus SSRI: rakkosupistuksia lisäävä vaikutus Tulehduskipulääkkeet: yöllinen polyuria

14 Anamneesi Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset UÄ -tutkimus Kystoskopia Urodynaamiset tutkimukset

15 Oirekyselyt erotus - ja haittapisteet, virtsaamispäiväkirja Oireiden kesto Synnytykset Perussairaudet Lääkitykset Leikkaukset, sädehoito MP, hormonihoidot Elintavat (tupakka, ummetus)

16 Yleistila, BMI Jäännösvirtsan mittaus tarvittaessa Gynekologinen tutkimus: Limakalvojen kunto Kasvainten poissulku Laskeumat Lihasten kunnon arviointi

17 Virtsan kem. seulonta ja bakteeriviljely Jos verivirtsaisuus tai epäily tuumorista, myös uätutkimus Kystoskopia tarvittaessa Verivirtsaisuus Pienet virtsamäärät Rakkokipu Kipu virtsatessa Toistuvat tulehdukset Epäily kasvaimesta /divertikkelistä/ fistelistä

18 Sekamuotoinen tai pakkokarkaus Uusiutunut ponnistuskarkaus leikkauksen jälkeen Rakon tyhjenemishäiriö (flow tutkimus) Lääkehoitoon reagoimaton urge Virtsarakon sairauksissa (interstitiellikystiitti) kystoskopian lisäksi

19 Rakon paineen mittaus Virtsaputken paineenmittaus Virtsasuihkun virtausmittaus Rakon vetoisuus Residuavirtsa Auttaa hoidon valinnassa Ei ennusta hoidon onnistumista

20 Voidaan leikata ilman jatkotutkimuksia, jos Alle 70v. Ei aiempaa leikkaushoitoa Ei rakon toimintaan vaikuttavia yleissairauksia tai lääkityksiä Erotuspisteet alle 7 Haitta-aste yli 50% Yskäisytesti positiivinen Rakon vetoisuus yli 3dl

21 Konservatiivinen Operatiivinen

22 Lantionpohjan lihasharjoittelu ja fysioterapia Ohjattu lihasharjoittelu ja fysioterapia vähentävät virtsankarkailua Biopalautehoito, jos hankala tunnistaa lihaksia tai oma harjoittelu ei tuota tulosta Hoitoa tulisi jatkaa 3 kk ja jatkossa omaa harjoittelua vähintään 2 x/vko Alle 50v. hyötyvät eniten, mutta myös yli 70v. hyötyvät yhdessä lihaskuntoharjoittelun kanssa

23 Synnytyksen jälkeen ehkäisee inkontinenssia Sähköstimulaatiohoidosta (emätin, tibia,neurostimulaattori) voi olla hyötyä pakkokarkaukseen. Akupunktiota kokeiltu, tulokset eivät kovin lupaavia

24 Ponnistusvirtsankarkaus Duloksetiini parantaa ainakin lyhyen aikaa Teho voi heikentyä pidemmässä hoidossa Osalla sivuvaikutukset estävät hoidon Ei saa käyttää siprofloksasiinin, fluvoksamiinin ja enoksasiinin kanssa Paikallinen estrogeeni voi vähentää karkausta, mutta näyttöä ei ole

25 Pakkovirtsankarkaus Antikolinergit: oksibutyniini, tolderodiini, trospiumkloridi, solifenasiini, darifenasiini, fesoterodiini Vasta-aiheet: virtsarakon tyhjenemishäiriö, myastenia gravis, vaikea paksusuolitulehdus ja ahdaskulmaglaukooma Sivuvaikutukset: suun kuivuminen, ummetus, silmän akkomodaatiohäiriöt

26 Pakkovirtsankarkaus Tehossa ei eroa valmisteiden välillä, mutta sivuvaikutuksissa on eroja Eri valmisteita voi kokeilla ja hakea tehokkainta ja vähiten haittoja aiheuttavaa Ilta-annostelu vähentää kiusallisia sivuoireita Trisyklisistä masennuslääkkeistä voi olla apua (ei näyttöä) Paikallisestrogeeni lievittää oireita ja vähentää virtsatulehduksia

27 Iäkkäillä varovaisuutta (pienempi annos) Kognitiiviset häiriöt ja sekavuus Oksibutyniinilla eniten CNS -vaikutuksia Asetyylikoliiniesteraasin estäjien kanssa voivat heikentää toistensa tehoa

28 MIRABEGRON ELI BETMIGA Uusi lääke yliaktiivisen rakon hoitoon Beta-3-adrenerginen agonisti Lisää rakon vetoisuutta Ei juurikaan haittavaikutuksia Ei kontraindikaatioita ( RR seuranta tarvittaessa) Peruskorvaus on

29 Betmiga ollut käytössä Suomessa noin 5 vuoden ajan Palaute lääkkeestä positiivista

30 Botuliini A rakkoinjektiot vaikutus 6-12 kk, osalle tyhjenemishäiriö (alle 6 %) Rakkohuuhtelut: Gepan, DMSO Neuromodulaatio (sakraalinen, tibiaalinen) Rakon dilataatio (vaatii anestesian)-ei pitkäaikaisempaa apua

31 1990 -luvulla aloitettiin nauhaleikkaukset Tvt retropubinen Tvt-o ja tot transobturatorinen Aiemmin Burch kolposuspensio oli golden standard luvun lopulta vain nauhaleikkauksia Nykyään Suomessa n. 2000/vuosi Mininauhoilla huonommat tulokset

32 TVT leikkauksessa enemmän rakkovaurioita ja hematoomia sekä leikkauksen jälkeistä rakon tyhjentämisongelmaa kuin TVT-O:ssa Nykyään pääsääntöisesti transobturatorisia leikkauksia Paikallispuudutus, säätäminen yskimisen mukaan Pitkäaikaistulokset 15 v. seurannassa 86-90% Komplikaatioita: VTI, hematoomat, leikkaus-alueen infektiot, virtsaretentio, hermovauriot, usuraatiot

33 Tarvittaessa voidaan nauhaleikkaus uusia Mikäli potilaalla on laskeuma, yleensä operoidaan laskeuma ensin 30-50%:lla virtsavaiva korjaantuu %:lle de Novo karkaus Tarvittaessa nauha voidaan asettaa samassa leikkauksessa Laskeumaleikkauksen jälkeen nauha voidaan asettaa 3-6 kk:n kuluttua Retentio ongelmassa nauha voidaan katkaista 2 kk :n kuluttua (50 % jää kontinenteiksi)

34 Keinosulkijaleikkaukset Virtsaputken ympärille kystoskopiassa injektoitavat aineet (Bulkamid=polyakrylamidihydrogel) 40-60% tulokset -Huonokuntoiset potilaat, joilla korkea leikkausriski Rakon suurennus suolisegmentin avulla Rakkoavanne

35 V V V V V V ad Tvt leikkaukset aloitettu vuonna 1996 Viimeinen Burch vuonna 2002

36 Imukykyiset vaipat Katetrit Vaginatamponi, inkontinenssirengas Vuoteensuojat WC:n istuinkoroke Yövalo Mattojen poisto

37 Lantionpohjan lihasharjoittelu synnytyksen jälkeen ja premenopaussista alkaen Painonhallinta Ummetuksen ehkäisy Tupakoinnin lopetus

38 Anamneesi:sairaudet,lääkitykset,oireiden laatu ja kesto,leikkaukset,sädehoito Oirekyselykaavakkeet ja virtsaamispäiväkirja Kliininen tutkimus(yskäisytesti,laskeumat,tuumorit) VTI:n poissulku,tarv.tuumoreiden poissulku Ummetuksen hoito Painon pudotus Lantionpohjan lihasten kuntoutus Lääkehoito kokeilu (estrog.,antikolinergit)

39 Läheteindikaatiot: -konservatiivinen hoito 3 kk:n ajan ei ole auttanut -aiemmin tehty virtsankarkausleikkaus -laskeuma tai tuumori -kiireettömään leikkaushoitoon pääsyn peruste on 50 pistettä

40 Haitta-aste:0-25% 10 pistettä 25-50% 20 pistettä 50-75% 30 pistettä % 40 pistettä 3 kk harjoittelu ei auta 20 pistettä Karkausten määrä: alle 7/vk 10 pistettä 7-14/vk 20 pistettä yli 14/vk 30 pistettä Yskäisytesti posit.makuuasennossa 30 p Yskäisytesti posit.seisten 10 p

41