VAJAARAVITSEMUKSEN ENNALTAEHKÄISY JA HOITO KAINUUSSA TOIMINTASUUNNITELMA. Suunnittelija Mira Naamanka

Transkriptio

1 VAJAARAVITSEMUKSEN ENNALTAEHKÄISY JA HOITO KAINUUSSA TOIMINTASUUNNITELMA Suunnittelija Mira Naamanka

2 1. Johdanto Hanke on lähtenyt liikenteeseen ennalta määritetystä yksiköistä erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta ja vanhuspalveluista. Hankkeen pääasiallinen toiminta keskittyy pilotointiyksiköihin syyskuusta tammikuuhun. Hanke laajenee kolmeen uuteen yksikköön, joiden toiminta ajoittuu marraskuusta helmikuuhun. 1. Kainuun keskussairaala, kirurginen osasto 6 Osasto 6 on pehmytkudoskirurgiaan erikoistunut osasto, jonka erikoisaloja ovat vatsan alueen kirurgia ja virtsaelinkirurgia. Osasto on 27-paikkainen ja hoitohenkilöstöä on töissä 20,5 työntekijää. Potilaat viipyvät keskimäärin 3-4 päivää osastolla. Osastolla hoidetaan sekä päivystys että elektiivisiä potilaita. Yhteyshenkilöinä osastolla ovat ylihoitaja Elki Rutherford, osastonhoitaja Sirpa Parkkisenniemi, ravitsemusterapeutti Eeva Nissinen ravitsemusyhdyshenkilöt Leena Heikkinen ja Aila Toivanen ja hoitohenkilöstö. 2. Sotkamon terveyskeskussairaala, vuodeosasto Vuodeosasto on 34-paikkainen ja hoitohenkilökuntaa on 23 työntekijää. Potilaat ovat osastolla keskimäärin 6-8 päivää. Yhteyshenkilöitä osastolla ovat vastuualuepäällikkö Arja Horto, osastonhoitaja Marja-Leena Korhonen, ravitsemusyhdyshenkilö Seija Parvinen, ravitsemusterapeutti Sirpa Pääkkönen ja hoitohenkilöstö. 3. Vanhuspalveluiden palveluohjaus Palveluohjaus toteutuu koko Kainuun soten alueen seitsemässä kunnassa. Palveluohjaus on matalankynnyksen ohjausta, jossa asiakasohjaajat neuvovat, ohjaajat ja tukevat ikääntyneitä arjen selviytymisessä. Neuvonta tapahtuu puhelimitse, kotikäynneillä ja neuvontapisteissä. Kainuussa toimii 11 asiakasohjaajaa. Vastuualuepäällikkö Jaana Mäklin, palveluesimies Seija Salomaa, ravitsemusyhdyshenkilö Liisa Mikkonen ja asiakasohjaajat.

3 2. Pilotointiyksiköiden aikataulu OSASTO 6 Kesäkuu - Suunnitelupalaveri ti 14.6 Elokuu - Suunnittelupalaveri - Esittäytyminen osastotunnilla ti to 18.8 palaveri klo Lähetetään kysely henkilökunnalle Syyskuu - Koulutus 1 (ti 6.9, 13.9, 20.9, 4.10 klo 14.30) - Valitaan yhdyshenkilö - Seulontapäivät (ti ja klo 12) Lokakuu - NRS2002 sisällytettynä kuumekurvaan Joulu-tammikuu - Koulutus 2 TOIMINTAMALLI VUODEOSASTO, SOTKAMO Kesäkuu - Suunnittelupalaveri to 23.6 Elokuu - Esittäytyminen osastotunnilla ke 3.8 klo 14 - Lähetetään kysely henkilökunnalle Syyskuu - Koulutus 1 (ke 7.9, 14.9, 21.9 klo 14) Lokakuu - Seulontapäivä ke 5.10 ja to 6.10 klo REPRO-koulutus keittiölle ke klo Marraskuu - Koulutus 2 ke 2.11, 9.11 ja klo 14 TOIMINTAMALLI PALVELUOHJAUS Kesäkuu - Suunnitelupalaveri 17.6 Heinäkuu - Tutustuminen palveluohjaukseen ke 13.7 ja ti 19.7 Elokuu - Osallistuminen asiakasohjaajien lynckokoukseen pe 12.8 klo 13 - Kokouksen jälkeen heti alkukysely asiakasohjaajille - Koulutus 1 ti 30.8 klo Valitaan yhdyshenkilö Syys-lokakuu - Seulonnat systemaattisesti käytössä - Välipalaveri toimintamallista perjantain lync-kokouksessa Marraskuu - Koulutus 2 ti klo 12 TOIMINTAMALLI Esittäytyminen yksiköissä ja alkukysely Vajaaravitsemuksen tunnistaminen Koulutus 1 Seulonnat Toimintamalli esittely Koulutus 2 TOIMINTAMALLIT KÄYTÖSSÄ! Arviointi

4 3. Uudet yksiköt Hanke laajenee asteittain jokaiselta tasolta. Projektiryhmän kokouksessa käsiteltiin hankkeen laajentamista uusiin yksiköihin. Erikoissairaanhoidosta mukaan otetaan kirurginen poliklinikka, jonka myötä leikkauspotilaan polku on vajaaravitsemuksen seulonnan piirissä. Useat potilaista käyvät kirurgian poliklinikalla tapaamisessa ennen suunniteltua leikkausta osasto 6:lla. Koulutuspaketti ja eteneminen uusissa yksiköissä tapahtuvat pilotointiyksiköiden tapaisesti. Tarvitessa suunnitelmaa ja materiaaleja muokataan uusille yksiköille sopiviksi. Pilotointiyksikköjen palaute huomioidaan hankkeen kehittämisessä. 1. Kainuun keskussairaala, kirurginen poliklinikka Poliklinikalla työskentelee 10 hoitajaa. Elektiiviset potilaat käyvät 3-6 kuukautta ennen leikkausta poliklinikalla, jotka seulotaan Yhteyshenkilönä toimii ylihoitaja Elki Rutherford, osastonhoitaja Sirpa Hurskainen, apulaisosastohoitaja Raili Korhonen, ravitsemusterapeutti Eeva Nissinen ja hoitohenkilöstö. 2. Suomussalmen terveyskeskussairaala, akuuttiosasto Akuuttiosasto on 34-paikkainen yksikkö. Yhteyshenkilönä toimii vastuualuepäällikkö Arja Horto, osastonhoitaja Outi Väyrynen, ravitsemusyhdyshenkilö Maarit Matero, ravitsemusterapeutti Johanna Hiltunen ja hoitohenkilöstö. 3. Hyrynsalmen kotihoito Hyrynsalmen kotihoidossa työskentelee 2 sairaanhoitajaa, 8 lähihoitajaa ja 3 kodinhoitajaa. Säännöllisiä asiakkaita on noin henkilöä. Yhteyshenkilöinä toimii palveluesimies Salla Heikkinen, ravitsemusyhdyshenkilö Raija Bäckman ja hoitohenkilöstö.

5 4. Uusien yksiköiden aikataulu KIRURGINEN POLIKLINIKKA Lokakuu - Suunnittelupalaveri Marraskuu - Esittäytyminen yksikössä pe klo Kysely henkilökunnalle. Viimeinen vastauspäivä Koulutus ke klo 7.30 Joulukuu - Seulonnat systemaattisesti käytössä - Leiko-soittoja tekevien hoitajien koulutus Tammikuu - Koulutus 2 TOIMINTAMALLI AKUUTTIOSASTO, SUOMUSSALMI Lokakuu - Suunnittelupalaveri ke Marraskuu-joulukuu - Kysely henkilökunnalle. Viimeinen vastauspäivä Koulutus 1 to 24.11, 1.12 ja 8.12 klo Tammikuu - REPRO-koulutus 4.1 keittiölle klo Seulontapäivät to 12.1 ja 19.1 klo Helmikuu - Koulutus 2 ti 7.2, 14.2 ja 21.2 klo TOIMINTAMALLI HYRYNSALMEN KOTIHOITO Lokakuu - Suunnittelupalaveri Marraskuu - Kysely henkilökunnalle. Viimeinen vastauspäivä Koulutus 1, ti ja ke klo Seulonnat systemaattisesti käytössä Tammikuu - Koulutus 2 ti 17.1 ja ke TOIMINTAMALLI Esittäytyminen yksiköissä ja alkukysely Vajaaravitsemuksen tunnistaminen Koulutus 1 Seulonnat Toimintamalli esittely Koulutus 2 TOIMINTAMALLIT KÄYTÖSSÄ! Arviointi

6 5. Hankkeen toimenpiteet 5.1 Henkilöstön osaaminen vajaaravitsemuksen tunnistamisessa ja hoidossa Nykytila kuvataan kyselyn avulla, joka lähetetään pilotointikohteiden henkilöstölle sähköpostitse. Kysely sisältää 6-8 kysymystä vajaaravitsemukseen ja ravitsemushoitoon liittyen. Kyselyn tarkoituksena on selvittää nykyisiä käytänteitä ja asenteita. Kyselyt ovat osa hankkeen arviointia ja palautekyselyt toteutetaan koulutuksien jälkeen. Hanke esitellään osastotunnilla ja yksikön tapaamisessa ennen varsinaista käytännönosion käynnistymistä. Henkilöstön osaamista vahvistetaan koulutuksilla. Koulutukset järjestetään osana säännöllisiä yksiköiden palavereja, joka mahdollistaa kaikkien yksikön hoitohenkilöstön osallistumisen koulutukseen. Koulutus 1 käsittelee vajaaravitsemuksen tunnistamista ja seulontamenetelmien NRS2002 ja MNA:n lyhyt version käyttöä yksiköissä. Koulutus 1:n jälkeen toteutetaan osastoilla seulontapäivä, jolloin kaikki osaston potilaat seulotaan systemaattisesti ja tulokset kirjataan sovittujen kirjaamiskäytänteiden mukaan. Palveluohjauksessa, Hyrynsalmen kotihoidossa ja kirurgisella poliklinikalla seulonnat toteutetaan itsenäisesti osana muuta työtä koulutuksien välissä. Koulutus 2 järjestetään marraskuun aikana yksiköissä samalla tavoin kuin ensimmäinen koulutus. Toinen koulutus perehdyttää yksiköiden toimintamalleihin ja niiden mukaiseen ravitsemushoidon suunnitteluun. Tämän jälkeen toimintamalli otetaan osaksi yksiköiden käytäntöjä. Alkuvuodesta 2017 tehdään yksiköihin loppuarviointi. Miten toimintamalli istuu osaksi yksikön muuta toimintaa? Miten toimintamallia pitäisi muuttaa ja parantaa? Tavoitteena on, että mukaan otettujen yksiköiden koulutus 2 on vasta pilotointiyksiköiden loppuarvioinnin jälkeen, jotta sieltä saatu palaute on hyödynnettävissä toisen vaiheen kehittämiseen. Tulevaisuudessa koulutus 1 ja 2 olisivat valmis koulutuspaketti vajaaravitsemustiedon laajempaa levittämistä varten. Henkilökunnalla on koulutusmateriaalien lisäksi käytettävissä hankkeen lopussa vajaaravitsemuksen käsikirja, jossa on kaikki tarvittava tieto vajaaravitsemuksesta ja toimintamallit nähtävissä. Käsikirja voi toimia uusien työntekijöiden, opiskelijoiden ja muiden yksiköiden henkilökunnan perehdyttäjänä aiheeseen. Käsikirjasta voi tulostaa tarpeellisia koonteja esimerkiksi toimintamallin yksikön ilmoitustaululle henkilökunnalle muistutukseksi. Ohjausmateriaaliksi on tehty ikääntynen ravitsemus opaslehti ja Ruoan rikastaminen kotikonstein asiakasohje. Lisäksi hyödynnetään saatavilla olevaa muiden tuottamaa materiaalia. Materiaali kootaan intraan kaikkien saataville ja käsikirjan valmistumisesta tiedotetaan soten muita yksiköitä. Maakunnassa hanke laajenee yksiköiden ruokapalvelun tuottajien puolelle, jotta tehostettu ruokavalio (REPRO=runsas energinen ja proteiininen) on saatavilla tk.sairaaloiden vuodeosastolla. Ruokapalvelun henkilökunnalle järjestetään koulutuksia, jonka pohjana käytetään Kaks:ssa käytössä olevaa REPRO-ruokavaliota.

7 5.2 Seulontamenetelmien sisällyttäminen potilastietojärjestelmiin NRS2002 on olemassa kahta eri versiota, jotka molemmat tunnistavat vajaaravitsemuksen riskissä olevan samoin. NRS2002:n toinen versio on saatavilla Valtion ravitsemusneuvottelukunnan internetsivuilta. Tämä versio sisällytetään osaksi Effican rinnalla toimivaa Kuumekurvaa langattoman kirjaamisen kehittämisen myötä. Sähköistäminen tapahtuu Medanetsin toimesta syksyn aikana. Hoitohenkilökunta voi tehdä päätelaitteella potilaan vieressä NRS2002 seulonnan, josta painotiedot ja seulontatulos siirtyvät automaattisesti Kuumekurvalle. Seulontatuloksista on mahdollista saada osastokohtaisia raportointitietoja Medanetsin kautta. Kuumekurva on hoitojaksokohtainen ja sisältämä tieto vajaaravitsemuksesta tulee siirtää erikseen hoitokertomukseen. MNA käytetään paperiversiona palveluohjauksessa ja kotihoidossa. MNA tehdään osana palveluohjauksen voimavarakartoitusta ja tulos tästä kirjataan terveydentilan ja elämätavat aihealueen alle. 5.3 Yhtenäinen kirjaaminen Yhtenäisestä kirjaamisesta kokoonnutaan kokoustamaan muutamaan otteeseen hankkeen aikana. Kirjaamisen kokoukseen osallistuu tietojärjestelmäasiantuntijoita, jokaisesta yksiköistä kirjaamisen ja käytännön työn tuntevia henkilöitä ja muita hankkeeseen liittyviä avainhenkilöitä. Yhtenäinen kirjaaminen takaa mutkattoman tiedon siirtymisen vajaaravitsemuksen riskistä ja sen hoidosta. Kuumekurva on hoitojaksokohtainen ja sisältämä tieto vajaaravitsemuksesta tulee siirtää erikseen hoitokertomukseen. Hoitokertomuksessa käytetään ravitsemus-komponentin alta löytyvää ravitsemustilan seuranta otsikkoa. Hoitokertomukseen kirjatut vajaaravitsemuksen seulontatulos ja toimenpiteet siirretään hoitoyhteenvetoon, jonka avulla tieto siirtyy jatkohoitopaikkaan. Tähän kirjataan myös maininta mahdollisesta ravitsemusterapeutin konsultaatiosta.. Palveluohjaus kirjaa seulontatuloksen osaksi voimavarakartoitusta. Lisäksi tarpeellisia merkintöjä tehdään YLEHOI-lehdelle terveyteen vaikuttavat tekijät otsikon alle, josta vajaaravitsemukseen liittyvät tiedot ovat helpommin saatavissa. YLEHOI-lehteä ohjataan muissa yksiköissä käyttämään tiedonlähteenä. Kirurginen poliklinikka käyttää KIRHOI-lehteä ja kotihoito YLEHOI-lehteä. Kaikkia yksiköitä kannustetaan kirjaamaan pituus- ja painotietoja seurannan alle olevaan RR-lehteen. RRlehti on kaikkien saatavilla ja muokattavissa oleva lehti. Tulevaisuudessa vajaaravitsemukseen liittyvä tieto ja ravitsemushoitosuunnitelma kirjataan soveltuvin osin hoito- ja palvelusuunnitelmiin. 5.4 Viestintä Yhteistyö on tiivistä pilotointiyksiköiden kanssa. Soten sisällä hanketta esitellään lääkärimeetingeissä ja työryhmissä. Hankkeesta kirjoitetaan blogikirjoitus Kaiman blogiin syksyn alussa sekä tehdään omat kotisivut soten käynnissä olevien hankkeiden sivustolle. Hankkeen tuloksia ja kokemuksia pyritään viestimään ympäri sotea. Hankkeella on puheenvuoro ikääntyneiden ravitsemuksen sisäisessä koulutuksessa marraskuussa Viestinnässä

8 hyödynnetään myös paikallisia kanavia, kuten Kainuun Sanomia ja Koti Kajaania. Suunnitteilla on moniammatillinen lehtijuttu vajaaravitsemuksesta ja hankkeesta. Hankkeen yksi tavoitteista oli väestötason ravitsemus- ja vajaaravitsemustietämyksen lisääminen. Hankkeessa tehdään ikääntyneen ravitsemuslehtinen, jossa on tiivistettyä tietoa ikääntyneen ravitsemuksesta ja Gery ry:n ravitsemustilan arviointitesti. Lehtinen on palveluohjauksen käytössä sekä vapaasti jaettavissa esimerkiksi terveysasemilla. 5.5 Omasote Omasote on Kainuulaisille tarkoitettu sähköinen palvelukanava, jota voidaan käyttää kanavana tiedonvaihtoon ja tiedon jakamiseen. Ravitsemuksen osalta on jo käytössä ruokapäiväkirjanpitoa varten pohja, jonka kautta ravitsemusterapeutti ja asiakas voivat pitää yhteyttä. Hankkeen osalta Omasoteen on kaavailtu sisällytettävän tietoa vajaaravitsemuksesta esimerkiksi tekemällä ikääntyneen ravitsemuslehtisestä nettiversion. Gery ry on laatinut ikääntyneen ravitsemukseen kehitetty itsearviointi menetelmä (liite 1). Varsinaiset vajaaravitsemuksen seulontamenetelmät ovat tarkoitettu enemmän terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön. Tämä testi voi toimia herättäjä ikääntyneelle tai hänen omaiselle ravitsemustilan pohtimiseen. 5.6 Juurruttaminen Yksikön esimies vastaa yksikön sitoutumisesta hankkeeseen. Koko hankkeen ajan käydään dialogia siitä, mihin suuntaan hanketta pitäisi viedä. Koulutuksien jälkeen pidetään tsemppipalavereja ja tarpeen mukaan. Jokaisessa yksikössä valitaan yhdyshenkilö osastolla, toimii tiedon välittäjänä hankkeen aikana ja sen jälkeen, tukee työtovereita ja seuraa hankkeen toteutumista yksikön näkökulmasta. Yhdyshenkilöistä muodostetaan verkosto, joka kokoontuu myös hankkeen jälkeen. Yhdyshenkilöverkostoa koordinoi soten ravitsemusterapeutti. Hankkeen sisältö koskee kaikkia pilotointikohteissa työskenteleviä. Toimintamalleista pyritään luomaan kokonaisuuksia, jotka istuvat osaksi yksiköiden tavallista toimintaa, eivätkä lisää kohtuuttomasti henkilöstön työtaakkaa. 6. Tavoitteet pilotointiyksiköittäin Osastot Vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisy ja hoito ovat osa laadukasta kokonaishoitoa NRS2002 on sähköisessä käytössä ja seulontatulokset kirjataan kuumekurvalle o Paino ja pituustiedot kirjataan o Yksiköissä on käytössä puntari ja istumavaaka Vajaaravitsemusriskin ja ravitsemushoidon kirjaaminen potilastietojärjestelmään on yhtenäistä ja takaa tiedon siirtymisen jatkohoitopaikkaan Potilaat seulotaan systemaattisesti kahden ensimmäisen osastopäivän aikana

9 o Henkilökunta toimii toimintamallin mukaisesti ja suunnittelee jatkotoimenpiteet Henkilökunta tunnistaa vajaaravitsemusriskissä olevan o REPRO-ruoka on saatavilla kaikilla osastoilla o Käytetään tarvitessa kliinisiä täydennysravintovalmisteita o Potilaan ruoankäyttöä seurataan o Konsultoidaan tarvittaessa ravitsemusterapeuttia o Tieto ja ohjeistukset siirtyvät jatkohoitopaikkaan tai potilaan kotiin Uudet työntekijät perehdytetään toimintamalliin Toimintamalli juurtuu osaksi yksiköiden normaalia toimintaa Vanhuspalvelut Vajaaravitsemuksen seulonta on osa palveluprosessia ja asiakkaan ravitsemustilan arviointia o Paino- ja pituustiedot selvitetään ja kirjataan o Asiakasohjaajat ja kotihoidon työntekijät tunnistavat vajaaravitsemusriskissä olevan o Asiakasohjaajat ja kotihoidon työntekijät tuntevat toimintamallin ja osaavat toimia sen mukaisesti o Vajaaravitsemukseen seulontatulos ja toimenpiteet kirjataan yhtenäisten kirjaamisohjeiden mukaisesti o Konsultoidaan tarvittaessa ravitsemusterapeuttia Toimintamalli juurtuu osaksi yksiköiden normaalia toiminta o Palveluohjaus MNA:n lyhyt versio sisällytetään osaksi palveluohjauksen voimavarakartoitusta Vajaaravitsemuksen seulonta tapahtuu ensimmäisen kontaktin aikana (puhelinsoitto, kotikäynti, tapaaminen) Vajaaravitsemusriski otetaan huomioon palveluohjausta suunnitellessa Asiakasohjaaja selvittää tarkentavilla kysymyksillä ruokailuun laatua ja sujuvuutta Asiakasohjaajilla käytössä vaaka ja mittanauha o Kotihoito MNA-seulonta osana hoidon suunnittelua ja seurantaa Kotihoito seuraa asiakkaiden ravitsemustilaa ja tarkemmin vajaaravitsemuksen riskissä olevien ruoan laatua ja määrää Käytettävissä olevat keinot ovat o Ohjausmateriaali o Kliiniset täydennysravintovalmisteet o Ateriapalvelu tai muut tukitoimet kotiin o Konsultoidaan tarvittaessa ravitsemusterapeuttia Tiedon siirtyminen mahdolliseen jatkohoitopaikkaan o Ravitsemushoidon toteutumista seurataan

10 Poliklinikka Elektiivisen leikkauspotilaan vajaaravitsemuksen riski tunnistetaan, ennaltaehkäistään ja hoidetaan toimintamallin mukaisesti poliklinikalla ja osasto 6:lla Vajaaravitsemuksen seulonnan tulos ja siitä seuranneet toimenpiteet kirjataan Paino- ja pituustiedot selvitetään ja kirjataan Hoitajat antavat kannustavat riittävään ja monipuoliseen syömiseen sekä ravitsemusohjausta oman ammattitaitonsa rajoissa Konsultoidaan tarvittaessa ravitsemusterapeuttia

11 LIITE 1 TESTI RAVITSEMUSTILAN ITSEARVIOINTIIN Nykyään ruoka ei maistu niin hyvältä kuin ennen Yleensä syön yksin Syön vähemmän kuin yhden lämpimän aterian päivässä En syö välipaloja Minulla on vaikeuksia ruoan valmistamisessa Minulla on hampaissa tai suussa kipua tai muita ongelmia, joka vaikeuttaa syömistäni Käytössäni on enemmän kuin kolme reseptilääkettä Olen laihtunut ilman laihduttamistavoitetta yli kolme kiloa viimeisen kolmen kuukauden aikana Vaatteeni tuntuvat selvästi aiempaa väljemmiltä Minulla ei ole aina riittävästi rahaa ruoan ostamiseen Minulla on terveydentilastani johtuvia vaikeuksia syömisessä Jos kolmen tai useamman väittämän kohdalla on rasti, saatatte olla ravitsemuksellisessa riskissä. Tahaton ja nopea laihtuminen voi yksinäänkin merkitä ravitsemustilan heikkenemistä.