Onko jo aika muuttaa lasten ylläpitonestehoidon käytäntöä?

Transkriptio

1 Tieteessä katsaus Janne Kataja LT, lastennefrologi, osaston vastaava lääkäri TYKS, Lasten ja nuorten klinikka, lasten teho-osasto Onko jo aika muuttaa lasten ylläpitonestehoidon käytäntöä? Lapsi tarvitsee suonensisäistä nestehoitoa, kun suun kautta annettu nesteytys ei onnistu. Vallitseva hoitokäytäntö perustuu nesteen tarpeen laskelmiin, ei tieteelliseen näyttöön. Natriumpitoisuudeltaan hypotoniset ylläpitonesteet sekä antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukainen liikaeritys altistavat hyponatremialle. Hyponatremia altistaa lapsen neurologiselle vammautumiselle tai jopa kuolemalle. Isotoniset ylläpitonesteet vähentävät hyponatremian riskiä, ja niiden on osoitettu olevan turvallisia lasten nestehoidossa. Liiteaineisto pdf-versiossa Sisällysluettelot SLL 20/2015 Vertaisarvioitu Lapset ovat poikkeuksellisen herkkiä hyponatremian vakaville haittavaikutuksille. Kun lapsen nestehoito suun kautta annettuna ei onnistu, turvaudutaan suonensisäiseen (parenteraaliseen) nestehoitoon. Lasten suonensisäisellä nestehoidolla on jo yli 50 vuoden perinteet, ja käytäntö on vakiintunut nestemäärän ja elektrolyyttisisällön suhteen Hollidayn ja Segarin (1) ehdotuksen mukaiseksi. Se perustui silloiseen aikuisten nestehoitosuositukseen ja rinta- sekä lehmänmaidon elektrolyyttisisällön mittauksiin. Vaikka lasten nestehoitoehdotus ei perustunutkaan tutkimustietoon, se hyväksyttiin yleisesti, ja yhä edelleen oppikirjat nojaavat tähän käsitykseen (2,3). Normaalitilanteessa lapsen elimistö kykenee käsittelemään hypotonisten ylläpitonesteiden pienen natriumpitoisuuden säätämällä vapaan veden eritystä munuaisista. Sairastuessaan lapsen hyponatremian riski kasvaa, koska vapaan veden eritys munuaisten kautta vähenee. Hyponatremia on lapselle vaarallinen tilanne, joka altistaa hänet neurologiselle vammautumiselle ja jopa kuolemalle. Useissa tutkimuksissa 15 viime vuoden aikana on todettu, että enemmän natriumia sisältävät ns. isotoniset ylläpitonesteet altistavat harvemmin hyponatremialle ja ovat siksi turvallisempia. Lapsen nestetasapaino Lapselle annettavan nesteen elektrolyyttien ja energian tarve vaihtelee suuresti ikäkaudesta ja mahdollisesta sairaudesta riippuen. Nestetarvekaavoista käytetyin on edellä mainittujen Hollidayn ja Segarin esittämä, jossa arvio perustuu lapsen painon mukaiseen energiakulutukseen, ei ikään tai sairauteen (1). Sataa kulutettua kaloria kohden lapsi menettää vettä 100 ml (50 ml haihtumana ja 66,7 ml virtsaan, samanaikaisesti 16,7 ml vettä muodostuu oksidatiivisen aineenvaihdunnan kautta). Kaavan mukaan sataa kulutettua kaloria kohden tarvitaan 100 ml vettä. Kaavio (taulukko 1) aliarvioi keskosen nesteen tarpeen, mutta pääsääntöisesti yliarvioi sairaiden ja ylipainoisten lasten nesteen tarpeen. Käytännössä aikuinenkaan ei tarvitse yli ml:aa ylläpitonesteitä (4). Tämän vuoksi Hollidayn ja Segarin suosittelemaa nestemäärää tulee käyttää harkiten, ja nestetasapainoa tulee parenteraalisen nesteytyksen aikana arvioida useita kertoja päivässä. Lasten parenteraalisessa nestehoidossa käytetty elektrolyyttitarpeen arvio perustui suun kautta annosteltuun nesteytykseen ja rinta- sekä lehmänmaidon keskimääräiseen elektrolyyttisisältöön. Arvioitiin, että 3 mmol natriumia, 2 mmol kaliumia ja 2 mmol kloridia sataa kulutettua kaloria ja siten 100 ml:aa vettä kohden oli sopiva määrä. Näin luotiin pohja nestehoidolle, jota käytettiin vuosikymmeniä sairaiden lasten hoidossa. Nykyiset nestehoidon oppikirjat nojaavat tähän käsitykseen edelleen (2,3). Tässä katsauksessa käsitellään yli kuukauden ikäisen sairaan lapsen parenteraalisesti annosteltua ylläpitonestehoitoa, eikä puututa nestehoidollisten ongelmien, kuten nesteen menetyksen tai kuivuman, korjaamiseen. 1403

2 Kirjallisuutta 1 Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19: Kiviluoma K. Lasten nestetasapainon erityispiirteet. Kirjassa: Alahuhta S, Ala-Kokko T, Kiviluoma K, Perttilä J, Ruokonen E, Silfvast T, toim. Nestehoito, 1. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006; Greenbaum L. Maintenance and replacement therapy. Kirjassa: Kliegman RM, Stanton B, St. Geme J, Schor N, Behrman RE, toim. Nelson textbook of pediatrics, 19. painos. Philadelphia: Elsevier 2011; Annila P. Kun potilas ei syö eikä juo miten rakennan nesteohjelman? Suom Lääkäril 2010;65: Don M, Valerio G, Korppi M, Canciani M. Hyponatremia in pediatric community-acquired pneumonia. Pediatr Nephrol 2008;23: Kaneko K, Kaneko K. Hyponatremia in children with respiratory tract infection. Pediatr Nephrol 2009;24: Hasegawa H, Okubo S, Ikezumi Y ym. Hyponatremia due to an excess of arginine vasopressin is common in children with febrile disease. Pediatr Nephrol 2009;24: Hoorn EJ, Geary D, Robb M ym. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004;113: Wattad A, Chiang ML, Hill LL. Hyponatremia in hospitalized children. Clin Pediatr 1992;31: Luu R, DeWitt PE, Reiter PD ym. Hyponatremia in children with bronchiolitis admitted to the pediatric intensive care unit is associated with worse outcomes. J Pediatr 2013;163: Xenos C, Sgouros S, Natarajan K. Ventricular volume change in childhood. J Neurosurg 2002;97: Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from dysnatremias in children. Pediatr Nephrol 2005;20: Moritz ML, Ayus JC. New aspects in the pathogenesis, prevention, and treatment of hyponatremic encephalopathy in children. Pediatr Nephrol 2010;25: Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children. BMJ 1992;304: National Patient Safety Agency. Reducing the risk of hyponatremia when admistering intravenous infusions to children Hyponatremia ja antidiureettinen hormoni Normaalisti sekä aikuisen että lapsen plasman natriumpitoisuus on mmol/l. Kun lapsi sairastuu, hyponatremian (P-Na < 136 mmol/l) riski usein suurenee. Munuaisissa tapahtuva natriumin eritys on tärkein plasman natriumpitoisuutta säätelevä tekijä. Antidiureettinen hormoni (ADH) lisää veden takaisinottoa munuaistubuluksissa ja laimentaa plasmaa edesauttaen hyponatremian kehittymistä. Pitkään on jo tiedetty, että esim. keskushermoston infektiot, erilaiset leikkaukset ja kasvaimet saattavat lisätä ADH:n tuotantoa (taulukko 2). Näiden lisäksi kipu, stressi ja erityisesti pahoinvointi aiheuttavat non-osmoottisen, ADH:n tuotantoa lisäävän ärsykkeen. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella on todettu, että myös lasten taval lisiin hengitystieinfektioihin, kuten pneumo niaan, liittyy hyponatremiataipumus (5,6). Erään tutkimuksen mukaan 30 %:lla lapsista kuumeisen taudin aikana antidiureettisen hormonin eritys lisääntyi aiheuttaen hyponatremiaa (7). Noin %:lla sairaalahoidossa olevista lapsipotilaista esiintyy hyponatremiaa (5,7,8). Keskivaikea hyponatremia (Na < 130 mmol/l) todetaan noin 1 %:lla sairaalaan otetuista lapsipotilaista (9). Tuoreen tutkimuksen mukaan bronkioliittipotilaiden hyponatremia sairaalaan tullessa ennustaa vaikeampaa taudinkuvaa, ja mm. kuolleisuus on tässä potilasryhmässä suurempi (10). Miksi hyponatremia on vaarallista? Vaaralliseksi hyponatremian tekee se, että osmoottisesti aktiivinen solunsisältö imee vapaata vettä ekstrasellulaaritilasta intrasellulaaritilaan konsentraatiogradientin mukaisesti. Taulukko 1. Ylläpitonestemäärä Hollidayn ja Segarin mukaan (1). Lapsen paino Nestemäärä/vrk < 10 kg 100 ml/kg kg ml + 50 ml/kg (10 kg:n ylittävältä osalta) > 20 kg ml + 20 ml/kg (20 kg:n ylittävältä osalta) Tästä aiheutuu solujen, myös aivosolujen, koon kasvu. Natriumilla on keskeinen rooli, koska sitä pumpataan aktiivisesti ATP-pumpun avulla solun ulkopuolelle, missä riittävä natriumpitoisuus (normonatremia) suojaa soluja turpoamiselta. Aivosolujen koon kasvu voi johtaa aivoturvotukseen, joka kiinteän kallon sisällä johtaa aivopaineen nousuun ja tätä kautta enkefalopatiaan. Lapset ovat poikkeuksellisen herkkiä hyponatremian vakaville haittavaikutuksille, koska aivojen koko on suuri luiseen kalloon suhteutettuna. Imeväisen ja leikki-ikäisen kallo kasvaa kun aivot kasvavat, ja aivojen ja kallon väliin jäävä tila on pienempi kuin aikuisilla. Lapsen aivot ovat aikuisten aivojen kokoiset noin kuuden vuoden iässä, mutta luinen kallo kasvaa aikuisen kallon kokoon vasta 16-vuoden iässä (11). Niinpä jo melko lievä hyponatremia (P-Na < 130 mmol/l) saattaa olla vaarallinen (12). Hyponatreeminen enkefalopatia Hyponatremian pelätty komplikaatio, hyponatreeminen enkefalopatia, kehittyy yli 50 %:lle lapsista, joiden P-Na on alle 125 mmol/l (12). Enkefalopatian varhaisina oireina lapsi valittaa päänsärkyä, pahoinvointia ja voi oksennella (taulukko 3). Oirekuva voi kuitenkin vaihdella ja sitä voi olla vaikea tunnistaa. Tilanteen edetessä lapselle ilmaantuu sekavuutta, hän alkaa kouristella ja menee tajuttomaksi. Aivoturvotuksen edelleen pahentuessa verenkierto aivoissa vähenee aiheuttaen hypoksian ja kuoleman. Hyponatreemisen enkefalopatian tapauksia on raportoitu kymmenittäin (13,14). Monilla vammautuneista tai menehtyneistä on ollut jokin perussairaus tai vaikea keskushermostoinfektio. Kirjallisuudessa on kuitenkin myös kymmeniä tapausselostuksia, joissa entuudestaan terveelle lapselle melko tavallisen hengitysinfektion tai pientoimenpiteen yhteydessä kehittyy hyponatremian seurauksena vaikea enkefalopatia, ja lapsi menehtyy (13,14). Näille lapsille kehittyneeseen hyponatreemiseen enkefalopatiaan on liitetty hypotonisten ylläpitonesteiden käyttö (13). On arvioitu, että Yhdysvalloissa menehtyy yli 600 lasta vuosittain pelkästään postoperatiiviseen hyponatreemiseen enkefalopatiaan (14). Viime vuosina asiaan on eri puolilla maailmaa kiinnitetty huomiota, ja potilasturvallisuutta pa- 1404

3 Taulukko 2. ADH:n erityksen non-osmoottisia aiheuttajia. Fysiologiset tekijät Infektiot Keuhkoperäiset syyt Lääkitys Keskushermostoperäiset syyt 16 Sümpelmann R, Becke K, Crean P ym. European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. Eur J Anaesthesiol 2011;28: Easley D, Tillman E. Hospitalacquired hyponatremia in pediatric patients: a review of the literature. J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18: Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review. Arch Dis Child 2006;91: Wang J, Xu E, Xiao Y. Isotonic versus hypotonic maintenance IV fluids in hospitalized children: a meta-analysis. Pediatrics 2014;133: Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2014;165: Kannan L, Lodha R, Vivekanandhan S ym. Intravenous fluid regimen and hyponatraemia among children: a randomized controlled trial. Pediatr Nephrol 2010;25: Kipu, stressi, pahoinvointi, kuume Keskushermostoinfektiot, bronkioliitti, pneumonia, keuhkoempyeema Hapettumisvaikeus, astma, keuhkoatelektaasi, ilmarinta, äkillinen hengitysvaikeusoireyhtymä Opiaatit, typpioksidi, barbituraatit, solunsalpaajat, SSRI- ja NSAID-lääkkeet Pään trauma, hydrokefalus, hypoksisiskeeminen enkefalopatia, Guillain-Barrén oireyhtymä, aivoinfarkti, kallonsisäinen verenvuoto SSRI = serotoniinin takaisinoton estäjät, NSAID = steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet Taulukko 3. Hyponatreemisen enkefalopatian oireet. Keskushermostotapahtuma Aivojen turvotus Lisääntynyt aivopaine Aivorungon herniaatio Kliininen löydös Päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, uneliaisuus, sekavuus, kävelyvaikeudet Kohtausoireet, tajuttomuus, hengityskatkokset, laajentuneet pupillat Hengityslama, kuolema rantavia suosituksia on annettu. Ensimmäisen kansallisen suosituksen esitti Britanniassa vuonna 2007 kansallinen potilasturvallisuusvirasto kehottaessaan lopettamaan hypotonisen (Na-pitoisuus 31 mmol/l) liuoksen antamisen lapsille (15). Vuonna 2011 eurooppalainen anestesiayhdistys linjasi lasten perioperatiivisen nestehoidon toteutettavaksi lähes isotonisella tai isotonisella ylläpitonesteellä (16). Hyponatremian korjauksen tulee tapahtua hallitusti aivojen demyelinaatioriskin vuoksi. Plasman natriumpitoisuus saa nousta enintään 20 mmol/l 48 tunnin aikana ja hyponatremian ylikorjausta tulee välttää. Korjaus toteutetaan syyn mukaan joko nestemäärää rajoittaen (ADH:n lisääntynyt eritys) ja/tai annetun ylläpitonesteen natriumpitoisuutta lisäten. Hyponatreemisen enkefalopatian oireita todettaessa tulee plasman natriumpitoisuus nostaa nopeasti turvallisemmalle tasolle hypertonisella 3-prosenttisella NaCl-liuoksella. Hypotoniset ja isotoniset ylläpitonesteet Lasten ylläpitonestehoito on nojautunut hypotonisten eli natriumpitoisuudeltaan plasmaa laimeampien nesteiden käyttämiseen. Tällaisia nesteitä ovat mm. Normofundin ja Normofusin, joiden natriumpitoisuus on 40 mmol/l. Mikäli kaupallisia liuoksia ei ole haluttu käyttää, on 5-prosenttiseen glukoosiliuospohjaan totuttu lisäämään natriumia 2 4 mmol/100 ml ja kaliumia 1 2 mmol/100 ml (taulukko 4). Viime aikoina perinteisen ylläpitonestehoidon turvallisuus on kyseenalaistettu useissa tutkimuksissa (17). Näiden perusteella hypotonisten ylläpitonesteiden natriumpitoisuus on liian pieni. Fysiologisemmaksi ja samalla turvallisemmaksi vaihtoehdoksi on ehdotettu isotonisia ylläpitonesteitä, joiden natriumpitoisuus on sama tai lähes sama kuin plasman natriumpitoisuus. Isotoniset ylläpitoliuokset eivät eroa hypotonisista liuoksista glukoosipitoisuuden suhteen. Tässä katsauksessa Ringerin asetaatti (Na-pitoisuus 130 mmol/l) luokitellaan selvyyden vuoksi isotoniseksi liuokseksi, kuten monissa julkaisuissa, vaikka se laskennallisesti onkin lievästi hypotoninen liuos. Perinteisesti isotonisia nesteitä ei ole pidetty sopivina ylläpitonesteiksi, ja käsitteet korjaushoito ja ylläpitohoito on erotettu selvästi toisistaan. Isotonisen liuoksen käyttämistä on pidetty ylläpitonesteeksi sopimattomana, ja siitä on yksinkertaisesti ajateltu aiheutuvan hypernatremiaa. Toisaalta on myös ajateltu, että isotonisen liuoksen natriummäärä aiheuttaa suolanmenetystä, koska virtsan natriumpitoisuus suurenee (desalinaatioilmiö). Suuren kloridimäärän on puolestaan ajateltu aiheuttavan elimistön happamoitumista. Lisäksi on pelätty, että isotoniset nesteet aiheuttavat lisääntyneestä nestevolyymistä johtuvaa hypertensiota ja ärsyttävät suonta, johon infuusio annetaan. Isotoniset ylläpitoliuokset ovat kuitenkin osoittautuneet tutkimuksissa turvallisiksi. Hypernatremiaa tai muitakaan edellä mainittuja haittavaikutuksia ei ole pystytty osoittamaan (18,19,20). Isotonisilla ylläpitonesteillä vähemmän hyponatremiaa Lasten ylläpitonestehoidosta on viime vuosien aikana ilmestynyt lukuisia tutkimuksia. Suurimmassa osassa on vertailtu toisiinsa ylläpitoliuoksia, joiden natriumpitoisuudet ovat erilaiset, mutta myös ylläpitoliuosten vesimäärän 1405

4 Taulukko 4. Suonensisäisesti annosteltavien liuosten ominaisuuksia. Liuos Toonisuus (soluun verrattuna) Osmolaalisuus mosm/l Na mmol/l K mmol/l Glukoosi % 5-prosenttinen glukoosi Hypotoninen ,5 5,5 10-prosenttinen glukoosi Hypotoninen ,0 5,0 Normofundin- tai Normofusin-valmiste Hypotoninen ,0 6,5 Natriumkloridi 4,5 mg/ml + glukoosi 25 mg/ml Hypotoninen ,5 3,5 5,5 Ringerin asetaatti Isotoninen ,0 6,0 Natriumkloridi 9 mg/ml Isotoninen ,5 7,0 Natriumkloridi 9 mg/ml + glukoosi 50 mg/ml Isotoninen ,5 6,5 Plasmalyte Glucose -valmiste 50 mg/ml Isotoninen ,0 6,0 ph 22 Yung M, Keeley S. Randomised controlled trial of intravenous maintenance fluids. J Paediatr Child Health 2009;45: Pemde HK, Dutta AK, Sodani R ym. Isotonic intravenous maintenance fluid reduces hospital acquired hyponatremia in young children with central nervous system infections. Indian J Pediatr 2014;DOI /s Kanda K, Nozu K, Kaito H ym. The relationship between arginine vasopressin levels and hyponatremia following a percutaneous renal biopsy in children receiving hypotonic or isotonic intravenous fluids. Pediatr Nephrol 2011;26: McNab S, Duke T, South M ym. 140 mmol/l of sodium versus 77 mmol/l of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled doubleblind trial. Lancet 2014; DOI: /s (14) Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA ym. Association between maintenance fluid tonicity and hospital-acquired hyponatremia. J Pediatr 2013;163: Padua AP, Macaraya JR, Dans LF ym. Isotonic versus hypotonic saline solution for maintenance intravenous fluid therapy in children: a systematic review. Pediatr Nephrol 2015; DOI: /s y. 28 McNab S, Ware RS, Neville KA ym. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; DOI: / CD pub2. 29 Yang G, Jiang W, Wang X ym. The efficacy of isotonic and hypotonic intravenous maintenance fluid for pediatric patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Emerg Care 2015;31: vaikutusta on selvitetty. On esitetty, että hypotonisten nesteiden natriumsisältö on sinänsä riittävä, mutta Hollidayn ja Segarin kaavion mukainen vesimäärä on sairaalle lapselle liian suuri ja altistaa hyponatremian kehittymiselle. Kuitenkaan tutkimusten perusteella hypotonisen ylläpitoliuoksen määrän rajoittaminen kahteen kolmasosaan ei vähennä hyponatremian ilmaantumista (21,22). On myös esitetty arveluja, että hypotonisen ylläpitoliuoksen natriumpitoisuuden lisääminen vähentäisi hyponatremian riskiä. Näin ei kuitenkaan näytä olevan: sekä Na-pitoisuudeltaan 31 mmol/l:n että 77 mmol/l:n ylläpitoliuokset lisäävät hyponatremian riskiä isotoniseen ylläpitoliuokseen verrattuna 6,5 8,5-kertaiseksi (23). Hyponatremia kehittyy nopeasti: osalla hoidetuista jo viiden kuuden tunnin hoito hypotonisella ylläpitonesteellä riittää pienentämään plasman natriumpitoisuutta merkitsevästi (23,24,25). Hoidon kestollakin on merkitystä: mitä pidempään suonensisäistä nestehoitoa jatketaan sitä todennäköisemmin hyponatremia ilmaantuu ja on mahdollinen myös isotonisilla ylläpitoliuoksilla hoidettaessa (23,25,26). Isotonisia ja hypotonisia ylläpitonestetutkimuksia kokoavia meta-analyysitutkimuksia on kuusi, joista viidessä viimeisimmässä tarkastellaan suurelta osin samoja tutkimuksia (19,20,27,28,29). Yhteistä meta-analyyseihin valituille tutkimuksille oli, että tutkittavat olivat imeväisikäisistä vauvoista 18-vuotiaisiin nuoriin asti, jotka oli otettu sairaalahoitoon joko pediatrisesta tai kirurgisesta syystä (liitetaulukko 1). Liitetaulukko on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä ( > Sisällysluettelot > 20/2015). Isotonisten ylläpitonesteiden odotettuja haittavaikutuksia, kuten hypernatremiaa, kohonnutta verenpainetta ja yleistynyttä turvotusta, todettiin saman verran kuin hypotonisen liuoksen saaneessa hoitoryhmässä (19,20,27,29). Meta-analyysitutkimusten kirjoittajat päätyvät samankaltaisiin päätelmiin. Wang ym. totesivat, ettei kaikille lapsille ole sopivaa optimaalista ylläpitoliuosta tai määrää, mutta iso toniset nesteet ovat turvallisempi valinta sairaalahoidossa oleville lapsille plasman natrium tasoa ajatellen (19). Foster ym. päättelivät, että hypotoniset ylläpitoliuokset lisäävät tehohoidossa ja postoperatiivisessa hoidossa olevien lasten hyponatremian riskiä isotonisiin liuoksiin verrattuna, mutta vuodeosastohoidossa oleville lapsille ylläpitoneste tulee valita yksilöllisten riskitekijöiden perusteella (20). Padua ym. totesivat tulostensa olevan yhteneväiset Wangin ja Fosterin meta-analyysien kanssa ja että hypotonisten nesteiden käyttäminen ylläpitotarkoituksessa ei ole perusteltua (27). Yangin ym. meta-analyysin mukaan hypotonisten liuosten annosteluun liittyy hyponatremian riski ja isonisten ylläpitonesteiden käyttö sairaalahoidossa oleville lapsille on perusteltua (28). Tuoreen Cochrane-analyysin mukaan isotoniset ylläpitonesteet vähentävät hyponatremian riskiä hypotonisiin yllä pitonesteisiin verrattuna (29). Tähän meta-analyysiin oli sisällytetty myös neljä osatutkimusta, joissa tutkittavat edustivat vuodeosastohoidossa olevia lapsia. Vielä aivan tuoreessa kaksoissokkotutkimuksessa todettiin, että myös vuodeosastohoidossa 1406

5 30 Friedman JN, Beck CE, DeGroot J ym. Comparison of isotonic and hypotonic intravenous maintenance fluids: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2015 DOI: /jamapediatrics Aantaa R, Manner T, Vilo S. Suolaa, suolaa, enemmän suolaa Lasten perioperatiivisesta nestehoidosta. Finnanest 2010;43: Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR ym. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: a prospective randomised study. Arch Dis Child 2006;91: Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Janne Kataja: ei sidonnaisuuksia. olevilla lapsilla oli vähemmän hyponatremiaa ryhmässä, joka sai isotonista ylläpitonestehoitoa (30). Kokemukset TYKS:n lasten ja nuorten klinikassa Vuosina havaitsimme kokemusperäisesti, että useat lasten teho-osastolla hoidetuista potilaista olivat lievästi hyponatreemisia. Myös keskivaikeaa hyponatremiaa esiintyi ajoittain, ja jouduimme säännönmukaisesti lisäämään ylimääräistä natriumia tuolloin käytössä olleeseen hypotoniseen ylläpitonesteeseen. Kertyneen tutkimusnäytön vuoksi päätimme valvotussa elektrolyyttiseurannassa nostaa ylläpitonesteiden natrium konsentraation isotoniseksi. Keräsimme vuoden 2009 aikana kokemusta noin 500 potilaan hoidosta (ikä 1 kk 16 v; keskimääräinen hoitoaika 2,3 vrk), aluksi lasten teho-osastolla. Lisäksi lastenkirurgisella vuodeosastolla tehtiin kolmen kuukauden pituinen seurantajakso vuonna P-Na-arvot olivat normaalirajoissa kaikilla potilailla, joiden isotoninen nestehoito jatkui toimenpidettä seuraavaan aamuun (31). Myönteisen kliinisen kokemuksen rohkaisemana lasten Tavallisenkin hengitysinfektion yhteydessä voi kehittyä hyponatremia. ylläpitonestehoito uudistettiin koko klinikassa vuoden 2010 alusta, jolloin siirryimme käyttämään hypotonisen ylläpitoliuoksen sijaan isotonista ylläpitoliuosta. Kokemuksemme isotonisen ylläpitoliuoksen turvallisuudesta lasten nestehoidossa ovat yhdenmukaiset kirjallisuudessa esitettyjen huomioiden kanssa. Lisäksi isotoninen ylläpitoneste on soveltunut myös sydänvikaisten ja munuaissairaiden lasten hoitoon. Isotonisen nestehoidon on todettu soveltuvan myös gastroenteriittipotilaiden hoitoon (32). Hypo- ja normonatreemisille potilaille olemme antaneet isotonisen ylläpitoliuoksen rinnalla Ringerin asetaattiliuosta kuivuman asteen mukaan aivan samoin kuten konventionaalisessa hoidossa. Isotoninen ylläpitohoitokäytäntö ei kuitenkaan sovi kaikille, vaan sen ulkopuolelle olemme rajanneet alle kuukauden ikäiset imeväiset ja lapset, joilla on jokin hypernatremialle altistava perussairaus. Tällaisia tiloja ovat sairaudet, joissa munuaisten konsentraatiokyky on heikentynyt ja vapaan veden eritys on lisääntynyt (mm. nefrogeeninen diabetes insipidus). Koska nestehoito on invasiivista ja kajoaa homeostaasiin, eikä isotoninen nestehoitokaan välttämättä suojaa hyponatremian kehittymiseltä, tulee laboratorioarvoja seurata. Mikäli lapsen P-Na-tasapainoon tulee nestehoidon aikana häiriö, on tärkeää arvioida sen syy. Hyponatremiassa voidaan joutua rajoittamaan nestemääriä (lisääntynyt ADH:n eritys) tai lisäämään natriumsisältöä (aivoperäinen suolanmenetysoireyhtymä). Hypernatremiassa puolestaan tarkistetaan, onko annettu nestemäärä riittävä ja virtsaaminen niukkaa (hypo volemia) vai runsasta (diabetes insipidus). Tämän jälkeen ohjataan nestehoitoa oikeaan suuntaan. Suonensisäistä nesteytystä saavan, vuodeosastohoidossa olevan lapsen, elektrolyyttiarvot ja paino määritetään vähintään kerran vuorokaudessa ja happo-emästase tarvittaessa. Erityisesti näille kokeille on tarvetta, mikäli virtsaamisessa tai nestetasapainossa todetaan muutos. Oma käyttökokemuksemme on perustunut fysiologiseen keittosuolaan, joka sisältää 50 g glukoosia ml:ssa (Natriumklorid Braun cum glukos 9 mg/ml + 50 mg/ml). Käytettyyn liuokseen lisätään tarvittava määrä kaliumia konsentraattina, yleensä 20 ( 30) mmol/l. Liuoksen osmolaalisuus (586 mosm/l) on suurempi kuin seerumin osmolaalisuus ( mosm/l), mutta se ei ole aiheuttanut ongelmia. Tämä johtuu siitä, että osmolaalisuutta omalta osaltaan suurentava glukoosi hajoaa pian verisuonessa, ja liuoksen vaikuttava osmolaalisuus eli toonisuus muodostuu pääasiallisesti natriumsisällön mukaan. Käyttämämme ylläpitoneste ei ole optimaalinen, koska se on jo laskennallisesti jonkin verran hypertoninen. Hiljattain markkinoille on saatu glukoosia sisältävä isotoninen liuos (Plasmalyte Glucose 50 mg/ml), josta on myönteistä kokemusta viimeksi julkaistun tuoreen australialaistutkimuksen mukaan (25). Meillä ei kuitenkaan ole kyseisestä liuoksesta käyttökokemusta. Lopuksi Suonensisäinen nestehoito on aina kajoamista lapsen elimistön homeostaasiin, ja siihen tulee suhtautua samalla huolellisuudella kuin lääk- 1407

6 keiden määräämisessä. Plasman elektrolyyttipitoisuutta tulee seurata vähintään kerran vuorokaudessa, tarvittaessa useamminkin. Kaikkein tavallisimmalle elektrolyyttihäiriölle, hyponatremialle, altistavat niin sairaus kuin hoito: lisääntynyt ADH:n eritys ja hypotoniset ylläpitonesteet. Lieväkään hyponatremia ei ole nestehoitoon normaalisti kuuluva ilmiö. Koska lapsen aivot ovat suhteessa kallon kokoon suuremmat kuin aikuisen, hyponatremian aiheuttama aivoturvotus on lapselle vaarallisempi. Hyponatremian ja siten aivoturvotuksen riskiä voidaan pienentää käyttämällä isotonisia ylläpitonesteitä. Vaikkakin isotoninen ylläpitoneste on tutkimustiedon valossa useissa tapauksissa turvallisempi, ei sekään sovi kaikille lapsille, joten käytettävä neste valitaan aina yksilöllisesti. English summary in english Maintenance fluids in children time to change the current practice? 1408

7 English summary Janne Kataja M.D., Ph.D., Pediatric Nephrologist Turku University Hospital Pediatric and Adolescent Medicine, Pediatric Intensive Care Unit Maintenance fluids in children time to change the current practice? Parenteral maintenance fluids have been administered to hospitalized children according to the Holliday and Segar formula for more than 50 years. The electrolyte concentrations in maintenance fluids were based on the sodium and potassium content of milk, and the practice of using hypotonic (sodium concentration below that in plasma) solutions was widely accepted and established. Isotonic solutions (sodium concentration the same/ nearly the same as in plasma) were reserved for fluid balance correction, only. This was mainly because of the putative adverse effects of isotonic solutions as maintenance fluid (e.g. hypernatremia, desalination, acidosis and hypertension). In sick children, several non-osmotic stimuli (e.g. pain, stress, nausea) can induce the release of antidiuretic hormone (ADH). ADH increases the reabsorption of free water and decreases the plasma sodium level. The risk for hyponatraemia (P-Na<136) increases if hypotonic maintenance fluid is concurrently administered. During hyponatraemia water moves into the brain cells causing swelling, which can lead to increased brain pressure, i.e. hyponatraemic encephalopathy. Compared with adults, children are at special risk since they have a relatively larger brain to intracranial volume ratio. There are indeed several reports where an association of neurological impairment with hypotonic solutions has been observed. This risk has been recognized and recommendations for the perioperative fluid regimen in children have been revised in favour of isotonic solutions (e.g. Ringer lactate and saline). Still, hypotonic solutions predisposing to hyponatraemia are widely used in pediatric maintenance fluid practice. In recent years, several studies and three meta-analyses have shown that isotonic fluids are safe for maintenance purposes in children. More importantly, using the isotonic fluids as maintenance fluids can reduce the risk of hyponatraemia. Adverse effects have not been observed. The Department of Children and Adolescents of Turku University Hospital has used the isotonic maintenance fluid regimen in children since Since parenteral treatment with intravenous fluids is invasive and interferes with the homeostasis, it must be considered as a pharmacological intervention. Plasma electrolyte levels should be monitored at least daily and even more frequently if needed. Although isotonic maintenance fluid is in many cases safer than hypotonic fluid, even that is not suitable for all children and the parenteral solution used should always be selected individually. 1408a

8 Liitetaulukko 1. Meta-analyysitutkimusten yhteenveto. Tutkimukset Wang ym. (19) Foster ym. (20) Padua ym. (27) McNab ym. (28) Yang ym. (29) Kahdeksan osatutkimusta (n = 855) 10 osatutkimusta (n = 893) 11 osatutkimusta (n = 1 095) 10 osatutkimusta (n = 1 106) Kahdeksan osatutkimusta (n = 752) Brazel (1996) Coulthard (2012) Brazel (1996) Brazel (1996) Brazel (1996) Yung (2009) Rey (2011) Montanana (2008) Choong (2011) Yung (2009) Kannan (2010) Yung (2009) Ang (2008) Coulthard (2012) Montanana (2008) Neville (2010) Montanana (2008) Yung (2009) Cuello (2012) Kannan (2010) Choong 2011 Saba (2011) Kannan (2010) Kannan (2010) Neville (2010) Rey (2011) Choong (2011) Neville (2010) Montanana (2008) Rey (2011) Saba (2011) Neville (2006) Choong (2011) Neville (2010) Saba (2011) Coulthard (2012) Brazel (1996) Rey (2011) Rey (2011) Choong (2011) Neville (2010) Saba (2011) Saba (2011) Kannan (2010) Coulthard (2012) Yung (2009) Baron (2013) Kommentti Kaikki tutkimukset satunnaistettuja ja kontrolloituja. Päätelmä Isotoniset nesteet ovat turvallisempia kuin hypotoniset ylläpitonesteet. Postoperatiivisessa ja tehohoidossa olevien lasten hyponatremia riski kasvaa hypo tonisilla ylläpitonesteillä hoidettaessa. Hypotonisten nesteiden käyttäminen ylläpitotarkoituksessa ei ole perusteltua. Isotoniset ylläpitonesteet vähentävät hyponatremian kehittymisriskiä hypotonisiin verrattuna. Isotonisten liuosten käyttäminen ylläpitonesteinä lapsipotilaille on perusteltua. Tulos Hypotonisia ylläpitonesteitä saaneilla lapsilla hyponatremian riski todettiin 2,24-kertaiseksi, vaikean tai oireisen hyponatremian riski todettiin 5,29-kertaiseksi. Hypotonisia ylläpitonesteitä saaneilla lapsilla hyponatremian riski todettiin 2,37-kertaiseksi. kohtalaisen hyponatremian riski todettiin 6,1-kertaiseksi. Isotoniset ylläpitonesteet vähensivät hyponatremian kehittymisriskiä merkitsevästi (riskisuhde 0,50). Isotonisia ylläpitonesteitä saaneilla oli oleellisesti pienempi riski (riskisuhde 0,48) hyponatremian kehittymiselle. Isotonisilla ylläpitonesteillä merkitsevästi pienempi riski (riskisuhde 0,36) hyponatremian kehittymiselle. Hypernatremiariski Isotoniset nesteet eivät lisänneet riskiä. Isotoniset nesteet eivät lisänneet riskiä. Isotoniset nesteet eivät lisänneet riskiä. Hypernatremian kehittymisriskiä ei voitu luotettavasti määrittää (epätavallista molemmissa ryhmissä). Isotoniset nesteet eivät lisänneet hypernatremian mahdollisuutta. 1408b