DIABEETIKON LÄÄKEVALIKOIMA LAAJENEE

Transkriptio

1 DIABETEKSEN INSULIINI JA UUDISTUNUT ORAALISET LÄÄKEHOITO DIABETESLÄÄKKEET JOUNI AHONEN, PROVIISORI, FAT

2 DIABEETIKON LÄÄKEVALIKOIMA LAAJENEE Degludekininsuliini + liraglutidi (Xultophy, NovoNordisc) Ylipitkävaikutteinen insuliini + GLP-analogi Voi olla hoidollisesti merkittävä uusi valmiste diabeetikolle Glargininsuliini 100 IU/ml (Abasria, Eli Lilly) Ensimmäinen biosimilaari insuliini Vertailuvalmisteena on ollut Lantus Ylipitkävaikutteinen insuliini Voi laskea yhteiskunnan kuluja ylipitkävaikutteisiin insuliineihin Suomessa kehitteillä rokote, jonka toivotaan estävän % tyypin 1 diabeteksestä: enterovirukset + geneettinen alttius?

3 MUUTA UUTTA DIABEETIKOILLE Uudet sokerimittarit tallentavat tulokset, hälyttävät poikkeamista, muistuttavat mittaamisesta ja lähettävät tulokset haluttuun sähköpostiin tai puhelimeen. Esim. MODZ Langaton jatkuva sokerinseuranta Dexcom G4 platinum 950 euroa euroa kk Timesulin, älykäs ajastinkorkki insuliinikyniin 38 euroa

4 DIABETESLÄÄKKEIDEN KULUTUS POHJOISMAISSA Leo Niskanen 4

5 DIABETESLÄÄKKEIDEN (MUU KUIN INSULIINI) KULUTUS ERI POHJOISMAISSA DDD/1000/VRK Suomessa kulutus omaa luokkaansa Myös muutosnopeus rajuinta DPP-estäjien käyttö (8.6 vs ) samoin Pohjoismaissa korkein Leo Niskanen 5

6 DIABETESLÄÄKEHOIDON JAKAUMA IKÄRYHMITTÄIN ERI POHJOISMAISSA VUONNA

7 INSULIININ KLIININEN KÄYTTÖ nuoruusiän diabetes (tyyppi I) soveltaen aikuistyypin diabeteksessa (tyyppi II) vaikeiden infektioiden, raskauden ja leikkausten aikana moni pistoshoidolla taataan tasainen pitoisuus verensokerin mittaus tarkempi määritys kuin virtsan sokerin seuraaminen pitkäaikaistasapainoa seurataan mittaamalla glykosyloituneen hemoglobiinin määrää (HbA1C ) erittäin tärkeää huomioida elintapahoito, dyslipidemian ja verenpaineenhoito eikä pelkästään matala sokeriarvo!!! Paradoksaalisesti tiukka verensokerin alentaminen näyttää lisäävän sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä

8 SIC LEHTI 4/2013 Syyskuussa 2013 päivitetty suomalainen diabeteksen hoitosuositus korostaakin yksilöllisyyttä HbA1c-tavoitetta asetettaessa: vastasairastuneilla, muutoin terveillä potilailla tavoite on hypoglykemiaa aiheuttamattomia lääkkeitä käytettäessä alle 6,5 %, mutta iäkkäillä, monisairailla, kauan sairastaneilla tavoite voi olla 8 % tai jopa korkeampi HbA1C:n viitearvo on mmol/mol tai 4 6 %, Hollannissa iäkkäillä 8,5 %

9 INSULIINIT Nopeavaikutteiset insuliinijohdokset Humalog (lisproinsuliini), alku 15min, suurin teho 30-70min, kesto 2-5h Novorapid (aspartininsuliini)glulisinsuliini Apidra, 10-20min, 1-3h, 3-5h Lyhytvaikutteiset ihmisinsuliinit Actrapid Novo, Humulin, Insuman infusat, Insuman Rapid,Insuman OptiSet, alku 30min, suurin teho 4-8h, kesto 5-8h Apidra (gluinsuliini), alku 15 min, 2-4 h, kesto 3-5 h Pitkävaikutteiset insuliinit Humulin NPH, Insuman, Protaphane (isofaani insuliineja protamiini lisätty), alku 1-1,5h, suurin teho 4-8h, kesto 16-18h

10 INSULIINIT Pitkävaikutteiset insuliinijohdokset Lantus (glargininsuliini), alku 2-4h, suurin teho 12-24h, kesto 20-30h Levemir (detemirinsuliini), alku 1-2h, suurin teho 6-10h, kesto 20h Tresiba (degludekinsuliini), alku 1-2 h, teho 24 h, kesto 42 h Ihmisinsuliinin sekoitteet Insuman Comb 25, Insuman Comb 25 OptiSet, Mixtard 10 ( 10 % liuennut insuliini + 90 % isofaani-insuliini), Mixtard 20, Mixtard 30, Mixtard 50 Insuliinijohdosten sekoitteet Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Novomix 30 Imeytyminen on yksilöllistä, päivittäin voi olla jopa 30% vaihtelua. Insuliini annostellaan ihon alaiseen rasvakudokseen. Lyhytvaikutteista insuliinia voidaan antaa sairaalaoloissa suonensisäisesti (T1/2 5min). Imeytymisnopeutta lisäävät: liikunta, hieronta, lämpötilan kohoaminen. Imeytymisnopeutta hidastavat: pistospaikan kovettumat ja turvotus, tupakointi, paksu rasvakudos

11 INSULIININ HAITTAVAIKUTUKSET tavallisin hypoglykemia (alle 4mmol/l) oireina hikoilu, heikotus, nälän tunne, lihasheikkous, huimaus, kaksoiskuvat, päänsärky ja vapina lievissä tapauksissa 20 g hiilihydraattia (2 rkl hunajaa, 2 dl tuoremehua tai limsaa, 8 sokeripalaa) suun kautta, vaikeissa glukoosia i.v. tai glukagonia s.c. tai i.m. (haiman alfa-solujen tuottama peptidihormoni) tajuton insuliinisokissa oleva on kalpea, kylmän hikinen, levottomasti liikehtivä, voi kouristella, sydämen lyöntitiheys suuri painon nousu yleistä paikalliset oireet (lipodystrofia) harvinaisia kun pistospaikkaa vaihdetaan usein ja insuliini pistetään huoneenlämpöisenä

12 METFORMIINI (DIFORMIN. GLUCOPHAGE,METFOREM,METFORMIN, ORAMET ) ykköslääkkeen asemassa, saatavana tavallisena ja depot valmisteena vaikutusmekanismia ei täysin tunneta (menee solun sisään) tärkein vaikutus on maksan glukoosin tuotannon vähentäminen lisää insuliiniherkkyyttä kudoksissa ei lisää insuliinin eritystä, joten ei voi aiheuttaa hypoglykemiaa saattaa hidastaa glukoosin imeytymistä suolistossa ei aiheuta painon lisäystä jopa laskee painoa laskee usein veren rasvoja ja kolesterolia, joskus myös verenpainetta ei metaboloidu, vaan poistuu munuaisten kautta sellaisenaan vähän yhteisvaikutuksia

13 METFORMIINI, KLIININEN KÄYTTÖ ensisijaisesti ylipainoisille työikäisille aikuistyypin diabeetikoille ensisijainen lääke, jolla näyttö myös sydäntahtumiin iltainsuliinin yhdistäminen metformiiniin lisääntymässä munuaisten vajaatoiminta, maksan toimintahäiriöt, diabeettinen verkkokalvon sairaus, ketoositaipumus, raskaus, runsas alkoholin käyttö, sydämen vajaatoiminta, vaikeat infektiot, vaikea keuhkosairaus ja sepsis ovat vasta-aiheita GFR-arvo tulee määrittää, jos alle 60ml/min, ei voida käyttää Haittavaikutukset jopa 20 % potilaista kärsii mahavaivoista (ruokahaluttomuus, metallin maku suussa, vatsakivut, pahoinvointi ja ripuli) erittäin harvinainen maitohappoasidoosi (hyperventilaatio, väsymys, kooma,vatsakivut)

14 INSULIININ ERITYSTÄ LISÄÄVÄT VALMISTEET SULFONYYLIUREAT Sulfonyyliureoiden vaikutus kohdistuu haiman beetasoluihin, lisäävät insuliinin eritystä. Vaikuttavat vaikka plasman glukoosi olisi alhainen ja siksi voivat aiheuttaa hypoglykemiaa. Tulivat käyttöön 1950-luvulla, pitkä kokemus ja halpa hinta ovat etuja. glimepiridi (Amaryl Glimepirid ) alkuannos 1mg, voidaan antaa 1-4mg, otetaan yleensä aamulla glipitsidi (Glibenese, Melizid, Mindiab ) Annos 5-20mg/vrk, otetaan 1-3 kertaa päivässä, lyhytvaikutteisin sulfonyyliurea Kaikki sulfonyyliureat imeytyvät hyvin, veren glukoosipitoisuus pienenee min:ssa, maksimipitoisuus veressä 2-4 tunnin kuluessa, sitoutuvat plasman proteiineihin vahvasti, metabolia maksassa ja eritys virtsaan.

15 SULFONYYLIUREOIDEN LÄÄKEAINEINTERAKTIOT mm. amiodaroni, metronidatsoli, flukonatsoli ja mikonatsoli voivat johtaa kohonneisiin lääkeainepitoisuuksiin, mikä voi laskea verensokerin vaarallisen matalalle tasolle (CYP450 2C9 esto) fluorokinoloni mikrobilääkkeet (Avelox, Ciproxin)voivat tehostaa vaikutusta alkoholi vähentää veren glukoosia ja lisää insuliinin eritystä ja voi aiheuttaa pitkäkestoisen hypoglykemian rifampisiini, karbamatsepiini, diureetit, estrogeenit, kortikoidit ja nikotiinihappo saattavat vähentää vaikutusta allopurinoli voi lisätä vaikutusta

16 GLINIDIT nateglinidi; Starlix mg/ateria repaglinidi; NovoNorm 0,5-4mg/ateria nopeavaikutteiset insuliininerityksen lisääjät, ateriatabletit usein varsin tehottomia vaikutus tulee ½ - 1 tunnissa, voidaan ottaa 3 kertaa päivässä annosta voidaan säädellä aterian hiilihydraattien mukaan markkinoilla 10v. vaikutus insuliinin eritykseen on veren glukoosipitoisuudesta riippuvainen nopea ja lyhytkestoinen vaikutus, hypoglykemian ja painonnousun riski vähäisempi sopivat yhdistettäväksi metformiiniin, insuliiniherkisteeseen ja insuliinihoitoon huomioitava yhteisvaikutukset: repa CYP3A4 ja nate CYP2C9

17 GLITATSONIT PIOGLITATSONI: ACTOS, PIOGLITAZONE Euroopan lääkevirasto suosittelee rosiglitatsonia sisältävien lääkkeiden Avandian, Avandametin ja Avaglimin myyntiluvan väliaikaista peruuttamista Euroopan lääkeviraston lääkevalmistekomitea aloitti rosiglitatsonin arvioinnin 9. heinäkuuta 2010, kun uudet tutkimustulokset lisäsivät epäilyjä lääkkeen sydän- ja verisuoniturvallisuudesta. Vuonna 2013 todettiin, ettei rosiglitatsoni aiheuta kuoleisuuden kasvua Pioglitatsoni vähentää insuliiniresistenssiä parantaa insuliini herkkyyttää Ei sydämen vajaatoimintaa sairastaville Nesterententio Luun tiheyden pieneneminen ja murtumat

18 INKRETIINI Inkretiinit ovat maha-suolikanavan hormoneja, jotka tehostavat insuliinin vaikutusta ruokailun yhteydessä Inkretiinihormonit erittyvät varsin nopeasti tietyistä suoliston soluista erityisesti aterioinnin yhteydessä ja ne vaikuttavat haimaan. Inkretiinihormoneista tärkein nykytietämyksen mukaan on glukagonin kaltainen peptidi 1 eli GLP-1. Lisää haiman insuliinin eritystä glukoosista riippuvaisesti Aivoille viestiä kylläisyyden tunteesta

19 INKRETIININ VAIKUTUS ELIMISTÖSSÄ GLP-1 PARANTAA HAIMAN KYKYÄ HAVAITA VERENSOKERIN NOUSU, joka mahdollistaa INSULIININ VIREÄN JA NOPEAN ERITTYMISEN vaikuttavat myös maksan glukoosintuotantoon hillitsemällä glukagonin eritystä (auttaa myös pienentämään verensokerin nousua) glukakoni on insuliinin vastavaikuttaja. Kun verensokeri on alhaalla, glukagoni lisää glukoosia vereen. GLP-1 hidastaa myös mahalaukun tyhjenemistä ja vaikuttaa ruokahalua vähentävästi paino putoaa

20 DPP-4-ESTÄJÄT ELI GLIPTIINIT sitagliptiini (Januvia, Xelevia ) saksagliptiini (Onglyza ) vildagliptiini (Galvus ) alogliptaani (Vipidia ) linagliptiini (Trajenta 5 mg)

21 DPP-4-ESTÄJÄT ELI GLIPTIINIT on saatavilla yhdistelmävalmiste metformiinin kanssa, jolloin molemmat aineet ovat samassa tabletissa: sitagliptiinista (Janumet ) ja vildagliptiinistä (Eucreas )

22 DPP-4-ESTÄJÄT ELI GLIPTIINIT GLP-1 hormoonia pilkkovan DPP-4-entsyymin toimintaa estävät lääkevalmisteet estävät omien inkretiinihormonien hajoamista ja lisäävät niiden pitoisuutta näitä DPP-4-estäjiä eli inkretiinitehostajia sanotaan gliptiineiksi. insuliinineritys aterian yhteydessä lisääntyy, ja glukagonin eritys ja maksan sokerintuotanto vähenevät ovat tabletteina otettavia lääkevalmisteita vaikuttavat vain silloin kun veren sokeripitoisuus on korkea eivät ole tutkimuksessa lisänneet sydänsairastavuutta tosin eivät ole sitä juuri vähentäneetkään

23 DPP-4-ESTÄJÄT ELI GLIPTIINIT Gliptiinejä käytetään yhdessä ruokavalion ja liikunnan sekä muun verensokeria laskevan lääkityksen, metformiinin, sulfonyyliurean tai glitatsonin kanssa, mikäli em. lääkkeet eivät saa verensokeriarvoja laskemaan tarpeeksi. Yhteiskäyttö myös insuliinin kanssa on mahdollista Yhteyttä haimatulehduksiin selvitetään

24 DPP-4-ESTÄJÄT ELI GLIPTIINIT hyvin siedettyjä, ei ole havaittu merkittäviä sivuvaikutuksia soveltuvat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa painoneutraaleja eivät sovi vaikeassa munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa ja sydämen vajaatoimintapotilailla näitä on käytettävä varoen. maksa-arvoa (S-ALAT) suositellaan seurattavaksi erityisesti vildagliptiinihoidon yhteydessä

25 IMEYTYMISESTÄ JA YHTEISVAIKUTUKSISTA sitagliptiini (Januvia ) ja vildagliptiini (Galvus ) eivät osallistu CYP-metaboliaan, saksagliptiini (Onglyza ) vaatii CYP3A4-välitteisen aktivaation. Vahvojen CYP3A4-estäjien, kuten ketokonatsolin tai diltiatseemin, samanaikainen käyttö voimistaa sen tehoa saksagliptiini ketokonatsoli Saksagliptiinin pitoisuudet plasmassa voivat suurentua kohtalaisesti yhteiskäytön seurauksena. Mikäli kyseessä on ihon ja kynsien sieni-infektio, harkitse terbinafiinin käyttöä atsolisienilääkkeiden sijaan yhteisvaikutuksen kiertämiseksi. saksagliptiini rifampisiini saksagliptiinin pitoisuudet plasmassa voivat pienentyä yhteiskäytön seurauksena.

26 GLP-1 JA SEN JOHDOKSET EKSENATIDI JA LIRAGLUTIDI tyypin 2 DM:ssa on GLP-1:n tuotanto hieman huonontunut mutta sen vaikutus on säilynyt, joten antamalla GLP-1:n kaltaista peptidiä voidaan diabeetikon sokeritasapainoa parantaa GLP-1 hajoaa elimistössä nopeasti, koska sitä pilkkoo entsyymi (DPP-4) siksi on kehitetty GLP-1:n johdoksia, jotka poikkeavat rakenteeltaan hieman ihmisen GLP:stä eivätkä hajoa yhtä herkästi. GLP-1-johdoksia ovat eksenatidi (Byetta ja Bydureon) ja liraglutidi (Victoza). Ne ovat ihon alle pistettäviä lääkevalmisteita. Uusia dulaglutidi (Trulicity) ja liksisenatidi (Lyxumia)

27 Byetta - eksenatidi x 2/vrk tunti ateriaa edeltävästi ei saa ottaa aterian jälkeen kahta annoskokoa: 5 ja 10 µg pistetään ihon alle reiden, vatsan tai olkavarren alueelle UNOHTUNUTTA PISTOSTA EI SAA PISTÄÄ ATERIAN JÄLKEEEN! rajoitettu peruskorvattavuus Victoza - liraglutidi pitkävaikutteinen kerran vuorokaudessa mihin vrk-aikaan tahansa (suositus sama aika päivittäin) annoskoko 0,6-1,8 mg aterioista riippumaton pistetään ihon alle reiteen, vatsaan tai olkavarteen jos unohtuu pistää ja aikaa kulunut > 12 h, jätä pistos väliin

28 EKSENATIDI, BYDUREON 2mg annostellaan kerran viikossa ihon alle, pitkävaikutteinen eksenatidi, pakkaus sisältää kuiva-aineen ja luottimen

29 GLP-1 JA SEN JOHDOKSET EKSENATIDI JA LIRAGLUTIDI (BYETTA JA VICTOZA ) tarkoitettu lisälääkitykseksi tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Sitä voidaan käyttää yhdessä metformiinin, sulfonyyliureoiden ja glitatsonien kanssa. vaihtoehto insuliinin aloittamiselle silloin kun haiman insuliininerityskyky ei ole vähentynyt niin paljon että tarvittaisiin insuliinin monipistoshoitoa eivät aiheuta hypoglykemiaa

30 INKRETIINI-HORMONIJOHDOKSET injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin. pistäminen ja säilytys kuten insuliinissa Mutta: EIVÄT SIIS OLE INSULIINEJA!! Haitta- ja yhteisvaikutuksista: voivat aiheuttaa lievää pahoinvointia ja ulosteen löysyyttää, harvemmin oksentelua. Näitä ilmenee erityisesti hoidon alkuvaiheessa ja useimmiten ne menevät ohi parissa viikossa. hidastaa hieman mahan tyhjentymistä, joten se saattaa hidastaa ja vähentää suun kautta samanaikaisesti otettavien lääkkeiden imeytymistä

31 DAPAGLIFLOTSIINI FORXIGA 5 MG JA 10 MG TABLETIT Dapagliflotsiinia käytetään tyypin 2 diabeteksen hoitoon. Se on ensimmäinen myyntiluvan saanut natriumin- ja glukoosinkuljettajaproteiinin estäjä. Kyseisen kuljettajaproteiinin eston seurauksena glukoosin imeytyminen munuaisista verenkiertoon vähenee ja glukoosia vuotaa virtsaan, jolloin verensokeri laskee. Glukoosin suodattuminen munuaiskeräsissä on vapaata, mutta imeytyminen takaisin verenkiertoon vaatii aktiivisia kuljetusmekanismeja. Kaksi kuljettajaproteiinia, SGLT1 ja SGLT2 (sodium-glucose co-transporter 1 ja 2), aktivoi glukoosin ja natriumin imeytymistä takaisin. Näistä SGLT2- kuljettajaproteiinia on vain munuaisissa, ja se vastaa valtaosin glukoosin takaisin imeytymisestä.