Oppimistavoitteet. Sydämen ja munuaisten vajaatoiminnan vaikutus lääkehoitoon

Transkriptio

1 Oppimistavoitteet Sydämen ja munuaisten vajaatoiminnan vaikutus lääkehoitoon Kliininen farmakologia L6s 2012 Sydämen vajaatoiminta lääkehoidon aloittaminen ja säätäminen, lääkehoidon ongelmatilanteet ja vältettävät lääkkeet Munuaisten vajaatoiminta munuaisten vajaatoiminnan vaikutus lääkkeiden annosteluun munuaistoksiset lääkkeet Kliininen opettaja Aleksi Tornio Tapaus 1 Potilaanasi on 63 v verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastava mies, joka hakeutuu päivystykseen kuukausien kuluessa pahentuneen hengenahdistuksen vuoksi. Lääkityksenä ASA 100 mg 1x1, bisoprololi 5 mg 1x1, amlodipiini 5 mg 1x1 (ACEestäjistä tullut yskää), tarv. nitro. Statuksessa toteat runsaan pitting ödeeman molemmissa alaraajoissa, levossa hengitys rauhallista. Auskultoiden ei läppäsivuääniä, keuhkoista basaalisesti kosteat rahinat. Thorax kuvassa suurentunut sydän ja lievästi korostunut keuhkoverekkyys sydämen vajaatoimintaan sopien. Mitä jatkotutkimuksia tarvitaan? Miten aloitat sydämen vajaatoiminnan lääkehoidon? Hengenahdistus, erotusdiagnostiikkaa Astma, COPD, muu keuhkosairaus? (krooninen) keuhkoembolia Anemia Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Akuutimmassa tilanteessa myös mm.: pneumonia, spontaani pneumothorax ym. Sydämen vajaatoiminnan etiologia Yleisimmät syyt (80 90 % tapauksista) Sepelvaltimotauti, verenpainetauti ja läppäviat, yksin tai eri yhdistelminä Pahentavia tai laukaisevia tekijöitä Sydänlihasiskemia, epästabiili angina Takyarytmiat (nopea eteisvärinä) Bradyarytmiat (sairas sinus oireyhtymä, eteiskammiokatkokset) Korkea verenpaine Keuhkoembolia Infektiot, kuten keuhkokuume, yleistynyt infektio (sepsis) Anemia Hyper ja hypotyreoosi Munuaisten vajaatoiminta Ylipaino Sydänlääkityksen laiminlyöminen tai muut lääkehoitoon liittyvät ongelmat Runsas suolan käyttö ja nesteiden nauttiminen Runsas alkoholin käyttö Sydämen (systolisen) vajaatoiminnan lääkehoito NYHA luokka NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Oireet Suorituskyky ei ole merkittävästi rajoittunut. Arkiaskareet eivät aiheuta oireita, vaikka kaikututkimuksella voidaan todeta poikkeava vasemman kammion toiminta. Suorituskyky on rajoittunut. Tavallinen rasitus aiheuttaa hengenahdistusta tai poikkeavaa väsymystä. Suorituskyky on vahvasti rajoittunut. Tavallista vähäisempi rasitus aiheuttaa hengenahdistusta tai väsymystä. Kaikki fyysinen aktiviteetti aiheuttaa oireita. Oireita voi olla myös levossa. 1

2 Ennustetta parantava lääkehoito Lääke Aloitusannos Ylläpito /tavoiteannos ACE estäjät Ensisijainen lääkehoitomuoto ATR salpaajat ACE:n estäjät Enalapriili Kaptopriili Kinapriili 2.5 mg mg mg 1 10 mg 2 / 20 mg x 1 50 mg 3 40 mg x 1 Jos ei siedä ACE estäjää Beetasalpaajat Lisinopriili Ramipriili Perindopriili mg mg 1 2 mg 1 20 mg 1 5 mg 2 / 10 mg x 1 4 mg 1 Kaikille oireista vajaatoimintaa sairastaville, jos ei vasta aiheita (aloitus varovasti akuutissa vaiheessa, vain sydämen vajaatoimintaan indisoidut) AT1 reseptorin salpaajat Kandesartaani Valsartaani 4 mg 1 40 mg 2 32 mg mg 2 Spironolaktoni Losartaani 12.5 mg mg 1 vaikeassa (NYHA III IV) vajaatoiminnassa Telmisartaani 40 mg 1 80 mg 1 ACE estäjien (AT salpaajien) erot? Farmakokinetiikka? Puoliintumisaika > annosteluväli Metabolia ja erittyminen > interaktiot, maksan ja munuaisten vajaatoiminnan vaikutus Vaikutus sairastavuuteen ja kuolleisuuteen? Lääke Aloitusannos Ylläpito /tavoiteannos Oireita lievittävä lääkehoito Beetasalpaaja Diureetit Bisoprololi Karvediloli Metoprololi Nebivololi 1.25 mg x mg x mg x mg x 1 5 mg x 2 / 10 mg x 1 25 mg x mg x 1 10 mg x 1 Akutisoituneen vajaatoiminnan yhteydessä, vakaassa tilanteessa annoksen optimointi, nesterajoitus Digoksiini Eteisvärinän yhteydessä, vaikeaoireinen vajaatoiminta muusta hoidosta huolimatta 2

3 Ejektiofraktion mittaus (EF <40%) ei siedetä ATR salpaaja siedetään Beetasalpaaja Vajaatoimintaepäily Potilas oireilee edelleen Aldosteroniantagonisti (spironolaktoni) ACE:n estäjä Hypervolemian korjaus diureetilla ei siedetä ATR salpaaja Symptomaattinen lääkehoito (diureetit, digoksiini) Vaikea (NYHA 3 4) vajaatoiminta Kliininen farmakologia ja lääkehoito, 2. painos, s. 235 Tapaus 2 Potilaanasi on 77 v nainen, jolla on sydämen vajaatoiminta ja krooninen flimmeri. Lääkityksenä on furosemidi mg, enalapriili 10 mg x1, karvediloli 6,25 mg 1x2, varfariini 5 mg eom ja kaliumlisä 1 g x2. Turvotusten ja painonnousun vuoksi olet nostanut 3 viikkoa sitten diureettiannosta (aiempi annos mg). Kotihoidon seurannassa paino on laskenut 70 > 64 kg, turvotukset helpottaneet ja vointikin on nyt parempi, vaikka pitkiä matkoja potilas ei jaksa liikkua. Verenpaine seurannassa luokkaa 110/70, p Lab kokeissa krea 74, K 3.5, Na 137. Kotihoito kyselee jatkohoito ohjeita, miten toimit ja minkälaista seurantaa suosittelet? Vajaatoimintalääkityksen optimointi Ongelma? Eteisvärinän kammiotaajuus liian korkea (optimi leposyke <70 80/min) Diureettiannos (pyrkimys pienimpään mahdolliseen annokseen) Muu lääkitys Sydämen vajaatoiminta ja eteisvärinä Eteisvärinä voi laukaista tai pahentaa sydämen vajaatoimintaa Pyrkimys sinusrytmiin Varsinaisista rytmihäiriölääkkeistä estolääkkeenä voidaan käyttää amiodaronia Mikäli jää pysyvä eteisvärinä, syketason optimointi Beetasalpaaja (vajaatoimintaan indisoidut) Digoksiini Annostitrauksen toteuttaminen Diureetit Pienin mahdollinen annos = yksilöllinen (painon ja turvotusten seuranta) ACE estäjät / AT salpaajat Annosnostot 2 4 vkon välein Muistettava elektrolyyttien ja krean kontrollointi (erityisesti jos munuaisten vajaatoimintaa)! Beetasalpaajat Annosnostot n. 2 vkon välein Alkuvaiheessa voi pahentaakin oireita (lisädiureetin tarve) Huom! Sairaalaolosuhteissa annosnostot voidaan toteuttaa nopeammallakin aikataululla Syst. verenpainetaso saa laskea ad 90 mmhg, mikäli ei aiheuta oireita Tapaus 3 Potilaallasi (68 v mies) on todettu lieväasteinen sydämen systolinen vajaatoiminta. Vajaatoimintalääkityksenä on furosemidi 20 mg 1x1, ramipriili 2,5 mg 1x2, sekä bisoprololi 2.5 mg 1x1. Lab kokeissa Na 142, K 4.3, Krea 85. Potilaallasi on myös kihti, hän pyytää jotain tehokasta lääkettä kihtikohtaukseen. Miten neuvot potilasta? Mitkä lääkkeet soveltuvat huonosti sydämen vajaatoiminta potilaalle? 3

4 Sydämen vajaatoimintapotilaalla vältettävät lääkkeet (1/2) Tulehduskipulääkkeet heikentävät munuaistoimintaa, vähentävät diureettien ja ACE estäjien tehoa Useimmat rytmihäiriölääkkeet pl. beetasalpaajat ja amiodaroni Pioglitatsoni nesteretentio Verapamiili ja diltiatseemi negatiivinen inotropiavaikutus Proarytmiset lääkkeet trisykliset antidepressantit ym Vältettävät lääkkeet (2/2) Systeeminen kortikosteroidihoito nesteretentio, diureettiannoksen tehostus Astma/COPD lääkkeet (beeta 2 agonistit, teofylliini) Verenpainetta ja sykettä nostava vaikutus, erotusdiagnostiikka tärkeää! Antrasykliinit, trastutsumabi, jotkin muut syöpälääkkeet kardiotoksiset vaikutukset Tapaus 4 GFR:n arviointi Vuodeosastolla epäilet potilaallasi keuhkoemboliaa (sairaalassa alkanut hengenahdistus, immobilisaatio, käytössä ei ole ollut pienimolekylääristä hepariinia). Suunnittelet keuhkoembolia TT tutkimusta, mutta potilaalla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (krea 112, laskennallinen GFR 57 ml/min). Lääkitys: metformiini 750 mg 1x2, sitalopraami 20 mg 1x1, valsartaani 80 mg 1x1, tyroksiini 0,1 mg 1x1. Voidaanko tutkimus tehdä turvallisesti ja miten tämä tulisi huomioida lääkehoidon kannalta? 6000 Pt GFRe MD Röntgenvarjoaineet ja munuaisongelmat Alttius, kun glomerulusfiltraatio < 60 ml/min, P Krea >100 µmol/l; erityisesti vanhukset ja diabeetikot Ehkäisy riittävä nesteytys: 0.9% (tai 0.45%) NaCl liuos 1 ml/kg/h (6 )12 h ennen ja jälkeen tutkimuksen Asetyylikysteiini mg x2 po 2 vrk ajan (näyttö?) Metformiinin tauottaminen (24 48 h ennen tutkimusta jos mun vt) kunnes munuaistoiminta on tarkistettu Muiden munuaistoimintaa heikentävien ja munuaistoksisten lääkkeiden välttäminen 4

5 Munuaisten vajaatoiminta ja lääkehoito Munuaisten vajaatoiminta voi aiheuttaa lääkehoidon ongelmia usealla tavalla Munuaisten kautta osittain tai kokonaan erittyvä lääke Munuaisten vajaatoiminnassa voi kumuloitua ja normaaliannoksella lisääntynyt riski annosriippuvaisille haittavaikutuksille Munuaistoksinen lääke Haittavaikutukset ja munuaistoksiset vaikutukset voivat korostua jos jo lähtökohtaisesti munuaisten vajaatoiminta Munuaisten vajaatoiminnan vaikutus Munuaisten kautta erittyviä lääkkeitä (vaatii annosmuutoksen) penisilliinit ja kefalosporiinit metformiini digoksiini useat beetasalpaajat ym ym Munuaistoksisia lääkkeitä (vältettävä tai käytettävä varovasti) aminoglykosidit vankomysiini jotkin sytostaatit röntgenvarjoaineet (tulehduskipulääkkeet) (ACE estäjät / ATsalpaajat) Tapaus 5 Sairaalapäivystykseen tuodaan 73 vuotias mies. Perussairauksina DM II, sepelvaltimotauti. Säännöllinen lääkitys bisoprololi 2.5 mg x1, simvastatiini 40 mg 1.5 x1, ASA 100 mg 1x1, metformiini 1 g 1x2, sitagliptiini 100 mg 1x1, pantopratsoli 20 mg 1x1. Viime päivinä potilas käyttänyt runsaasti alkoholia, ainakin pullon kirkasta kahtena päivänä. Nyt yön aikana alkanut oksentelu, mukana mahdollisesti tummaa verta, tämän vuoksi soittanut ambulanssin. Ambulanssissa todettu pikaverensokeri 30 ja ketoaineet +. Sairaalassa potilas tajuissaan ja vastailee asiallisesti. RR 107/53, p. 83 /min, lämpö 36,4. Lab kokeissa Hb 115 (aiemmin tasoa 150), leuk 28.4, CRP 25, B gluk 25.2, Krea 219 (aiemmin tasoa 60; laskennallinen GFR 26 ml/min), K 5.6, Na 128. Arteriaastrupissa ph 7.17, po2 14.3, BE Mistä todennäköisimmin on kyse? Mitä lisätutkimuksia tarvitaan? Mitä hoidat ja missä järjestyksessä? Oireet hyperglykemia verioksentelu? metabolinen asidoosi munuaisten akuutti vajaatoiminta Taustalla alkoholin käyttöä, metformiinilääkitys > P Laktaat 25,1 mmol/l (viitealue 0,5 2,2) > laktaattiasidoosi, altistavina tekijöinä metformiini, alkoholinkäyttö, kuivuma? Akuutisti sairas potilas jolla akuutti munuaisten vajaatoiminta Munuaistoiminnan arviointi krea, egfr: ei välttämättä kuvasta tilannetta akuutissa vajaatoiminnassa Tauotetaan/redusoidaan annoksia: eivälttämättömät munuaistoksiset ja munuaisten vajaatoiminnassa kumuloituvat lääkkeet apuna tietokannat, esim. Renbase Huolehditaan diureesista nesteytys, tarv. tuntidiureesin seuranta Epäilet em. potilaallasi infektiota (leukosytoosi 28.4, CRP ei ole vielä ehtinyt nousta) ja suunnittelet kefuroksiimin aloittamista i.v. Miten munuaisten vajaatoiminta vaikuttaa annostukseen? Kreatiniinipuhdistuma ml/s > 0,33 0,15 0,33 < 0,15 Suositeltu Zinacefannos* Kreatiniinipuhdistuma ml/min > < 10 Seerumin kreatiniini µmol/l < > 565 normaali 750 mgx2 750 mgx1 Zinacef valmisteyhteenveto 5

6 Tapaus 6 Verenpainelääkkeen valinta Terveyskeskusvastaanotollesi tulee vuosikontrolliin 65 v verenpainepotilas. Kotimittauksissa verenpaine ei ole hoitotavoitteessa ja päätät tehostaa hoitoa. Miten toimit seuraavassa tilanteessa? Muita huomioita lääkityksestä? II tyypin diabetes. RR tasoa 145/85. Aiempana lääkityksenä ramipriili 5 mg 1x1, glibenklamidi 3,5 mg 2x1, ASA 100 mg 1x1, simvastatiini 20 mg 1x1. Sokerija kolesteroliarvot kohtuullisen hyvässä hoitotasapainossa (HbA1c 52 mmol/mol (6,9%) Kol 4,2 mmol/l, LDL 2,0 mmol/l). Muuten lab kokeissa K 4.3, Na 140, Krea 122 (laskennallinen GFR 52 ml/min). Lääke on valittava yksilöllisesti. Valintaan vaikuttavia tekijöitä ovat kohonneen verenpaineen vaikeusaste kohonneeseen verenpaineeseen liittyvät elinvauriot muut samanaikaiset riskitekijät, sairaudet ja lääkitykset lääkehoidon kustannukset Kohonnut verenpaine Käypä hoito 2009 Verenpainelääkeryhmät Verenpainelääkkeiden yhdistäminen (tehon kannalta, huomioitava myös muut sairaudet!) ACE estäjät / ATR salpaajat Beetasalpaajat Diureetit Kalsiumkanavan salpaajat Muut (lisälääkkeitä, kun muut lääkkeet eivät sovi): Sentraaliset: moksonidiini, klonidiini Reniinin estäjät: aliskireeni Alfareseptorien salpaajat: pratsosiini Diabeteslääkkeet munuaisten vajaatoiminnassa Mitä p.o. lääkkeitä voi käyttää turvallisesti kun egfr on <50 60 ml/min? Suun kautta otettavat diabeteslääkkeet munuaisten vajaatoiminnassa Lääke Metformiini Glitatsonit Glinidit Gliptiinit linagliptiini saksagliptiini sitagliptiini vildagliptiini Lievä (GFR ml/min) varoen Sulfonyyliureat Keskivaikea (GFR ml/min) vältä varoen max 2.5 mg max 50 mg max 50 mg Vaikea (GFR <30 ml/min vältä vältä annosreduktio max 2.5 mg max 25 mg max 50 mg 6

7 Parenteraalisesti annosteltavat diabeteslääkkeet Eksenatidi annosreduktio keskivaikeassa mun vt, vältettävä kun GFR <30 ml/min Liraglutidi? vähäinen kokemus, ei kuitenkaan erity merkittävästi munuaisten kautta Insuliini voi käyttää, insuliinitarve voi olla pienempi, koska insuliini metaboloituu munuaisissa Kirjallisuutta Kliininen farmakologia ja lääkehoito, kandidaattikustannus, 2. painos s ja Harjola VP, Vanhuspotilaan sydämen vajaatoiminnan hoidon erityispiirteitä SLL 2010;65(5): Munuaisvaurio (akuutti) Käypä hoito Lääkärin käsikirja 7