VANHUSPALVELUJEN HOITOKETJUJEN KOKONAISTARKASTELU

Transkriptio

1 Perusturvalautakunnan päätös Liite PTL 1 / Dnro 501/ /2011 VANHUSPALVELUJEN HOITOKETJUJEN KOKONAISTARKASTELU Wollsten Gun-Lis Ståhle Liisa Hannula Kaija Ahola Sari

2 1. Sisällysluettelo 1. Selvityksen taustaa Ikäihmisten palveluiden ydinprosessi ja asiakassegmentointi Kirkkonummella Ikäihmisten palveluiden kattavuustavoitteet Asiakaskyselyn tulokset Ammattilaisten pohdintoja toimintokokonaisuuksittain Kotiutustiimi Kotikuntoutus Kotisairaala SAS-toiminta Jaksohoito Saattohoito Muistipoliklinikka Päivätoiminta Sijaispoolin kehittäminen Moniammatillinen lääkearviointi Henkilöstön osaamisen kartoitus ja osaamisen vahvistaminen Hygieniahoitaja/infektiohoitaja Osastojen potilaat Sairaalasiirron vaikutukset vastaanottotoimintaan Toimenpide-ehdotukset LIITTEET

3 VANHUSPALVELUJEN HOITOKETJUJEN KOKONAISTARKASTELU 1. Selvityksen taustaa Kirkkonummen kunnanvaltuusto päätti kokouksessaan hyväksyä hyvinvointikeskuksen hankesuunnitelmaksi ns. vaihtoehto yhden (1), minkä mukaan Kirkkonummella ei ole jatkossa omaa terveyskeskustasoista sairaalaa eli vuodeosastoa. Samalla valtuusto päätti: todeta, että nykyiset akuutti- ja kuntoutusosastot palvelevat lähinnä ikäihmisiä. Tämän takia on tärkeä, että toiminta osastoilla jatkuu, kunnes vanhustenhuollon hoitoketjut ovat selvitetty. Ympärivuorokautiset asumis-, kuntoutus- ja hoivapalvelut tulisi pyrkiä tuottaa lähipalveluna Kirkkonummella. Lisäksi kunnanvaltuuston hyväksymässä vuoden 2016 talousarviossa palveluita koskevaksi sitovaksi tavoitteeksi on määritelty: Palvelut vastaavat kuntalaisten palvelutarpeita ja ovat asiakaslähtöisiä sekä vaikuttavia. Tämän tavoitteen erääksi toimenpiteeksi hyväksyttiin perusturvan toimialan osalta Vanhuspalvelujen hoitoketjujen kokonaistarkastelu. Tavoitetasoksi määriteltiin, että selvitys tulee toimittaa kunnanhallitukselle mennessä. Perusturvan toimialalla on valmisteltu edellä mainittuihin päätöksiin pohjautuen vanhuspalvelujen hoitoketjujen kokonaistarkasteluun liittyvää selvitystä. Selvityksessä on paneuduttu erityisesti nykyisten hoito- ja palveluketjujen kriittisiin kohtiin eli niihin asioihin, joiden on tunnistettu vaativan muutosta. Keskiössä on kuntoutus. Kuntoutuksen vahvistaminen nähdään tärkeänä asiakasprosessien eri vaiheissa. Selvitystyössä on otettu huomioon myös tk-sairaalatoiminnan Espooseen siirtymisen ja Espoon sairaalan uuden toimintamallin vaikutukset Kirkkonummen omiin palvelu- ja hoitoketjuihin. Selvitystyötä ovat koordinoineet perusturvajohtaja Liisa Ståhlen ja ikäihmisten hyvinvointipalveluiden tulosalueen vt. vastuuhenkilö Gun-Lis Wollstenin lisäksi vs. hoitotyön johtaja Sari Ahola ja koulutusylilääkäri (ikäihmisten hyvinvointipalveluiden tulosalueen lääketieteellinen vastuuhenkilö) Kaija Hannula. Lisäksi valmistelua on tehty useissa eri työryhmissä, joihin on osallistunut varsin laajasti perusturvan esimiehiä ja työntekijöitä. Osana selvitystyötä on ollut oma työryhmä valmistelemassa sairaalatoiminnan siirtoa Espoon kaupungin toiminnaksi. Työryhmässä on valmisteltu yhteistoimintasopimusta sekä sen liitteitä. Palvelukuvauksen osalta työ jatkuu. Sairaalatoiminnan siirron valmisteluun on saatu asiantuntemusta aiemmin mainittujen viranhaltijoiden lisäksi perusturvan hallintopäällikkö Kati Kupiaiselta ja talouspäällikkö Esa Lindelliltä sekä konsernihallinnosta vt. hallintojohtaja Tanja Mansikalta ja vt. henkilöstöpäällikkö Ulla Väyryseltä. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista edellyttää kunnan laativan suunnitelman toimenpiteistään ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä iäkkäiden henkilöiden taritsemien palvelujen ja omaishoidon järjestämiseksi ja kehittämiseksi. Lain 5 :n mukaan suunnitelmassa tulee arvioida ikääntyneen väestön hyvinvoinnin tilaa, palveluntarpeeseen vaikuttavia tekijöitä. Suunnitelman tulee sisältää konkreettisia tavoitteita, joiden vastuutahot ja niiden toteuttamisenvaatimat resurssit tulee 2

4 arvioida. Tavoitteiden tulee pohjautua arviointitietoihin, joita on käytettävissä. Kirkkonummen kunnassa on kunnanvaltuusto hyväksynyt kyseessä olevan suunnitelman Suunnitelma on laadittu vuosille Tässä suunnitelmasta käytetään jäljempänä nimitystä kunnan ikäihmisten strategia. Kunnan ikäihmisten strategiassa on varsin laajasti hyvinvoinnin tilaa kuvaavia tilastotietoja, muun muassa Tilastokeskus, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Kela ja kunnassa vuonna 2013 toteutettu ATH-kysely. Lisäksi kunnassa 2010-luvulla toteutettujen 75- ja 80-vuotiaille tehtyjen ennaltaehkäisevien ja hyvinvointia edistävien kotikäyntien tuloksia on käytetty hyväksi strategian laadinnassa. Ikäihmisten hyvinvointipalveluiden toimintayksiköissä tehdyn asiakaskyselyn tuloksia on myös hyödynnetty strategiassa. Tässä selvityksessä ei ole lähdetty toistamaan näitä asioita, eikä strategiassa esitettyjä kehittämistoimenpiteitä. Yli 65-vuotiaat Kirkkonummella vuosina Ikä v Väestö yhteensä (Kunnanvaltuusto, Talousarvio 2016, s.13) Yli 65-vuotiaat Kirkkonummella vuosina Ikä v Väestö yhteensä (Tilastokeskuksen PX-Web-tietokannat, päivitetty 10/2015) Hoitoketju käsitettä käytetään eri tavoin riippuen asiayhteydestä. Stakesin (2002) määritelmän mukaan hoitoketju on saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuva, sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorajat ylittävä, suunnitelmallinen ja yksilöllisesti toteutuva hoitoprosessien kokonaisuus. Terveydenhuollossa käytetään nimitystä hoitoketju yleensä silloin, kun ketjuun sisältyy vain terveydenhuollon hoitotoimia. Nimitystä palveluketju käytetään silloin, kun ketjuun sisältyy myös muiden toimialojen palveluja. Tässä selvityksessä hoitoketju on tulkittavissa palveluketjuksi, koska tavoitteena on tarkastella tietyn asiakasryhmän kokonaispalvelua sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelutoimintayksiköissä. Tarkasteluissa keskitytään kirkkonummelaisten ikäihmisten 3

5 hoito- ja/tai palveluketjujen kriittisiin saumakohtiin ja niissä esiintyvien pulmien poistamiseen. 2. Ikäihmisten palveluiden ydinprosessi ja asiakassegmentointi Kirkkonummella Kirkkonummen kunnassa ikäihmisten hyvinvoinnin edistäminen ja toimintakyvyn ylläpitäminen ovat yksi kunnan ydinprosesseista, joihin osallistuvat kunnan eri toimialat ja muut kunnan toimijat. Kirkkonummen hyvinvointikeskuksen toiminnallisen konsultoinnin yhteydessä vuonna 2015 laadittiin perusturvan asiakassegmentointi. Asiakkaat ryhmiteltiin kolmeen kategoriaan eli peruspalveluita saaviin ja hyödyntäviin, moniammatillista apua ja tukea saaviin sekä erityistä moniammatillista tukea tarvitseviin. Kuvio 1. Ikäihmisten hyvinvoinnin edistämisen ja toimintakyvyn ylläpitämisen ydinprosessi ja asiakassegmentit perusturvan toimialalla. 4

6 Kaikissa kolmessa pääasiakassegmentissä on eroteltavissa lisäksi useita asiakasryhmiä: - hyväkuntoiset seniorit - riskiryhmässä olevat henkilöt - muistisairaat - ympärivuorokautisen tuen tarpeessa olevat - kiireellisen tuen tarpeessa olevat - omaishoidettavat. Ikäihmisten palveluista, neuvonnasta ja ohjauksesta sekä hoidosta säädetään useissa eri laeissa. Keskeisemmät näistä ovat sosiaalihuoltolaki, ns. vanhuspalvelulaki ja terveydenhuoltolaki. Asiakkaan saama vaikuttava palvelu voidaan varmistaa toimivalla asiakasprosessilla, joka lähtee asiakkaan palvelutarpeen arvioinnista, on suunniteltu yhdessä asiakkaan ja palvelun toteuttavien ammattihenkilöiden kesken ja jonka vaikuttavuutta arvioidaan. Prosessilla tulee olla aina myös vastuuhenkilö, joka vastaa prosessin toimivuudesta. Asiakasprosessin eri vaiheissa eri ammattiryhmien osaamista hyödynnetään. Eri ammattiryhmien yhteinen työskentely on tärkeää. Kuvio 2. Ikäihmisten asiakasprosessin eri vaiheet Asiakasprosessi käynnistyy potilaan tai asiakkaan omaisen, terveydenhuollon tai sosiaalihuollon asiantuntijan tai muun tahon yhteydenotolla tiettyyn perusturvan palveluita tuottavaan toimintayksikköön. Ammattilaisen yhteydenoton jälkeen tehdään palvelutarpeen arviointi, minkä jälkeen käynnistyy hoidon tai palvelun suunnittelu. Hoidon ja palvelun toteutus tehdään palvelu- tai hoitosuunnitelman mukaisesti, mitä seuraa tai sen rinnalla toteutuu hoidon ja palvelun arviointi. Sosiaalihuollon palveluissa asiakasprosessin alkuun 5

7 liittyy myös niin sanottu vireilletulovaihe sekä palvelusuunnitelman teon yhteydessä erilaiset päätökset (esimerkiksi omaishoidontuki). 3. Ikäihmisten palveluiden kattavuustavoitteet Kunnanvaltuuston hyväksymässä ikäihmisten strategiassa on asetettu tavoitteeksi, että kotona asuu vähintään 92 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä kuntalaisista vuonna Vastaavasti ikäihmisten strategiassa on asetettu ympärivuokautiselle hoivalle (laitoshoito ja tehostettu palveluasuminen) kattavuustavoitteeksi alle 8 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä kuntalaisista. Säännöllisen kotihoidon piirissä tavoitteena on 12 prosentin kattavuus yli 75 vuotta täyttäneestä väestöstä. Yli 75-vuotiaista kuntalaisista omaishoidon turvin kotona asuisi 6-7 prosenttia. Kattavuustavoitteet eri palvelumuodoille, yli 75-vuotiaat Laitoshoito (vanhainkotihoito ja sairaala) 3,2 % Tehostettu palveluasuminen 5,7 % Kunnan strategian tavoite Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 8,4 % 12,0 % Omaishoidon tukea saavat 5,8 % 6-7,8 % Taulukko 1. Kattavuustavoitteet eri palvelumuodoille, yli 75-vuotiaat 7,90 % Kirkkonummella on tehty systemaattista työtä viimeisten seitsemän vuoden aikana ikäihmisten palvelurakenteen keventämiseksi. Vuonna 2007 yli 75 vuotta täyttäneistä oli peräti 6% laitoshoidon (vanhusten kotihoidon ja tk-sairaaloiden pitkäaikaispotilaat) piirissä ja vuonna 2014 laitoshoidonpiirissä oli enää vain 3,2% prosenttia. Kaiken kaikkiaan ympärivuorokautisen hoidon piirissä oli vuonna 2014 vai 8,9 prosenttia yli 75-vuotiaista, kun vuonna 2007 heitä oli vielä 12,8 prosenttia. Säännöllisen kotihoidon piirissä olevien %-osuus yli 75-vuotiaista on pysynyt vuonna 2007 ja vuonna 2014 pääosin samalla tasolla eli 8,4-8,9 prosentin välillä. Säännöllisen kotihoidon piirissä oli vuonna 2012 peräti yli 10 prosenttia. Yli 75-vuotiaiden säännöllisen kotihoidon kriteereitä tiukennettiin vuonna

8 %-väestöstä 25 Palvelumuotojen kattavuus 75 vuotta täyttäneiden osalta ,1 9,2 9,3 9,6 10,2 9,6 8, ,8 5,2 7,7 8,1 5,1 6,3 6,5 5,7 3,8 3,4 2,4 2,2 4,2 3,3 2,5 2,7 2,2 1,6 1,4 0,8 0,5 0,8 0,7 0, Vuosi Säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 75 vuotta täyttäneet asiakkaat, % vastaavanikäisestä väestöstä Ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen 75 vuotta täyttäneet asiakkaat, % vastaavanikäisestä väestöstä Vanhainkotien 75 vuotta täyttäneet asiakkaat, % vastaavanikäisestä väestöstä Terveyskeskusten 75 vuotta täyttäneet pitkäaikaisasiakkaat, % vastaavanikäisestä väestöstä Kaavio vuotta täyttäneiden kattavuus. Ikäihmisten palveluissa toteutettu rakennemuutos ilmenee myös kyseessä olevien palveluiden kustannusten matalana kasvuna. Ikäihmisten palveluiden deflatoidut kustannukset ovat kasvaneet seitsemän vuoden aikana ainoastaan 4,7 prosenttia. Vuodesta 2013 vuoteen 2015 deflatoimattomat kustannukset ovat kasvaneet ainoastaan yhden prosentin, kun samanaikaisesti eli kahdessa vuodessa koko perusturvan kustannukset ovat kasvaneet 4,9 prosenttia. 7

9 Taulukko 2. Ikäihmisten hyvinvointipalvelujen toimintakatteen kehitys Taulukko 3. ikäihmisten hyvinvointipalvelujen toimintakatteen muutos-%

10 Kustannuksiltaan merkittävin on ympärivuorokautinen hoito (laitoshoito ja tehostettu palveluasuminen). Taulukossa on arvioitu ympärivuorokautisen hoidon tarvetta eri kattavuusluvuilla. Kuten ikäihmisten strategiassa on todettu, että paikkojen lisätarpeen aiheuttamat kustannukset vaihtelevat merkittävästi riippuen siitä, mihin kattavuustavoitteeseen tarve perustuu. Pienimmillään (kattavuus 8+1%) uusien paikkojen aiheuttama kumulatiivinen lisäkustannus on 5,840 ja suurimmillaan (kattavuus 10+1,5%) 9,720 miljoonaa euroa kahdeksassa vuodessa. Yli 75-vuotiaat ja alle 75-vuotiaat ympärivuorokautinen tarve, hoitopaikkojen lukumäärä % kattavuus/ yli 75-vuotiaat % kattavuus/ yli 75-vuotiaat % kattavuus, vuotiaat % yhteensä % yhteensä Taulukko 4. Yli 75-vuotiaat ja alle 75-vuotiaat ympärivuorokautinen tarve, hoitopaikkojen lukumäärä Ympärivuorokautisten hoitopaikkojen lukumäärä ja paikkatarve v Lkm Tarve 2017 Ehdotus 2017 Pitkäaikaiset Omat ympärivuorokautiset (Tehostettu palveluasuminen + laitoshoito) Ostetut Lyhyaikaiset 10* Yhteensä *Joista yksi tk-sairaalassa Taulukko 5. Ympärivuorokautisten hoitopaikkojen lukumäärä ja paikkatarve v Koska raskaampaa palvelutarvetta ennakoivat indikaattorit ovat Kirkkonummella pääosin positiivisia, raskaalta palvelutarpeelta suojaavia, on Kirkkonummen ikäihmisten strategiassa kattavuus (tehostettu palveluasuminen ja laitoshoito) asetettu valtakunnallisista linjoista hiukan poikkeaviksi (valtakunnallisen laatuasuosituksen mukainen tavoite ympärivuorokautiseen hoitoon 9%, Kirkkonummen strategian mukainen tavoite alle 8%). Tämä edellyttää kotona asumisen selkeää tukemista ja myös asumisratkaisujen kehittämistä tässä suhteessa suotuisaksi. Tavoitteisiin pyritään vähitellen koko valtuustokauden aikana. Palvelurakenneratkaisun on tarkoitus olla myös kustannusten nousua hillitsevä. 9

11 Vuoden 2015 lopussa ympärivuorokautisia palveluasumisen hoitopaikkoja oli Kirkkonummella yhteensä 188, joista 10 oli lyhytaikaiseen hoitoon tarkoitettuja paikkoja. Strategian mukaisen kattavuustavoitteen perusteella Kirkkonummella tarvittaisiin vuonna paikkaa eli 21 uutta paikkaa, joista 8 olisi tarkoituksenmukaista kohdentaa lyhytaikaiseen hoitoon. Vuodelle 2017 esitetään kuitenkin maltillista lisäystä eli 12 paikan lisäystä. Ikäihmisten palveluita tulee kehittää nykyistä vahvemmin kuntouttavammaksi, jotta ikäihmiset voivat elää mahdollisimman pitkään omassa kodissaan itsenäisesti ja / tai tuetusti, jotta ympärivuorokautisen hoidon kesto ikäihmistä kohden jäisi mahdollisimman lyhyeksi ja jotta ympärivuorokautisen hoidon kattavuustavoite voidaan pitää mahdollisimman alhaisena. Näin ollen olisikin hyvin perusteltua vahvistaa avopalveluita eri tavoin myös kuntoutuksen osalta. Tästä on yksilöity ehdotus luvussa kuusi. 4. Asiakaskyselyn tulokset Ikäihmisten hyvinvointipalveluissa tehtiin asiakas-/henkilöstökysely keväällä asiakasta ja 60 työntekijää vastasivat kyselyyn. Kyselyn tulokset ovat pääosin varsin myönteiset. Merkittävää on havaita, että palveluita käyttävät ikääntyneet kuntalaiset ovat tyytyväisempiä palveluihin kuin yleensä kuntalaiset (vertaa kuntalaisbarometri 2015). Asiakaskokemus Työntekijän kokemus 10

12 Asiakaskokemus Työntekijän kokemus Asiakaskokemus Työntekijän kokemus 11

13 Asiakaskokemus Työntekijän kokemus Uusi asiakaskysely toteutetaan maaliskuussa

14 5. Ammattilaisten pohdintoja toimintokokonaisuuksittain Työryhmä laati selvityksen tekemistä varten erillisen aikataulutetun toimenpideohjelman (kehitettävät toiminnot). Esille nousi 14 toimintokokonaisuutta, joiden katsottiin vaativan selvittelyä. Näitä varten perustettiin omat ammattilaisista koostuvat työryhmät, joille nimettiin vastuuhenkilö. Työryhmät täydentyivät työskentelyn edetessä. Työryhmissä on ollut edustajia perusturvan eri tulosalueilta ja yksiköistä, mutta päävastuussa ovat olleet ikäihmisten hyvinvointipalveluiden vastuuhenkilöt ja työntekijät. Omia kehittämistyöryhmiä on ollut mm. kotiutustiimin ja kotikuntouksen, kotisairaalan toiminnan, SAS toiminnan, jakso- eli intervallihoidon, saattohoitoprosessin, muistipoliklinikan toiminnan, päivätoiminnan, sijaispoolin ja moniammatillisen lääkearvioinnin osalta. Lisäksi on työskennellyt työryhmä, jonka tehtävänä on ollut selvittää henkilöstön osaamisen vahvistamiseen liittyvä tarpeita. Jokainen työryhmä on kokoontunut ainakin kerran ja luonut kuvaa tämän hetkisestä toiminnan tilasta sekä laatinut ehdotuksia toiminnan ja toimintatapojen kehittämisestä. Tässä selvityksessä on mahdollisuus tuoda esiin vain pääpiirteissään olennaisimmat hoitoketjujen muutostarpeet. Tarkoituksena on jatkaa kehittämistyötä ja syventää toimintaprosessien tarkastelua perusturvalautakunnan ja kunnanhallituksen kannanottojen jälkeen. Henkilöstö ja ammattijärjestöjen luottamusmiehet osallistuvat jatkotyöskentelyyn. Toimintokokonaisuuksia käsitellään luvuissa pitkälti työryhmien käsittelemässä muodossa. Työryhmien tuottamia tekstejä on jossain määrin stilisoitu ja lyhennetty. Kyseessä olevia lukuja luettaessa on syytä ottaa huomioon, että niihin sisältyy osin vasta ideointiasteen tyyppisiä ehdotuksia, jotka voivat olla jopa paikoin keskenään toisistaan poikkeavia. Samalla on syytä havaita, että selvityksen varsinaiset ehdotukset, joihin toivotaan sitoutumista, on esitetty luvussa kuusi Kotiutustiimi Kotiutustiimin tehtävänä on varmistaa, että potilas kotiutuu turvallisesti ja sujuvasti muun muassa päivystyspoliklinikalta tai sairaalasta. Kotiutustiimin kehittämisen lähtökohtia ammattilaistyöryhmän alustavan kartoituksen pohjalta: Rakennetaan uusi strukturoitu rakennemalli toiminnalle. Palvelut toteutetaan tukemalla asiakkaan hyvinvointia, terveyttä, toimintakykyä, itsenäistä suoriutumista ja osallisuutta. Niillä ehkäistään pitkäaikaishoidon tarvetta. Kotiin järjestettävien palveluiden perustaksi tehdään yhdessä asiakkaan kanssa hoitoja palvelusuunnitelma (ML suunnitelma) Tarvitaan uudenlaista osaamista kotihoitoon, tarve niin sosionomille, fysioterapeuteille, kuin toimintaterapeuteille sekä kuntouttavan työotteen omaaville lähihoitajille Tarkoituksenmukaista voisi olla, että olisi yksi palvelunumero, jonka kautta asiakkaat / omaiset voivat pyytää apua ja/tai saavat yhteyden. Puhelimessa tehdään alustava hoidon / palvelutarpeen arviointi. Tarvittaessa ohjataan tarpeen mukaisen ammattilaisen syvempään palvelutarpeen arviointiin. Puhelimeen olisi vastaamassa vuoroin sosionomi/geronomi ja sairaanhoitaja. 13

15 Tarvittaessa palvelutarpeen arvioinnissa hyödynnetään fysioterapeutin, sairaanhoitajan tai moniammatillisen tiimin osaamista. Arvioinnin tukena käytetään luotettavia toimintakykymittareita. Sairaalasta kotiin siirtyville voidaan tarvita joissakin tilanteissa jatkohoitopaikka ennen mahdollisuutta palata tuetusti kotiin tai ennen kuin mahdollinen SAS-päätös on tehty ja pysyvä hoitopaikka selvinnyt. Lehmuskartanon ylin kerros voisi soveltua tähän. Sinne voitaisiin varata muutama paikka tällaiseen tarkoitukseen. Kotiutustiimiin on turvattava riittävä lääketieteellinen osaaminen. Espoon uuden sairaalan kanssa yhteistyössä luodaan kotiutusprosessi ja sairaalaan siirtymisprosessi Kotikuntoutus Kuntoutuksen tavoitteena on edistää sairaan, vammaisen tai vajaatoimintakykyisen ihmisen toimintakykyä, itsenäistä selviytymistä, hyvinvointia, osallistumismahdollisuuksia. Ammattilaistyöryhmän näkemys osaamisen vahvistamisesta: Tarvitaan henkilökunnan osaamisen vahvistamista kuntouttavasta työotteesta kotona, niin asiakkaan pysymiseksi aktiivisena toimijana kuin sosiaalisesti osallistuvana oman itsenäisen toimintakykynsä säilyttämiseksi. Tarvitaan asennetta ja motivaatiota viedä nykyistä vahvemmin asiakkaan asioita eteenpäin ja kykyä tarttua asiakkaiden tarpeisiin aikaisempaa tehokkaammin. Ammattilaistyöryhmän alustava näkemys uudeksi toimintatavaksi Ammattilaiset kokoontuvat asiakkaan asioiden selvittämiseksi mahdollisimman joustavasti (esim. puhelinkontaktin / sähköpostin kautta sovitaan tapaamiset). Arviointijakso: Kun tarvitaan aktiivisempaa, tehostettua kuntoutusta kotona, asiakkaalle laaditaan kotihoidon kuntouttava arviointijakso. Tehdään palvelutarpeen arviointi, jossa selvitetään tarkemmin asiakkaan toimintakyky, kuntoutumisen mahdollisuus ja kotona selviytyminen. Laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma, joka on tehostettua aktiivitoimintaa tietyllä aikavälillä. Arviointijakso voi olla 1-4 viikkoa. Kuntouttavan arviointijakson aikana asiakkaan kokonaisvaltaista kuntoutumista tuetaan ja hänelle järjestetään tarpeenmukainen hoito ja palvelut. Jos tarvetta jakson aikana kotihoidon käynneille, niitä lisätään jakson ajaksi. Kuntouttavalla arviointijaksolla jokainen kotikäynti on asiakkaan toimintakykyä arvioitava ja omatoimisuutta tukeva käynti. Kuntouttavan arviointijakson aikana asiakkaan toimintakykyä mitataan erilaisin toimintakykymittarein ja testein esim. RAI-arviointi. Vasta arviointijakson jälkeen tehdään lopullinen arvio kotihoidon tarpeesta. Mikäli kuntouttavan arviointijakson päättyessä asiakkaalla todetaan säännöllisen kotihoidon tarve, laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma yhdessä asiakkaan kanssa, omaisten ja muiden asiakkaan hoitoon osallistuvien kanssa. Suunnitelmat tulee tarkistaa aina asiakkaan palvelutarpeen muuttuessa tai vähintään ½ vuosittain. Mielenterveys- ja päihdepalvelut ovat asiantuntijapalveluita, joita tarvitaan kotihoidon asiakkaille. 14

16 5.3. Kotisairaala Kotisairaalan toiminnan tarkoituksena on toteuttaa sairaalatasoista hoitoa (esim. suonensisäistä hoitoa ja saattohoitoa) potilaan kotona tai muussa senhetkisessä asuinpaikassa. Pyrkimyksenä on korvata sairaalahoitojakso laitoksessa tai lyhentää sitä tukemalla potilaan varhaista kotiutumista. Sairaalatasoinen hoito kotona toteutetaan useamman kokeneen ammattilaisen yhteistyönä Ammattilaisten odotukset tulevaisuuden kotisairaalalta: Toiminnan odotetaan laajenevan asteittain. Potilaspaikkojen lisääminen edellyttää hoitajien lisäystä. Kotisairaalan resurssi tällä hetkellä on vain max. 5 potilaspaikkaa tai käyntiä vuorokaudessa. Usein sovittuja käyntejä on ollut max. 12, koska on myös päivystyksellisiä käyntejä. Nykyisin hoitajat itse ohjelmoivat potilaiden hoitoa ja hoitavat toimistotyön. Toimistotyö sisältää hoitotyössä käytettävän materiaalin hankintaa ja päivittämistä, yhteistyötahojen kanssa yhteydenpitoa ja potilastyön suunnittelua, lääkärin kiertoa ja konsultaatioita sekä varasto- ja lääketilausten tekemistä. (Työhön kuuluu myös kotisairaalan auton perushuoltaminen). Jos toimistotyöhön olisi arkena yksi oma työntekijä, saataisiin potilaskäyntejä enemmän. Yhden hoitajan lisäämisellä esimerkiksi arki-aamuihin saataisiin lisättyä käyntejä 2-3:lla/päivä (1-2 potilaspaikan lisäys). Kotisairaalan potilasmäärän kasvaessa, on lääkärin työpanoksen lisääminen tarpeen. Palliatiivisesti hoidettavia syöpäpotilaita on paljon. Heille voisi jatkossa tehdä kotisairaalan lääkärin ja sairaanhoitajan kotikäynnin tilanteen kartoittamiseksi heti, kun lähete erikoissairaanhoidosta saapuu. Nykyisin käynnin tekee useimmiten kotihoidon koordinaattori, kotisairaalan sairaanhoitaja lähtee joskus mukaan käynnille tai kotisairaala tekee oman kartoituskäynnin. Lääkärin rooli kartoituskäynnissä on tärkeä, sillä usein tieto parantavien hoitojen loppumisesta on järkyttänyt potilasta ja hän toivoo jatkohoidostaan enemmän tietoa jatkohoidosta vastaavalta lääkäriltä. Nykyisin arkisin tehty lääkärin ja sairaanhoitajan potilaskierto sovitaan tilanteen mukaan, sillä potilasvaihtuvuus on suurta ja hoitoajat usein lyhyitä ja lääkäri on usein kiinni muissa töissään osastolla. Tulevaisuudessa lääkärin ja sairaanhoitajien yhteistyötä voisi tehostaa esimerkiksi pitämällä lääkärin kierron aamu ja iltavuoron vaihteessa. Tämä olisi käytännöllistä, sillä usein potilaiden infektion jatkohoidon päätökset tulevat iltapäivisin aamulla otettujen laboratoriokokeiden vastausten tultua. Ammattilaisten näkemykset tulevaisuuden resurssitarpeista: Asianmukaiset työvälineet (puhelimet, tietokoneet, hoitotarvikkeet, leasingauto, mikäli työntekijä määrää lisätään). Isommat työskentely- ja toimistotilat Lääkehuone (jos farmasian yksikkö poistuu osastojen lakkauttamisen myötä ja lääkkeet tilataan muualta) Varastotila (jos keskusvarasto poistuu) 15

17 Riittävä henkilöstöresurssointi 5.4. SAS-toiminta Ympärivuorokautisen hoidon tarpeen arviointia varten perusturvassa on toiminut ikäihmisten palvelujen tulosalueella SAS-työryhmä (selvitä-arvioi-sijoita). Työryhmän tehtävänä on arvioida ympärivuorokautiseen hoivaan (tehostettu palveluasuminen ja laitoshoito) hakeutumassa olevien palvelun tarvetta, käsitellä SAS-hakemukset ja suosittaa sijoituspäätöksen tekemistä asiasta päättävälle viranhaltijalle. Ammattilaisten näkemykset nykyisen SAS-toiminnan kehittämisestä Aika-ajoin tulee tilanteita, joissa ikäihminen hoidettavana tk-sairaalassa, hänelle on tehty SAS-päätös ja osoitettu hoitopaikka, mutta omainen (ikäihmisten asioita hoitava) kieltäytyy tarjotusta paikasta. Näitä tilanteita varten tulisi saada yhtenäinen ohje. Tässä voisi ottaa mahdollisesti esimerkkiä Ylöjärven kaupungin ohjeiden mukaan: Mikäli sairaalassa oleva asiakas tai hänen omaisensa eivät ota vastaan osoitettua hoitopaikkaa, asiakas siirtyy takaisin kotiinsa tarvittavien palveluiden turvin tai hänelle osoitettuun tehostetun palveluasumisen paikkaan, jos hän ei tarvitse sairaalahoitoa. Lääkäri tekee hoitopäätöksen sairaalasta pois siirtymisestä. Palvelutarpeen arviointi: Ennen SAS jonoon tulemista, olisi suotavaa, että tehdään vielä nykyistä kokonaisvaltaisempi palvelutarpeen arviointi. Tässä arvioinnissa voisi käyttää muun muassa kotikuntoutuksen arviointijaksoja. Nykyisten hoivapalvelun piiriin pääsyn kriteereiden arviointi Arvioidaan, voitaisiinko SAS-toiminnassa ottaa käyttöön RAI-mittari päätösperusteissa. Se on joissakin kunnissa käytössä. RAI on perusturvan muussa toiminnassa (kotihoito ja ympärivuorokautiset yksiköt) käytössä; käyttöönotto aloitettiin vuonna Tulevaisuus ja huolenaiheet / ammattilaisten arvio: Tulee selvittää, voisiko Vols olla paikka, johon tullaan arviointijaksolle ja käytettäisiin Volsia myös mahdollisesti muuhun lyhytaikaiseen hoitoon Asumispalveluiden palvelusetelin kehittäminen Palveluntarpeen arviointiin RAI- mittariston käyttöönoton selvittäminen. Monet asiat linkittyvät toisiinsa ja näin ollen muiden palveluiden muokkautuminen vaikuttaa myös SAS-toimintaan Miten varaudutaan niihin tilanteisiin, jolloin henkilöt eivät tarvitse lääketieteellistä akuuttihoitoa, mutta he eivät kuitenkaan enää pärjää kotona tuetustikaan? Ennaltaehkäisevän työn ja palvelutarpeen arvioinnin kehittäminen Sosiaalityön ja gerontologisen osaamisen vahvistaminen palveluohjauksen vahvistaminen kotikuntoutuksen kehittäminen kotihoidon kehittäminen Ennen pääsyä SAS-jonoon, tulisi tehdä nykyistä parempi sosiaalisten ongelmien kartoitus: asuminen, perhesuhteet, sosiaaliset verkostot, varallisuus/velat jne. 16

18 teknologian hyödyntäminen Henkilöstön osaamisen vahvistaminen Tulisi arvioida, voisiko SAS-ryhmä tulevaisuudessa olla pienempi ryhmä, jossa olisi esim. työparina sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen. Työpari mahdollisesti olisi myös ns. valvontaryhmä. Ennen SAS-jonoon pääsyä olisi intensiivinen iskuryhmä, jonka työnkuvaan kuuluisi selvittää kaikki muut vaihtoehdot Jaksohoito Jaksohoidon (lyhytaikaishoito/intervallihoito) tarkoituksena on muun muassa tukea ikäihmisen kotona selviytymistä tai omaishoitajien jaksamista. Nykytilanne: Asiakkaita 26 Paikkoja yhteensä 10, jotka jakautuvat seuraavasti Vols 6 paikkaa, (+ lisäksi 1 kriisipaikka) Lehmuskartano 3 paikkaa, jotka ovat Toimelassa tehostetussa palveluasumisessa Tk-sairaala 1 paikka kuntoutusosastolla Volsissa hoidetaan eniten muistisairaita potilaita Lehmuskartanossa (Toimela) tulee kehittää toiminnan sisältöä, jotta jaksohoidosta olisi asiakkaan toimintakyvyn kannalta enemmän hyötyä Lehmuskartanossa ei ole tällä hetkellä joustoa jakso-/intervallijaksojen aloitusajankohdalle (alkaa aina maanantaisin) Lehmuskartanossa < 65 v. vammaispalvelun asiakkaita, koska kunnassa ei ole heille muita paikkoja Ammattilaisten kehittämisajatukset Rytmitys jakso-/intervallijaksoille voisi olla erilainen, max 2 vkoa/ 1 kk Jakso-/intervallijaksojen pituudet voisivat olla vaihtuvia, joustavia tarpeiden mukaan. Jakson voisi aloittaa muunakin viikonpäivänä kuin maanantaisin 1 paikka suunniteltaisiin joustavaksi viikkopaikaksi esim. pe-ma, ke-su/ma Perhepaikkoja tulevaisuudessa lyhyille jaksoille Omaisten mukaan ottaminen oleellista Olisiko mahdollista keskittää jakso-/intervallihoito Volsiin? Jakso-/intervallijaksoa tarvitsevalla voi olla eritystarpeita mm. eristyspaikka/ oma wc, happihoito; Lehmuskartano mahdollistaa hyvän varustelutason (mm. kattonosturit) ansiosta vaativamman palvelun/hoidon antamisen Jaksohoidossa olevat potilaat tarvitsevat oman hoitavan lääkärin, joka voisi olla esimerkiksi kotihoidon lääkäri 5.6. Saattohoito Saattohoito (hospice-hoito) on lähestyvää kuolemaa edeltävää hoitoa silloin, kuin kuoleman odotetaan tapahtuvan lähipäivien tai -viikkojen aikana. Nykytilanne/ammattilaisten arvio: 17

19 Kirkkonummi on mukana HUS- sairaanhoitopiirin saattohoitotyöryhmässä. HUS-alueella on valmisteltu Palliatiivinen hoito ja saattohoito HUS-sairaanhoitopiirissä -asiakirja. Tässä asiakirjassa käy ilmi kunnan velvoitteet B-tason ja C-tason saattohoidon osalta. Ammattilaisten arvion mukaan Kirkkonummella saattohoito toimii hyvin, mutta eri toimintayksiköissä kyetään osin varsin rajallisesti toimimaan. Rajallisuus liittyy resursointiin, tiloihin ja omaisten osallistumiseen. Saattohoidon tehostaminen / ammattilaisten kehittämisajatuksia osaamisen varmistaminen ja lisääminen omat asiantuntijat kouluttavat / koordinoivat koulutusta Lääkäri Susanna Rapo-Pylkkö sairaanhoitaja Mari Lämsä sairaanhoitaja Laura Meinola-Nyberg tämän lisäksi tarvitaan seurakunnan osallistumista ja monikulttuurisuuden asiantuntijan näkemyksiä joka yksikössä tulee olla oma saattohoitosuunnitelma (osassa onkin jo). Tässä voisi hyödyntää Kirkkonummen palvelutalon ryhmäkodin saattohoitosuunnitelmaa. Ehdotetaan laadittavaksi myös kunnan oma yleinen saattohoitosuunnitelma. Kotisaattohoidossa on käytettävissä kotihoidon ja kotisairaalan palvelut. Saattohoitoa toteutetaan kaikissa ympärivuorokautisissa hoivayksiköissä. Kirkkonummelaiset potilaat, joilla on saattohoidossa erityishaasteita, hoidetaan erikoissairaanhoidon lähetteellä Terhokodissa. Jatkossa voisi ajatella, että hoivakoti Lehmuskartanon ns. laitospuolella voisi olla muutama paikka saattohoitopotilaille (lähinnä A-taso tai kotisairaalan tuella hoidettavat potilaat), jotka eivät voi olla kotona Muistipoliklinikka Muistipoliklinikka on tarkoitettu yli 65-vuotiaille henkilöille, joilla epäillään muistihäiriötä. Nykytilanne / ammattilaisten näkemys: Määrällinen kuormitus (Vuonna 2015 lääkärin vastaanotto käyntejä 240 kpl 65 kpl uusia ensikäyntejä) Jono 3-4 kuukautta Jatkoseurannassa haasteita Ajatuksia tulevaisuudesta: Resurssivajeen korjaaminen: lääkäri ja 2 hoitajaa sekä muistikoordinaattorin / geronomin / sos.työntekijän osaamista 18

20 On ratkaistava, miten psykogeriatrinen laitoshoito järjestetään tulevaisuudessa Osaamisen varmistaminen Koulutus (hoitoketjun työntekijöille) 5.8. Päivätoiminta Vanhusten päivätoiminta on tarkoitettu virikkeellisenä päivätoimintana kotona asuville iäkkäille ihmisille, jotka tarvitsevat tukea kotona selviytymiseen. Nykytilanne / ammattilaisten näkemys: Päivätoiminnan tavoitteena on tukea kotona asuvia ikäihmisiä selviytymään arjessa. Päivätoiminnassa ikäihmiset saavat seuraa ja vertaistukea, mielekästä tekemistä ja mahdollisuuden peseytymisapuun. Lisäksi omaishoitajat ja omaiset saavat vapaapäiviä ja omaa aikaa, jotta he jaksaisivat arjessa paremmin. Päivätoiminnassa pyritään ylläpitämään ikäihmisten toimintakykyä sekä parantamaan elämänlaatua. Päivätoimintaan haetaan SAStyöryhmän kautta (hakemus +lääkärinlausunto). Volsin päivätoiminta laajentui vuoden 2012 alusta, kun Masalassa toimiva päiväkeskus lopetettiin ja toiminta kokonaisuudessa siirrettiin Volskotiin päivätoiminta siirtyi Metsäpirttiin. Päivätoimintaa on järjestetty myös Volsin isossa talossa, mutta tila on huonompi koska siellä toiminta oli isossa salissa ja tilan läpi oli hälinää, joka aiheutti levottomuutta asiakkaissa. Volskodin päivätoiminnassa työskentelee päivittäin kaksi työntekijää ja asiakaspaikkoja on 10. Suurin osa asiakkaista käy 1-2x viikossa. Joku oht- asiakas on käynyt myös 5xviikossa. Tällä hetkellä HSL:n kutsuliikenne ohjaa milloin asiakkaat pääsevät päivätoimintaan. Kriteerit päivätoimintaan: dementiaa sairastava, jonka puoliso tai lähin omainen käy töissä ei pärjää yksin kotona yksinäisille kotihoidon asiakkaille intervallihoidon vaihtoehtona omaishoidon piirissä oleville, tarjotaan omaishoitajille vapaapäiviä kotihoidon tukena masentuneille, yksinäisille, seuraa ja virikkeitä kaipaaville ikäihmisille Tulevaisuus / ammattilaisten näkemykset: Ammattilaisten näkökulman mukaan jatkossa olisi hyvä puhua aktivoinnista, eikä niinkään kuntouttavasta työotteesta. Aktivointi sisältää ikääntyneiden psyykkistä, fyysistä ja sosiaalista toimintakykyä siten, että asiakkaan jäljellä olevaa toimintakykyä ylläpidetään. Tarkoituksena on tukea muistisairaita, omaishoidettavia ja omaishoitajia sekä uutena asiakasryhmänä muuttuvissa elämäntilanteissa tukea tarvitsevia. Päivätoimintaa olisi hyvä järjestää myös jatkossa Volsissa, Metsäpirtissä. Tulevaisuudessa olisi hyvä, että olisi useampi päivätoimintakeskus (esim. keskusta, Veikkola ja Masala). Keskustan päivätoiminta voisi olla tk:n tiloissa (kun osastot siirtyvät 19

21 Espooseen), uudessa hyvinvointikeskuksessa tai palvelukeskus-säätiön tiloissa. Veikkolassa on tosin toimiva BB-ryhmä. Synergia etujen saavuttaminen tulevaisuudessa Samassa tilassa voisi toimia muistipoli, seniori-info, senorineuvola yms. Liikuntatoimen kanssa yhteistyössä, että saataisiin opiskelijoiden työpanosta mukaan. Yhteistyötä esim. Omnian kanssa Yhteistyötä Solvallan kanssa Tietokoneita asiakkaiden käyttöön Teknologia tutuksi (esim. Pieni-piiri) Vapaaehtoisjärjestöjä mukaan sekä seurakunta ja Suomen punainen risti erilaisia tietoiskuja, teema päiviä kotikuntoutuksen toteuttamista 5.9. Sijaispoolin kehittäminen Sijaispooli on varahenkilöstöjärjestelmä, mikä korvaa työyksiköiden välitöntä ja lyhytaikaista sijaistarvetta. Sijaispoolissa toimii tällä hetkellä 6 lähihoitajaa ja 1 sairaanhoitaja. Sijaispoolin toimintaa ohjaa ja koordinoi vastaava sairaanhoitaja. Parasta aikaa on meneillään seuranta siitä, kuinka paljon sairaala käyttää poolia. Sairaalan käyttämä pooliresurssi voidaan siirtää muihin yksiköihin ja näin vältytään kalliilta tilapäistyövoimalta. Käydään läpi myös pitkäaikaisten sijaisten rekrytointiprosessi ja vakituisen henkilöstön nykyinen rekrytointiprosessi sekä tehdään siihen tarvittavat parannukset Moniammatillinen lääkearviointi Moniammatillinen lääkearviointi on lääkkeiden hoidollisen ja taloudellisen arvon arviointitoiminnan koordinoimista, tiedon tuottamista, kokoamista, syntetisointia ja välittämistä. Haasteena ovat lääkkeistä ja lääkehoidoista saatavilla olevan tiedon määrän, laadun ja ymmärrettävyyden parantaminen sekä lääkeinformaatiostrategian koordinointi ja toteuttaminen. Epärationaalisen monilääkityksen ehkäiseminen, moniammatillinen lääkearviointi perusterveydenhuollossa sekä järkevän ja turvallisen itselääkityksen takaaminen laadittavan itsehoito- ohjelman pohjalta on entistä tärkeämpää. Nykytila / ammattilaisten arvio Moniammatillinen lääkearviointi on tärkeä osio kokonaisvaltaisessa hoidossa. Vastaanotto ja päivystys saa virka-aikana apua/neuvoja lääkekeskuksesta. Sairaalassa toimii osastofarmasia. 20

22 Hoivakoti Lehmuskartanossa farmaseutti toimii kerran viikossa, lääkkeenjaossa ja lääkeohjauksessa, HaiPro ilmoitusten selvittelyissä ja hoitohenkilökunnan koulutuksessa. Kehittämisehdotukset / ammattilaiset o o o o o o Kirkkonummen kunta tarvitsee jatkossakin farmaseutin osaamista. Moniammatillinen lääkearviointi on turvallisuustekijä asiakkaille. Farmaseutti olisi vastaanoton/päivystyksen käytettävissä (oma vastaanotto?) Farmaseutti olisi kotiselviytymistiimin jäsen Farmaseutti jatkaisi Hoivakoti Lehmuskartanossa Farmaseutin työpanosta lisättäisiin kotihoitoon ja muihin ympärivuorokautisiin yksiköihin Sairaalan siirtyessä Espooseen tulee huomioida; o päivystyksen/vastaanoton toimintaa o hoitohenkilökuntaa o kuntalaisia Henkilöstön osaamisen kartoitus ja osaamisen vahvistaminen Selvitys on meneillään ja monessa työryhmässä on jo käsitelty osaamisen lisäämistä toiminnan muutoksen takia. Käsitys siitä, minkälaisen osaamisen lisäämisestä ja/tai syventämistä tarvitaan, varmistuu 14 alatyöryhmän jatkotyön pohjalta Hygieniahoitaja/infektiohoitaja Hygieniahoitajan tehtäviin kuuluu tartunta- ja infektiotautien ehkäiseminen ja valvominen sekä hoitoon liittyvien infektioiden seuraaminen. Hygieniahoitaja ja infektioturvallisuus Infektioiden torjuntatyö pääroolissa Kouluttautuminen Henkilökunnan kouluttaminen Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta/ehkäisy Infektioiden seurantajärjestelmän hyväksikäyttö Varhainen reagointi epidemiatilanteessa: Tehokas tiedonvälitys ja esilläolo ovat tärkeitä. Riittävä määrä hygieniahoitajia, yhdyshenkilöitä Hygieniayhdyshenkilöt ja heidän jatkuva koulutus ja ohjaus ja yhteistyötapaamiset Ehdotus / ammattilaiset Hygieniahoitaja tarvitaan tulevaisuudessa koko kunnan tarpeisiin (perusturvan ja sivistystoimen toimintojen tueksi). 21

23 5.13. Osastojen potilaat Kirkkonummen sairaalan osastojen (akuutti- ja kuntoutusosastot) potilasprofiilit on selvitetty helmikuussa 2016 yhteistyössä Espoon uuden sairaalan kanssa. Tässä tarkastelussa ilmeni, että osastoilla on potilaita Espoon sairaalan uuden osastojaottelun mukaan seuraavasti: Ortopedia 16, Neurologia 8, Infektio 8, Psykogeriatria 3, Haava 1, Saattohoito 1, Sisätaudit 5. Muutamissa tuli hiukan pohdintaa, esim jalka-amputaatiossa mietittiin, että kuuluisiko haava- vai ortopediselle osastolle. Yhteensä 42 potilasta, joista 15:sta on tehty tai tekeillä SAS-hakemus eli heillä ei ole enää lääketieteellistä perustetta olla osastolla, vaan ympärivuorokautisen hoivan tarve Sairaalasiirron vaikutukset vastaanottotoimintaan Lääkäri- ja hoitajavastaanotoilla hoidetaan paljon ikäihmisiä ja heidän sairauksiaan. Yli 75- vuotiaista kuntalaisista vuonna 2015 lähes 90 prosenttia käytti avovastaanottotoiminnan lääkäripalveluita ja vuotiaista lähes 75 prosenttia. Kiireettömien vastaanottopalvelujen riittävyys on erityisen tärkeää tulevaisuudessakin. Kiireellinen vastaanotto toimii ikäihmisten kotiin vietävien palvelujen tukena. Avovastaanottotoiminnan lääkäri- ja hoitajapalvelujen saatavuus on oltava hyvä. 22

24 6. Toimenpide-ehdotukset Kuten selvityksen alussa todettiin, selvityksen tarkoituksena on keskittyä Kirkkonummen kunnan vanhuspalvelujen hoito- ja palveluketjujen keskeisimpiin ongelmakohtiin ja niiden ratkaisemiseen. Näin myös toimenpide-ehdotukset kohdistetaan näihin asioihin. Keskeiseksi on noussut tarve vahvistaa kotikuntoutusta ja varmistaa kotiutusprosessin sujuvuus. Lisäksi on tärkeää taata myös lyhytaikaiseen ympärivuorokautiseen hoitoon riittävästi hoitopaikkoja, sekä vahvistaa päivätoimintaa nykyistä moniammatillisemmaksi (Mukaan lukien kuntoutus/asiakkaiden lääkearviointi). Perinteisesti on lähdetty siitä, että ympärivuorokautiseen hoitoon sijoitetaan pysyvästi ikäihmisiä ilman arvioivaa kuntoutusjaksoa, sillä jatkohoidossa on tähdätty sairauksista toipumiseen, ei niinkään kuntoutukseen. Eksotessa on sen perustamisen jälkeen vuodesta 2009 lähtien vahvistettu kuntoutusta eri toiminnan tasoilla. Muutoksesta ovat hyötyneet myös ikääntyneet kuntalaiset. Tällä on kyetty saavuttamaan myös kustannusten kasvun tasaamista. Eksotessa kuntoutus on suunnattu ensisijaisesti toimintakykynsä äkillisesti menettäneille asiakkaille ja kotiutuville, jotka hyötyvät nousujohteisesta, moniammatillisesta kuntoutuksesta. Tavoitteena on kuntoutujan toimintakyvyn parantuminen siten, että hän kuntoutuu vähintään toimintakyvyn laskua edeltävälle tasolle. Kuntoutus alkaa jo akuutissa hoidossa ja lopullinen sijoituspäätös tehdään vasta kuntoutusjakson jälkeen. Kuntoutus jatkuu vielä kotona. Eksoten toimintamalli on moniammatillinen tiimi. Eksotessa on käytetty pohjana niin sanottua Boråsin mallia. Mallin mukaan kuntoutustiimejä, joihin kuuluu fysioterapeutti, toimintaterapeutti ja lähihoitaja, on 1/3850 asukasta kohden. Eksote on kuitenkin arvioinut, että sille riittää yksi kotikuntoutustiimi / 8000 asukasta. Tämä merkitsee Eksoten väestöpohjalla kolmeatoista kotikuntoutusparia (26 htv). Eksote otti käyttöön kaiken kaikkiaan 12 uutta toiminta- ja fysioterapeuttivakanssia vuonna Esitetään, että Kirkkonummella siirrytään Eksoten mallin suuntaiseen toimintatapaan, mikä tarkoittaa viiden terapeutin lisäystä kotikuntoutus- ja kotiutustoimintaan. Tämä voidaan toteuttaa sairaalan siirron myötä perusturvan sisäisin siirroin. 23

25 Ammattinimike Määrä Toiminto Sairaanhoitaja; Muistipkl+kotisairaala+ hygieniahoitaja Lähihoitaja: 4 kotikuntoutustiimi, kotiutustiimi Sosiaalityöntekijä/sosionomi 1+½ kotiutustiimi+oht& jaksohoito Fysioterapeutti 4 kotiutustiimi+kotikuntoutus Sairaalasta siirtyviä sairaalasta siirtyviä Yhteistyö aikuissosiaalityöntekijän kanssa Sairaalaan aiemmin osoitetusta resurssista ja nimikemuutosten kautta sairaalan vakansseista Toimintaterapeutti 1 kotiutustiimi Edellyttää nimikemuutosta (sairaalavakanssi) Farmaseutti 2 moniammatillinen lääkearvio Lääkäri 1 kotisairaala+kotihoito+ intervallit+päivätoiminta Kodinhoitaja/koti-avustaja 3 muutetaan nykyiset kotihoidon/ka vakanssit lähihoitajavakansseiksi Palvelusihteeri 1 kotiutus- ja kuntoutustiimin toimistotöiden takia (tilastointi) yhteensä 23½ Sairaalasta siirtyvät 10 Sairaalaan aiemmin osoitetusta resurssista Sairaalaan aiemmin osoitetusta resurssista Taulukko 6. Henkilöstöresurssien kohdentaminen 24

26 Toimenpide ehdotusten loppuyhteenveto Toimenpide-ehdotus Aikataulu Vastuuhenkilöt Kotiutuksen, kotikuntoutuksen ja kotisairaalan toimintatapojen ja prosessien syventäminen sekä resurssien allokointi vastaamaan hoito- ja palveluketjujen kokonaistoimivuutta. Sairaalan nykyisestä henkilöstöstä siirretään 10 henkilöä uusiin tehtäviin taulukon 4. mukaisesti. Yhteisen prosessin luominen Espoon uudesta sairaalasta tapahtuvan kotiutumisen osalta. Espoon ja Kirkkonummen sairaalayhteistyösopimuksen palvelukuvauksen liitteen valmistelu. Jaksohoitopaikkojen lisääminen kahdeksalla paikalla, jotka sijoitetaan Lehmuskartanoon ja Volsiin. Vastaava määrä varaudutaan ostamaan tehostettua palveluasumista. Lisäksi vuodelle 2017 esitetään neljää tehostetun palveluasumisen lisäpaikkaa. Laaditaan kokonaissuunnitelma Volsin kiinteistön käytöstä ikäihmisten nykyistä hieman kevyempimuotoisia palveluita varten. 3-11/ /2016 Samassa aikataulussa sairaalan siirron kanssa. Huomioidaan vuoden 2017 talousarviossa. Gun-Lis Wollsten, Liisa Ståhle ja Kaija Hannula Gun-Lis Wollsten, Liisa Ståhle ja Kaija Hannula 3-12/2016 Gun-Lis Wollsten ja Kaija Hannula 3-8/2016 Huomioidaan vuoden 2017 talousarviossa Aikataulu 10/ /2017 Työryhmien työn jatkaminen ja työn tulosten jalkauttaminen. 3-11/2016 Gun-Lis Wollsten, Liisa Ståhle ja Kaija Hannula Liisa Ståhle Gun-Lis Wollsten, Liisa Ståhle ja Kaija Hannula Työryhmien koollekutsujat Uusien toimintatapojen ja prosessien jalkauttaminen. vv perusturvan johtoryhmä ja esimiehet Taulukko 7. Toimenpide-ehdotukset ja niiden aikataulut 25

27 Perusturvalautakunnan päätös Liite PTL 1 / Dnro 501/ /2011 LIITTEET laadittu päivitetty TOIMENPIDE AIKATAULU VASTUUHENKILÖ/HENKILÖT MUUTA HUOMIOITAVAA Sairaalan siirto Espooseen Liisa Ståhle, Nenne Wollsten Espoon kanssa yhteistyösopimuksen välitarkastus henkilöstöinfo valmistelu jatkotyöskentelyssä on mukana Tiina ja 9.3 valmis läsnä Espoon edustajat henkilöstön siirtyminen Paalanen, Sari-Anna Havia, Sari henkilöstöinfo liikkeenluovutusperiaattella/neuvottelut Ahola, Kaija Hannula ja Juho Espoon kanssa Uusivaara toiminnan selvittäminen Sairaalan siirto tarvikkeiden ja kalusteiden Vuokra-asunnot asuntosihteeri; selvittäminen Johanna Helska liikenneselvitys nykyisten työsuhdeasuntojen Liikenneselvitys muuttaminen vuokrasuhteiseksi liikennesuunnitteluinsinööri; Ilmari nykyiset potilasryhmät/diagnoosit Viljanen henkilöstön kartoitus ja osaamisen selvittäminen tiedonsiirto (kaksisuuntainen) Kotiutustiimi kotiutusprosessi, sairaalasta kotiin toimivan hoitoketjun kehittäminen resursointi tiedonsiirto väliraportointi Sari Ahola, Tiina Paalanen, Katja Kuula, Sari-Anna Havia, Nenne Wollsten, Tuula Malmi-Suominen Selvitetään EXOTE mallin hyödyntäminen Kirkkonummella Kotikuntoutus kotikuntoutusprosessin kehittäminen sairaalasta kotiin säänn. kh:n piirissä olevat kotihoidon piiriin hakeutuvat resursointi tiedonsiirto Kotisairaala toiminnan riittävyys kotisairaalan riittävyyden selvittäminen 26 Kotiutus ja kuntoutus\kotiselviytymistiimi.docx

28 tiedonsiirto I väliraportointi II väliraportointi SAS-toiminnan kehittäminen kuntouttava toiminta näkyväksi arviointi kuntoutusjakso ennen jonoon siirtymistä tiedonsiirto Jaksohoito jaksohoidon (intervalli-) kehittäminen palvelua tarvitseville (ei pelkästään OHT). Kuntouttava jakso. jaksohoitopaikkojen mahdollinen keskittäminen resursointi tiedonsiirto Saattohoito prosessin kehittäminen toimiva prosessi joka yksikössä tiedonsiirto Muistipoliklinikan toiminnan kehittäminen toiminnan kehittäminen kuntouttavaksi. muistipotilaiden seurannan kehittäminen I väliraportointi II väliraportointi I väliraportointi alatyöryhmien raportoinnit 2/16 ja 3/ väliraportointi väliraportointi Tarja Uggeldahl, Heidi Jäntti, Sari Ahola Susanna Rapo-Pylkkö, Tarja Uggeldal, Sari Ahola, Bodil Lindholm, Sari Suurjoki-Niemi Sari Ahola, Tiina Paalanen, Katja Kuula, Sari-Anna Havia, Nenne Wollsten, Bodil Lindholm Alatyöryhmät; 1. Lehmuskartanonryhmä: Bodil Lindholm, Ulpu Pitkäaho, Laura Larsen, Mirja Riihinen, Sari Ahola 2. Volskodinryhmä: Bodil Lindholm, Pirjo Yli- Sissala, Tiina Saarela, Ulpu Pitkäaho, Tuija Kirkkomäki, Toini Linnanmäki 3. Koulutusryhmä: Katja Kuula, Sari Ahola, Anja Remes-Deveci, Satu Mäkelä Susanna Rapo-Pylkkö, Laura Meinola-Nyberg, Nenne Wollsten, osii/osi Susanna Rapo-Pylkkö, Marjatta Krogell, Diana Lemström, Sari Ahola Muistitoimintaa konsultoitu Uudenmaan Muistiluotsi toiminnasta 27 Kotisairaala\Kotisairaala toiminnan riittävyys.docx SAS\SAS.docx jaksohoito\jaksohoito.docx saattohoito\saattohoito prosessin kehittäminen.docx Muistipkl\Muistipoliklinikan hoitopolku 2.ppt

29 resursoinnin tarkistaminen tiedonsiirto vastaavaa Sanna Suvisalmea ja muistiohjaajaa Sanna Suvisalmea Muistipkl\Muistipoliklinikan toiminnan kehittäminen.docx Päivätoiminta päivätoiminnan kehittäminen kuntouttavammaksi resursointi Sijaispoolin kehittäminen poissaolojen hallittu kattaminen Moniammatillinen lääkearviointi toiminnan kehittäminen pysyväksi toiminnaksi joka yksikössä ikäihmisten hyvinvointipalveluissa annosjakelun selvittäminen resursointi tiedonsiirto Henkilöstön osaamisen kartoitus ja osaamisen vahvistaminen toimenpideohjelman toimenpiteisiin liittyvän osaamisen varmistaminen I väliraportointi väliraportointi Sari Ahola, Tiina Paalanen, Katja Kuula, Sari-Anna Havia, Nenne Wollsten, Pirjo Yli-Sissala Paula Jarho, Sari Ahola, Sari Suurjoki-Niemi Nina Kalliomaa, Juho Uusvaara, Nenne Wollsten Sari Ahola, Nenne Wollsten päivätoiminta\päivätoiminta.docx Moniammatillinen lääkearvio\moniammatillinen lääkearviointi.docx Hygieniahoitaja/infektiohoitaja/nykyinen tksairaalan sairaanhoitaja koko kunnan yhteinen Osastojen potilaat muuta asumismuotoa tarvitsevat eri diagnooseilla Sairaalasiirron vaikutukset vastaanottotoimintaan tiedonsiirto 2/2016 I väliraportointi 2/2016 I väliraportointi Työ käynnissä Maria Hillner, Nenne Wollsten, Tapio Peltonen Tiina Paalanen, Susanna Kaivola, Jessica Grönberg Kristiina Patja Hygieniahoitaja\Hygieniahoitaja ja infektioturvallisuus2016.odt Potilasaineisto\Kopio Potilastilanteen arvionti.xlsx Potilasaineisto\Kopio Potilastilanne Tk-sairaala Kuntoutusosasto xlsx Potilasaineisto\Tilastoyhteenveto AVH ja lonkkamurtumat docx sairaalan potilaat\osastopotilaiden poikkileikkaus.msg 28