Infektiosairauksien painopistealueita nyt ja lähitulevaisuudessa

Transkriptio

1 Terveysakatemia Tartuntataudit ja rokotehuolto Alustus: Infektiot kroonisten sairauksien synnyssä Oulu Ville Valtonen Professori, ylilääkäri HYKS, Infektiosairauksien klinikka, Medisiininen tulosyksikkö, HUS Infektiosairauksien painopistealueita nyt ja lähitulevaisuudessa ( Influenssa )pandemiat ja niiden torjunta HIV-infektio Septiset infektiot Terveydenhuoltoon liittyvien infektioiden ja mikrobilääkeresistenssin torjunta Infektioherkkien potilaiden tarkka karakterisointi Matkailulääketiede rokotusten merkitys kasvaa infektioiden osuus kroonisten sairauksien synnyssä Ville Valtonen, HYKS 1

2 Infektioiden merkitys kroonisten sairauksien synnyssä Infektioilla näyttää olevan huomattava merkitys monien kroonisten sairauksien synnyssä eli etiopatogeneesissä Infektioiden esto rokotuksilla tai niiden hoito mikrobilääkkeillä vaikuttaa positiivisesti monien kroonisten sairauksien kulkuun ja esiintymiseen Sairauksien syntyyn vaikuttavia tekijöitä Sairauden etiopatogeneesi Geneettinen alttius Ympäristötekijät -infektiot -ravinto -saasteet -säteily -allergeenit -monet muut Psyykkiset tekijät Ville Valtonen, HYKS 2

3 ESIMERKKEJÄ KROONISTEN INFEKTIOIDEN LAAJASTA JÄLKITAUTIKIRJOSTA INFEKTIO LAPSUUS KESKI-IKÄ VANHUUS Helicobacter pylori gastriitti ulkustauti mahasyöpä Hepatiitti B hepatiitti krooninen aggres. hepatiitti kirroosi maksasyöpä INFEKTIOIDEN ETIOPATOGENEETTINEN OSUUS KROONISTEN SAIRAUKSIEN SYNNYSSÄ Reumasairaudet ( osa ) ateroskleroosi ja kardiovaskulaarisairaudet ( osa ) Syöpäsairaudet ( osa ) Diabetes ( osa ) MS- ja muut neurologiset sairaudet ( osa ) Astma ( osa ) Autoimmuunisairaudet ( osa ) Psykiatriset sairaudet ( osa ) Muut ( osa ) Ville Valtonen, HYKS 3

4 INFEKTIOT SYÖPÄTAUTIEN SYNNYSSÄ Helicobacter pylori ja mahasyöpä Helicobacteri pylori ja MALT-lymfooma Hepatiitti B ja maksasyöpä Hepatiitti C ja maksasyöpä Hepatiitti C ja lymfooma HIV ja lymfooma sekä monet muut kasvaimet Papilloomavirus ja kohdunkaulan syöpä muut Syövän preventio rokotuksilla ja mikrobilääkkeillä maksasyöpä ( hepatiitti B-rokote ) mahasyöpä ( Helicobacter pylorin häätö mikrobilääkkeillä ) lymfooma ja monet muut syövät ( HIVpotilaalla HAART-hoidolla ) kohdunkaulan syövän esiasteet ( HPV-rokote ) osa mahan ja ohutsuolen malt-lymfoomista ( mikrobilääkkeet ) Ville Valtonen, HYKS 4

5 Helicobacter pylori-infektioiden merkitys Suomessa merkittävä mahasyövän ja ulkustaudin riskitekijä mahasyöpä on vähentynyt 1950-luvulta ( n /v ) nykyiseen ( n. 600/v ) ja antibiooteilla on ollut merkitystä tässä ulkuskirurgian määrä on romahtanut viimeisen 20 v aikana ja antibioottien merkitys on ollut huomattava tässä kehityksessä Helicobacter pylori ja mahasyöpä H. pylorin eradikaatio vähensi merkittävästi mahasyövän riskiä suuren riskin potilailla ( Fukuda et al. Lancet 2008 ) N. 80 % mahan non-cardia adenokarsinoomista johtuu H. pyloriinfektiosta ja onko jo nyt aika seuloa ja hoitaa H. pylori-infektiot estääksemme mahasyövän synnyn. Vastaus: kyllä ( Talley NJ: Editorial, Lancet 2008 ) Ville Valtonen, HYKS 5

6 Mahasyöpäriski onnistuneen helikobakteerihäätöhoidon jälkeen ( 1 ) Väestöotostutkimus vuosilta Vammalasta käyttäen H. pylori-vastaainetestiä jakaen väestön kolmeen alaryhmään: 1) H.p. vasta-aineet pudonneet, = H.p. parantuneet 2) vasta-aineet jääneet koholle seurannassa, = H.p. ei-parantuneet, = ensimmäinen kontrolliryhmä 3) vasta-aineet posit. alussa, mutta ei seuranta-näytteitä, = toinen kontrolliryhmä Kosunen T et al. Int J Cancer 2010 Mahasyöpäriski onnistuneen helikobakteerihäätöhoidon jälkeen ( 2 ) Tulos: onnistunut helikobakteerin häätöhoito pienensi merkittävästi mahasyöpäriskiä kuudennesta seurantavuodesta eteenpäin, mutta se ei pienentänyt muiden yleisten syöpien riskiä Helikobakteeri-infektion kehityttyä atrofisen gastriitin asteelle, häätöhoito ei todennäköisesti enää pienennä mahasyöpäriskiä Kosunen T et al. Int J Cancer 2010 Ville Valtonen, HYKS 6

7 Antibioottihoito vähentää helikobakteeripositiivisuutta 146 oireetonta latvialaista alle 5 v lasta H. pylori positiivisia 30 % ryhmässä, joka ei ollut koskaan elämässään saanut antibiootteja vs. 13 % positiivisia lapsilla, jotka olivat saaneet joskus antibiootteja esim. hengitystieinfektioon ( p < 0.01 ) sosioekonominen status ei selittänyt tulosta Daugule et al. Scand J Inf Dis 2005 ATEROSKLEROOSIN RISKITEKIJÖITÄ KLASSISET RISKITEKIJÄT * hyperkolesterolemia * tupakointi * hypertonia * diabetes MUITA RISKITEKIJÖITÄ - perintötekijät - inflammaatio ( CRP, LA, leukosytoosi ) - infektiot - korkea s-fibrinogeeni - korkea s-homocysteiini - matala s-hdl - hypertriglyseridemia - monet muut Ville Valtonen, HYKS 7

8 INFEKTIOT SYDÄN- JA AIVOINFARKTIN RISKITEKIJÖINÄ * influenssa * septiset infektiot ml. pneumonia * Chlamydia pneumoniae-infektio * hammasinfektiot * herpesinfektiot * krooninen bronkiitti, ja muut respiratoriset infektiot * virtsatieinfektio * HIV * monet muut Infektioiden rooli kardiovaskulaarisairauksien ja ateroskleroosin etiopatogeneesissä Infektio usein edeltää ja toimii laukaisevana tekijänä sydäninfarktissa ja aivohalvauksessa ( Smeeth et al. NEJM 2004 ) Monia mikrobeja on eristetty ateroomaplakeista ( Saikku et al. Lancet Inf Dis 2002 ) Infektioilla on monimutkainen etiopatogeneettinen rooli muiden riskitekijöiden kanssa ateroskleroosissa, mikä on pohjimmiltaan tulehduksellinen sairaus Ville Valtonen, HYKS 8

9 Infektioiden ehkäisy ja sen vaikutus kardiovaskulaarisairauksien esiintymiseen Influenssarokotus vähentää sydäninfarktin ja aivohalvauksen riskiä ( Davis et al. Circulation 2006 ) Chlamydia pneumoniae-bakteeria vastaan suunnattu antibioottihoito ei näytä vähentävän kardiovaskulaaritapahtumia ( Andraws et al. JAMA 2006 ) Parodontiitin hoito laskee CRP:tä, mikä on eräs tärkeimmistä kardiovaskulaaritapahtumia ennustavista tekijöistä, mutta toistaiseksi ei vielä suoraa näyttöä vähentääkö se myös kardiovaskulaarisairauksia ( Mattila et al. BMC Inf Dis 2002 ) Akuutti sydäninfarkti ( AMI ) sairaalahoitoon joutuneilla avohoitopneumoniapotilailla AMI todettiin 6 %:lla 500 peräkkäisellä sairaalahoitoisella avohoitopneumoniapotilaalla ( CAP ) Sairaalaan tullessa AMI oli 15 %:lla vaikeista CAP-potilaista Johtopäätös: CAP ja AMI yhteisdiagnoosi on melko tavallinen sairaalahoitoisilla vaikeilla CAP-potilailla Ramirez et al. CID 2008 Ville Valtonen, HYKS 9

10 Influenssa- ja pneumokokkirokotteilla on potentiaalia vähentää sydäninfarkteja Pneumokokki- ja influenssa aiheuttavat yhteensä n % Suomen 60000/v avohoitopneumoniasta lasten pneumokokkikonjugaattirokote vähentää pneumokokki-infektioita väestötasolla kaikissa ikäryhmissä, myös yli 50 vuotiailla ( Lexau et al. JAMA 2006; Ansaldi et al. Rev Med Microb 2010 ) laajamittainen influenssarokote vähentää kardiovaskulaarisairauskuolleisuutta merkittävästi väestötasolla ( Simonsen et al. Vaccine 2009, Warren Gash et al. Lancet Inf Dis 2009 ) Mikrobilääkehoidon merkitys sydän- ja aivoinfarktin vähentäjänä Vaikeissa infektioissa ( sepsis, meningiitti, endokardiitti, pneumonia ) varhain aloitettu asianmukainen mikrobilääkehoito vähentää merkittävästi kuolleisuutta ja tromboembolisia komplikaatioita mukaan lukien sydän- ja aivoinfarktit Lievemmissä kroonisissa infektioissa ( esim. hammasinfektiot, herpesinfektiot ja klamydiainfektiot ) mikrobilääkehoidon asema on epäselvä kardiovaskulaarisairauksien vähentämisessä Ville Valtonen, HYKS 10

11 Kombinaatioantibioottihoito kroonisissa, klamydian aiheuttamissa reaktiivisissa niveltulehduksissa Kaksoissokko, randomoitu, kuuden kk, plasebokontroloitu tutkimus klamydia-pcr positiivisissa reaktiivissa artriiteissa Atsitromysiini tai doksisykliini plus rifampisiiniryhmissä hoitovaste 63 % vs 20 % plaseboryhmässä ( p<0.01 ) ja täydellinen hoitovaste 22 % ( kombinaatiohoito ) vs 0 % ( plaseboryhmä ) ( p=0.07 ) Carter et al. Arthr & Rheum 2010;62: Yhteenveto ja tulevaisuuden näkymiä infektioiden ehkäisyn vaikutuksista kroonisiin sairauksiin Pahanlaatuisten kasvainten kokonaismäärää voidaan todennäköisesti vähentää noin 15 %:lla laajamittaisella hepatiitti B- ja HPV-rokotteiden käytöllä sekä hoitamalla aikaisessa vaiheessa H. pylori- ja hepatiitti C infektio mikrobilääkkeillä Akuutin sydäninfarktin ja aivohalvausten ikävakioitua määrää voitaneen vähentää noin %:lla väestön laajamittaisilla influenssa- ja pneumokokkirokotuksilla ja vakavien infektioiden aikaisella asianmukaisella mikrobilääkehoidolla, parodontiitin hoito todennäköisesti myös vähentää pitkällä aikavälillä merkittävästi sydän- ja aivoinfarktien määrää Klamydiaan liittyvien kroonisten sairauksien pitkä mikrobilääkehoito voi kuitenkin johtaa suuriin mikrobilääkeresistenssiongelmiin, mitkä on sitten punnittava saatuihin hyötyihin nähden Ville Valtonen, HYKS 11