Onko monielinhäiriöpotilaan tehohoito tuloksellista? Ville Pettilä

Transkriptio

1 Katsaus Onko monielinhäiriöpotilaan tehohoito tuloksellista? Ville Pettilä Monielinhäiriö ja sekundaari-infektiot ovat tärkeimmät syyt tehohoitopotilaiden kuolemaan ja hoidon pitkittymiseen. Tehohoidon rajallisten resurssien vuoksi olisi oleellista tunnistaa mahdollisimman varhain ne tapaukset, joissa potilasta ei voida auttaa raskaallakaan tehohoidolla takaisin normaaliin elämään. Siksi monielinhäiriön arviointi ja ennusteen tunteminen ovat keskeisiä tehohoidon ongelmia. Monielinhäiriön ennuste näyttäisi hieman parantuneen, vaikka kuolleisuus on edelleenkin suuri. Vähintään kahden elimen vaikeassa toimintahäiriössä sairaalakuolleisuus vaihtelee välillä % ja kokonaiskuolleisuus vaikeusasteen ja keston mukaan välillä %. Selviytyneiden potilaiden odotettavissa oleva elinikä on kuitenkin kohtalaisen pitkä ja elämänlaatu melkein yhtä hyvä kuin ikä- ja sukupuolivakioidun normaaliväestön. Kustannus-hyötyanalyysi puoltaa täten selkeästi monielinhäiriöpotilaan tehohoitoa silloin, kun realistisena tavoitteena on potilaan kotiutus äkillisen sairauden jälkeen. Monielinhäiriö (multiple organ dysfunction, MOD) on vaikeisiin infektioihin, haimatulehdukseen, monivammaan, suoliston iskemiaan, immuunijärjestelmän aktivaatioon, hengitysvajaukseen tai verenkiertovajaukseen liittyvä oireyhtymä (Takala 1997, Balk 2000). Sen patogeneesi on edelleen osittain epäselvä, mutta yleistyneen tulehdusreaktion osuus on kiistaton ja vatsaelinten verenkierrolla on todennäköisesti keskeinen merkitys. MOD:n kehittymiseen liittyvinä tekijöinä on pidetty bakteerien translokaatiota suolenseinämän läpi verenkiertoon, tulehduksen välittäjäaineiden liiallista tuotantoa, hyytymisjärjestelmän ja neutrofiilien aktivaatiota, sydämen molempien kammioiden vajaatoimintaa, verenkierron jakauman epäedullisia muutoksia, elinten hypoperfuusiota, oksidaatiovauriota, hypermetaboliaa, kudosten lisääntynyttä hapenkulutusta ja endoteelisolujen nopeutunutta apoptoosia (Parrillo 1990, Balk 2000). Monielinhäiriöön liittyvän tehohoidon pitkittymisen ja runsaan kuolleisuuden (Knaus ym. 1985, Zimmerman ym. 1996) vuoksi yhtenäisten ja toistettavien portaittaisten arviointikriteerien käyttö on erityisen tärkeätä. MOD:n kriteereistä ei kirjallisuudessa kuitenkaan vallitse yksimielisyyttä. Monielinhäiriöoireyhtymän konsensusmääritelmän kriteereiksi on esitetty niitä fysiologisia muutoksia, jotka syntyvät silloin, kun yksi tai useampi elinjärjestelmä ei voi ylläpitää homeostaasia (ACCP/SCCM Consensus Conference 1992). Käytännön kliiniseen työhön ja tutkimukseen kyseinen määritelmä on kuitenkin aivan liian väljä. Monielinhäiriöstä käytettiin aiemmin yleisemmin nimitystä monielinvaurio (multiple organ failure, MOF). Aiemmat monielinhäiriön mittarit, kuten Organ System Failure index (OSFi), kuvasivat ilmiötä dikotomisesti (Goris ym. 1985, Knaus ym. 1985). Monielinhäiriö ei kuitenkaan ole joko-tai-ilmiö (Vincent ym. 1998). Duodecim 2002;118:

2 Aiemmat mittarit eivät täten huomioineet häiriön asteen vaihtelua eivätkä muutosta ajan funktiona. Ennustearvion kannalta useimpien mittareiden validiteetissä on lisäksi vakavia heikkouksia, jotka liittyvät riittämättömään otoskokoon, potilasaineiston rajoittumiseen tiettyyn diagnoosiryhmään: traumoihin, palovammoihin, sepsikseen, septiseen sokkiin tai kirurgisiin sepsispotilaisiin. Useimpia varhaisista elinhäiriömittareista ei ole myöskään koskaan validoitu riippumattomassa aineistossa. Tämä periaate on täysin keskeinen ennustemallia rakennettaessa (Randolph ym. 1998). Ideaalisen monielinhäiriömittarin tulisi ensimmäiseksi vastata mahdollisimman tarkoin kliinistä syndroomaa. Toiseksi mittarin arvojen tulisi kuvastaa häiriön vaikeusastetta ja sen muutoksia. Ensimmäinen periaate liittyy luokituksen validiteettiin. Monielinhäiriöiden luokituksen kriteerivaliditeettia on vaikea arvioida, koska vertailua varten ei ole kultaista stardardia. Toinen periaate tarkoittaa menetelmän toistettavuutta ja kykyä muuttua monielinhäiriön kliinisiä muutoksia vastaavasti (Marshall 1995). Tämä mahdollistaa myös luokituksen käyttämisen hoitovasteen seurannassa ja käytön kuoleman sijasta ns. surrogaattina kliinisissä tutkimuksissa (Vincent ym. 2000). Monielinhäiriön kriteerit ja vaikeusasteen arviointi Äskettäin on esitetty kolme uutta MOD:n luokitusjärjestelmää: Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) (Marshall ym. 1995), SOFA (Vincent ym ja 1998) ja Logistic Organ Dysfunction (LOD) System (Le Gall ym. 1996), jotka on validoitu edeltäjiänsä paremmin. Kaikki kolme järjestelmää perustuvat objektiivisesti ja yksinkertaisesti mitattuihin muuttujiin, joilla elinhäiriöiden astetta arvioidaan. Mukaan otettuja elinjärjestelmiä ovat sydän ja verenkierto, keuhkot, munuaiset, maksa, hematologinen järjestelmä ja keskushermosto. SOFA-järjestelmä (Sequential Organ Failure Assessment) (kuten MODS) antaa 0 4 pistettä kunkin elimen toimintahäiriöstä (taulukko 1). Nämä järjestelmät on primaaristi luotu monielinhäiriön muutosten seurantaan eikä ennustearviota varten. MODSja LOD-järjestelmien kehittäminen perustui logististen regressiomallien käyttöön, SOFA sen sijaan perustuu asiantuntijoiden arvioon järkevistä mukaanottokriteereistä ja luokkien rajaarvoista eri elinhäiriöille. SOFA-järjestelmä ei myöskään painota eri elinhäiriöitä eri tavoin kuten LOD. Euroopassa ja Suomessa enimmäkseen käytössä olevassa SOFA-luokituksessa (kuten myös MODS-järjestelmässä) on käytetty elinhäiriölle erilaisia summapisteityksiä: tulopäivän arvoa (Vincent ym. 1998), päiväkohtaista suurinta arvoa tai yksittäisten elinhäiriöiden suurimpien arvojen summaa (Moreno ym. 1999). Tehohoitojakson aikaisen monielinhäiriön yleisyydeksi voidaan arvioida noin 8 % (SOFA 6) tai noin 6 % (SOFA 8) (Vincent ym. 1998). Yli tehohoitopotilaan aineistossa LOD-luokituksen mukaisten elinhäiriöiden yleisyydet olivat 12 % (ei yhtään elinhäiriötä), 26 % (yksi elinhäiriö), 25 % (kaksi häiriötä) ja 37 % (vähintään kolme häiriötä) (Le Gall ym. 1996). Selkeyden vuoksi jäljempänä keskitytään tarkastelemaan monielinhäiriöpotilaan ennustetta pääosin SOFA-luokituksen mukaisesti. Keuhkovaurio on monielinhäiriön keskeisin osatekijä. Keuhkovaurion (acute lung injury, ALI) konsensuskriteerinä on valtimoveren happiosapaineen ja sisäänhengitysilman happiosuuden (PaO 2 /FiO 2 ) suhde alle 300 mmhg, ja akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä (acute respiratory distress syndrome, ARDS) tämän suhteen tulee määritelmän mukaan olla alle 200 mmhg. Molemmat määritelmät edellyttävät lisäksi tunnettua keuhkovaurion aiheuttajaa, röntgenkuvassa todettuja molemminpuolisia keuhkoinfiltraatteja ja keuhkovaltimon kiilapainetta alle 18 mmhg. Ventilaattorisäätöjen optimoinnille tai painetasoille ei ole kuitenkaan asetettu vaatimuksia. Keuhkovaurion osalta SOFA-luokitus 2/4 vastaa ALI-tasoista kaasujenvaihtohäiriötä ja vähintään 3/4 vastaa ARDS-tasoista (Vincent ym ja 1998). Tämä luokitus ei kuitenkaan edellytä muita ARDS:n diagnostisia kriteerejä. Diagnostisten kriteerien muunnelmien mukaan ARDS:n vuosittainen ilmaantuvuus on noin 1,5 28/ (Valta ym. 1999, Bersten 1664 V. Pettilä

3 Taulukko 1. Elinhäiriöiden SOFA-luokitus (Sequential Organ Failure Assessment) pistein 0 4 (0 = ei häiriötä, 4 = vaikein) (Vincent ym. 1998). Pistemäärä Elinjärjestelmä Hengitys PaO 2 /FiO 2 (mmhg) > Munuaiset Seerumin kreatiniini (µmol/l) tai < > 440 Virtsamäärä (ml/vrk) < 200 < 500 Maksa Seerumin bilirubiini (µmol/l) < > 204 Verenkiertoelimistö Keskivaltimopaine (mmhg) tai 70 < 70 D 5 tai D 5 15/ D > 15 vasoaktiivisen lääkehoidon tarve tai tai tai vähintään 1 tunti (µg/kg/min) DB NA/A 0,1 NA/A > 0,1 Veri Trombosyytit (x 10 9 /l) > Keskushermosto Glasgow n kooma-asteikko < 6 1 Mekaanisen ventilaation kanssa 2 Arviointi ilman sedaation vaikutusta D = dopamiini, DB = dobutamiini, NA = noradrenaliini, A = adrenaliini PaO 2 = valtimoveren happiosapaine FiO 2 = sisäänhengitysilman happiosuus ym. 2002). Valikoimattomassa tehohoitoaineistossa 7 % potilaista täyttää ARDS:n diagnostiset kriteerit (Bersten ym. 2002). Munuaisten akuutti vajaatoiminta (acute renal failure, ARF), toinen monielinhäiriön päätekijä, on todettu itsenäiseksi kuoleman riskitekijäksi tehohoitopotilailla (Brivet ym. 1996). Munuaisten korvaushoitoa vaatineen ARF:n vuosittainen ilmaantuvuus on vaihdellut välillä 1,8 8/ / (Liano ja Pascual 1996, Korkeila ym. 2000). Valikoimattomassa tehohoitoaineistossa ARF:n esiintyvyys on ollut noin 20 %. De Mendoncan ym. (2000) laajassa monikeskustutkimuksessa ARF:n esiintyvyys tehohoitopotilailla oli 25 % (348/1 411). Monielinhäiriön tehohoidon tulokset Teho-osastokuolleisuus. Kuolleisuus monielinhäiriöön vaihtelee eri tutkimusten mukaan välillä % (Knaus ym. 1985, Zimmerman ym. 1996, Moreno ym. 1999). Se riippuu paitsi hoidon tyypistä (teho-osasto, sairaala) myös häiriöiden lukumäärästä, vaikeusasteesta, tyypistä, yhdistelmästä ja käytetystä määritelmästä (Marshall ym. 1995, Le Gall ym. 1996, Vincent ym. 1998). Vertailuna todettakoon, että suomalaisessa aineistossa, joka käsitti yli potilasta ja 25 tehohoito-osastoa, kaikkien potilaiden raportoitu teho-osastokuolleisuus oli 9,9 % (Niskanen ym. 1996). Vincentin ym. (1998) kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa tulovaiheen SOFA-luokituksen mukaiset teho-osastokuolleisuudet ja vastaavat eri elinhäiriömäärien yleisyydet olivat 9 % (ei elinhäiriöitä, 45 % tehohoitopotilaista), 22 % (yksi elinhäiriö, 35 %), 38 % (kaksi häiriötä, 13 %), 69 % (kolme häiriötä, 5 %) ja 83 % (vähintään neljä häiriötä, 1,5 %). Morenon (1999) tutkimuksessa SOFA-luokituksen mukainen tehokuolleisuus vaihteli 3 %:sta (ei yhtään elinhäiriötä) 91 %:iin (kuuden elimen häiriö). Vincentin ym. (1998) tutkimuksessa pelkkään SOFA-luokituksen keuhkovaurioon (vähintään 3/4) todettiin liittyvän 21 %:n teho-osastokuolleisuus, ja jos tilaan liittyi toinen samantasoinen elinhäiriö, vaihteli teho-osastokuolleisuus välillä %. SOFA-luokituksen mukaan vähintään 3/4-tasoiseen munuaisten toimintahäiriöön liittyi yksinään 23 %:n ja yhdessä toisen samanta- Onko monielinhäiriöpotilaan tehohoito tuloksellista? 1665

4 soisen elinhäiriön kanssa %:n teho-osastokuolleisuus. Monielinhäiriössä ennusteen kannalta merkityksellisiksi elinhäiriöiksi (elinkohtainen SOFA vähintään 3/4) osoittautuivat keuhko- ja munuaisvaurion lisäksi verenkiertovajaus ja keskushermoston toimintahäiriö. Niihin liittyvät teho-osastokuolleisuudet vaihtelivat väleillä % ja %. Hematologisen häiriön ja maksan toimintahäiriön vaikutus teho-osastokuolleisuuteen on osoittautunut vähäisemmäksi (Marshall ym. 1995, Vincent ym. 1998). De Mendoncan ym. (2000) aineistossa ARF-potilailla todettiin kolminkertainen teho-osastokuolleisuus muihin tehohoitopotilaisiin verrattuna. Sairaalakuolleisuutta pidetään teho-osastokuolleisuutta luotettavampana mittarina, mutta siihen vaikuttavat myös ennen tehohoitojaksoa ja sen jälkeen annetut hoidot. Tehohoitopotilaiden valikoimattoman sairaalakuolleisuuden on raportoitu olevan välillä 9 16 % (Knaus ym. 1991, Zimmerman ym. 1998). Laajimmassa tutkimuksessa (yli teho-osastojaksoa) sairaalakuolleisuus oli 12,3 % (Zimmerman ym. 1998). Niskasen ym. (1996) suomalaisessa aineistossa sairaalakuolleisuus oli 19,2 %. Kuoleman todennäköisyys korreloi hyvin elinhäiriöpisteisiin; sairaalakuolleisuus on noin 15 % MODS-pisteillä 5 8/24, noin 65 % pisteillä 13 16/24 ja 100 % pistemäärillä 21 24/ 24 (Marshall ym. 1995). LOD-järjestelmän elinhäiriöpistemääriä 4/22, 8/22, 12/22 ja 16/22 vastaavat sairaalakuolleisuudet olivat Le Gallin ym. (1996) aineistossa 15 %, 48 %, 83 % ja 96 %. Taulukossa 2 on esitetty SOFA-luokituksen mukaisesti vähintään kahteen eri elinhäiriöön liittyvät sairaalakuolleisuudet. Vähintään 3/4-tasoisessa keuhko- tai munuaisvauriossa, joihin jompaankumpaan liittyi vähintään yksi muu elinhäiriö, sairaalakuolleisuudet vaihtelivat väleillä % ja % (Pettilä ym. 2002). Monielinhäiriön määritelmien vaihtelevuuden vuoksi eri tutkimuksia on vaikea vertailla. Voidaan kuitenkin todeta, että tehopotilaan monielinhäiriöön liittyy karkeasti 2 8-kertainen vakioimaton kuolemanriski. Yksittäisten elinhäiriöiden kuolleisuuslukuihin vaikuttavat oleellisesti käytetyt kriteerit, potilaskirjo ja lisäelinhäiriöiden lukumäärä ja vaikeusaste (Zimmerman ym. 1996, Vincent ym. 1998). Kirjallisuuden mukaan ARDS-potilaiden sairaalakuolleisuus on vaihdellut välillä % (Milberg ym. 1995, Valta ym. 1999). Äskettäisessä monikeskustutkimuksessa 148 ARDS-potilaan 28 päivän kuolleisuus oli 34 % (Bersten ym. 2002). Osa tuoreista julkaisuista tukee ajatusta ARDS-kuolleisuuden vähenemisestä (Milberg ym. 1995, Ullrich ym. 1999, Bersten ym. 2002). Ullrichin (1999) valikoituneessa sarjassa teho-osastokuolleisuus oli vain 20 %. Munuaisten akuuttiin vajaatoimintaan liittyvän kuolleisuuden on raportoitu olevan välillä % (Brivet ym. 1996, Kellum ym. 2002). Tuoreessa konsensusehdotuksessa on määritetty ARF:lle uudet kriteerit ALI:n ja ARDS:n tapaan. Näiden kriteerien mukaisia ennustelukuja ei toistaiseksi ole käytettävissä. Elämänlaatu on kuolleisuuden ohella yleisesti hyväksytty tehohoidon tuloksellisuuden kuvaaja. Metodologisesti hyväksyttäviä tutkimuksia tehohoitopotilaista on kuitenkin käytettävissä varsin vähän, ja vain harvoissa tutkimuksissa on käytetty validoitua laaja-alaista elämänlaatumittaria (Heyland ym. 1998, Black ym. 2001). Elinhäiriöpotilaiden tehohoidon jälkeisestä elämänlaadusta on niukalti tutkimuksia. HYKS:n teho-osaston 131 monielinhäiriöpotilaan aineistossa elämänlaatu oli RAND-36- luokituksen merkitsevästi heikentynyt kaikilla kahdeksalla osa-alueella ikä- ja sukupuolivakioituun suomalaiseen väestöön verrattuna (Pettilä ym. 2000). Kun nämä muutokset suhteutettiin normaaliväestön keskihajontaan, voitiin poikkeamia fyysisten ja psyykkisten roolirajoitusten osalta pitää kliinisesti merkittävinä. Monielinvaurion aste ei korreloinut todettuihin elämänlaatuarvoihin. Kliinisesti merkittävä ero verrattuna niihin tehopotilaisiin, joilla ei todettu monielinhäiriötä, tuli esiin vain vitaliteetin ja psyykkisten roolirajoitusten osalta. Muutokset elinhäiriöpotilaiden elämänlaadussa näyttävätkin painottuvan psyykkisiin osatekijöihin. Nielsen ym. (1997) totesivat aineistonsa 47 sydänkirurgisen monielinhäiriöpotilaan elämänlaadun heikentyneen energisyyden, fyysisen suorituskyvyn ja tunnereaktioiden osalta NHP-mittarilla (Nottingham Health Profile) arvioituna. Tä V. Pettilä

5 Taulukko 2. Sairaalakuolleisuus vähintään kahden elimen häiriön yhdistelmissä (Pettilä ym. 2002). Kriteerinä kussakin elinhäiriössä vähintään 3/4 pistettä SOFA-luokituksen mukaan. Elinhäiriöt Sairaalakuolemia / Sairaalakuolleisuus % potilaita (95 %:n luottamusväli) Hengitysvajaus + munuaiset 24/37 65 (49 81) + hematologinen 27/36 75 (60 90) + maksan 6/9 67 (28 100) + verenkiertovajaus 66/ (42 60) + neurologinen 42/63 67 (55 79) Munuaisten vajaatoiminta + hematologinen 7/13 54 (22 85) + maksan 3/6 50 (0 100) + verenkiertovajaus 18/48 38 (23 52) + neurologinen 13/24 54 (33 76) Hematologinen häiriö + maksan 0/4 0 + verenkiertovajaus 16/50 32 (19 45) + neurologinen 13/28 47 (27 66) Maksan toimintahäiriö + verenkiertovajaus 4/9 44 (4 84) + neurologinen 3/5 60 (0 100) Verenkiertovajaus + neurologinen 46/83 55 (45 66) män elämänlaatumittarin luotettavuutta aikuisten tehohoitopotilaiden arvioimisessa on tosin pidetty puutteellisena (Black ym. 2001). ARDS-potilaiden myöhemmän elämänlaadun on osoitettu olevan huonontunut laajalti ja erityisesti fyysisen suorituskyvyn osalta (SF-36-elämänlaatumittari) (Davidson ym. 1999). Toisessa tutkimuksessa 200:n aiemmin terveen ARDSpotilaan elämänlaatu oli huono (60 % normaalista, Quality of Well Being -asteikolla, QWB) (Angus ym. 2001). Shellingin ym. (2000) tutkimuksessa 50 ARDS-potilaan elämänlaatu oli merkitsevästi heikentynyt kaikilla SF-36-elämänlaatumittarin osa-alueilla (mediaaniaika teho-osastojakson jälkeen 5,5 v, vaihteluväli 2,5 12,5 v). Munuaisten akuuttia vajaatoimintaa sairastaneilla taas fyysisen suorituskyvyn ja energisyyden heikkeneminen olivat tavallisimmat muutokset NHP-kyselyn mukaan kuusi kuukautta tehohoidon jälkeen (Korkeila ym. 2000). Toisaalta Gopalin ym. (1997) aineistossa 67 % niistä monielinhäiriöpotilaista, joilla osatekijänä oli ARF, oli tyytyväisiä elämänlaatuunsa tehohoidon jälkeen. Ennustearvio Tehohoitopotilaan ennustearvioon liittyy aina epävarmuutta, mikä johtuu luonnollisesta vaihtelusta ja potilaan tilan epätäydellisestä kliinisestä arvioinnista. Riskin arvioinnissa tulisi käyttää luotettavia, objektiivisia menetelmiä. Menetelmältä edellytetään validointia riippumattomassa aineistossa, hyvää erotuskykyä ja toimimista koko arvo-alueella tasaisesti ennusteen mukaisesti (kalibrointi) (Ruttimann 1994). Julkaistut tehohoidon ennustemallit, kuten APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II ja III (Knaus ym. 1991) sekä SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) (Le Gall ym. 1993) perustuvat laajoihin prospektiivisiin tietokantoihin, monimuuttujamallien avulla määritettyihin ennusteparametreihin ja riippumattomaan validointiin. Vaikka nämä menetelmät toimivat väestötasolla varsin hyvin Onko monielinhäiriöpotilaan tehohoito tuloksellista? 1667

6 erotuskyvyn osalta ja niiden kalibrointi on dokumentoitu, on niiden käyttöarvo yksilötason päätöksenteossa vain vähäinen. Tehohoidon pitkittyessä näiden mallien käyttöarvon on lisäksi osoitettu vähenevän. Tästä syystä olisi houkuttelevaa pyrkiä parantamaan yksilötason ennustettavuutta etsimällä uusia lähtötilanteen ennustemuuttujia ja yhdistämällä niihin tehohoidon aikaista informaatiota, esimerkiksi hoitovasteesta ja monielinhäiriön kehittymisestä. Vaikka SOFA-järjestelmää, kuten muitakaan MOD-luokituksia, ei ole alun perin luotu ennustetarkoitukseen, on SOFA:lla kirjallisuuden mukaan hyvä erottelukyky tehohoitokuoleman suhteen. Oikea lopullinen ennuste (correct classification rate, CCR) oli 84 % käytettäessä luokitteluperusteena maksimaalista päivittäistä SOFA-arvoa yli 15 (Vincent ym. 1998). CCR on kuitenkin riippuvainen todetusta kuolleisuudesta eikä kuvaa erottelukykyä yhtä hyvin kuin ROC-käyrän (receiver operating characteristic curve) alle jäävä pinta-ala (the area under the curve, AUC). Kohtalaisen hyvää erottelukykyä vastaavat AUC-arvot yli 0,75 (Ruttiman 1994). Paras raportoitu SOFA-luokituksen erottelukyky on saatu suurimpien yksittäisten elinhäiriöiden antamien pisteiden summa-arvolla (kokonaismaksimaalinen SOFA). Sille on raportoitu AUC-arvot 0,85 (Moreno ym. 1999) ja 0,90 (Ferreira ym. 2001). Tulovaiheen SOFA:n AUC oli Morenon tutkimuksessa hieman huonompi (0,772) eikä vastannut kirjallisuudessa esitettyjä muiden parhaiden ennustemenetelmien (APACHE III) parhaita raportoituja AUC-arvoja (yli 0,90). Vertailtaessa MOD-luokitusten erottelukykyä APACHE III:n erottelukykyyn todettiin kuitenkin tulopäivän SOFA:n, päivittäisen maksimaalisen SOFA:n ja kokonaismaksimaalinen SOFA:n olevan verrannollisia APACHE III:n kanssa sairaalakuolleisuutta ennustettaessa (Pettilä ym. 2002). Monielinhäiriön lieveneminen tai vaikeutuminen on kliinikolle järkevä seurantaparametri. SOFA-luokituksen mukaisen MOD:n asteen on osoitettu ennustavan tarkemmin kuolemaa kuin SAPS II:n (Janssens ym. 2000). Tulovaiheen elinhäiriöt ja kehittyvät elinhäiriöt vaikuttivat Morenon ym. (1999) tutkimuksessa molemmat potilaan ennusteeseen ja SOFA:n muutos (AUC 0,742) erotteli kohtalaisesti huonon ennusteen potilaat. Ferreiran ym. (2001) tuoreessa tutkimuksessa elinhäiriön muutoksen suunnan osoitettiin olevan tilastollisesti erilainen eloon jäävillä ja kuolevilla tehopotilailla. SOFA-ero viidennen ja ensimmäisen tehohoitovuorokauden arvojen välillä ei kuitenkaan erottele luotettavasti huonon ennusteen potilaita: tutkitut AUC:t ovat olleet yhtäpitävästi pienet 0,62 (Ferreira ym. 2001) ja 0,60 (Pettilä ym. 2002). Monielinhäiriön muutoksen suunta ensimmäisten hoitovuorokausien aikana SOFA-menetelmällä arvioituna ei näin valitettavasti ole käyttökelpoinen yksilökohtainen ennustemittari. Tulevaisuus Mikään yksittäinen farmakologinen hoitomuoto ei ole osoittautunut tehokkaaksi monielinhäiriön eikä sen pääkomponenttien akuutin keuhkovaurion tai akuutin munuaisvaurion hoidossa. Päähuomio kohdistuu näin edelleen häiriön ehkäisyyn ja elinhäiriöiden tukihoitoon. Preventiossa merkitykselliseksi voi osoittautua preoperatiivisilla potilailla aloitettu varhainen nestehoito (Rivers ym. 2001), vaikka rutiinimaisesta pyrkimyksestä supranormaaleihin ja parempiin hemodynaamisiin tavoitearvoihin ei ole vakuuttavasti osoitettu olevan hyötyä. Monielinvaurion pääkomponenttien osalta supportiivinen hoito on kehittymässä: akuutin keuhkovaurion osalta ns. keuhkoja suojaava ventilaatiostrategia (Acute Respiratory Distress Syndrome Network 2000) ja munuaisten akuutin vajaatoiminnan kriteerien ja hoidon osatekijöiden systemaattinen kartoitus ovat edistysaskelia. Punasolukorvauksen rajoituksella (Hebert ym. 1999) sekä aktivoidun proteiini C:n (Bernard ym. 2001) tai suprafysiologisella hydrokortisonisubstituutiolla tai molemmilla voidaan mahdollisesti tulevaisuudessa ehkäistä aiempaa tehokkaammin sepsikseen liittyvän monielinhäiriön kehittymistä. Tulevaisuus näyttää, liitetäänkö monielinhäiriöluokituksiin mitään uusia tehohoitopotilaan kuolemanriskiin korreloivia laboratoriomarkkereita. Mahdollisia ehdokkaita ovat esimerkiksi 1668 V. Pettilä

7 interleukiini 8:n suurentunut pitoisuus (Holzheimer ym. 2000), veren suurentunut laktaattipitoisuus, CD11b-adheesiomolekyylit (Takala ym. 2002) ja lisämunuaisen vähentynyt kortikotropiinivaste. Toistaiseksi näitä tai muita laboratoriomarkkereita ei kuitenkaan ole validoitu riittävän laajassa riippumattomassa tehohoito- ja elinhäiriöpotilaiden aineistossa. Niiden itsenäistä ennustevaikutusta ei ole myöskään osoitettu mallissa, jossa muut tunnetut ennustetekijät ovat mukana. Nämä perusvaatimukset liittyvät validin ennustemallin luomiseen (Randolph ym. 1998). Monielinhäiriön kehittymiseen tehohoitopotilaalle liittyvät lisääntynyt kuolemanriski ja selviytyjien heikentynyt elämänlaatu etenkin psyykkisten komponenttien osalta. Eloon jääneillä keuhkovauriopotilailla on kuvattu laajaalaisempi elämänlaadun huononeminen, joskin osassa tutkimuksista seuranta-aika ei mahdollisesti ole ollut täysin riittävä fyysisten rajoitusten korjaantumisen kannalta. Monielinhäiriön päätekijän keuhkovaurion hoitotulokset näyttävät ventilaatiostrategian tarkentumisen myötä hieman aiempaa valoisimmilta. Vaikeisiin elin- häiriöyhdistelmiin liittyy myös nykyisiä monipuolisia tukihoitoja käytettäessä runsas kuolleisuus, jota voidaan varsin hyvin ennustaa SOFAarvoilla. Kuitenkin on hyvä muistaa, että suuri osa monielinhäiriöpotilaista toipuu ja heidän elämänlaatunsa eroaa väestön keskiarvosta kohtalaisen vähän. Monielinhäiriön hoito vaatii terveydenhoitojärjestelmältä panostusta varsin pitkäkestoiseen ja yksilötasolla kalliiseen tehohoitoon. On arvioitu, että näiden potilaiden hoitoon käytetään % tehohoidon resursseista (Takala 1997). Ilman tehohoitoa toipumisedellytyksiä ei ole. Kun nuoren tai keski-ikäisen potilaan äkilliseen sairauteen liittyy monielinhäiriö, on tehohoito kuitenkin kannattavaa. Sen avulla saavutettavia laatupainotettuja lisäelinvuosia arvioitaessa elinhäiriöiden hoidon tulokset kestävät helposti kustannusvertailun monien kroonisten kansantautien kuten lievän verenpainetaudin lääkehoidon kanssa. Väestön ikääntymiseen liittyvät muutokset lisäävät tulevaisuudessa entisestään elinhäiriöpotilaiden tehohoidon tarvetta, jolloin nykytason ylläpitäminen vaatii lisäpanostusta. Kirjallisuutta Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342: American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Committee: Definitions for sepsis and organ failures and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101: Angus DC, Musthafa AA, Clermont G, ym. Quality-adjusted survival in the first year after the acute respiratory distress syndrome. Am J Resp Crit Care Med 2001;163: Balk RA. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2000; 16: Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, ym. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344: Bersten AD, Edibam C, Hunt T, Moran J and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Incidence and mortality of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in three Australian states. Am J Resp Crit Care Med 2002;165: Black NA, Jenkinson C, Hayes JA, ym. Review of outcome measures used in adult critical care. Crit Care Med 2001;29: Brivet FG, Kleinknecht DJ, Loirat P, Landais PJ. Acute renal failure in intensive care units causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality; a prospective, multicenter study. French Study Group on Acute Renal Failure. Crit Care Med 1996;24: Davidson TA, Caldwell ES, Curtis JR, Hudson LD, Steinberg K. Reduced quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome compared with critically ill control patients. JAMA 1999;27: De Mendonca A, Vincent JL, Suter PM, ym. Acute renal failure in the ICU: risk factors and outcome evaluated by the SOFA score. Intensive Care Med 2000;26: Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Melot C, Vincent J-L. Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 2001;286: Gopal I, Bhonagiri S, Ronco C, Bellomo R. Out of hospital outcome and quality of life in survivors of combined acute multiple organ and renal failure treated with continuous venovenous haemofiltration / haemodiafiltration. Intensive Care Med 1997;23: Goris RJA, te Boekhorst TPA, Nuytinck JKS, Gimbrère JSF. Multipleorgan failure: Generalized autodestructive inflammation? Arch Surg 1985;120: Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, ym. A multicentre, randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care (TRICC). N Engl J Med 1999;340: Heyland DK, Guyatt G, Cook DJ, ym. Frequency and methodologic rigor of quality-of-life assessments in the critical care literature. Crit Care Med 1998;26: Holzheimer RG, Capel P, Cavaillon JM, ym. Immunological surrogate parametres in a prognostic model for multi-organ failure and death. Eur J Med Res 2000;19: Janssens U, Graf C, Graf J, ym. Evaluation of the SOFA score: a singlecenter experience of a medical intensive care unit in 303 consecutive patients with predominantly cardiovascular disorders. Intensive Care Med 2000;26: Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, ym. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 2002;28: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in acute organ-system failure. Ann Surg 1985;202: Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, ym. The APACHE III Prognostic System. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;100: Korkeila M, Ruokonen E, Takala J. Costs of care, long-term prognosis and quality of life in patients requiring renal replacement therapy during intensive care. Intensive Care Med 2000;26: Onko monielinhäiriöpotilaan tehohoito tuloksellista? 1669

8 Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/ North American multicenter study. JAMA 1993;270: Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, ym. The Logistic Organ Dysfunction System. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. JAMA 1996;276: Liano F, Pascual J. The Madrid Acute Renal Failure Study Group: Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Kidney Int 1996;50: Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23: Milberg JA, Davis DR, Steinberg KP, Hudson LD. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): JAMA 1995;73: Moreno R, Vincent JL, Matos R, ym. The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/ failure in intensive care. Results of a prospective, multicentre study. Working group on sepsis related problems of the ESICM. Intensive Care Med 1999;25: Nielsen D, Sellgren J, Ricksten SE. Quality of life after cardiac surgery complicated by multiple organ failure. Crit Care Med 1997;25:52 7. Niskanen M, Kari A, Halonen P; the Finnish ICU Study group. Five-year survival after intensive care - comparison of 12,180 patients with the general population. Crit Care Med 1996;24: Parrillo JE, Parker MM, Natanson C, ym. Septic shock in humans. Advances in pathogenesis, cardiovascular dysfunction, and therapy. Ann Intern Med 1990;113: Pettilä V, Kaarlola A, Mäkeläinen A. Health-related quality of life of multiple organ dysfunction patients one year after intensive care. Intensive Care Med 2000;26: Pettilä V, Pettilä M, Sarna S, Voutilainen P, Takkunen O. Comparison of multiple organ dysfunction scores in prediction of hospital mortality in critically ill. Crit Care Med 2002 (painossa). Randolph AG, Guyatt GH, Calvin JE, Doig G, Richardson WS. Understanding articles describing clinical prediction tools. Evidence Based Medicine in Critical Care Group. Crit Care Med 1998;26: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, ym. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: Ruttimann UE. Statistical approaches to development and validation of predictive instruments. Crit Care Clin 1994;10: Shelling G, Stoll C, Vogelmeier C, ym. Pulmonary function and healthrelated quality of life in a sample of long-term survivors of the acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2000; 26: Takala A, Kylänpää-Bäck M-L, Nupponen I, Repo H. Karkaako tulehdus käsistä. Monielinvaurion ennustamiseen uusia keinoja. Duodecim 2002;117: Takala J. Vatsaelinten verenkierrosta huolehtiminen ratkaisu monielinvaurion ehkäisyyn ja hoitoon? Duodecim 1997;113: Ullrich R, Lorber C, Röder G, ym. Controlled airway pressure therapy, nitric oxide inhalation, prone position, and extracorporeal membrane oxydenation (ECMO) as components of an integrated approach to ARDS. Anesthesiology 1999;91: Valta P, Uusaro A, Nunes S, Ruokonen E, Takala J. Acute respiratory distress syndrome: frequency, clinical course, and costs of care. Crit Care Med 1999;27: Vincent JL, Ferreira F, Moreno R. Scoring systems for assessing organ dysfunction and survival. Crit Care Clin 2000;16: Vincent JL, Moreno R, Takala J, ym. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive Care Med 1996;22: Vincent J-L, de Mendonça A, Cantraine F, ym. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/ failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on»sepsis-related problems» of the European Society of Intensive Care Medicine. Crit Care Med 1998;26: Zimmerman JE, Knaus WA, Wagner DP, Sun X, Hakim RB, Nystrom PO. A comparison of risks and outcomes for patients with organ system failures Crit Care Med 1996;24: Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Wright L, Alzola C, Knaus WA. Evaluation of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III predictions of hospital mortality in an independent database. Crit Care Med 1998;26: VILLE PETTILÄ, LT, erikoislääkäri, osastonlääkäri ville.pettila@hus.fi Meilahden sairaala, teho-osasto HUS 1670