Milloin aikuispotilaan hoito teho-osastolla on tarpeen?

Transkriptio

1 TIETEESSÄ VESA LUND LT, osastonylilääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri, tehohoidon vastuuyksikkö Milloin aikuispotilaan hoito teho-osastolla on tarpeen? Tavallisimpia tehohoitoon johtavia tilanteita ovat vaikea sepsis ja hengitys- ja verenkiertovajauksen aiheuttavat tilat. Näiden tilanteiden nopea tunnistaminen, välitön ensihoito sekä viiveetön tehohoidon aloitus samanaikaisesti diagnostisten toimenpiteiden ja syynmukaisen hoidon kanssa parantavat potilaan selviämisennustetta merkittävästi. Tehohoitopäätös on aina potilaskohtainen. Päätöksen tekemiseen tulee osallistua potilasta hoitava lääkäri ja tehohoitoon perehtynyt lääkäri, joka tuntee tehohoidon keinot ja niiden rajoitukset. Tehohoitopäätökseen vaikuttavat akuutin tilan lisäksi potilaan perussairaudet, iän mukanaan tuoma vaikea toimintakyvyn alenema sekä potilaan oma tahto. VERTAISARVIOITU VV Tehohoitoa, kuten muutakin terveydenhuoltoa, säätelevät lait ja asetukset sekä eettiset periaatteet. Jokaiselle suomalaiselle on potilaslain mukaan hätätilanteessa annettava riittävä hoito. Potilaan oma tahto tulee ottaa huomioon, ja järjissään olevan potilaan kieltäytyessä hoidosta hänelle esitettyjen vaihtoehtojen valossa sitä on kunnioitettava (Laki potilaan oikeuksista /785). Lääkintäeettiset periaatteet edellyttävät myös hoidon antamista hätätilanteessa, mutta toisaalta velvoittavat olemaan antamatta hoitoa, josta potilas ei hyödy ( Do Not Harm ). Tehohoitoa tarvitsevat potilaat ovat kriittisesti sairaita tai vaikean vamman seurauksena kriittisesti loukkaantuneita. Tehohoito sinänsä altistaa potilaan erilaisille komplikaatioille, jotka pahimmillaan voivat huonontaa potilaan toipumisennustetta. Pääperiaatteena potilasta valittaessa tehohoitoon on se, että potilas riittävän todennäköisesti hyötyy tehohoidosta ja hänellä on mahdollisuus saavuttaa kriittistä sairautta edeltävä tai lähes edeltävä elämänlaatu. Tällöin voidaan hyväksyä tehohoidon riskit suhteessa siitä saatavaan hyötyyn. Tehohoidon organisaatio Suomessa Suomessa on noin aikuisten tehohoitojaksoksi luokiteltavaa hoitojaksoa vuosittain (noin 3 4/1 000 asukasta). Keskussairaaloiden teho-osastot ovat niin sanottuja sekatehoja, joissa hoidetaan kaikkien aikuiserikoisalojen potilaita ja osassa myös lapsipotilaita. Yliopistosairaaloihin on keskitetty normaalin aluevastuun mukaisen tehohoidon lisäksi tehohoitoa vaativat neurokirurgia ja sydänkirurgia. Tehohoitoa edellyttäviä palovammoja hoidetaan kahdessa palovammakeskuksessa (Töölön sairaala ja KYS) ja jossain määrin myös muissa yliopistosairaaloissa resursseista riippuen. Osassa sairaaloita on myös niin sanotut tehostetun valvonnan osastot (aivohalvausyksiköt, sydänvalvontayksiköt, muut valvontayksiköt), joiden potilasvalintakriteerit ovat osittain tehohoidon kaltaiset, mutta hoito kevyempää (esimerkiksi eikajoavaa hengityslaitehoitoa). Tehohoidon tulokset ja vaikuttavuus Tehohoito mielletään kalliiksi, mutta siitä huolimatta yleisesti hyväksytään sen käyttö henkeä pelastavana hoitona ja toisaalta kiinteänä osana tiettyjen vaativien kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä (mm. avosydänkirurgia, tietyt neurokirurgiset toimenpiteet). Tehohoidon vaikuttavuutta elämänlaadun, laatupainotteisten elinvuosien (QALY) sekä näiden hinnan osalta (kustannusvaikuttavuus) on Suomessa tutkittu kahdessa monikeskustutkimuksessa. FINNSEPSIStutkimuksessa (1,2) todettiin vaikeaa sepsistä sairastavien, teho-osastolla hoidettujen potilaiden pitkäaikaiskuolleisuuden (1 vuosi) olevan koko aineistossa 40,9 %, mikä on linjassa kansainvälisten tutkimusten kanssa (30 50 %). FIN- NALI-tutkimuksessa vuoden kuolleisuus tehohoidossa olleilla, akuuttia kajoavaa hengityslaitehoitoa vaatineilla hengitysvajauspotilailla oli 35 %, mikä oli hieman matalampi kuin aiemmissa ulkomaisissa tutkimuksissa (44 65 %) (3). Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk

2 KIRJALLISUUTTA 1 Karlsson S, Varpula M, Ruokonen E, Pettilä V, Parviainen I, Ala-Kokko TI, Kolho E, Rintala EM. Incidence, treatment, and outcome of severe sepsis in ICU-treated adults in Finland. the Finnsepsis study. Intensive Care Med 2007;33: Karlsson S, Ruokonen E, Varpula T, Ala-Kokko TI, Pettilä V, Finnsepsis Study Group. Longterm outcome and qualityadjusted life years after severe sepsis. Critical Care Med 2009;37: Linko R, Suojaranta-Ylinen R, Karlsson S, Ruokonen E, Varpula T, Pettilä V, and the Finnali Study Investigators. One-year mortality, quality of life and predicted life-time cost-utility in critically ill patients with acute respiratory failure. Crit Care 2010;14:R60. 4 Cretikos M, Parr M, Hillman K, Bishop G, Brown D, Daffurn K, Dihn H, Francis N, Heath T, Hill G, Murphy J, Sanchez D, Santiano N, Young L. Guidelines for the uniform reporting of data for Medical Emergency Teams. Resuscitation 2006;68: Konrad D, Jäderling G, Bell M, Granath F, Ekbom A, Martling C- R. Reducing in-hospital cardiac arrests and hospital mortality by introducing a medical emergency team. Intensive Care Med 2010;36: Etter R, Ludwig R, Lersch F, Takala J, Merz T. Early prognostic value of the medical emergency team calling criteria in patients admitted to intensive care from the emergency department. Crit Care Med 2008;36: Aikuisten vaikean sepsiksen hoito. Käypä Hoito -suositus. Duodecim 2009 (epub). 8 Reinikainen M, Uusaro A, Niskanen M, Ruokonen E. Intensive Care of the elderly in Finland. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51: TAULUKKO 1. Glasgow:n kooma-asteikko. Jokaisesta sarakkeesta saadut pistearvot lasketaan yhteen. Kokonaispisteet voivat olla välillä Laatupainotteisen elinvuoden hintaa arvioitaessa hyväksyttävän kustannusvaikuttavuuden yhtenä rajapyykkinä on pidetty USD (noin euroa)/laatu painot - tei nen elinvuosi. Tehohoidon kustannusten osalta FINNALI-tutkimuksessa (3) yhden laatupainotteisen elinvuoden keskihinnaksi vaikeaa hengitysvajausta sairastavilla potilailla saatiin euroa ( euroa) ja FINNSEPSIStutkimuksessa (1,2) vaikeaa sepsistä sairastavilla euroa ( euroa) vastaavasti. Suluissa kuvatut vaihteluvälit kuvaavat eri ikäryhmien keskimääräisiä hintoja korkeampien hintojen painottuessa iäkkäimpään hoidettuun ikäryhmään. Edellä mainittujen arvioiden mukaan Suomessa annettava tehohoito on kansainvälisesti hyvällä tasolla ja arvioitujen laatumittarien mukaan myös kustannusvaikuttavaa. Hätätilapotilaan tunnistaminen Tapahtumatiedot ja kliininen status ovat hätätilapotilaan tunnistamisen kulmakivet. Yleisesti ottaen näillä potilailla helpoiten havaittavat häiriöt ilmenevät tajunnan tason laskuna tai tajuttomuutena, hengitystiheyden lisääntymisenä sekä verenkierron häiriöinä. Tajunnan häiriö kriittisessä sairaudessa ilmenee yleensä sekavuutena, levottomuutena ja tajunnan tason eriasteisena laskuna. Kriittisesti sairaan potilaan tajuntaa tulee pääsääntöisesti arvioida käyttäen Glasgow:n kooma-asteikkoa (taulukko 1) jo alkuhoidon aikana. Asteikko perustuu yksinkertaisesti kipu- ja puheärsykkeiden testaamiseen (silmien avaus, puhevaste, kipuvaste). Kriittisenä tajunnan tason laskuna pidetään asteikon kokonaisarvoa, joka on alle 9, mutta tajunnanhäiriötä voidaan pitää merkittävänä, jos arvo on alle 14. PISTEYTYS SILMIEN AVAAMINEN PUHEVASTE LIIKEVASTE KIVULLE 6 Noudattaa kehotuksia 5 Asiallinen Paikantaa kipuärsykkeen 4 Spontaanisti Sekava Väistää kipuärsykettä 3 Puheelle Yksittäisiä sanoja Koukistusreaktio ärsykkeelle 2 Kivulle Ääntelyä Ojennusreaktio ärsykkeelle 1 Ei lainkaan Ei lainkaan Ei liikettä ollenkaan Tavallisesti kriittisesti sairailla tai vaikeasti vammautuneilla potilailla on sairauden tai vamman sinänsä aiheuttamien löydösten ja oireiden lisäksi kudosten hapensaannin häiriintymiseen ja elimistön tasapainon järkkymiseen viittaavia yhteisiä piirteitä, joita voidaan käyttää hyväksi arvioitaessa potilaan tarvetta elintoimintahäiriöiden välittömään tukihoitoon sekä tehohoitoon. Riippuen häiriöiden etiologiasta ja potilaan kompensaatiomekanismien toimivuudesta nämä häiriintyneen kudosten happitasapainon muutokset ilmaantuvat hieman eri tavoin eri tilanteissa. Useimmissa tilanteissa kuitenkin kudosten hapensaannin häiriö ilmenee kliinisesti aluksi hengitystarpeen lisääntymisenä. Hengitystiheyden kasvua onkin pidetty yhtenä merkittävimmistä yksittäisistä mittareista merkkinä kudosten hapensaannin häiriintymisestä. Elimistö reagoi karkeasti ajatellen kaksijakoisesti kriittiseen sairauteen, vaikeaan vammaan ja niihin liittyvään kudosten hapensaannin häiriöön. Elimistössä käynnistyy yleistynyt stressireaktio sympaattisen hermoston ja hormonaalisen stressivasteen aktivoituessa. Syketaso nousee ja verenkierto keskittyy sydämen, aivojen ja luurankolihasten alueelle. Maha-suolikanavan elinten, munuaisten ja kehon ääreisosien verenkierto vähenee, ja viimeisin näistä ilmenee helposti todettavana raajojen viileytenä ja kylmänhikisyytenä sekä kapillaaritäytön hidastumisena (normaali < 2 sekuntia). Vaikeassa sepsiksessä tosin ääreisosien lämpö voi olla normaali ja kapillaaritäyttö nopeaa. Sepsiksessä verenkierto onkin usein epätarkoituksenmukaisesti jakaantunut ja elimistössä on sekä hyvin happea saavia sekä suhteellisesta hapenpuutteesta kärsiviä elimiä tai elinten osia. Solutasolla metabolia siirtyy aerobisesta anaerobiseen suuntaan, mikä johtaa maitohapon (laktaatti, viitearvo on noin 0,33 2,4 mmol/l riippuen menetelmästä) muodostumisen lisääntymiseen ja elimistön happamoitumiseen, mikä ilmenee mm. verikaasuanalyysissä emäsylijäämän (base excess; BE; viitearvo -2,5 2,5 riippuen menetelmästä) pienentymisenä negatiiviseksi (metabolinen asidoosi, BE < -2,5), veren ph-arvon laskuna (viitearvo 7,35 7,45) ja veren laktaattipitoisuuden nousuna. Välittömän hengityksen ja verenkierron alkuhoidon tarpeen tunnistamiseen ja tehohoidon tarpeen arviointiin on julkaistu yksinkertaisia mittareita. Nämä niin sanotut MET-hälytyskriteerit (Medical Emergency Team; Akuuttiryh Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk 66

3 TIETEESSÄ TAULUKKO 2. Akuuttiryhmän (MET) hälytyskriteerejä. Cretikos ym. (4) Konrad ym. (5) TIE Hengitystien tukkeutumisen uhka Hengitystiheys < 6/min tai > 36/min Hengitystiheys < 8/min tai > 30/min SaO 2 % < 90 lisähapesta huolimatta SaO 2 % < 90 Systolinen verenpaine < 90 mmhg Systolinen verenpaine < 90 mmhg Syketaso < 40 tai > 140/min Syketaso < 40 tai > 130 Glasgow Coma Score -arvo Äkillinen tajunnan tason lasku (GCS) < 13 tai lasku > 1 p (GCS lasku > 2) Jatkuva (> 5 min) kouristelu MUUT Muu huoli potilaasta TAULUKKO 3. MUU Muu huoli potilaasta Hätätilapotilaan alkuhoitoperiaatteet: hoidon porrastus. Vuodeosastot, perusterveydenhuollon yksiköt, perustason ensihoitoyksiköt TIE Intubaatio, ns. supraglottiset hengitystie- välineet (mm. kurkunpäämaski jne.) TIE Manuaalinen hengitystien auki pito, nieluputki, kylkiasento Happihoito Asentohoito, nesteytys kirkkailla nesteillä verituotteet, peruselvytys ja defibrillaatio, (hoitoelvytys) Em. hengityksestä ja verenkierrosta huolehtiminen Hengitysteihin aspiroinnin riskin vähentäminen Kouristelujen hoito diatsepaamilla SEPSISEPÄILY Veriviljelyt ja muut infektionäytteet Empiirisen antibioottihoidon aloitus Tehostetun hoidon yksiköt, hoitotason ensihoito, akuuttiryhmät (MET) Happihoito Non-invasiiviset hengityksenhoitotekniikat Keuhkopussin tyhjentäminen Nesteytys, verituotteet, verenkiertoa tukevat lääkkeet, hoitoelvytys Em. hengityksestä ja verenkierrosta huolehtiminen Riittävä verenpaine (RRsys > 120 mmhg) Kouristelujen hoito yleisanestesialla Vaikeassa tajunnan häiriössä intubaatio ja mekaaninen ventilaatio SEPSISEPÄILY Veriviljelyt ja muut infektionäytteet Empiirisen antibioottihoidon aloitus mä) on esitetty taulukossa 2. Lähtökohtaisesti kummassakin tässä esitetyssä listauksessa akuuttiryhmän hälyttämiseen riittää yksi kriteeri, mikä voi todennäköisesti yliarvioida tarvetta, mutta toisaalta taata, että suurin osa huononevista potilaista kohdataan (4,5). Näitä kriteerejä havaittaessa potilaalla tulee aloittaa yhtäaikaisesti tilan huononemisen syiden selvittely sekä alkuhoito, jonka tarkoitus kaikessa yksinkertaisuudessaan on yrittää palauttaa elimistön happitasapaino ja kudosten hapensaanti normaalille tasolle. Kriteerit vaihtelevat hieman tutkimusten välillä, mutta peruskaava on sama. Etterin ja kumppanien (6) työssä Cretikoksen (4) kriteerien todettiin ennustavan mekaanisen ventilaation tarvetta ja kuoleman riskiä. Mikäli potilaalla päivystysalueen hoidon aikana todettiin Cretikoksen kriteereistä 1 4 tai useampi, oli kuolleisuus vastaavasti 15 %, 29 %, 59,5 % tai 88 % 60 vuorokauden sisällä sairaalaan tulosta. Samanlainen trendi ennusti mekaanisen ventilaation tarvetta (6). Nämä kriteerit toimivat siis hälytysmerkkeinä, joihin on suhtauduttava vakavasti. Häiriöiden ilmetessä on alkuhoito aloitettava välittömästi ja arvioitava, onko potilas tehohoidon piirissä. Välitön alkuhoito parantaa potilaan ennustetta Aggressiivisen alkuhoidon merkitys on todennettu useissakin tutkimuksissa. Viiveet sen aloittamisessa aiheuttavat merkittäviä elinten toimintahäiriöitä ja lopulta pysyviä vaurioita elimistön toiminnassa. Riippuen hoitoportaasta hoitomahdollisuudet vaihtelevat (taulukko 3). Alkuhoitoon kuuluvat mm. happihoito, nesteytys ja erityisesti sepsistä epäiltäessä antibioottihoidon nopea aloitus (7). Päätös tehohoitoon ottamisesta Tehohoidon tarve arvioidaan alkuhoidon aikana, jolloin arvioidaan vaste ensitoimille sekä aloitetaan diagnostiset toimet ja syynmukainen hoito, mikäli mahdollista (esimerkiksi sepsiksen antibioottihoito). Tehohoidon tarve on yleensä olemassa, jos alkuhoito ei korjaa tilaa riittävästi tai arvellaan elintoimintahäiriöiden jatkuvan alkuhoidon jälkeen. Tehohoitopäätös tulee tehdä, jos hätätilapotilaan alkuhoito ei normaalista nopeasti potilaan tilannetta, hän tarvitsee tehostetun hoidon keinoja elimistön häiriötilojen korjaamiseksi tai hoito ei ole mahdollista vähem- Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk

4 9 Staudinger T, Stoiser B, Mullner M, Locker GJ, Laczika K, Knapp S, Burgmann H, Wilfing A, Kofler J, Thalhammer F, Frass M. Outcome and prognostic factors in critically ill cancer patients admitted to the intensive care unit. Crit Care Med 2000;28: Benoit DD, Vandewoude KH, Decruyenaere JM, Hoste EA, Colardyn FA. Outcome and early prognostic indicatiors in patients with a hematologic malignancy admitted to the intensive care unit for a lifethreatening complication. Crit Care Med 2003;31: Hofhuis JGM, Spronk PE, Stel HF, Schrijvers JP, Bakker J. Quality of life before intensive care unit admission is a predictor of survival. Crit Care 2007;11:R78. SIDONNAISUUDET: Vesa Lund on toiminut terveydenhuoltoalan yritys ECD Oy:n hallituksessa. män intensiivisellä hoidon tasolla. Tehohoitopäätöksen osalta tulee ottaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa yhteys sairaalan sisällä teho-osaston lääkäriin tai päivystäjään sekä perusterveydenhuollosta ja ensihoidosta vastaanottavaan erikoissairaanhoidon yksikköön. Tehohoitopäätös on aina potilaskohtainen. Tehohoidon aloittamisesta ja lopettamisesta päättää tehohoitoon perehtynyt lääkäri, joka tuntee tehohoidon keinot ja niiden rajoitukset. Potilasta hoitavan lääkärin tehtävinä on arvioida potilaan välittömän hoidon tarve ja aloittaa alkutoimet sekä tarvittaessa konsultoida potilaan hoidon tarpeesta tehohoidosta vastaavaa lääkäriä. Onnistunut potilasvalinta edellyttää lääkäriltä vankkaa kliinistä kokemusta. Tehohoitopäätökseen akuutin tilan lisäksi vaikuttavat potilaan perussairaudet, ikä, toiminta- ja suorituskyky sekä potilaan oma tahto. Päätös hoidon aloittamisesta tai aloittamatta jättämisestä kirjataan objektiivisine perusteluineen potilaan sairauskertomukseen. Tilanteet, joissa potilas ei toden - näköisesti hyödy tehohoidosta Tehohoidon potilaskohtaiseen onnistumiseen vaikuttavat monet potilaan taustatekijät, joista tärkeimmät ovat ikä, perussairaudet, lääkitys ja tehohoitoa edeltävät toimintakyky ja elämänlaatu. Ikä ei saa olla hoidon antamisen este, mutta iän karttuessa ja erityisesti hyvin iäkkäillä (> 75 vuotta) elimistön heikkenevät kompensaatiomekanismit, huonontuva paranemistaipumus ja elimistön yleinen raihnaisuus vaikuttavat tehohoidossa saavutettavaan hoitotulokseen heikentävästi. Iän karttuessa yleinen suorituskyky alenee. Siksi kroonisten sairauksien aiheuttamalla suorituskyvyn pysyvällä heikkenemisellä on merkittävä vaikutus stressiin, jonka synnyttää tehohoidon tarpeen aiheuttava kriittinen sairaus. Kroonisten sairauksien aiheuttama suorituskyvyn pysyvä heikentyminen vaikuttaa myös samalla tavalla stressin sietokykyyn. Reinikainen ja kumppanit (8) ovat tutkineet suomalaisten iäkkäiden potilaiden selviämistä tehohoidon tarpeen aiheuttaneesta tilanteesta. Kyseinen tilanne ei ole yksiselitteinen ikätekijän suhteen. Iäkkäillä ihmisillä on suurempi kuolemanriski tehohoidon aikana ja sen jälkeen kuin nuoremmilla. Reinikaisen ja kumppanien katsauksessa koko tehohoitopotilasaineistossa sairaalakuolleisuus oli 16,2 %, mutta yli 80-vuotiaiden kohortissa 28,4 %. Toisaalta korkeassa ikäryhmässä myös hoidon intensiteetti oli alhaisempi kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Positiivisesti ajatellen kuitenkin yli 70 % hyvin iäkkäistäkin potilaista selviää sairaalasta elossa, joten tehohoitoa ei sinänsä voi rajoittaa pelkän iän perusteella. Kroonisilla, vaikea-asteiseksi edenneillä perussairauksilla on nuoremmissakin ikäluokissa merkittävä vaikutus tehohoidon tulokseen. Pääte-elinvaurioita aiheuttanut diabetes, vaikea-asteinen sepelvaltimotauti ja muut sydänsairaudet, yleinen valtimokovettumatauti manifestaatioineen, krooninen, ahtauttava, pitkälle edennyt keuhkosairaus, maksafunktioon merkittävästi vaikuttava maksakirroosi, immuunivajaustilat ja krooninen munuaissairaus huonontavat tehohoidon tulosta sekä annettujen hoitojen sietokykyä. Tehohoidon hyödyllisyys on näiden potilaiden kohdalla harkittava tapauskohtaisesti. Syöpäsairaudet eivät sinänsä ole este tehohoidolle, mutta kun harkitaan syöpää sairastavan potilaan tehohoitoa, on otettava huomioon syövän elinaikaennuste, annettavat hoidot sekä potilaan mahdollisesti ilmaisema oma tahto (9). Hematologisilla pahanlaatuisilla sairauksilla ennuste on tautikohtainen, eikä yksiselitteistä ohjetta voida niidenkään osalta antaa. Kuitenkin pitkäaikaisennuste hematologista syöpäsairautta sairastavan potilaan joutuessa tehohoitoon huononee merkittävästi, jos potilas tarvitsee hengityskonehoitoa tai hänelle on jo kehittynyt munuaisten vajaatoiminta (10). Tärkeänä tekijänä tehohoidon onnistumisessa pidetään potilaan fysiologisia reservejä. Jos ihminen on ennen sairastumistaan toisten ihmisten päivittäisen avun varassa normaalitoimintojen osalta, tehohoidon tulos merkittävästi huononee. Edeltävää suorituskykyä kuvaavia yksinkertaisia asioita ovat mm. potilaan kyky liikkua (vain sisätiloissa, ulkona tai hoitaa omat asiansa), tarve liikkumisen apuvälineisiin (ilman apuvälinettä, rollaattorin tai pyörätuolin kanssa), hengästymistä aiheuttava aktiviteetti (päivittäiset toiminnat vs. kyky harrastaa liikuntaa) ja kognitiivisten toimintojen taso (muistihäiriöt, avun tarve päivittäistoiminnoissa, vaikea dementia). Edeltävän elämänlaadun vaikutusta tehohoidon tulokseen on tutkittu jonkin verran. Viitteitä on saatu siitä, että joko potilaan itsensä tai omaisten potilaan osalta huonoksi arvioidulla elämänlaadulla olisi vastaavanlainen vaikutus tehohoi Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk 66

5 TIETEESSÄ Tehohoito on Suomessa tuloksellista ja kustannusvaikuttavaa hoitoa suurissa tehohoitoa vaativissa potilasryhmissä. don ennusteeseen kuin tehohoidossa käytettävillä sairauden vaikeusastetta ja kuoleman todennäköisyyttä arvioivilla mittareilla (11). Tehohoitopäätöksessä edellä mainittujen potilaskohtaisten asioiden huomioon ottaminen ja selvittäminen ennen tehohoitolääkärin konsultaatiota on tärkeää, jotta keskustelussa voidaan arvioida tehohoidon potilaskohtaista hyötyä ja yleistä potilaan selviämisennustetta. Tehohoidon epääminen Tehohoidon epäämistä tulee harkita tietyissä tapauksissa ja tarjota muuta hoitovaihtoehtoa jopa ennen tehohoitolääkärin konsultointia. Perusteet tehohoidon epäämiseen ovat potilaskohtaisia. Potilaskohtaisista syistä tehohoidon epäämiseen useimmin johtavat mm. pitkälle edenneet vaikeat krooniset sairaudet (elinajan odotus < 6 12 kk maksimaalisesta hoidosta huolimatta), terminaalinen syöpäsairaus, potilaan akuutin tilan eteneminen sellaiseen vaiheeseen, että ennustetta ei ole (mm. pitkittynyt elvytystilanne), sekä potilaan oma tahto. Voimassa oleva ei elvytystoimia -päätös (DNR) ajatuksellisesti pitkälti sulkee pois myös tehohoidon hoitovaihtoehtona, mutta yksiselitteisesti näin ei välttämättä aina ole, ja hoitovaihtoehdot on harkittava potilaskohtaisesti. Yhteenveto Tehohoito on Suomessa tuloksellista ja kustannusvaikuttavaa hoitoa suurissa tehohoitoa vaativissa potilasryhmissä, kuten akuuttia hengitysvajausta tai vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla. Tehohoidon tarpeen tunnistamisen apuna voidaan käyttää mm. akuuttiryhmien (MET) hälytyskriteerejä. Elintoimintahäiriöiden alkuhoito tulee aloittaa välittömästi, kun ne on havaittu ja olla yhteydessä tehohoitolääkäriin tehohoidon tarpeen arvioimiseksi. Potilaskohtaisista syistä tehohoidon epäonnistumiseen vaikuttavat eniten korkea ikä, akuutin tilan eteneminen tilanteeseen, jossa elinvaurioita on jo ehtinyt syntyä sekä potilaan tehohoitoa edeltävät vaikea-asteiset perussairaudet ja merkittävästi huonontunut yleinen toimintakyky. VESA E. LUND M.D., Ph.D., EDIC, Chief Specialist Satakunta Health Care District, Intensive Care Unit vesa.lund@satshp.fi ENGLISH SUMMARY Indications for intensive care unit admission of adults Intensive care admission is influenced by several factors, including laws, medico-ethical principles, the nature of the patient s acute critical illness and degree of chronic illness and poor quality of life. On the other hand, scarce intensive care resources can limit admissions. Available intensive care resources should be targeted to patients who will benefit from intensive care unit admission. Usual indications for intensive care are acute respiratory and circulatory failure, decreased level of consciousness for various reasons, severe sepsis and septic shock and multiple trauma, including severe traumatic brain injury. Fast recognition of organ dysfunction connected with critical conditions and immediate supportive care of respiratory and circulatory systems together with essential diagnostic procedures and definitive surgical or medical care will improve the overall prognosis. Intensive care admission should be made without delay if considered appropriate. Suomen Lääkärilehti 13/2011 vsk