SosiaaliporrasRAI hanke

Transkriptio

1 Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 2010:1 SosiaaliporrasRAI hanke Gerontologisen sosiaalityön porrastettu palvelutarpeen arviointi Harriet Finne-Soveri, Tarja Helameri, Anja Noro, Arja Peiponen ja Maarit Rautio

2 HELSINGIN KAUPUNKI SOSIAALIVIRASTO HELSINGFORS STAD SOCIALVERKET CITY OF HELSINKI SOCIAL SERVICES DEPARTMENT Tekijä(t) - Författare - Author(s) Finne-Soveri Harriet, Helameri Tarja, Noro Anja, Peiponen Arja ja Rautio Maarit KUVAILULEHTI PRESENTATIONS- BLAD PRESENTATION Julkaisun nimi Publikationens titel Title of the Publication SosiaaliporrasRAI- hanke (Gerontologisen sosiaalityön porrastettu palvelutarpeen arviointi) Loppuraportti Julkaisija Utgivare Publisher Helsingin kaupungin sosiaalivirasto Sarja - Serie Series Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia ISSN ISBN paperi papper paper Julkaisuaika - Publikationsdatum Published 2010 ISBN pdf Sivumäärä, liitteet - Sidoantal, bilagor Pages, appendixes 67 + liitteet Osanumero - Del nummer Part number 2010:1 Kieli - Språk - Language suomi Tiivistelmä - Referat - Abstract SosiaaliporrasRAI hanke toteutettiin Hankkeen tavoitteet olivat 1) kehittää vanhusten avohuollon palvelutarpeen arviointiin sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen portaittainen arviointiväline, joka vastaisi myös sosiaalialan vanhustyön tarpeisiin sekä 2) kansainvälisten mittareiden testaaminen ja kehittäminen toimiviksi suomalaisissa olosuhteissa. Pohjana kehittämistyölle oli Kanadassa kansainvälisenä yhteistyönä kehitetty interrai Contact Assessment Form - niminen lomake, joka mahdollistaa portaittaisen palvelutarpeen arvioinnin. Aloituskysymysten avulla voidaan hahmottaa onko palveluiden piiriin hakijalla ylipäätään senkaltaista avun tarvetta, joihin julkisen palvelujärjestelmän on tarkoitus tavalla tai toisella vastata ja karsia tarkemmasta selvittelystä sellaiset henkilöt, jotka eivät tarvitse syvällisempää arviointia. Jos tarvetta ilmenee, arviointia jatketaan syventävillä lisäkysymyksillä, joiden avulla on tarkoitus hahmottaa arvioinnin kiireellisyys ja kotikäynnin tarpeellisuus. Lomakkeen kysymykset on testattu Kanadassa, ja se on käytössä useissa osavaltioissa. Järjestelmää ei kuitenkaan ole kokeiltu sosiaalipalveluja hakevien tarpeiden määritykseen. Hankkeessa kehitettiin sosiaaliporrasrai- lomake, johon ideoitiin ja lisättiin sosiaalisen tilanteen kategoriat ja niitä kuvaavat portaittaiset kysymykset. Lomake kehitettiin yhteistyössä vanhustenhuollon sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajien kanssa käytännön työkokemuksia ja ns. hiljaista tietoa hyödyntäen. Työntekijät arvioivat SosiaaliporrasRAI- lomakkeelle omien asiakkaittensa toimintakykyä Helsingissä ja Vantaalla. Ensimmäisessä pilotoinnissa (n = 123) testattiin sosiaalisten kysymysten toimivuutta ja lomakkeen sopivuutta sosiaalialan työhön. Toinen pilotointi (n = 502) suoritettiin tulosten yleistettävyyden arvioimiseksi ja portaittaisuuden tarkemmaksi määrittämiseksi. Tulokset analysoitiin ja arvioitiin Stakesissa (2008) ja THL:ssä (2009). Hankkeen päätulokset olivat 1) sosiaali- tai terveystoimen asiakkaaksi hakeutuva iäkäs väestönosa on valtaosin hallinnonalojen yhteistä. 2) Contact Assessment Formin kysymyksillä oli hyvä seulontakyky sosiaali- ja terveystoimen yhteisellä alueella. 3) Sosiaalialan seulakysymykset osoittautuivat päteviksi. 4) Muistisairaudet olivat yleisiä ja vaikuttivat merkittävän usein toiminnanvajeiden ja omaishoitajuuden taustalla. Johtopäätökseksi muodostui, että Contact Assessment Form soveltuu sellaisenaan suomalaiseen toimintakulttuuriin palvelujen seulontainstrumentiksi, mutta sen käyttökelpoisuus korostuu sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteisenä instrumenttina merkittävästi, jos sitä täydennetään hankkeessa testatuilla sosiaalialan kysymyksillä. Palvelut annettiin riittävän kiireellisinä, mutta erityisesti omaisten kuormittumisen ja arvioitavan masennuksen yhteydessä arviointiin pääsyä kannattaa systemaattisesti kiirehtiä doc Avainsanat - Nyckelord - Key words SosiaaliporrasRAI, vanhusten palvelutarpeen arviointi, toimintakyky, sosiaalinen tilanne, sosiaaliset kategoriat, portaittainen arviointi, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö Hinta Pris Price Julkaisun myynti ja jakelu: Sosiaali- ja terveydenhuollon tietopalvelu PL 7010, HELSINGIN KAUPUNKI Puhelin: Telekopio: Sähköposti:sosv.kirjasto@hel.fi Julkaisumuoto Publikationsform Publishing form Distribution och försäljning: Social- och hälsovårdens informationstjänst PB 7010, HELSINGFORS STAD Telefon: Telefax: E-post: sosv.kirjasto@hel.fi Distribution and sales: Social and Health Care Information Services PB 7010, Helsingin kaupunki Telephone: Telefax: sosv.kirjasto@hel.fi

3 SISÄLLYS ESIPUHE JOHDANTO SOSIAALISEN MERKITYS VANHUSPOLITIIKASSA Vanhuspolitiikan lähtökohdat Vanhustyön kehittämisen tarve Sosiaalihuollon toteutus Sosiaalinen vanhustyössä SOSIAALIPORRASRAI- HANKE RAI- järjestelmä Lomakkeen kehittäminen Sosiaalisten kysymysten lähtökohdat Sosiaalisten kategorioitten taustaa Sosiaalisten kategorioitten muodostuminen Sosiaaliset kategoriat Lomakkeen portaittaisuus Lomakkeen testaus Ensimmäinen pilotointi Yhteenvetoa ensimmäisen pilotoinnin tuloksista Toisen pilotoinnin lomake ja arviointien suorittaminen AINEISTO JA ANALYYSIMENETELMÄT TULOKSET Yhteydenottotiedot ja hakeutumisen syyt (OSA A) Yhteydenottotaho Yhteydenottotapa Arvioinnin jatkamiseen liittyviä tekijöitä Yhteenvetoruutu yhteenottotiedoista Arviointiseula (OSA B) Toimintakyky ja muisti Terveydentila, oireet ja hoidot Sosiaalinen tilanne Taustatietojen täydennys Arvioinnin keruutapa ja syventämisen tarve Yhteenvetoruutu seulontaosion tuloksista KLIININEN ARVIOINTI (OSA C) Kognitio Aistit Oireet ja oireyhtymät Diagnoosit Välinetoiminnot Sairaalapalvelujen käyttö Yhteenvetoruutu kliinisestä arvioinnista SOSIAALINEN TILANNE (OSA D) Kotiympäristö Asuinympäristö Yksinäisyys, turvattomuus ja kaltoinkohtelu Osallistuminen ja harrastukset sekä muu toiminta Taloudellinen tilanne ennen päätöksiä Lääkkeet ja alkoholi Elämän kriisit... 39

4 Sosiaaliseen tilanteeseen vaikuttavat muut olosuhteet Voimavarat Yhteenvetoruutu sosiaalisen tilanteen syventävästä arvioinnista OMAISEN TAI LÄHEISEN TILANNE (OSA E) Omaisen suhde hoidettavaan Omaisen kuormittuminen Yhteenvetoruutu omaissuhteista PALVELUJEN ALLOKOINTI, YHTEENVETO-OSA (OSA F) Arvio palvelujen tarpeesta Palvelujen tarve ja saanti Arvioinnin kiireellisyys Tiedonlähteet Arviointiin kulunut aika Yhteenvetoruutu palveluista SEULAKYSYMYSTEN JA ALGORITMIEN TESTAUS Yhteydenoton syiden suhde palvelupäätöksiin Ensimmäisen portaan seulakysymykset ja päätöksenteko Toisen portaan seulakysymykset ja päätöksenteko Contact Assesment form-kaavakkeen alkuperäiset algoritmit ja suomalainen päätöksenteko Yhteenvetoruutu analyyseista POHDINTAA Hankkeen päätulokset Työntekijöiden arviointia ja kokemuksia Pohdintaa kerätystä aineistosta Tiedonkeruu ja menetelmät Tulosten merkitys Pohdintaa hankkeen onnistumisesta sosiaalityön kannalta Yhteenvetoruutu hankkeen tavoitteiden saavuttamisesta JOHTOPÄÄTÖKSET EHDOTUKSET Yhteinen seulontalomake ja arviointiprosessin kulku Syventävä osio sosiaalialalle Syventävä osio kotihoidon asiakkaille ja palveluohjaukseen Vertailukehittäminen ja kansainvälinen vertailu KIRJALLISUUTTA LIITTEET Liite 1 Hankkeen työryhmät Liite 2 SosiaaliporrasRAI- lomakkeen rakenne ja Osien A-F pääkohdat Liite 3 Pilotoijat LUETTELO KUVIOISTA Kuvio 1. Portaittainen palvelutarpeen arviointi (2006) Kuvio 2. Portaittainen arviointi Kuvio 3. Yhteydenoton syyt Kuvio 4. Päivittäisistä toiminnoista suoriutuminen Helsingissä ja Vantaalla Kuvio 5. Elämän laatua heikentäviä oireita Helsingissä ja Vantaalla Kuvio 6. Arvioinnin suorittamisen kiireellisyysmittarin (Access-urgency) rakenne

5 Kuvio 7. Arvioinnin suorittamisen kiireellisyys (Assessment urgency) palvelu päätösten mukaan Kuvio 8. Palvelujen aloittamisen kiireellisyys (Service urgency) mittarin rakenne ja asteikko Kuvio 9. Palvelujen aloittamisen kiireellisyys ja palvelujen allokointi Kuvio 10. Contact Assessment ja sosiaaliporrasrai, arviointiprosessi LUETTELO TAULUKOISTA Taulukko 1. Ikä ja sukupuoli Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 2. Arviointiseulan oireisiin ja hoitoihin liittyvät tekijät Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 3. Sosiaalista tilannetta kartoittavat seulontakysymykset Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 4. Arvioinnin suorittamiseen ja syventämiseen liittyviä tietoja Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 5. Lomakkeessa ehdotetut jatkoarvion tarpeet ja arvioijan näkemys Taulukko 6. Päätöksentekokyvyssä tapahtuneet muutokset arviointia edeltäneen 90 vrk aikana Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 7. Arvioitavan kyky ymmärtää muita Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 8. Arvioitavien näkö ja kuulo Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 9. Arvioitavien yleisimmin sairastamat sairaudet Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 10. Avun tarve välinetoiminnoista suoriutumisessa Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 11. Sairaalapalvelujen käyttö arviointia edeltäneen kolmen kuukauden aikana Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 12. Kotiympäristöön liittyvät rakenteelliset ongelmat Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 13. Asuinympäristöön liittyvät ongelmat arvioitavan kokemana Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 14. Yksinäisyyden kokemus Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 15. Kodin ulkopuolella tapahtuva aktiivisuus ja harrastukset Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 16. Kotona tapahtuva aktiivisuus ja harrastukset Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 17. Aktiviteeteistä tai harrastuksista luopumisen syitä Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 18. Lääkkeiden käyttö ja siihen liittyvät ongelmat Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 19. Alkoholin käyttö ja siihen liittyvät ongelmat Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 20. Voimavarat Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 21. Hoitavan omaisen suhde hoidettavaan Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 22. Palvelujen saanti (a) Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 23. Palvelujen saanti (b) Helsingissä ja Vantaalla Taulukko 24. Yhteydenoton syiden suhde palvelupäätöksiin kaikilla arvioitavilla vakioituna iällä, sukupuolella ja kotipaikkakunnalla Taulukko 25. Arviointiseulan kysymysten yhteys päätöksentekoon kaikilla arvioitavilla vakioituna iällä, sukupuolella ja kotipaikkakunnalla Taulukko 26. Sosiaalialan seulakysymysten suhde palvelupäätöksiin Taulukko 27. Osan C seulan luokittelevat kysymykset

6 1 ESIPUHE Helsingin kaupungin sosiaalivirasto haluaa varmistaa vanhoille ihmisille turvallisen ja arvokkaan elämän tukemalla ja varmistamalla asukkaiden hyvän elämän edellytyksiä sekä ehkäisemällä hyvinvointia uhkaavia vaikutuksia. Asiakasläheinen palvelukulttuuri on sosiaaliviraston strateginen tavoite. Tämä tarkoittaa asiakkaan kunnioittavaa kohtaamista ja palvelujen vaikuttavuuden parantamista asiakkaan osallisuutta tukemalla. Edellä kuvattujen tavoitteiden toteutumista ajatellen käynnistettiin Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen THL:n ja Helsingin kaupungin sosiaalitoimen vanhuspalvelujen yhteistyönä SosiaaliporrasRAI hanke. Hankkeessa haluttiin hyödyntää RAI (Resident Assessment Instrument) järjestelmää, joka on vanhusasiakkaiden hoidon ja palveluiden laadunparannus- ja tehostamisjärjestelmä ja kustannusten arviointi- ja seurantajärjestelmä kaikille palvelurakenteen tasoille. SosiaaliporrasRAI -hankkeen tarkoituksena oli kehittää RAI- pohjainen työväline asiakkaiden palvelutarpeiden alkuarviointiin. Tavoitteena oli kansainvälisten mittareiden testaaminen ja kehittäminen toimiviksi suomalaisissa olosuhteissa. Hankkeessa on tavoiteltu myös yhteistä päätöksentekomallia ja mahdollisuuksien mukaan yhteistä tietopohjaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Monet sosiaaliset ongelmat koskettavat myös vanhoja ihmisiä. Kun tavoitteena on asua kotona yhä pidempään, tulee vaikeat elämäntilanteet ja elämänolosuhteet ottaa huomioon. Sosiaalisten tilanteiden tunnistaminen, arviointi ja ongelmien ratkaisut ovat yhä tärkeämpiä. Tarvitaan uudenlaisia asiakaslähtöisiä, systemaattisia ja vertailukelpoisia mittaus-, arviointi- ja seurantamenetelmiä, joiden avulla voidaan seurata sitä, kuinka suuria haittatekijöitä ovat esimerkiksi ikäihmisten alkoholinkäyttö tai asumisolosuhteiden puutteet. Muistisairaiden suhteellisen osuuden lisääntyminen ennakoi työntekijöiden lisääntyvää tarvetta. On yhä perusteellisemmin seurattava yksittäisen ikäihmisen ja koko vanhusväestön toimintakyvyn ja palvelun tarpeiden kehittymistä ja palvelujen tarkoituksenmukaista kohdentumista. Tutkimusnäyttöä on olemassa siitä, että moniammatillinen, kokonaisvaltainen arviointi ehkäisee toiminnanvajeen pahenemista, vähentää päivystyspalvelujen käyttöä ja laitoshoitoon ajautumista iäkkäillä kotona asuvilla henkilöillä. Vanhustyön erilaisissa arviointimittareissa on korostettu fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn arviointia. Sosiaalisten näkökulmien systemaattinen arviointi ja huomioon ottaminen ovat olleet vähäisiä. Tämä hanke on ollut sikäli uraauurtava, että nyt on kehitetty ja arvioitu erityisesti sosiaalista elämän tilannetta kartoittavia kysymyksiä. SosiaaliporrasRAI- hankkeella on ollut innovatiivinen uutta etsivä lähtökohta, jonka keskeisenä tehtävänä oli kehittää sosiaalisten tekijöiden systemaattista arviointia. Sosiaalisten tekijöiden tuloksia arvioitiin tieteellisesti ja osoitettiin niiden tärkeys kokonaisvaltaisessa palvelutarpeen arvioinnissa.

7 2 Sosiaalialan ammatillisen työn rooli ja panos tiedonmuodostuksessa ovat nousseet entistä tärkeämmiksi kysymyksiksi. Sosiaalialan työntekijöille on kertynyt valtava määrä kokemuksellista tietoa, joka pitäisi saada systemaattisemmin hyödynnettäväksi niin käytännön työhön kuin päätöksentekoonkin. SosiaaliporrasRAI- lomaketta kehitettiin arvioinnin, johtopäätösten ja toimenpiteiden näkökulmasta arviointi- ja kirjaamisvälineeksi. Lomakkeen kehittely ja kysymykset valmisteltiin erityisesti vanhustenhuollon sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajien käytännön työkokemuksia ja niin sanottua hiljaista tietoa hyödyntäen. Juuri tästä syystä haluan kohdistaa suurimmat kiitokset hankkeen onnistumisesta kaikille niille käytännön työssä mukana oleville sosiaalityöntekijöille ja sosiaaliohjaajille, jotka osallistuivat uuden mittarin kehittämiseen. Suuret kiitokset kohdistuvat myös hankkeen ehdottomalle asiantuntijalle dosentti Harriet Finne-Soverille ja tutkimuspäällikkö Anja Norolle, joiden ansiosta SosiaaliporrasRAI:n tieteellinen perusta on varmistettu ja vakuuttanee jatkossa myös kansainväliset asiantuntijat, mittarin käytön laajentuessa myös Suomen rajojen ulkopuolelle. Kiitokset ansiokkaasta työstä kuuluvat projektiryhmää vetäneelle va. sosiaali- ja lähityön päällikölle Maarit Rautiolle ja hankkeen projektikoordinaattori Tarja Helamerelle. Ilman heidän määrätietoista työtään ja meidän muiden paimentamista hanke ei olisi valmistunut. Helsingissä Arja Peiponen Vanhuspalvelujohtaja Sosiaalivirasto Helsingin kaupunki.

8 3 1 JOHDANTO SosiaaliporrasRAI hanke (Gerontologisen sosiaalityön porrastettu palvelutarpeen arviointi) toteutettiin Hankkeen keskeinen tavoite oli kehittää vanhusten avohuollon palvelutarpeen arviointiin sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen arviointiväline. Hanke on ollut sikäli uraauurtava, että siinä on kehitetty ja arvioitu erityisesti sosiaalista elämän tilannetta kartoittavia kysymyksiä. Vanhuspolitiikan yleinen valtakunnallinen tavoite on edistää ikäihmisten hyvinvointia, mahdollisimman itsenäistä selviytymistä ja hyvää hoitoa. Vanhuspalvelujen strategisissa linjauksissa korostetaan toimintakyvyn ylläpitämistä ja kotona asumisen tukemista. Geriatrisessa kirjallisuudessa on terveydenhuollon puolella viimeisen viidentoista vuoden aikana esitetty yhä vakuuttavampaa näyttöä siitä, että moniammatillinen kokonaisvaltainen arviointi ehkäisee iäkkäiden toiminnanvajeen pahenemista, vähentää päivystyspalvelujen käyttöä ja laitoshoitoon ajautumista iäkkäillä kotona asuvilla henkilöillä (Stuck ym. 1995, Nicolaus ym. 1999, Hubbard ym. 2004). Erityisesti monisairaiden iäkkäiden parissa tehty perusterveydenhuollon lääkärien (terveyskeskuslääkäreiden) ja geriatrien yhteistyö on ollut hedelmällistä pitkäaikaissairauksien itsehoidon suhteen, jolloin on voitu vähentää sairaalahoitoja ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksia (Fenton ym. 2006). Vanhustyöstä on kuitenkin puuttunut välineitä, joilla ikäihmisten toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointia voitaisiin tarkastella laajasti ja yhteismitallisesti vertaillen myös sosiaaliset tekijät huomioiden. Vanhustyön erilaisissa arviointimittareissa on korostettu fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn arviointia. Sosiaalisten näkökulmien systemaattinen arviointi ja huomioonottaminen ovat olleet vähäisiä. Sosiaalisten olosuhteiden ja tilanteiden merkityksen huomiointi vanhustyössä ja avohuollon palvelujen tärkeys lisääntyvät jatkuvasti vanhusväestön määrän kasvaessa. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto ja Stakes, alkaen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) käynnistivät hankkeen, jossa kehitettäisiin palvelutarpeen arviointiin väline, joka vastaisi myös sosiaalialan vanhustyön tarpeisiin. Hankkeessa haluttiin hyödyntää RAI (Resident Assessment Instrument) järjestelmää, joka on lähinnä vanhusasiakkaiden hoidon ja palveluiden laadunparannus- ja tehostamisjärjestelmä sekä kustannusten arviointi- ja seurantajärjestelmä kaikille palvelurakenteen tasoille. Vanhusasiakkaiden palvelutarpeen arviointiin on Kanadassa kansainvälisenä yhteistyönä kehitetty interrai Contact Assessment Form niminen lomake, joka mahdollistaa portaittaisen palvelutarpeen arvioinnin. Aloituskysymysten avulla voidaan hahmottaa onko palveluiden piiriin hakijalla ylipäätään senkaltaista avun tarvetta, joihin julkisen palvelujärjestelmän on tarkoitus tavalla tai toisella vastata ja karsia tarkemmasta selvittelystä sellaiset henkilöt, jotka eivät tarvitse syvällisempää arviointia. Jos tarvetta ilmenee, arviointia jatketaan syventävillä lisäkysymyksillä, joiden avulla on tarkoitus hahmottaa arvioinnin kiireellisyys ja kotikäynnin tarpeellisuus. Lomakkeen kysymykset on testattu Kanadassa, ja se on käytössä useissa osavaltioissa palvelutarvetta arvioitaessa. Järjestelmää ei kuitenkaan ole kokeiltu sosiaalipalveluja hake-

9 4 vien tarpeiden määritykseen. Kuviossa 1 on esitetty portaittainen palvelutarpeen arviointi vuoden 2006 versiona. Porras- 1 Ensivaiheen arviointi :7 kysymystä + taustatiedot Ei Itsenäinen? Kyllä OHJAUS JA NEUVONTA Porras- 2 Kliininen lisä-arviointi:25 lisäkysymystä Kokonaisvaltaisen arvioinnin tarve? Kiireellisyys? Kyllä Kotikäynti ja kokonaisvaltainen hoidon tarpeen arviointi Ei Porras- 3 HOIDON JA PALVELUN TARVE HOITO / PALVELUPÄÄTÖS Anja Noro, CHESS, Stakes Kyllä Ei Kuvio 1. Portaittainen palvelutarpeen arviointi (2006) SosiaaliporrasRAI -hankkeen tarkoituksena oli kehittää ja testata Contact Assessment (CA) -lomaketta myös sosiaalialan vanhustyön tarpeisiin Suomessa. Kehittämällä yhteiset kriteerit palvelutarpeen arviointiin ja palveluihin ohjaamiseen, haluttiin yhdenmukaistaa vanhustenhuollon nykyistä päätöksentekoprosessia. SosiaaliporrasRAI -hankeen tavoitteet olivat projektisuunnitelman mukaisesti: Kotona asuvien sosiaalihuollon asiakkaiden toimintakyvyn arvioinnin RAIpohjainen työväline Kansainvälisten mittareiden testaaminen ja kehittäminen toimiviksi suomalaisissa olosuhteissa Portaittainen arviointimalli Yhteinen päätöksentekomalli ja mahdollisuuksien mukaan yhteinen tietopohja sosiaali- ja terveydenhuoltoon Tiedon levittäminen työvälineen käyttömahdollisuuksista kansallisesti Kansallinen ja kansainvälinen vanhusten sosiaalityön asiakkaiden toimintakyvyn tulosten vertailu

10 5 2 SOSIAALISEN MERKITYS VANHUSPOLITIIKASSA 2.1 Vanhuspolitiikan lähtökohdat Vanhuspolitiikan keskeisiä arvoja ovat vanhojen ihmisten tasa-arvoisuus, itsemääräämisoikeus, taloudellinen riippumattomuus ja turvallisuus. Valtakunnallisen vanhuspolitiikan selkeänä linjauksena on vanhusten kotona asumisen tukeminen ja avohuollon ensisijaisuus. Tämä edellyttää ikäihmisten toimintakyvyn ja osallisuuden vahvistamista. (Sosiaalihuolto Suomessa 2006) Helsingin kaupungin sosiaalivirasto haluaa varmistaa vanhoille ihmisille turvallisen ja arvokkaan elämän tukemalla ja varmistamalla asukkaiden hyvän elämän edellytyksiä sekä ehkäisemällä hyvinvointia uhkaavia vaikutuksia. Toiminnan painopisteinä ovat etsivän työn laajentaminen, tarpeenmukaisten palvelujen turvaaminen kaikkein syrjäytyneimmille, varhaisen tuen työmuotojen lisääminen peruspalveluissa, ennaltaehkäisevien työtapojen kehittäminen sekä toimintaprosessien uudistaminen ja resurssien oikea kohdentaminen. Asiakasläheinen palvelukulttuuri on sosiaaliviraston strateginen tavoite. Tämä tarkoittaa asiakkaan kunnioittavaa kohtaamista ja palvelujen vaikuttavuuden parantamista asiakkaan osallisuutta tukemalla. (Sosiaalisesti eheä ja moniarvoinen Helsinki. Sosiaaliviraston toiminta-ajatus, visio ja strategiset päälinjat 2012) Lisäksi vanhuspalvelujen strategisissa linjauksissa todetaan, että yhteistyötä tiivistetään sosiaali- ja terveystoimen kesken vanhuspalveluissa ja yhteistyötä ennalta ehkäisevässä työssä lisätään kaupungin muiden hallintokuntien kanssa. (Vanhuspalveluohjelma ) 2.2 Vanhustyön kehittämisen tarve Iäkkäiden määrän kasvu ja erityisesti hyvin huonokuntoisten ja muistisairaiden suhteellisen osuuden lisääntyminen ennakoivat työntekijöiden lisääntyvää tarvetta. On yhä perusteellisemmin seurattava yksittäisen ikäihmisen ja koko vanhusväestön toimintakyvyn ja palvelun tarpeiden kehittymistä ja tarkoituksenmukaista kohdentumista. Työmenetelmiä kehittämällä työ voi myös tehostua. Monet ihmiset haluavat huolehtia apua tarvitsevista iäkkäistä läheisistään. Omaisten tekemä työ on merkittävä voimavara ja se vaatii lisätukea. Ikäihmiset ovat keskenään erilaisia toiveineen ja tarpeineen. Vaikka on havaittu, että vanhojen ihmisten hyvinvointi on keskimäärin lisääntynyt, tapahtuu myös vanhusväestössä eriytymistä ja jakautumista hyvä- ja huono-osaisiin. Monet sosiaaliset ongelmat koskettavat myös vanhoja ihmisiä. Kun tavoitteena on asua kotona yhä pidempään, tulee vaikeat elämäntilanteet ja elämänolosuhteet ottaa huomioon. Sosiaalisten tilanteiden tunnistaminen, arviointi ja ongelmien ratkaisut ovat yhä tärkeämpiä. Gerontologisesta sosiaalityöstä on puuttunut sopivia välineitä, joilla ikäihmisten toimintakyvyn arviointia voitaisiin tarkastella yhteismitallisesti. Erilaisissa arviointimittareissa on korostettu fyysisen, psyykkisen ja kognitiivisen toimintakyvyn ar-

11 6 viointia. Kuntien vanhustyössä sosiaalisen toimintakyvyn arviointi on puuttunut kokonaan tai se on ollut vähäistä. (Voutilainen ym. 2005) Tarvitaan uudenlaisia asiakaslähtöisiä, systemaattisia ja vertailukelpoisia mittaus-, arviointi- ja seurantamenetelmiä, joiden avulla voidaan seurata sitä, kuinka suuria haittatekijöitä ovat esimerkiksi ikäihmisten alkoholinkäyttö tai asumisolosuhteiden puutteet. Uutta tietoa ja toimintamalleja luovat tieteentekijät, alan ammattilaiset sekä asiakkaat. Aulikki Kananoja toteaa artikkelissa Sosiaalityön tulevaisuuden innovaatiot (2007) seuraavaa: Sosiaalityöntekijöiden innovaatiokapasiteetti on sosiaalialan tulevaisuuden avainkysymys. Teknologisten innovaatioiden rinnalle ovat nousseet myös hyvinvointi-innovaatiot ja sosiaaliset innovaatiot. Innovaatiokeskustelussa on tullut esiin kaksi erilaista lähtökohtaa. Toinen korostaa tieteellisestä tutkimuksesta nousevaa innovaatiotoimintaa, josta vähittäisen prosessin kautta syntyy tuotteita, menetelmiä, testattuja ja levitettäviä käytäntöjä. Toinen lähtökohta korostaa käytännön työssä ja elävässä elämässä syntyviä uusia ratkaisuja. SosiaaliporrasRAI- hankkeella on ollut innovatiivinen uutta etsivä lähtökohta, jonka keskeisenä tehtävänä oli kehittää sosiaalisten tekijöiden systemaattista arviointia. Sosiaalisten tekijöiden tuloksia arvioitiin tieteellisesti ja osoitettiin niiden tärkeys kokonaisvaltaisessa palvelutarpeen arvioinnissa. 2.3 Sosiaalihuollon toteutus Sosiaalihuolto on maassamme lakisääteistä toimintaa ja sillä tarkoitetaan lainsäädännössä kunnille säädettyjen toimintojen kokonaisuutta, johon kuuluvat koko väestön yleiset sosiaalipalvelut, eräiden väestöryhmien erityispalvelut sekä sosiaalihuollon toimeentuloturva (Sosiaalihuolto Suomessa 2006). Vanhusväestöä varten ei ole maassamme vielä tätä kirjoitettaessa omaa erillistä vanhuslakia. Sen sijaan sosiaalihuoltolakiin lisättiin säännökset kuntien velvollisuudesta järjestää sosiaalipalveluiden palvelutarpeen arviointi. Vanhuksilla ei toistaiseksi ole kuitenkaan subjektiivisia oikeuksia palveluihin. Asetus sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusehdoista (888/1983) tuli voimaan vuoden 1984 alusta eli samaan aikaan kuin sosiaalihuoltolaki. Sosiaalityö on erotettu maassamme omaksi pääaineeksi yliopistoissa luvun puolivälissä, mutta vanhustyön kentässä se ei ole saavuttanut yleisesti vielä selkeää roolia. Gerontologisen sosiaalityön tehtävä ja asema olisi määriteltävä tarkemmin. Sosiaalityöntekijät ja sosiaaliohjaajat ovat keskeisiä sosiaalialan ammattilaisia vanhustyössä. Heidän tehtävänsä on tuoda näkyväksi ihmisten sosiaalisia tarpeita ja elämän tilanteita. Tämä on tärkeää asiakkaan kokonaisvaltaisen hoidon ja huolenpidon arvioinnissa, suunnittelussa ja toteuttamisessa. Lisäksi sosiaalialan ammattihenkilöstön on osoitettava edellä mainittujen tekijöiden merkitys hoidon ja huolenpidon kiireellisyyttä määritettäessä.

12 7 2.4 Sosiaalinen vanhustyössä Sosiaalinen tarkoittaa yksilöiden, yhteisöjen ja yhteiskunnan välisiin suhteisiin liittyvää toimintaa. Erityisesti sosiaalityön ja sosiaalialan työn näkökulmasta sosiaalinen toimintana tarkoittaa lisäksi yhteiskunnallisten epäkohtien ehkäisemiseen ja korjaamiseen liittyvää, varsinkin heikossa asemassa olevien auttamiseen tähtäävää ja heidän elämänhallinnan taitoihinsa liittyvää (Lehmuskoski ym. 2008). Vanhuutta ja vanhenemista voidaan tarkastella: 1) biologisena ja biolääketieteellisenä sekä 2) sosiokulttuurisena ilmiönä (Koskinen 2005). Sosiaalialan ammattilaiset sekä sosiaalitieteilijät esittävät kritiikkiä vanhenemisen yksipuolisesta biolääketeiteellistämisestä vanhenemisen ja vanhuuden historiallisen, kulttuurisen ja yhteiskunnallisen ulottuvuuden ja näkökulman jäädessä vähemmälle. Mainittakoon, että Pääkaupunkiseudun sosiaalialan osaamiskeskuksen (SOCCA) gerontologisen sosiaalityön kehittämishankkeessa ( ) suurin osa sosiaalityöntekijöistä eli 80 % koki uhkana vanhuspalvelujen medikalisoitumisen. Kaksi kolmannesta piti vanhustyön dokumentointikäytäntöjä puutteellisina. Lisäksi työn vaikuttavuuden arviointiin haluttiin panostaa nykyistä huomattavasti enemmän. (Seppänen 2006) Vanhustyö on ennen kaikkea moniammatillista yhteistyötä, jossa toisen työn kunnioittaminen, yhteistyötaidot sekä sosiaali- ja terveydenhuollon osaamisalueet ovat keskeisessä asemassa. Moniammatillisen vanhustyön osa-alueita ovat esimerkiksi gerontologinen sosiaalipalvelutyö, gerontologinen hoitotyö, dementiatyö, geriatria ja psykogeriatria, gerontologinen sosiaalityö, gerontologinen kuntoutus, kulttuurinen seniori- ja vanhustyö sekä geroteknologia (Koskinen 2004). Sosiaalialan ammatillisen työn rooli ja panos tiedonmuodostuksessa ovat nousseet entistä tärkeämmiksi kysymyksiksi. Sosiaalialan työntekijöille on kertynyt valtava määrä kokemuksellista tietoa, joka pitäisi saada systemaattisemmin hyödynnettäväksi niin käytännön työhön kuin päätöksentekoonkin. Monissa tieteellisissä tutkimuksissa ja selvityksissä korostetaankin sosiaalialan tiedon näkyväksi tekemisen tärkeyttä. (Kuusisto-Niemi ym. 2002, Salonen 2007, Ylinen 2008) Haastavimmillaan gerontologinen sosiaalityö voi avata vanhenemisen sosiaalista ulottuvuutta ja rikastuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyökäytäntöjä. 3 SOSIAALIPORRASRAI- HANKE 3.1 RAI- järjestelmä RAI (Resident Assessment Instrument) järjestelmä on kansainvälinen hoidon ja palveluiden laadunparannus- ja tehostamisjärjestelmä sekä kustannusten arviointi- ja seurantajärjestelmä kaikille palvelurakenteen tasoille. Järjestelmä sisältää lähinnä terveydenhuollon näkökulmasta kotihoidon, laitoshoidon (palveluasuminen, vanhainkoti ja terveyskeskusten vuodeosastot) ja psykiatrisen hoidon arviointiin laaditut lomakkeet. Sen laitoshoitoversio otettiin käyttöön Helsingissä

13 8 vuonna 2000, kotihoidon versio on ollut kotihoidossa laajassa käytössä vuodesta 2007 ja palveluasumisessa vuodesta RAI- järjestelmä perustuu arviointikaavakkeeseen, siihen liittyvään käsikirjaan sekä arviointilomakkeesta saataviin mittareihin ja se on käytössä eri puolilla maailmaa, yli 30 maassa ja useissa Suomen kunnissa. Järjestelmän copyright oikeudet omistaa voittoa tavoittelematon tutkijajärjestö interrai, ja Suomessa oikeuksia hallinnoi THL. Järjestelmälle on ominaista, että kukin maa soveltaa lomakkeiden kysymyksiä oman lainsäädäntönsä mukaan erityisesti palvelujärjestelmään liittyvien kysymysten osalta. RAI- arviointimenetelmä on tarkoitettu palvelemaan kansallista ja kansainvälistä vertailua. Jotta mittarit pysyisivät pätevinä ja vertailu mahdollisena peruskysymyksiä ei saa muuttaa. Lomakkeisiin on kuitenkin mahdollista lisätä maakohtaisia kysymyksiä Palvelutarpeen arvioimista varten on päivitetyssä RAI -järjestelmässä kehitetty palvelutarpeen portaittainen arviointi, Contact Assessment Form. Alkuperäiseen interrai Contact Assessment (CA)- lomakkeeseen kysymykset on valittu kanadalaisen lainsäädännön perusteella. Sen toimintamallina on asteittain laajeneva ja syvenevä kartoitus ja pohjana on kotihoidon RAI. Aluksi seitsemän kysymyksen avulla kartoitetaan, onko asiakkaalla sellaisia hoidon ja tuen tarpeita, joiden pohjalta tarkemmat selvitykset ovat aiheen ja joiden perusteella asiakkaan tueksi voidaan jo ehdottaa muuta kuin kotihoitoa. Palvelutarpeen arviointia voidaan vielä syventää tämän alkuarvion jälkeen vielä yhdellä portaalla ja vasta tämän jälkeen suoritetaan koko kotihoidon RAI. Toisin sanoen arviointia voidaan tarvittaessa viedä pidemmälle hoidon- ja palvelun tarpeen intensiteetin ja kiireellisyyden mukaan. (Finne-Soveri ym. 2006) Tässä hankkeessa kehitetty Sosiaaliporras- RAI- lomake perustuu Kanadassa kehiteltyyn interrai Contact Assessment (CA) lomakkeeseen. Gerontologisen sosiaalityön porrastetun palvelutarpeen arvioinnin kehittäminen koettiin Helsingin sosiaalivirastossa ja Stakesissa (THL) erittäin tärkeäksi. Palvelujen tarpeen arvioinnin ja palvelujen tarjonnan yhtenäistämiseksi tarvitaan toimintamalli, jota voidaan käyttää yhteisesti sekä sosiaali- että terveydenhuollossa. Vanhustyössä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistyö on erittäin keskeistä. (Noro ym. 2005, Finne-Soveri ym. 2006) 3.2 Lomakkeen kehittäminen SosiaaliporrasRAI- hanke käynnistyi ja hankkeelle nimettiin ohjausryhmä ja projektiryhmä. Projektikoordinaattori aloitti (Liite 1) Jokaisesta sosiaali- ja lähityön yksiköstä nimettiin projektiryhmään yhteyshenkilö, jonka tehtävänä oli samalla pitää omia kollegoitaan ajan tasalla hankkeen suhteen sekä välittää tietoa projektiryhmälle. Kevät, kesä ja alkusyksy 2007 käytettiin kehittelyn pohjana olevan interrai Contact Assessment (CA)- lomakkeen analysointiin, monipuoliseen ajatustenvaihtoon ja ideointiin. Ohjausryhmässä päätettiin, että kysymyksiä laajennetaan arvioimaan myös asiakkaan sosiaalista toimintakykyä. Tätä tarkoitusta varten ei ollut käytettävissä

14 9 valmista mittaria tai mallia. Esiin nousi keskeinen haaste, millaisilla kysymyksillä voidaan mitata sosiaalista toimintakykyä. Projektiryhmä syventyi lomakkeen hiomiseen ja kehittelyyn siten, että pääpaino asetettiin kysymyksiin, joilla voitaisiin keskeisesti arvioida asiakkaiden sosiaalista toimintakykyä ja elämän tilannetta. Työ eteni erilaisia ajatusmalleja tunnustelevana haasteellisena prosessina, johon projektiryhmän ja ohjausryhmän lisäksi osallistuivat kaikki hankkeessa mukana olleet käytännön työntekijät Sosiaalisten kysymysten lähtökohdat Terveydenhuollossa ja sosiaalihuollossa tarpeiden arvioinnissa lähestymistapa ja näkökulma asiakkaan tilanteeseen ohjautuvat molempien asiantuntija-alueiden omista ammateista, käytännöistä ja etiikasta. Lisäksi erilaiset palvelut vastaavat asiakkaiden tarpeisiin kummankin tahon oman lainsäädännön ja erityislakien mukaisesti eikä RAI - järjestelmällä ole työryhmän tietämän mukaan aiemmin arvioitu sosiaalisia tekijöitä. Tästä syystä lomakkeeseen oli tarkoituksenmukaista rakentaa sosiaalisista seikoista erilliset kysymykset gerontologisen sosiaalityön ammatillisista lähtökohdista käsin. On myös tarvealueita, kuten päihteiden ongelmakäyttöön ja turvattomuuteen liittyvät alueet, joiden rajanveto sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä on häilyvä ja osin päällekkäinen ja joiden arviointi kattavasti edellyttää tarpeen mukaan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistyötä. Tällöin kyseistä tarvealuetta voidaan tarkastella toisaalta esimerkiksi terveysriskinä, terveyshaittana, terveysongelmana tai sairautena ja toisaalta arkista sosiaalista elämää ja ihmissuhteita haittaavana tai estävänä ongelmana, epäkohtana tai syrjäytymisen ja huonoosaisuuden riskinä. Projektiryhmän jäsenet keskustelivat omilla työpaikoillaan sosiaaliporrasrai - lomakkeesta ja projektiryhmän kokouksissa analysoitiin lomaketta palautteiden mukaan. Hankkeessa selvitettiin muun muassa, mitä päätöksiä sosiaalityöntekijät ja omaishoidon ohjaajat tekevät arviointiensa perusteella, mihin palveluihin asiakkaita ohjataan arviointien perusteella ja mihin arviointikriteereihin nämä päätökset ja palveluohjaus perustuvat. CA- lomakkeen rakennetta ja sisältöä arvioitiin sosiaalityön ja omaishoidon tarpeiden kannalta. Tämän jälkeen perehdyttiin kotihoidon RAI- lomakkeeseen (Minimum Data Set (MDS) Kotihoito) ja mielenterveysrai lomakkeeseen (inter- RAI/MH-Mielenterveyshoito). Arvioita tehtiin kohta kohdalta pohtien, mitkä kysymykset sosiaalihuollon kannalta olisivat oleellisia ja voitaisiinko niitä suoraan hyödyntää kehitteillä olevaan sosiaaliporraslomakkeeseen. Jotkut lomakkeiden aihealueet olivat rajapinnoiltaan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistä aluetta. Niitä piti muokata ja tarkentaa myös sosiaalihuollon tarpeisiin sopivimmiksi. Tällaisia aihealueita olivat alkoholin ja lääkkeiden käyttöön ja sosiaalisiin suhteisiin liittyvät kysymykset. Lisäksi laki omaishoidon tuesta (937/2005) ja oikeus lakisääteiseen palvelutarpeen arviointiin (sosiaalihuoltolaki 2710/ a ) otettiin myös huomioon porraslomakkeen kysymyksissä.

15 10 RAI- järjestelmä on kansainvälisesti standardoitu, joten tiettyjä kysymyksiä ei voitu poistaa, kuten kysymykset diagnooseista ja lääkityksestä. Koska lomaketta kehitettiin alkuarviointiin, kysymysten määrän tuli myös olla rajoitettu. Oli löydettävä oleelliset kysymykset, joilla seuloa asiakkaan tarpeita mahdollista laajempaa arviointia varten Sosiaalisten kategorioitten taustaa Sosiaalihuolto ja sosiaalipalvelut tarjoavat monipuolista apua ja tukea. Sosiaalista elämän aluetta voidaan tarkastella useasta näkökulmasta. Elämän tilanteessa esiintyvät erilaiset puutteet, haitalliset tottumukset, ihmissuhteisiin liittyvät ongelmat, rahojen riittämättömyys ja monet muut seikat heikentävät elämän hallintaa. Avun ja tuen tarpeen syitä voidaan ryhmitellä ja nimetä erilaisiksi kategorioiksi. Myös toimintakyky ja sen eri tekijät voidaan luokitella, nimetä ja jäsennellä monella erilaisella tavalla. Sosiaali- ja terveysministeriön jaottelu ikäihmisten toimintakyvyn arvioinnista osana palvelutarpeen arviointia sosiaalihuollossa on yksilöity, laaja ja kattava. Sen mukaan palvelutarpeen arvioinnissa huomioon otettavia tekijöitä ovat kognitiiviset, emotionaaliset, psyykkiset ja fyysiset tekijät, sosiaaliset, taloudelliset ja ympäristötekijät, sekä omaishoitajien voimavarat. (Ikäihmisten toimintakyvyn arviointi osana palvelutarpeen arviointia sosiaalihuollossa.2006). Gerontologisen sosiaalityön käsitteen kehittäneen Simo Koskisen (2005) mukaan vanhussosiaalityön käytännön tehtävät voidaan tiivistää kolmeksi päätehtäväksi: Vanhussosiaalityössä on puututtava vaikeisiin elämäntilanteisiin. Vanhussosiaalityössä on varmistettava, että elämän perusta (talous, etuudet, palvelut) on kunnossa. On työskenneltävä vanhuksen oman ongelmanratkaisukyvyn vahvistamiseksi ja voimaannuttamiseksi. Kari Salonen on väitöskirjassaan laajentanut vanhussosiaalityön käsitettä ja käyttänyt termiä sosiaalinen olomuotoisuus. Vanhusten sosiaalinen olomuotoisuus on rakentunut yksilöllisesti elämänkulun aikana, ja sitä ovat ohjanneet heidän elämäänsä liittyvät tapahtumat. Sosiaalinen olomuotoisuus on erilaisina suhteina niin fyysisiin, psyykkisiin, kulttuurisiin kuin hengellisiinkin asioihin. Näissä tapahtuvat muutokset vaikuttavat toinen toisiinsa. Esimerkiksi muutto pitkäaikaisesta kodista merkitsee sosiaalisten siteiden ohenemista tai katkeamista asuin- ja elinympäristöihin. Yksittäisen vanhuksen kohdalla olisi ymmärrettävä ja otettava huomioon hänen koko elämän historiansa. (Salonen 2007) Vanhussosiaalityöntyöntekijät nimesivät Pääkaupunkiseudun osaamiskeskuksen (SOCCA) gerontologisen sosiaalityön kehittämishankkeessa seuraavat asiakasryhmät: fyysisesti huonokuntoiset muistiongelmaiset

16 11 päihdeongelmaiset mielenterveysongelmaiset kaltoin kohdellut yksinäiset, turvattomat kriisitilanteissa olevat iäkkäät omaishoitajat puutteellisesti asuvat ongelmatilanteissa olevat iäkkäät pariskunnat (Liikanen ym. 2007) Sosiaalisten kategorioitten muodostuminen Sosiaalisten kysymysten suunnitteluvaiheen aluksi tehtiin haastattelut ja pidettiin työkokoukset syksyllä Keskustelut ohjausryhmän puheenjohtajan, yksittäisten ohjausryhmän jäsenten sekä Stakesin (nykyisin THL) asiantuntijoiden kanssa oli tarpeen yhteisen näkemyksen rakentamiseksi. Työkokoukset kaikissa sosiaalija lähityön työyksiköissä valmistelivat pohjaa sosiaalisten kysymysten kehittelylle. Jokaisessa sosiaali- ja lähityön yksiköissä työkokouksiin osallistuivat yksikön päälliköt sekä vanhustyön sosiaalityöntekijät ja omaishoidon tuesta päättävät sosiaaliohjaajat kaikkiaan runsaat 50 henkilöä. Työkokouksissa keskusteltiin hankkeen tavoitteista ja lomakkeesta yleisemmin sekä pohdittiin käsitettä sosiaalinen, miten kuvata sosiaalista toimintaa ja miten työntekijät arvioivat ja havainnoivat sosiaalisia tarpeita omassa asiakastyössään. Lisäksi käytiin läpi interrai Contact Assessment (CA) - lomakkeen pohjalta sovellettua luonnosta sosiaaliporrasrailomakkeeksi ja sosiaalista elämän tilannetta kuvaavia kysymyksiä. Omaishoidon tuesta päättäville sosiaaliohjaajille järjestettiin tämän lisäksi vielä omia työkokouksia. (Liite 2) SosiaaliporrasRAI- lomaketta kehitettiin arvioinnin, johtopäätösten ja toimenpiteiden näkökulmasta arviointi- ja kirjaamisvälineeksi. Lomakkeen kehittely ja kysymykset valmisteltiin erityisesti vanhustenhuollon sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajien käytännön työkokemuksia ja niin sanottua hiljaista tietoa hyödyntäen. Sosiaalihuollon keskeinen käsite on sosiaalinen toimintakyky. Se ei ole kuitenkaan yksiselitteinen, vaan hyvin moniulotteinen käsite. Siitä on esitetty erilaisia määritelmiä, joissa keskeisenä on kyky tulla toimeen muiden ihmisten kanssa sekä sosiaalinen osallistuminen ja harrastukset. Sosiaaliselle toimintakyvylle ei ole tieteellisin keinoin pystytty muodostamaan yksiselitteistä ja ongelmatonta käytännön arviointimallia (Simonen 2009). Sosiaalialan ammattilaiset näkivät tärkeäksi tarkastella vanhan ihmisen sosiaalista elämän aluetta laajempana kuin sosiaalisena toimintakykynä. Tarkoitusta varten ei ollut käytettävissä sopivaa mittaria tai arviointimenetelmää, joten sosiaaliset kysymykset ideoitiin ja rakennettiin erikseen lomakkeeseen.

17 Sosiaaliset kategoriat Kehittämishankkeessa päädyttiin käsitteeseen sosiaalinen tilanne ja sen perusteella määräytyivät seuraavat kategoriat: kotiympäristö, asuinympäristö, osallistuminen, yksinäisyys ja turvattomuus/kaltoinkohtelu, taloudellinen tilanne/taloudellisen tuen tarve, lääkkeiden ja alkoholin käyttö/riippuvuudet, elämänkriisit, muut sosiaaliseen elämäntilanteeseen vaikuttavat olosuhteet sekä omaiset ja lähiverkosto. Kohta muut mahdolliset olosuhteet otettiin mukaan siltä varalta, että muodostuisi joku uusi sosiaalisen elämän alue, kategoria myöhemmin liitettäväksi arviointilomakkeeseen. Jokainen sosiaalisen tilanteen kategoria sisältää kotona selviytymisen kannalta keskeisiä tekijöitä ja tilanteita, joiden puutteet ja ongelmat estävät tai uhkaavat itsenäistä selviytymistä ja edellyttävät usein tukitoimia. 1. Kotiympäristö - Kodin toimivuus, siisteys, turvallisuus sekä kodissa olevat uhka- ja riskitekijät 2. Asuinympäristö - Liikenneyhteydet, yksityiset ja julkiset palvelut, alueen turvallisuus ja ulkoilumahdollisuudet 3. Osallistuminen - Harrastukset kotona ja kodin ulkopuolella, muu sosiaalinen osallistuminen ja toiminta 4. Yksinäisyys, turvattomuus/kaltoinkohtelu Kyky tai mahdollisuudet solmia tai ylläpitää ihmissuhteita. Aktiivinen ja passiivinen väkivalta ja kaltoinkohtelu tai niiden uhka 5. Taloudellinen Tilanne/Taloudellisen tuen tarve - Taloudelliset voimavarat ja valmiudet huolehtia niistä 6. Lääkkeiden ja alkoholin käyttö/riippuvuudet - Riippuvuudet, jotka haittaavat asiakkaan tai lähiympäristön toimintaa, turvallisuutta tai elämänhallintaa (myös esim. peliriippuvuus) 7. Elämänkriisit - Odottamaton tai järkyttävä tapahtuma tai elämänmuutos, jossa aiemmat toimintamallit ja ratkaisutavat eivät toimi 8. Muut sosiaaliseen elämäntilanteeseen vaikuttavat olosuhteet - Muun muassa palveluiden riittävyyteen, saamiseen tai vastaanottamiseen liittyvät ongelmat sekä elämänlaadun ylläpitämistä haittaavat vajeet 9. Omaiset ja lähiverkosto - Omaisten ja lähiverkoston osallistuminen päivittäiseen hoitoon ja omaishoidon tuen tarve Koska sosiaalisia ongelmia on vaikea tai mahdoton selvittää riittävästi yhdellä kysymyksellä, rakennettiin näille sosiaalisen tilanteen kategorioille vielä niitä tarkentavia ja syventäviä alakysymyksiä, jotka nousivat sosiaalityöntekijöiden ja sosiaaliohjaajien käytännön työstä sekä erilaisista tutkimuksista ja selvityksistä. Lomaketta ideoitiin työntekijöiden kanssa eteenpäin karsimalla, lisäämällä, vaihtamalla ja arvioimalla kysymyksiä. Samalla päätettiin myös lomakkeen portaittaisesta rakenteesta.

18 Lomakkeen portaittaisuus SosiaaliporrasRAI- lomake on tarkoitettu toimintakyvyn alkuarviointiin. Aina ei ole tarpeen suorittaa koko arviointia tilanteen selvittämiseksi, vaan jo yhteydenoton perusteella voidaan ratkaista, onko tarvetta jatkaa asian selvittelyä tai siirtää jollekin toiselle. Jos selvittelyä jatketaan, pyritään tarpeita tunnistamaan seuraavaksi arviointiseulan kysymyksillä. Jos syytä tämän jälkeen ilmenee, tehdään kotikäynti tilanteen perusteellisemmaksi selvittämiseksi tarvittaessa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon yhteistyönä. SosiaaliporrasRAI- lomake jakautuu eri portaisiin : 3. porras OSAT C, D ja E: Kliininen arviointi, Sosiaalisen tilanteen arviointi, Omaisen tai läheisen tilannearvio Jne. esim. sosiaalityön syvällisempi arvio 1. porras OSA A: Henkilötiedot 2. porras OSA B: Arviointiseula Kuvio 2. Portaittainen arviointi Ensimmäisen ja toisen portaan kysymykset voidaan tarvittaessa tehdä puhelimitse (OSAT A ja B). Eri portaissa arvion voi tehdä myös eri työntekijä. Näin on esimerkiksi kiireellisissä tapauksissa. (Liite 2) 3.3 Lomakkeen testaus Suomessa RAI -hankkeissa kerättävät tiedot ovat aina jo hankkeen alussa sisällytetty osaksi normaalia asiakastyön tietojärjestelmää ja toimintaa ja näiden tietojen tutkimuskäyttöön on voimassa sosiaali- ja terveysministeriön erityislupa. Tulosten tieteellinen analysointi tehtiin Stakesissa 2008 ja THL:ssä 2009, josta saatiin myös palautetta ja tukea hankkeen aikana. (Noro ym. 2005, Finne-Soveri ym. 2006) SosiaaliporrasRAI -hankkeessa suoritettiin kaksi erillistä pilotointia. Ensimmäisessä testattiin sosiaalisten kysymysten toimivuutta ja lomakkeen sopivuutta so-

19 14 siaalialan työhön. Toinen pilotointi suoritettiin korjatulla lomakkeella tulosten yleistettävyyden arvioimiseksi ja portaittaisuuden tarkemmaksi määrittämiseksi. Ensimmäisen ja toisen pilotoinnin asiakkaat olivat eri ihmisiä, mutta työntekijöiden vaihtuvuus oli vähäistä. Pilotoinnit tehtiin manuaalisesti. Pilotoinnit tehtiin Helsingissä ja Vantaalla. Pilotointi tehtiin asiakkaille, jotka tarvitsivat palvelutarpeen- tai tilannearvioinnin, lakisääteisen palvelutarpeen arvion tai omaishoidon tuen arvion. Asiakkaita ei valittu, vaan Helsingin sosiaaliviraston, Vantaan sosiaali- ja terveysviraston sosiaalityöntekijät sekä omaishoidonpäätöksiä tekevät työntekijät tekivät portaittaisen sosiaaliporrasrai- lomakkeen mukaisen palvelutarpeiden arvioinnin omille asiakkailleen satunnaisotoksella. Kohderyhmänä olivat sosiaalityön ja omaishoidontuen sekä uudet asiakkaat että ne vanhat asiakkaat, joille oli tarve päivittää arviointi. Tiedot lomakkeisiin kirjattiin kotikäynneillä käytyjen keskustelujen ja tehtyjen havaintojen pohjalta Ensimmäinen pilotointi Ensimmäinen pilotointi toteutettiin Tarkoituksena oli testata ensisijaisesti sosiaalisten kysymysten (kategorioiden) toimivuutta ja pystyvätkö sosiaalialan työntekijät arvioimaan fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä interrai Contact Assessment (CA)- lomakkeen kysymyksillä. Ensimmäisen pilotoinnin suorittivat Helsingin sosiaaliviraston vanhuspalveluiden sosiaalityöntekijät (28) ja omaishoidon sosiaaliohjaajat (10), Helsingin terveyskeskuksen Koskelan alueen vanhustyössä toimivat kotihoidon ohjaajat (2), Vantaan vanhuspalveluiden sosiaalityöntekijät (7) ja yksi kotihoidon tuesta päättävä sosiaaliohjaaja (1). Pilotoijia oli yhteensä 48. Kukin pilotoija täytti keskimäärin 3 lomaketta. Lomakkeita täytettiin yhteensä 123, joista 21 Vantaalla. Asiakkaista 37 oli miehiä ja 86 naisia. Heistä suurin osa eli 117 asui omassa kodissaan, 5 palvelutalossa ja 1 muualla. Yksinasuvia oli 70, puolison tai avopuolison kanssa asui 40, oman lapsen kanssa asuvia oli 7 ja muiden (tuttavien ja ystävien) kanssa asuvia oli 6. Suurin osa asiakkaista oli 75 vuotta täyttäneitä tai sitä vanhempia. Yli puolet asiakkaista sijoittui ikävuosien väliin Yhteenvetoa ensimmäisen pilotoinnin tuloksista Pilotoinnin tulokset analysoitiin Stakesissa, missä niitä arvioitiin Helsingin terveyskeskuksen kotihoidon RAI -hankkeessa kerättyjä tietoja vasten. Kotihoidon tulokset oli kerätty n= SosiaaliporrasRAI- tulokset olivat pääsääntöisesti Helsingin sosiaaliviraston asiakkaista n = 123. Vertailukohteina olivat molempien lomakkeiden vastaavat kysymykset. Saadut tulokset olivat samansuuntaiset ja ne osoittivat, että sosiaalialan työntekijät voivat hyvin arvioida myös asiakkaan fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä CA- lomakkeen kysymyksillä.

20 15 Tulosten mukaan terveydenhuollon tarpeet ja sosiaalihuollon tarpeet ovat kaksi erillistä aluetta. Tämän lisäksi on olemassa yhteisiä tarpeita, jolloin tiettyyn ongelmaan, tarpeeseen tai puutteeseen voidaan vastata yhteisesti. Tulokset osoittivat myös, että sosiaalisen tilanteen kategoriat olivat kaikki tarpeellisia. Uutta kategoriaa ei muodostunut. Vanhusasiakkailla esiintyi eniten osallistumiseen liittyviä ongelmia sekä yksinäisyyttä ja turvattomuutta ja taloudellisia ongelmia kun taas lääkkeiden ja alkoholin käyttöön liittyviä epäselvyyksiä vähiten. Viimeksi mainitut ongelmat ovat yleensäkin marginaalisempia avun tarvetta aiheuttavia tekijöitä. Kohdassa muut tilanteet nousi esiin erityisesti palveluihin, niiden vastaanottamiseen ja riittävyyteen liittyvät ongelmat melko runsaina eli ns. palvelukapeikkoihin liittyviä useita erilaisia pulmakohtia. Osa asiakkaista ei ota vastaan tarvitsemiaan palveluita tai ei saa mielestään riittävästi apua ja tukea. Omaiset ovat merkittävä potentiaali ja voimavara vanhuksen tukemisessa. Mielenkiintoista oli, että asiakkaista enemmistö eli 75 % koki itsellään olevan voimavaroja. Tulosten mukaan suuri merkitys on ihmisen elämän asenteella, fyysisellä ja psyykkisellä kuntoisuudella ja hyvällä sosiaalisella verkostolla. Ne, joilla oli uskonnollinen vakaumus, saivat siitä turvaa, lohtua ja tarkoitusta elämäänsä. Asiakkaista 25 % koki, että heillä ei ole voimavaroja. Juuri heidän elämän tilanteeseensa ja tukemiseensa tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Yhteydenoton syiden ja arviointiseulan kysymysten pohjalta jatkoarvion tarvetta oli 111 (90,24 %) asiakkaalla ja 12 (9,76 %) asiakkaalle jatkoarvio ei ollut tarpeen. Jatkoselvittelyn tarve oli yleensä vähemmän kiireellinen. Arvioiduista asiakkaista (n=123) ilman palveluja selvisi 9 %, nykyisillä palveluilla 31 %. Sen sijaan 60 % tarvitsi lisää palveluita. Osa heistä tarvitsi kokonaan uusia palveluita, osa jo saamiaan palveluita määrällisesti enemmän. Tulokset ovat suuntaa antavia. Näyttää siltä, että jokapäiväisen elämän mielekäs sisältö kaipaa tarkistamista, mitä sille voitaisiin tehdä ja miten tukea asiakasta. Yksinäisyyden, turvattomuuden ja merkityksettömyyden tunteet kumpuavat monesti arjen yksitoikkoisuudesta ja tekemisen puutteesta. (Helameri 2008) SosiaaliporrasRAI -lomaketta korjattiin ja tarkistettiin tulosten perusteella toista pilotointia varten Toisen pilotoinnin lomake ja arviointien suorittaminen Toisen pilotoinnin lomakkeen sisältö oli asiasisällöltään samanlainen kuin ensimmäisen. Sosiaalisia kategorioita ei lisätty eikä poistettu. Sen sijaan lomakkeen rakennetta ja kysymysten järjestystä muutettiin selkeämmäksi. Avokysymysten vastaukset luokiteltiin uusiksi alakohdiksi. Muutaman kysymyksen järjestystä ja paikkoja vaihdettiin loogisemmaksi sekä muokattiin parempaan muotoon analysoinnin helpottamiseksi. Avovastauksille jätettiin vielä tilaa. Yhteenvetotietoon lisättiin uutena kohtana asiakkaan ja omaisen oma arvio palveluiden tarpeesta.