Neuropsykologinen tutkimus

Transkriptio

1 3 Neuropsykologinen tutkimus Tiia Saunamäki, Mervi Jehkonen Tutkimuksen laajuus 41 Mitä tutkittavalta edellytetään? 42 Neuropsykologisen tutkimuksen sisällöt 43 Neuropsykologinen lausunto 52 Neuropsykologinen seurantatutkimus 55 Neuropsykologisessa tutkimuksessa arvioidaan tutkittavan kognitiivista toimintakykyä, käyttäytymistä ja tunne-elämää. Tavoitteena on arvioida heikentyneiden osa-alueiden luonnetta ja muutoksen vaikeusastetta sekä kartoittaa säilyneet osa-alueet. Tutkimuksessa voidaan ottaa kantaa diagnostisiin ongelmiin, esimerkiksi siihen, viittaako oirekuva aivo-orgaaniseen taustaan. Myös kannanotot tutkittavan edellytyksistä työhön, opiskeluun, arjen selviytymiseen, autolla ajamiseen tai oikeudelliseen päätöksentekoon sekä kuntoutustarpeen arviointi sisältyvät usein tutkimukseen. Tutkimus perustuu taustatietoihin, haastatteluun, havainnointiin ja erilaisista testi- ja arviointimenetelmistä saatujen tutkimustulosten laadulliseen ja normatiiviseen tulkintaan. Tutkimuksen tekijältä edellytetään neuropsykologian erikoistumiskoulutusta tai riittävää kokemusta neuropsykologiasta ja muista neurotieteistä. Neuropsykologinen tutkimus eroaa muista psykologista tutkimuksista juuri tutkimuksen tekijän erityisosaamisen osalta. Neuropsykologisessa lausunnossa raportoidaan tutkimuksen osa-alueiden keskeisimmät tulokset, integroidaan eri tutkimusmenetelmin saatua tietoa, vastataan kysymyksenasetteluun, tehdään johtopäätöksiä ja annetaan tarvittaessa suosituksia. Neuropsykologisen tutkimuksen tavoitteena on kartoittaa yksilön tiedonkäsittelytoimintoja eli kognitiivisia toimintoja sekä arvioida hänen käyttäytymistään ja psyykkistä tilaansa. Tutkimusta tarvitaan sekä diagnostisiin tarkoituksiin että toimintakyvyn kuvaamiseen. Tutkimuksen tekijällä on oltava neuropsykologian erikoistumiskoulutusta tai riittävä kokemus neuropsykolo giasta. Neuropsykologit työskentelevät useimmiten keskus- tai yliopistosairaaloissa, kuntoutuslaitoksissa ja yksityisvastaanotoilla. Myös osassa suurten kaupunkien terveyskeskuksia on neuropsykologeja. Neuropsykologinen tutkimus eroaa muista psykologisista tutkimuksista juuri tutkimuksen tekijän erikoisosaamisen osalta, ei välttämättä niinkään käytettävien tutkimusmenetelmien 40

2 3 Neuropsykologinen tutkimus Saunamäki Jehkonen osalta. Osittain samoja psykometrisia menetelmiä käytetään muissakin psykologisissa tutkimuksissa, tosin neuropsykologisessa tutkimuksessa yleensä laaja-alaisemmin. Lisäksi neuropsykologisessa tutkimuksessa on olennaista suoriutumisen tarkka laadullinen arviointi ja havainnoinnista saatujen tietojen tulkinta. Neuropsykologisen tietämyksen lisäksi työssä hyödynnetään laajempaa neurotieteiden, kuten neurologian ja neuroradiologian, tuntemusta. Diagnostisessa arvioinnissa keskeistä on selvittää, sopiiko oireisto aivo-orgaaniseen etiologiaan vai selittyykö se psyykkisillä tekijöillä, kuten mielialamuutoksilla. Aivo-orgaanisten muutosten aiheuttajina voivat olla kehitykselliset tekijät, keskushermoston sairaus tai aivovaurio. Oleellista on tunnistaa sairauksiin liittyvät tyypilliset neuropsykologiset löydökset sekä aivo-orgaaniseen taustaan viittaavat laatupiirteet. Selvitettäväksi tulee myös neuropsykologisen häiriön mekanismi, sillä samalta näyttävä oire voi aiheutua eri syistä. Esimerkiksi uuden oppiminen voi heikentyä sekä muistin että toiminnanohjauksen osa-alueiden häiriintymisen takia. Toisaalta erilaisina näkyvillä oireilla voi olla yhteneväinen syy. Esimerkiksi laskemisen ja avaruudellisen hahmottamisen häiriintyminen voi aiheutua samasta perushäiriöstä. Toimintakyvyn kuvaamisessa arvioidaan kognitiivisten ja käyttäytymisen muutosten luonnetta ja vaikeusastetta. On tärkeää selvittää myös säilyneet osa-alueet ja kyky kompensoida häiriöiden vaikutuksia vahvojen taitojen avulla. Arvioitavaksi tulee myös yksilölle primaaristi ominainen toimintakyky eli sairastumista edeltäneen kognitiivisen suoriutumisen ja käyttäytymisen piirteet suhteessa nykytilanteeseen. Neuropsykologinen seuranta tarkentaa usein kannanottoja: koheneeko toimintakyky kuntoutumisen myötä tai eteneekö oireisto muistisairauksia epäiltäessä. Toimintakyvyn kuvaamisen pohjalta voidaan ottaa kantaa yksilön elämäntilanteen kannalta ajankohtaisiin asioihin: työkykyisyyteen, kouluttautumisedellytyksiin, itsenäiseen arjen selviytymiseen, ajokykyyn ja oikeudellisen päätöksenteon kykyihin. Neuropsykologisen tutkimuksen perusteella arvioidaan, tarvitseeko yksilö tukitoimia ja interventioita, erityisesti neuropsykologista kuntoutusta. Tutkimuksen laajuus Neuropsykologinen tutkimus voidaan jakaa sen laajuuden perusteella suppeaan tai orientoivaan ja laajaan neuropsykologiseen tutkimukseen. Näiden lisäksi voidaan tehdä seulontatutkimuksia, joiden tavoitteena on etenkin iäkkäiden henkilöiden muistisairauksien tunnistaminen. Tällaisia tutkimuksia ovat esimerkiksi MMSE-testi (Mini-mental state examination) ja CERAD-tehtäväsarja (Consortium to establish a registry for Alzheimer s disease), jotka ovat kestoltaan lyhyitä ja helposti toteutettavia. Näitä seulontamenetelmiä käyttävät pääosin muut ammattiryhmät kuin neuropsykologit. Seulontatutkimuksen keskeisin anti on täydentää tutkittavalta tai lähiomaiselta saatuja taustatietoja. Tutkimuksen perusteella tutkittava voidaan ohjata laajaan neuropsykologiseen tutkimukseen, joka tarvitaan aina työikäisten henkilöiden muistisairauksia epäiltäessä ja iäkkäiden henkilöiden epäselvissä diagnostisissa kysymyksissä. Suppea tai orientoiva neuropsykologinen tutkimus tehdään usein sairaalan akuuttiosastoilla, ja sen tarkoituksena on selvittää, onko tutkittavalla neuropsykologisia häiriöitä, jotka vaativat kuntoutusta tai myöhemmin laajempaa jatkotutkimusta. Sen kesto on usein minuuttia. Tutkimus voi olla tarpeen esimerkiksi arvioitaessa neglect- tai muistihäiriön vaikeusastetta ja vaikutusta tutkittavan kykyyn selviytyä kotiolosuhteissa. Suppean neuropsykologisen tutkimuksen perusteella arvioidaan, missä vaiheessa laaja neuropsykologinen tutkimus on mahdollinen. Suppea tutkimus on tärkeä neuropsykologisten häiriöiden diagnosoinnin ja seurannan vuoksi. Laaja neuropsykologinen tutkimus sisältää tutkittavan ja usein myös lähiomaisen perusteellisen haastattelun, kognition keskeisten osa-alueiden tutkimisen, havainnoinnin sekä suoritusten laatupiirteiden ja psyykkisen tilan arvion (kuva 1). Myös metakognitiivisten taitojen arviointi on tärkeää. Tämä tarkoittaa sitä, missä määrin henkilö on itse tietoinen omasta tilastaan ja kuinka hän arvioi omaa toimintakykyään. Laajan neuropsykologisen tutkimuksen kesto on yleensä 2 6 tuntia ja käyntikertoja on 1 2. Tutkimus on kestoltaan pitkä, jotta samalla 41

3 I Kliinisen neuropsykologian historia ja neuropsykologinen tutkimus yleistajuisesti liiallista ammattitermien käyttöä välttäen. Mitä tutkittavalta edellytetään? Kuva 1. Neuropsykologinen tutkimustilanne. voidaan arvioida tutkittavan jaksavuutta esimerkiksi työkykyisyyden osalta. Laaja neuropsykologinen tutkimus on erityisesti tarpeen, kun kyseessä on erotusdiagnostinen ongelma (esimerkiksi muistisairaus vs. masennus), työkyky- tai ajokykyarvio, oppimisedellytysten arviointi, kuntoutussuositusten anto tai oikeustoimikelpoisuuden arviointi. Erityisesti ne tutkittavat, joilla on lievä kognitiivinen oirekuva, hyötyvät laajasta neuropsykologisesta tutkimuksesta, jotta voidaan arvioida häiriön käytännön haittaavuus ja antaa suositus esimerkiksi osa-aikaisesta työskentelystä. Laajaa neuropsykologista tutkimusta tarvitaan myös silloin, kun tutkittava on korkeasti koulutettu tai primaaritasoltaan lahjakas eivätkä seulontatyyppiset tehtävät ole riittäviä kognition arviointiin. Sama pätee tutkittaviin, joiden primaari kognitiivinen toimintataso on heikko, sillä seulontatutkimus antaa yleensä heidän kognitiivisista taidoistaan vääristyneen kokonaiskuvan. Mikäli tutkittavalla on useita mahdollisia kognitiiviseen toimintakykyyn vaikuttavia taustatekijöitä, kuten somaattisia sairauksia (esimerkiksi korkea verenpaine, diabetes, uniapnea tai krooninen kipuoireyhtymä), on suositeltavaa tehdä laaja neuropsykologinen tutkimus. Tutkimuksen jälkeen käydään palautekeskustelu, jossa selvitetään tutkimustulokset ja niiden käytännön vaikutukset Neuropsykologinen tutkimus edellyttää tutkittavalta riittävää vireystilaa. Yleisenä ohjenuorana voidaan pitää kykyä noin puolen tunnin yhtäjaksoiseen työskentelyyn. Tutkimus tehdään yleensä tutkimushuoneessa, mutta tarvittaessa se voidaan tehdä akuuttiosastoilla vuoteenvieriarviointina. Tutkimus edellyttää tällöin tutkittavalta suhteellisen stabiilia yleistilaa, jolloin hänellä ei ole enää akuuttia pahoinvointia, hankalaa levottomuutta, sekavuutta tai akuuttia kiputilaa, kuten päänsärkyä. Vaikeassa aivoperäisessä puheen häiriintymisessä eli afasiassa puheterapeutin arvio on useimmiten ensisijainen ja neuropsykologinen arviointi tehdään vasta afasiaoireiston lieventyessä. Jos kognitiivinen toimintakyky on kauttaaltaan ja vaikeasti heikentynyt, kuten edenneessä muistisairaudessa, neuropsykologisen tutkimuksen antama lisätieto on vähäistä ja seulontamenetelmät, kuten MMSE ja CERAD, voivat olla riittäviä kognitiivisen tilanteen seurannassa. Kun kyseessä on alkoholin käyttöön liittyvien kognitiivisten muutosten arviointi työkyvyn kannalta, on suositeltavaa olla täysin raittiina vähintään kaksi kuukautta ennen tutkimusta. Neuropsykologista tutkimusta ei voi tehdä vakavan psyykkisen oirehdinnan, kuten akuutin psykoosin, aikana. Kehitysvammaisten henkilöiden neuropsykologinen arviointi tehdään usein kehitysvammoihin erikoistuneissa yksiköissä, jolloin etuna on, että tutkittavia seurataan yksiköissä usein pitkään ja mahdollinen muutos kognitiivisessa toimintakyvyssä esimerkiksi etenevän muistisairauden vuoksi on luotettavammin arvioitavissa. 42

4 3 Neuropsykologinen tutkimus Saunamäki Jehkonen Neuropsykologisen tutkimuksen sisällöt Taustatiedot Neuropsykologiseen tutkimukseen ohjautuminen tapahtuu lääkärin tai muun terveydenhoitoalan ammattilaisen lähetteellä. Hyvässä lähetteessä on esitettynä oireisiin tai sairauteen liittyviä taustatietoja, oireiden alkaminen ja mahdollinen eteneminen sekä selkeä kysymys, mihin neuropsykologista tutkimusta tarvitaan. Oleellista on tuoda esiin myös muuhun terveydentilaan ja elämäntilanteeseen liittyviä tekijöitä, joilla voi olla vaikutusta arviointiin (esimerkiksi kipu tai perhetilanteen vaikeudet). Lähetteen lisäksi käytettävissä on usein aiempia sairauskertomustietoja, neuropsykologisia tai psykologisia lausuntoja sekä lääketieteellisiä ja muiden erityistyöntekijöiden (puhe-, toiminta- ja fysioterapeutti sekä sosiaalityöntekijä) kirjaamia tietoja. Lähete- ja sairauskertomustiedot muodostavat tutkimuksen taustatiedot, joiden varaan tutkimus rakentuu. Haastattelu Haastattelu on tutkimuksen lähtökohta. Siinä kerrotaan tutkimuksen tarkoituksesta ja kulusta, motivoidaan tutkimukseen ja luodaan yhteistyösuhdetta. Haastattelussa saadaan tietoa yksilön orientaatiosta, oiretiedostuksesta, jaksamisesta, psyykkisistä voimavaroista sekä kommunikaatioja yhteistyökyvystä. Kokemuksen myötä voidaan haastattelun kuluessa tehdä työhypoteeseja siitä, mitä tutkimusmenetelmiä voidaan käyttää. Haastatteluun on käytettävä riittävästi aikaa, jotta saadaan selville taustatietojen lisäksi yksilön subjektiivinen käsitys oireista ja niiden merkityksestä hänen elämässään. Elämäntilanne selvitetään koulutuksen, työhistorian ja nykyisen työn, sosiaalisten tilanteiden ja harrastusten osalta. Tutkittavaa pyydetään kertomaan omin sanoin sairastumisesta, sairauden kulusta ja oireista sekä niiden mahdollisista vaikutuksista työ- ja toimintakykyyn. Usein tarvitaan yksityiskohtaisia ja kohdentavia kysymyksiä sekä kokoavia ja rajaavia yhteenvetoja jäsentämään tutkittavan kerrontaa. Taulukkoon 1 on koottu esimerkinomainen haastattelurunko. Läheisen haastattelu antaa lisätietoa ja on oleellinen erityisesti silloin, kun tutkittava ei itse kykene kertomaan tilanteestaan tai hänen oiretiedotuksensa on heikentynyt. Tutkittavaa ja läheistä haastatellaan yhtä aikaa tai molempia erikseen. Mikäli läheinen ei ole tapaamiskerroilla mukana, voidaan kysyä lupa tutkittavalta, jotta läheistä voidaan haastatella puhelimitse. Haastateltavan läheisen on hyvä olla henkilö, joka tuntee tutkittavan hyvin, asuu hänen kanssaan tai pitää säännöllisesti yhteyttä ja joka voi arvioida tutkittavan toimintakyvyssä tapahtuneen muutoksen. Usein sekä tutkittavan että läheisen on vaikea arvioida, onko kyseessä sairauden tuoma muutos, primaari käyttäytymisen piirre vai esimerkiksi normaaliin ikääntymiseen liittyvä muutos. Tällöin on hyvä kiinnittää huomiota kognitiivisen toimintakyvyn vaikeuksien ja käyttäytymisen piirteiden voimakkuuteen, esiintymistiheyteen ja käytännön haittaavuuteen. Myös vertailu muiden samanikäisten henkilöiden toimintakykyyn voi selkiyttää arviontia. On muistettava, että läheisen arvio on subjektiivinen näkemys. Arvioitavaksi saattaa tulla, onko läheinen tietolähteenä luotettava ja onko taustalla eturistiriitoja, jotka voivat vaikuttaa raportoituihin tietoihin. Esimerkiksi puoliso voi jättää kertomatta kognitiivisista ongelmista, jotta tutkittava ei menettäisi ajolupaansa, jos se vaikeuttaisi pariskunnan selviytymistä arjessa. Havainnointi Havainnointi on keskeinen osa neuropsykologista tutkimusta, ja se kirjataan erikseen tutkimuksesta tehtävään lausuntoon. Havainnoinnissa saadaan tietoa tutkittavan suoriutumisen yleisistä laatupiirteistä (esimerkiksi hätäisyys, pitkäjänteisyyden puute) ja testisuorituksissa esille tulevista piirteistä (esimerkiksi virhealttius, vaikeuksien korostuminen vaatimusten kasvaessa). Kätisyys on selvitettävä, jotta saadaan tietoa aivojen lateralisaatiosta ja oletetusta käsien motoriikan lähtötasosta. Samoin täytyy selvittää, vaikuttavatko fyysisen toimintakyvyn ja aistitoimintojen mahdolliset muutokset suoriutumiseen. Näitä ovat esimerkiksi raajahalvaus, 43

5 I Kliinisen neuropsykologian historia ja neuropsykologinen tutkimus Taulukko 1. Haastattelurunko. Aihealue Tutkimuksiin tulon syy Aiemmat (neuro)psykologiset tutkimukset Koulutushistoria ja koulumenestys Työhistoria ja työnkuva Perhetilanne ja sosiaaliset suhteet Terveydentila ja mahdolliset muutokset Elämäntavat ja mahdolliset muutokset Vapaa-aika ja harrastukset Oma arvio kognitiivisista toiminnois ta ja niissä tapahtuneista muutoksista Tarkentavia kysymyksiä Mikä on oma arviosi siitä, miksi sinut on lähetetty tai miksi olet hakeutunut neuropsykologiseen tutkimukseen? Onko sinulle tehty aiemmin (neuro)psykologisia tutkimuksia? Jos on, niin missä, milloin ja minkä vuoksi? Mitä koulutuksia sinulla on? Oletko suorittanut tutkinnot loppuun? Millainen on ollut koulumenestyksesi opintojesi eri vaiheissa (peruskoulutus vs. ammatilliset opinnot)? Mitkä ovat olleet vahvuutesi ja heikkoutesi? Onko sinulla todettu oppimis vaikeuksia? Mahdolliset luokalle jäämiset, ehdot, mukautettu opetus? Millaisissa työtehtävissä olet työskennellyt? Mikä on nykyinen työ tehtäväsi, ja kuinka kauan olet työskennellyt tässä tehtävässä? Mahdolliset työttömyys jaksot ja niiden tausta? Millainen on työnkuvasi, ja onko siinä tapahtunut viime aikoina muutoksia? Kuvaa työtehtäviesi sisältöä, millaiset työaikasi ovat? Työskentelymotivaatio, työpaikan ilmapiiri, kuinka koet suoriutuvasi nykyisistä työtehtävistäsi? Riittääkö ns. normaali työaika työtehtäviesi suorittamiseen? Perhe- ja asumistilanne, puoliso, lapset, muut läheiset henkilöt? Muut sosiaali set suhteet? Onko ihmissuhteissa kuormitustekijöitä? Millaiseksi arvioit terveydentilasi ja toimintakykysi? Onko sinulla diagnosoi tu sairauksia? Käytätkö säännöllisesti lääkityksiä? Onko terveydentilassasi tapahtunut viime aikoina muutoksia? Oletko koskaan ollut sairaalahoidossa (jos, niin miksi?)? Oletko satuttanut koskaan päätäsi esimerkiksi kaatuessasi siten, että olet ollut tajuttomana (jos, niin milloin?)? Onko lähisuvussasi todettu neurologisia tai psykiatrisia sairauksia? Uni ja vireys: Kuinka monta tuntia yössä nukut yleensä? Kuinka nukuit viime yönä? Millainen on unesi laatu, heräiletkö yön aikana ja heräätkö aamulla virkeänä? Mihin aikaan menet yleensä nukkumaan, moneltako nukahdat ja moneltako heräät? Oletko päivisin väsynyt? Onko unirytmissäsi tapahtunut muutoksia viime aikoina? Millainen on päivä- ja viikkorytmisi työpäivinä ja vapaa-aikana? Päihteiden käyttö: Käytätkö alkoholia tai muita päihteitä? Mahdolliset kokeilut ja käytön määrä nuoruusiässä ja aikuisuudessa? Jos käytät päihteitä, niin kuinka usein, millaisia kertamääriä? Onko alkoholin käytössäsi tapahtunut muutoksia viime aikoina? Tupakoitko? Jos, niin kuinka monta savuketta poltat päivässä? Ruokahalu ja syömistottumukset Liikunta: Liikutko säännöllisesti? Millaista liikuntaa ja kuinka monta kertaa viikossa? Onko elämäntavoissasi tapahtunut muutoksia viime aikoina? Kuinka paljon sinulle jää viikoittain vapaa-aikaa? Pidätkö vuosilomasi säännöllises ti? Koetko olevasi viikonlopun tai loman jälkeen rentoutunut? Millaisia harrastuksia sinulla on? Kuinka usein harrastat niitä? Oletko kyennyt ylläpitämään aiempia harrastuksia? Kielelliset toiminnot: Onko sanojen löytämisen vaikeutta? Onko ääntämisessä ja puheen sujuvuudessa tapahtunut muutoksia? Koetko vaikeuksia puheen ymmärtämises sä, esimerkiksi jos keskustelussa on useampi puhekumppani tai puhut puhelimessa? Onnistuvatko kirjoittaminen ja lukeminen? Jollei, niin millaisia muutoksia olet huomannut? Ymmärrätkö ilmaistuja lukuja esimerkiksi maksutilanteissa? Sujuvatko arkipäivän pienet laskutoimitukset? 44

6 3 Neuropsykologinen tutkimus Saunamäki Jehkonen Taulukko 1 jatkuu. Haastattelurunko. Aihealue Oma arvio kognitiivisista toiminnois ta ja niissä tapahtuneista muutoksista Mieliala Toiminta- ja työkyvyn subjektiivinen arvio Tarkentavia kysymyksiä Visuaaliset toiminnot: Onko näöntarkkuudessa tapahtunut muutoksia? Näetkö lukea samankokoista tekstiä kuin aiemmin? Ehditkö lukea TV:n tekstitykset? Huomioit ko ympäristöä, muistatko tutut kulkureitit ja löydätkö tutut paikat? Muisti: Opitko uusia asioita, esimerkiksi uusien laitteiden käytön? Unohtelet ko puhuttuja asioita ja toistatko asioita useaan kertaan? Muistatko tehdä sovitut asiat ajallaan? Oletko unohtanut viime aikoina sammuttaa esimer kiksi hellan levyn tai kahvinkeittimen? Hukkaatko tavaroita? Tunnistat ko tutut henkilöt? Toiminnanohjaus ja tarkkaavuus: Millainen on aloitekykysi? Kykenetkö päätöksentekoon? Kuinka pystyt organisoimaan työtäsi ja hallitsemaan kokonaisuutta? Onko ajattelusi hidastunut? Pystytkö keskittymään pitkä jänteisesti? Pystytkö jatkamaan toimintaa keskeytysten jälkeen? Teetkö tavallista enemmän virheitä? Kuormitutko ulkoisista häiriötekijöistä tavallista helpommin? Väsytkö ajattelutyössä aiempaa nopeammin? Onko väsymys niin voimakasta, että se heikentää toimintakykyäsi? Tarvitsetko aiempaa enemmän palautumisaikaa tai taukoja? Käsien toiminta: Ovatko käsivoimasi heikentyneet? Onko kätevyys tai sorminäppäryys heikentynyt, esimerkiksi vaatteiden napitus, käsityöt tai nikkarointi? Kaikkiin edellä mainittuihin liittyen: Milloin vaikeudet alkoivat? Alkoivatko ne vähitellen vai yhtäkkisesti? Huomaavatko läheisesi tapahtuneen muutoksen? Millaiseksi olet kokenut mielialasi viime aikoina? Onko mielialassasi tapahtunut muutoksia? Jos, niin kuvailetko niitä? Oletko kokenut itsesi väsyneeksi, stressaantuneek si, ahdistuneeksi tai masentuneeksi? Ovatko mielihyvän tuntemukset ja kiinnostuneisuus asioita kohtaan vähentyneet? Jos, niin mihin arvioit näiden oireiden liittyvän (esimerkiksi työ, perhe)? Arjen toimintakyky: Kuinka itsenäisesti selviydyt (ruoanlaitto, pyykinpesu, siivous, kaupassa käynti ja muu asiointi, raha-asioiden hoitaminen, kodin ulkopuolella liikkuminen)? Missä asioissa tarvitset apua? Työkyky: Arvioi omaa työkykyäsi. Mitkä tekijät heikentävät työkykyäsi? Missä asiois sa koet selviytyväsi? Voisiko työkykyäsi tukea esimerkiksi työnkuvan muokkauk sella tai työn osa-aikaisuudella? Ajokyky: Kuinka usein ajat autoa? Kuinka paljon ajat autoa vuosittain? Kuinka koet ajamisen sujuvan? Oletko ollut koskaan liikenneonnettomuudessa? Jos, niin mistä onnettomuus aiheutui? Onko viime aikoina sattunut ajaessa ns. läheltä piti -tilanteita? Koetko ajokykysi muuttuneen viime aikoina? Onko kukaan läheisesi kommentoitunut ajokykysi muuttuneen? vapina, heikko kuulo ja näkö sekä puheen motoriikan häiriöt. Haastattelun aikana tehdään havaintoja tutkittavan omaehtoisen keskustelun määrästä, äänenkäytöstä, sanattomasta viestinnästä, keskustelun sisällöistä ja aiheessa pysymisestä. Tangentiaalinen puhe voi ilmetä puheen sisällön köyhyytenä, taipumuksena vastata asian vierestä ja oleellisen hahmottamisen vaikeutena. Toiminnanohjauksen ja tarkkaavuuden säätelyn ongelmia voi kuvastaa syrjähtely asiasta toiseen tai aihepiirin ulkopuolisiin asioihin. Käyttäytymisen kontrolloinnin ja tunnereagoinnin muutokset saattavat tulla esiin liiallisena tuttavallisuutena, tilanteen kannalta epäoleellisten huomautusten tekemisenä, puheen estottomuutena, vaikeutena kontrolloida omaa turhautumista ja fyysistä välimatkaa toiseen henkilöön. On kuitenkin muistettava, että ihmisten välinen vaihtelu on suuri tällaisissa asioissa ja lausuntoon tulee kirjata vain luotettavia havaintoja. Tutkija voi hakea tukea tekemilleen havainnoille kysymällä niistä läheiseltä tai tutkittavalta itseltään, mikäli hän tiedostaa tilannettaan. 45

7 I Kliinisen neuropsykologian historia ja neuropsykologinen tutkimus Pitkäkestoisessa neuropsykologisessa tutkimuksessa arvioidaan vireystilan ylläpitämistä ja säätelyä tilanteen vaatimusten mukaisesti. Useita tunteja kestävässä tutkimuksessa voidaan havainnoida väsyvyyttä, etenkin kognitiivista väsyvyyttä. Toimintakyvyssä mahdollisesti tapahtuvia muutoksia ja väsyvyyttä voidaan arvioida myös itsearviointikyselyillä esimerkiksi tutkimuksen alussa ja lopussa. Motivoitumista tutkimukseen kuvaa kyky paneutua testitehtäviin ja yrittää niissä parhaansa. Luovuttamisalttius, tehtävien kesken jättäminen ja työskentelyn ponnettomuus voivat kuvastaa motivaation puutteellisuutta, mutta myös keskushermostoperäistä kognitiivista väsyvyyttä tai vakavaan masennukseen liittyvää yleistä jaksamattomuutta. Johtopäätöksissä on huomioitava aina kokonaisuus, sillä yksittäisten havaintojen pohjalta ei voida tehdä pitkälle meneviä tulkintoja. Työskentelyn yleistä nopeutta kuvastavat esimerkiksi kysymysten ja ohjeiden ymmärtämisen sujuvuus ja tehtävien suoritustempo. Yleinen hidastuneisuus ja viiveet aloittamisessa voivat kuvastaa informaation prosessoinnin hidastumista. Hätäily ja tilanteeseen nähden liian nopeat ja impulsiiviset vastaukset tai reagoinnit voivat viestiä tarkkaavuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen muutoksista. Toiminnan nopeuden arviointi kytkeytyy lähes aina myös tarkkaavuuden arviointiin. Osa tutkittavista voi peruspiirteiltään työskennellä hitaasti pyrkien tarkkaan ja virheettömään suoriutumiseen. Toiset taas toimivat nopeasti virhealttiuden kustannuksella. Tätäkin havaintoa voi vahvistaa kysymällä asiasta tutkittavalta tai läheiseltä. Toiminnanohjauksen osa-alueiden arvioinnissa havainnointi voi antaa enemmän tietoa kuin strukturoidut tutkimusmenetelmät. Aloitteellisuutta, ennakointi- ja suunnittelukykyä, etenemistä toiminnassa, oman toiminnan arviointia sekä kykyä huomata tekemiään virheitä ja tarvittaessa korjata toimintaa voi havainnoida läpi tutkimustilanteen. Toiminnan joustamattomuudesta voivat kieliä juuttumisalttius, pitäytyminen samoissa ratkaisumalleissa ja samojen virheiden toistuminen. Toiminnanohjauksen tehottomuudesta voivat kertoa kyvyttömyys löytää tehokkaita ratkaisumalleja ja eteneminen yritys-erehdystekniikalla. Arviointikyvyn havainnointi on keskeinen ja tärkeä osa tutkimusta, sillä arviointikyvyn merkitys on oleellinen useissa tutkittavaa koskevissa kannanotoissa. Hyvän arviointikyvyn ansiosta tutkittava voi esimerkiksi kyetä ajamaan autoa turvallisesti muun kognitiivisen toimintakyvyn puutteista huolimatta. Tutkimuksen jälkeinen palautekeskustelu antaa tietoa, miten tutkittava tunnistaa vahvuuksiaan ja heikkouksiaan ja miten hän kykenee ottamaan vastaan palautetta. Havaintoja yhdistämällä saadaan käsitys siitä, voidaanko tutkimuksen tuloksia pitää luotettavina. Arvioitavaksi tulee, onko yrittäminen tehtävissä riittävää, jotta se kuvastaa tutkittavan todellista toimintakykyä. On myös huomioitava, heikentääkö luotettavuutta esimerkiksi tutkittavan heikko motivaatio, huomattava väsyneisyys tai jännittäminen. Pohdittavaksi tulee myös, onko terveydentilassa ja yleisessä voinnissa todettavissa suoriutumista heikentäviä tekijöitä. Arvioitava on myös, onko tutkimustilanne riittävän rauhallinen ja mikä on haitallisten häiriötekijöiden merkitys. Kuvaan 2 on koottu tekijöitä, jotka on huomioitava tutkimuksen luotettavuutta arvioitaessa. Tahallinen heikosti suoriutuminen tutkimuksessa tulee arvioitavaksi erityisesti silloin kun tutkittava tavoittelee heikolla suorituksella joitain etuja, esimerkiksi eläkepäätöstä tai taloudellisia etuisuuksia (ks. tietolaatikko Neuropsykologisten tutkimustulosten luotettavuuden arviointi). Näissä tilanteissa huolellisen ja varovaisen havaintojen raportoinnin lisäksi apua voidaan saada testimenetelmistä, jotka kuvaavat työskentelyn tehokkuutta ja luotettavuutta. Koska tutkimustilanne on rauhallinen ja häiriötekijät on minimoitu, ongelmana tutkimustulosten tulkinnassa on usein se, että tutkittavan arkielämän tilanteet ovat harvoin yhtä strukturoituja, tutkijan ohjaamia ja tutkittavan ehdoilla eteneviä. Tällöin lievät neuropsykologiset vaikeudet voivat jäädä tavoittamatta, ellei neuropsykologi haastattele tutkittavaa perusteellisesti esimerkiksi työn vaatimuksista. Tutkimusmenetelmät Yleisimmin käytettyjä neuropsykologisia arviointimenetelmiä on koottu taulukkoon 2. Lisäksi tutkimuksessa käytetään erilaisia itsearviointiky- 46

8 3 Neuropsykologinen tutkimus Saunamäki Jehkonen väsymys jännittäminen melu, hälinä fyysiset rajoitteet: raajojen ja puheen motoriikka ja aistitoiminnot tutkimustulosten luotettavuus keskeytykset mieliala kipu motivaatio Kuva 2. Neuropsykologisen tutkimuksen tulosten luotettavuuteen vaikuttavia tekijöitä. selyjä, jotka koskevat subjektiivisia kognitiivisia oireita, mielialaoireita, väsyvyyttä, uupumusta ja nukkumista (esimerkiksi muistikyselyt, masennus- ja ahdistuneisuuskyselyt, väsyvyyskyselyt, työuupumuksen kartoitus ja unettomuuden haitta-asteen arviointi). Neuropsykologisten tutkimustulosten luotettavuuden arviointi Marja Hietanen Suoriutuminen neuropsykologisessa tutkimuksessa voi monista syistä olla heikompi kuin potilaan todelliset kognitiiviset edellytykset. Suorat taloudelliset tai epäsuorat emotionaaliset ja sosiaaliset hyödyt voivat edesauttaa tahallista oireiden korostamista tai heikkoa testissä suoriutumista, ja nämä piirteet voivat neuropsykologisessa tutkimuksessa johtua useista syistä. Sairauden teeskentely (malingering) tai oiresimulointi tarkoittaa väärien tai huomattavasti liioiteltujen oireiden tahdonalaista tuottamista, jonka tavoitteena on tunnistettavissa oleva ulkoinen hyöty. Neuropsykologisessa tutkimuksessa tämä voi ilmetä vaikeasti määriteltävien ja mitattavien oireiden, kuten huimauksen, kivun, keskittymis- ja muistivaikeuksien, tahallisena liioitteluna tai tahallisena heikkona suoriutumisena tutkimustehtävissä. Usein oireiden korostusta tai alisuoriutumista ilmenee yhtäaikaisesti samassa tutkimuksessa. Oireiden korostaminen on kliinisessä tutkimuksessa selvästi tavallisempaa kuin suoranainen oireiden teeskentely, jolle ei löydy vaihtoehtoisia selityksiä, kuten elimellisoireiset eli somatoformiset häiriöt tai mielialatekijät. Yleisin kliininen menetelmä tulosten ja oireiden luotettavuuden arvioimiseksi on tarkastella mahdollisia epäyhtenäisyyksiä ja ristiriitoja tutkimustilanteessa ja tutkittavan suoriutumisessa. Ilmeisin ristiriita tulee usein esiin potilaan subjektiivisesti kokemien oireiden ja tutkijan tekemien käyttäytymishavaintojen välillä. Näissä tilanteissa potilas voi tuoda haastattelussa esiin kokemiaan vaikeuksia, jotka eivät näy testissä suoriutumisessa, tai peitellä suoriutumisessa ilmeneviä vaikeuksia. Ristiriitaa voi ilmetä myös testisuoritusten sisällä. Esimerkiksi numerosarjan poikkeuksellisen kapean toistamisen ilman muita kielellisten toimintojen vaikeuksia tai paremman suoriutumisen vaikeassa muisti- 47

9 I Kliinisen neuropsykologian historia ja neuropsykologinen tutkimus tehtävässä kuin helpommassa tehtävässä tulisi kiinnittää tutkijan huomiota. On kuitenkin huomioitava, että suoriutumisen vaihtelu esimerkiksi kielellisten muistitestien välillä voi usein liittyä myös tarkkaavuuden, motivaation tai fyysisen tilan vaihteluun sekä testien ominaisuuksiin. Ristiriitaisuutta tai epäyhtenäisyyttä voi ilmetä taustatietojen (kuten primaari kognitiivinen kapasiteetti, sairautta edeltävät tekijät tai sairastumiseen tai vammautumiseen liittyvät tiedot) pohjalta tehtyjen suoriutumista koskevien odotusarvojen ja tutkimustilanteessa suoriutumisen välillä. Myös toistettujen neuropsykologisten tutkimusten välillä voi olla ristiriitaa, joka voi näkyä esimerkiksi merkittävänä suoriutumisen heikentymisenä toisin kuin mitä tiedämme toipumisen vaikutuksista, uusintatutkimusten oppimisvaikutuksista tai testien ominaisuuksista. Oireiden ja tutkimuksessa suoriutumisen luotettavuuden arvioinnin tärkeys korostuu oikeudellisissa kysymyksissä, mutta on yhtä lailla merkityksellistä kaikissa kliinisissä ja diagnostisissa tutkimuksissa. Jos tutkija luottaa liian helposti tutkittavan yrittävän parhaansa, alisuoriutuminen ja suoranainen teeskentely voivat jäädä tunnistamatta. Erityisiä oireiden luotettavuuden eli oirevaliditeetin arviointimenetelmiä on useita, ja lisäksi voidaan käyttää persoonallisuusasteikkoja ja käytettyihin neuropsykologisiin testeihin sisällytettyjä validiteettimittareita. Varsinaisia oireiden korostamisen tai suoranaisen teeskentelyn paljastamiseen suunniteltuja testejä on kehitelty. Näistä käytetyimpiä ovat erilaiset pakotetun valinnan testit (forced-choice-testing). Näissä sattumanvaraista heikommat suoritukset viittaavat tahalliseen heikkoon suoriutumiseen. Tahalliseen alisuoriutumiseen voivat viitata myös vakiintuneiden testien katkaisupistemääriä selvästi heikommat suoritukset tai muutoin epätyypillinen testissä suoriutuminen. Neuropsykologisten tutkimustulosten luotettava tulkinta edellyttää oletusta, että tutkittava suorittaa tutkimustehtävät parhaansa yrittäen ja vastaa rehellisesti kysymyksiin. Oireiden luotettavuuden arviointi (symptom validity assessment) on prosessi, jonka avulla oletus voidaan tehdä. Tämä oireiden validiteetin arviointi tarkoittaa systemaattista saadun kirjallisen, tutkittavan kertoman sekä tutkimustilanteessa ja tutkimusmenetelmin saadun tiedon yhtenäisyyden arviointia ja lisäksi oireiden validiteetin arvioimiseen kehiteltyjen menetelmien ja testien käyttöä. Neuropsykologisten tutkimustulosten luotettavuuden ja mahdollisten oireiden korostamisen sekä alisuoriutumisen arvioinnin kulmakivi on huolellisesti valmisteltu kliininen haastattelu ja tutkimus kaikkine mahdollisine asiakirjoineen ja taustatietoineen. Tulosten luotettavuuden arviointi perustuu yleensä kliiniseen arvioon taustatietojen ja tutkimustietojen yhtenäisyydestä, oireiden ja neuropsykologisen testiprofiilin johdonmukaisuudesta sekä potilaan nykytilanteen, henkilöhistorian ja emotionaalisten tekijöiden ja reaktioiden ymmärryksestä. Kirjallisuutta Dandachi-FitzGerald B, Ponds R, Merten T. Symptom Validity and Neuropsychological Assessment: A Survey of Practices and Beliefs of Neuropsychologists in Six European Countries. Arch Clin Neuropsych 2013; 18: Iverson G, Binder L. Detecting Exaggeration and Malingering in Neuropsychological Assessment. J Head Trauma Rehab 2000; 15 (2): Normatiivinen arviointi Psykometrisilla testimenetelmillä arvioidaan tutkittavan suoritustasoa toisaalta vertaamalla tuloksia ikäryhmän normiarvoihin ja toisaalta muodostamalla oletus tutkittavan primaarista kognitiivisesta tasosta. Arvioitavaksi tulee, mitä ikäryhmän tasoa yksilön suoriutuminen vastaa ja vastaako se hänen oletettua lähtötasoaan. Primaaritasoa arvioidaan yhdistämällä taustatietoa tutkittavan koulutuksesta, ammatista, harrastuksista ja peruslahjakkuudesta. Lisäksi tietyt, aivo- 48

10 3 Neuropsykologinen tutkimus Saunamäki Jehkonen Taulukko 2. Neuropsykologisia tutkimusmenetelmiä kognition osa-alueittain ja tavallisimmat neuropsykologiset häiriöt. Kognition osa-alue Tutkimusmenetelmät Keskeiset neuropsykologiset häiriöt Kognitiivinen peruskapasiteetti Kielelliset toiminnot Lukeminen, kirjoittaminen ja laskeminen Muistitoiminnot Näköhavaintotoiminnot Motoriset toiminnot Tarkkaavuus ja prosessointinopeus WAIS-IV: 10 perusosatestiä Ravenin matriisit WAIS-IV: kielellisen päättelyn tehtävät Bostonin diagnostinen afasiatutkimus Bostonin nimentätesti Sanasujuvuustehtävät WAB Tokenin testi Lukemis- ja kirjoitusnäytteet Niilo Mäki -instituutin lukitestistöt Peruslaskutehtävät WAIS-IV: laskutehtävät WMS-III WAIS-IV: työmuistitehtävät ROCFT RAVLT Corsi block CANTAB: muistiosiot Bentonin visuaalinen muistitesti WAIS-IV: visuaalisen päättelyn tehtävät Kreikkalainen risti Kellotaulut Bentonin viivojen suuntien arviointi Bentonin kasvojentunnistustesti Poppelreuterin kuvat ROCFT VOSP BORB Tapping Purdue pegboard Grooved pegboard Lurian praksiat Trail making A test WAIS-IV: prosessointinopeustehtävät Test of everyday attention (TEA) Vilkin kaksoistehtävä Trail making A Bourdon-Wiersma PASAT Stroop Continuous performance test Cognispeed CANTAB: tarkkaavuusosiot Vienna-testit: tarkkaavuusosiot Behavioural inattention test Vilkin viivat Muistisairauteen tai vaikeaan aivovaurioon liittyvä yleinen kognitiivinen heikkenemä Eriasteiset afasiaoirekuvat Lievemmät kielellisen prosessoinnin vaikeudet Aleksia, agrafia ja akalkulia Lievemmät lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen vaikeudet Amnestiset oirekuvat Kapea-alaiset visuaalisen tai kielellisen muistin häiriöt Työmuistin häiriöt Visuaaliset agnosiat Visuospatiaaliset ja visuokonstruktiiviset häiriöt Prosopagnosia Apraksiat Motoriikan häiriöt Tarkkaavuuden suuntaamisen, ylläpitämisen ja tarkkaavuuden kohteen vaihtamisen häiriöt Visuaalinen neglect-oire 49

11 I Kliinisen neuropsykologian historia ja neuropsykologinen tutkimus Taulukko 2 jatkuu. Neuropsykologisia tutkimusmenetelmiä kognition osa-alueittain ja tavallisimmat neuropsykologiset häiriöt. Kognition osa-alue Tutkimusmenetelmät Keskeiset neuropsykologiset häiriöt Toiminnanohjaus Wisconsinin korttienlajittelutesti (Wisconsin card sorting test, WCST) Tornitestit Trail making B Stroop Sanasujuvuustehtävät Kellotaulun piirtäminen BADS BRIEF Go- ja no-go-testit Kaksoistehtävät Toiminnanohjauksen häiriöt WAIS = Wechsler adult intelligence scale; WAB = Western aphasia battery; WMS = Wechsler adult memory scale; ROCFT = Rey-Osterrieth complex figure test; RAVLT = Rey auditory verbal learning test; CANTAB = Cambridge neuropsychological tests automated battery; PASAT = Paced auditory serial addition test; BADS = Behavioral assessment of the dysexecutive syndrome; BRIEF = Behavior rating inventory of executive function; VOSP = Visual object and space perception test battery; BORB = Birmingham object recognition battery toiminnan häiriöille vähemmän herkät testimenetelmät kertovat usein primaarista lähtötasosta. Primaaritason arviointi ei ole aina yksinkertaista, ja lausunnossa on hyvä ilmaista, mihin arvio perustuu, esimerkiksi seuraavasti: Koulutus- ja ammattitaustan sekä parhaiden suoritusten perusteella arvioitu kognitiivinen lähtötaso sijoittuu ikäryhmän keskitason normaalivaihteluun. Tämän perusteella muodostetaan käsitys siitä, vastaako tämänhetkinen suoriutuminen yksilön lähtötasoa vai onko tapahtunut muutos aiempaan toimintakykyyn nähden. Tämä edellyttää kognitiivisen suoritusprofiilin kokonaistarkastelua, sillä yhden yksittäisen löydöksen perusteella ei yleensä voi tehdä tulkintoja. Arvioitavaksi tulee myös, onko kyseessä todellinen toimintakyvyn muutos vai voiko heikkous olla primaari ja selittyä esimerkiksi kehityksellisillä vaikeuksilla. Normaalijakaumaan perustuvilla menetelmillä arvioidaan vakiintunutta päättelyä ja joustavuutta vaativaa ongelmanratkaisukykyä sekä muistitoimintoja (esimerkiksi Wechslerin älykkyys- ja muistitestistöt). Menetelmät edellyttävät myös havaintotoimintojen, kielellisten taitojen ja tarkkaavuuden huomioonottoa. Normaalijakaumaaineistossa raakapistemäärät voidaan muuttaa standardipisteiksi ja niistä laskettaviksi tuloksia summaaviksi indeksiarvoiksi, jotka kuvataan lausunnossa sanallisesti. Suomen olosuhteisiin standardoitujen tutkimusmenetelmien lisäksi käytössä on useita muita standardoituja arviointimenetelmiä, joista ei kuitenkaan ole suomenkielisiä normiaineistoja, ja on pitäydyttävä ulkomaisissa, mielellään metaanalyysien avulla kerätyissä normitiedoissa (esimerkiksi Mitrushina ym. 2005). Z-pistemäärän muutos ilmaisee, kuinka monen keskihajonnan päässä keskiarvosta tutkittavan henkilön suoritus on verrattaessa viiteryhmään. Z-pistemäärien avulla voidaan vertailla eri arviointimenetelmistä saatuja tuloksia samalla asteikolla ja suorituskyvyn osa-alueita suhteessa toisiinsa. Suorituskyvyn laskemista varten on tunnettava testiosion keskiarvo ja keskihajonta. Z-arvo saadaan vähentämällä tutkittavan henkilön pistemäärästä normitietojen testipistemäärien keskiarvo ja saatu luku jaetaan testipistemäärien keskihajonnalla. Tämän jälkeen tulos muutetaan sanalliseen muotoon, josta yleisesti käytetyin on kolmiportainen asteikko: lievä, kohtalainen ja vaikea heikentyminen (kuva 3). Testimenetelmät, joiden tulosten jakaumat normaaliaineistossa ovat hyvin vinoja (esimerkiksi Trail making test), arvioidaan muuntamalla raakapisteet yleensä kumulatiivisen frekvenssijakauman mukaan persentiileiksi. Persentiililuku ilmaisee muuttujan arvon, jonka alapuolelle jakaumassa jää luvun osoittama prosenttiosuus tapauksista. Esimerkiksi jos persentiili on 30, tutkittavan suo- 50

12 3 Neuropsykologinen tutkimus Saunamäki Jehkonen heikentyminen lievä kohtalainen vaikea Kuva 3. Normaalijakauma ja z-arvot, jotka kuvaavat, kuinka monen keskihajonnan päässä keskiarvosta tutkittavan henkilön suoritus on verrattaessa viiteryhmään. ri tus on tasolla, jota heikommin suoriutuu 30 % standardointiaineistosta. Näin ollen henkilön suoritus on keskimääräistä heikompi. Eräissä häiriöpainotteisissa menetelmissä asetettua raja-arvoa heikompi suoritus merkitsee poikkeavaa löydöstä. Tällainen arviointimenetelmä on esimerkiksi kognitiivinen CERAD-tehtäväsarja. Neuropsykologisessa tutkimuksessa tarvitaan myös menetelmiä, joilla pyritään arvioimaan kognitiivisia perustoimintoja, kuten kielellisiä, visuaalisia ja praktisia taitoja. Näissä taidoissa ei esiinny normaaliväestössä suurta vaihtelua, jolloin virheellinen suoritus merkitsee poikkeavaa löydöstä. Tällöin suoriutumista arvioidaan yleensä joko kaksiportaisella asteikolla ei häiriötä merkittävä häiriö tai kolmiportaisella asteikolla ei häiriötä lievä häiriö merkittävä häiriö. Tehtävistä saatuja standardi- ja z-pistemääriä sekä myös persentiilejä tarkastellaan tutkimuksen edistyessä suoritusprofiilina eli verrataan tehtävien pistemääriä väestön yleiseen keskitasoon. Suoritusprofiilista arvioidaan, vastaavatko nämä pistemäärät kokonaisuudessaan tutkittavan koulutusja ammattitaustaa sekä muuta haastattelussa esiin tullutta kokemustaustaa vai onko pistemäärissä sellaista epätasaisuutta, johon ei löydy ilmeistä selitystä näistä taustatiedoista. Profiili osoittaa tutkittavan suoritustason eri tehtävissä, joista voi arvioida, sopiiko löydös jonkin aivovaurion tai sairauden todennäköisesti aiheuttamaksi suorituskyvyn heikkenemiseksi tai häiriöksi. Arviointi edellyttää erilaisten aivovammojen ja -sairauksien tyypillisesti aiheuttamien neuropsykologisten häiriöiden tuntemista eli hyvää perehtyneisyyttä kyseisiin tutkimustuloksiin. Alustava tieto potilaan todennäköisestä aivovauriosta tai -sairaudesta auttaa yleensä merkittävästi tällaista arviointia. Aivovaurioiden tai -sairauksien jälkeen voi esiintyä dissosiaatioita, mikä tarkoittaa, että tietty suoriutuminen on selvästi heikompi kuin toinen. Esimerkiksi heikko suoriutuminen visuospatiaalisessa tehtävässä ja hyvä tai normaali tulos kielellisessä päättelyssä on tyypillinen oikean aivopuoliskon vaurion aiheuttama dissosiaatio. Assosiaatiolla tarkoitetaan, että tietyt toiminnot tai suoritukset heikkenevät yhtä aikaa. Esimerkiksi etuotsalohkovaurion aiheuttamaan toiminnanohjauksen häiriöön liittyy monien erilaisten toimintojen ja suoritusten heikkenemistä. Kaksoisdissosiaatiossa kahden potilaan (tai potilasryhmän) vaikeudet eroavat niin, että potilas A saa normaalin tai hyvän tuloksen tehtävässä X ja heikon tuloksen tehtävässä Y, kun taas potilas B suoriutuu normaalisti tehtävässä Y ja heikosti tehtävässä X. Tapaustutkimuksissa löydettyjen assosiaatioiden, dissosiaatioiden ja erityisesti kaksoisdissosiaatioiden perusteella on ns. kognitiivisessa neuropsykologiassa pyritty luomaan yleistä mallia tai teoriaa kognitiivisen toi- 51

13 I Kliinisen neuropsykologian historia ja neuropsykologinen tutkimus minnan rakenteesta ja näiden tulosten mukaisesti on laadittu häiriöiden diagnostiikkaan soveltuvia testejäkin. Suoriutumisen laadullinen arviointi Tutkittavan suoriutumista havainnoidaan koko tutkimustilanteen ajan ja havainnot kirjataan. Aikarajojen ylittymiset merkitään muistiin ja usein tutkittavalle annetaan mahdollisuus jatkaa suoritusta aikarajojen ylittymisen jälkeen, jotta nähdään, kykeneekö tutkittava ratkaisemaan tehtävän. Esimerkiksi Wechslerin älykkyysasteikon kuutiotehtävissä suoritus voi jäädä pistemäärältään heikoksi, kun huomioidaan aikarajat, mutta muuten tutkittava saa osiot valmiiksi. Tällöin arvioitavaksi voi tulla, onko kyseessä visuokonstruktiivisen hahmottamisen vaikeus vai kognitiivisen prosessoinnin hitaus tai toiminnanohjauksen heikentyminen. Vihjeiden antaminen erityisesti muistitehtävissä antaa tärkeää lisätietoa muistin laatupiirteistä: onko muistiaines unohtunut täysin vai palautettavissa vihjeiden ja tunnistamisen avulla. Tämä saattaa olla oleellinen tieto muistisairauksien diagnostiikassa. Tietokoneavusteisia tutkimusmenetelmiä kehitetään enenevässä määrin. Niidenkin käytössä tutkijan tekemät havainnot tutkittavan suoriutumisesta ovat oleellisia ja tutkijan on oltava läsnä koko testin ajan. Suoriutumisen laadullisessa arvioinnissa havainnoidaan, esiintyykö tutkittavan suoriutumisessa laatupiirteitä, joita ei yleensä esiinny normaalissa suoriutumisessa ja jotka viittaavat aivo-orgaaniseen taustaan. Tällainen ilmiö on toiminnon epätarkoituksenmukainen toistuminen (perseveraatio), joka voi näkyä juuttumisena toimintatapaan (esimerkiksi Wisconsinin korttienlajittelutestissä), ei-tarkoituksenmukaisena aiemman vastauksen tai teon toistumisena tauon jälkeen (esimerkiksi aiemman sanan toistuminen myöhemmin virheellisessä tilanteessa afasiatestissä) tai jatkuvana ja epätarkoituksenmukaisena vallitsevan käyttäytymisen toistamisena (esimerkiksi tutkittava ei saa kirjoittaessaan katkeamaan saman kirjaimen toistoa). Ylimääräisen, virheellisen aineksen tunkeutuminen toiseen tehtävään (intruusio) saattaa näkyä esimerkiksi sanalistojen oppimisessa, jolloin mukaan tulee vastauksia, jotka eivät esiintyneet alkuperäisessä aineistossa. Ylimääräinen aines voi tulla aiemmista tehtävistä tai olla ulkopuolista, asiaan mitenkään liittymätöntä materiaalia. Satuilulla (konfabulaatio) tarkoitetaan ylimääräisen tiedon tuottamista, joka vaihtelee lievästä liioittelusta tai tilanteeseen sopivien mutta epätosien tietojen tuottamisesta värikkäisiin mielikuvitustarinoihin. Kyseessä ei ole valehtelu, sillä tutkittava ei tietoisesti yritä johtaa harhaan tai peittää muistamattomuuttaan, vaan aivotoiminnan häiriö aiheuttaa tiedostamatonta muistiaukon täyttöä ylimääräisellä aineksella. Oiretta esiintyy esimerkiksi sekavuustiloissa, kroonisessa alkoholismissa ja otsalohkojen vaurioissa. Sekoittumisella (kontaminaatio) tarkoitetaan kahden asian sekoittumista keskenään, mikä saattaa tulla esiin esimerkiksi sanojen sekoittumisena nimeämistehtävässä tai muistiaineksen sekoittumisena. Kääntymisalttiutta (rotaatio) voi tapahtua kuvioiden piirtämisessä esimerkiksi visuaalisen muistin tehtävissä, jolloin kuva-aines rotatoituu tai muuttuu peilikuvakseen. Rotatoitumista esiintyy tyypillisesti lukemisen ja kirjoittamisen häiriöissä, jolloin kirjaimet tai numerot kiertyvät akselinsa ympäri (esimerkiksi d/b, n/u, 6/9). Häiriötä ilmenee sekä kielenkehityksen häiriöissä että myöhemmin ilmenevissä aivojen vaurioissa. Neuropsykologinen lausunto Neuropsykologisen tutkimuksen lausunnossa huomioidaan yleiset ohjeet psykologisen lausunnon laadinnasta ja käytännöistä. Lausunto eroaa kuitenkin jonkin verran muiden psykologisten lausuntojen laatimisesta. Johtopäätösten kannalta olennaiset tiedot raportoidaan. Lausunnoinnissa on eroja toimipaikoittain, mutta joitakin yleisiä suosituksia voidaan antaa. Neuropsykologinen tutkimus ja siitä tehty lausunto kuvaavat tutkittavan senhetkistä tilannetta, eikä lausuntoa voida sellaisenaan käyttää muuhun tarkoitukseen. Jäsentelyn tarkoituksena on auttaa lukijaa keskittymään olennaiseen ja osoittaa, mihin pohjautuvaa tietoa eri kohdat sisältävät. 52

14 3 Neuropsykologinen tutkimus Saunamäki Jehkonen Lausunnossa ilmoitetaan tutkittavan nimi ja henkilötunnus, tutkimusajankohta ja -paikka sekä tutkijan nimi ja pätevyys. Tutkimusmenetelmät on syytä eritellä. Näitä ovat haastattelu ja mahdollinen läheisen haastattelu, havainnointi, neuropsykologiset ja psykologiset arviointimenetelmät, itsearviointikyselyt ja toisen käden tietolähteet, kuten aiemmat sairauskertomustiedot, aiemman (neuro)psykologisen tutkimuksen lausunto ja pöytäkirjat. Taustatiedoissa kerrotaan tutkittavan sukupuoli, ikä sekä tutkimukseen tulon syy. Lähetteestä ja aiemmista sairauskertomustiedoista ei toisteta turhaan asioita vaan poimitaan tiivistetysti tämän tutkimuksen kannalta olennaiset tiedot. Tällaista tietoa voi nykysairastumisen lisäksi olla kuvaus aiemmasta terveydentilasta, kognitiivisiin toimintoihin vaikuttavista lääkkeistä, aivojen kuvantamislöydöksistä ja aiemmista (neuro)psykologisista tutkimustiedoista tai lyhyemmistä seulontamenetelmistä (MMSE ja CERAD). Aiempia neuropsykologisia tutkimustuloksia kuvataan mahdollisimman suoraan ilmoittaen, milloin, missä ja kuka on tehnyt tutkimuksen. Tutkimuksen tarkoitus ja laajuus on ilmoitettava, ja lausunnon tulee sisältää lähetetiedot tiivistettynä eli kuka lähettää, mistä ja miksi. Jos lähetteestä puuttuu kysymyksenasettelu, se on täsmennettävä itse muiden taustatietojen perusteella. Näin selvennetään, milloin, mitä tarkoitusta varten ja mille taholle tutkimus on tehty sekä mihin siinä haetaan vastausta. Esimerkiksi tehdään orientoiva neuropsykologinen tutkimus akuutin vaiheen oirekuvan kartoittamiseksi ja jatkohoidon suunnittelemiseksi tai tehdään laaja neuropsykologinen tutkimus osana työkykyselvittelyä. Haastatteluun perustuen kirjataan tutkittavan koulutus- ja ammattitausta sekä primaaritason arviointiin vaadittava tieto koulumenestyksestä, yleisestä kykytasosta ja harrastusten vaatimasta kognitiivisesta toimintakyvystä. Lisäksi kuvataan tutkittavan asumismuoto ja kotona selviytyminen sekä tarvittaessa tiedot autolla ajamisesta. Tutkittavan subjektiiviset oireet ja läheisten havainnot raportoidaan niin, että tekstistä käy ilmi, mistä tieto on saatu. Esimerkiksi tutkittava kertoo olevansa oireeton, puolison mukaan tutkittavan muistissa on ollut ongelmia jo muutaman vuoden ajan, mutta nyt viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana tilanne on hankaloitunut. Kognitiota koskevien havaintojen lisäksi raportoidaan tutkittavan tai omaisen tekemät havainnot tutkittavan käyttäytymisestä, mielialasta, nukkumisesta ja vireystilasta sekä oma käsitys nykyisestä käytännön toiminta- ja työkyvystä. Suoria lainauksia kannattaa käyttää harkiten ja vain erityistapauksissa. Tutkimustilanteesta raportoidaan yleisiä havain toja, joilla on vaikutusta tutkimustuloksiin ja niistä tehtäviin tulkintoihin. Tähän sisällytetään aiemmin kuvattuja havainnoinnilla saatuja tietoja, jotka kuvaavat yleisesti tutkittavan toimintaa ja tutkimustilannetta, ja huomiota kiinnitetään etenkin virhelähteisiin. Tiedot kirjataan niin, että niistä käy ilmi havaintojen olevan tutkijan tulkintaa tilanteesta leimaavia ilmaisuja välttäen. Huomioi ero seuraavien esimerkkien välillä: Tutkittava on hidas ja juuttuva. Tutkittavan suoritusnopeus on hidastunut ja suoriutumisessa on juuttuvuutta. Raportoidut asiat liittyvät orientaatioon, yhteistyökykyyn, motivaatioon, tutkittavan kykyyn tiedostaa omaa tilannettaan, kykyyn paneutua tehtäviin, toimintanopeuteen ja sujuvuuteen sekä käyttäytymisen säätelyyn. Lisäksi tuodaan esille yleinen vointi ja siihen vaikuttavat tekijät. Tutkimustilanteen mahdollinen poikkeavuus (esimerkiksi vuoteenvieriarviointi), tutkimusajan mahdollinen rajallisuus ja ulkopuoliset häiriötekijät raportoidaan. Tutkimustuloksissa raportoidaan kognitiivisen suoriutumisen osa-alueet toiminnoittain. Tämä voidaan tehdä joko käyttäen alaotsikoita tai jäsentelyä kappalejaolla tekstin sisällä. Raportoitavia osa-alueita ovat kielelliset toiminnot visuaaliset toiminnot tahdonalaiset liikkeet ajattelu- ja päättelytoiminnot oppimiskyky ja muistitoiminnot tarkkaavuus ja toiminnanohjaus (sisältää metakognitiiviset taidot) psyykkinen tilanne (sisältää arvioidut osaalueet, esimerkiksi mieliala, nukkuminen, väsyvyys ja kipu). 53

15 I Kliinisen neuropsykologian historia ja neuropsykologinen tutkimus Näiden osa-alueiden raportointijärjestystä ja painotusta voidaan vaihdella kysymyksenasettelun mukaan. Kognitiivinen osa-alue raportoidaan kaikkien arvioitujen piirteiden osalta, esimerkiksi kattavassa kielellisten toimintojen arvioinnissa puheen tuottaminen ja ymmärtäminen, kirjoittaminen, lukeminen ja laskeminen. Raportointiin sisällytetään sekä heikentyneet että säilyneet taidot. Tutkimustulokset kattavat sekä psykometrisistä menetelmistä saadut tulokset että suoriutumisen laadullisen arvioinnin. Arviointi kattaa orgaaniseen taustaan viittaavat laatupiirteet ja muut suoriutumisen laatupiirteet, jotka ovat oleellisia tutkimustuloksia kuvatessa. Esimerkiksi uuden oppiminen käynnistyy hyvin, mutta kertaus ei lisää muistettavan aineksen määrää ja oppimiskäyrä jää latteaksi. Kysymyksenasettelun ulkopuolisia havaintoja raportoidaan, jos ne olennaisesti tuovat lisäymmärrystä kokonaistilanteeseen. Yhteenveto on lausunnon tärkein osa, sillä se tiivistää oleelliset tutkimustulokset ja vastaa kysymyksenasetteluun. Yhteenvedon on syytä olla käytettävissä sellaisenaan, sillä lausunnon lukija saattaa lukea vain sen ja referoida sitä tutkittavan kokonaistilanteen kuvauksessa. Yhteenvetoon sisällytetään johtopäätökset ja suositukset, mutta näitä ei erikseen erotella alaotsikoin. Yhteenveto ei ole tutkimustulosten kertausta, vaan siinä yhdistetään lausunnon aiempien kappaleiden keskeiset asiat ytimekkäästi. Kerätty tieto tulkitaan integroimalla se muuhun käytettävissä olevaan tietoon tutkittavasta sekä tietoon aivotoiminnan normaaleista ja poikkeavista ilmiöistä, jotka vaikuttavat kognitioon ja käyttäytymiseen. Johtopäätöksissä esitetään kysymyksenasettelun kannalta oleelliset diagnostiset sekä toimintakykyyn ja sen muutoksiin liittyvät päätelmät. Huomioitava on, että kognitiivisen toiminnon tai käyttäytymisen säätelyn häiriö ei ole aina yhteneväinen sen aiheuttaman käytännön haitan kanssa. Siksi tutkimustulokset on raportoitava suhteessa tutkittavan omaan käsitykseen tilanteestaan ja haastattelutiedoista ilmenevään käytännön haittaavuuteen, esimerkiksi lievästä muistin heikentymisestä huolimatta tutkittava kokee pärjäävänsä työssään ja kykenee käyttämään hyvän arviointikykynsä ansiosta tehokkaasti kompensaatio- ja hallintakeinoja. Suositukset pohjautuvat aina perusteluihin, olipa kysymyksessä kontrollitutkimus, kuntoutus tai muu jatkohoito. Esimerkiksi neuropsykologisten tutkimustulosten perusteella herää epäily etenevästä muistisairaudesta, minkä vuoksi suositellaan kontrollitutkimusta vuoden kuluttua. Kannanotot työkykyyn, kouluttautumiseen, ajokykyyn, oikeudelliseen päätöksentekokykyyn ja itsenäiseen arjen selviytymiseen tulee perustaa saatuihin tietoihin. Kannanottojen on oltava selkeitä, ja mahdolliset tutkimuksen rajoitteet tai lisätutkimusten tarve on tuotava selkeästi esiin. Esimerkiksi kognitiivisen prosessoinnin hidastumisen ja tarkkaavuuden lievän virhealttiuden vuoksi suositellaan lisätutkimuksena terveysperusteista ajokyvyn arviointia. Kannanotot työkykyyn ja uudelleen kouluttautumiseen tulee tehdä huomioiden työnkuva, työkykyä heikentävät tekijät, jäljellä oleva työkyky ja vahvuudet. Kun suositellaan neuropsykologista kuntoutusta, on hyvä määritellä sen perustavoitteet esimerkiksi seuraavasti: Suositellaan neuropsykologista kuntoutusta oiretiedostuksen tukemiseksi ja käytännön hallintakeinojen löytämiseksi. Kuntoutuksen käynnistymiseksi tulee selvittää kuntoutuksen muoto (avo- vai laitoskuntoutus, yksilö- vai ryhmäkuntoutus), kuntoutuksen senhetkinen arvioitu kesto (seuraavan puolen vuoden aikana minuuttia), palveluntuottaja (neuropsykologi x) ja seurantataho (esimerkiksi sairaalan neurologian poliklinikka). Myös tutkittavan oma motivaatio suunnitelmiin on hyvä kirjata. Tämän kirjan kirjoitusvaiheessa Kansallisen terveysarkiston palveluja (Kanta-palvelut) parhaillaan muokataan. Ne muodostavat lainsäädäntöön perustuvan palvelukokonaisuuden, joka tulee kansalaisten, terveydenhuollon ja apteekkien käyttöön vaiheittain vuosina Tämä ohjaa myös neuropsykologisen lausunnon otsikointia ja rakenteellista kirjaamista. Tarkempia tietoja löytyy internetistä: ja www. psykologiliitto.fi. 54

16 3 Neuropsykologinen tutkimus Saunamäki Jehkonen Neuropsykologinen seurantatutkimus Neuropsykologista seurantatutkimusta tarvitaan toipumisen seurantaan esimerkiksi aivoverenkiertohäiriön tai aivovamman jälkeen. Muistisairauksia epäiltäessä tutkimusta tarvitaan oirekuvan mahdollisen etenemisen arvioimiseksi, ja tällöin uusinta-arvio tarkentaa kannanottoa. Korjaantuvissa oirekuvissa seuranta voi olla tarpeen nopeastikin, 1 3 kuukauden kuluttua edellisestä arviosta. Jos aivoverenkiertohäiriön jälkeen akuutin vaiheen tutkimus on tehty kotona selviytymisen ja kuntoutustarpeen arvioimiseksi, kannanottoa työkykyisyyteen ja autolla ajamiseen saatetaan tarvita jo muutaman kuukauden kuluttua. Sen sijaan hitaasti etenevissä sairauksissa liian nopeasti toistettu uusinta-arvio saattaa peittää lievän todellisen heikentymisen. Tällöin vähintään vuoden seuranta-aika on usein tarpeen. Tutkimuksen toistamisessa on huomioitava aina oppimisvaikutus. Oppimisvaikutuksen vuoksi tutkittava saattaa suoriutua seurantatutkimuksessa paremmin. Koska tutkimustilanne on tuttu, hän tietää, mitä hänen suoriutumiseltaan odotetaan ja millaisia käytetyt arviointimenetelmät ovat. Menetelmistä on käytössä rinnakkaisversioita, mutta näissäkin on huomioitava, että tehtävän tuttuus saattaa auttaa suoriutumista, vaikka materiaali sinänsä on uusi (esimerkiksi rinnakkaiset versiot muistitehtävissä). Erityisesti useissa toiminnanohjausta mittaavissa menetelmissä on helpompi päätyä onnistuneeseen tai nopeampaan ratkaisuun, kun sen on kertaalleen löytänyt (esimerkiksi Wisconsinin korttienlajittelutesti). Jos oppimisvaikutuksella arvioidaan olevan merkitystä tutkimustuloksille, tämä on tuotava selkeästi esiin lausunnossa ja kannanotoissa. Huomioitava on myös tulosten satunnaisvaihtelu. Testitasolla tarkasteltuna muutaman pisteen ero ei useinkaan kuvasta todellista löydöstä. Toistomittauksissa tulosten välillä pitäisi olla vähintään yhden keskihajonnan ero, jotta se kuvastaisi todellista muutosta. Kirjallisuutta Evans J J. Basic concepts and principles of neuropsychological assessment. Kirjassa: Gurd J M, Kischka U, Marshall J C, toim. The handbook of clinical neuropsychology. Oxford: Oxford University Press, Kanninen A, Hämälä M, Palomäki H. Neuropsykologian käsitteet sanakirja neurokliinikoille. Helsinki: Helsingin Psykotutkimus, Kuikka P, Pulliainen V, Hänninen R. Kliininen neuropsykologia. Porvoo: WSOY, Mitrushina M, Boone K B, Razan J, D Elia L F. Handbook of normative data for neuropsychological assessment. Oxford: Oxford University Press, Poutiainen E. Neuropsykologinen tutkimus: mitä, miksi, milloin? Suom Lääkäril 2007; 62: