Hammasimplantit kiinteässä protetiikassa. Kruunurakenteet, erot ja riskitekijät

Transkriptio

1 Hammasimplantit kiinteässä protetiikassa Kruunurakenteet, erot ja riskitekijät Syventävien opintojen opinnäytetyö Sonja Isohanni Opiskelijanumero: Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen laitos Ohjaajat: EHL Outi Huhtela Professori Murat Mutluay

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Hammaslääketieteen koulutusohjelma ISOHANNI, SONJA S.: Hammasimplanttien kruunurakenteet, erot ja riskit Syventävien opintojen opinnäytetyö, 47 sivua. Tutkielman ohjaajat, EHL Outi Huhtela, Professori Murat Mutluay Asiasanat: Hammasimplantit, implanttijatke, ruuvikiinniteinen implanttikruunu, sementoitava implanttikruunu, implanttiprotetiikka. Hammasimplantit ovat yleistyvä hoitomenetelmä hammaspuutosten hoidossa ja purennan kuntoutuksessa. Implanttihoito on monivaiheinen kokonaisuus, mutta onnistuessaan hoitotulos voi kestää vuosikymmeniä. Hammasimplantti ei vaadi viereisten hampaiden muokkausta tai hiomista ja siksi se on suosittu menetelmä yksittäisten hammaspuutosten hoitoon. Hammasimplantti koostuu fikstuurasta, implanttijatkeesta ja proteettisesta rakenteesta, joka voi olla sementoitava tai ruuvikiinnitteinen. Oikean kiinnitysmenetelmän ja materiaalivaihtoehdon valinta voi olla monimutkaista ja sekä sementoitavissa että ruuvikiinnitteisissä rakenteissa on omat etunsa ja haittansa. Kiinnitysmenetelmän valinnassa on otettava huomioon potilaan terveydentila, omahoidon taso sekä hampaan menettämiseen johtaneet syyt. Tässä tutkielmassa perehdytään monipuolisesti implanttien kruunurakenteisiin, niiden eroihin ja yleisimpiin riskitekijöihin. Tutkielmassa vertaillaan kattavasti implanttien proteettisten rakenteiden osia, niiden eroavaisuuksia ja vaikutuksia hoidon tuloksiin. Katsauksessa kumpikaan kiinnitysmenetelmä ei osoittautunut selkeästi toista paremmaksi, vaan huolellisella proteettisen hoidon suunnittelulla ja toteutuksella saadaan aikaan hyvä ja kestävä hoitotulos. Tutkielman tavoitteena on ohjata implanttiprotetiikkaa tekeviä ja implanttiprotetiikasta kiinnostuneita hammaslääkäreitä kruunun kiinnitysmenetelmän valinnassa ja implanttipotilaiden proteettisen hoidon suunnittelussa.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Dentistry ISOHANNI, SONJA: Dental implants in fixed prostethics, differences and risk factors Thesis, 47 pages. Tutors: DDS Outi Huhtela, Professor Murat Mutluay May 2019 Dental implants are becoming more common in replacing missing teeth and rehabilitating occlusion. Replacing missing teeth by dental implants is a process that takes a lot of time and planning. When succeeded, the prosthetic result can last decades. When treating a patient with missing teeth by dental implants, it is not necessary to make modifications to the adjacent teeth. Dental implants consist of three parts; the fixture, the implant abutment and the implant crown. The implant crown can be either screw-, or cement-retained. Contemplating the correct attachment method is not always easy and can be complicated, as both crown types have their own advantages and disadvantages. When deciding between screw-, and cement-retained implant crowns the clinician has to concider the health of the patient, the level of oral hygiene and the reason for tooth loss. In this thesis we compare the differences and risk factors in dental implants, focusing on implant abutments and implant crowns. This thesis compares the differences in screw-, and cement-retained implant crowns. In this thesis the differences in other prosthethic parts, as dental implant abutments, are also compared and discussed. According to this thesis both attachment methods were comparable to each other and neither turned out to be superior to the other. With careful planning it is possible to achieve good and durable results.

4 Sisällys 1. JOHDANTO Hammasimplantti Määritelmä ja indikaatio Osseointegraatio Implanttityypit Riskit ja komplikaatiot Peri-implanttikudos ja peri-implanttisairaudet Implanttiprotetiikka Yleistä Ruuvikiinnitteiset rakenteet Sementoitavat rakenteet TAVOITTEET TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT IMPLANTTIJATKEET Yleistä Implanttijatkeen kiinnitys IMPLANTTIKRUUNUT Sementoitava implanttikruunu Ruuvikiinnitteinen implanttikruunu CAD/CAM-valmisteiset kruunut Komplikaatiot Tekniset ja mekaaniset komplikaatiot Biologiset komplikaatiot Sementiitti Sementointitekniikan vaikutus sementiittiin RUUVIKIINNITTEISEN JA SEMENTOITAVAN KRUUNUN EROT vertailevia tutkimuksia kiinnitysmenetelmistä ja komplikaatioista Yleistä Vertailevia kliinisiä tutkimuksia POHDINTA JOHTOPÄÄTÖKSET LÄHDELUETTELO... 37

5 1 1. JOHDANTO 1.1 Hammasimplantti Määritelmä ja indikaatio Hammasimplantti (kuva 1 A) eli fikstuura on komponentti, joka asetetaan kirurgisesti potilaan leukaluuhun. Hammasimplantein hoidetaan hammaspuutospotilaita. Implantaatioon kuuluu siirre- tai vierasmateriaalin asettaminen kehon omaan kudokseen. Välittömästi fikstuuran asettamisen jälkeen se peitetään joko peittoruuvilla tai paranemisjatkeella. Peittoruuvi ei näy suun ulkopuolelle, kun taas paranemisjatke kohoaa limakalvon ylle. 3-6 kuukauden kuluttua paranemisruuvi korvataan implanttijatkeella ja proteettisella rakenteella. (Byrne, 2014, Zohrabian et al. 2015). Implantointi tulee tehdä terveeseen luukudokseen osseointegraation mahdollistamiseksi. Implantointi voidaan suorittaa joko yksi- tai kaksivaiheisesti. implantit voidaan jakaa kudostason- ja luutason implantteihin. (kuva 1 B) Kudostason implantti kokoaa alveoliluun yläpuolelle, luutason implantti jää alveoliharjanteen tasolle. Usein kudostason implantti asetetaan yksivaiheisesti, kun taas luutason implantti kaksivaiheisesti (Hadzik 2017, Straumann 2019). Yksivaiheisessa implantoinnissa implantti nousee limakalvon yläpuolelle implantoinnin jälkeen. Kaksivaiheisessa implantoinnissa implantti ja paranemisruuvi peitetään paranemisen ajaksi limakalvon alle. Implantointi tehdään tavallisesti paikallispuudutuksessa aiheeseen hyvin perehtyneen hammaslääkärin vastaanotolla. Toimenpide tulee suorittaa aseptisesti, steriilein instrumentein ja leikkausalueen tulee olla terve. Kun hyvää leikkausvalmistelua ja leikkaustekniikkaa noudatetaan, osseointegraation onnistumiselle on hyvät edellytykset (Klokkevold 2014). Implantit voivat palauttaa purentafunktion normaaliksi potilailla, joilla on yhden hampaan puutos ja lähes normaaliksi potilailla, joilla on useamman hampaan puutoksia. Implantti lisää vaihtoehtoja niiden potilaiden purennan kuntoutukseen, joilla on vajaalukuinen hampaisto. Implantin ja luonnonhampaan yhdistämistä sillaksi ei suositella ja implanttia ympäröiviä kudoksia hoidetaan kuten luonnollisen hampaiston ympäröimää parodontiumia. Tavallisin hammasimplantti on yksijuurisen hampaan juuren muotoa mukaileva implantti. Tämä implanttityyppi koostuu kahdesta osasta, varsinaisesta implantista (fikstuura) ja

6 2 proteettisesta rakenteesta Implanttikiinnitteiset proteettiset kruunurakenteet voidaan jakaa kahteen alatyyppiin sementoitaviin ja ruuvikiinnitteisiin (Zohrabian et al. 2015). Jo 1980-luvulta asti niin laboratorio- kuin kliinisen tutkimuksen ansiosta on kehitetty erilaisia implanttirakenteita sekä tekniikoita implantin kirurgiseen asettamiseen. (Fiorellini et al. 2014) Kaupallisesti suosituimmat implanttimateriaalit ovat joko puhdasta titaania tai titaanisekoitetta. Implantteja voidaan valmistaa myös keramiasta, zirkoniasta, muista metallisekoitteista kuten kromi-koboltista tai ruostumattomasta teräksestä. Titaani on ollut implanttihoitojen kultainen standardi. (Osman 2015, Swain 2015). Erilaisia implantteja on markkinoilla useita eri pituuksissa ja halkaisijoissa, joka helpottaa potilaalle sopivimman implantin löytymistä. (Drago 2014)

7 3 Kuva 1 A. Implantin osat erillisinä ja leukaluuhun asetettuna. F=fikstuura, A=implanttijatke AS=implanttijatkeen kiinnittävä ruuvi PS=proteettisen osan kiinnittävä ruuvi. Kuvassa esitetään implanttikantoinen proteettinen silta. (Zohrabian et al. 2015) Kuva 1 B. Luutason ja kudostason implantit (Straumann 2019)

8 Osseointegraatio Vuoden 1952 alussa Brånemark havaitsi tutkiessaan eläinkokeilla titaanin ominaisuuksia, että luu sitoutuu titaaniin tiiviisti, jolloin titaani oli hankala irroittaa luusta uusiokäyttöä varten (Byrne 2014). Brånemarkin kumppaneineen tekemä työ osoitti jo 1960-luvulla, että puhdasta titaania voidaan ankkuroida leukaluuhun ja täten käyttää pilareina puuttuvien hampaiden korvaamiseen. Myöhemmin osoitettiin, että titaani voi kiinnittyä luuhun. Implantin ja luun välistä sidosta kutsutaan osseointegraatioksi, joka kuvaa hyvin stabiilia funktionaalista sidosta elävän luun ja titaaniruuvin kesken. (Fiorellini et al 2014, Byrne 2014). Osseointegraation onnistuessa implantti voi säilyä luuhun sitoutuneena vuosikymmeniä (Carlsson et al 1986). Brånemarkin sanoin osseointegraatio on rakenteellinen ja funktionaalinen yhteys elävän luukudoksen ja kuormitettavan implantin kesken. Implantin kirurginen asettaminen käynnistää monimutkaisen sarjan haavan paranemiseen liittyviä tapahtumia, kuten tulehdusta, proliferaatiota ja maturaatiota. (Abraham 2014, Drago 2014). Ossiointegraation onnistuessa luu on suorassa kontaktissa implantin pintaan (Warreth A. et al 2013) Implanttityypit Vuonna 1978 Brånemark esitteli yleisesti kaksiosaisen, juuren muotoa mukailevan implantin. Brånemarkin ensimmäisille potilaille asetettiin juuren muotoa mukailevat implantit vuonna Potilaiden implantit säilyivät 40 vuoden ajan (Abraham 2014). Ensimmäiset implantit suunniteltiin pääasiassa hampaattomalle harjanteelle potilaille, joilla oli ongelmia tavanomaisen irtoprotetiikan kanssa (Byrne, 2014). Implantteja on kolmea eri päätyyppiä: Endosseaalinen (kuva 2A), subperiosteaalinen (kuva 2B) ja transosteaalinen (kuva 2C). Nykyään suosituin implanttimalli on hampaan juuren muotoa mukaileva endosseaalinen implantti joita voidaan kutsua myös sylinterinmallisiksi implanteiksi. Endosseaalinen implantti läpäisee kortikaalisen luun vain kerran. Transosteaalisella implantilla on kaksi läpäisykohtaa. Kaksiosainen subperiostaalinen implantti kiinnittyy periostin alle. Subperiostaalisella implantilla on limakalvon alainen osa ja limakalvon päällinen osa. Subperiosteaaliset implantit suunniteltiin käytettäväksi hampaattomalle alveoliharjanteelle, ja niihin kiinnitettiin hampaiston kokoproteesi. (Gupta 2018, Fiorellini et al 2014). Subperiosteaalinen implantti on verkkomainen rakenne, joka muotoillaan alveoliharjanteen mukaiseksi mallintamalla alveoliharjanne.

9 5 Subperiosteaalisella implantilla oli paljon komplikaatioita ja implantit menetettiin usein lyhyen ajan jälkeen komplikaatioiden vuoksi. Schoun tutkimuksen mukaan subperiosteaalisen implantin 15-vuotisennuste on noin 50 % - 60 % (Schou et al 2000). Endosseaalisia implantteja ovat sylinterin malliset implantit, blade-implantit, neulaimplantit ja levyimplantit. Blade-implantti asetetaan leukaluuhun kirurgisesti. Blade-implantin asettamista varten avataan limakalvoperiostiläppä ja implanttia varten poistetaan leukaluuta muotoilemalla implanttipeti. Blade-implantin poistaminen on haastavaa ja leukaluuta voidaan menettää implantin poiston yhteydessä implantin muodon vuoksi. Bladeimplanttien 5-vuoden onnistumisprosentti on noin 50 %. Neulaimplanttien käyttö on nykyään harvinaista. Kolme neulan mallista implanttia asetetaan transgingivaalisesti, jotka sementoitiin yhteen jolloin proteettinen kruunu voitiin kiinnittää rakenteeseen. Hampaattomassa suussa useammat neulat kyettiin yhdistämään ja kiinnittämään implanttikantoiseen proteesiin. Levyimplantit ovat harvinaisia, eikä niistä ole vahvaa tutkimusnäyttöä. Transmandibulaariset implantit suunniteltiin hampaattoman suun purennan kuntoutukseen, jolloin alveoliharjanne on erittäin vaikeasti resorboitunut. Transmandibulaari-implantin asennus tehdään pääsääntöisesti yleisanestesiassa, jolloin tehdään suun ulkopuolinen ihoviilto leuan alle. Erään tutkimuksen mukaan transmandibulaari-implanttien 15-vuoden onnistumisprosentti oli 90 % (Fiorellini et al 2014). Sylinterin mallinen, juuren muotoa mukaileva endosseaalinen implantti suunniteltiin Ensimmäiset implantit olivat sisältä onttoja, sillä oletettiin että rakenne saisi aikaan laajan kontakipinta-alan implantin ja leukaluun välillä. Hoitotulokset ja implantin ennuste olivat huonot, eikä menetelmä saanut suosiota. Suosituin implanttimalli nykyisessä hammaslääketieteessä on endosseaalinen, kierrepintainen sylinteri-implantti. Tämä implanttimalli mahdollistaa hyvän osseointegraation ja sillä voidaan saavuttaa hyvä primääristabiliteetti. Nykyaikaiset implantit voivat olla joko halkaisijaltaan tasaisia tai päästään kapenevia mukaillen paremmin hampaan juuren muotoa. Päästään kapenevat implantit ovat suositeltavia sillä ne vaativat vähemmän tilaa apikaalisesti, jolloin ne soveltuvat hampaan juurten väliin tai anatomisesti kapeille alueille (Fiorellini et al 2014). Implantit voidana jakaa luutason- ja kudostason implantteihin. Luutason implanteilla alveoliharjanne vetäytyy vähemmän kuin kudostason implanteilla, mutta molemmat ovat yhtä stabiileja (Hadzik et al. 2017)

10 6 Proteettisille rakenteille on myös monia eri vaihtoehtoja (Fiorellini et al 2014). Nykyään markkinoilta löytyy runsaasti erilaisia implanttijärjestelmiä, jotka kattavat monipuolisesti useimmat purennan kuntoutukseen vaadittavat tapaukset. Modernit implantit ovat joko suoran sylinterin mallisia tai kapenevia ja niiden käyttö valitaan tapauskohtaisesti (Byrne, 2014). Erilaisia implanttijärjestelmiä on markkinoilla satoja, ja uusia lanseerataan jatkuvasti. Samalla kuitenkin useat implanttimerkit ovat hävinneet markkinoilta (Jokstad 2009). Tällä hetkellä yleisimmät implanttivalmistajat ovat Nobel Biocare, Straumann ja Dentsply, joka pitää sisällään Ankylos - Xive - ja Astra Tech -implanttimerkit. (Dentsply Sirona, 2018) Kuva 2A. Endosseaaliset implanttirakenteet. Blade-implantti, ontto sylinteri-implantti ja umpinainen ruuvi-implantti (Mapkar, Syed 2015).

11 7 Kuva 2B. Subperiosteaalinen implanttirakenne. Kuvassa havaitaan implantin mukailevan alveoliharjanteen muotoa (Beddis et al. 2012) Kuva 2C. Transosteaalinen implanttirakenne. Implantti läpäisee luun kahdesta kohdasta (Sadid-Zadeh et al. 2018).

12 Riskit ja komplikaatiot Hammasimplanttien käyttö hammaspuutosten hoidossa on lisääntynyt. Suosion kasvaessa myös implanttien komplikaatioita esiintyy enemmän. Komplikaatiot voidaan jakaa mekaanisiin, teknisiin ja biologisiin. Mekaaniset komplikaatiot liittyvät implantin kuormitukseen, kuten purentavoimien vaikutukseen. Mekaaninen komplikaatio voi olla esimerkiksi implantin asentovirheestä johtuvan kohonneen kuormituksen tai bruksismin seurauksena murtunut implantin osa tai implanttijatkeen ruuvin löystyminen (Hanif et al. 2017). Implanttiruuvin löystyminen on yksi implanttihoidon yleisimmistä komplikaatioista. Pahimmillaan mekaaninen komplikaatio voi olla implanttifikstuuran murtuminen, joka johtaa implantin sekä proteettisen rakenteen menetykseen (Froum et al. 2014). Teknisiä komplikaatioita ovat esimerkiksi metallokeraamisen tai zirkoniavalmisteisen implanttikruunun keramian murtuminen. Keramian murtuminen on yksi yleisimpiä komplikaatioita. 5- vuoden seurannassa, jossa mukana oli 5052 implanttikruunua, 172:a proteettisessa rakenteessa (3,4 %) havaittiin keramian murtumista. Keramian murtumista voidaan ehkäistä noudattamalla kliinisiä suosituksia kuten esimerkiksi sovittamalla kruunu sopivaksi purentaan. (Sadid-Zadeh et al. 2015, Hanif et al. 2017). Biologisiin komplikaatioihion liittyvät implanttia ympäroivän elävän kudoksen komplikaatiot, kuten bakteeri-infektiot, perimukosiitti ja peri-implantiitti (Hanif et al. 2017). Peri-implanttikudos eroaa hammasta ympäröivästä parodontaalikudoksesta. Implantti on suorassa kontaktissa ympäröivään alveoliluuhun eikä parodontaaliligamentti tai pehmytkudos ympäröi implanttia kokonaan. Pehmytkudoskomplikaatiot ovat seurausta elimistön tulehdusvasteesta implanttia ympäröivää biofilmiä vastaan. Bakteerien kiinnittymisen syiden tutkimisella voidaan selittää pehmytkudoskomplikaatioiden syntyä. Bakteerit voivat tunkeutua esimerkiksi implanttijatkeen ja implanttikruunun väliseen yhdysosaan, mikäli yhdysosien väliin jää mikroskooppinen aukko. Karkeapintaiset implantit voivat edistää bakteerien kiinnittymistä implanttifikstuuran pintaan ja aiheuttaa perimukosiittia ja myöhemmin peri-implantiittia (Froum et al. 2014). Biologiset komplikaatiot voidaan vielä jaotella myöhäisvaiheen ja varhaisvaiheen komplikaatioihin (Hanif et al. 2017). Implanttihoidon ennuste on kuitenkin hyvä, 10-vuoden onnistumisprosentti vaihtelee 89 % ja 94 % välillä (Pjetursson et a. 2018).

13 9 Suomessa on vuosina kerätty tietoa asennetuista ja menetetyistä implanteista. Suomi on ollut kansainvälisesti ainoa maa, jossa on ylläpidetty laadukasta implanttirekisteriä. Tiedonkeruu lopetettiin vuonna 2016 THL:n rahoituksen vähenemisen vuoksi. Implanttirekisterin katsottiin olevan puutteellinen, sillä kaikkia asennettuja ja poistettuja implantteja ei ilmoitettu. Rekisteristä saatua tietoa on hyödynnetty vain vähän. Rekisteriin ilmoitettiin vain leukaluuhun sijoitettava implanttiruuvi, eikä implanttiprotetiikkaan vaadittavia osia kuten implanttijatkeita tai implanttikruunuja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämään implanttirekisteriin oli vuonna 2014 ilmoitettu hammasimplantin asennusta. (Jokstad 2008, Kottonen 2016, THL 2017) Peri-implanttikudos ja peri-implanttisairaudet Peri-implanttikudos eroaa hampaan parodontiumista. (Kuva 3) Implantissa luu on suorassa kontaktissa implantin pintaan, kuin taas luonnonhammas ankkuroituu juurisementin ja alveoliluun väliin parodontaaliligamenteilla (Smeets et al. 2014). Kliinisesti tulehdukselliset peri-implantiittisairaudet jaotellaan peri-implanttimukosiittiin tai peri-implantiittiin. Periimplantiitti määritellään irreversibiiliksi tulehdukseksi, joka vaikuttaa luutuneen implantin ympäröiviin kudoksiin vähentäen luutukea, kuten krooninen parodontiitti luonnonhampaassa. Perimukosiitti vaikuttaa implantin ympärillä oleviin pehmytkudoksiin vastaavalla tavalla kuin gingiviitti luonnonhampaaseen. (Alfraffee 2012, Lee et al. 2017). Kliinisesti peri-implantiitti on vakavampi kuin perimukosiitti, sillä edennyt luukato voi johtaa implantin menettämiseen (Lee et al. 2017). Peri-implanttisairauksien diagnostiikassa käytetään verenvuoto-indeksiä (Bleeding on probing, BOP%), ientaskujen mittausta sekä radiologisia tutkimuksia. Peri-implanttisairauksia esiintyy jopa 80 % implantein hoidetuilla potilailla. (Lee et al. 2017) Peri-implantiitti on polymikrobinen anaerobinen infektio. Periimplantiittiin vaikuttavia parontopatogeenejä ovat muun muassa Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphorymonas gingivalis, Treponema denticola ja Tammerella forsythia ja Staphylococcus aureus, jolla on hallitseva vaikutus periimplantiitin synnyssä. Staphylococcus aureus ei kuulu parodontiitin mikrobiologiaan, mutta se kiinnittyy tehokkaasti titaaniin ja on mukana peri-implantiitin etiologiassa. Periimplanttisairauksia voidaan hoitaa konservatiivisesti ja kirurgisesti riippuen sairauden vakavuusasteesta (Smeets et al. 2014).

14 10 Kuva 3. Hammasta (A) ja implanttia (B) ympäröivät rakenteet. (Rose LF, Mealey BL, Periodontics: medicine, surgery, and implants, St. Louis, 2004, Mosby.) 1.2 Implanttiprotetiikka Yleistä Implanttikruunurakenteet voidaan karkeasti jaotella kahteen eri osa-alueeseen: ruuvikiinnitteisiin ja sementoitaviin. Sekä sementoitavilla että ruuvikiinnitteisillä kruunutyypeillä saavutetaan hyvä ja onnistunut hoitotulos. Kruunun kiinnitysmekanismien eroista ja paremmuudesta on ollut paljon keskustelua. Joidenkin tutkimusten mukaan kruunutyypin valinta riippuu pääosin kliinikon mieltymyksistä ja käyttötottumuksesta, mutta valintaperusteet ovat kuitenkin tutkimukseen ja kliiniseen kokemukseen perustuvia. Implanttihoidon toteuttajan tulisi olla asiaan perehtynyt ja koulutettu. Hoidon porrastus on myös tärkeää implanttihoidon onnistumisen takaamiseksi. Toisinaan kliinikko voi valita kiinnitysmekanismin vain omien kokemustensa perusteella, ilman riittävää tutkimustietoa. Implantointia ei tulisi tehdä kevyin perustein, vaan proteettinen suunnitelma tulisi aina olla tehtynä. (Chaar et al. 2011, Ragauskaitė A et al 2017, Pihakari et al. 2004, Vigolo P. et al. 2004). Ennen kruunun kiinnitysmekanismin valintaa proteetikon on otettava huomioon mm.

15 11 peri-implanttikudoksen terveydentila, okklusaalinen korkeus, estetiikka ja passiivinen istuvuus (Ragauskaitė A. et al. 2017). Parodontiittihistoria ja tupakointi lisäävät riskiä implanttikomplikaatioille ja se on otettava huomioon hoidon suunnittelussa. Potilaan yleisterveydentila tulee myös ottaa huomioon kruunun kiinnitysmekanismin valinnassa, sillä esimerkiksi sydän- ja verisuonisairaudet voivat edesauttaa peri-implantiitin kehittymistä, jolloin sementoitava implanttikruunu voi olla vasta-aiheinen. (Renvert et al. 2015, Rosen et al. 2016). Potilaan omahoidolla on merkitystä implantin ennusteen kannalta. Huono suuhygienia altistaa peri-implanttisairauksille ja on otettava huomioon hoidon suunnittelussa (Renvert et al. 2015). Useissa kliinisissä tilanteissa molemmat tekniikat ovat sopivia, jolloin kliinikon omat mieltymykset ja taidot vaikuttavat kruunutekniikan valintaan (Ferreiroa A. et al 2015). Kliininen tutkimus on keskittynyt paljon implanttifikstuuran, eli luuhun upotettavan varsinaisen implanttiruuvin ominaisuuksiin ja implantoinnin onnistumiseen. Teknisiä komplikaatioita implanttien rakenneosien ja proteettisten rakenteiden suhteen on tutkittu vähemmän. Implanttiprotetiikkaa suunniteltaessa on otettava huomioon kaikki vaihtoehdot, implanttiin tulevat rakenteet, potilaan oma terveys ja purennan kokonaisuus. Estetiikka, kustannukset ja biologiset ja mekaaniset komplikaatiot on harkittava tarkkaan hoitosuunnitelmaa tehdessä (Chaar et al. 2011) Ruuvikiinnitteiset rakenteet Ruuvikiinnitteinen implanttikruunu (kuva 4 A) on yksi kokonaisuus, johon kuuluu kruunuosa ja fikstuuraan asetettava jatke, jotka ovat yhdistettynä. Kokonaisuus kiinnitetään fikstuuraan kiinnitysruuvilla. Ruuvattava rakenne voidaan irroittaa helposti aiheuttamatta vahinkoa proteettiselle kruunulle. Kruunun okklusaalisella pinnalla on ruuville aukko, jota kautta implanttikruunu ja jatke kiristetään fikstuuraan. Kiinnittämisen ja kiristämisen jälkeen aukko suljetaan yhdistelmämuovilla (Warreth A. et al 2013) Sementoitavat rakenteet Sementoitavassa implanttikruunussa (kuva 4 B) fikstuuraan asetetaan ruuvikiinnitteinen jatke, joka muistuttaa muodoltaan pilarihiottua hammasta. Implanttijatke voidaan valmistaa useasta eri materiaalista, jolloin kliinikko voi valita sopivan materiaalin tapauskohtaisesti

16 12 (Pjetursson et al. 2018). Sementoitava rakenne on yleisimpiä implanttikruunun kiinnitysmenetelmiä. Sementoitavassa kruunussa ei ole ruuvin kiinnitysaukkoa mistä syystä purennan kontrollointi on yksinkertaisempaa sillä okklusaalisesti sijaitseva kiinnitysruuvin kiristämiseen tarkoitettua aukkoa ei tarvitse täyttää erikseen. (Wittneben et al. 2017). Kuva 4 A. Ruuvikiinnitteinen implanttikruunu (Kourtis et al. 2016) Kuva 4 B. Sementtikiinnitteinen implanttikruunu (Kourtis et al. 2016).

17 13 2. TAVOITTEET Tämän syventävien opintojen opinnäytetyön tavoitteena on esitellä ruuvikiinnitteisiä ja sementoitavia implanttkruunurakenteita, sekä tutustua yleisimpiin hoitoon liittyviin komplikaatioihin ja riskeihin erityisesti proteettisissa rakenteissa. Lisäksi selvitellään implanttijatkeiden eroja ja implanttijatkeisiin liittyviä komplikaatioita. Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on koota viimeisin olemassa oleva tutkimustieto implanttijatkeista, ruuvattavista ja sementoitavista implanttien kruunurakenteista, sekä selkeyttää jatkeen ja kruunun kiinnitystapoja, eroja ja niihin liittyviä riskejä. Tavoitteena on selkeyttää implanttiprotetiikan toteuttamisessa huomioitavia tekijöitä ja hoidon suunnitteluun ja toteutukseen vaikuttavia asioita. Kirjallisuuskatsaus pyrkii luomaan selkeän kokonaisuuden, jonka avulla hammaslääkäri kykenee valitsemaan tilanteeseen sopivan proteettisen rakenteen. Implanttihoito on potilaan kannalta monivaiheinen ja pitkäkestoinen hoitokokonaisuus. Kirjallisuuteen perustuvan vertailevien tutkimusten koosteen tavoitteena on lisäksi selvittää, onko kruunun kiinnitystavalla merkitystä hoidon ennusteeseen ja voidaanko kiinnitysvalinnalla vaikuttaa implanttihoidon komplikaatioriskiin.

18 14 3. TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT Tämä syventävien opintojen opinnäytetyö on kirjallisuuskatsaus. Tutkimusaineistona toimivat olemassa olevat tutkimustulokset ja artikkelit. Aineistoon hyväksytään luvulla julkaistut tieteelliset julkaisut, jotka käsittelevät kiinteään protetiikkaan liittyviä implanttikantoisia kruunurakenteita, implanttien biologisia ja mekaanisia ominaisuuksia sekä erilaisia implanttirakenteita. Tutkimustulosten ja artikkeleiden tiedonhaku tehdään sähkoisesti PubMed (NCBI) tietokannasta ja tutkimukseen hyväksytään vain englanninkielinen aineisto, teoreettisen tiedon pohjalla voidaan siteerata myös suomenkielistä aineistoa. Tiedonhaussa käytetään sanayhdistelmiä tutkittavien aiheiden mukaan. Esimerkkejä sanayhdistelmistä: screw-retained implant crown, cement-retained implant crown, cemented versus screw-retained implant crowns, complications in implant dentistry, implant abutments, implant abutment complications, dental implant systems. Teoreettisen tiedon perustana käytetään alan tieteellisten artikkeleiden lisäksi alan oppikirjallisuutta ja mahdollisesti materiaalivalmistajien tietoja implanttirakenteiden teknisistä tiedoista, ominaisuuksista ja materiaalieroista.

19 15 4. IMPLANTTIJATKEET 4.1 Yleistä Implanttijatkeet (implant abutment) ovat implanttihoidon kannalta keskeisessä osassa. Implanttijatke vaikuttaa hoidon esteettiseen ja funktionaaliseen lopputulokseen. Implanttijatke voidaan jakaa kolmeen osaan (kuva 5 A-C): Implanttiin yhdistyvä osa, jossa implanttijatke kiinnitetään fikstuuraan. Proteettisen rakenteen yhdistävä osa, jossa implanttijatke kiinnittyy proteettisen komponenttiin, esimerkiksi kruunuun. Transgingivaalista osaa ympäröi ien, ja se on implanttiin yhdistyvän osan yläpuolella. Implanttijatkeen voi hankkia implanttivalmistajalta suoraan, jolloin se on tehty valmiiksi tietyn standardin mukaan. Tarvittaessa voidaan valmistaa yksilöllinen implanttijatke (Shafie, 2014). Implanttijatke on mahdollista valmistaa joko titaanista, metallisekoitteesta, joissa titaaniin on sekoitettu esimerkiksi alumiinia, vanadiumia ja rautaa, tai zirkoniasta. Sekoitemateriaaleissa päämetalli on titaani. Titaanisekoite on vahvempaa kuin puhdas titaani (Shafie, 2014). Zirkoniaa on materiaalina käytetty 1990-luvun alusta alkaen ja se on siitä lähtien kasvattanut suosiotaan, erityisesti CAD/CAM-tekniikkojen (computer aided design, computer aided manufacturing) kehittymisen seurauksena (Zembic et al. 2012). Toistaiseksi titaanista valmistettu implanttijatke on ollut standardimateriaali kaikissa leukojen alueen implanttirakenteissa. Ensimmäisen vuoden aikana implantin ympärillä oleva marginaalinen luureuna vetäytyy keskimäärin 1 millimetrin. Tästä syystä myös implantin ympärillä oleva pehmytkudos voi vetäytyä ja haitata implantin estetiikkaa, etenkin jos implantti sijaitsee hymylinjassa. Muita luureunan vetäytymisen aiheuttamia haittoja voi olla esimerkiksi implantin kierteiden paljastuminen. Paljastuneet kierteet toimivat plakkiretentioina. Seurauksena voi olla implanttia ympäröivän kudoksen infektio eli peri-implantiitti ja implantin stabiliteetin heikkeneminen. Implanttiruuvin ja implanttijatkeen välisellä liitoskohdalla ajatellaan olevan suuri merkitys marginaalisen luureunan vetäytymisen kannalta. Mikäli liitoskohdassa on mikroskooppinen aukko tai osat eivät ole yhteensopivia, se voi altistaa mikrobikasvustolle ja voi johtaa marginaalisen luureunan vetäytymiseen (Hsu, 2016).

20 16 Kuva 5A. Nuolilla merkitty proteettisen rakenteen yhdistävä osa (Shafie 2014) Glidewell Laboratories Kuva 5B. Implanttiin yhdistyvä osa (Shafie 2014) Glidewell Laboratories 2013.

21 17 Kuva 5C. Transgingivaalinen osa. (Shafie 2014) Glidewell Laboratories Implanttijatkeen kiinnitys Implanttijatke voidaan kiinnittää varsinaiseen implanttiin, eli fikstuuraan, joko ulkoisella tai sisäisellä kiinnityksellä. (Kuva 6 A) Brånemarkin alkuperäisten implanttien jatkeet kiinnitettiin ulkoisella kiinnitysruuvilla. Tämän tyypin implanttien fikstuurat olivat kiinnitettyinä toisiinsa, eivätkä erillisinä yksikköinä olisi kestäneet purentavoimia. Implanttivalmistajat korvasivat tämän mallin muuttamalla fikstuuran ja implanttijatkeen yhdistävän ruuvin tyyppiä kestävämmäksi muokkaamalla implantin yhdistävän osan geometriaa, korkeutta ja pinta-alaa. Näillä muutoksilla parannettiin fikstuuran ja jatkeen välistä stabiliteettia. Ulkoisen kiinnityksen onnistumiseen vaikuttaa osien yhteensopivuus sekä ruuvinivelen vakaus. Ruuvinivel syntyy, kun kaksi erillistä implantin osaa kiristetään yhteen ruuvilla. Ulkoisten voimien ollessa suurempi kuin ruuvin yhdistävä voima, ruuvin kiinnitys löystyy. (Cardioso et al. 2012, Drago 2014). In vitro-tutkimuksessa on todettu ruuvin irrottamiseen tarvittavan vääntövoiman pienenevän, mikäli ruuvia löysytetään ja kiristetään toistuvasti. Kliinisessä työssä näin voi käydä, mikäli implanttiruuvin löystymistä tapahtuu usein ja potilas käy vastaanotolla useasti kiristämässä löystynyttä ruuvia. Tutkimuksen mukaan uudelleen kiristetty ruuvi löystyy tulevaisuudessa aiempaa helpommin. (Cardoso et al. 2012, Drago 2014).

22 18 Tutkimuksissa on todettu sisäisen kiinnityksen olevan stabiilimpi. Sisäinen kiinnitys muuttaa purentavoimien suunnan syvemmälle implanttiin, mikä suojelee implanttijatkeen ruuvia suurilta purentavoimilta. (Drago 2014 Pjetursson 2018). Sisäisesti kiinnitetyllä implanttijatkeella esiintyi vähemmän biomekaanisia komplikaatioita kuten kiinnitysruuvin löystymistä (Pjetursson et al 2018). Implanttijatkeen kiinnitysruuvin löystyminen on yksi yleisimpiä implanttiprotetiikan komplikaatioita. Potilaalle ruuvin kiristäminen voi olla epämiellyttävää ja aikaa vievää (Cardioso et al. 2012). Vertailtaessa ulkoisen ja sisäisen kiinnityksen välisiä eroja, implanttien selviytymisen ja ennusteen välillä ei ollut tilastollista merkittävyyttä. Ulkoisella kiinnityksellä kiinnitetyt jatkeet olivat herkempiä keramian murtumiselle ja kiinnitysruuvin löystymiselle kuin sisäisesti kiinnitetyt. Biologisilla komplikaatioilla, kuten periimplanttisairauksien synnyllä ei ollut tilastollista merkittävyyttä ulkoisen ja sisäisen kiinnityksen välillä (Pjetursson et al. 2018).

23 19 Kuva 6 A. A. Ulkoinen kiinnitys regular platform-implanttijatkeella B. Ulkoinen kiinnitys switching platform-implanttijatkeella C. Sisäinen kiinnitys regular (standard) platformimplanttijatkeella D. Sisäinen kiinnitys switching platform-implanttijatkeella. IH (internal hexagon)=sisäinen kiinnitys, EH (external hexagon)=ulkoinen kiinnitys, abutment = implanttijatke. Kuva 6 B. Kuvassa havaitaan regular-jatkeen halkaisijan olevan sama kuin implantin halkaisija (Ø4.1=Ø4.1) ja Platform switched-jatkeen halkaisijan olevan pienempi kuin fikstuuran halkaisija (Ø3.3<Ø4) (Anchieta et al. 2016)

24 Implanttijatkeiden materiaalit ja muotoilu Zembic kumppaneineen on tutkinut titaanin ja zirkonian välisiä eroja implanttijatkeessa. Tutkimuksessa oli mukana 40 potilasta, joista 38 oli mukana tutkimuksen loppuun asti ja seuranta-aika oli keskimäärin 5,6 vuotta. Tutkimuksessa ei todettu merkittäviä eroja materiaalien välillä (Zembic et al 2012). Zirkoniajatke on esteettisempi kuin titaanijatke ja tästä syystä esteettisille alueille on suositeltu materiaalivalinnaksi zirkoniaa. Titaaniset jatkeet voivat vaikuttaa ienkudoksen ulkonäköön esimerkiksi värjäten sitä harmahtavaksi (Priest 2017). Bressan kumppaneineen kirjoittamassa kliinisessä tutkimuksessa pehmytkudoksen väri implantin ympärillä oli erilainen luonnonhampaan ienrajaan verrattuna materiaalista riippumatta. Materiaalien välilläkin oli eroja. Titaanilla oli selkeämpi väriero verrattuna zirkoniaan ja kultaan (Bressan et al 2011). Vertailtaessa muita materiaalien eroja, keraamisella implanttijatkeen sisäisellä kiinnityksellä oli suurempi esiintyvyys pehmytkudoskomplikaatioissa. Näissä implanttijatkeissa 5-vuoden aikana pehmytkudoksen vetäytymistä esiintyi 14,9 %. Titaanisella implanttijatkeella esiintyi vähemmän pehmytkudoksen vetäytymistä (3.1 %). Mukaan luettiin 60 tutkimusta joissa seuranta-aika oli keskimäärin 5,1 vuotta (Pjetursson et al. 2018). Titaanisista implanttijatkeista tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa on saatu erinomaisia tuloksia ja komplikaatioita on ollut vähän (Sailer et al 2017). Keraamisella, zirkoniasta valmistetulla implanttijatkella on parempi biologinen yhteensopivuus ja esteettisyys kuin titaanisella implanttijatkeella. 5-vuoden seurantatutkimuksissa ei ole todettu eroja titaanisten ja zirkoniavalmisteisten implanttijatkeiden välillä kulmahammas- ja molaarihammasalueella (Passos SP, 2016). Wittneben kumppaneineen kirjoittamassa systemaattisessa katsauksessa olevat tulokset ovat olleet yhtenäisiä implanttijatkeisen materiaalien eroista. Katsauksessa oli mukana 73 tutkimusta. Katsauksessa ei todettu merkittäviä eroja kulta, titaani, tai keraamisten implanttijatkeiden välillä (Wittneben et al. 2014). Zirkonian vahvuudesta on olemassa paljon in vitro-tutkimuksia. Passos kumppaneineen on tutkinut zirkonian ominaisuuksia seurantutkimuksessa. Tutkimuksessa oli mukana 158 implanttikruunua, joista 14 esiintyi ongelmia. Komplikaatioina oli zirkonian murtuminen, löystynyt kiinnitysruuvi, kiinnityssementin pettäminen tai ienvetäymä esteettisellä alueella. Yksi kruunu korvattiin uudella estetiikan parantamiseksi (Passos et al. 2014). Uudet tietokoneavusteiset tekniikat implanttijatkeiden muotoilussa ovat helpottaneet

25 21 implanttijatkeen suunnittelua potilaan ja tilanteen mukaiseksi. 2,34 vuoden seurantatutkimuksessa CAD/CAM-valmisteisissa implanttikruunuissa ei esiintynyt teknisiä tai mekaanisia komplikaatioita, kuten keramian murtumista. Lieviä biologisia komplikaatioita kuten perimukosiittia esiintyi, mutta ne olivat hoidettavissa. Näin ollen CAD/CAM-implanttijatkeet soveltuvat käytettäviksi etu- ja premolaarialueilla (Cooper et al. 2016). Implanttijatke voidaan muotoilla joko standard platform- tai switching platform-mallilla (Kuva 6 B) Implanttijatkeiden ero on kaulaosan leveydellä fikstuuran kaulaosaan nähden. Switching platform-implanttijatke on halkaisijaltaan pienempi kuin implantin kaulaosa, joka muuttaa implantin ja implanttijatkeen välistä liitosta lähemmäksi implantin keskiosaa. Standard platform-implantti on halkaisijaltaan yhtä suuri kuin implantti (Prasad KD, 2011). Switching-platform implanttijatkeen katsotaan olevan parempi luureunan säilymisen (crestal bone loss) kannalta, sillä se muuttaa bakteerikolonisaation sjaintia lähemmäksi implantin keskiosaa, jolloin implantin viereisen luun resorbtio bakteerikolonisaation vaikutuksesta on vähäisempää. On myös havaittu, että implanttia ympäröivä kiinnityskudos on tasaisempi, jolloin pehmytkudoksen aikaansaama sulku on tiiviimpi (Cumbo 2013). Switching-platform -jatkeen on myös todettu vähentävän implantin kaulaosaan syntyvää rasitusta siirtäen sitä tiiviistä luusta hohkaluuhun päin (Hsu, 2017). 12-vuotisessa seurantatutkimuksessa havaittiin standard platform-implanttien ienverenvuodon olevan 12% implanteista. Switching-platform -implanteilla ienverenvuotoa esiintyi 4% implanteista. Tilastollisesti ero ei ollut merkittävä. Ienvetäymää esiintyi enemmän standard platformimplanteilla. 5-vuoden ajalla standard platform implanttien ympärillä todettiin myös enemmän marginaalisen luureunan resorbtiota kuin switching-platform - implanteilla (Passos et al. 2014).

26 22 5. IMPLANTTIKRUUNUT 5.1 Sementoitava implanttikruunu Sementoitavassa implanttikruunussa fikstuuraan asetetaan ruuvikiinnitteinen jatke, joka muistuttaa muodoltaan pilarihiottua hammasta. Implanttijatke voidaan valmistaa useasta eri materiaalista, esimerkiksi zirkoniasta tai metallisekoitteesta (Pjetursson et al. 2018). Jatkeeseen sementoidaan implanttikruunu, kuten perinteisessäkin kiinteässä protetiikassa. Sementoitava implanttirakenne ei vaadi optimaalista implantin suuntausta hyvän estetiikan saavuttamiseksi. Sementoitavalla implanttirakenteella voidaan korjata implantin suuntausta yksilöllisesti valmistetulla implanttijatkeella (Lemos et al. 2016). Voidaan ajatella, että tämä kiinnitysmekanismi on kaksiosainen (Warreth A. et al 2013). Sementoitavilla kruunurakenteilla saadaan aikaan hyvä esteettinen lopputulos, sillä okklusaalipinnan avaus ei ole tarpeen. Huonosti suunnattu implantti voisi ruuvikiinnitteisenä rakenteena vaatia ruuvin kiinnitysaukon hampaan labiaalipinnalle, joka vaikuttaa selkeästi estetiikkaan. Sementoitavan implanttikruunun valmistus ei eroa luonnonhampaaseen valmistettavasta hammaskruunusta hammasteknikon tai kliinikon näkökulmasta, joka tekee implanttikruunun valmistuksesta yksinkertaisemman. Tuttu kruunun valmistusmenetelmä vähentää valmistuksesta johtuvia komplikaatioita (Lemos et al. 2016). Sementoitavan implanttikruunun istuvuuden ei tarvitse olla optimaalinen, sillä sementillä voidaan saavuttaa aikaan hyvä passiivinen istuvuus. Hyvään passiiviseen istuvuuteen on kuitenkin pyrittävä, sillä huono istuvuus voi johtaa mekaanisiin komplikaatioihin, kuten kiinnityksen pettämiseen ja keramian murtumiseen. Istuvuuden riittävyyden suhteen ei vielä kuitenkaan ole löydetty yhtenäistä linjaa (Rutkûnas et al. 2017). 5.2 Ruuvikiinnitteinen implanttikruunu Brånemarkin suunnittelemat endosseaaliset implantit olivat suunniteltu kannattelemaan ruuvikiinnitteistä implanttikruunua (Priest 2017). Ruuvikiinnitteisessä implanttikruunussa implanttijatke ja kruunu ovat yhteenkytkettyinä. Kruunussa on implantin kiristysruuville aukko, joka myöhemmin peitetään yhdistelmämuovilla. Ruuvikiinnitteinen implanttikruunu on implanttitason kruunu, sillä se kiinnittyy suoraan fikstuuraan. Kruunu voidaan valmistaa joko metallokeramiana tai täyskeramiana (Byrne 2014). Ruuvikiinnitteistä menetelmää

27 23 käytettäessä fikstuuran sijainti on erityisen tärkeässä asemassa. Kiinnitysruuvin aukon tulisi olla näkymättömällä alueella (Sailer et al. 2012). 5.3 CAD/CAM-valmisteiset kruunut CAD/CAM (computer aided design, computer aided manufacturing) eli tietokoneavusteinen suunnittelu ja valmistus on viimeisen 10 vuoden aikana onnistuneesti tehnyt tuloaan implanttiprotetiikkaan. Lyhyellä aikavälillä tarkasteltuna CAD/CAM-valmisteiset kruunut ovat olleet yhtä laadukkaita kuin perinteisellä valmistustekniikalla valmistetut kruunut (Wismeijer et al. 2014). Digitaaliset jäljennökset ovat hyvä vaihtoehto jäljennösten ottoon sekä hammas- että implanttikantoisissa rakenteissa. Markkinoilla on yhä enemmän intraoraaliskannereita, joilla voidaan tehdä digitaalinen jäljennös joko kuvina tai videoina. Kuitenkin enemmän tutkimuksia tarvitaan digitaalisten jäljennösten tarkkuudesta, varsinkin implanttikantoisten kruunujen suhteen (Rûtkunas et al. 2017). Vastaanotolla valmistetuista implanttikruunuista (chair-side) löytyy vain vähän tietoa. Wolf kumppaneineen tekemässä in vitro-tutkimuksessa vastaanotolla valmistetuilla implanttikruunuilla oli hyvä kestävyys riippumatta implanttijatkeen materiaalista, mikäli ne on sementoitu sidostuvalla sementillä (Wolf et al. 2018). 10-vuoden seurannassa, jossa on valmistettu hampaan kiinteitä keraamisia kruunuja chair side menetelmällä, tulokset ovat olleet tyydyttäviä. Chair sidekruunujen onnistumisprosentti oli 83,5 % (Rauch et al. 2018). 5.4 Komplikaatiot Hammasimplanttien käyttö hammaspuutosten hoitoon on kasvavassa suosiossa. Suosion kasvaessa myös implanttien komplikaatioita esiintyy enemmän. Komplikaatiot voidaan jakaa mekaanisiin, teknisiin ja biologisiin (Hanif et al. 2017). Sementoitavalla implanttikruunulla on mainittu olevan epäedullisia ominaisuuksia, kuten vaikeudet implanttijatkeen kiinnitysruuvin saatavuudessa, mm. kiinnitysruuvin löystyessä. Proteettinen kruunu voidaan joutua preparoimaan käyttökelvottomaksi. Sementtikiinnitteinen implanttikruunu ei ole myöskään soveltuva tilanteissa, joissa purennassa ei ole riittävästi tilaa. Mikäli suun avaus on kuitenkin rajoittunut, sementoitava kruunurakenne voi olla helpommin kiinnitettävissä taka-alueelle. Implanttijatke ja

28 24 kruunumateriaali vaativat riittävästi tilaa kestääkseen kuormittavat purentavoimat. (Michalakis et al. 2003, Shadid et al. 2012). Irena Sailerin systemaattisen katsauksen mukaan ruuvikiinnitteisten implanttikruunujen 5- vuotisselviytyminen on 89.3 %. Komplikaatioista teknisiä oli 24.4 %. Ruuvikiinnitteisillä implanttikruunuilla esiintyi enemmän teknisiä,- kuin biologisia komplikaatioita. Yleisin ruuvikiinnitteisen implanttikruunun komplikaatio on kiinnitysruuvin löystyminen. Ruuvikiinnitteisen implanttikruunun etuja on kiinnitysruuvin helppo tavoitettavuus (Sailer et al. 2012). Wittneben kumppaneineen on todennut systemaattisessa katsauksessaan keramian murtumisen olevan yksi yleisimpiä ruuvikiinnitteisen implanttikruunun komplikaatioita. Keramian murtuminen tapahtui yleensä purentavoimien johdosta ruuvin kiinnitysaukon läheisyydessä (Wittneben et al. 2014). Muita komplikaatioita on todettu olevan bukkaaliset fistelit, pehmytkudoksen vetäytyminen ja ongelmat kiillotuksessa (Lemos et al. 2016) Tekniset ja mekaaniset komplikaatiot Mekaaniset komplikaatiot ovat usein seurausta biomekaanisesta ylikuormituksesta. Ylikuormitus voi johtua implantin virheellisestä suuntauksesta, tai luutuen vähyydestä. Ylikuormitus usein johtaa implantin osien löystymiseen tai murtumiseen. 15-vuoden seurantajaksolla kiinnitysruuvin löystymistä esiintyi 59,6 % implanteista (Hanif et al. 2017). Cheng kumppaneineen suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa vertailtiin ruuvikiinnitteisten ja sementoitavien implanttikruunujen teknisten komplikaatioiden eroa. Ainoatakaan fikstuuraa ei menetetty komplikaatioiden seurauksena. Tutkimuksessa zirkoniavalmisteisilla kruunuilla ei esiintynyt komplikaatioita, joka olisi johtanut kruunun menettämiseen tai vaihtoon. Kahdessa ruuvikiinnitteisessä implanttikruunussa havaittiin kiinnitysruuvin löystymistä. Kiristämisen jälkeen komplikaatiota ei enää esiintynyt. Kruunut, joissa komplikaatioita esiintyi, olivat Straumann-implantteja, kuitenkaan tällä ei ollut tilastollista merkittävyyttä (Cheng et al. 2018). Irena Sailerin systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ruuvikiinnitteisillä implanttikruunuilla esiintyi merkittävästi enemmän teknisiä komplikaatioita. Kiinnitysruuvin löystyminen oli yleisin komplikaatio. Sementoitavissa implanttikruunuissa esiintyi enemmän implanttijatkeen ruuvin murtumista (Sailer et. al. 2012). Keraamisen implanttikruunun irtoaminen on yksi komplikaatio, johon voidaan vaikuttaa kiinnityssementin valinnalla. Parhaan tuloksen systemaattisen katsauksen mukaan

29 25 on saatu fosfaattisementillä (Wittneben et al. 2014). Rohr kumppaneineen suorittamassa in vitro tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin zirkoniavalmisteisia jatkeita ja zirkoniavalmisteisia sementoitavia kruunuja vahvin kiinnitys saatiin aikaan komposiittiresiinisementillä. Kiinnitys oli myös vahvempaa sementeillä, joiden kanssa käytettiin sidosainetta tai ne sisälsivät sidosaineen (Rohr et al. 2018) Biologiset komplikaatiot Thoma kumppaneineen kliinisessa tutkimuksessa vertailtiin ruuvattavien ja sementoitavien kruunujen biologisia ominaisuuksia. Tutkimuksessa neljällä potilaalla, joilla oli sementtikiinnitteinen implanttikruunu esiintyi parodontiitille tyypillisiä patogeenejä. Sementoitavien kruunujen ympärillä oli myös enemmän tulehdussoluja (Thoma et al. 2017). Sailerin kliinisessä katsauksessa implanttikruunujen biologisista komplikaatioista ruuvikiinnitteisillä implanttikruunuilla esiintyi enemmän pehmytkudoskomplikaatioita kuten peri-implanttikudoksen infektioita, fisteleitä tai turvotusta ja pehmytkudoshyperplasiaa. Pehmytkudoksen vetäytymistä esiintyi enemmän sementoitavilla implanttikruunuilla (Sailer et al. 2012). Sementoitavissa implanttirakenteissa sementtiylimäärä voi aiheuttaa iatrogeenisen periimplantiitin. Sementtiylimäärä aiheuttaa perimukosiitin, joka voi edetä kovakudostasolle ja aiheuttaa luun resorbtiota. Kiinnityssementin aiheuttaman perimukosiitin ehkäisyyn on kehitetty keinoja, joilla kruunun voi sementoida mahdollisimman vähällä sementtiylimäärällä (Algraffee 2012) Sementiitti Peri-implanttisairauksien riskitekijöitä ovat tupakointi, parodontiittihistoria, omahoidon puutteellisuus, systeemisairaudet, pehmytkudosvauriot ja heikkolaatuinen pehmytkudoksen fenotyyppi implanttialueella, yksi tai useampi epäonnistunut implantointi tai iatrogeeniset syyt, kuten sementiitti, eli sementtiylimäärän aiheuttama peri-implanttisairaus (Smeets 2014). Katsausartikkeleissa on todettu peri-implanttimukosiitin esiintyvyyden olevan 50% implanteista ja peri-implantiittia 12-43% implanteista (Alfaffee 2012). Toisinaan kruunu ulottuu subgingivaalisesti johtuen esimerkiksi implantin ominaisuuksista tai paikallisestä

30 26 anatomiasta. On todettu, että mitä syvemmälle ienrajan alle kruunun sauma ulottuu, sitä hankalampi hammaslääkärin on poistaa ylimääräsementti ja riski sementtijäänteille kasvaa (Frisch et al. 2015). Useissa tutkimuksissa on tullut esiin sementtiylimäärien aiheuttamat komplikaatiot. Wilsonin tekemässä tutkimuksessa tutkittiin 42 implanttia, joissa esiintyi peri-implantiitin oireita joko kliinisesti tai radiologisesti. Näistä implanteista 34:lla löydettiin sementtiylimäärää. Sementtiylimäärän poiston jälkeen tulehdus oli vähentynyt 25:lla implantilla. Tutkimuksen mukaan 80,95 % implanteista peri-implanttisairaus liittyi sementtiylimäärään. Biofilmiä voi muodostua sementtiylimäärään, mistä syystä ylimääräsementti tulee poistaa välittömästi sementoinnin jälkeen. Ylimääräsementin poiston jälkeen peri-implanttisairaus parani 74 % hoidetuista implanteista (Wilson et al. 2009). Eräässä systemaattisessa katsauksessa todettiin, että peri-implantiittia esiintyi enemmän sementoitavissa kuin ruuvikiinnitteisissä rakenteissa. Plakin kerääntyminen on suuri syy peri-implanttisairauksien synnylle, mutta sementtiylimäärä on paikallinen riski. Systemaattisessa katsauksessa 1,9 % -75 % sementtikiinnitteisistä implanteista diagnosoitiin peri-implanttisairaus. Näistä implanteista 33 % % oli sementtiylimäärän aiheuttamaa. Tutkimuksissa, jotka vertailevat ruuvikiinnitteisten ja sementoitavien implanttikruunujen peri-implanttisairauksien esiintyvyyttä, sementoitavilla kruunurakenteilla esiintyi sairautta enemmän kuin ruuvikiinnitteisillä rakenteilla (Staubli et al. 2016). Riski sementtiylimäärän aiheuttamaan perimukosiittiin ja peri-implantiittiin korostuu, kun sementoitava kruunurakenne yhdistetään platform switch-implanttijatkeeseen. Implanttijatkeen altauurtavan muotoilun vuoksi ylimääräsementti tunkeutuu implanttijatkeen ja pehmytkudoksen väliin. Altauurtava muotoilu hankaloittaa ylimääräsementin puhdistusta ja voi olla riski peri-implanttisairauden synnylle. Alex Matosian kumppaneineen kirjoittamassa artikkelissa suositellaan välttämään sementtikiinnitteisen implanttikruunun ja platform switch-implanttijatkeen yhdistämistä sementtiylimäärän hankalan puhdistettavuuden vuoksi. Artikkelissa suositellaan yhdistämään platform-switch implanttijatke ruuvikiinnitteiseen implanttikruunuun (Matosian et al. 2018).

31 Sementointitekniikan vaikutus sementiittiin Frisch kumppaneineen on esitellyt vuoden kestäneessä seurantatutkimuksessaan sementointitekniikan, jolla pyritään vähentämään ylimääräsementin määrä. Tutkimuksen tavoitteena oli minimoida ylimääräsementin määrä ja saavuttaa riittävä kiinnitys implanttikruunulle. Tutkimuksessa oli mukana 39 potilasta, joille kiinnitettiin 52 yksittäistä implanttikruunua. Kruunut sementointiin sinkkioksidisementillä. Tekniikassa implanttijatkeesta muotoiltiin suun ulkopuolinen jäljennös. Jäljennös valmistettiin hammaslaboratoriossa. Kruunu täytettiin kiinnityssementillä ja ylimääräsementti puristettiin implanttijatkeen jäljennöksen avulla ja kruunun ulkopuolelle jäänyt sementti poistettiin. Tämän vaiheen jälkeen kruunu kiinnitettiin implanttijatkeeseen. Sementoinnin lopputulos varmistettiin hammasröntgenillä. Kruunuista 94,23 % oli kiinnittyneenä 12 kuukauden jälkeen. Ylimääräsementtiä ei havaittu, peri-implanttimukosiittia havaittiin 30,77 % implanteista. Kontrolliryhmässä, jossa kruunut sementointiin perinteisellä tekniikalla kaikki sementoidut kruunut olivat säilyneet. Peri-implanttimukosiittia esiintyi 22,05 % implanteista. Tutkimuksen perusteella perinteinen sementointitekniikka on riittävä, mikäli ylimääräsementti poistetaan huolellisesti (Frisch et al. 2015). Sinkkioksidieugenolisemention todettu estävän parodontaalisairauksia aiheuttavien mikrobien kasvua kuten Aggregatibacter actinomycetemcomitans ja porphyromonas gingivalis. Käytettäessä metakrylaattisementtiä ienverenvuoto oli runsaampaa kuin sinkkioksidisementillä sementoitujen kruunujen ympärillä (Al Amri et al. 2017). Sementin laadulla oli merkitystä voi olla merkitystä peri-implanttisairauksien synnyssä. Korch et al. kirjoittamassa retrospektiivisessä tutkimuksessa väliaikaisella lasi-ionomeerisementilla sementoitujen implanttikruunujen ympärillä esiintyi vähemmän ienverenvuotoa kuin metakrylaattisementillä sementoiduilla kruunuilla (Korch 2014). Staublin systemaattisessa katsauksessa vain yhdessä tutkimuksessa 26:sta sementin laadulla oli merkitystä taudin synnyssä (Staubli et al. 2016).

32 28 6. RUUVIKIINNITTEISEN JA SEMENTOITAVAN KRUUNUN EROT vertailevia tutkimuksia kiinnitysmenetelmistä ja komplikaatioista 6.1 Yleistä On olemassa useita tutkimuksia liittyen yksittäisiin implanttiproteettisiin kruunuihin, mutta vain muutamia julkaisuja, joissa tutkitaan ruuvikiinnitteisten ja sementtikiinnitteisten implanttikruunujen eroja. Implanttikruunujen mekaanista eroista on tehty vain muutamia in vitro-tutkimuksia. Obermeier kumppaneineen toteuttamassa tutkimuksessa vain kruunumateriaalilla todettiin olevan merkitystä kruunun kestävyyden kannalta. Kruunun kiinnitysmekanismi ei ollut merkittävässä asemassa kuormituksen aiheuttamalle keramian murtumiselle (Obermeier et al 2018). Tutkimuksessa oli mukana täyskeraamisia kruunuja, kun taas Al Omari kumppaneineen tutki omassa in vitro-tutkimuksessaan metallokeraamisia kruunuja. Tutkimuksessa oli mukana myös kiinnitysmenetelmältään yhdistetty kruunurakenne jota ei huomioida tässä tutkielmassa. Kestävin kiinnitysmenetelmä oli sementtikiinnitteinen implanttikruunu. Tutkimuksessa ei todettu olevan merkittävää eroa kiinnitysruuvin aukon sijainnilla ruuvikiinnitteisessä kruunurakenteessa. On oletettu, että kiinnitysruuville vaadittava aukko heikentää keramian rakennetta häiritsemällä keramian rakenteellista jatkuvuutta (Al-Omari et al 2010). Torrado kumppaneineen tutki myös metallokeraamisten kruunujen murtumiskestänyyttä. Tutkimuksessa kruunut jaettiin neljään ryhmään, joista kaksi oli ruuvikiinnitteisiä kruunuja ja kaksi sementoitavia implanttikruunuja. Eroavaisuudet olivat ruuvin kiinnitysaukon sijainnissa sementoitavissa kruunurakenteissa ja kruunun leveydessä sementoitavissa kruunurakenteissa. Tutkimuksessa oli merkittäviä eroa sementoitavien ja ruuvattavien kruunurakenteiden välillä. Sementoitavat kruunut olivat kestävämpiä kuin ruuvikiinnitteiset. Ruuvikiinnitteisissä kruunuissa ei saatu vahvuuseroja kiinnitysruuvin aukon sijaintia muuttamalla. Tavanomaiset purentavoimat eivät kuitenkaan ole yhtä korkeat kuin tutkimuksessa käytetyt. Mikäli potilaalla on voimakas purenta, voidaan suosia sementoitavia kruunurakenteita (Torrado et al. 2004). Michalakis kumppaneineen on tehnyt kriittisen katsauksen, jossa on vertailtu eri osa-alueita kruunurakenteiden välillä. Sementoitavan kruunurakenteen valmistaminen ja suuhun sovittaminen on helpompaa, sillä sementoitavassa kruunurakenteessa käytetään tekniikkaa, joka on kliinikoille tuttua kiinteästä kruunuprotetiikasta. Sementoitava kruunurakenne voi