YLÄ-SAVON SOSIAALI-JA TERVEYSPALVELUT AIKUISEN KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TUKENA TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLULLA

Transkriptio

1 YLÄ-SAVON SOSIAALI-JA TERVEYSPALVELUT AIKUISEN KEHITYSVAMMAISEN HENKILÖN TUKENA TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLULLA

2

3 Käynnissä olevan palvelurakennemuutoksen tavoitteena on edistää vammaisen henkilön itsenäistä elämää osana lähiyhteisöä. Itsenäisen elämän tukena tarvitaan lähelle vammaisen ihmisen arkea sijoittuvia peruspalveluita.

4 KEHAS ohjelma, Kehitysvammaisten asumisen ja siihen liittyvien palvelujen järjestäminen ( ) - Mahdollistaa yksilöllinen asuminen - Osallisuus ja yhdenvertaisuus yhteisössä ja yhteiskunnassa - Laitoshoitoa korvaavien palveluratkaisujen kehittämistoiminnan ja arvioinnin tukeminen (esim. Kaste tms.rahoitus) Valtioneuvoston periaatepäätös Vuoden 2020 jälkeen kukaan ei asu laitoksessa - Laitoshoitoa korvaavia yksilöllisiä palveluja on kunnissa. - Tietoisuuden lisääminen vammaisten henkilöiden perus- ja ihmisoikeuksista - Hallinnonalojen välinen yhteistyö

5 Esimerkkejä kehitysvammaisten henkilöiden tarvitsemista palveluista 1) Palvelut, jotka tukevat ihmisen jokapäiväistä elämää ja arjen sujumista - Henkilökohtainen apu - Muut asumista tukevat palvelut - Omaishoidontuki - Työ- ja päivätoiminta - Kotipalvelu - Kotisairaanhoito - Terveyspalvelut - Kuntoutus - Apuvälineet - Asunnon muutostyöt - Sosiaalityö 2) Palvelut, joita tarvitaan erityisissä elämäntilanteissa ja /tai äkillisissä avun ja tuen tarpeissa - Tuki siirtymävaiheissa - Muuttovalmennus - Sopeutumisvalmennus - Kuntoutusohjaus - Kriisipalvelut - Työhön valmennus - Vertaistuki Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPAprojekti 3) Palvelut vaativiin avun tarpeisiin - Konsultoiva tuki yleispalveluille - Harvinaisten ja etenevien oireyhtymien hoito ja seuranta - Neurologiset ja psykiatriset palvelut - Erikoishammashoito

6 Asiakaslähtöisyyden edistäminen PÄRJÄÄMINEN VAIKEA ASIAKKAAN SUHDEKUSTANNUKSET MATALA Tukiasiakkaat Vertaistuki Kolmas sektori Voimaannuttavat palvelut Pärjääjät Uudet omahoitoa tukevat sähköiset palvelut Johdetut asiakkaat Huolenpito Nimetty hoidon koordinaatiosta vastaava Yhteistyöasiakkaat Ammattilaisten uudet yhteistyömuodot, verkostot, yhteisvastaanotot KORKEA HELPPOA

7 ODOTUKSIA TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLULLA TOIMIJA ODOTETTU ROOLI MITÄ TARVITSEE ROOLIN ONNISTUMISEEN Koti / Palvelukoti Kehitysvammapalvelut /sos.huolt. Poikkeaminen normaalista Oireiden havaitseminen Saatajana toimiminen Hoitosuunnitelman toteuttaja ja tulkki Palvelutarpeen arviointi, suunnittelu ja palveluohjaus Ennalta ehkäisevä rooli. Tarvetta vastaava asuminen ja henkilökohtainen tuki ja apu Maksusitoumus portinvartijan rooli Arvioiva kirjaaminen, varhainen puuttuminen Historian tiivistäminen, henkilöresurssit Hoidon toteuttamiseen ja seurantaan tarvittava apu Kokonaisvaltainen kuva tarvittavista palveluista Moniammatillisen työryhmän tarve Kotiin annettavan arjen tuen arviointi Mahdollisuus konsultoida asiantuntijaa ja tunnistettavat kriteerit Kotiin annettavat terveydenhuollon palvelut Ennalta ehkäisevä, varhainen tuki Hoitosuunnitelman toteuttamiseen tukea Kotiutumisen onnistuminen, seurannan tuki Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPAprojekti Hoidon toteuttamisen suunnittelua yhteistyössä kodin kanssa.

8 TOIMIJA ODOTETTU ROOLI MITÄ TARVITSEE ROOLIN ONNISTUMISEEN TERVEYSKESKUS VASTAANOTTO ODOTUKSIA PALVELUPOLULLA Diagnoosi ja hoidon määrittely Kokonaisvaltainen arviointi, vastuun ottaminen Seurannan ja vaikutusten arvioinnin tuki Kohtaamisen varmuutta Pidempi vastaanottoaika Tietoa kehitysvammaisuudesta Konsultoinnin mahdollisuudet Historian tiivistäminen, olennaisen näkeminen Pitkäjänteinen hoitosuunnitelma ja palveluohjaus PÄIVYSTYS VUODEOSASTO (ERIKOIS- SAIRAANHOITO) SAMOJA KUIN TK:STA, MUTTA ONKO PERUSTEHTÄVÄ? Eteenpäin ohjaamista, pyöröovipotilaan tunnistamista Kriisitilanteet Tietojen vastaanottaminen potilaasta Tiedon antaminen kotiutumisen yhteydessä Kotiutuminen vastuun selkeä siirto tk:hon Ohjaaminen taholle, jossa voidaan seurata ja antaa kotiin tukea: yhteistyö terveyskeskukseen? Ohjaaminen eteenpäin toimintaohjeet haastavissa tilanteissa Saattajan rooli osastolla, lähete, esitieto Asumisyksiköillä hoitovastuu jatkossa läheiset tärkeässä asemassa Kommunikointiin tukea Jatko-ohjeiden toteuttamismahdollisuudet kotona

9 ODOTUKSIA PALVELUPOLULLA TOIMIJA ODOTETTU ROOLI MITÄ TARVITSEE ROOLIN ONNISTUMISEEN Psykiatrinen osasto (ESH) Entä avopalvelut? Kriisitilanteiden tuki Mahdollisuus olla hoidossa, kunnes apua esim. Vaalijalasta Seurannan tukea kotiin Kehitysvamma ei voi olla poiskäännyttämisen kriteeri Mikä on kehitysvammaisen oikea hoitopaikka? Tarvitaan kehitysvammapsykiatrian osaamista! KEHITYSVAMMA- POLI VAALIJALAN KUNTOUTUS- KESKUS Mielenterveys: mahdollisuus kokonaisvaltaiseen seurantaan, toimintaympäristön huomioiminen Konsultoinnin tuki kv-asioissa Konsultoinnin tukea kvasioissa asiakkaan omaan kotiin. Vaikeissa tilanteissa osastojaksoja Jalkautuvien palvelujen kehittäminen: soittoajat ja osastojaksot eivät riittäviä! Yhteistyö perusterveydenhuollon kanssa! Maksusitoumus käytäntö jäykistää Selkeää ohjeistusta palveluista Konsultaation kehittäminen

10 Palveluketju/ Palveluverkko: Palveluketjulla tarkoitetaan saman asiakkaan ongelmakokonaisuuteen kohdistuvaa ja organisaatiorajat ylittävää suunnitelmallista ja yksilöllisesti toteutuvaa palveluprosessien kokonaisuutta. Palveluketjut edellyttävät, että jollakin toimintayksiköllä on vastuu asiakkaalle annettavien palvelujen ohjauksesta ja seurannasta. Palveluverkko keskittyy erityisesti eri toimijoiden tarjoamien palveluiden sekä heidän välisensä yhteistyön kuvaamiseen. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hoitoketjuopas

11 Tavoite Lisätä tietoa eri toimijoiden roolista kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon palvelupolulla. Kuvata eri toimijoiden asiantuntijuus, osaamisen alue, sekä tuotetut palvelut kehitysvammaisen ihmisen palvelupolulla Tuoda esiin yhteistyön paikkoja erilaisille osaajille, jotta kehitysvammainen ihminen tulisi hoidetuksi ja eteenpäin ohjatuksi parhaalla mahdollisella tavalla. Lisätä palvelupolkujen selkeyttä ja toimivuutta kehitysvammaisten ihmisten osalta Varmistaa kehitysvammaisen ihmisen ohjautuminen oikeaan paikkaan oikeaan aikaan Selkeyttää työnjakoa: kotien, asumisyksiköiden ja terveydenhuollon osalta sekä kuntien omien palvelujen ja Vaalijalan palvelujen osalta Tuoda esiin uusien toimintatapojen ja mallien paikkoja kehitysvammaisten ihmisten terveydenhuollon palvelupolulla TEPA-projektin konsultoivan terveydenhuollon ammattilaisen työmalli Moniammatillisen yhteistyön toimintatavat, esimerkiksi jalkautuvat työn kehittäminen haastaviin tilanteisiin Opinnäytetöiden tekeminen palvelupolulta sekä osaamisen kartuttaminen sotealalle valmistuvilla

12 Kenelle? Kehitysvammainen ihminen ja hänen lähiverkostonsa opas terveydenhuollon palvelupolulle Kehitysvammaisen ihmisen palvelupolulla olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset palveluohjauksen ja yhteistyön suunnittelun väline Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja suunnittelevat ja niistä vastaavat tahot kehittämisaihiot ja tiedon kertyminen palveluista

13 Tuloksena Internet-sivustolle palveluverkkokuvaus / painettu versio kehitysvammaisille ihmisille, heidän lähiverkostolleen sekä ammattilaisille Kuvaus palveluverkostosta, sen sisältämistä prosesseista sekä erityisesti rajapinnoista käyttäen mahdollisuuksien mukaan hyväksi valmiita ja olemassa olevia IMS-kuvauksia palveluprosesseista Lisäksi: kehittämistehtävien määrittäminen TEPAprojektille, kehittämiskohteiden määrittäminen Ylä- Savon Soten sisällä eteenpäin vietäviksi, sekä teemoja opinnäytetöiksi ja osaamisen vahvistamiseksi

14 KÄSITTEET määritellään ja karttuvat YLÄ-SAVON SOTE työn mukana VAMMAINEN JA KEHITYSVAMMAINEN IHMINEN AIKUINEN (RAJA LAPSEEN) TERVEYDENHUOLLON PALVELUPOLKU

15 Asiakaslähtöisyys toimintakyky mittarina? PÄRJÄÄJÄ koti ja arjen sujuminen, itsenäisyys, lähiverkoston tuki (omaiset, omaohjaaja) TUKIASIAKAS lisääntyvä tuen tarve arkeen, voimaannuttava tuki, vertaistuki YHTEISTYÖASIAKAS Asiakkuus jakautuu monelle taholle, Pääasiakkuus sivuasiakkuudet, verkostot JOHDETTAVA ASIAKAS nimetty hoidon koordinaattori, huolenpito

16 Asuminen ja sen tuki KODIT HENKILÖKOHTAINEN APU JA TUKI KOTIPALVELUT KOTIHOITO KOTISAIRAANHOITO KOTISAIRAALA Apuvälineet Sosiaali-, terveys-, ja kehitysvammapalvelujen yhteistyö Kehitysvammaan liittyvät palvelut Terveysongelman tunnistaminen kodissa ja avun hakeminen Somaattiset Psyykkiset Terveyskeskuspalvelut, vastaanotto Avomuotoiset mielenterveyspalvelut Kriisi- ja päivystysprosessi Erikoissairaanhoito Vaalijalan kuntoutuskeskuksen palvelut peruspalvelujen ja lähipalvelujen tukena Moniammatillisen yhteistyön paikat palvelupolulla Terveyden edistäminen ja vastaanoton vaihtoehdot Terveystarkastukset, riskien tunnistaminen ja ehkäisy Asiantuntijareservi ja vaihto, koulutus ja ohjaus Sähköiset palvelut kehitysvammaisille Omahoidon tuki kotiin

17 Palvelukortti Oman Palvelun kuvaaminen /Perustehtävä ja palvelutuotteet Työntekijöiden ammatillinen koulutus / osaamisalueet / Miten osaamista ylläpidetään? Lainsäädäntö, joka rajaa ja määrittää työtä Palveluprosessin kuvaus (esim. IMS-kuva pdf:nä) tai dia-esitys palvelukodista ja palveluista Miten asiakkaaksi ohjaudutaan? Asiakassuhteen ja palvelun määrän määrittely: palvelutarpeen arviointi ja välineet, Hoito- ja palvelusuunnittelun ja toteutuksen välineet Miten asiakkaan/potilaan palvelupaletti kasautuu, kun ajatellaan palvelutarpeen minimistä (kotona asumisesta) raskaampaan (laitoshoito raskaimpana) palvelutarpeeseen (palvelut pärjääjälle/yhteistyöasiakkaalle/tukiasiakkaalle/johdettavalle asiakkaalle)? Rajapinnat muihin palveluihin Lähettäminen Saapuminen Tiedon vaihtaminen Konsultaatiomahdollisuus Asiakastyöryhmän, moniammatillisen työryhmän paikka Miten suunnitelman toteutumista seurataan? Kenellä on vastuu kokonaisuuden seuraamisesta?

18 TYÖSKENTELYSTÄ SOPIMINEN TYÖSKENTELYTAPA Muutoksia ja toiveita? TEEMATYÖRYHMÄN KOOSTUMUS Riittävä? AIKATAULU TEHTÄVÄT JÄSENILLE PÄIVÄN TYÖSKENTELYN POHJALTA JA SEURAAVAAN TAPAAMISEEN TYÖRYHMÄN HALUAMA ASIANTUNTIJATIETO