Ennalta ehkäisevä ja varhaisen tunnistamisen mielenterveyden palveluketju

Transkriptio

1 Kuvat: Terveydenhuollon palveluohjaus kehitysvammaisella henkilöllä Ennalta ehkäisevä ja varhaisen tunnistamisen mielenterveyden palveluketju Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut projekti Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

2 Sisältö 1. Tepa projekti 2. Palvelut ja ammattilaiset kehitysvammaisen henkilön ympärillä 3. Palveluketju Sisältää ketjun vaiheet (keltainen pohja) Vaiheesta vastuunottavan ammattilaisen tehtäväkuvauksen ketjussa Työvälineitä sekä huomioitavia asioit 4. Prosessi yhtenä kuvana, dia 53 Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

3 Tepa-projekti ja mielenterveyspalveluketjun kokoamisen pohjatyö Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

4 TEPA- projekti ( ) Tarkoitus: Kehitysvammaisen henkilön aseman kehittäminen ja edistäminen terveydenhuollon palveluissa Päätavoite: kehittää kehitysvammaisille henkilöille terveydenhuollon lähipalveluita paremmin saataville ja saavutettavaksi Miksi? Laitosasumisen purkaminen v mennessä. Laitosasumista vastaavat palvelut lähipalveluista.

5 Toiminnalliset tavoitteet Kokeilla terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia kehitysvammaisten avoterveydenhuoltoon Saada aikaiseksi toimivia, poikkihallinnollisia ja asiakaslähtöisiä palvelumalleja avoterveydenhuoltoon Perehdyttää sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kehitysvammaisten kuntalaisten kohtaamiseen

6 Pilotoinnit Mikkelissä konsultoiva sairaanhoitaja toimintamalli asiakasta, kriteerein valittu Kokoaminen ja kokeilu ETEVAn mallin pohjalta Erilaisia asiakkuuksia ja yhteistyökumppaneita Mikä olisi hyvä kotipesä mallille? Ylä-Savon Sote palvelukoordinaattorin malli 5/ / asiakasta, kriteerein etsitty Mikkelin mallin palveluohjaukselliset elementit Seudullisuus, itsenäisesti asuvat, yhteistyön kehittäminen Miten rakentuu hyvä yhteistyö terveydenhuollon kanssa? Mikkelin konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalli 2015 Valmis asiakaskunta palvelukodeista (n=50), 26 asiakasta, kriteeri terveydenhuollon tarve, matala kynnys Aiempien kokeilujen opit: selkeä yhteistyökumppani, yhteinen tietojärjestelmä terveyspalvelujen kanssa

7 Asiakaskokemukset mielenterveyden palvelupoluilta Palvelupolkukartoitus kartoitettua asiakaspolkua: mielenterveyspalvelujen ongelmat Asiakastyössä asiakastapausta asiakastyön piloteissa: kehitysvammapalvelujen, terveyskeskuksen, mielenterveyspalvelujen yhteistyön onnistuminen/sujumattomuus

8 Palveluverkkokartoitukset Toteutettiin vuoden aikana laajoilla työryhmillä Mikkelissä mielenterveyden palveluverkko Ylä-Savossa koko kehitysvammaisten henkilöiden käytössä oleva palveluverkko Ylä-Savossa mielenterveyspalveluja kuvattiin pienryhmän voimin 2014 Palvelukoordinaattori kävi läpi ja testasi palveluketjua asiakastyössään Ylä-Savossa on vuoden 2015 aikana arvioitu paikallista palveluketjua vammaispalvelujen sekä aikuispsykiatrian työryhmän voimin Esiin kehitysvammaisen henkilön liikkuminen palveluissa: esille monimutkaisuus, luukuttaminen, kehittämisen tarpeet

9 TEPA projektissa on kuvattu yleismuotoinen palveluketju projektissa kootun tiedon pohjalta

10 Palvelut ja ammattilaiset kehitysvammaisen henkilön ympärillä Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

11 Terveydenhuoltolaki Mielenterveyslaki Laki potilaan asemasta ja oikeuksista Sosiaalihuoltolaki Kehitysvammaisen henkilön mielenterveyspalvelujen lainsäädännöllinen pohja Laki kehitysvammaisten henkilöiden erityishuollosta

12 Kehitysvammaisten henkilöiden mielenterveyspalvelujen ongelmat Kehitysvammaisen henkilön oireillessa käyttäytymisen muutoksella, hän ja hänen lähiverkostonsa eivät saa varhaista tukea ajoissa ja lähelle. Käyttäytymisen muutoksen syyt moninaiset tunnistaminen ja ennakoiminen voi olla hankalaa tarve ulkopuoliselle näkökulmalle: Somaattiset, lääkityksen aiheuttamat Neurologinen toiminnan häiriö, vaikeus oppia tai ymmärtää Psyykkiset, trauma, stressireaktio Mielenterveysongelmat (tilanteesta tai paikasta riippumaton, toistuva muuttunut käyttäytymisen tai vuorovaikutuksen tapa) Negatiivinen selviytymisstrategia tai kommunikaatiokeino (S. Hintsala: Mikkelissä)

13 Kehitysvammaisten henkilöiden mielenterveyspalvelujen ongelmat Mielenterveyspalveluissa ja psykiatrisissa palveluissa on kokemus siitä, että kehitysvammaisia henkilöitä ei osata tai kyetä hoitamaan tarve tiedolle ja selkeille uusille työtavoille. Konsultatiivinen tuki kehitysvamma-asiantuntijoilta (esim. psykiatria) puuttuu perusterveydenhuollosta tarve selkeälle väylälle konsultointiin NYT: mielenterveyspalvelujen saamiseen tarvitaan kriisi, jolloin pääsee erityishuollon palveluihin palvelu tulee liian myöhään - jos lähipalvelut eivät vastaa tarpeeseen, niin täytyy tehdä päätös erityishuollon palvelujen varhaisemmasta käytöstä.

14 Ammattilaisia kehitysvammaisten henkilöiden ympärillä kodeissa Koti omaiset läheiset lähityöntekijät Lähityöntekijät kodeissa ja päivätoiminnassa sosiaali (sosionomi)- ja terveydenhuollon (lähihoitaja, sairaanhoitaja) ammattilaisia, ammattinimike ohjaaja Kodeissa kotihoidon (mm. kotisairaanhoito) palvelut etenkin itsenäisesti asuvilla tai iäkkäiden omaisten kanssa asuvilla Itsenäisesti asuvilla tukipalveluita kehitysvammapalveluista ja asumisen palveluista (ohjaajat jalkautuvat kotiin arjen hallinnan asioissa) Henkilökohtainen avustaja (vammaispalvelulaki) tai tulkkipalvelu

15 Ammattilaisia peruspalveluissa Vammaispalvelut ja kehitysvammapalvelut: palveluohjaajat ja sosiaalityöntekijät (kehitysvammapalvelut ovat erityishuollon palveluja. Ne ovat lähellä, kun henkilö hyötyy erityisesti näistä palveluista) Perusterveydenhuollon palvelut: sairaanhoitajat, lääkärit, erityisasiantuntijat (diabetes, muisti, ravitsemus, fysioterapia jne) Mielenterveyspalvelut: psykiatrinen sairaanhoitaja, psykologi, kotikuntoutuksen palvelu, päihdetyöntekijät, avohuollon psykiatri

16 Ammattilaisia erityispalveluissa Erikoissairaanhoidon palvelut: psykiatriset sairaanhoitajat ja psykiatri Avopalvelut Sairaalahoito (erityisesti kriisitilanteissa: viikonloput ja ilta-ajat, kun lähimmän kuntoutuskeskukseen ei jostain syystä pääse) Kuntoutuksen palvelut Kehitysvammaisten henkilöiden osaamis- tuki- ja kuntoutuskeskukset (erityishuolto) Avopalvelut, jalkautuvat palvelut kotiin Kuntoutus, lääkemuutoksiin liittyvät kuntoutusjaksot tai intervallijaksot Sosiaalityöntekijät, psykologit, kehitysvammalääkäri ja -psykiatri, puhe-, toiminta- ja seksuaaliterapeutit, aac- ja autismiohjaus

17 Miksi palveluketjut tärkeitä?

18 Palveluketju: vaiheet, ammattilaisten roolit ja työnjako sekä etenemisessä huomioitavia asioita Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

19 Lähtötilanne: Muutos toimintakyvyssä Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

20 Toimintakyvyn muutoksen taustalla monia mahdollisuuksia Fyysinen: liikkuminen, toiminta, keho, kipu, somatiikka Psyykkinen: kyky hallita elämää ja ymmärtää ympäristöä, mieliala traumaperäinen stressireaktio Sosiaalinen: vuorovaikutus, osallistuminen, mielekäs elämä, negatiiviset käyttäytymismallit Kognitiivinen: oppiminen, muisti, hahmottaminen

21

22 Vaihe 1: Psyykkisen toimintakyvyn ylläpitäminen tai muutos kodeissa tehtävä mielenterveystyö ja arjen havaintojen saaminen talteen. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

23 Kehitysvammaisen henkilön oma näkemys hyvästä arjesta ja sen toteutuminen Elämän hallittavuus, ymmärrettävyys ja mielekkyys Toimintakyvyn paraneminen tai ylläpitäminen Tukihenkilö terveys- ja mielenterveysasioissa

24 Koherenssin tunne ja sen tukeminen ELÄMÄNHALLINTA Kokemus voimavarojen riittävyydestä ulkoisiin vaatimuksiin nähden Omat resurssit ja luottamus avun saamiseen asiat kyllä järjestyvät ELÄMÄN YMMÄRRETTÄVYYS Ympäristön tapahtumat johdonmukaisia, säännönmukaisia ja loogisia Ennustettavuus, selitettävyys Vastoinkäymisistä selvitään, koska tilanteen merkitys ymmärretään. Minulla on hyviä ihmisiä ympärilläni ja luotan heihin. He eivät ole pettäneet luottamustani. Minulla on oma paikkani tässä yhteisössä. Minua jännittää muuttaa omaan asuntoon. Olen kuitenkin käynyt muuttoa läpi läheisteni kanssa. En jää yksin. Ajatukseni tulevaisuuden suhteen ovat selkeät. ELÄMÄN MIELEKKYYS, MERKITYKSELLISYYS Tärkein elementti Elämä on merkittävää ja tulevaisuudella on annettavaa Minulla on elämässäni unelmia, joita haluan toteuttaa. Olen tärkeä. Arjen tehtäväni ovat merkityksellisiä Lähde: Antonovsky, 1979

25 Työvälineitä Yksilöllinen elämän suunnittelu ja suunnitelman toteuttaminen arjessa Palvelu-, terveys- ja hoitosuunnitelmat osana yksilöllistä elämänsuunnittelua arjessa pärjäämisen riittävä tuki, apuvälineitä omasta voinnista kertomiseen selkokieliset ja arkeen sopivat omahoito-ohjeet ja oppaat Oma terveyskansio: epikriisit, hoito-ohjeet, tietoa omasta terveydestä ja hyvinvoinnista Kommunikaatiopassi (tärkeät tiedot kommunikaatiosta ja omasta tukihenkilöstä terveysasioissa)

26 Omaiset ja läheiset Hyvä läheisverkosto tuottaa tukea mielenterveyteen Usein tietoa siitä, millainen henkilön on tavallisesti ja miten aiemmin on ilmaissut itseään hankalina aikoina Saattajina ja tukijoina korvaamattomia

27 Ohjaajat ja lähityöntekijät Mielekäs tekeminen ja arki tuottavat mielenterveyttä Ymmärretyksi tuleminen ja mahdollisuus oman elämän ohjaamiseen (tuettu päätöksenteko) tuottavat mielenterveyttä Yksilöllisen tarpeen huomioiminen asumisessa tuottaa mielenterveyttä Tietoa siitä, millainen on hyvä päivä ja mikä on poikkeavaa verrattuna tavalliseen päivään

28 Lähityöntekijät terveydenhuollon yhteistyökumppaneina Mahdollisuus sovitun kotihoidon toteuttamiseen, jossain määrin tarvitaan apua kotisairaanhoidosta tai kotisairaalasta Olemassa olevan terveystiedon kokoaminen ja tiivistäminen Runkona esim. Kartoitus terveydestä ja arjessa pärjäämisestä Yhteenveto terveystiedoista Seurantatiedon kerääminen: mitä tietoa kerätään ja miten systemaattisesti? yhteinen sopiminen terveydenhuollon palveluohjaajan kanssa Lääkitystiedot: tieto poikkeamista, muutoksista Tukena toimiminen ja saattajana toimiminen terveyspalveluissa MUKANA ASIAKKAAN TUNTEVA HENKILÖ

29 Vaihe 2: Terveydenhuollon palveluohjaus ulkopuolinen näkökulma muutokseen ja tarve kokonaisuuden koordinoinnille Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

30 Terveydenhuollon palveluohjaus Konsultoiva sairaanhoitaja ja/tai psykiatrinen sairaanhoitaja Terveysasioihin tukea matalalla kynnyksellä henkilöltä, joka tuntee asiakkaan ja arjen Mielenterveysongelman tai psykiatrisen häiriön tunnistaminen (somaattinen, psyykkinen, neurologinen, verkostoristiriidat, negatiivinen selviytymisstrategia, traumaperäinen stressireaktio) Tärkeää: ulkopuolinen näkökulma kehitysvammaisen henkilön vointiin

31 Terveydenhuollon palveluohjaus Ohjaus ja neuvonta Hoidon tarpeen arviointi Kotiseurannan ohjaaminen ja sopiminen Kotikäynnin valmistelu Aiemman terveystiedon etsiminen terveysasioista esim. potilastietojärjestelmästä Erityisosaamisen tarve kotikäynnille esim. mielenterveydestä Kotikäynti mukana voi olla esim. psykiatrinen sairaanhoitaja tai kv. palveluohjaaja Huolen analysointi toimintakyvyn muutos voi johtua monesta asiasta taustan kartoittaminen, terveystiedot, haastattelut terveystiedon yhteen vetäminen ja tiivistäminen välittäminen terveydenhuoltoon Palvelujen koordinointi Selvitettävien asioiden tärkeysjärjestys Verkostotapaamisen järjestäminen ohjaava tuki lähiverkostolle vai saattajana toimiminen Kotiseurannan ja hoidon onnistumisen varmistaminen

32 Ulkopuolinen näkökulma: esitä ainakin nämä kysymykset? Lähde: Susanna Hintsala

33 Kenen huoli ja ongelma? Kuva: Mieli myllertää opas, s.24

34 Mielenterveysongelmako? Käyttäytymisen muutoksen taustatekijät voivat johtua monesta asiasta Somaattiset, lääkityksen aiheuttamat Neurologinen toiminnan häiriö, vaikeus oppia tai ymmärtää Psyykkiset, trauma, stressireaktio Mielenterveysongelmat (tilanteesta tai paikasta riippumaton, toistuva muuttunut käyttäytymisen tai vuorovaikutuksen tapa) Negatiivinen selviytymisstrategia tai kommunikaatiokeino (S. Hintsala: Mikkelissä) VAIKUTTAA LÄHESTYMISTAPAAN JA APUUN

35 Vaihe 3: Tarve terveyden tarkastamiselle Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

36 Yhteistyölääkäri terveyskeskuksessa tai kotisairaanhoidossa Toimintakyvyn muutoksen taustalla somaattinen vaiva tai lääkityksen aiheuttama vaiva? Potilaan tutkimisen lisäksi - Tiivistetty terveystieto palveluohjauksesta - Saattajan havainnot Terveys- ja hoitosuunnitelma Kuntoutussuunnitelma Konsultaatiot erikoissairaanhoitoon ja erityishuoltoon, neurologisen taustan poissulkeminen Papunet.fi

37 Vaihe 4 (vaiheen 2 ja 3 rinnalla): Mielenterveysongelman tunnistaminen varhaisessa vaiheessa Vaihe 5: Tarpeen mukaisesta palveluketjusta sopinen Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

38 Millaisesta mielenterveyden palvelusta kehitysvammainen henkilö hyötyy? Lähtökohtaisesti tarkastelu on syytä viedä kehitysvammaisen henkilön toimintaympäristöön - Terveydenhuollon palveluohjaajalla on mahdollisuus pyytää psykiatrista sairaanhoitajaa kotikäynnille mukaan (vaihe 2) - Suorasta jatkosuunnitelmasta sopiminen tarpeen mukaisesti: esim. kotiseuranta, terveystarkastus, verkostotapaaminen, tutkimusjakso, kehitysvammapalvelut Peruspalveluihin saatava erityisosaaminen - konsultaatiokanavat: - psykiatria, kehitysvammalääketiede ja psykiatria tms. (vaihe 3) Milloin verkostotapaaminen? - Tilanne, jossa meneillään monta palveluprosessia (vaihe 2) - Osaksi mielenterveyspalvelujen tutkimusjaksoa (vaihe 5)

39 Lisätietoa mielenterveyden tukemisesta ja tunnistamisesta

40 VERKOSTOTAPAAMINEN Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

41 Verkostotapaamiset Kokoonpano vaihtelee riippuen, missä vaiheessa kootaan: Varhaisessa vaiheessa monet palveluprosessit ja suunnitelmat yhteen Tutkimusjaksolla mielenterveystyön näkökulmasta Lähde: papunet, map-kuvasto

42

43 Vaihe 6: Mahdollisuudet lähipalveluissa, mielenterveyden tutkimusjakso kehitysvammaiselle henkilölle ja mielenterveyspalvelut Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

44 Mielenterveyden tutkimusjakso Tutkimusjakso: millaisesta palvelusta kehitysvammainen henkilö hyötyy? Kehitysvammaisille henkilöille soveltuvat mittaristot ja kyselyt Toimintakyvyn arvioinnit (esim. Toimi mittariston psyykkinen toimintakyky) Toimintaympäristön tarkastelu: verkostot, ihmissuhteet, haastattelut, tarkkailu Terveystarkastus (vaihe 2 ja 3) Verkostotapaaminen (vaihe 5) Psykiatrin tapaaminen ja arvio Konsultaatiomahdollisuus kehitysvammalääkärille- tai psykiatrille Terveys- ja hoitosuunnitelma: Hoidon toteutus jatkossa, kuntoutussuunnitelma, terapiat, lääkitys, seuranta Kuva: Mieli myllertää -opas

45 Lähipalvelujen tarjonta: Toimintaympäristöön ja arkeen tarpeellisten muutosten suunnittelu (Koherenssin tunne) Työnohjaus lähityöntekijöille Psykoterapia (hyöty yksilöterapiasta olemassa) Toiminnalliset terapia/kuntoutusmuod ot Muut mahdollisuudet? Mielenterveyden lähipalvelut

46 Vaihe 7: Tarve kehitysvammaosaajalle ja psykiatrille Kehitysvammaisten henkilöiden palvelut avo- ja laitoskuntoutuksen palvelut Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

47 Kehitysvammaisten erityisasiantuntijuus Mikäli ensisijaisiksi tarkoitetut peruspalvelut eivät riitä Jalkautuvat palvelut kotiympäristöön Avohoidon palvelut Kuntoutuksen palvelut Jaksot ja intervallihoito Erityisosaamista tarvitaan Kriisipalveluihin Harvinaisten ja etenevien oireyhtymien hoito ja seuranta Neurologiset erityistarpeet Psykiatriset erityistarpeet: kehitysvammaisuudesta johtuvat käyttäytymisen piirteet vs psykiatriset häiriöt (tämä osaaminen jo peruspalveluihin konsultaatioina) Erikoistuneet terapiapalvelut ja ohjauspalvelut (seksuaali, puhe, toiminta,aac, autismi)

48 Tarpeita kriisi- ja päivystystilanteisiin Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

49 Kriisipalveluista 1. Kriisipolun pitäisi viedä mahdollisimman suoraan asiantunteviin kehitysvammapalveluihin ei saisi olla maksusitoumuksesta kiinni vaan tarpeesta. 2. Psykiatristen osastojen (erikoissairaanhoito) valmius kehitysvammaisten henkilöiden tukeen ja osastohoitoon silloin, kun kehitysvammaisille tarkoitettuun palveluun ei jostain syystä heti pääse valmius ottaa vastaan ja aloittaa hoito tulisi olla nykyistä parempi! Ei pompottelua tähän vaiheeseen! 3. Kehitysvammaisille tarkoitettu erityisosaaminen pitää saada peruspalvelujen tueksi ja osaksi nyt tarvitaan KRIISI, että oikeaan palveluun pääsee. Varhaisempi tuki omaan kotiin EHKÄISEE KRIISIN ja raskaamman kuntoutuksen tarpeen. Papunet.fi

50 Vaihe 8: kotihoidon onnistuminen ja kotiutuminen Vaihe 9: Seuranta ja tuki kotona pärjäämiseen. Tämä vaihe voi tulla missä kohdassa vain esim. vaiheen 2 jälkeen. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

51 Hoidon ja kuntoutumisen suunnitelmien tulisi toimia myös kotona. Kuntoutumisen suunnittelu tulisi tehdä kehitysvammaisen henkilön oma ympäristö huomioiden. Kotona olevien ja lähipalvelujen ammattilaisten tulisi toimia niin, että osastohoitoon johtava tilanne ei uusiutuisi. Verkostotapaaminen seurannan ja tuen työnjaosta sopimiseksi annetun hoidon tai kuntoutuksen vaikutusten arviointi Terveys- ja hoitosuunnitelma Kotiutuminen ja seurannasta sopiminen

52 Seuranta ja tuki kotona pärjäämiseen Seurannasta vastuullinen Terveydenhuollon palveluohjaaja tai mielenterveyspalvelujen psykiatrinen sairaanhoitaja, tai Niiden ammattilaisten keskuudesta, jotka tukevat kehitysvammaista henkilöä arjessa pärjäämisessä Seurannan tehtävät: Yhteinen suunnitelmien tarkennus: terveysja hoitosuunnitelma, kuntoutussuunnitema ja palvelusuunnitelma Kotona pärjäämisen tueksi annettavan kuntoutuksen toteutumisen varmistaminen. Hoito- ja kuntoutusmuotojen (esimerkiksi kehitysvammapalvelujen), terapioiden tai lääkehoidon vaikutusten seuranta.

53 Prosessi kuvana