HaiPro Vaaratapahtumien raportointi

Transkriptio

1 (5) HaiPro:n kehittämisen ohjausryhmän 5. kokous 1/2010 pidettiin tiistaina klo Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa, Lintulahdenkuja 4, Helsinki. Kokouksessa olivat paikalla ohjausryhmän jäsenet Marina Kinnunen, VSHP Titta Koski, SATSHP Lasse Koste, KYMSHP Lasse Lehtonen, HUS, asiat 4 - Marita Maukonen, PKSSK Karoliina Peltomaa, VSSHP Petri Pommelin, PSHP, toimi kokouksen puheenjohtajana Kaarin Ruuhilehto, VTT, toimi kokouksen sihteerinä Jarkko Wallenius, Awanic Oy. Lauri Vuorenkoski, THL, pysyvä asiantuntijana. Päivi Alinen, PHSOTEY, vuoden 2010 verkostotapaamisen järjestäjänä Poissa Timo Keistinen, STM. 1. Läsnäolijoiden toteaminen ja muutokset ohjausryhmässä Todettiin läsnäolijat ja muutokset. HUS:n edustajana Kimmo Mattilan seuraajana jatkaa hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen. Timo Keistinen on siirtynyt Vaasan sairaanhoitopiiristä työhön STM:öön. 2. Asialistan hyväksyminen Hyväksyttiin kokouskutsussa esitetty asialista käsiteltäviksi asioiksi. Muihin asioihin merkittiin tiedotusasioita. 3. 4/2009 kokouksen muistio Muistioon ei ollut huomauttamista. Muistio löytyy osoitteesta 4. Katsaus HaiPro:n levinneisyyteen ja käyttöön Käytön kehittyminen on kuvattu seuraavassa taulukossa.

2 (5) Määrä 3/2009 Määrä 5/2009 Määrä 10/2009 Määrä 1/2010 Tehtyjä ilmoituksia Nimettyjä käsittelijöitä Potilasturvallisuusvastaavia Ilmoitusten lukuoikeuksia Tilastojen seurantaoikeuksia Sopimusten piirissä olevat henkilöt HaiPro:n ohjelmakehitys: mitä valmiina, mitä työn alla, mitä tulossa JW kertoi HaiPro:n ohjelmakehityksestä. Edellisen kokouksen jälkeen on valmistunut uutta seuraavasti: Lisätty mahdollisuus 2-tasoiseen organisaatiovalikkoon ilmoittajan lomakkeella. Sanahaku-kenttä lisätty listanäkymään. Hakee hakusanalla kaikesta tekstisisällöstä tai vaihtoehtoisesti ilmoituksen numerolla. Lisätty mahdollisuus valita ilmoitukset lista- ja raporttinäkymään tietyltä aikaväliltä Lisätty mahdollisuus valita useita erillisiä osastoja lista- ja raporttinäkymässä PT-koordinaattorin rooli lisätty. PT-koordinaattorilla on oikeus poistaa ilmoituksia. PT-vastaaville on lisätty mahdollisuus merkitä ilmoituksia seurantalistalle Tapahtumatyypin luokitteluita uudistettu erityisesti laboratoriotutkimusten osalta. Lisätty mahdollisuus valita tapahtumalle useita tapahtumatyyppejä Lisätty jokaiseen tapahtumatyyppiluokkaan kohta Muu + tekstikenttä Riskiluokka lisätty käsittelijän lomakkeelle ja listanäkymään. Kirjataan tapahtuman esiintymistaajuus sekä tyypilliset seuraukset. Tapahtuman vakavuutta kuvaava riskiluokka saadaan 3x3-matriisin avulla esiintymistaajuudesta ja seurauksista. Merkittiin tiedoksi, että VTT:n johtamassa kehittämishankkeessa aloitetaan henkilöstöön kohdistuneiden tapahtumien ilmoittamisen pilotointi Pilotteina ovat KYMSHP, PKSSK ja VSHP. Vakuutusyhtiöille menevän ilmoituksen integrointi järjestelmään valmistuu myöhemmin.

3 (5) Valmisteilla ja suunnitteilla olevia tehtäviä ovat seuraavat: Lomaketyyppi myös turvallisuuteen liittyvien havaintojen (epäkohdat, vaarat ilman että kohdistuu yksittäiseen potilaaseen) ja kehitysehdotusten tekemiseen. Liittyy laatutoimintaan ja asiakaspalautteen kokoamiseenkin. Tilastojen kehittäminen: yhteenvetosivulle tieto esimerkiksi siitä, paljonko ilmoituksia/osasto, mahdollisuus verrata historiatietoon (vuosittain, kuukausittain). Ns. sisäiset sivut käyttäjille HaiPro:n kotisivuille. Mahdollisuus tiedottaa mm. ohjelmaan tehdyistä/tulevista muutoksista HaiPro-käyttäjille. Mahdollisuus hyvien käytäntöjen kokoamiseen ja levittämiseen. Linkitysmahdollisuudet lääkerekisteriin ja lääkelaitoksen laitteen vahinkolomakkeeseen. Viime kokouksen antamat tehtävät: Versioidenhallinta: miten varmistetaan, että kaikilla halukkailla käyttäjillä on käytössään uusin versio eli uudet valmistuneet ominaisuudet Kehitetty hallinta-apuohjelmia, joilla eri kohteiden lomakeobjektit ja sisällöt voidaan tarkistaa ja päivittää. Selvitetään myös historiatietojen tallentumista: käsittelyajat, muutokset, toimenpiteiden toteutusajat Tietokantaan lisätty aikaleimat käsittelyn aloittamisesta ja valmiiksi kuittaamisesta. Lisätään vielä aikaleima toimenpiteiden määrittelyyn. Kolme kehitysryhmää työskentelee luokitusten ja järjestelmän soveltuvuuden kehittämiseksi erityisesti laboratoriotoimintojen, terveyskeskustoiminnan ja sosiaalihuollon toimintojen näkökulmasta. Työryhmät ovat seuraavassa taulukossa. Käsitellyt ja hyväksytyt muutokset on viety ohjeisiin ja järjestelmään. Laboratoriokehitysryhmä Anne Enala, TYKS; Suvi-Sirkku Kaukoranta, VSHP; Merja Karhapää, PKSSK; Ulla Nyystilä VSHP kokoontui Tampereella päivitti ilmoitettavien tapahtumien luokitusta laboratorioiden näkökulmasta Terveyskeskuskehitysryhmä Helena Kovari, Nokia; Reetta Kananoja, JIKky; Tarja Palomäki, JIKky; Mari Viljanen- Peuraniemi, Rauma; Tanja Witick, Kokkola kokoontui Tampereella Päivitti ilmoitettavien tapahtumien luokitusta tk-näkökulmasta Sosiaalipalveluiden kehitysryhmä Miia Hietaniemi, EPSHP; Anne Heikkilä, Kotka + tk-ryhmäläisiä kokoontuu Tampereella Keskusteltiin luokitusten tarkistamisesta kokonaisuudessaan. Ohjausryhmän jäsenten on hyvä tutustua WHO:n valmisteilla olevaan luokitukseen. Sihteeri lähettää linkin kaikille. Keskus-

4 (5) teltiin myös siitä, että ohjausryhmän olisi syytä keskustella perinpohjin HaiPro-raportoinnin ideologiasta ja kehittämissuunnista. Ohjausryhmän jäsenet toivat esille kokeluksia siitä, että järjestelmä ei tue toimenpiteiden kirjaamista eikä niiden toteuttamista. Samassa yhteydessä todettiin, että on tarpeen lisätä pakollisten kenttien määrää, koska vajaasti täytetyt käsittelylomakkeet haittaavat hyödyntämistä. Petri Pommelin kertoi laatimastaan lomakkeesta, jolla organisaation ylätasot voivat seurata potilasturvallisuuden kehittymisen hitaita trendejä (vuositasolla). PP lupasi lähettää lomakkeen sähköisenä ohjausryhmän kokeiltavaksi omissa organisaatioissaan. Lomakkeelle voidaan yhdistää useita potilasturvallisuuden tilaa kuvaavia lukuja (mm. potilasvahinkokorvausten määrä, muistutusten ja kanteluiden määrä). Karoliina Peltomaa kertoi laatimastaan A4-lomakkeesta, jolla käsittelijät voivat tuottaa sovittavin määräajoin kootun laadullisen kuvauksen tapahtumista. TYKS:n kokemukset lomakkeen käytöstä ovat olleet myönteisiä ja hyvä käytäntö on otettu käyttöön parissa muussakin ohjausryhmässä edustettuna olevassa organisaatiossa. KP lähettää lomakkeen ohjeineen kaikille ohjausryhmän jäsenille sähköisenä. 5. Verkostoseminaari Lahdessa Päivi Alinen PHSOTEY:stä esitteli seminaarin suunnitteluryhmän ohjelmaluonnoksen. Seminaarin teemaksi on valittu tietosuoja, tiedonkulku ja -hallinta. Ohjelmassa on myös valtakunnallisen potilasturvallisuustyön tilannekatsaus. Ohjelman toteutus tapahtuu alustuksin, keskusteluin ja paneelein. Pääosa puheenvuorojen pitäjistä on paikallista väkeä. Päivi Alinen toi esille mahdollisuuden paikallisen oppilaitoksen LAMK:n kytkemisen mukaan niin, että kolmen halukkaan opinnäytetyöntekijän ryhmä voisi koota osana työtään webkyselyllä kuvauksia vaaratapahtumailmoitusten perusteella toteutetuista hyvistä käytännöistä. Ohjausryhmä ehdotti, että seminaarissa pidetään esitys HaiPro-aineistosta tehdyn tutkimuksen tuloksista. Keskusteltiin vuoden 2011 verkostoseminaarin järjestämisestä ja pitopaikasta. Lasse Koste esitti, että Kouvola ja KYMSHP voisi olla seuraavana vastuuvuorossa. 6. HaiPro-aineiston tutkimus Tutkimustyötyöryhmä (Timo Keistinen ja Minna Kaila, STM, Lauri Vuorenkoski, THL, Marina Kinnunen, VSHP, Kaarin Ruuhilehto, VTT ja Jarkko Wallenius, Awanic Oy) saa käyttöönsä mennessä kertyneen aineiston , jolloin myös tammikuun aikana tehdyt käsittelytiedot tulevat mukaan. Ensimmäinen artikkeli aineistosta (vastaus kysymykseen: millaisia tapahtumia järjestelmään on ilmoitettu) tarjotaan Duodecim-aikakauskirjaan. JW tekee tammikuun viimeisellä viikolla soittokierroksen muutamaan organisaatioon, joista lupapyyntö on palauttamatta.

5 (5) Merkittiin tiedoksi, että tutkimussuunnitelma on hyväksytty Vaasan sairaanhoitopiirin eettisessä toimikunnassa STM, THL ja potilasturvallisuuden edistäminen valtakunnassa Lauri Vuorenkoski kertoi THL:n tilanteesta. Potilasturvallisuus on uudessa organisaatiossa yksikössä nimeltä Palvelujärjestelmien kehittämisen ja ohjauksen tuki. Yksikön päällikkönä toimii Jukka Kärkkäinen ja potilasturvallisuusasioista vastaa Pia-Maria Jonsson. Lauri Vuorenkoski on siirtynyt muiden asioiden pariin kehittämispäälliköksi, mutta jatkaa kuitenkin THL:n edustajana ohjausryhmän pysyvänä asiantuntijana. Vuorenkosken mukaan THL toteuttaa vuonna 2010 potilasturvallisuusstrategian mukaisia tehtäviä, mm. - tukemalla ministeriön lähitulevaisuudessa asettaman pt-strategian toimeenpanotyöryhmän työtä - tukemalla vuoden 2011 potilasturvallisuuskongressin järjestämistä - järjestämällä potilasturvallisuusverkoston kokouksia kahdesti vuodessa - ylläpitämällä Sivuston avaamisen aikataulu on edelleen avoin. 8. Muut asiat Muissa asioissa käsiteltiin seuraavat tiedotusasiat: Vaaratapahtumista oppimisen opas.. Opas jaettiin kokouksen osanottajille. Se on saatavilla Internetissä osoitteessa verkkosivulla Potilasturvallisuusyhdistyksen perustaminen. Eri tahoilla on virinnyt innostus potilasturvallisuusyhdistyksen perustamiseen. Perustamisvalmisteluissa ovat mukana aktiivisti mm. Lauri Vuorenkoski ja Marina Kinnunen. Tiettävästi perustamiskokous suunnitellaan pidettäväksi Helsingissä Alustavien tietojen mukaan jäseniksi toivotaan laajasti sekä ammattihenkilöitä että potilaita (kansalaisia). Potilasturvallisuuskongressi Lääkäriliitto ja Sairaanhoitajaliito järjestävät yhdessä potilasturvallisuuskongressintampere-talossa. 9. Seuraava kokous HaiPro:n kehittämisen ohjausryhmän seuraava kokous (2/2010) pidetään maanantaina klo Kokouspaikkana on Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Lintulahden toimipiste, Lintulahdenkuja 4. Jakelu: Ohjausryhmän jäsenet Lauri Vuorenkoski, THL Päivi Alinen, PHSOTEY HaiPro-käyttäjien potilasturvallisuuskoordinaattorit HaiPro:n kotisivu