Viron sairausvakuutuskassa TIETOKÄSIKIRJA 2015

Transkriptio

1 Viron sairausvakuutuskassa TIETOKÄSIKIRJA 2015

2

3 Sisältö Johdanto...4 Sairausvakuutus...5 Sairausvakuutuksen saamisen mahdollisuudet...8 Sairaanhoito Virossa...13 Omalääkäri ja omahoitaja...14 Erikoislääkäri...17 Sairaanhoitajapalvelut...18 Lääkinnälliset laitteet...20 Lääkkeet...21 Jos apua tarvitaan pikaisesti...24 Pikainen lääkärinapu...25 Sairaanhoito ulkomailla...26 Rahalliset etuudet...29 Jos herää epäily terveyspalvelun tarkoituksenmukaisuudesta tai laadusta...33 Kroonisesta sairaudesta kärsivä ihminen...35 Lapsen terveyden ja kehityksen tukeminen

4 Johdanto Viron sairausvakuutuskassa on kansalliseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva laitos. Toimintamme tavoitteena on korvata vakuutettujen terveydenhoitokustannukset, rahoittaa lääkkeiden ja lääketieteellisten apuvälineiden hankintaa ja maksaa erilaisia etuuksia. Meillä on yli 1,2 miljoonaa asiakasta, joille terveyspalvelujen, korvattavien lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden saatavuuden varmistamiseksi teemme yhteistyötä noin 3000 yhteistyökumppanin kanssa kautta Viron. Suhtaudumme tehtäviimme vastuuntuntoisesti, ja haluamme varmistaa, että ihmisille tarjotaan oikea-aikaisia ja asianmukaisia terveyspalveluita. Tärkeä osa tätä on kunkin henkilön tietoisuus terveydenhuollon mahdollisuuksista ja korvausperiaatteista. Käsissäsi on Viron sairausvakuutuskassan tietokäsikirja. Olemme koonneet tähän sairausvakuutusta ja terveysjärjestelmää sekä terveysalan uudistuksia koskevaa tärkeää tietoa. Esittelemme yksityiskohtaisesti Viron terveydenhuoltojärjestelmää, mukaan lukien omalääkäri- ja omahoitajapalvelut, erikoislääkäreiden rooli sekä lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden korvausperiaatteet. Annamme myös tietoa siitä, mihin kääntyä, kun tarvitaan nopeaa lääkäriapua tai -neuvontaa, ja miten käyttäytyä, jos asiakas ei ole tyytyväinen terveyspalvelujen laatuun. Lisäksi annetaan vinkkejä siitä, mitä tehdä, jos on tarvetta sairaanhoitoon toisessa Euroopan maassa. Terveydenhuolto on ala, joka koskee meitä kaikkia. Toivomme, että saat tästä käsikirjasta hyödyllistä tietoa. Jos sinulla on kysymyksiä, voit saada niihin vastauksia puhelimitse soittamalla sairausvakuutuskassan palvelunumeroon (Viron ulkopuolelta soitettaessa ). Mukavaa lukemista! Viron sairausvakuutuskassa 4

5 Sairausvakuutus Virossa on solidaarinen sairausvakuutusjärjestelmä. Sairausvakuutuksessa solidaarisuus tarkoittaa, ettei kenenkään sairausvakuutusmaksu eli panos järjestelmän eikä myös tarvittavan avun saatavuus riipu iästä, tuloista tai terveysriskeistä. Kaikilla Virossa sairausvakuutetuilla on oikeus saada samanlaista laadukasta terveydenhuoltoa, riippumatta siitä, maksavatko he sairausvakuutusmaksua tai ei. Sairausvakuutusmaksua maksaa valtaosa työikäisestä väestöstä, ja työskentelevän ihmisen bruttopalkasta maksettavalla sosiaalimaksulla kompensoidaan myös niiden väestöryhmien terveydenhuoltokustannukset, jotka itse eivät maksa sairausvakuutusmaksua. Tähän ryhmään kuuluvat lapset, eläkeläiset, pikkulasten äidit, työttömät ja raskaana olevat naiset. Keskenään ovat solidaarisia nuoret ja vanhat, rikkaammat ja köyhemmät sekä sairaat ja terveet ihmiset. Tämän päivän työikäiset käyttävät terveyspalveluja suhteellisen vähän, mutta niiden bruttopalkasta maksetut sairausvakuutusmaksut kattavat myös veronmaksajien lasten ja iäkkäiden perheenjäsenten terveydenhoitomenot. Nykyiset työikäiset käyttävät myös enemmän terveydenhuoltopalveluita tulevaisuudessa, kun he itse eivät enää panosta järjestelmään. Olemassa olevia varoja käytetään juoksevasti kaikkien apua tarvitsevien hoitamiseen, kenelläkään ei ole henkilökohtaista tiliä. Sairausvakuutus on luonteeltaan samanlainen kuin kaikki muut vakuutustyypit. Virolainen käy lääkärissä keskimäärin 6,4 kertaa vuodessa, Tallinnassa keskimäärin 7,8 kertaa. Viron lääkärit vastaanottavat yli 9 miljoonaa potilasta vuodessa, eli 35 tuhatta potilasta päivässä. Jokaista kohti, joka ei käy lääkärissä, löytyy joku, joka tekee sen 13 kertaa vuodessa. Koti- tai liikennevakuutuksen ottaja maksaa vakuutusmaksuja, jotta onnettomuuden sattuessa olisi olemassa tarvittava kate suurille menoille. Sairausvakuutus toimii samalla tavalla, mutta sillä erotuksella, että henkilön panos järjestelmään ei ole riippuvainen hänen terveysriskeistään, vaan siitä, maksaako hän sosiaalimaksua ja kuinka suuri on hänen palkkansa. Työssäkäyvien henkilöiden sosiaalimaksuista maksetaan sairausvakuutusmaksut ja tarvittaessa vakuutus kattaa terveydenhuollon kustannukset. Vakuutus tarvitaan, koska sairastumisen todennäköisyys on melko korkea ja terveyspalvelut, lääkkeet jne. ovat kalliita. Edes nuori ja 5

6 terve ihminen ei ole suojattu odottamattomilta terveysongelmilta tai onnettomuuksista johtuvilta vammoilta, joiden hoitoon voidaan tarvita tuhansia euroja. Sairastuminen voi lopulta osoittautua hyvinkin kalliiksi. SAIRAUSVAKUUTUSKASSA KORVAA MYÖS SOPIMUSKUMPPANIENSA TOIMITTAMAT PALVELUT Sairausvakuutuskassan korvaamien terveydenhuoltopalvelujen luettelon hyväksyy Viron hallitus asetuksellaan. Luetteloa päivitetään vuosittain. Sairausvakuutus kattaa valtaosan terveydenhuoltopalvelujen kustannuksista, mutta potilaalla on joissakin tapauksissa maksettava myös omavastuuosuus. Siihen kuuluvat esimerkiksi käyntimaksu ja vuodepäivämaksu. Sairausvakuutus ei myöskään kata kaikkia terveydenhuollon palveluja, vaan ne, jotka ovat lääketieteellisesti perusteltuja. On myös muistettava, että sairausvakuutuskassa korvaa vain ne terveyspalvelut, joiden toimittamisesta on terveyslaitoksen kanssa solmittu sopimus. Sopimuksen solmimisen jälkeen terveyslaitoksella on oikeus palvella potilaita sairausvakuutuskassan kustannuksella, ja vastaavan tiedon on oltava kaikkien potilaiden nähtävissä. Toisaalta sairausvakuutuskassan kanssa tehty sopimus 6

7 sitouttaa terveyslaitokset noudattamaan tiettyjä vaatimuksia kuten hoitojonon pituus, kansainväliset laatuvaatimukset ym. TUEMME TERVEYDEN EDISTÄMISTÄ JA SAIRAUSVAKUUTUS- JÄRJESTELMÄN KEHITTÄMISTÄ Terveydenhuoltopalvelujen, lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden kustannusten korvaamisen lisäksi sairausvakuutuskassa vastaa myös terveydenhuollon hinnoittelusta ja terveydenhuoltopalvelujen luettelon laadinnasta. Muita toiminta-aloja ovat myös sairauksien ennaltaehkäisy ja terveyden edistäminen, järjestämme tiedotuskampanjoita ja rahoitamme erilaisia terveysprojekteja. Sairauksien ennaltaehkäisyn tavoitteena on havaita sairaudet mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, ja panostaa sairastumisen välttämiseen. Vuonna 2013 Virossa oli 1,2 miljoonaa sairausvakuutettua ihmistä, joista työssäkävijöitä oli 584 tuhatta. Erikoislääkäripalveluita käytti 797 tuhatta ihmistä, sairausvakuutuksen korvaamia lääkkeitä käytti 848 tuhatta ihmistä. Omalääkärin vastaanotolla jokainen vakuutettu kävi keskimäärin 4,3 kertaa. Tautien ennaltaehkäisyn osalta sairausvakuutuskassa rahoittaa kouluterveyspalvelua, tutkimuksia naisten rintasyövän ja kohdunkaulan syövän varhaiseksi havaitsemiseksi, sikiödiagnostiikkaa perinnöllisten tautien varalta ja vastasyntyneiden kuulotutkimuksia, samoin nuorten seksuaaliterveysneuvontaa ja nuorten urheilijoiden terveystarkastuksia. Sairausvakuutuskassan rahoittamia terveyden edistämisprojekteja ovat koulutus- ja terveysalan ammattilaisten kouluttaminen lasten terveyden alalla, lasten hampaiden terveyteen liittyvät toimet, vammojen ennaltaehkäisy sekä erilaiset valistuskampanjat ja projektit. Lisäksi sairausvakuutuskassan tehtäviin kuulu terveydenhuoltopalvelujen hoitostandardien ja hoito-ohjeiden laadinta, terveyslaitosten motivointi kehittämään hoidon laatua, hoidon laadun ja tarpeellisuuden selvittäminen, sairausvakuutusta ja sairausvakuutuskassaa koskevien kansainvälisten sopimuksen täyttämistä koskevat järjestelyt, osallistuminen terveydenhuollon suunnitteluun ja sairausvakuutusta koskevan lainsäädännön ja kansainvälisten sopimusten valmisteluun sekä neuvonta sairausvakuutukseen liittyvissä asioissa. 7

8 Sairausvakuutuksen saamisen mahdollisuudet Vakuutettujen sairauskulut maksaa sairausvakuutuskassa. Sairausvakuutus kattaa myös korvattavat lääkkeet eli terveydenhuolto voi olla hyvinkin kallista. Sairausvakuutukseen ovat oikeutettuja pysyvästi Virossa asuvat ihmiset sekä kaikki, jotka ovat täällä määräaikaisen oleskeluluvan tai oleskeluoikeuden perusteella, jos heistä maksetaan sosiaalimaksua. Lisäksi valtio takaa oikeuden sairausvakuutukseen alle 19-vuotiaille lapsille, oppilaille ja opiskelijoille, asevelvollisuuttaan suorittaville henkilöille, raskaana oleville naisille, työttömille, vanhempainvapaalla oleville, elätettävänä oleville puolisoille, eläkeläisille, vammaisten hoitajille ja niille, jotka ovat tehneet sairausvakuutuskassan kanssa vapaaehtoisen vakuutussopimuksen. TYÖSKENTELEVÄT AIKUISET Virossa kuuluvat sairausvakuutuksen piiriin kaikki sosiaalimaksua maksavat työssäkäyvät henkilöt. Sairausvakuutukseen ovat oikeutettuja työsopimuksen 8

9 perusteella työskentelevät, velvoiteoikeuslakiin perustuvassa työ- tai palvelussuhteessa olevat, yhtiöiden hallinto-, johto- ja valvontaelinten jäsenet sekä itsenäiset ammatinharjoittajat ja heidän toimintaansa osallistuvat puolisot. Sairausvakuutus koskee työssäkäyviä henkilöitä, joista maksetaan tai jotka maksavat itse sosiaalimaksua. Näitä ovat: työsopimuksen perusteella työskentelevät; velvoiteoikeuslakiin perustuvassa työ- tai palvelussuhteessa olevat; yhtiöiden hallinto-, johto- ja valvontaelinten jäsenet; itsenäiset ammatinharjoittajat ja heidän toimintaansa osallistuvat puolisot. Vähintään 1 kuukauden pituisessa työsuhteessa olevat työntekijät ovat lain mukaan oikeutettuja sairausvakuutukseen. Työntekijän sairausvakuutuksen voimassaolosta huolehtii työnantaja Viron vero- ja tulliviraston alaisuuteen perustettiin työskentelyrekisteri, johon työnantajan on rekisteröitävä kaikkien hänen alaisuudessaan työskentelevien henkilöiden tiedot (työsuhteen alku, purkaminen ja päättäminen). Työntekijöiden sairausvakuutuksen aloittamista tai päättämistä koskevat tiedot välittää sairausvakuutuskassalle vero- ja tullivirasto. Voi kuitenkin tapahtua, että työnantaja unohtaa lähettää uuden työntekijän tiedot rekisteriin. Se, että työnantaja on laiminlyönyt velvollisuutensa, ilmenee yleensä odottamatta, esimerkiksi lääkärin vastaanotolle hakeutuessa. Näin ollen on työpaikkaa vaihtaessa syytä jonkin ajan kuluttua tarkistaa vakuutuksen voimassaoloa. Tämän voi tehdä julkisessa portaalissa tai soittamalla sairausvakuutuskassan palvelunumeroon (Viron ulkopuolelta soitettaessa ). Sairausvakuutus on työsopimuksen päättymisen jälkeen voimassa kahden kuukauden ajan. LAPSET Kaikilla Viron väestörekisterin kirjatuilla alle 19-vuotiailla lapsilla on sairausvakuutus. Vakuutus on voimassa 19. syntymäpäivään saakka. OPPILAAT JA OPISKELIJAT Virossa saavat opintojen aikana valtion rahoittaman sairausvakuutuksen: esi- ja perusopetuksen oppilaat, alle 21 v. ikäiset; lukioiden opiskelijat, alle 24 v. ikäiset; ammattikoulujen opiskelijat ja ammattikouluissa ammattiopetusta saavat 9

10 oppivelvollisuusiän ylittäneet henkilöt, joilla ei ole peruskoulututkintoa; Virossa pysyvästi asuvat yliopistojen ja korkeakoulujen opiskelijat. Kun koulut on käyty eikä nuori mene töihin, myös hänen sairausvakuutus päättyy. Jos nuori lukion jälkeen ei mene opiskelemaan, asepalvelukseen tai työhön, niin sairausvakuutusturvan jatkumiseksi hänen tulisi ilmoittautua työttömäksi. Nuorten, jotka valmistuvat lukiosta nuorempana kuin 19-vuotiaana, sairausvakuutus on voimassa, kunnes he täyttävät 19 vuotta. Niiden vakuutus, jotka ovat lukiosta valmistuessa vähintään 19-vuoden ikäisiä ja ovat valmistuneet normaaliajassa, on voimassa vielä 3 kuukautta valmistumisen jälkeen. Jotta sairausvakuutus ei päättyisi, täytyy jatkaa opintojaan tai mennä töihin viimeistään kolmen kuukauden kuluttua ylioppilaaksi tulosta. Nuorille, joka heti lukion jälkeen ryhtyvät opiskelemaan ammattikoulussa tai yliopistossa, valtio takaa sairausvakuutusturvan koko tutkinnon suorittamisen nimellisajaksi, ja vielä 3 kuukaudeksi valmistumisen jälkeen. Jos opiskelija ei ole valmistunut koulusta nimellisajan kuluessa (paitsi lääketieteellisistä syistä) tai hänet erotetaan koulusta, niin hänen sairausvakuutus päättyy kuukauden kuluttua nimellisajan päättymisen tai erottamisen jälkeen. Akateemisen loman aikana sairausvakuutus pysähtyy, paitsi jos loma on myönnetty lääketieteellisistä syistä. Oppilaiden ja opiskelijoiden tiedot esittää sairausvakuutuskassalle opetus- ja tiedeministeriö. Ulkomailla opiskelevien oppilaiden opiskelijoiden täytyy Viron sairausvakuutuksen jatkumiseksi esittää sairausvakuutuskassalle ulkomailla opiskelemista todistava asiakirja, jonka perusteella hänelle myönnetään sairausvakuutus enintään 12 kuukaudeksi. Siksi opintotodistus täytyy toimittaa sairausvakuutuskassaan lukuvuosittain. TYÖTTÖMÄT Sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat myös kaikki työttömyysrekisteriin kirjatut työttömät. työttömyysvakuutuskorvauksen (töötuskindlustushüvitis) saajat päivästä, jolloin ao. oikeus syntyy; työttömyysavustuksen (töötutoetus) saajat päivästä, jolloin ao. oikeus syntyy; työttömät, jotka eivät saa työttömyysavustusta, 30 päivän kuluttua työttömäksi ilmoittautumisen jälkeen; työttömät, jotka osallistuvat työharjoitteluun tai ainakin 80 tuntia kestävään 10

11 työvoimakoulutukseen eivätkä saa työttömyysavustusta, osallistumisen ensimmäisestä päivästä lähtien; työvoimaan kuulumattomat henkilöt, jotka ovat osallistuneet ydinkatastrofiavun seurausten korjaamiseen, hakemuksen jättöpäivästä. Itse työttömän ei tarvitse toimittaa sairausvakuutuskassaan mitään asiakirjoja; sairausvakuutuksen alkamiseen, keskeyttämiseen ja päättämiseen tarvittavat tiedot välittää työttömyyskassa. Työttömyyden päättymisen jälkeen sairausvakuutus on voimassa vielä kuukauden. Poikkeuksena ovat työttömyysvakuutuskorvauksen saajat, joiden sairausvakuutus päättyy kahden kuukauden kuluttua. Tietoa työttömäksi ilmoittautumisesta, työttömyyskorvauksista ja -avustuksista, hakemuksista ja tarvittavista lomakkeista saa työttömyyskassan verkkosivuilta tai toimistoista. ASEVELVOLLISUUTTA SUORITTAVAT Sairausvakuutuksen saamiseen tarvittavat tiedot toimittaa sairausvakuutuskassalle puolustusvoimien virasto (kaitseressursside amet). Sairausvakuutus on voimassa yhden kuukauden varusmiespalveluksen suorittamisen jälkeen. RASKAANA OLEVAT Jos raskaana olevalla ei ole sairausvakuutusta, hänen on toimitettava sairausvakuutuskassan asiakaspalvelutoimistoon lääkärin tai kätilön antama raskaustodistus. Sairausvakuutus päättyy kolmen kuukauden kuluttua lääkärin laskemasta synnytyspäivästä. PIKKULASTEN VANHEMMAT Sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat alle 3-vuotiasta lasta kasvattava vanhempainvapaalla oleva, olipa se äiti, isä tai huoltaja. Vakuutettuja ovat myös: yksi Virossa asuva ei-työssäkäyvä vanhempi, joka kasvattaa vähintään kolmea alle 19-vuotiasta Virossa asuvaa lasta, joista ainakin yksi on alle 8-vuotias; yksi Virossa asuva vanhempi tai huoltaja, jonka kanssa on tehty sijaishuoltosopimus ja joka kasvattaa vähintään seitsemää alle 19-vuotiasta Virossa asuvaa lasta. Sairausvakuutuksen saamiseen tarvittavat tiedot toimittaa sairausvakuutuskassalle sosiaalivakuutuslaitos. 11

12 ELÄTETTÄVÄT PUOLISOT Elätettävä puoliso, joka jää vanhuuseläkkeelle alle 5 vuoden kuluttua Valtion rahoittamaan sairausvakuutukseen on oikeutettu avioliitossa oleva vakuutetun henkilön elättämä puoliso, jolla on vanhuuseläkkeelle menoon aikaa alle viisi vuotta. Vakuutuksen saamiseksi täytyy toimittaa hakemus sairausvakuutuskassalle. Vakuutus päättyy, kun elätettävä puoliso saavuttaa eläkeiän, avioliitto päättyy eroon tai elättäjän vakuutus päättyy. Kun elätettävä puoliso saavuttaa eläkeiän, sairausvakuutus jatkuu yleensä normaalisti eläkeläisen vakuutuksena. Elätettävä puoliso, joka kasvattaa lapsia Valtion rahoittamaan sairausvakuutukseen on oikeutettu avioliitossa oleva vakuutetun henkilön elättämä puoliso, joka kasvattaa: ainakin yhtä alle 8-vuotiasta lasta; 8-vuotiasta lasta 1. luokan loppuun asti; vähintään kolmea alle 16-vuotiasta lasta. Elättäjän on siinä tapauksessa oltava vakuutettu työsopimuksen perusteella työskentelevänä työntekijänä tai velvoiteoikeuslakiin perustuvassa työ- tai palvelussuhteessa olevana henkilönä, yhtiön hallinto-, johto- ja valvontaelinten jäsenenä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana. Sairausvakuutuksen saamiseksi täytyy toimittaa tarvittavat asiakirjat sosiaalivakuutuslaitokseen, joka välittää tiedot eteenpäin sairausvakuutuskassalle. Lisätietoa saa sosiaalivakuutuslaitoksen verkkosivuilta tai palvelunumerosta Jos sairausvakuutusoikeuden edellytykset eivät enää päde, sosiaalivakuutuslaitos välittää ao. tiedot sairausvakuutuskassalle vakuutuksen päättämistä varten. ELÄKELÄISET Kaikki Viron kansaneläkettä saavat henkilöt on vakuutettu. Sairausvakuutuksen saamiseen tarvittavat tiedot toimittaa sairausvakuutuskassalle sosiaalivakuutuslaitos. VAMMAISTEN HOITAJAT Sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat myös henkilöt, joille kunnallishallinto maksaa omaishoitajan tukea ja siltä valtiolle sosiaalimaksua. Kunnallishallinnolta saadut sairausvakuutuksen saamiseen tarvittavat 12

13 tiedot toimittaa sairausvakuutuskassalle sosiaaliministeriö. VAPAAEHTOINEN SAIRAUSVAKUUTUS Jos henkilö ei kuulu yhteenkään edellä mainituista ryhmistä, sairausvakuutuskassan kanssa on mahdollista solmia vapaaehtoinen sairausvakuutussopimus. Sopimuksen perusteella on sitten maksettava sairausvakuutusmaksuja. Sopimuksen tekemiseen ovat oikeutettuja: henkilöt, jotka kahden edellisen vuoden ajan ovat vähintään 12 kuukautta olleet vakuutettuja vakituisessa työsuhteessa tai velvoiteoikeuslakiin perustuvassa työ- tai palvelussuhteessa olevina, yhtiöiden johto- ja valvontaelinten jäseninä, itsenäisinä ammatinharjoittajina, oppilaina, tai opiskelijoina; ulkomaista eläkettä saavat henkilöt, joilta ei edellytetä edeltävän sairausvakuutuksen olemassaoloa Virossa. Nämä ihmiset voivat tehdä sopimuksen joko itselleen tai elättämälleen perheenjäsenelle. Vapaaehtoinen vakuutussopimus solmitaan yleensä yhdeksi vuodeksi. Sairausvakuutuksen saamisesta Euroopan unionin jäsenvaltioissa voi lukea sivulta 26. Sairaanhoito Virossa Tietoa oman sairaus-vakuutuksen voimassaolosta voi tarkastella portaalista www. eesti.ee tai kysyä sairausvakuutuskassan palvelunumerosta (Viron ulkopuolelta soitettaessa ). Virossa on sairaanhoito jaettu kolmelle tasolle: yleislääkäripalvelut eli omalääkärijärjestelmä, erikoislääkäripalvelut ja sairaanhoitajapalvelut. Lääkärinavun saamiseksi täytyy ensin hakeutua omalääkärin vastaanotolle, joka neuvoo, tekee tai teettää tarvittavat tutkimukset ja tarkastukset sekä tarvittaessa lähettää potilaan seuraavalle tasolle eli erikoislääkärille. Kiireellisen sairaanhoidon tarpeessa Vuonna 2013 sairausvakuutuskassa rahoitti erikoislääkäripalveluja 500 miljoonan euron edestä, yleislääkäritoimintaa 97 miljoonan euron edestä ja sairaanhoitajapalveluja 27 miljoonan euron edestä. 13

14 oleva henkilö voi hakeutua päivystyspoliklinikalle tai kutsua ambulanssin. Sairausvakuutuskassa tekee lääkäreiden ja terveyslaitosten kanssa vuosisopimukset, joissa sovitaan vakuutetuille tarjottavien terveyspalveluiden rahoittamisesta. Jokainen terveyslaitos järjestää itse oman toimintansa (investoinnit olosuhteisiin ja laitteisiin, potilaiden vastaanottaminen, henkilöstökustannukset, ajanvarausja jonojärjestelyt, hoitolaadun ylläpito), perustuen terveyspalveluita säätelevään lainsäädäntöön, sairausvakuutuskassan tilauksiin ja palvelujen kysyntään. Omalääkäri ja omahoitaja Terveysongelman sattuessa tulee ensin kääntyä omalääkärin tai omahoitajan puoleen. Tilanteissa, jotka edellyttävät kiireellisiä lääketieteellisiä Omalääkärisi nimeä voit tarkistaa verkkopankin kautta (e-palvelut), portaalista tai kysyä sairausvakuutuskassan palvelunumerosta (Viron ulkopuolelta soitettaessa ). 14

15 toimenpiteitä, täytyy tietenkin kutsua ambulanssi tai hakeutua päivystyspoliklinikalle, mutta kaikissa muissa tapauksissa omalääkäri apulaisineen on ensimmäinen terveysneuvoja. Omalääkäri on ammattitaitoinen ja pätevä lääkäri, joka pystyy diagnosoimaan ja hoitamaan useimmat sairaudet. Erikoislääkärin palveluja tarvitsevat potilaat lähetetään vastaavan asiantuntijan vastaanotolle. Omalääkäri yhteistyössä omahoitajan kanssa diagnosoi ja hoitaa useimpia sairauksia, seuraa lapsen kehittymistä ja kroonisten sairauksien kulkua, suorittaa pieniä kirurgisia toimenpiteitä, lähettää potilaan tutkimuksiin ja ottaa näytteitä, rokottaa, sitoo ja hoitaa haavoja sekä tekee tarvittaessa kotikäyntejä, antaa neuvoa hoitoasioissa, vammojen ja myrkytysten tapauksessa ja ehkäisevien toimintojen osalta kaikille potilaspiiriinsä kuuluville henkilöille. Omahoitajalla on omat vastaanottonsa, joissa hän opettaa, neuvoo ja opastaa ihmisiä terveyden edistämistä ja ylläpitämistä sekä sairauksien ehkäisemistä koskevissa asioissa. Omahoitaja antaa apua myös sairauden sattuessa ja ylläpitää potilastietoja, lisäksi hän seuraa kroonisten sairauksien kulkua. Tarvittaessa omahoitaja neuvottelee lääkärin kanssa tai ohjaa potilaan lääkärin vastaanotolle. Jokaisella on oikeus valita itselleen omalääkäri. Ellei ihminen itse tee sitä, omalääkärin nimeää terveysviranomainen ja tiedottaa siitä sairausvakuutuskassalle. Omalääkärin potilasluetteloon kirjautumiseksi tai omalääkärin vaihtamiseksi täytyy esittää hakemus valitulle lääkärille. Hakemuslomakkeen saa omalääkäriltä tai sairausvakuutuskassan verkkosivuilta. Myös vastasyntyneet on samalla tavalla rekisteröitävä omalääkärin luetteloon. Jos lääkäri ei ole 7 päivän kuluessa lähettänyt Akuutista sairaudesta kärsivän henkilön on päästävä omahoitajan tai -lääkärin vastaanotolle samana päivänä. Kroonisen sairauden ja ei-akuuttisten ongelmien tapauksessa omalääkärin vastaanotolle pääsee viiden työpäivän kuluessa. Omalääkärin vastaanotto on vakuutetulle maksuton. Kotikäynnistä lääkäri voi laskuttaa enintään 5 euroa, riippumatta siitä kuinka monta potilasta hän yhden käynnin aikana käsittelee. Kotikäynti on maksuton raskaana oleville naisille ja alle kaksivuotiaille lapsille. 15

16 kielteistä vastausta hakemukseen, niin hakemuksen jättäjä kuuluu ao. potilasluetteloon viimeistään seuraavan kuukauden ensimmäisestä päivästä lähtien. Virossa on noin 800 omalääkäriä, joidenka tiedot löytyvät terveysviraston verkkosivuilla Omalääkärillä on oikeus kieltäytyä hyväksymästä ihmisiä luetteloonsa, jos luettelolle asetettu määräraja on ylitetty. Virossa omalääkärin potilaspiirin maksimikoko on 2000 henkilöä (tai 2400, jos lääkärin vastaanotolla toimii myös apulaislääkäri). Yleislääkäripalvelujen kehittäminen sekä omalääkärin ja omahoitajan roolin kasvattaminen Viron terveydenhuoltojärjestelmässä on sairausvakuutuskassan tärkeä strateginen tavoite. VERKKONEUVONTA NOPEAMPI APU POTILAALLE Nopean ja laadukkaan lääkäriavun ja -neuvonnan kannalta on hyvin tärkeä omalääkärin yhteistyö erikoislääkäreiden kanssa. Jotta yhteistyö toimisi tehokkaammin, vuonna 2013 otettiin käyttöön sähköinen tietojärjestelmä, jonka kautta omalääkärit voivat neuvotella erikoislääkäreiden kanssa potilaiden diagnosoinnista ja hoidosta. Sähköinen neuvontapalvelu säästää potilaiden aikaa, sillä potilaan ei ole enää aina tarvetta mennä itse erikoislääkäriin asiasta neuvotellaan sähköisesti omalääkärin johdolla. Jos erikoislääkäri sitten päättää, että potilas tarvitsee kuitenkin erikoislääkärin toimenpiteitä tai lisätutkimuksia, potilas kutsutaan erikoislääkärin vastaanotolle. Verkkoneuvonta parantaa myös tietojen välittämisen nopeutta ja laatua omalääkärin ja erikoislääkärien välillä sekä antaa sen perusteella mahdollisuuden päättää, kuinka nopeasti potilas tarvitsee erikoislääkärin apua. Vuonna 2013 sairausvakuutuskassa aloitti verkkoneuvontapalvelun rahoituksen urologian ja endokrinologian alalla. Vuodelle 2014 sovittiin asioinnin vaatimuksista sekä aloitettiin verkkoneuvonnan rahoittaminen keuhkosairauksien, reumatologian ja korva-nenä-kurkkutautien alalla. Sairausvakuutuskassa laajentaa verkkoneuvonnan tukemista tänäkin vuonna; yhteistyössä yleislääkäreiden ja asiantuntijajärjestöjen kanssa on kehitetty asiointivaatimukset vuodelle 2015 pediatrian, neurologian ja hematologian alalla. Palvelujärjestelmään liittyminen on lääkärille vapaaehtoinen. 16

17 Erikoislääkäri Jos omalääkäri katsoo, että potilas tarvitsee erikoisasiantuntijan apua, hän antaa potilaalle lähetteen erikoislääkärille. Ilman lähetettä voi kääntyä silmä-, iho- ja sukupuolitautilääkärin, gynekologin ja psykiatrin puoleen. Vakuutetulla on oikeus valita sopiva asiantuntija ja vastaanottoaika missä tahansa terveyslaitoksessa, jolla on sopimus sairausvakuutuskassan kanssa. Sairausvakuutuskassan sopimuskumppanien luettelo löytyy verkkosivuilta (potilaalle lääkärinapu erikoislääkärit sopimuskumppanit). Tallinnan asukas voi haluttaessa kääntyä Tartossa toimivan lääkärin puoleen, Saarenmaan asukas voi hakeutua Pärnussa sijaitsevaan terveyslaitokseen hoitoon jne. Erikoislääkärin vastaanotosta potilaalta voidaan periä enintään 5 suuruinen käyntimaksu, paitsi raskaana olevat naiset, alle 2-vuotiaat lapset ja tapauksissa, joissa henkilö ohjataan saman terveyslaitoksen toiselle lääkärille tai kiireellisessä hoidossa, jota seuraa sairaalahoito. Sairaalassa olosta voidaan periä hoitopäivämaksu 2,50 per päivä, mutta enintään 25 euroa yhtä sairaalassaoloa kohti. Avohoidon käynnille on jonotusaika enintään 6 viikkoa, suunniteltuun sairaalahoitoon ja päiväkirurgiseen toimenpiteeseen 8 kuukautta. Jonotus saattaa olla pidempi, mikäli ihminen haluaa päästä valitsemalleen lääkärille tai terveyslaitoksen, laitoksella on vähän lääkäreitä tai muita resursseja (laitteet, tilat), potilas odottaa toistuvaa vastaanottoa jne. Erikoissairaanhoito puolestaan on kolmitasoinen avohoito, päivähoito ja vuodeosastohoito. Avohoito tarkoittaa lääkärin vastaanottoja, joiden aikana potilasta tutkitaan ja neuvotaan sekä suoritetaan paikan päällä tarpeelliset toimenpiteet (verikoe, sydänkäyrä, jne.) ja tarvittaessa määrätään jatkohoito. Potilasta ei laiteta sairaalaan. Päivähoitopotilas on laitoksessa pidempään kuin tavanomainen vastaanotto, mutta ei yövy sairaalassa. 17

18 Vuodeosastohoito tapahtuu sairaalassa, johon potilaan on jäätävä pidemmäksi aikaa. Sairausvakuutuskassan hallintoneuvosto on asettanut aikarajat sen suhteen, kuinka nopeasti potilaan on päästävä lääkäriin, eli hoitojonojen pituuden maksimimäärät. Asetetut aikarajat lähtevät periaatteesta, että ihmisen olisi saatava tarvittavat terveyspalvelut kohtuullisen ajan kuluessa, jolloin hänen terveydentilansa ei heikkene merkittävästi. Potilaat, jotka tarvitsevat erikoislääkärihoitoa, laitetaan jonoon ongelman vakavuuden perusteella. Eli vakavammasta ongelmasta kärsivä pääsee erikoislääkärin nopeammin. Vuodesta 2014 lähtien sairausvakuutuskassa on tehnyt terveydenhuoltolaitosten kanssa sopimukset, joiden mukaan lähetteeseen perustuvat vastaanotot ovat velvollisia pitämään jonot auki vähintään neljä kuukautta, ja ilman lähetettä tavoitettavat vastaanotot (ihotautilääkäri, silmälääkäri, gynekologi, psykiatri) vähintään kolme kuukautta. Tämän sopimuksen tarkoitus on välttää tilanteita, joissa henkilö soittaa terveyslaitokseen ja hänelle sanotaan, että vapaita aikoja ei ole ja hänen pitäisi soittaa uudelleen jonkin ajan kuluttua. Tämän vaatimuksen noudattamisesta tarkistetaan säännöllisesti. Sairaanhoitajapalvelut Sairaanhoitajapalveluita tarjotaan potilaalle joko pitkäaikaishoidon sairaalassa, kotona tai hoitokodissa. Potilaan ohjaa pitkäaikaishoidon sairaalaan omalääkäri tai erikoislääkäri lähetteellä sekä kotoa, sairaalasta että hoitokodista. Kotisairaanhoidon palvelut voi potilaalle määrätä oma- tai erikoislääkäri (neurologi, kirurgi, syöpälääkäri, jne.), antamalla siihen lähetteen. Myös sosiaalityöntekijä tai -hoitaja voi ilmoittaa kotisairaanhoidon tarpeesta asiakkaansa omalääkärille, joka sitten arvioi tilannetta ja järjestää tarvittavan avun. Pitkäaikaishoidon sairaalassa potilas maksaa 15 % hoitopäivämaksusta eli 9,20 euroa per päivä. Sairausvakuutuskassa maksaa hoitolaitokselle yhdestä hoitopäivästä 52 euroa eli 1560 euroa kuukaudessa. Myös pitkäaikaishoidossa potilaalta voidaan periä hoitopäivämaksu 2,50 per päivä, enintään 25 euroa yhtä sairaalassaoloa kohti. Avohoidon palvelut ja kotisairaanhoito ovat potilaille maksuttomia. 18

19 SAIRAANHOITAJAPALVELUT SAIRAALASSA JA KOTONA Hoitopalveluita toimittaa asiakkaille sekä terveydenhuolto- että sosiaalijärjestelmä. Sairaanhoitajapalveluiden tavoitteena on potilaan vakiintuneen terveydentilan ja toimintakyvyn ylläpito ja mahdollinen parantaminen, vakaassa tilassa olevien potilaiden lyhyt- tai pitkäaikaisen hoidon tukeminen ja oireiden lievittäminen sekä potilaan valmistelu hoitokotiin tai kotiin siirtämistä varten. Sairausvakuutuskassa rahoittaa sekä pitkäaikaishoitoa sairaalassa että kotihoidon palveluja, jossa sairaanhoitaja vierailee potilaan kotona. Lisätietoa sosiaalihuollon palveluista (hoitokodit jne.) voi saada kunnallishallinnosta. Hoitokodeissa asuvien ihmisten terveysongelmat, jotka vaativat terveydenhuollon ammattilaisten osaamista, ovat sairaanhoitotyön ja sosiaalipalvelujen kohtaamispaikka. Pitkäaikaishoito sairaalassa sisältää sekä terapeuttisia menettelyjä että hoitotoimenpiteitä. Potilaan lähettämisestä sairaalaan päättää oma- tai erikoislääkäri yhteistyössä sairaanhoitajien kanssa. Lääkäri antaa lähetteen, johon merkitään potilaan terveysongelmat ja tarvittavat hoito- ja huolenpitomenetelmät. Kotisairaanhoito on tarkoitettu potilaille, jotka pystyvät kotiympäristössä, joko yksin tai läheisten avulla, selviytymään arjen toiminnoista, mutta joiden 19

20 terveydentila vaatii asiantuntijan seurantaa tai tukea. Kotisairaanhoitopalvelut suoritetaan potilaan kotona ja ne sisältävät potilasohjauksen terveyden ylläpidon ja arkitoimintojen osalta sekä tiettyjen lääkärin määräämien hoitotoimenpiteiden suorittamisen (happihoito, haavojen hoito, injektiot ja tippainfuusio, virtsarakon huuhtelu jne.). Myös ihon kunnon arviointi ja painehaavojen ehkäisy kuuluu kotisairaanhoidon tehtäviin. Lisäksi kotisairaanhoitaja mittaa veren glukoosipitoisuutta ja ottaa testiliuskalla virtsanäytteitä, suorittaa asentohoitoa ja käyttää fysioterapian elementtejä potilaan nivelten liikkuvuuden ja fyysisen aktiivisuuden lisäämiseksi. Yksi kotisairaanhoidon muoto on syöpäpotilaiden kotihoito, jota saavat vakavassa tilassa olevat syöpäsairaat tämän hoidon tavoite on lievittää potilaan kärsimystä sekä antaa psykososiaalista tukea ja neuvoa hänen läheisilleen, ottaen huomioon syöpäpotilaan erityispiirteet. Palvelu sisältää sairaanhoitajan ja erikoislääkärin kotikäynnit. Kotisairaanhoitopalvelua suorittavat tarvittavan koulutuksen saaneet sairaanhoitajat. Tietoa palveluntarjoajista, joilla on sopimus sairausvakuutuskassan kanssa, saa sairausvakuutuskassan verkkosivuilta. Lääkinnälliset laitteet Lääkinnällinen laite on sairauden hoitoon, seurantaan tai oireiden lievitykseen tarkoitettu laite tai muu tarvike, jota potilas voi käyttää itsenäisesti. Sairausvakuutuskassa korvaa kotihoitoon tai sairauksien seurantaan tarvittavien lääkinnällisten laitteiden hankinnan. Sosiaaliministeri hyväksyy asetuksellaan korvattavien laitteiden luettelon, ja voimassaoleva luettelo löytyy sekä sairausvakuutuskassan verkkosivulta että hallituksen virallisessa lehdessä (Riigi Teataja). Korvattavia laitteita ovat esimerkiksi diabeetikkojen tarvitsemat tarvikkeet (ruiskut, verensokerimittarin testiliuskat, jne.), ortoosit, 20