Onko kolorektaalisyövän tähystysseulonta taloudellisesti kannattavaa? Juhani Santavirta

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Onko kolorektaalisyövän tähystysseulonta taloudellisesti kannattavaa? Juhani Santavirta Tähystysseulonnan kustannuksia ja vaikutusta kuolleisuuteen 60-vuotiailla suomalaisilla arvioitiin kahden seulontamenettelyn osalta (A: sigmoidoskopia ja sen osoittamissa adenoomatapauksissa lisäksi kolonoskopia, B: kaikille kolonoskopia). Tutkimuksen pohjana käytettiin Satakunnassa tehdyn sigmoidoskopiaseulonnan aineistoa, Suomen Syöpärekisterin tilastoja ja viimeaikaista kirjallisuutta. Tähystysseulonnan kustannuksiksi arvioitiin ryhmässä A 19,95 milj. mk ja ryhmässä B 35 milj. mk vuodessa. Syöpäkuolemien vähenemistä arvioitiin sen mukaan, että riskin oletettiin pienenevän 60 tai 80 % seulomattomaan väestöön verrattuna. Lisäksi laskettiin erikseen vaikutus kuolleisuuteen sen mukaan, että tähystyksen suojaavan vaikutuksen oletettiin kestävän joko viisi tai kymmenen vuotta. Syöpäkuolemien arvioitiin vähenevän tähystystä seuraavien 5 10 vuoden aikana ryhmässä A tapauksen verran ja ryhmässä B tapauksella. Vastaavasti kustannukset lisäelinvuotta kohti olivat ryhmällä A mk ja ryhmällä B mk. Jos verrataan kustannuksia esimerkiksi rintasyöpäseulonnan kustannuksiin tai seulontaan ulosteen veritestiä käyttäen ja huomioidaan vähenevän sairastuvuuden myötä pienenevät hoitokustannukset, kolorektaalisyövän tähystysseulonta vaikuttaa taloudellisesti kannattavalta. Kolorektaalisyöpä on kolmanneksi yleisin syöpä Suomessa rinta- ja eturauhassyövän jälkeen. Varhain todettaessa sen ennuste on suhteellisen hyvä, mutta monella potilaalla syöpä on diagnoosin aikaan jo levinnyt, ja he menehtyvät tautiinsa. Kolorektaalisyövän aiheuttaman kuolleisuuden vähentämiseksi on viime vuosina tutkittu laajasti mahdollisuuksia taudin seulontaan. Aivan äskettäin on julkaistu Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen (STAKES) raportti kolorektaalisyövän joukkoseulonnan edellytyksistä ja vaikutuksista Suomessa. Raportissa päädyttiin suosittelemaan ulosteen veritestiin perustuvaa pilottitutkimusta (Koskinen ym. 2000). Lähes kaikki kolorektaalisyövät syntyvät hyvänlaatuisen kasvaimen adenooman pohjalta. Kasvain muuttuu adenoomasta karsinoomaksi hitaasti, vuoden aikana (Bond 2000, Scholefield 2000). Tämä kolorektaalisyövän patogeneesi antaa seulonnalle kaksi mahdollisuutta: jos löydetään ja poistetaan adenoomat, syöpää ei pääse kehittymään, ja jos löydetään varhaisvaiheen syöpä, se voidaan parantaa. Ulosteen veritestin on todettu vähentävän seulotun väestön kuolleisuutta kolorektaalikarsinoomaan (Hardcastle ym. 1996, Kronborg ym. 1996, Mandel ym. 2000). Ulosteen veritestin käyttöön liittyy kuitenkin ongelmia sekä sensitiivisyyden (kaikki kasvaimet eivät vuoda verta) että spesifisyyden suhteen (on tehtävä paljon jatkotutkimuksia väärän positiivisen testituloksen saaneille). Tämän vuoksi on viime vuosina tehty selvityksiä tähystystutkimusten käyttökel Duodecim 2001;117: J. Santavirta

2 poisuudesta kolorektaalikarsinooman seulonnassa (Atkin ym. 1998, Netzer ym. 1999, Thiis Evensen ym. 1999, Imperiale ym. 2000, Lieberman ym. 2000, Nicholson ym. 2000). Monissa tutkimuksissa on päädytty suosittelemaan kerran tehtävää tähystystutkimusta noin 60 vuoden iässä (Geul ym. 1997, Khullar ja DiSario 1997, Scholefield 2000). Jos halutaan käynnistää kolorektaalisyövän laaja joukkoseulonta, tarvitaan arvioita kustannuksista ja vaikutuksesta kuolleisuuteen. Satakunnassa aloitettiin vuonna 1994 sigmoidoskopiaan perustuva kolorektaalisyövän seulontatutkimus 60-vuotiaille (Santavirta 2001). Osittain tämän tutkimuksen ja osittain muualta kertyneiden tulosten perusteella pyrin tässä raportissa arvioimaan kolorektaalisyövän tähystysseulonnan kustannuksia ja vaikutusta kuolleisuuteen. Menetelmät Taulukko 1. Arviointiparametrit ja niille määritetyt arvot. Tähystysseulontaan kutsuttava väestö, P = Tutkimukseen osallistuvien osuus kutsutuista, o = 0,7 Adenoomalöydösten osuus sigmoidoskopiassa, a = 0,07 Sigmoidoskopian hinta, s = 500 mk Kolonoskopian hinta, k = mk Kolorektaalisyövän määrä väestössä P, C = 210 viiden vuoden jälkeen ja 520 kymmenen vuoden jälkeen Distaalisten kasvainten osuus kaikista kolorektaalikasvaimista, d = 0,5 Proksimaalisten kasvainten osuus kolorektaalikasvaimista, p = 0,5 Niiden tapausten osuus, joissa proksimaalisen kasvaimen yhteydessä esiintyy distaalinen adenooma, i = 0,5 Kuolleisuus kolorektaalisyöpään, m = 0,5 Syöpäkuoleman riskin vähentyminen seulontaryhmässä, X = 0,6 tai 0,8 Kustannukset ja vaikutus kuolleisuuteen arvioitiin kahden eri seulontamenetelmän osalta: A) Seulottaville tehdään sigmoidoskopia, ja niille, joilta löytyy adenooma, tehdään jatkotutkimuksena kolonoskopia. B) Kaikille seulottaville tehdään kolonoskopia. Arviointeja varten valittiin taulukossa 1 esitetyt parametrit, ja niiden arvojen määrittämiseen käytettiin aineistona Satakunnassa tehtyä sigmoidoskopia-seulontatutkimusta (Santavirta 2001), Suomen Syöpärekisterin tilastoja (Finnish Cancer Registry 2000) ja tuoreinta kirjallisuutta. Tähystysseulontaan kutsuttava väestö (P). Kirjallisuuden mukaan kolorektaalisyövän järkevä seulontamenetelmä saattaisi olla noin 60 vuoden iässä kerran tehtävä tähystystutkimus (Geul ym. 1997, Khullar ja DiSario 1997, Scholefield 2000). Satakunnan sigmoidoskopia-seulonnassa tutkittavien ikä oli 60 vuotta. Tämänikäisiä on Suomessa noin henkilöä. Tutkimukseen osallistuvien osuus kutsutuista (o). Satakunnan sigmoidoskopiaseulontaan kutsuttiin henkilöä, joista osallistui 896 eli noin 70 % noudatti kutsua. Adenoomalöydösten osuus sigmoidoskopiassa (a). Satakunnan sigmoidoskopiatutkimuksessa adenoomapotilaiden osuus tutkituista oli 62/896 eli noin 7 %. Sigmoidoskopian ja kolonoskopian hinta ( s j a k ). Tähystystutkimusten nettohinnat perustuvat arvioon. Kolorektaalisyöpään sairastuvien määrä väestössä P ilman seulontaa tiettynä ajanjaksona (C). Suomen syöpärekisterin mukaan vuonna 1997 todettiin vuotiaiden ikäryhmässä 213 kolorektaalikarsinoomaa ja vuotiailla 524 tapausta. Tältä pohjalta voidaan arvioida, että 60-vuotiaista suomalaisista noin 210 sairastuu ilman seulontaa kolorektaalisyöpään seuraavien viiden vuoden aikana ja 520 seuraavien kymmenen vuoden aikana. Distaalisten ja proksimaalisten kasvainten osuus kaikista kolorektaalikasvaimista (d ja p ). Distaalinen paksu- ja peräsuoli tarkoittaa tässä tarkastelussa aluetta, joka nähdään 60 senttimetrin sigmoidoskopiassa. Kirjallisuus asettaa rajaksi usein koolonin vasemman mutkan, mutta tutkimusten mukaan sigmoidoskoopilla nähdään usein vain laskevan koolonin ja sigmasuolen rajalle (Painter ym. 1999). Distaalialueella eli sigma- ja peräsuolessa sijaitsee noin 0,5 ja proksimaalisesti 0,5 kaikista kolorektumin kasvaimista (Netzer ym. 1999, Nicholson ym. 2000). Niiden tapausten osuus, joissa proksimaalisen kasvaimen yhteydessä esiintyy distaalinen adenooma (i). Distaalisen suolen adenooma voi olla merkki siitä, että proksimaalisemmassa suolessa on kasvaimia (Schoen ym. 1998, Lieberman ym. 2000). Kolonoskopiatutkimusten perusteella noin 50 %:lta potilaista, joilla on proksimaalisen suolen kasvaimia, löytyy samanaikaisia distaalisia adenoomia (Netzer ym. 1999, Imperiale ym. 2000, Nicholson ym. 2000). Tekemällä kolonoskopia kaikille, joilta löytyy sigmoidoskopiassa distaalinen adenooma, löydetään siis 50 % proksimaalisista kasvaimista. Kuolleisuus kolorektaalisyöpään (m). Koolonin ja peräsuolen syövän viisivuotisennuste on noin 50 % (Pukkala ym. 1997). Syöpäkuoleman riskin vähentyminen seulontaryhmässä (X). Laajoja kontrolloituja tutkimuksia syöpäriskin vähentymisestä tähystysseulonnan vaikutuksesta ei ole tehty. Kirjallisuudesta löytyy kolme tapausverrokkitutkimusta (Newcomb ym. 1992, Selby ym. 1992, Onko kolorektaalisyövän tähystysseulonta taloudellisesti kannattavaa? 1241

3 Muller ja Sonnenberg 1995), yksi kohorttitukimus (Kavanagh ym. 1998) ja yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (Thiis Evensen ym. 1999). Kolmessa näistä seulottujen riski kuolla kolorektaalikarsinoomaan on ollut 0,2 ja kahdessa 0,4 verrattuna seulomattomiin. Syöpäkuoleman riskin vähentymä näissä tutkimuksissa on siis ollut 0,6 tai 0,8, ja tähystyksen jälkeisen riskin on todettu olevan pienentynyt ainakin seuraavien 5 10 vuoden ajan. Tämän tutkimuksen laskelmissa arvioitiin erikseen syöpäkuolemien määrän väheneminen riskin vähentyessä 60 tai 80 % seulomattomaan väestöön verrattuna eli X = 0,6 tai 0,8. Lisäksi laskettiin erikseen vaikutus kuolleisuuteen tähystyksen suojaavan vaikutuksen kestäessä viisi tai kymmenen vuotta. Edellä mainittuja parametreja käyttäen voidaan johtaa kaavat kustannusten ja kuolleisuusvaikutusten laskemista varten. Suoritettavien primaaritähystysten määrä on tulo op ja sigmoidoskopian jälkeisten kolonoskopioiden määrä aop. Tähystysseulonnan kustannukset seulontamenettelylle A saadaan lasketuksi kaavasta op(s + ak) ja B kaavasta opk. Kuolleisuuden vähenemistä laskettaessa tulot mc ja mdc kertovat syöpäkuolemien määrät koko suolen ja distaalisen suolen kasvainten osalta tiettynä ajanjaksona seulomattomassa väestössä. Kertomalla nämä luvut kertoimella ox saadaan lasketuksi syöpäkuolemien vähentyminen seulotuilla vastaavien kasvainten osalta. Sigmoidoskopian jälkeen suoritetulla kolonoskopialla löytyy proksimaalisesta suolesta osuus ip lisää kasvaimia, jotka lisätään sigmoidoskopiassa löytyneisiin distaalisen suolen kasvainten määrään. Kuolemien väheneminen saadaan menettelylle A kaavasta oxm(d + ip)c ja menettelylle B kaavasta oxmc. Sijoittamalla arvioidut parametrit esitettyihin kaavoihin voidaan laskea tähystysseulonnan kustannukset ja kuolleisuuden vähentyminen suomalaisten 60-vuotiaiden joukossa esitettyjen kahden seulontamenetelmän osalta. Tulokset Tähystysseulonnan kustannukset 60-vuotiaiden väestössä ovat menettelyä A käytettäessä 19,95 milj. mk ja menettelyä B sovellettaessa 35 milj. mk vuodessa. Syöpäkuolemien väheneminen seulotuilla on esitetty taulukoissa 2 ja 3. Näissä taulukoissa on laskettu erikseen syöpäkuolemien vähenemät riskin pienentyessä 60 tai 80 % ja tähystyksen suojaavan vaikutuksen kestäessä viisi tai kymmenen vuotta. Edelleen voidaan laskea kustannukset yhtä vältettyä syöpäkuolemaa kohti ja kustannukset yhtä lisäelinvuotta kohti olettaen, että syöpäkuoleman välttäminen ikäryhmässä lisää elinikää kymmenen vuotta (taulukot 4 ja 5). Taulukko 2. Syöpäkuolemien väheneminen seulontamenettelyn A mukaisessa mallissa (sigmoidoskopia ja adenoomapotilaille kolonoskopia), kun syöpäkuoleman riskin vähenemäksi on arvioitu 60 tai 80 %. Laskettu kaavasta oxm(d + ip)c. 60 % (X = 0,6) % (X = 0,8) Kaavojen ja parametrien selitykset tekstissä Taulukko 3. Syöpäkuolemien vähenemä seulontamenetelmä B:n mukaisessa mallissa (kaikille kolonoskopia) laskettuna kaavasta oxmc. 60 % (X = 0,6) % (X = 0,8) Taulukko 4. Kustannukset (mk) yhtä vältettyä syöpäkuolemaa/ lisäelinvuotta kohti seulontamenettelyn A mukaisessa mallissa (sigmoidoskopia ja adenoomapotilaille lisäksi kolonoskopia). 60 % (X = 0,6) / / % (X = 0,8) / / Taulukko 5. Kustannukset (mk) yhtä vältettyä syöpäkuolemaa/ lisäelinvuotta kohti seulontamenettelyn B mukaisessa mallissa (kaikille kolonoskopia). 60 % (X = 0,6) / / % (X = 0,8) / / Jos järjestettäisiin tähystysseulonta suurehkon keskussairaalapiirin alueella (väestö ), tähystysten tarve vuodessa olisi menettelyssä A sigmoidoskopiaa ja jatkotutkimuksina 123 kolonoskopiaa ja menettelyssä B kolonoskopiaa. Vuotuiset kustannukset olisivat 1 ja 1,75 milj. mk J. Santavirta

4 Pohdinta Seulontatutkimusten kannattavuutta voidaan arvioida terveystaloustieteen keinoin (Sintonen 2000). Tässä tutkimuksessa käytettiin yksinkertaisia laskukaavoja, joissa kuitenkin pyrittiin huomioimaan kustannuksiin ja kuolleisuuden vähenemiseen vaikuttavat tekijät. Valittujen parametrien arvoja määritettäessä voitiin osallistumisasteen ja adenoomien esiintyvyyden osalta käyttää Satakunnassa tehdyn pilottitutkimuksen lukuja ja syöpämäärien ja kuolleisuuden osalta Suomen syöpärekisterin lukuja. Kasvainten jakautumista ja distaalisten adenoomien esiintyvyyttä proksimaalisten kasvainten yhteydessä on selvitetty melko luotettavasti useissa tutkimuksissa. Suurin epävarmuus liittyy tekijään X eli siihen, kuinka paljon tähystystutkimus todella vähentää kuolleisuutta seulotuilla verrattuna seulomattomaan väestöön. Toinen epävarma tekijä on tähystystutkimuksen (ja adenoomien poiston) suojaavan vaikutuksen kesto. Näiden epävarmojen tekijöiden osalta tehtiin laskelmat käyttäen useampia kirjallisuudessa esitettyjä arvioita (ns. herkkyysanalyysi). Syöpäkuolemien väheneminen ja kustannukset lisäelinvuotta kohti vaihtelivat eri arvioita käytettäessä huomattavasti. Luotettavat arviot vaatisivat laajan, mielellään satunnaistetun tutkimuksen ja pitkän, vuoden seuranta-ajan. Tähystysseulonnan tärkein kuoleman riskiä pienentävä vaikutus perustuu tutkimuksessa löydettyjen adenoomien poistoon (Bond 2000). Tutkimuksessa, jossa seurattiin 1 418:aa potilasta kolonoskopian ja adenoomien poiston jälkeen (National Polyp Study) todettiin kolorektaalisyöpien ilmaantuvuuden pienenevän % verrokkeihin nähden keskimäärin kuuden vuoden seurannan aikana (Winawer ym. 1993). Toinen tähystysseulonnan kuolleisuutta pienentävä vaikutus perustuu useiden tutkimusten mukaan siihen, että seulonnassa löytyneet syövät ovat olleet varhaisvaiheen syöpiä ja ennusteeltaan hyviä (Shida ym. 1996, Atkin ym. 1998). Tähystysseulontaan liittyy toisaalta myös vähäisessä määrin kuolleisuutta, jonka vaikutusta säästyneisiin ihmishenkiin ei ole huomiotu tässä tarkastelussa. Todennäköinen ja hyvin tärkeä tähystysseulonnan vaikutus on, että kuolleisuuden lisäksi myös sairastuvuus kolorektaalikarsinoomaan vähenee. Moni henkilö, joka ilman seulontaa sairastuisi, välttyy adenoomien poiston myötä kolorektaalisyövältä. Sairastuvuuden vähentyessä säästyy huomattava määrä hoitokustannuksia. On esitetty, että tämä hoitokustannusten pienenemä kattaisi täysin tähystysseulonnasta aiheutuvat kustannukset (Loeve ym. 2000). Tähystysseulonnan kustannukset riippuvat ratkaisevasti siitä, millä hinnalla tähystykset pystytään suorittamaan. Tässä tutkimuksessa kustannuksia laskettaessa tähystystutkimuksille arvioitiin eräänlainen nettohinta, jolla tutkimukset ehkä voitaisiin suorittaa julkisen terveydenhuoltojärjestelmän puitteissa. Nämä hinnat ovat jonkin verran nykyisiä kuntalaskutushintoja alhaisempia. Toimenpiteistä (kuten adenoomien poistot) ja histologisten näytteiden tutkimuksista koituvia kustannuksia ei erikseen huomioitu, joten kustannuslaskelmaa voidaan pitää vain suuntaa antavana. Tähystysseulonnan kustannusten arviointi onnistuu kuitenkin helpommin kuin ulosteen veritestin kustannusten arviointi, koska vääriä positiivisia testituloksia (ja niiden vaatimia jatkotutkimuksia) ei juuri esiinny. Sigmoidoskopia ensisijaisena tutkimuksena täydennettynä adenoomapotilaiden kolonoskopialla osoittautui edullisemmaksi vaihtoehdoksi kuin kaikkien seulottavien kolonoskopia verrattaessa kustannuksia vältettyä syöpäkuolemaa ja saavutettua lisäelinvuotta kohti. Tekemällä kaikille seulottaville kolonoskopia saataisiin syöpäkuolemat vähenemään 33 % enemmän kuin käytettäessä sigmoidoskopiaa ensisijaisena tutkimusmenetelmänä, mutta kustannukset nousisivat 75 %. Kustannukset lisäelinvuotta kohden vaihtelivat välillä mk sigmoidoskopiaryhmässä ja :sta markkaan kolonoskopiaryhmässä. Kolorektaalisyövän tähystysseulonta vaikuttaa siten taloudellisesti kannattavammalta kuin esimerkiksi rintasyövän seulonta, jonka osalta lisäelinvuoden hinnaksi on esitetty mk (Leivo ym. 1999). Myös muissa selvityksissä kolorektaalisyövän seulonnan kulut lisäelinvuotta kohden on arvioitu alhaisemmiksi kuin rintasyöpäseulonnan kulut Onko kolorektaalisyövän tähystysseulonta taloudellisesti kannattavaa? 1243

5 (Hristova ja Hakama 1997). Kolorektaalisyövän seulonnan järjestämistä arvioineessa STAKESin raportissa ehdotettiin seulontamenetelmäksi ulosteen veritestiä. Siinä ehdotettiin myös pilottitutkimusta yhden keskussairaalapiirin alueella (väestöpohja ). Arvioidut vuosittaiset kustannukset olivat noin 1,9 miljoonaa markkaa (Koskinen ym. 2000). Tämän tutkimuksen laskelmien perusteella sekä sigmoidoskopia täydennettynä adenoomapotilaiden kolonoskopialla että kaikkien seulottavien kolonoskopia vaikuttavat edullisemmilta seulontamenetelmiltä kuin ulosteen veritesti. Suurehkon keskussairaalapiirin alueella (populaatio ) järjestettävä tähystysseulonta seulontamenetelmä A:n mukaisessa mallissa vaatisi noin 8 sigmoidoskopiaa joka päivä ja yhden kolonoskopian joka toinen päivä. Nämä tutkimukset veisivät noin 40 % yhden endoskopiaryhmän (tähystävä lääkäri, endoskopiahoitaja, välinehuoltaja) päivittäisestä työajasta. Seulontamenetelmä B:n mukaisessa mallissa tarvittaisiin noin 8 kolonoskopiaa päivässä, mikä tarkoittaa yhden endoskopiaryhmän koko päivittäistä työpanosta. Näin laajamittaisen seulonnan järjestämistä rajoittaa tällä hetkellä tähystyksiä suorittavien lääkärien puute. On ehdotettu, että hoitajia voitaisiin kouluttaa sigmoidoskopioiden tekemiseen (Schoenfeld ym. 1999). Verrattaessa kustannuksia rintasyöpäseulonnan kustannuksiin tai seulontaan ulosteen veritestiä käyttäen ja huomioitaessa vähenevän sairastuvuuden myötä pienenevät hoitokustannukset, kolorektaalisyövän tähystysseulonta osoittautuu taloudellisesti kannattavaksi. Ongelmaksi jää, mistä löytyy riittävästi tähystyksiin perehtyneitä lääkäreitä. Kirjallisuutta Atkin WS, Hart A, Edwards R, ym. Uptake, yield of neoplasia, and adverse effects of flexible sigmoidoscopy screening. Gut 1998;42: Bond JH. Colorectal cancer update. Prevention, screening, treatment, and surveillance for high-risk groups. Med Clin North Am 2000; 84: Finnish Cancer Registry: Cancer insidence in Finland 1996 and Cancer Society of Finland, Publication no. 61. Helsinki Geul KW, Bosman FT, van Blankenstein M, ym. Prevention of colorectal cancer. Costs and effectiveness of sigmoidoscopy. Scand J Gastroenterol Suppl 1997;223: Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, ym. Randomized controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348: Hristova L, Hakama M. Effects of screening for cancer in the Nordic countries on deaths, cost and quality of life up to the year Acta Oncol 1997;36 Suppl 9:1 60. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY, ym. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000;343: Kavanagh AM, Giovannucci EL, Fuchs CS, ym. Screening endoscopy and risk of colorectal cancer in United States men. Cancer Causes Control 1998;9: Koskinen K, Paimela H, Mäkelä M. Kolorektaalisyövän joukkoseulonnan järjestäminen Suomessa. Edellytykset ja vaikutukset. FinOHTAn raportti 15, Helsinki Kronborg O, Fenger C, Olsen J, ym. Randomized study of screening for colorectal with faecal-occult-blood test. Lancet 1996;348: Leivo T, Sintonen H, Tuominen R, ym. The cost-effectiveness of nationwide breast carcinoma screening in Finland, Cancer 1999;86: Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, ym. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343: Loeve F, Brown ML, Boer R, ym. Endoscopic colorectal cancer screening: a cost-saving analysis. J Natl Cancer Inst 2000;92: Mandel JS, Church TR, Bond JH, ym. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343: Muller AD, Sonnenberg A. Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. A case-control study among veterans. Arch Intern Med 1995;155: Netzer P, Büttiker U, Pfister M, ym. Frequency of advanced neoplasia in the proximal colon without an index polyp in the rectosigmoid. Dis Colon Rectum 1999;42: Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, ym. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992;84: Nicholson FB, Korman MG, Stern AI, ym. Distribution of colorectal adenomas: implications for bowel cancer screening. Med J Aust 2000; 172: Painter J, Saunders DB, Bell GD, ym. Depth of insertion at flexible sigmoidoscopy: implications for colorectal cancer screening and instrument design. Endoscopy 1999;31: Pukkala E, Sankila R, Vertio H. Syöpä Suomessa. Suomen Syöpäyhdistyksen julkaisuja nro 59, Helsinki Santavirta J. Screening sigmoidoscopy in persons aged 60 years. Colorect Dis 2001 (painossa). Schoen RE, Corle D, Cranston L, ym. Is colonoscopy needed for the nonadvanced adenoma found on sigmoidoscopy? The Polyp Prevention Trial. Gastroenterology 1998;115: Scholefield JH. ABC of colorectal cancer. Screening. BMJ 2000;321: Shida H, Ban K, Matsumoto M, ym. Asymptomatic colorectal cancer detected by screening. Dis Colon Rectum 1996;39: Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr, ym. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326: Sintonen H. Milloin seulonta kannattaa taloudellisesti? Duodecim 2000; 116: Thiis Evensen E, Hoff GS, Sauar J, ym. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol 1999;34: Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, ym. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329: JUHANI SANTAVIRTA, LT, erikoislääkäri Satakunnan keskussairaala, kirurgian klinikka Pori 1244