Gastrointestinaalisten syöpien seuranta kuratiivisen leikkaushoidon jälkeen. Antti Mansikka ja Esko Alhava

Transkriptio

1 Katsaus Gastrointestinaalisten syöpien seuranta kuratiivisen leikkaushoidon jälkeen Antti Mansikka ja Esko Alhava Gastrointestinaaliset syövät aiheuttavat huomattavan osan syöpäkuolemista meillä ja muualla läntisissä teollisuusmaissa. Yksi keino kuolleisuuden vähentämiseksi on potilaiden intensiivinen seuranta. Sillä pyritään kuratiivisesti hoidettujen potilaiden syöpäresidiivien löytämiseen varhaisvaiheessa, jolloin mahdollisuus uuteen kuratiiviseen leikkaushoitoon on vielä olemassa. Tarkastelemme tässä katsauksessa syövän intensiivisestä seurannasta julkaistuja tutkimustuloksia. Vaikuttaa siltä, että potilaat kokevat seurannan hyödylliseksi, mutta merkittävää ennusteellista hyötyä seurannasta on vain hyvin pienelle osalle seurattavista potilaista. Seurantakäyntien järjestäminen kokonaisuudessaan erikoissairaanhoidossa ei ole perusteltua, ja ne voitaisiinkin siirtää pääosin avoterveydenhuoltoon. Gastrointestinaaliset syövät ovat varsin yleisiä kaikkialla teollistuneessa maailmassa. Esimerkiksi Suomessa todettiin vuonna 1997 kaikkiaan uutta paksusuolisyöpäja 828 peräsuolisyöpätapausta. Mahalaukun syöpää todettiin 870 ja haimasyöpää 719 uutta tapausta. Gastrointestinaalisyöpien edelle ilmaantuvuustilastossa kipusivat vain eturauhassyöpä miehillä ja rintasyöpä naisilla (Teppo 2000). Gastrointestinaaliset syövät aiheuttavatkin huomattavan osan syöpäkuolemista meillä ja muualla korkean elintason maissa. Näitä syöpäkuolemia pyritään vähentämään uusilla tavoilla. Seulontatutkimuksilla etsitään syöpää siinä vaiheessa, kun se on vielä paikallinen ja radikaalisti poistettavissa. Leikkauksella ja sitä tukevilla hoidoilla pyritään kasvaimen täydelliseen hävittämiseen, ja primaarihoidon jälkeen pyritään uusiutuman toteamiseen seurannalla varhaisvaiheessa, jolloin kasvaimen poistaminen uusintaleikkauksessa on vielä mahdollista. Tässä katsauksessa käsittelemme tutkimustuloksia seurannan tehosta gastrointestinaalisten syöpien osalta. Teimme kirjallisuushaun (Pub- Med) hakusanoilla follow-up, gastrointestinal / colorectal / stomach / pancreatic / hepatic / biliary, cancer. Tulokseksi saaduista tuhansista julkaisuista suurin osa käsitteli kolorektaalisyövän seurantaa. Niinpä katsauksemme painottuukin tähän aihepiiriin. Mainittakoon, että julkaisujen joukosta löytyi vain viisi satunnaistettua prospektiivista tutkimusta, joissa intensiivistä seurantaa oli verrattu vähemmän intensiiviseen tai seuraamatta jättämiseen (Mäkelä ym. 1995, Ohlsson ym. 1995, Kjeldsen ym. 1997, Pietra ym. 1998, Schoemaker ym. 1998). Aiheesta tehtyjä meta-analyysejä löytyi kolme (Bruinvels ym. 1994, Rosen ym. 1998, Kievit 2000). Mihin kolorektaalisyövän seurannalla pyritään? Kolorektaalisyövän seurannalle on kirjallisuudessa esitetty useita perusteluja. Tärkeimpänä on pyrkimys uusiutuneen taudin toteamiseen varhaisessa, oireettomassa vaiheessa, jolloin Duodecim 2002;118:

2 mahdollisuus uuteen kuratiiviseen leikkaushoitoon on vielä olemassa. Toisaalta levinneessä taudissa palliatiivisen hoidon mahdollisimman varhaisella aloittamisella saattaa olla vähäistä ennusteellista merkitystä. Myös uuden (metakronisen) kolorektaalikarsinooman riski on kolorektaalisyöpäpotilailla suurentunut (elinikäinen riski 0,6 9 %) (Fajobi ym. 1998), ja adenoomia kehittyy jopa 20 %:lle näistä potilaista (Rex 1995). Seurantaan liittyy paljon psykologisia seikkoja. On luonnollista, että potilas kokee olonsa turvallisemmaksi, jos häntä seurataan. Toisaalta kirurgi voi kokea tehneensä enemmän potilaan hyväksi pitäessään tämän polikliinisessa seurannassa. Taudin mahdollisesti uusiessa on helpompi ajatella, että potilaan hyväksi on tehty kaikki mahdollinen. Seurantaa on perusteltu myös laaduntarkkailulla. Kolorektaalisyöpäpotilaiden seurantaa siis perustellaan hyvin monenlaisilla asioilla. Seurantaan uhrataan paljon erikoissairaanhoidon resursseja, jotka kuitenkin ovat rajalliset. Jotta toiminta olisi perusteltua, tulisi pystyä osoittamaan, että seurannasta on selvää objektiivista hyötyä potilaan ennusteen kannalta. Tärkeä kysymys on myös se, missä näiden potilaiden seuranta olisi tarkoituksenmukaisinta järjestää. Seuraavassa käsittelemme tutkimustuloksia seurannan hyödyllisyydestä potilaan ennusteen kannalta. Yksittäiset seurannassa käytetyt kliinis-kemialliset, radiologiset ja endoskoopiset tutkimukset käsitellään erikseen, ja sen jälkeen arvioidaan koko seurantaprosessia eli vertaillaan intensiivisen ja vähemmän intensiivisen seurannan tehoa. Kliininen tutkimus Kliininen tutkimus kuuluu totunnaisesti seurantakäynnin yhteyteen. Taudin uusiutuessa oireina voi ilmetä vatsakipua, väsymystä ja laihtumista. Lantion alueen residivointiin saattaa liittyä syvää lantion alueella tuntuvaa tai alaraajoihin säteilevää kipua sekä virtsaamisvaikeuksia. Kookkaat maksametastaasit ja peräsuolikarsinooman imusolmukemetastaasit nivustaipeissa voivat tuntua palpaatiossa. Nämä oireet ja löydökset ovat lähes poikkeuksetta merkki levinneestä taudista, joka ei ole kuratiivisesti hoidettavissa. Tuseeraus paljastaa joskus peräsuolisyövän paikallisen uusiutuman varhaisvaiheessa. Kliinisen tutkimuksen vähäinen merkitys on osoitettu useissa tutkimuksissa. Esimerkiksi Grahamin ym. (1998) tutkimuksessa analysoitiin 421 potilasta, joilta löytyi seurannassa kolorektaalisyövän uusiutuma. Kliinisessä tutkimuksessa niistä paljastui viisi, mutta yhdelläkään näistä potilaista residiivi ei ollut kuratiivisesti hoidettavissa. Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimuksista pientä verenkuvaa on käytetty seurantatutkimuksena. Sen käyttö perustuu siihen, että paikallinen anastomoosiresidiivi voi aiheuttaa hidasta anemisoivaa verenvuotoa suoleen. Paikallinen uusiutuma alkaa kuitenkin yleensä ekstramuraalisesti suolen ulkopuolella ja vasta myöhäisvaiheessa syntyy anemisoitumista suolensisäisen verenvuodon seurauksena (Turk ja Wanebo 1993). Verenkuvan määrityksestä ei ole hyötyä kolorektaalipotilaan seurannassa. Samasta syystä myöskään ulosteen veritestillä ei yleensä havaita anastomoosiresidiiviä varhaisvaiheessa (Safi ja Beyer 1993). Maksa-arvoista alkalisen fosfataasin (AFOS) määritystä on pidetty parhaana maksametastasoinnin toteamisessa. Kuitenkaan AFOS-arvo ei yleensä suurene ennen kuin myöhäisvaiheessa, jolloin potilaalla on jo etäpesäkkeistä aiheutuvia oireita. Näin ollen maksa-arvojen määrittämisestä ei ole hyötyä seurantatutkimuksena (Vernava ym. 1994). Paras yksittäinen laboratoriotutkimus residivoinnin osoittamisessa on nykykäsityksen mukaan karsinoembryonaalisen antigeenin (CEA) määrittäminen (Anthony ym. 2000). CEA on solun pinnan glykoproteiini, jota ilmentyy sikiökehityksen aikana eri kudoksissa. Aikuisella muodostuu pieniä määriä CEA:ta maha-suolikanavan epiteelisoluissa, ja pitoisuutta 2,5 ng/ ml pidetään normaalina. Suurin osa kolorektaalisyövistä tuottaa CEA:ta, ja diagnoosin aikaan %:lla potilaista pitoisuus on yli 5 ng/ml 790 A. Mansikka ja E. Alhava

3 (Griesenberg ym. 1999). Jos pitoisuus on yli 10 ng/ml, taustalla on harvoin hyvänlaatuinen prosessi. Välimaastoon jäävien pitoisuuksien yhteydessä saattaa esiintyä erotusdiagnostisia ongelmia (Anthony ym. 2000). CEA-arvon lievää suurenemista esiintyy muidenkin kuin kolorektaalisyöpien yhteydessä (etenkin rinta-, keuhko-, munuais- ja haimasyövässä) sekä eräissä hyvänlaatuisissa prosesseissa (maksan ulkopuolinen kolestaasi, alkoholikirroosi, gastriitti, diabetes ja kollageenivaskuliitit). Tupakointi voi aiheuttaa CEA-pitoisuuden lievää suurenemista. Lisäksi solunsalpaajahoito aiheuttaa joskus CEA-pitoisuuden kasvua ilman, että kyseessä on residiivi tai huono hoitovaste. Tutkimusten mukaan 70 %:iin kolorektaalikarsinooman residiiveistä liittyy CEA-arvon suureneminen. Kun CEA-arvo on yli 5 ng/ml, on testin positiivinen ennustearvo %. Kynnysarvon pienentäminen luonnollisesti lisää herkkyyttä, mutta väärien positiivisten löydösten määrä kasvaa vastaavasti. Varsin yleisesti kynnysarvona pidetäänkin pitoisuutta 5 ng/ml. Kun arvo on suurempi, lisäselvitykset ovat tarpeen. CEA-pitoisuden kasvu on residiivin varhainen merkki etenkin maksametastasoinnin yhteydessä, sillä noin 80 % maksan etäpesäkkeistä tuottaa CEA:ta. Keuhkometastaasien yhteydessä CEA:ta syntyy vain noin 40 %:ssa, ja 45 %:ssa paikallisista uusiutumista CEA-arvo on yli 5 ng/ml (Moertel ym. 1993, McCall ym. 1994). CEA:n määritys on yksittäisistä tutkimuksista herkin uusiutuman osoittamiseen: %:lla potilaista se on varhaisin alkavan residiivin indikaattori. Schoemakerin ym. (1998) varsin laajassa tutkimuksessa 80 % uusiutumista löytyi CEA-testillä. Merkittävää on myös se, että jopa 44 % residiiveistä tuottaa CEA:ta sellaisissa tapauksissa, joissa primaarituumori on ollut CEA-negatiivinen (Zeng ym. 1993). On arvioitu, että CEA-arvojen seurannalla uusiutuma voidaan todeta 6 12 kuukautta ennen oireiden ilmaantumista. Muista kolorektaalisyövän seurannassa käytettävistä tuumorimarkkereista mainittakoon CA-19-9, TPS ja CA 72-4 (Griesenberg ym. 1999). Näiden merkkiaineiden yhteiskäytöllä voidaan hieman parantaa syöpäresidiivin varhaisdiagnostiikkaa (Carpelan-Holmström ym. 1996), mutta laajoja prospektiivisia tutkimuksia yhteiskäytön hyödyllisyydestä pelkän CEA:n käyttöön verrattuna ei vielä ole tehty. Radiologiset tutkimukset Thoraxröntgenkuvauksella pyritään toteamaan keuhkometastasointi. Tutkimusten mukaan rutiinimaisesta thoraxröntgenkuvauksesta ei ole kuitenkaan hyötyä seurantatutkimuksena, ja se tuleekin kysymykseen vain osana levinneisyystutkimuksia potilailla, joilla etsitään syytä epäselvään CEA-pitoisuuden kasvuun (Graham ym. 1998). Rutiinimaisesta thoraxröntgenkuvauksesta ei ole hyötyä seurantatutkimuksena. Ylävatsan kaikukuvauksella on mahdollisuus nähdä noin 1 2 cm:n kokoiset ja sitä suuremmat maksametastaasit, mutta tutkimuksen herkkyys huononee kun etäpesäkkeet ovat pienempiä. Tietokonetomografia ja magneettikuvaus ovat jonkin verran herkempiä. Rutiinimaisessa seurannassa näiden tutkimusten käyttö ei kuitenkaan ole perusteltua (Wernecke ym. 1991), sillä on osoitettu, että maksametastaasien yhteydessä CEA-pitoisuus suurenee lähes aina ennen kuin mitään on todettavissa näillä kuvantamistutkimuksilla (Mäkelä ym. 1995). Tämän takia niidenkin aiheena on vain epäily taudin uusiutumisesta tietokonetomografian ja magneettikuvauksen osalta myös epäily uusiutumasta lantion alueella. Endoskopia Kolonoskopialla voidaan todeta suolen luumeniin sisäänpäin kasvava paikallinen residiivi, ja Gastrointestinaalisten syöpien seuranta kuratiivisen leikkaushoidon jälkeen 791

4 samalla voidaan ottaa varmistavat biopsianäytteet. Ikävä kyllä vain kolmasosassa paikallisista uusiutumista esiintyy luumeninsisäistä kasvua tutkimuksen aikaan, mikä rajoittaa kolonoskopian hyödyllisyyttä seurantatutkimuksena (Barkin ym. 1988). Toisena kolonoskopian aiheena on metakronisten adenoomien ja karsinoomien toteaminen. Eräässä tutkimuksessa 75 %:lle potilaista, joilta löytyi primaarituumorin toteamisen yhteydessä muita (synkronisia) polyyppeja, kehittyi uusia (metakroonisia) polyyppeja viiden vuoden seurannan aikana. Ja 50 %:lle niistäkin potilaista, joilla ei esiintynyt synkronisia polyyppeja, kehittyi metakronisia polyyppeja (Chen ja Stuart 1994). Metakronisen karsinooman elinikäiseksi riskiksi kolorektaalisyöpäpotilailla on arvioitu 0,6 9 %. Polyypit voidaan kolonoskopian yhteydessä poistaa, jolloin neoplastinen transformaatio karsinoomaksi estetään. Koska kolonoskopian hyöty lantion alueen paikallisten uusiutumien osoittamisessa on rajallinen, on joissakin keskuksissa tutkittu myös endorektaalisen kaikukuvauksen (Hildebrandt ym. 1986) ja magneettikuvauksen (Chan ym. 1991) käyttöä residiivin osoittamiseksi. Näiden tutkimusten hyöty seurantakäytössä on kuitenkin vielä osoittamatta. Onko intensiivisestä seurannasta hyötyä? Kirjallisuushaku johdannossa mainituilla hakusanoilla antoi tulokseksi useita tuhansia syövän seurantaan liittyviä julkaisuja. Ongelmana julkaisuissa kuvattujen tulosten arvioimisessa on se, että aineistojen potilasmäärät niissä ovat varsin pieniä ja tutkimuksista vain viisi on ollut prospektiivisia. Tulokset myös vaihtelevat huomattavasti. Näiden ongelmien vähentämiseksi useita eri tutkimuksia on pyritty yhdistämään ns. meta-analyyseiksi. Käsittelemme seuraavassa kahta tuoreinta. Rosen ym. (1998) ottivat meta-analyysiin kaikki vuosien 1972 ja 1996 välillä julkaistut kolorektaalisyövän seurantaa käsittelevät julkaisut. Mukaan otettiin sekä satunnaistettuja että satunnaistamattomia tutkimuksia, joiden aineistoihin kuului yhteensä potilasta. Intensiivistä ja vähemmän intensiivistä seurantaa vertailtiin keskenään. Intensiivisellä seurannalla tarkoitettiin tässä meta-analyysissä seurantaohjelmaa, johon kuului potilaan käynti lääkärillä, kliininen tutkimus ja CEA-määritys leikkauksen jälkeen vähintään neljän kuukauden välein ja kahden vuoden ajan. Vertailuparametreja oli neljä: uuden kuratiivisen leikkaushoidon todennäköisyys taudin uusiutuessa, jäljellä oleva elinaika uusintaleikkauksen jälkeen, elinaika residiivin toteamisen jälkeen ja viiden vuoden eloonjäämisen todennäköisyys. Tuloksena oli, että intensiivisen seurannan ryhmässä tehtiin 2,5-kertainen määrä kuratiivisia uusintaleikkauksia ja viiden vuoden eloonjäämisen todennäköisyys oli 1,16-kertainen vähäisen seurannan ryhmään verrattuna. Tuoreimmassa meta-analyysissa (Kievit 2000) arvioitiin intensiivisen seurannan hyödyllisyyttä potilaan ennusteen kannalta. Analyysiin otettiin mukaan Medline-haulla löytyneet asiaa koskevat julkaisut 20 viime vuoden ajalta, kaiken kaikkiaan 299 julkaisua, joiden aineistossa oli yhteensä potilasta. Näiden julkaisujen joukossa oli viisi prospektiivista satunnaistettua tutkimusta, joissa oli verrattu intensiivistä seurantaa vähemmän intensiiviseen tai seuraamatta jättämiseen. Vain yhdessä niistä todettiin merkittävä ennusteellinen hyöty intensiivisen seurannan ryhmässä. Itse meta-analyysin tulos oli, että uusiutuvan taudin varhaisella toteamisella aktiivisen seurannan ansiosta saadaan aikaan vain noin yhden prosenttiyksikön suuruinen parannus (vaihteluväli 0,5 2 %) viiden vuoden eloonjäämislukuihin. Mielenkiintoinen havainto oli, että elinajan laskennallinen keskimääräinen pitenemä oli vain 0,04 vuotta (14 päivää) jokaista seurattua potilasta kohti. Seurannasta on potilaalle subjektiivista hyötyä Seurannan psykologisia aspekteja on arvioitu tanskalaisessa tutkimuksessa (Kjeldsen ym. 1999). Siinä jaettiin 350 kuratiivisesti hoidettua kolorektaalisyöpäpotilasta intensiivisen ja vähemmän intensiivisen seurannan ryhmiin. Potilaiden elämänlaatua mitattiin kyselytutkimuksella seurantakäyntien yhteydessä. On esitetty, 792 A. Mansikka ja E. Alhava

5 että seurannan johdosta potilaalle aiheutuisi henkistä stressiä hänen jännittäessään tutkimustuloksia. Kuitenkaan tämä ajatus ei tutkimuksessa saanut vahvistusta, sillä henkisen stressin suhteen ei seurantaryhmien välillä ollut merkitsevää eroa. Päinvastoin potilaiden suhtautuminen seurantakäynteihin oli positiivisempaa intensiivisen seurannan ryhmässä siitä huolimatta, että heille kerrottiin seurantakäyntien yhteydessä, ettei intensiivisestä seurannasta todennäköisesti olisi merkittävää hyötyä kokonaisennusteen kannalta. Tutkimuksessa siis todettiin intensiivisestä seurannasta olevan hyötyä potilaiden elämänlaadun kannalta. ym. 2000). Siinä seurattiin 135:tä potilasta, jotka oli hoidettu kuratiivisesti gastrektomialla. Potilaista 49 %:lle kehittyi seuranta-aikana uusiutuma, mutta uusiutuminen todettiin vain 22 %:lla näistä potilaista oireettomassa vaiheessa laboratoriotesteillä tai kuvantamismenetelmillä. Valtaosalla epäily residiivistä heräsi oireiden perusteella. Uusiutuman paljastumisesta hieman aikaisemmin oireettomassa vaiheessa ei ollut merkittävää hyötyä eloon jäämisen kannalta. Seurannan kustannus-hyötysuhde Kustannus-hyötysuhteen määrittämisen tavoitteena on löytää ne seurantatutkimusmenetelmät ja niiden yhdistelmät, joilla päästään mahdollisimman hyvään tehokkuuteen syövän uusiutumien löytämisessä. Koko seurantaprosessin ja eri testiyhdistelmien tehokkuuden selvittäminen vaatii laajoja prospektiivisia tutkimuksia, jollaisia ei vielä ole tehty. Sen sijaan yksittäisten testien kustannus-hyötysuhdetta on arvioitu Yhdysvalloissa (Graham ym. 1998). Tämän tutkimuksen mukaan yksittäisistä tutkimuksista CEA:n määritys näyttäisi olevan tehokkain: CEA-testillä löytyneelle uusiutumalle tuli hintaa dollaria, kun taas keuhkokuvauksessa tai kolonoskopiassa löytyneelle residiiville tuli hintaa huomattavasti enemmän, tai dollaria. On esitetty että seurannan kohdentaminen tiettyihin suuren uusiutumisriskin potilasryhmiin voisi tehostaa seurannan kustannus-hyötysuhdetta (Kraemer ym. 2001). Tietämyksen lisääntyessä pystytään tulevaisuudessa varmasti määrittämään, mitkä potilasryhmät hyötyisivät eniten intensiivisestä seurannasta. Seurannan merkitys muissa gastrointestinaalisyövissä Mahasyövän osalta kirjallisuushaku antoi tulokseksi yhden tutkimuksen, jossa seurannan merkitystä oli selvitetty retrospektiivisesti (Böhner Intensiivinen seuranta parantaa potilaiden elämänlaatua. Kuratiivisesti hoidetun hepatosellulaarisen karsinooman maksansisäinen uusiutuma on kirjallisuuden mukaan mahdollisuus hoitaa leikkauksella %:ssa tapauksista. Useissa julkaisuissa eloonjäämisennusteen on raportoitu olevan uusintaleikkauksen jälkeen parempi kuin konservatiivisesti hoidetuilla. Aiheesta ei kuitenkaan vielä ole tehty prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia ja onkin mahdollista, että kyseessä on vain potilaiden valikoitumisesta aiheutuva virhepäätelmä (Poon ym. 2000). Kaiken kaikkiaan siis yleinen käsitys muiden kuin kolorektaalisten gastrointestinaalisyöpien osalta on valitettavasti se, että taudin uusiutuessa primaarileikkauksen jälkeen kuratiiviseen hoitoon ei juuri koskaan ole mahdollisuutta. Niinpä näiden potilaiden intensiivinen seuranta ei varmastikaan ole perusteltua. Kuratiivisesti hoidetun kolorektaalisyöpäpotilaan seuranta Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä KYS:ssä käytettävä seurantaohjelma perustuu CEA:n määritykseen ja kolonoskopiaan. Pää- Gastrointestinaalisten syöpien seuranta kuratiivisen leikkaushoidon jälkeen 793

6 piirteissään ohjelma on seuraavanlainen. Potilas tekee viiden vuoden aikana neljä seurantakäyntiä. Niistä ensimmäinen on pian (3 kk) leikkauksen jälkeen, jolloin kartoitetaan mahdolliset leikkauksenjälkeiset ongelmat. CEA:n määrityksiä tehdään ensimmäisen vuoden aikana kolmen kuukauden välein ja sen jälkeen puolivuosittain. Jos potilaalle ei ole tulossa poliklinikkakäyntiä, hänelle annetaan soittoaika CEA-vastausta varten. Kolonoskopioita tehdään yhden, kahden ja viiden vuoden kuluttua leikkauksesta. Lisäksi kolonoskopia tehdään synkronisten kasvaimien pois sulkemiseksi kolmen kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen, ellei sitä ole voitu tehdä okkluusion takia ennen toimenpidettä. Seurannan painottuminen alkuvaiheeseen perustuu siihen, että 80 % uusiutumista ilmenee kahden vuoden kuluessa leikkauksesta (Juhl ym. 1990). Toisaalta uusien adenoomien kehittyminen ja niiden neoplastinen transformaatio metakroniseksi karsinoomaksi on melko hidas prosessi (Muto ym. 1975). Näiden kasvainten toteamiseksi riittää viiden vuoden välein tehtävä kolonoskopia. Jos seurannassa todetaan CEA-arvon merkittävä kohoaminen (yli 5 ng/ml), tehdään tarvittavat levinneisyystutkimukset mahdollisen uusiutuman tai etäpesäkkeiden löytämiseksi. Millainen seurantapolitiikka olisi järkevä? Intensiivisellä seurannalla voidaan saavuttaa pieni hyöty kolorektaalikarsinoomapotilaan eloon jäämisen kannalta. On myös selvää, että potilas tarvitsee lääkärikontaktin syövän primaarihoidon jälkeen. Seurantaa siis tarvitaan, mutta miten se olisi järkevintä toteuttaa? Koko seurantaprosessia ei nykytietämyksen mukaan tarvitse järjestää erikoissairaanhoidossa. Mikäli hyvä tiedonsiirto ja nopeat konsultaatiomahdollisuudet ovat käytettävissä, pääosa tai kaikki välittömän leikkauksenjälkeisen seurannan jälkeisistä käynneistä voitaisiin siirtää perusterveydenhuoltoon omalle terveyskeskuslääkärille. Hyvän potilashoidon edellytyksenä on saumaton yhteistyö erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, johon myös potilas voi luottaa. Seurantalinjojen pitäisi kuitenkin olla yhteneväiset, ja ne tulisikin määrittää tarkoin valtakunnallisesti. Kirjallisuutta Anthony T, Fleming JB, Bieligk SC, ym. Postoperative colorectal cancer surveillance. J Am Coll Surg 2000;190: Barkin J, Cohen M, Flaxman M. Value of routine follow-up endoscopy for the detection fo recurrent colorectal carcinoma. Am J Gastroenterol 1988;88: Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, van Houwelingen HC, Habbema JDF, van de Velde CJH. Follow-up of colorectal cancer patients. A meta-analysis. Ann Surg 1994;219: Böhner H, Zimmer T, Hopfenmuller W, Berger G, Buhr HJ. Detection and prognosis of recurrent gastric cancer-is routine follow-up after gastrectomy worthwile? Hepato-gastroenterology 2000;47: Carpelan-Holmström M, Haglund C, Järvinen H, Roberts PJ. Serum CA 242 and CEA detect different patients with recurrent colorectal cancer. Anticancer Res 1996;16: Chan T, Kressel H, Milestone B. Rectal carcinoma: staging at MRI with endorectal surface coil. Radiology 1991;181: Chen F, Stuart M. Colonoscopic follw-up of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994;37: Fajobi O, Yiu CY, Sen-Gupta SB, Boulos PB. Metachronous colorectal cancers. Br J Surg 1998;85: Graham RA, Wang S, Catalano PJ, Haller DG. Postsurgical surveillance of colon cancer. Preliminary cost analysis of physician examination, carcinoembryonic antigen testing, chest x-ray and colonoscopy. Ann Surg 1998;228: Griesenberg D, Nurnberg R, Bahlo M, Klapdor R. CEA, TPS, CA 19-9 and CA 72-4 and the fecal occult blood test in the preoperative diagnosis and follow-up after resective surgery of colorectal cancer. Anticancer Res 1999;19: Hildebrandt U, Feifel G, Schwartz H. Endorectal ultrasound: instrumentation and clinical aspects. Int J Colorect Dis 1986; 1: Juhl G, Larson GM, Mullins R, Bond S, Polk HC. Six-year results of annual colonoscopy after resection for colorectal cancer. World J Surg 1990;14: Kievit J. Colorectal cancer follow-up: a reassessment of empirical evidence on effectiveness. Eur J Surg Oncol 2000;26: Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen O. The pattern of recurrent colorectal cancer in a prospective randomized study and the characteristics of diagnostic tests. Int J Colorect Dis 1997;12: Kjeldsen BJ, Thorsen H, Whalley D, Kronborg O. Influence of follow-up on health-related quality of life after radical surgery for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 1999;5: Kraemer M, Wiratkapun S, Seow-Choen F, Ho Y, Eu K, Nyam D. A comparison of recurrent and nonrecurrent colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2001;44: McCall JL, Black RB, Rich CA. The value of serum carcinoembryonic antigen in predicting recurrent disease following curative resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1994;37: Moertel CG, Fleming TR, MacDonald JS. An evaluation of the carcinoembryonic antigen (CEA) test for monitoring patients with resected colon cancer. JAMA 1993;270: Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36: Mäkelä J, Laitinen S, Kairaluoma M. Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995;130: Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg KG. Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum 1995;38: Pietra N, Sarli L, Costi R, Ouchemi C, Grattarola M, Peracchia A. Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1998;41:

7 Poon R, Fan S, Wong J. Risk factors, prevention, and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2000;232: Rex DK. Colonoscopy: A review of its yield for cancers and adenomas by indication. Am J Gastroenterol 1995;90: Rosen M, Chan L, Beart RW, Vukasin P, Anthone G. Follow-up of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 1998;41: Safi F, Beyer HG. The value of follow-up after curative surgery of colorectal carcinoma. Cancer Detection and Prevention 1993;17: Schoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J. Yearly colonoscopy, liver CT and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 1998;114:7 14. Teppo L. Cancer incidence in Finland 1996 and Cancer statistics of the national agency for welfare and health. Turk PS, Wanebo HJ. Results of surgical treatment of nonhepatic recurrence of colorectal carcinoma. Cancer 2000;71: Vernava AM, Longo WE, Virgo KS. Current follow-up strategies after resection of colon cancer: results of a survey of members of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 1994;37: Wernecke K, Rummeny E, Bongartz G. Detection of hepatic masses in patients with carcinoma: comparative sensitivities of sonography, CT and MR imaging. Am J Roentgenol 1991;157: Zeng Z, Cohen AM, Urmacher C. Usefulness of carcinoembryonic antigen monitoring despite normal preoperative values in node-positive colon cancer patients. Dis Colon Rectum 1993;36: ANTTI MANSIKKA, LT, erikoislääkäri ESKO ALHAVA, professori esko.alhava@kuh.fi KYS:n kirurgian klinikka PL 1777, Kuopio 795