SUOSITUKSET SYÖPÄSEULONNASTA EUROOPAN UNIONISSA

Transkriptio

1 SYÖVÄN EHKÄISEMISEN NEUVOA-ANTAVAN KOMITEAN SUOSITUKSET SYÖPÄSEULONNASTA EUROOPAN UNIONISSA LAADITTU SYÖVÄN SEULONTAA JA VARHAISTA HAVAITSEMISTA KÄSITTELEVÄN KONFERENSSIN JÄLKEEN Wien, marraskuuta JOHDANTO 2. YLEISET PERIAATTEET 3. KOHDUNKAULAN SYÖVÄN SEULONTA 3.1 Epidemiologia 3.2 Nykytilanne 3.3 Suositukset Jäsenvaltioille Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille 4. RINTASYÖVÄN SEULONTA 4.1 Epidemiologia 4.2 Nykytilanne 4.3 Suositukset Jäsenvaltioille Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille 5. PAKSUSUOLEN JA PERÄSUOLEN SYÖVÄN SEULONTA 5.1 Epidemiologia 5.2 Nykytilanne 5.3 Suositukset Jäsenvaltioille Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille 6. ETURAUHASEN SYÖVÄN SEULONTA 6.1 Epidemiologia 6.2 Nykytilanne 6.3 Toimintasuositukset Jäsenvaltioille Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille 7. PÄÄTELMÄT 2. joulukuuta 1999

2 1. JOHDANTO Seulonnan ansiosta syövät voidaan havaita invasoitumisen varhaisvaiheessa tai jopa ennen niiden muuttumista invasoiviksi. Joitakin muutoksia voidaan tällöin hoitaa tehokkaammin, ja potilaiden odotettavissa oleva elinaika voi olla pidempi. Seulonnan tehokkuuden keskeinen mittari on kyseessä olevaan sairauteen liittyvien kuolleisuustai ilmaantuvuuslukujen pieneneminen. Seulonta tarkoittaa kuitenkin terveiden ihmisten tutkimista sellaisten sairauksien osalta, joista ei ole vielä aiheutunut oireita. Seulonta vaikuttaa hyödyllisesti tiettyyn sairauteen liittyvään kuolleisuuteen tai ilmaantuvuuteen, mutta sillä voi olla myös joitakin negatiivisia sivuvaikutuksia seulottuun väestöön. Terveydenhoitopalvelujen tarjoajien olisi tunnettava tietyn syöpämuodon seulonnan kaikki mahdolliset hyödyt ja riskit ennen uusien syöpäseulontaohjelmien käynnistämistä. Ihmisillä on nykyään tietoa asioista, joten nämä hyödyt ja riskit on lisäksi esitettävä siten, että yksittäinen ihminen voi omalta osaltaan päättää osallistumisesta seulontaohjelmiin. Tämän asiakirjan tarkoituksena on antaa suosituksia syöpäseulonnasta Euroopan unionissa. Nämä suositukset on osoitettu jäsenvaltioiden väestölle, politiikoille ja terveydenhoitoasioista vastaaville virkamiehille sekä Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille. Maailman terveysjärjestö julkaisi vuonna 1968 (1) ja Euroopan neuvosto vuonna 1994 (2) periaatteet, jotka koskevat seulontaa kroonisten tarttumattomien tautien ehkäisykeinona. Nämä kaksi asiakirjaa ja nykyinen huippuosaaminen kullakin syöpäseulonnan toimintalohkolla muodostavat näiden suositusten perustan. Kaikki ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta koskevat tiedot on lainattu vastikään julkaistuista vuotta 1995 koskevista EUCAN-tiedoista. Euroopan unionissa tuli vuonna 1995 ilmi arviolta uutta syöpätapausta. Tähän lukuun eivät sisälly ne ihosyöpätapaukset, jotka eivät ole melanoomaa. Kyseisistä syöpätapauksista 2 prosenttia oli kohdunkaulan syöpää, 13 prosenttia rintasyöpää, 13 prosenttia paksusuolen ja peräsuolen syöpää ja 8 prosenttia eturauhasen syöpää. Naisten uusista syöpätapauksista oli 4 prosenttia kohdunkaulan syöpää ja 29 prosenttia rintasyöpää, ja miesten uusista syöpätapauksista 14 prosenttia eturauhasen syöpää. Kaikki tässä esitetyt luvut on ikävakioitu Euroopan vakioväestön mukaan (3). 2. YLEISET PERIAATTEET Seulonta on vain yksi syövän torjuntakeinoista. Primaarisen syövän ehkäisyn olisi aina mahdollisuuksien mukaan oltava etusijalla. Kun syöpäseulontaan ryhdytään, sitä pitäisi tarjota ainoastaan organisoituna ohjelmana. Laadunvarmistuksesta on huolehdittava kaikilla tasoilla, ja hyödyistä ja riskeistä on tiedotettava riittävästi. Seulontaohjelmasta on hyötyä ainoastaan, jos sillä saavutetaan hyvä kattavuus. Kun organisoitua seulontaa tarjotaan, olisi näin ollen pyrittävä laajaan osanottoon. Satunnainen seulonta ei ole tavallisesti hyväksyttävää, koska sillä ei ehkä saada mahdollista hyötyä ja se voi aiheuttaa tarpeettomia negatiivisia sivuvaikutuksia. -2-

3 Uusia syöpäseulontakokeita olisi arvioitava satunnaistetuilla koejärjestelyillä ennen niiden ottamista osaksi tavanomaista terveydenhoitoa. Kokeilla saavutettu tiettyyn sairauteen liittyvän kuolleisuuden väheneminen riippuu seulontakokeen herkkyydestä, seulontaan kutsuttujen osallistumisasteesta, seulontatiheydestä, kunkin yksilön seulontakertojen määrästä, seurannan kattavuudesta sekä varhaisen hoidon tuomista hyödyistä. Seulotulle väestölle aiheutuvat negatiiviset sivuvaikutukset riippuvat kokeen herkkyydestä ja tarkkuudesta ja varhaisen hoidon mahdollisista sivuvaikutuksista. Kokeiden tulokset voidaan suhteuttaa väestöön vain, jos kokeen olosuhteet voidaan toistaa terveydenhoitojärjestelmässä. Järjestelmässä on tällöin oltava mahdollista lähettää kutsuja ja uusintakutsuja, laadunvarmistuksesta on huolehdittava kaikilla tasoilla ja hoidon on oltava tehokasta ja asianmukaista. Organisoitujen seulontaohjelmien toteuttaminen vaatii keskitettyä tietojärjestelmää. Tähän kuuluu tietokoneella oleva luettelo kaikista niistä ihmisistä, joihin seulontaohjelma on suunnattava. Myös kaikkien seulontakokeita, arviointia ja lopullista diagnoosia koskevien tietojen on oltava tietokoneella. Organisoidussa seulonnassa on myös analysoitava tieteellisesti seulonnan tulos ja ilmoitettava nämä tulokset nopeasti väestölle ja seulonnan tarjoajille. Analysointi helpottuu, jos seulontatietokanta yhdistetään syöpärekisteritietoihin. Korkealuokkainen seulonta on mahdollista vain, jos henkilökunta kaikilla tasoilla on saanut tehtäviinsä asianmukaista koulutusta. Suoritusindikaattoreita olisi seurattava säännöllisesti. Ennen kuin syöpäseulonnan järjestämisestä tehdään päätös, on otettava huomioon eettiset, oikeudelliset, sosiaaliset, lääketieteelliset, organisatoriset ja taloudelliset näkökohdat. Käytettävissä on oltava niin henkilöstöä kuin taloudellisia resursseja, jotta voidaan varmistaa asianmukainen organisaatio ja laadunvalvonta. On varmistettava, että eri sosioekonomisilla ryhmillä on yhtäläiset mahdollisuudet osallistua seulontaan. Syöpäseulontaohjelman toteuttamisesta on siten päätettävä paikallisella tasolla ottaen huomioon sairauksien esiintyvyys ja terveydenhoitoon käytettävissä olevat resurssit. Syöpä on merkittävä sairaus ja yleisin kuolinsyy kaikkialla Euroopassa. Eurooppalaisella yhteistyöllä pitäisi voida edistää korkealuokkaisia syöpäseulontaohjelmia ja suojella väestöä heikkolaatuiselta seulonnalta. 3. KOHDUNKAULAN SYÖVÄN SEULONTA 3.1 Epidemiologia Seulomattomalla väestöllä kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on huipussaan noin 50-vuotiaana. Seulotuilla väestöillä ilmaantuvuus on yleensä suurin yli 60-vuotiailla -3-

4 naisilla. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuteen vaikuttavat niin taustalla olevat riskit kuin seulontatoimet aiempina vuosikymmeninä. Suurin kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on nyt havaittu Portugalissa, jossa se on 19/ , ja pienin Luxemburgissa, jossa se on 4/ Kuolleisuusluvut ovat suurimmat Tanskassa, Itävallassa ja Portugalissa eli 6 7/ ja pienimmät Luxemburgissa ja Suomessa eli noin 1/ Nykytilanne Vaikka Papa-kokeisiin perustuvasta kohdunkaulan syövän seulonnasta ei ole koskaan tehty satunnaistettuja kokeita, kohdunkaulan syövän seulontaohjelmien tehokkuus on kuitenkin osoitettu useissa maissa (4-6). On arvioitu, että kolmen vuoden välein tehtävä irtosolututkimus voi ehkäistä 90 prosenttia väestön kohdunkaulan syövistä, jos kaikki naiset osallistuvat tutkimuksiin ja kaikkia havaittuja muutoksia seurataan riittävästi (7). Korkea osallistumisaste on ensiarvoisen tärkeä, ja korkealaatuinen organisaatio tarvitaan sen saavuttamiseen. Kohdunkaulan syövän organisoitu kansallinen seulontaohjelma on käytössä Ruotsissa, Suomessa, Tanskassa, Alankomaissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Kohdunkaulan syövän seulontaan laadittiin eurooppalaiset ohjeet vuonna Ohjeissa esitetään tavoitteet organisoitujen seulontaohjelmien laadunvarmistukselle (8). Eurooppa syöpää vastaan -ohjelmasta myönnettiin aiemmin rahoitusta kymmenelle kohdunkaulan syövän seulontaa järjestävälle keskukselle. Nämä kymmenen ohjelmaa ovat vastikään muodostaneet verkoston ja keskittyvät laadunvarmistukseen, epidemiologiaan ja uuteen tekniikkaan. Rajalliset seulontaresurssit olisi keskitettävä vuotiaisiin. Suuri osa kohdunkaulan poikkeavista muutoksista palautuu normaaleiksi, jos ne jätetään hoitamatta. Seulontaa ei näin ollen pitäisi missään nimessä ulottaa alle 20-vuotiaisiin useissa maissa seulonnan alaikärajaksi kannattaa todennäköisesti asettaa 30 vuotta. Yli 60-vuotiaiden naisten osalta seulonnan suojaava vaikutus on rajallinen erityisesti, jos näiden naisten solulöydökset ovat aiemmin olleet normaaleja. Seulonta on tehtävä 3 5 vuoden välein. Seulontavälin pidentämistä voidaan harkita niiden naisten osalta, joiden solulöydökset ovat aiemmin olleet normaaleja. Tiheämmin tehtävistä tutkimuksista saatava hyöty on hyvin rajallinen, ja lisäksi tutkimusten tihentäminen lisää muuten normaaleiksi palautuvien muutosten ylihoitamisen riskiä. 3.3 Suositukset Jäsenvaltioille Kohdunkaulan syövän seulonnassa olisi käytettävä Papa-koetta. Kun seulontaa tarjotaan, sen pitäisi alkaa viimeistään 30-vuotiaana mutta ehdottomasti ei alle 20-vuotiaana. Yläikärajan pitäisi määräytyä käytettävissä olevien -4-

5 resurssien perusteella, mutta se ei saisi mielellään olla alempi kuin 60 vuotta. Rajalliset seulontaresurssit olisi keskitettävä vuotiaisiin. Seulontavälin pitäisi olla kolmesta viiteen vuotta. Kolmea vuotta tiheämmin tapahtuvaa seulontaa tulisi välttää. Terveiden naisten irtosolututkimukset olisi tehtävä vain organisoitujen seulontaohjelmien yhteydessä. Laadunvarmistuksesta on huolehdittava kaikilla tasoilla. Kohdunkaulan syövän seulontaohjelmat olisi järjestettävä eurooppalaisten ohjeiden mukaisesti Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille Histologiassa ja sytologiassa olisi käytettävä yhteistä termistöä. Laboratorioille olisi määriteltävä voimassa oleviin ohjeisiin perustuva yksityiskohtainen laadunvalvontaohjelma, jota on sovellettava jäsenvaltiotasolla. Koulutusta ja laadunvalvontaa koskevia suosituksia olisi ehdotettava ja kokeiltava verkostokeskuksissa. Koska nykyään otetaan käyttöön erilaisia hoitovaihtoehtoja, tapausten valvonta olisi annettava kliinikkojen ydinryhmän tehtäväksi. Kohdunkaulan poikkeavien muutosten seurantaan ja hoitoon olisi yhteisin ponnisteluin löydettävä tehokkaimmat menetelmät. Olisi tehtävä nestepohjaisten menetelmien ja automaattisten seulontamenetelmien validointitutkimuksia, joissa kiinnitetään erityistä huomiota menetelmän taloudelliseen kannattavuuteen. Olisi tehtävä hyvin suunniteltuja tutkimuksia HPVkokeiden käytöstä seulontamenetelmänä tai täydentävänä menetelmänä kohdunkaulan poikkeavien muutosten seurannassa. Olisi tehtävä tutkimuksia kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuden viimeaikaisesta kehityksestä Euroopassa, jotta seulonnan ala- ja yläikärajat voitaisiin asettaa optimaalisesti. 4. RINTASYÖVÄN SEULONTA 4.1 Epidemiologia Sellaisissa maissa, joissa on kansalliset väestöpohjaiset syöpätilastot (esimerkiksi Pohjoismaat), rintasyövän ilmaantuvuuden on todettu suurentuneen viimeisten neljän vuosikymmenen aikana. Mammografiaseulontaohjelman käynnistämiseen liittyy rintasyövän ilmaantuvuuden tilapäinen suurentuminen, ja rintasyövän ilmaantuvuuden tämänhetkiset erot Euroopan eri maiden välillä heijastelevat sekä -5-

6 taustalla olevia riskejä että seulontatoimia. Ilmaantuvuus on nykyään suurin Alankomaissa, joissa se on 120/ Seulontaohjelma aloitettiin maassa äskettäin. Pienin ilmaantuvuus on puolestaan Espanjassa ja Kreikassa eli 61 63/ Rintasyöpä on harvinainen alle 30-vuotiailla, ja sen ilmaantuvuus suurenee iän myötä. Rintasyöpäkuolleisuus on suurin Tanskassa (38/ ) ja pienin Kreikassa (23/ ). Kuolleisuusluvut ovat kasvaneet viime vuosikymmeninä useimmissa Euroopan maissa, kun taas Pohjoismaissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa ne ovat pysyneet vakaina tai pienentyneet hieman. 4.2 Nykytilanne Rintasyövän mammografiaseulontaa on tutkittu joissakin satunnaistetuissa kokeissa. Viidestä Ruotsin läänistä saadut tiedot osoittivat rintasyöpäkuolleisuuden pienentyneen 30 prosenttia naisilla, jotka oli kutsuttu seulontaan vuotiaina (9). Ajan tasalle saatetut tiedot Ruotsista osoittavat rintasyöpäkuolleisuuden pienentyneen myös naisilla, jotka kutsuttiin seulontaan vuotiaina (10). Seulonnan taloudellinen kannattavuus ei kuitenkaan tässä nuoremmassa ikäluokassa ole selvä. Rintasyövän eurooppalainen seulontaverkosto perustettiin vuonna Sen tavoitteena on tarjota kokemustietoa maille, joilla ei ole rintasyövän seulontapalvelua, tutkia, miten seulonta voidaan ottaa osaksi kansallista terveydenhoitojärjestelmää, luoda yhteyksiä tiedon vaihtamiseksi jäsenvaltioiden kesken ja ennen kaikkea kehittää ohjeet parhaista rintasyövän seulontaan liittyvistä toimintamalleista. Olisi toivottavaa, että kukin verkoston jäsen koordinoisi seulontatoimintaa maassaan ja toimisi seulonnan kansallisena yhteyselimenä. Verkostossa on näiden kymmenen vuoden aikana huomattu, että väestöpohjainen seulonta edellyttää kansallisten tai alueellisten terveysviranomaisten täyttä tukea ja että asianomaisen terveysviranomaisen on tehtävä päätös ohjelman aloittamisesta. Rintasyövän seulonta edellyttää usean alan yhteistyötä, ja koko prosessin (kutsun lähettäminen, diagnoosi, epäilyttävien muutosten arviointi, hoito ja seuranta) laatu on varmistettava ennen ohjelman käynnistämistä. Koko seulontaan osallistuvan henkilöstön perus- ja täydennyskoulutus on pakollista. Tarvitaan mekanismi, jolla seulontaohjelman laatua voidaan seurata. Koska Euroopan maissa on erilaiset terveydenhoitojärjestelmät, yhteisiin ongelmiin on löydettävä erilaiset ratkaisut. Verkostossa on osoitettu, miten tärkeää korkealuokkainen radiologinen tutkimus on. Verkoston toiminnan perusteella on lisäksi ilmeistä, että mammografiakuvat on ehdottomasti saatava keskitetysti asiantuntijan tarkasteltaviksi. Verkostossa on myös osoitettu, että on tarpeen laatia ohjeet siitä, kuinka monta naista yksittäisessä tutkimuskeskuksessa on vähintään tutkittava, jotta keskuksen asiantuntemusta saadaan pidettyä yllä. Eurooppalaiset ohjeet mammografiaseulonnan laadunvarmistuksesta on asiakirja, jossa esitetään organisoitujen seulontaohjelmien laadunvarmistukselle vähimmäisja optimivaatimukset (11). Ajantasaistettu versio julkaistaan vuonna

7 4.3 Suositukset Jäsenvaltioille Rintasyövän seulonnassa olisi käytettävä mammografiaa. Nykyään ei ole saatu vakuuttavaa näyttöä naisten omatarkkailuun tai kliiniseen tutkimukseen perustuvan seulonnan tehosta. Naisille, joilla ei ole rintasyövän oireita, olisi tarjottava mammografiatutkimusta vain organisoiduissa seulontaohjelmissa, ja laadunvarmistuksesta on huolehdittava kaikilla tasoilla. Kun mammografiaseulontaa tarjotaan, ainoastaan vuotiaat naiset olisi kutsuttava. Seulontavälin pitäisi olla kahdesta kolmeen vuotta. Rintasyövän seulontaohjelmat olisi organisoitava eurooppalaisten ohjeiden mukaisesti (11). Mammografiaseulonnalla saattaa olla tiettyjä haitallisia vaikutuksia vuotiaisiin naisiin. Ne johtuvat mammografian pienemmästä ennustearvosta tässä ikäluokassa, ei-progressiivisten syöpämuutosten mahdollisesta havaitsemisesta sekä suuremmasta säteilyvaarasta. Jos joissakin keskuksissa tai joillakin Euroopan alueilla siis tarjotaan seulontaa vuotiaille naisille paikallisten resurssien ja vanhemmille naisille tarjotulla seulonnalla saavutettujen laatuvaatimusten mukaisesti, on esitettävä seuraavat vaatimukset: 1) naisille olisi annettava selkeästi tietoa seulonnan mahdollisista hyödyistä ja haitallisista vaikutuksista, 2) olisi käynnistettävä organisoidut ohjelmat, jotta rajoitetaan spontaania seulontaa yksiköissä, joilla ei ole riittävää laadunvalvontajärjestelmää, 3) mammografiassa pitäisi ottaa kuva kahdelta eri suunnalta ja saada kaksi tulkintaa tuloksista ja seulontavälin olisi oltava kuukautta ja 4) tietojen seurannan ja asianmukaisen arvioinnin pitäisi olla pakollista Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille Olisi edelleen pyrittävä parantamaan rintasyövän seulontaa Euroopassa edistämällä kokemusten vaihtoa. Tähän voidaan päästä parhaiten jatkamalla rintasyövän seulonnan eurooppalaisen verkoston toimintaa. Ajantasaistettuja ohjeita olisi julkaistava säännöllisin välein. Olisi varmistettava toiminnan laatujohtaminen. Siihen kuuluvat ohjelman hallintoa koskeva koulutus, työhönotto, pätevän henkilöstön koulutus ja säilyttäminen tehtävissään, kuluttajansuojaa tarjoava laadunvarmistus sekä ohjelman poliittisten, hallintoon liittyvien, taloudellisten, sosiaalisten ja teknisten näkökohtien hallinta. Olisi edistettävä tutkimusta seulonnan vaikutuksesta rintasyöpäkuolleisuuteen, -7-

8 mammografialla havaittujen muutosten leviämisestä, eettisistä kysymyksistä, väestön hyväksynnän asteesta, kutsun esittämisessä käytettävästä menetelmästä, taloudellisesta kannattavuudesta ja psykososiaalisista vaikutuksista. Tutkimustoiminnassa olisi paneuduttava mammografiaseulontaan alle 50-vuotiaiden ikäluokassa, vuotiaiden ikäluokassa sekä 70-vuotiaiden ja sitä vanhempien ikäluokassa. Asianmukaisten tiedonkirjausjärjestelmien kehittämistä olisi tuettava. Olisi luotava järjestelmä, jolla voidaan akkreditoida Euroopan tasolla sellaiset seulontaohjelmat, jotka haluavat liittyä rintasyövän seulontaverkostoon. 5. PAKSUSUOLEN JA PERÄSUOLEN SYÖVÄN SEULONTA 5.1 Epidemiologia Miehillä paksusuolen ja peräsuolen syövän ilmaantuvuus on suurin Irlannissa, Itävallassa ja Tanskassa (58 61/ ) ja pienin Kreikassa (25/ ). Naisilla ilmaantuvuus on suurin Tanskassa, Alankomaissa ja Irlannissa (40 43/ ) ja pienin Kreikassa (19/ ). Miesten kuolleisuusluvut ovat suurimmat Tanskassa ja Irlannissa (35 36/ ) ja pienimmät Kreikassa (13/ ). Naisten kuolleisuusluvut ovat suurimmat Tanskassa (27/ ) ja pienimmät Kreikassa (9/ ). Diagnoosimenetelmien ja hoidon kehittymisestä huolimatta viiden vuoden elossaololuvut ovat edelleen huonot. 5.2 Nykytilanne Ulosteen veritestejä, sigmoidoskopiaa ja kolonoskopiaa on harkittu paksusuolen ja peräsuolen syövän seulontatutkimuksina. Ulosteen veritesti on ainoa tutkimus, jota on laajalti arvioitu koko väestön seulontavälineenä. Neljä eurooppalaista tutkimusta on tehty (12 16). Fynissä, Nottinghamissa ja Göteborgissa tehtiin satunnaistetut kokeet ja Bourgognessa eisatunnaistettu koe. Viimeksi mainitussa kokeessa pienen alueen ihmiset jaettiin joko seulonta- tai vertailuryhmään. Göteborgissa tehtiin vain kaksi seulontakierrosta. Fynissä, Nottinghamissa ja Bourgognessa seulontaa tarjottiin viisi kertaa. Tuore kaikkien ulosteen veritesteihin liittyvien satunnaistettujen kokeiden meta-analyysi osoitti, että kuolleisuus paksusuolen ja peräsuolen syöpiin pieneni 16 prosenttia (17). Ulosteen veritesteihin perustuvat kokeiluseulontaohjelmat alkavat kahdella alueella Englannissa ja Skotlannissa vuonna 2000, ja kokeiluhankkeita harkitaan yhdellä alueella Itävallassa ja yhdellä alueella Espanjassa. Vuosittaisia ulosteen veritestejä tarjotaan Saksassa osana syöpäseulontaa. Monimutkaisempia ulosteen veritestejä, erityisesti immunologisia tutkimuksia, on kehitetty (18 19). Nämä tutkimukset ovat herkempiä, mutta niiden tarkkuutta koko väestössä ei ole pystytty osoittamaan hyvin. Sigmoidoskopian tehokkuutta -8-

9 seulontamenetelmänä tutkitaan parhaillaan satunnaistetuissa kokeissa Englannissa ja Italiassa (20 21). 5.3 Suositukset Jäsenvaltioille Koska paksusuolen ja peräsuolen syöpä on merkittävä terveysongelma useissa Euroopan maissa, ulosteessa olevan veren seulontaa olisi vakavasti harkittava ennaltaehkäisytoimena. Päätettäessä tällaisen seulontaohjelman aloittamisesta olisi otettava huomioon alan asiantuntemuksen saatavuus ja terveydenhoidon voimavarojen painopisteiden määrittäminen. Jos seulontaohjelmia aiotaan toteuttaa, niissä olisi käytettävä ulosteen veritestejä. Kolonoskopiaa olisi käytettävä tutkimuksissa löydettyjen positiivisten tapausten seurannassa. Seulontaa pitäisi tarjota naisille ja miehille 50:nnestä ikävuodesta aina noin 74 ikävuoteen saakka. Seulontavälin tulisi olla yhdestä kahteen vuotta. Muita seulontamenetelmiä, kuten immunologisia tutkimuksia, sigmoidoskopiaa ja kolonoskopiaa, ei tällä hetkellä voida suositella väestön seulontaan Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille Euroopan laajuisesti ja jäsenvaltiotasolla olisi laadittava ohjeet ulosteen veritesteihin perustuvien seulontaohjelmien laadunvarmistusta varten. Ulosteen veritestejä olisi edelleen parannettava. Ne on arvioitava huolellisesti väestön tasolla, ennen kuin voidaan ehdottaa niihin perustuvaa organisoitua seulontaohjelmaa. Taloudelliseen kannattavuuteen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Sigmoidoskopian tehokkuutta seulontavälineenä olisi arvioitava satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. 6. ETURAUHASEN SYÖVÄN SEULONTA 6.1 Epidemiologia Eturauhasen syövän ilmaantuvuus on suurin Suomessa, jossa se on 101/ , eli neljä kertaa suurempi kuin Kreikassa, jossa se on 24/ Tämä selvä ero Euroopan maiden välillä voi heijastaa lääketieteellisten menettelyjen eroja sekä lisäksi eroavaisuuksia riskitekijöille altistumisessa. Tätä näkemystä tukee se, että kuolleisuuslukujen vaihtelu on vähäisempää. Kuolleisuus on suurin Ruotsissa (36/ ) ja pienin Kreikassa (17/ ). Eturauhasen syöpä on pääosin iäkkäiden miesten sairaus. Eliniän pidentymisen vuoksi tapausten määrän oletetaan kasvavan tulevina vuosina (22). Joissakin -9-

10 Euroopan maissa nykyään havaittu ilmaantuvuuden suurentuminen johtuu todennäköisesti osittain spontaanista seulonnasta prostataspesifisellä antigeenillä (PSA). 6.2 Nykytilanne Seulonnan vaikutusta eturauhassyöpäkuolleisuuteen ei ole dokumentoitu. Rektaalitutkimus on Saksassa ollut osa vuosittaista lääkärintarkastusta 1970-luvulta lähtien. Muuten eturauhasen syövän seulontaa ei ole omaksuttu käyttöön Euroopassa. Spontaani seulonta on kuitenkin lisääntymässä. Yhdysvalloissa eturauhasen syövän ilmaantuvuus lähes kaksinkertaistui vuodesta 1986 vuoteen 1992 pienetäkseen jälleen vuodesta 1992 alkaen. Tämä johtuu todennäköisimmin PSA-seulonnasta (23). Miesten eturauhassyöpäkuolleisuuden vähäinen pieneneminen alkoi Yhdysvalloissa vuonna 1992, mutta pienenemistä ei ole vielä selitetty lopullisesti (24 25). Eturauhasen syövän seulonnan satunnaistettu eurooppalainen tutkimus (ERSPC) aloitettiin vuonna 1994 kahdessa EU-maassa ja myöhemmin vielä seitsemässä muussa EU-maassa. Tutkimuksessa on tavoitteena selvittää mahdollisuus saavuttaa 20 prosentin pieneneminen eturauhassyöpäkuolleisuudessa kahden seulonnan jälkeen miehillä, joita seurataan jopa kymmenen vuotta. Tutkimuksessa pyritään satunnaisesti määräämään miestä seulonta- tai vertailuryhmiin. Marraskuuhun 1999 mennessä oli miestä saatu satunnaisesti määrättyä jompaan kumpaan ryhmään. Lopullisia tuloksia odotetaan vuonna ERSPC on yhdistänyt voimansa Yhdysvaltojen kansallisen syöpäinstituutin eturauhas-, keuhko-, paksusuoli- ja munasarjasyövän (PLOC) seulontatutkimuksen kanssa (26). Amerikkalaiseen tutkimukseen otetaan miestä. Yhteinen analyysi on suunnitteilla. Kerätyt tiedot tarjoavat tällä välin erinomaisen tilaisuuden arvioida seulontatutkimuksia (27 28), mahdollista ylidiagnosointia (29), elämänlaatua ja seulontojen välillä ilmeneviä syöpiä. Kansainvälisestä yhteistyöstä julkaistaan piakkoin ajan tasalle saatettu versio (30). Eturauhasen syövän seulonnasta on hiljattain julkaistu laaja katsaus (31). 6.3 Toimintasuositukset Jäsenvaltioille Niin kauan kuin satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole osoitettu seulonnasta aiheutuvan hyötyä eturauhassyöpäkuolleisuuden tai elämänlaadun kannalta, tämän syöpämuodon seulontaa ei suositella otettavan osaksi terveydenhoitopolitiikkaa Euroopan komissiolle ja Euroopan parlamentille Eurooppalainen satunnaistettu koe olisi saatava päätökseen. -10-

11 7. PÄÄTELMÄT Syöpäseulontaohjelmien toteuttamista koskevassa päätöksenteossa olisi otettava huomioon terveydenhoitoresurssien ensisijaiset käyttökohteet. Syöpäseulontaa olisi tarjottava terveille ihmisille ainoastaan, jos seulonta todistetusti pienentää kyseessä olevaan syöpämuotoon liittyvää kuolleisuutta tai ilmaantuvuutta, jos hyödyt ja riskit tunnetaan hyvin ja jos seulonnan taloudellinen kannattavuus on hyvä. Tällä hetkellä tällaisia seulontamenetelmiä ovat: - Papa-kokeena tehtävä kohdunkaulan poikkeavuuksien seulonta, joka aloitetaan viimeistään 30:nnen ikävuoden kohdalla, ei kuitenkaan ennen 20:ttä ikävuotta - rintasyövän mammografiaseulonta vuotiailla naisilla - ulosteen veritesteinä tehtävä paksusuolen ja peräsuolen syövän seulonta vuotiailla naisilla ja miehillä. Terveille ihmisille ei pitäisi tarjota muita seulontatutkimuksia, ennen kuin näiden tutkimusten on osoitettu vähentävän sairauteen liittyvää kuolleisuutta tai ilmaantuvuutta. Kun uuden seulontatutkimuksen tehokkuus on osoitettu, muunneltuja tutkimuksia (esim. ulosteen veren tutkimiseen käytettävät vaihtoehtoiset kokeet tai kohdunkaulasta otettavien näytteiden tulkinta) saatetaan pystyä arvioimaan ennustettavissa olevien tulostapahtumien lopputulosten pohjalta. Mahdollisesti lupaavia seulontatutkimuksia olisi arvioitava satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa. Näin tehdään nykyään seuraavien tutkimusten osalta: - eturauhasen syöpään liittyvät PSA-tutkimukset vuotiaiden naisten mammografiaseulonta - paksusuolen ja peräsuolen syöpään liittyvä sigmoidoskopia. Papa-kokeena tehtävä kohdunkaulan poikkeavuuksien seulonta, vuotiaille naisille tarjottava mammografiaseulonta ja paksusuolen ja peräsuolen syövän seulonnassa käytettävät ulosteen veritestit on järjestettävä ainoastaan organisoituina seulontaohjelmina. Laadunvarmistuksesta on huolehdittava kaikilla tasoilla, ja seulonnan hyödyistä ja riskeistä on tiedotettava asianmukaisesti. -11-

12 LÄHDELUETTELO 1) Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers 34. Geneve: Maailman terveysjärjestö, ) Council of Europe: Committee of Ministers. On screening as a tool of preventive medicine. Recommendation no. R (94) 11. Strasbourg: Euroopan neuvosto, ) International Agency for Research on Cancer. Cancer Incidence Data Bases. EUCAN (saatu 13. lokakuuta 1999). 4) Hakama M. Trends in the incidence of cervical cancer in the Nordic countries. In: Magnus K, ed. Trends in cancer incidence. Washington: Hemisphere publishing, ) Läärä E, Day N, Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987; i: ) Sasieni PD, Adams J. Effect of screening on cervical cancer mortality in England and Wales: Analysis of trends with an age period cohort model. BMJ 1999; 318: ) IARC Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. Brit Med J 1986; 293: ) Coleman D, Day NE, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Philip J, Segnan N. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. European Journal of Cancer 1993; 29A supplement 4: ) Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Rydén S, Andersson I, Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabár L, Larsson L-G. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993; 341: ) Larsson L-G, Andersson I, Bjurstam N, Fargerberg G, Frisell J, Tabár L, Nyström L. Updated overview of the Swedish randomised trials on breast cancer screening with mammography: age group at randomisation. Monogr Nat Cancer Inst 1997; 22: ) European Commission. European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening 2 nd Edition. European Commission, Bruxelles: ) Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, James PD, Mangham CM. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348:

13 13) Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O. Randomised study as screening for colorectal cancer with faecal-occult blood test. Lancet 1996; 348: ) Kewenter J, Brevenge H, Engaras B, Haglind E, Ahren C. Results of screening, rescreening and follow-up in a prospective randomised study for detection of colorectal cancer by faecal occult blood testing. Results of 68,308 subjects. Scand J Gastroenterol 1994; 29: ) Tazi MA, Faivre J, Dassonville F, Lamour J, Milan C, Durand G. Participation in faecal occult blood screening for colorectal cancer in a well defined French population : results of five screening rounds from 1988 to J Med Screening 1997; 4: ) Faivre J, Tazi MA, Milan C, Lejeune C, Durand G, Lamour J. Controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer in Burgundy (France). Results of the first 9 years. Gastroenterology 1999; 116: A400 (tiivistelmä). 17) Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Brit Med J 1998; 317: ) Saito H, Soma Y, Koeda J,Wada T, Kawaguchi H, Sobue T, Aisawa T, Yoshida Y. Reduction in risk of mortality from colorectal cancer by fecal occult blood screening with immunochemical hemagglutination test. A case-control study. Int J Cancer 1995; 61: ) Castiglione G, Zappa M, Grazzini G, Mazzotta A, Biagini M, Salvadori P, Ciatto S. Immunochemical vs guaiac faecal occult blood tests in a population-based screening programme for colorectal cancer. Br J Cancer 1996; 74: ) Atkin W, Cuzick J, Northover JMA, Whynes D. Prevention of colorectal cancer by once-only sigmoidoscopy. Lancet 1993; 341: ) Senore C, Segnan N, Rossini FP, Ferraris R, Cavalero M, Coppola F, Pennazio M, Atkin WS. Screening for colorectal cancer by once only sigmoidoscopy: a feasibility study in Turin, Italy. J Med Screening 1996; 3: ) Boyle P, Maisonneuve P, Napalkov P. Geographical and temporal patterns of incidence and mortality from prostate cancer. Urology 1999; 46 (Suppl 3A): ) Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, Hayes RB, Legler JM, Prorok PC, Ries LA, Merrill RM, Kaplan RS. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer Part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates. J Natl Cancer Inst 1999; 91:

14 24) Feuer EJ, Merrill RM, Hankey BF. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer Part II: Cause of death misclassification and the recent rise and fall in prostate cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1999; 91: ) Etzioni R, Legler JM, Feuer EJ, Merrill RM, Cronin KA, Hankey BF. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer Part III: Quantifying the link between population prostate-specific antigen testing and recent declines in prostate cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1999; 91: ) Auvinen A, Rietbergen JBW, Denis LJ, Schröder FH, Prorok PhC for the International Prostate Cancer Screening Trial Evaluation Group. Prospective evaluation plan for randomised trials of prostate cancer screening. J Med Screening 1996; 3: ) Beemsterboer PMM, Kranse R, Koning HJ de, Habbema JDF, Schröder FH. Changing role for 3 screening modalities in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (Rotterdam). Int J Cancer 1999; 84: ) Schröder FH, Van der Maas P, Beemsterboer PMM, Bocken Kruger AE, Hoedemaeker RF, Rietbergen JWB, Kranse R. Digital rectal examination (DRE) its value in the diagnosis of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90: ) Schröder FH, Cruijssen-Koeter I van der, Kranse R, Kirkels WJ, Koning HJ de, Vis A, Kwast Th van der, Hoedemaeker R. Prostate cancer detection at low values of prostate specific antigen (PSA). J Urology (painossa). 30) Koning HJ de, Auvinen A, Berenguer Sanchez A, Calais da Silva F, Ciatto S, Denis L, Gohagan J, Hakama M, Hugosson J, Kranse R, Nelen V, Prorok PC, Schröder FH. Large-scale randomised prostate cancer screening trials; program performances in the ERSPR- and PLCO-trials (European Randomised Screening for Prostate Cancer and Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trials). (toimitettu julkaistavaksi). 31) Schröder FH. Prostate Cancer. In: Kramer BS, Gohagan JK, Prorok PC (eds). Cancer Screening: Therapy and Practice. New York: Marcel Dekker Inc., 1999, pp

15 This document is the advice to the Commission on the prevention of cancer by screening, which had been adopted by the ADVISORY COMMITTEE ON CANCER PREVENTION during its meeting in November 1999 in Vienna. It represents the views of the ADVISORY COMMITTEE ON CANCER PREVENTION. These views have not been adopted or in any way approved by the Commission and do not necessarily represent the view of the Commission or the Directorate General for Health and Consumer Protection. The European Commission does not guarantee the accuracy of the data included in this study, nor does it accept responsibility for any use made thereof.