Luennon tavoitteet SIENET. Sienten tutkiminen-1. Sienten tutkiminen-3. Sienten tutkiminen-2. Sieniviljely

Transkriptio

1 SIENET Luennon tavoitteet tarjota hammaslääketieteen opiskelijalle tiivistettynä yleisen mykologian perusteita Pentti Kuusela dosentti, vt ylilääkäri HUSLAB/kliininen mikrobiologia Bakteriologia & Immunologia, Haartman-instituutti, HY Dentistikurssi kevät 2013 kliinisten sieninäytteiden otosta, prosessoinnista ja tulkinnasta kliinisesti tärkeistä sienistä (pääasiassa hiivoista, jonkinverran dermatofyyteistä ja rihmasienistä) sienten aiheuttamista infektioista (muistakin kuin suuontelon infektioista) sieni-infektioiden hoitoon käytetyistä lääkkeistä Sienten jaottelu Sieninäyte Sienten tutkiminen-1 hiivat (Candidat ja muut; yeasts) dermatofyytit (erikoistuneet rihmasienet; dermatophytes) rihmasienet l. homeet (moulds) dimorfiset hyvä näyte koko identifikaation A&O!!LABORATORION NÄYTTEIDEN OTTO-OHJEET!! taustatiedot sairaudet matka-anamneesi oleskelu ulkomailla eläinkontaktit ammatti/harrastukset HUOM! laboratorioinfektion mahdollisuus (hepatiitti, HIV, Histoplasma, Coccidioides) näytteiden kuljetus yleensä kuivassa steriilissä astiassa ihoraappeet, kynnet, hiukset kuivassa astiassa/pahvikuoressa HUOM! Näyte aina myös objektilasille, joka näytteen mukana labraan iho puhdistus 70% alkoholilla ennen näytteenottoa Sienten tutkiminen-2 Sienten tutkiminen-3 Mikroskopointi suora mikroskopia värjäämätön näyte valo/pimeäkenttä/faasikontrasti calcofluor white (UV mikroskopia) India ink (valomikroskopia) suora identifikaatio Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum calcofluor white C. albicans India ink Cryptococcus neoformans Sieniviljely useimmat sienet kasvavat yksinkertaisilla elatusaineilla hidas kasvu (2-3 pvää >> 4 vkoa) tunnistuksessa käytettävien rakenteiden heikko ilmentyminen erikoismaljat kasvatus C ja 37 0 C (dimorfiset sienet) löydöksen merkityksen arviointi (määrä, laatu, kliininen tilanne, näytteen laatu) 1

2 Identifikaatiorakenteita Sienten tutkiminen-4 Serologiset testit Microsporum canis Candida albicans Trichophyton rubrum vasta-aineita mittaavat Dg ja epidemiologinen seuranta Candida, Cryptococcus, Histoplasma immunopuutteiset reagoivat huonosti antigeenia mittaavat -glugaani, galaktomannaani antigeenin määrä vaihtelee useita näytteitä hinta Sienten tutkiminen-5 Sienten tutkiminen-6 Histopatologia subkutaanisten ja syvien sieni-infektioiden diagnostiikka sienet värjäytyvät huonosti esin. hemotoksyliini/eosiini-värjäyksessä metenamiini/hopea-värjäys(groncott, Comori) kertoo sieni-infektion olemassaoson sienen nimeäminen vaikeaa!! Molekulaaridiagnostiikka genomin useat alueet kohdealueina ribosomaalinen DNA 18S, 5.8S,28S intervening transcribed spacer (ITS) alueet PCR (polymerase chain reaction) multiplex-pcr real-rime PCR panfungal PCR sienimäärän kvantitointi Massaspektometria (MALDI-TOF) proteomiikkaa toimii luotettavasti hiivoilla fluorescence in situ hybrization (FISH)- menetelmät työläitä poikkeus PNA-FISH PNA-FISH/C.albicans PNA-FISH/C.tropicalis PNA-FISH/C.glabrata Sienisolun seinä Kolesteroli vrs ergosteroli polyeenit suora vaikutus ergosteroliin (eläinsolussa) (sienisolussa) 2

3 Sienilääkkeiden l. antimykoottien kohteet sienisolussa 1) solukalvon ergosteroli (joko suoran toiminnan tai sen synteesin esto) polyeenit atsolit ja allyyliamiinit solun seinä (osarakenteiden synteesin esto) ekinokandiinit 1) kaksi poikkeusta antimykootit-1 A. Polyeenit B. Atsolijohdannaiset C. Allyyliamiinit D. Ekinokandiinit E. Muut A. Polyeenit sitoutuvat sienisolun solukalvoon, pääasiassa ergosteroliin muuttaa kalvon läpäisevytta >> solun kuolema mammaalisolukalvossa kolesterolia >> polyeeni sitoutuu huonommin Natamysiini Amfoterisiini B Amfo B deoksikolaatti (Fungizone R ) lipidimuotoinen Amfo B (Ambisome R, Abelcet R ) kalliita paremmin siedettyjä antimykootit-2 B. Atsolijohdannaiset estavät sytokromi P450 14a-metylaasia (lanosterol > ergosterol) Imidatsolit mikonatsoli, ketokonatsoli, klotrimatsoli (Daktarin R, Nizoral R, Canesten R ) paikallishoito Triatsolit Flukonatsoli (Diflucan R ) C. krusei ja C. glabrata usein resistenttejä Itrakonatsoli (Sporanox R ) jatkuu Triatsolit Vorikonatsoli (Vfend R ) tehoaa sekä hiiva- että rihmasieniin Posakonatsoli (Noxafil R ) po-annostelu uusin sienilääke erityisesti Aspergillus- ja Fusarium-infektiot OBS! tehoaa mucor-ryhmän rihmasieniin varsin hyvin siedetty antimykootit-3 C. Allyyliamiinit inhiboi ergosterolin synteesiin osallistuvaa svaleeniepoksidaasia Terbinafiini (Lamisil R ) po-annostus vain ihon ja kysnsien sieni-infektioiden hoidossa antimykootit-4 D. Ekinokandiinit estävät sienen seinämän 1,3 -D-glukaanin synteesiä Kaspofungiini (Cancidas R ) ei vaikutusta sytokromi P450-entsyymeihin syvät kandidainfektiot vaihtoehto Aspergillus-infektioissa flukonatsoli-r-hiiva-infektioiden hoito Mikafungiini Anidulafungiini juuri rekisteröityjä Suomessa ristiresistenssiä? kokemukset vasta karttumassa 3

4 Candidat Kliinisesti tärkeitä hiivoja pieniä soluja lisääntyvät silmikoitumalla kuuluvat normaaliflooraan iho, suolisto, genitaalialue, suun limakalvot identifikaatio itumuodostus (germ tube formation) hiilihydraattien assimilaatiotestit (API ID 32C) Candida albicans C. tropicalis C. krusei C. paraspilosis C. glabrata C. lusitaniae C. guillermondii C. albicans Ituputki kandidat Infektiot Infektiolle altistavia tekijöita laajakirjoinen antibiootti perustauti vierasine iv-kanyylit GI-operaatiot/vammat A. Pinnalliset infektiot suun infektiot l. sammas/suupielen tulehdus l keiliitti pienet lapset syöpäpotilaat HIV po-steroideja käyttävät hammasproteesi hoito paikallishoito mikonatsoligeeli nystatiinitipat amfob-imeskelytabletit posakonatsoli joskus po-lääkitys Genitaalialueen infektiot vaginiitti, vulvovaginiitti, vulviitti C. albicans 90%:sti hoito paikallishoito po-lääkitys relapsit n 25% Ihon infektiot ihon taivealueet, poimut kynsivalli usein sekainfektio (S. aureus, G- sauva) paikallishoito krooninen mukokutaaninen kandidiaasi infektio useammassa elimessä samanaikaisesti lymfosyyttitoiminnan häiriöt APECED-oireyhtymä kandidat Infektiot B. Syvät infektiot taudinkuvat vaihtelevia eri potilailla kandidemia (+/- pesäkkeitä elimistössä) 4. yleisin veriviljelylöydös Suomessa 50% C. albicans altistavia tekijöita (kts aik.) kanyylisepsis endoftalmiitti pneumonia meningiitti endokarditti osteomyeliitti VTI Kliinisesti tärkeitä hiivoja Cryptococcus neoformans esiintyy monissa paikoissa persikkamehu lehmän maito eristetty useilta eläimiltä aiheuttaa infektioita harvoin keuhkojen kryptokokkoosi meningiitti Muita kliinisesti tärkeitä hiivoja Malassezia furfur Infektiot savipuoli vartalolla, ei raajoissa diagnoosi hoito paikallishoito ketokonatsoli (6x50mg x1 + lasi vettä + lenkille) silsataudit eli tineat eli dermatomykoosit Trichophyton Microsporum Epidermophyton geofiilinen (maaperä), zoofiilinen (eläinperäinen), anthropofiilinen (ihmisperäinen) keratofiilejä > iho, kynnet, stratum corneum (marraskesi) sienen alkuperä vaikuttaa infektion vaikeusasteeseen ja epidemiologiaan anthropofiiliset sienet aiheuttavat tietyn alueen infektioita T. rubrum, E. floccosum ihon ja kynnen infektioita M. audoiuinii, T. tonsurans hiuspohjan infektioita 4

5 näytteenotto tärkeää mikroskopia (AINA, nopea) viljely selektiiviset maljat (kloramfenikoli, sykloheksimiidi) Taudit Tinea capitis (hiuspohjan silsa) valtaosaltaan lapsilla M. canis (Länsi-Eurooppa) T. violaceum (Etelä- ja Itä-Eurooppa) T. tonsurans (Pohjois-Amerikka) Tinea corporis (vartalon silsa) sieni-infektio vartalolla ja raajojen iholla (ei nivuset, kämmenet eikä jalkapohjat) Trichophyton-, Microsporum- ja Epidermophyton-sukujen sienet infektio potilaan vartalon osasta toiseen (päänäha > vartalo) henkilöltä toiselle (T. tonsurans, paini) lemmikkieläimistä (M. canis, T. mengagrophytes) Tinea corporis Tinea cruris (nivussilsa) infektio usein peräisin omalta iholta (varvasväli) T. rubrum T. mentagrophytes E. floccosum Näyte ihottuman reuna-alueelta Tinea manum (kämmensilsa) Tinea pedis (jalkasilsa) varvasväli vasta murrosiän jälkeen T. rubrum T. mentagrophytes tavallisimmin varvasvälissä koko jalkapohja mokkasiinisilsa Tinea unguium (kynsisilsa) yhdessä tai monissa kynsissä pääasiassa kynnenaluksessa kynnen pinnalla > kynsi valkoiseksi T. mentagrophytes Klinisesti tärkeitä rihmasieniä (homeita) Aspergillus kaikkialla luonnossa huoneilmassa ja pölyssä ruoka-aineet, mausteet tee, tupakka Aspergillus fumigatus A. flavus A. niger A. terreus A. nidulans helposti hengitysteihin ja limakalvoille Infektiot Aspergillooma aspergilluksen aiheuttama mysetooma tavallisimmin keukoissa syntyy vauraioituneeseen kudokseen hoito kirurginen komplikaatioina usein verenvuodot, fistelii tai empyeema AmfoB:n ruiskutus suoraan mysetoomaan atsolit A. fumigatus A. flavus A. niger A. terreus 5

6 Klinisesti tärkeitä rihmasieniä (homeita) Infektiot Nenänielun infektiot erityisesti postionteloiden alueella akuutti/krooninen sinuiitti aspergillooma korvakäytävässä usein A. niger Silmäinfektiot sarveiskalvon vaurio erilaiset silmävammat iv-huumeiden käyttö osana yleistynyttä aspergillus-infektiota konjunktiviitti endoftalmiitti YHTEENVETO Kliinisesti tärkeät sienet jaetaan (toistaiseksi!) hiivoihin silsasieniin l. dermatofyytteihin rihmasieniin l. homeisiin Sienidiagnostiikka hyödyntää sekä vanhoja (mikroskopia) että uusia molekulaarisia menetelmiä (PCR, microarray, MALDI-TOF, PNA-FISH) Käytännössä sienilääkkeiden vaikutuskohde on sienisolun seinämäsynteesi Sieni-infektiot jakautuvat pinnallisiin ja syviin/systemaattisiin infektioihin Sienilääkkeitä käytetään sekä paikallisesti että/ja systemaattisesti (po/iv) 6