Kehittämisyksikkö (20)
|
|
- Antti Laine
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Asiakkuuskertomus 2014
2 (20) Sisällysluettelo 1. Johdanto Sairaanhoitopiirin asiakkuusnäkökulman tavoitteet Asiakkaiden kuuleminen Potilaspalaute Yksikköjen omat potilaspalautteet Asiakasraati Tutustumiskäynnit Potilasasiamiestoiminta Yhteydenotot potilasasiamieheen ja potilasasiamiehen toimenpiteet Potilasasiamiehen saama palaute asiakkailta Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset Potilasturvallisuus HaiPro ilmoitusten raportointi Käsittelyn tilanne Potilasturvallisuus HaiPro tapahtuman luonne Potilasturvallisuuden HaiPro ilmoitukset tyypeittäin Seuraukset potilaalle ja hoitavalle yksikölle Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneet tekijät Potilasturvallisuusverkkokurssi ja muu koulutus Kehittämistoimenpiteet Lähteet... 20
3 (20) 1. Johdanto Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ensimmäiseen Asiakkuuskertomukseen vuodelta 2014 on koottu potilasturvallisuuteen liittyvää asiaa, tietoa HaiProilmoituksista sekä kooste potilasasiamiehen raportoimista potilasvahinkoilmoituksista, muistutuksista ja kanteluista. Raportin loppuun on koottu kehittämisideoita. Perinteisesti julkisen terveydenhuollon toiminta on ollut asiantuntijalähtöistä ja suuntaa tulisi muuttaa enemmän asiakkaiden osallistumista tukevaksi. Katja Valkaman tutkimuksessa Asiakkuuden dilemma, Näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuteen (2012) on määritelty asiakkuutta ja siihen liitettäviä käsitteitä, joita ovat ainakin aktiivisuus, mahdollisuus valita ja vaikuttaa sekä osallisuus. Asiakkaalta odotetaan yhä enemmän osallistumista ja aktiivisuutta, mutta toisaalta tällainen käyttäytyminen saatetaan leimata hankalaksi ammattilaisten näkökulmasta. Lisäksi osallistumisen ja aktiivisuuden edellyttäminen saattaa eriarvoistaa asiakkaita, sillä kaikkien terveydenhuollossa asioivien ei ole mahdollista olla aktiivisia ja osallistua. Vuonna 2014 lisääntynyt valinnanvapaus lisäsi asiakkaiden mahdollisuutta valita organisaatio, josta terveydenhuollon palvelut haluaa saada. Perinteisen terveydenhuollossa vallitsevan asiantuntijalähtöisen lähestymistavan vuoksi palvelujen tuottamistapaa sekä ammattilaisten asenteita on muutettava ja uudistettava. Tekesin katsauksessa Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen (2011) käsitellään asiakaslähtöisen toiminnan kehittämistä, joka sisältää kuusi eri osa-aluetta, joita ovat asiakkaan palveluymmärryksen rakentaminen, osallistumismahdollisuuksien lisääminen, palveluiden muodon, sisällön ja jakelukanavien kehittäminen, asiakasymmärryksen syventäminen, palvelua tuottavan organisaation asenteiden ja palvelukulttuurin muuttaminen sekä johtaminen. Näiden eri osa-alueiden huomiointi toiminnan kehittämisessä enemmän asiakaslähtöisemmäksi voidaan lisätä hoidon vaikuttavuutta, palveluiden kustannustehokkuutta sekä asiakkaiden että työntekijöiden tyytyväisyyttä. 2. Sairaanhoitopiirin asiakkuusnäkökulman tavoitteet Sairaanhoitopiirin kliinisessä toimintaohjelmassa vuosille määriteltyjä asiakkuusnäkökulman tavoitteita ovat potilaiden hoitoon osallistumisen vahvistaminen ja myönteinen asiakaspalaute. Lisäksi tavoitteita ovat uusien toimintamallien kehittäminen, joilla asiakkaan vaikutusmahdollisuus turvataan, näitä ovat esimerkiksi kokemusasiantuntijuus ja asiakasraadit. Osa asiakasnäkökulmaa on myös uusien palvelumuotojen sekä asiointikanavien, kuten esimerkiksi sähköisten asiointipalvelujen tarjoaminen. Asiakkaan valinnanvapauden laajenemisen myötä on pidettävä toiminnan laatu hyvällä tasolla, jotta sairaanhoitopiirin alueella asuvat pysyvät edelleen oman sairaanhoitopiirin asiakkaina.
4 (20) 3. Asiakkaiden kuuleminen 3.1. Potilaspalaute Sairaanhoitopiirissä on systemaattisesti vuodesta 1998 lähtien toteutettu vuosittain laaja potilaspalautetutkimus, joka on osa sairaanhoitopiirin laadunhallintaa ja laatutyötä. Potilaspalautejärjestelmän kautta saadun palautteen tarkoituksena on ohjata palveluprosesseja ja niiden laatua. Potilaspalautteet käsitellään toimintayksiköissä ja ne antavat arvokasta lisätietoa palveluprosessien ja niiden laadun kehittämiseen. Potilaspalautetta on kerätty lähettämällä satunnaisotoksena sairaalan palveluita käyttäneille eri yksiköiden ja erikoisalojen asiakkaille palautelomake sekä osastohoidossa olleille että poliklinikoiden palveluita käyttäneille. Palautteen on voinut antaa myös sähköisesti sairaanhoitopiirin internet-sivuilla olleen linkin kautta. Vastausprosentti on ollut noin 37 % -40 %. Yleinen potilaspalautetutkimus oli tauolla vuoden 2014, koska haluttiin miettiä uusia toteuttamistapoja, jatkossa yleinen potilaspalautetutkimus tehdään joka toinen vuosi Yksikköjen omat potilaspalautteet Sairaanhoitopiirin yleisen potilaspalautetutkimuksen lisäksi lähes kaikissa yksiköissä asiakkailla on jatkuva mahdollisuus antaa strukturoitua ja / tai avointa palautetta yksiköissä olevien palautelaatikkojen kautta. Asiakkaat antavat palautetta myös suullisesti. Joihinkin yksiköihin palautetta voi antaa myös sairaanhoitopiirin internetsivujen yksikkökohtaisten sivujen kautta. Yksiköihin annettujen palautteiden määrä on vaihtelevaa, enimmillään yksiköt ovat raportoineet vuonna 2014 saaneensa yhteensä noin 200 palautetta ja vähimmillään palautteita tulee vain muutama. Yksikkökohtaisia kyselyjä vuonna 2014 tehtiin esimerkiksi seuraavissa yksiköissä Päiväkirurgia 57 palautetta T10 Akuuttipsykiatrian osasto 150 palautetta Psykologian toimintayksikkö 28 palautetta Palautteet käsitellään yksiköiden omissa kokouksissa tai kehittämispäivissä ja joissakin yksiköissä palautteet ovat luettavissa yksiköiden taukotilan mapista tai ilmoitustaululta. Tiettyyn työntekijään kohdistuvat palautteet yksikön esimies käy läpi kyseessä olevan työntekijän kanssa. Vuonna 2014 yksiköt saivat positiivista palautetta muun muassa hyvästä hoidosta, osaavasta ja ystävällisestä henkilökunnasta, kohtelusta, ilmapiiristä, lääkehoidon tarkistamisesta, kuntouttavista ryhmätoiminnoista, sosiaalisten tukien ja palveluiden tiedottamisesta, läheisten mukaan ottamisesta ja potilaan mielipiteen kuuntelemisesta.
5 (20) Vuoden 2014 yksikkökohtaisissa palautteissa esiin tulleita kehittämiskohteita olivat muun muassa ruoka, henkilökunnan käytös, omaisten mukaan ottaminen potilaan hoitoon, huono sisäilma, pitkät odotusajat potilaan ja omaisten informointi sairaudesta ja parkkipaikkojen lisääminen ja sijoittaminen lähemmäksi Asiakasraati Sairaanhoitopiirin alueella ei ole erillistä asiakasraatia, mutta pienimuotoinen asiakasraatitoiminta toteutuu laatuneuvoston kautta, jossa on alueen potilasjärjestöjen edustajia kaksi. 4. Tutustumiskäynnit Sairaanhoitopiirin synnytysosasto järjestää ympäri vuoden tutustumiskäyntejä joka torstai klo 14 juhlapyhiä lukuun ottamatta, vuoden aikana käyntejä on noin 50. Tutustumiskäynneille voivat kaikki odottavat äidit, isät tai tukihenkilöt osallistua ja niihin ei tarvitse erikseen ilmoittautua. Tutustumiskäynnin kesto on ryhmän aktiivisuudesta ja koosta riippuen noin min ja keskimäärin osallistujia on ollut noin 20. Tutustumiskäynnillä käydään läpi käytännön asioita, muun muassa sairaalaan tulo, pysäköinti, puhelimien käyttö, vierailuihin liittyvät käytännöt, isän tai tukihenkilön ruokailu ja synnytysosaston ja vuodeosaston tilat. Lisäksi osallistujat saavat esittää kysymyksiä. 5. Potilasasiamiestoiminta 5.1. Yhteydenotot potilasasiamieheen ja potilasasiamiehen toimenpiteet Potilasasiamiestoiminta sisälsi vuonna 2014 enimmäkseen ohjausta, neuvontaa ja avustamista erityisesti potilasvakuutukseen ja muistutuksiin liittyen ja toiminnan tärkein kohde oli potilasvahinkoasioiden vireille saattaminen. Potilasasiamies on tarvittaessa informoinut mahdollisuudesta tehdä vaara- tai haittatapahtumailmoitus (Haipro). Vuonna 2014 potilasasiamiehelle tuli ensiyhteydenottoja yhteensä 495, mikä on noin 3 % vähemmän kuin vuonna Sairaanhoitopiirin osalta yhteydenotot vähentyivät hieman vahinkoihin sekä hoitoon ja ympäristöön liittyen. Vuoden 2014 alusta laajentuneeseen valinnanvapauteen liittyviä kysymyksiä tuli melko harvoin ja valinnanvapautta koskevat kysymykset liittyivät tyytymättömyyteen hoitoa kohtaan. Ensiyhteydenotoista lähes puolet eli 45 % koski potilas-, lääke- ja vastuuvahinkoja ja liittyi potilasvahinkoilmoituksen tai korvaushakemuksen tekoon. Hoitoon pääsy on ajoittain koettu hitaana, esimerkiksi lähetteen saamisessa tai tutkimusten etenemisessä. Hoitotakuun ylittymiseen liittyviä yhteydenottoja ei tullut ollenkaan. Seuraavaksi eniten tyytymättömyys kohdistui hoitoon ja hoitoympäristöön, joihin liittyen tuli 24 % yhteydenotoista. Hoitoon ja ympäristöön liittyvät yhteydenotot vähentyivät hieman kun taas hoitoon pääsyyn liittyvät yhteyden-
6 (20) otot lisääntyivät hieman. Uusintayhteydenottoja tuli 138, joiden osalta jakauma oli prosentuaalisesti samaa luokkaa kuin ensiyhteydenotoissa. Kaikista yhteydenotoista 23 % koski jotain muuta toimipaikka kuin Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä. Sairaanhoitopiirin potilasasiamies tekee yhteistyötä maakunnan muiden potilasasiamiesten kanssa ja potilasasiamiehet kokoontuvat säännöllisesti. Vuonna 2014 käynnistyi valtakunnallinen keskussairaaloiden potilasasiamiesten yhteistyö, jonka tavoitteena on yhtenäistää potilasasiamiestyön raportointia Potilasasiamiehen saama palaute asiakkailta Asiakkaat kokevat usein eri hakemusten ja asiakirjojen kuten potilasvakuutuksen ja muistutusten tekemisen työläinä ja vieraina. Näiden tekemiseen asiakkaat eli potilaat ja omaiset toivovat potilasasiamieheltä apua ja näissä asioissa avustamisesta potilasasiamies saa asiakkailta usein positiivista palautetta. Positiivista palautetta tulee myös mahdollisuudesta keskustella vahinkotapahtumasta ja siitä että ammattihenkilö kuuntelee, vaikka asiakkaan auttaminen voi olla haasteellista. Asiakkaat kokevat tärkeänä ja antavat palautetta myös siitä, että potilasasiamieheltä saa toimintaohjeita asioiden selvittämiseksi. Joidenkin asiakkaiden on vaikea luottaa potilasasiamieheen ja näillä henkilöillä on usein ollut elämässä paljon huonoja kokemuksia, jotka saattavat tulla esille voimakkaana epäluulona myös potilasasiamiestä kohtaan. Potilasasiamies informoi usein ja aina tarvittaessa roolistaan, joka on olla puolueettomasti potilaan asialla Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset Potilasasiamies neuvoo ja selittää tarvittaessa asiakkaille eri valitusmuotojen tarkoitukset. Muistutuksella voidaan pyytää sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriltä selvitystä ongelmasta. Kantelu tarkoittaa valvovalle viranomaiselle kuten aluehallintoviranomaiselle, Valviralle tai eduskunnan oikeusasiamiehelle tehtyä ilmoitusta hoitoon liittyvästä ongelmasta tai lain vastaisesta menettelystä. Potilasvahinkoilmoituksella selvitetään onko potilaalla oikeus rahalliseen korvaukseen. Potilasvakuutuskeskus arvioi ja päättää onko kyseessä potilasvahinkolain mukainen korvattava potilasvahinko. Muistutuksia tehtiin vuonna 2014 yhteensä 97 kappaletta, valituksia 317 kappaletta ja kanteluita yhteensä 32 kappaletta. Muistutuksista on pyydetty selvitykset hoitoon osallistuneilta tahoilta ja johtajaylilääkäri on tehnyt muistutuksiin liittyvät ratkaisut. Muistutusten määrä on hieman laskenut verrattuna kahteen edellisvuoteen. Valvovilta viranomaisilta tuli selvityspyyntöjä yhteensä 32, joista Valviralta 16 ja Aluehallintovirastolta 11 pyyntöä. Potilasvakuutuskeskukselle lähetettiin selvityksiä vuonna 2014 yhteensä 370 kappaletta.
7 (20) 6. Potilasturvallisuus 6.1. HaiPro ilmoitusten raportointi 2014 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ja alueen perusterveydenhuollon kuntayhtymissä, liikelaitoksissa ja yhteistoiminta-alueilla on käytössä yhteinen HaiPro ohjelma, jonka avulla kerätään tietoa potilasturvallisuutta, työturvallisuutta ja tietoturvallisuutta vaarantavista tapahtumista. Sairaanhoitopiirissä on myös käytössä potilaiden ilmoitus haitta- ja vaaratapahtumista. HaiPro ohjelman käyttämisessä ovat sairaanhoitopiirin lisäksi mukana JIKperuspalveluliikelaitoskuntayhtymä, Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue, Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä, Lapuan terveyskeskus ja Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä. Haipro ilmoituksia voidaan tehdä organisaatioiden kesken. Seinäjoen keskussairaalan ja Seinäjoen terveyskeskuksen välille on avattu HaiPro portti. HaiPro käsittelijäkoulutuksia on pidetty alueen perusterveydenhuollon organisaatioissa ja erikoissairaanhoidossa. Käsittelemättömien HaiPro ilmoitusten määrä on nyt saatu hallintaan. Erikoissairaanhoidon potilasturvallisuusilmoituksia oli 901, joista käsittelemättä Potilasturvallisuus HaiPro-ilmoitukset E-P shp Alueen perusterveydenhuolto Kuva 1. Potilasturvallisuus - HaiPro ilmoitukset
8 (20) Kuva 2. HaiPro ilmoitukset ilmoituslajeittain Kuva 3. Työturvallisuus HaiPro - ilmoitukset Käsittelyn tilanne HaiPro ilmoitusten käsittelytietojen seuranta aloitettiin vuonna Käsittelijäkoulutus järjestettiin vuosien 2013 ja 2014 aikana erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. Valmis merkintä jää usein kirjaamatta HaiPro ohjelmaan, josta on seurauksena käsittelyssä olevien 9 % ilmoitusten osuus. Käsittelemättä olevia ilmoituksia oli erityisesti joulukuulta Muutamassa yksikössä käsittelijä oli vaihtunut eikä uutta käsittelijää ollut ilmoitettu ohjelman ylläpitäjälle. Käsittelemättömissä oli myös virheelliseen yksikköön toimitettuja ilmoituksia, joita ei ollut käännetty oikeaan yksikköön.
9 (20) Potilasturvallisuus -HaiPro ilmoitusten käsittelyn tila % 1 % 85 % 9 % käsittelemättä odottaa lisätietoja käsittelyssä valmis Kuva 4. Vuoden 2014 Potilasturvallisuus HaiPro ilmoitusten tilanne 01/ Potilasturvallisuus HaiPro tapahtuman luonne Oppivan organisaation tavoitteena on, että henkilöstö tunnistaa vaaratapahtuman ja estää näin tapahtuman sattumisen potilaalle. Potilasturvallisuus- HaiProilmoitusten luonne lähetä piti tapahtui potilaalle Kuva 5. HaiPro tapahtumien luonne Seuraus potilaalle - luokittelussa on valittavana neljä eri tasoa (ei haittaa, lievä, kohtalainen ja vakava haitta). Otannan perusteella todettiin, että samankaltaisissa ilmoituksissa esim. Marevan tai Klexane lääkehoidossa haitta oli arvioitu hyvin kirjavasti. Haitan vakavuuden arviointi muissakin samantyyppisessä tapahtumissa saattoi vaihdella, ei haittaa kohtalainen haitta välillä. Kehitettävää HaiPron käsittelyssä on erityisesti tapahtuman vakavuuden yhtenäinen luokittelu.
10 (20) Taulukko 1. Seuraus potilaalle käsittelijän arvioimana Potilasturvallisuuden HaiPro ilmoitukset tyypeittäin E-P sairaanhoitopiiri HaiPro ilmoitukset tapahtuma tyypeittäin Ei tiedossa Lääke- ja nestehoito, verensiirto, varjo- tai merkkiaine Tiedonkulkuun tai tiedonhallinta Diagnoosi 800 Operatiivinen toimenpide Invasiivinen toimenpide Muu hoito tai seuranta Laboratorio-, kuvantaminen tai muu potilastutkimus Laite tai sen käyttö 400 Aseptiikka/ hygienia Tapaturma, onnettomuus Väkivalta Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Muu Kuva 6. Haipro ilmoitukset tyypeittäin EPSHP Erikoissairaanhoidon HaiPro tapahtumien kehitystä on seurattu vuosittain. Lääke- ja nestehoidon oheen ovat nousseet muutkin HaiPro tyypit. Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaa liittyvät ilmoitukset ovat vuosittain lisääntyneet. Aseptiikan ja hygienia ilmoituksia ei juuri ole vaikka aseptiseen toimintaan on kiinnitetty erityistä huomiota MRSA epidemian vuoksi. Käsihygienian omavalvonta ja hygieniayksikön havainnointitutkimus eivät vaikuttaneet yksiköissä havainnoimaan aseptisen toiminnan vaaratilanteita (toimintatapoja).
11 (20) Kuva 7. Lääke- ja nestehoidon HaiPro - ilmoitukset 2014 Lääke- ja nestehoidon HaiPro - ilmoituksista 129 (37 %) oli läheltä piti ilmoituksia ja 218 (62,8 %) tapahtui potilaalle -ilmoituksia. Yleisin virhe oli antovirhe (n 118, 34 %) ja toisena olivat kirjaamisvirheet (n 100, 28,8 %). Lääkehoidon seuraukset potilaalle oli arvioitu 14 ilmoituksessa kohtalaiseksi haitaksi. Haittatapahtuman tyyppi selvitettiin. Antovirhe (lääke jäänyt antamatta tai lopetetun lääkkeen antamista jatkettu ja potilas saanut joko pienemmän/ suuremman annoksen eli väärä annos) oli yleisin kirjattu tapahtuma. Yhtymäkohdat löytyvät puuttuvista määräyksistä tai lääkelistalle ei ole kirjattu viimeisintä lääkitystietoa eli tiedonhallinta. Lääke- ja nestehoidon antovirheistä yleisin oli lääkkeen antamatta jättäminen (31). Lääkettä oli annettu vuoden aikana väärälle potilaalle 16 kertaa. Ilmoitusten mukaan nämä on kirjattu potilasasiakirjoihin ja pyydetty lääkärin arvio tapahtuneen johdosta. Mukana on myös ilmoituksia, joissa potilas on ottanut toisen potilaan lääkkeet. Näissäkin tapauksissa potilasasiakirjoihin on tehty merkintä ja lääkäri on arvioinut haittatapahtuman vakavuuden. Lääkehoidon kirjaamisen virheet on analysoitu TUKE hankkeessa Lääkelistan tarkistaminen potilaan saapuessa ja listan päivittäminen jatkohoitoon siirtyessä tai kotiutettaessa. Lääkkeen kirjaamatta jättäminen (n 36) ja lopetusajankohta kirjaamatta (n 8) toistuvat myös antovirheissä. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on tärkeintä LääkeO:n lopettaminen ja lääkitystietojen päivittäminen LääkeL:lle. Lääkehoidon kirjaamisen tuke jatkuu vuonna 2015 laajentuen alueelliseksi hankkeeksi. Hankkeessa hyödynnetään EP Potin käyttöä lääketietojen tarkistamisessa. Tutkimus- ja kehittämishankkeessa on analysoitu lääkityksen kirjaamisen HaiPro ilmoitukset. Näitä olivat muun muassa puutteellinen tai virheellinen lääkemääräys, lääkemääräyksen toteuttamisen puutteet eli työmenetelmät ja tavat poikkesivat ohjeen mukaisesta. Haittatapahtumaan myötävaikuttavana tekijänä tulevat esiin
12 (20) muun muassa työmenetelmät ja työtavat (n 269). Työprosessiin haetaan selkeyttä. OIOS-hankkeessa kehitettiin potilaalle kotiin annettava keltainen lääkelehti. Hankkeessa keskityttiin lääkelehden tarkistamiseen ja oikeellisuuteen. Kuva 8. Lääke- ja nestehoidon antovirheet 2014 Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät Potilasturvallisuus HaiProilmoitukset. Potilastiedon hallinnasta johtuvia ilmoituksia oli 116(n 259).
13 (20) Kuva 9. Tiedonkulun ja tiedonhallintaan liittyvät HaiPro ilmoitukset 2014 Kuva 10. Potilastiedon hallinnan HaiPro ilmoitukset 2014 Puuttuva, puutteellinen tai epäselvä potilastieto oli eniten luokiteltu ilmoitustyyppi 44 kpl (n 259). Puuttuvasta potilastiedosta ilmoituksia lähetettiin siirtäviin yksikköihin sekä alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksiköiden välillä. Tiedon siirtymisen varmistaminen on mahdollista kehittää ottamalla käyttöön rakenteinen kirjaaminen ja raportoinnissa ISPAR. ISPAR on
14 (20) yhdenmukainen ja selkeä tiedonkulun apuväline, jota voidaan soveltaa terveydenhuollon toimintayksiköissä ja tiedonsiirtotilanteissa. Vuoden 2013 aikana otettiin käyttöön Tietoturva HaiPro osio. Tietoturva ilmoituksia on tullut 43 kpl. Ilmoitukset koskevat järjestelmien ja ohjelmistojen toimivuutta ja tietojärjestelmien turvallisuutta Seuraukset potilaalle ja hoitavalle yksikölle Vuoden 2014 aikana potilaalle oli ilmoitettu vakava haitta 4 kertaa. Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia arvioitiin tapahtuman johdosta kaikkiaan 448 tapahtumassa (49,7 %). Hoidon pidentyminen oli seurauksena 40 tapauksessa. Materiaalivahinkoa ja lisäkustannuksia 52 tapauksessa. Kuva 11. Haittatapahtuman seuraus potilaalle 2014 Tays ERVA potilasturvallisuus työryhmälle tehtiin selvitys marraskuussa 2014 kaikista erikoissairaanhoidon vakavista haittatapahtumista. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin vuosien vakavaksi luokitellut 42 tapahtumaa analysoitiin. Näistä vakavaksi luokiteltiin 5 tapausta (potilaan itsetuhoinen käyttäytyminen, suicide, laitteen toimimattomuus, lääkkeen väärä antoreitti), HaiProsta oppiminen ja ennakointi Ennen varavoimakokeilua marraskuussa 2014 haettiin HaiPro ilmoituksista kaikki tapaukset joissa esiintyivät sanat sähkökatko* ja varavoima* ajalta löydettiin 8 varavoimaan liittyvää ilmoitusta ja 11 sähkökatkokseen liittyvää Haipro tapahtumaa. Nämä HaiPro ilmoitukset olivat kaikki joko kohtalaisen vakavia tai vakavia. Niistä aiheutui joko hoidon keskeyttäminen, siirtäminen uuteen ajankohtaan. Sähkökatkoksen seurauksena mm. potilaskohtaiset laiteasetukset poistuivat ja kone palautui tehdasasetuksiin. HaiPro
15 (20) tapahtumien raporttia hyödynnettiin ja niissä ilmoiteltuihin tapahtumiin varauduttiin ennakolta varavoimakokeilun aikana Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneet tekijät Kuva 12. Haittatapahtumien tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät 2014 Kommunikointi ja tiedonkulu sekä toimintatavat nousivat yleisimmin tapahtumaan vaikuttaviksi tekijöiksi. Kirjallisen kommunikoinnin puutteellisuus ja epäselvyys oli määritetty 49 % tapahtumaan syntyyn vaikuttavaksi tekijäksi. Tiedon hyödyntäminen 47,6 % ja suullisen kommunikoinnin puutteellisuus ja epäselvyys nähtiin myös syntyyn vaikuttavina tekijöinä. Rakenteinen kirjaaminen ja systemaattinen raportointi parantavat tiedon siirtymistä.
16 (20) Kuva 13. Toimintatavat myötävaikuttavina tekijöinä vuonna 2014 Toimintatavan myötävaikuttavaksi tekijäksi nousivat työmenetelmät (269). Yksi Hapro-järjestelmän perusasioita on systeemivirheen löytäminen. Toimintatavat esim. lääkehoidossa voidaan arvioida tarkastelemalla työprosessia mm. HaiPro tapahtumien analyysivälineiden avulla (juurisyyanalyysi). Kuva 14. Potilas ja läheiset 2014
17 (20) Potilas ja läheiset luokittelussa sairauden vakavuus ja pulmallisuus sekä sekavuus, päihtymys ja kognitiiviset kyvyt nousivat esiin. Erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa oli keväällä 2014 teeman potilaan tunnistaminen ja potilasrannekkeen käyttö. Potilasrannekkeiden käytössä todettiin puutteita. Pääsääntöisesti potilailla oli rannekkeet mutta tunnistamista ei toteuteta ohjeen mukaisesti hoitotilanteissa. Omavalvonnan tuloksena haettiin mm. parannuskeinoa lapsipotilaiden rannekemateriaaliin. Kuva 15. Tapahtuman viikonpäivä 2014 Viikonpäivistä vähiten ilmoituksia tehtiin viikonloppuisin. Arkipäivisin ei ole juurikaan eroa tapahtumien esiintyvyydessä Potilasturvallisuusverkkokurssi ja muu koulutus Sairaanhoitopiirin alueen 3225 terveydenhuoltoalan henkilöstä 87 % on vuosien aikana suorittanut potilasturvallisuuden verkkokurssin. THL:n Potilasturvallisuutta taidolla hankkeen liittyi tavoite julkisen terveydenhuollon henkilöstön potilasturvallisuusosaamisen parantamisesta. Sairaanhoitopiirit yhdessä THL:n kanssa rahoittivat koulutuksen. Koulutus toteutettiin verkkokurssina. Vuosittain järjestetään sairaanhoitopiirin alueellinen potilasturvallisuuspäivä. Päivän aiheena oli potilasturvallisuus ja riskienhallinta. Luennoitsijana oli Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kehittämispäällikkö Petri Pommelin. HaiPro käyttäjäkoulutuksia on pidetty vuosien 2013 ja 2014 sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon HaiPro ilmoitusten käsittelijöille. Tuke hankkeena on kehitetty lääkehoidon kirjaamiskäytäntöjä.
18 (20) 7. Kehittämistoimenpiteet HaiPro ohjelman osalta tapahtumien raportoinnin yhteydessä on tuotu esiin niitä keinoja, joiden käyttöönotolla voidaan edistää potilasturvallisuutta. Lääkehoidon turvallisuudessa juurisyyanalyysin avulla voidaan tuoda esiin systeemin virheet. Juurisyyanalyysin lisäksi toimintojen läpikäynti ja havainnointi auttavat tunnistamaan toimintaympäristön myötävaikuttavat tekijät. Rakenteinen kirjaaminen ja ISBAR mahdollistavat paremman tiedon kirjaamisen ja siirtymisen yksiköiden ja organisaatioiden välillä. KanTa arkistoon siirtyvän tiedon tulee olla asiakkaalle ja potilaalle ymmärrettävää. Palvelukulttuurin parantamiseen tähtää vuonna 2015 alkava TUKE hanke Kohti asiakaslähtöisempää toimintaa Etelä-pohjanmaan sairaanhoitopiirin palvelulupauksen mukaisesti. TUKE hankkeessa halutaan kehittää asiakaslähtöisyyttä muuttamalla asiantuntijalähtöistä lähestymistapaa enemmän asiakaslähtöiseksi lähestymistavaksi. Omavalvonta ja sisäinen auditointi toistetaan käsihygienian, potilaan tunnistamisen ja lääkehoidon auditointeina. Lääkehoidossa on auditoitu lääkehoidon luvat, lääkehoitosuunnitelma ja osaamisen varmentaminen STM turvallinen lääkehoito ohjeen ja sairaanhoitopiirin Turvallinen lääkehoito ohjeen mukaisuudesta. Lääkehoidon verkkokoulutus on käytössä koko Eteläpohjanmaan alueella. Koulutuksen käyneitä on erikoissairaanhoidossa 319 (1154). Edelleen osa asiakaslähtöistä toiminnan kehittämistä on sähköisen asioinnin mahdollistaminen sekä asiakkaille että ammattilaisille. THL:n vuonna 2014 (Hyppönen H.) tekemän tutkimuksen mukaan kansalaiset jo odottavat sähköisiä palveluita. Kansalaiset pitävät tutkimuksen mukaan tärkeänä saada sähköisesti käyttöönsä muun muassa tietoturvallista yhteyttä ammattilaisiin, reseptien uusintaa sekä oman terveyden seurantatyökaluja. Sairaanhoitopiiri otti helmikuussa 2015 yhteistyössä alueen perusterveydenhuollon yksiköiden (JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä, Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue, Kuntayhtymä Kaksineuvoinen, Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä, Lapuan terveyskeskus ja Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä) kanssa käyttöön sähköisen asioinnin julkaisuportaalin Hyvis sekä ammattilaisen ja kansalaisen asiointialustat, joiden kautta voi asioida tietoturvallisesti ajasta ja paikasta riippumatta. Ensimmäisiä sähköisiä asiointipalveluja ovat turvallinen viestinvälitys ja sähköiset lomakkeet. Sähköinen asiointi antaa asiakkaille enemmän mahdollisuuksia osallistua hoitoon sekä seurata omaa terveyttään silloin kuin itselle sopii. Sähköistä asiointia kehitetään valtakunnallisessa sähköisen asioinnin demokratian vauhdittamisohjelmassa (SADe-ohjelma), ohjelmassa kehitetyt sähköiset asiointipalvelut ovat tarkoitettu sairaanhoitopiirien, kuntien ja kuntayhtymien käyttöön. SADe-ohjelma kestää vuoden 2015 loppuun saakka, jonka aikana palveluita pilotoidaan sekä otetaan käyttöön. SADe-ohjelman osahanke on HyvisSADe, jossa sairaanhoitopiiri on mukana ajanvaraus ja palvelunhallinta -osahankkeessa. Muita HyvisSADe-osakokonaisuuksia ovat muun muassa palveluhakemisto, puolesta asiointi, riskitesteistä hoitoon ohjaaminen sekä spontaani palaute.
19 (20) Sähköiset järjestelmät parantavat palvelukulttuuria, koska palvelujen saatavuus ja esteettömyys parantuvat, asiakastiedot ovat paremmin käytettävissä ja vaikuttavuus ja tehokkuus parantuvat. Asiakkaiden osallistumiseen ja kuulemiseen liittyvää asiakasraatitoiminta kehitetään sairaanhoitopiirin Laatuneuvoston toimesta. Lisäksi pohditaan asiakaspalautteen keräämistä ja potilaspalautetutkimuksen toteuttamista sähköisesti Hyvis-alustan kautta. HyvisSADe-hankkeessa kehitettävä spontaani palaute tekee palautteen antamisesta ja kirjaamisesta helppoa sekä tekee palautteesta kehittämisen perustan. Spontaani palaute on käyttöön otettavissa vuoden 2015 aikana. Osa pohdittavia ja kehitettäviä palautteen antokanavia on myös Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä käytössä oleva palvelukokemusmittari, joka sisältää sekä valtakunnallisia että sairaanhoitopiirin omia kysymyksiä. Kyselyn voi täyttää sekä paperiversiona että sähköisesti webrobolkyselynä.
20 (20) Lähteet Valkama K. (2012) Asiakkuuden dilemma, Näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuteen. Sosiaali- ja terveyshallintotieteen väitöstutkimus. Vaasan yliopisto. Virtanen P., Suoheimo M., Lamminmäki S., Ahonen P. ja Suokas M. (2011) Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen. Tekesin katsaus 281/2011. Hyppönen H.(2014) Sosiaali- ja terveydenhuollon sähköinen asiointi. Kroonisen sairauden omaavien kokemukset ja tarpeet.
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen
LisätiedotLIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010
LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN
LisätiedotHaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -
HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2015 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2015
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017)
1 Potilas- ja asiakasturvallisuusilmoitukset vuonna 2018 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2018 yhteensä 2889 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten edelliseen
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotYlä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2014 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2014 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2014
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotKriittinen asiakaspalaute miten reagoin esimiehenä. Pertti Sopanen, terveyspalvleupäällikkö HtM
Kriittinen asiakaspalaute miten reagoin esimiehenä Pertti Sopanen, terveyspalvleupäällikkö HtM 16.11.2018 Millaisia palautteita saamme 1 2 3 Jatkuva palaute Suullinen palaute Kirjallinen palaute Sähköinen
LisätiedotTurvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi
Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotHyviä hoitokäytäntöjä EPSHP:ssä, Going for Gold
Hyviä hoitokäytäntöjä EPSHP:ssä, Going for Gold Reetta-Maija Luhta, ennaltaehkäisevän päihdetyön koordinaattori, perusterveydenhuollon ja terveyden edistämisen yksikkö Aksila, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri
LisätiedotAsiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja
1.9.2016 Asiakaslähtöisyyden, potilasturvallisuuden ja laadun kehittäminen 1.9.2016 Marina Kinnunen, KTT, Hallintoylihoitaja 13 omistajakuntaamme Sairaanhoitopiirissä on 169 755 asukasta Kaskinen 1 350
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotASIAKKUUS, ASIAKASLÄHTÖISYYS JA ERIKOISSAIRAANHOIDON ROOLI TULEVINA VUOSINA
ASIAKKUUS, ASIAKASLÄHTÖISYYS JA ERIKOISSAIRAANHOIDON ROOLI TULEVINA VUOSINA Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista säädetään seuraavista asioista: Hoitoon tarvitaan potilaan suostumus. Hoidon on tapahduttava
LisätiedotHyvis sähköisen asioinnin kanava - virtuaalinen asiointikeskus
Hyvis sähköisen asioinnin kanava - virtuaalinen asiointikeskus Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri, Eksote! Vastaamme alueemme sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudesta Väestö 133.000 Budjetti
LisätiedotSelvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen
Selvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna 2018 potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen Toiminta vuonna 2018 Potilasasiamiehen toimialueeseen kuuluvat Tampereen
LisätiedotLÄÄKEHOITOSUUNNITELMA MALLIPOHJA Palveluseteliyrittäjälle LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA
LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Lääkehoitosuunnitelmassa lääkehoidolla tarkoitetaan lääke- ja nestehoitoa. Palvelusetelituottajan lääkehoitosuunnitelman pohjana on Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän lääkehoitosuunnitelma.
LisätiedotMillaisia tapahtumia ilmoitetaan
Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma,
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotPotilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013
Potilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013 Potilas- ja omaisneuvoston kokous 9.6.2014 Johtajaylilääkäri Eva Salomaa Potilasturvallisuuskoordinaattori Seija Miettunen Potilasturvallisuus
LisätiedotKotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta
Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa Järvenpään kotihoidon omavalvonta Järvenpään kaupunki Tiina Palmu 14.12.2017 Omavalvontaa ohjaavat tahot Omavalvontaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon
LisätiedotYksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma
Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma 1 (8) 1 Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot Palvelujen tuottajan nimi Palvelujen tuottajan Y-tunnus Toimipaikan nimi Toimipaikan postiosoite Postinumero
LisätiedotEttei kenellekään toiselle sattuisi samoin
Ettei kenellekään toiselle sattuisi samoin Maria Hallman 11.9.2017 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Terveyden edistämisen juhlasymposium 1 Miksi minä kiinnostuin? Terveyden edistämisen asiantuntija ylihoitaja
Lisätiedot9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012
POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus
LisätiedotPotilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala
Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala Turunmaan sairaala (TMS) Sairaala on toiminut sairaanhoitopiirin liikelaitoksena vuoden 2006 alusta alkaen. Se tarjoaa erikoissairaanhoidon palveluita
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotALUEELLINEN YHTEISTYÖ KOKONAISVALTAISEN HOIDON TOTEUTTAMISESSA
ALUEELLINEN YHTEISTYÖ KOKONAISVALTAISEN HOIDON TOTEUTTAMISESSA Tero Järvinen, liiketoimintajohtaja, Pohjanmaa 7.5.2019 PIHLAJALINNA LYHYESTI Suomen johtavia sosiaali-, terveys- ja hyvinvointipalveluiden
LisätiedotKohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP
Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotKohti asiakaslähtöisiä SoTe - palveluja
Kohti asiakaslähtöisiä SoTe - palveluja Kuntakierros kevät 2018 toimialajohtaja Merja Miettinen hoitotyön johtaja Kirsi Leivonen 9.5.2018 1 Asiakkaan asemalla on vahva lainsäädännöllinen tausta (Bäckmand,
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS / HAIPRO
Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotHALLITUS 5/ LIITTEET ASIA 5
HALLITUS 5/2010 26.4.2010 LIITTEET ASIA 5 LIITE 1. YHTEYDENOTOT POTILASASIAMIEHEEN YHTEYDENOTTOJEN SYYT vv. 2005-2009 (suluissa ulkopuoliset) 2005 2006 2007 2008 2009 Potilasvahinko 397 ( 95 ) 559 (116)
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä
1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotTIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1
TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotRyhmän työn käynnistäminen Etelä-Pohjanmaan maakunta Kari Nuuttila
DIGILOIKKA-TYÖRYHMÄ Ryhmän työn käynnistäminen 26.2.2016 Etelä-Pohjanmaan maakunta Kari Nuuttila DIGITALISAATIO Digitalisaatio on yhtä aikaa murros ja uusi normaalitila Se mullistaa tavat tehdä työtä ja
LisätiedotHoitotyön yhteenveto Kantassa
Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön
LisätiedotAjankohtaiskatsaus kehitysvammahuoltoon
Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto Ajankohtaiskatsaus kehitysvammahuoltoon 26.5.2016 1 Vaasa Tampere Jyväskylä Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto Etelä- Pohjanmaa Keski- Pohjanmaa Pohjanmaa
Lisätiedot6.3.2. Sydänkeskus KAAVIO 6.3.2.1. SYDÄMEN VARJOAINEKUVAUKSET TYKSISSÄ VUOSINA 2011 2013.
6.3.2. Sydänkeskus Sydänkeskus muutti keväällä 2013 uusiin yhtenäisiin tiloihin T-sairaalaan. Toimialue muodostettiin Tyksin kardiologisesta toiminnasta sekä sydän- ja rintaelinkirurgiasta. Uusi organisaatiomalli
LisätiedotPotilasturvallisuuskysely Tulokset. Sairaanhoitajapäivät 2018
Potilasturvallisuuskysely Tulokset Sairaanhoitajapäivät 2018 1. Kuinka pitkään olet toiminut sairaanhoitajana? Vastaajien määrä 712 En ole vielä valmistunut 20% Alle 5 vuotta 17% 5 10 vuotta 13% 10 15
LisätiedotPotilasasiamiesselvitys 2013 Kokkola ja Kruunupyy
Potilasasiamiesselvitys 2013 Kokkola ja Kruunupyy Sosiaali- ja potilasasiamies Helinä Jokitalo Centria ammattikorkeakoulu 1 Sisällys 1 Johdanto... 2 2 Yhteydenotot... 3 3 Yhteydenottojen syyt... 4 3.1.
LisätiedotKehittäjän kokemukset
ASSI-hanke - Asiakaslähtöisten omahoitoa ja etähoitoa tukevien sähköisten palvelujen ja palveluprosessien käyttöönoton innovaatiot perusterveydenhuollossa, 1.10.2012-31.12.2014 Kehittäjän kokemukset Hankkeen
LisätiedotPerusterveydenhuollon kehitys ja nykytila Etelä-Pohjanmaalla
Perusterveydenhuollon kehitys ja nykytila Etelä-Pohjanmaalla Juhlaseminaari 30.3.2015 Matti Rekiaro Ylilääkäri Aksila Väestö 1.1.2013 Ihmisen terveyden tähden Yhteensä 198 747 Kuntayhtymä Kaksineuvoinen
LisätiedotToteutuuko terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli?
Toteutuuko terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli? Potilasturvallisuuskoordinaattori TtT-opiskelija Keski-Suomen sairaanhoitopiirin Terveyden edistämisen juhlasymposium Toimintaedellytysten
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotMuistutukset. Helena Mönttinen Ryhmäpäällikkö, esittelijäneuvos.
Muistutukset Helena Mönttinen Ryhmäpäällikkö, esittelijäneuvos Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin.
LisätiedotKOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015
KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen
LisätiedotLIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset
67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille
LisätiedotKanta-palveluiden rooli uudistusten tukena. Kehittämispäällikkö Anna Kärkkäinen Terveydenhuollon ATK-päivät
Kanta-palveluiden rooli uudistusten tukena Kehittämispäällikkö Anna Kärkkäinen Terveydenhuollon ATK-päivät 24.5.2016 Sisältö Soten toimintaympäristö muuttuu miten muuttuu tiedonhallinta Kanta-palveluiden
LisätiedotTaysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti. Marjo Uusitalo
Taysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti Marjo Uusitalo Taysin uudistamisohjelma 2020 Kymmenen vuoden aikana uudistetaan toimintamalleja ja tiloja. Varaudutaan alueen väestökehityksessä
LisätiedotPOTILAAN KOKONAISLÄÄKITYS JA POTILASTURVALLISUUS
POTILAAN KOKONAISLÄÄKITYS JA POTILASTURVALLISUUS Johanna Tulonen-Tapio Kehittämispäällikkö THL Tarve Potilaiden lääkitystieto ja kokonaislääkitys eivät ole kattavasti ja luotettavasti kirjattuna sairauskertomuksissa
LisätiedotLaiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle
Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä
LisätiedotKiireettömään hoitoon pääsy
Kiireettömään hoitoon pääsy Hoidon tarve on arvioitava samoin perustein koko maassa Potilaan hoidon tarve pitää arvioida ja hoito toteuttaa terveydenhuollon eri toimipisteissä yhtenäisin lääketieteellisin
LisätiedotSosiaalityö päivystyksessä - pilotin kokemukset
Sosiaalityö päivystyksessä - pilotin kokemukset Päivystys ja muut 24/7 - palvelut - seminaari Laajavuori 11.5.2016 Hanketyöntekijä Päivi Koikkalainen Keski-Suomen SOTE 2020 hanke & Keski-Suomen shp/campus
LisätiedotAsiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi
Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi Päivi Koivuranta-Vaara LKT, hallintoylilääkäri Valinnanvapaus 1) Perusterveydenhuolto Oikeus valita
LisätiedotOh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3
Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3 oman osaston käytännön ja prosessien ymmärtäminen dig little bit deeper-> kaivautuminen ilmoituksen taakse lisäselvittelyillä jututa
LisätiedotPotilasasiamiesselvitys 2014 Peruspalveluliikelaitos JYTA
Sivu 1/9 Potilasasiamiesselvitys 2014 Peruspalveluliikelaitos JYTA Sosiaali- ja potilasasiamies Helinä Jokitalo Centria- ammattikorkeakoulu Sivu 2/9 Sisällys 1 Johdanto... 3 2 Yhteydenottojen määrä...
LisätiedotMITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?
MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotPotilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!
Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa
LisätiedotSuomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon
Suomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon Potilastiedot tallennetaan jatkossa valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon. Potilastiedon arkisto on osa uutta terveydenhuollon tietojärjestelmää,
LisätiedotAnna äänesi kuulua sote-kansalaisjärjestöjen keskustelutilaisuus
Anna äänesi kuulua sote-kansalaisjärjestöjen keskustelutilaisuus Valvira Hanna Ahonen, sosiaalineuvos Risto Heikkinen, ylilääkäri Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen
LisätiedotSOSIAALI JA TERVEYDENHUOLLON. KEHITTÄMISOHJELMA (Kaste) 2012 2015
SOSIAALI JA TERVEYDENHUOLLON KANSALLINEN KEHITTÄMISOHJELMA (Kaste) 2012 2015 Ohjelman rakenne ja sisältö 4.1 Kaksi kokonaisuutta, kuusi osaohjelmaa Kaste ohjelma muodostuu kahdesta tavoitekokonaisuudesta.
LisätiedotPotilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------
1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotKansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa. Terveydenhuoltolaki
Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa Terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolain merkitys Asiakaskeskeisyys julkisen potilaan rooli asiakkaana järjestelmän ohjaaja - valinnanmahdollisuus oman hoidon
LisätiedotLeila Mukkala Ranuan kunta
Leila Mukkala Ranuan kunta Kotihoidossa aluksi care-ohjelma ja kannettavat tietokoneet käytössä 2000-luvun alkupuolella l ll ja tk:ssa Mediatri i potilastietojärjestelmä Ohjelmat eivät kommunikoineet i
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotStandardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto
Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Heli Hätönen, TtM Ennaltaehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön koordinaattori Imatran kaupunki Perustelut Imatralla
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja
Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden
LisätiedotVSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
LisätiedotSuomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon
Suomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon Potilastiedot tallennetaan jatkossa valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon. Potilastiedon arkisto on osa uutta terveydenhuollon tietojärjestelmää,
LisätiedotHOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA. 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla
HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla 2 Johdanto Tämän hoitotyön toimintaohjelman tavoitteena on toimia suunnannäyttäjänä alueelliselle kehittämiselle ja yhteistyölle ennakoiden tulevia
LisätiedotTupakasta vieroitus hoitoprosesseissa. XIV Terveydenhuollon laatupäivä Tiina Kortteisto, TtT, ylihoitaja
Tupakasta vieroitus hoitoprosesseissa XIV Terveydenhuollon laatupäivä 4.4.2017 Tiina Kortteisto, TtT, ylihoitaja Esityksen viitekehys (Donabedian JAMA 1988;260:1743-1748) Prosessin johtaminen ja kehittäminen
LisätiedotSosiaali ja terveydenhuollon sähköinen asiointi. Kroonisesti sairaiden kokemukset ja tarpeet
Sosiaali ja terveydenhuollon sähköinen asiointi. Kroonisesti sairaiden kokemukset ja tarpeet http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-410-6 11.5.2015 Sosiaali- ja terveydenhuollon sähköinen asiointi/ Hannele
LisätiedotToimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen
Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen Lean periaatteet Arvon tuottaminen asiakkaalle Sellaisten turhien vaiheiden havaitseminen ja poistaminen, jotka eivät tuota lisäarvoa
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta
Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien valvonta Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana 6.5.2015 Yli-insinööri Antti Härkönen, Valvira Asiakastietolaki Laki 159/2007 (ja muutokset
LisätiedotMurtumapotilaille mahdollisuus uuden murtuman ehkäisyyn, miten palveluketju toimii Etelä- Pohjanmaalla?
Murtumapotilaille mahdollisuus uuden murtuman ehkäisyyn, miten palveluketju toimii Etelä- Pohjanmaalla? Heli Latva-Nikkola murtumapotilaiden kuntoutusohjaaja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri/ Seinäjoen
LisätiedotVaaratilanneilmoitusmenettely Minna Kymäläinen
Vaaratilanneilmoitusmenettely 26.5.2016 Minna Kymäläinen Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin ja turvallisiin elinoloihin. Vaaratilanteista ilmoittaminen
LisätiedotKanTa-palvelut sähköinen resepti ja potilastiedon arkisto Vakuutusyhtiöpäivä Henna Koli, Kela
KanTa-palvelut sähköinen resepti ja potilastiedon arkisto Vakuutusyhtiöpäivä 28.5.2013 Henna Koli, Kela KanTa-palvelut Kansallinen Terveysarkisto (KanTa) on yhteinen nimitys terveydenhuollon, apteekkien
LisätiedotSosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi 2017-2018 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi Lapin sairaanhoitopiirissä Arviointiin ovat osallistuneet sosiaali-
LisätiedotUuden terveydenhuoltolain toteutumisen edistäminen. ereseptin käyttöönoton suunnittelu ja valmistelu
Uuden terveydenhuoltolain toteutumisen edistäminen ereseptin käyttöönoton suunnittelu ja valmistelu Tietoturva- ja tietosuojatason selvittäminen, huomioiden valtakunnallisen sähköisen tietojärjestelmäpalvelun
Lisätiedot12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista
1 (4) HOITO- JA HOIVATYÖN TOIMINTAOHJELMA 2015-2016 Väestön ikääntyminen, palvelu- ja kuntarakenteen muutos, palveluiden uudistamistarve, väestön tarpeisiin vastaavuus, kilpailu osaavasta työvoimasta ja
LisätiedotHallituksen esitys terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b :n muuttamisesta. Suomen Lääkäriliitto ry:n lausunto
VASTINE 1(5) Eila Mustonen Marjukka Vallimies-Patomäki 24.02.2019 Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle Hallituksen esitys terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 b :n muuttamisesta Sosiaali- ja
LisätiedotKokemuksia sähköisestä lääkemääräyksestä
Kokemuksia sähköisestä lääkemääräyksestä TERVE-SOS 2011 Johanna Andersson 23.5.2011 Medi-IT Oy Heikinkatu 7, 48100 Kotka Puh. 05-211 1888 Fax. 05-220 5919 www.medi-it.fi 1 Potilasohje Tiedot toimitetusta
LisätiedotAsiakaslähtöisyyden toimintaohjelma
Asiakaslähtöisyyden toimintaohjelma - mitä tarkoittaa sairaalan arjessa? Potilas ensin koulutus 3 1.11.2016 Hallintoylihoitaja Kirsi Leino Asiakasymmärryksen tiekartta- mitä tehty tähän mennessä? Kirsi
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotLääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle
Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma
Lisätiedot