WIITAUNIONIN PERUSTURVAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSRAPORTTI VUODELTA 2016

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "WIITAUNIONIN PERUSTURVAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSRAPORTTI VUODELTA 2016"

Transkriptio

1 WIITAUNIONIN PERUSTURVAN POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSRAPORTTI VUODELTA 2016

2 SISÄLLYS 1. JOHDANTO 2. POTILASASIAMIEHEN PALVELUT 3. PERHEPALVELUT 3.1. Sosiaalipalvelut 3.2. Perhe- ja mielenterveyspalvelut 3.3. Vammaispalvelut 4. VANHUSPALVELUT 4.1. Kotihoito 4.2. Asumispalvelut 5. SAIRAANHOITOPALVELUT 5.1. Vastaanottopalvelut 5.2. Sairaalapalvelut 5.3. Työterveyshuoltopalvelut 5.4. Suun terveydenhoitopalvelut 5.5. Yleisiä Johtopäätelmiä

3 1. JOHDANTO Viitasaaren kaupungin perusturvalautakunta on kokouksessaan ( 86) hyväksynyt ja ( 58) hyväksynyt päivitetyn Wiitaunionin ja Kinnulan yhteisen laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman. Perusturvalautakunta on myös puolivuosittain seurannut potilasturvallisuuden raportointi- ja mittausvälineenä käytettävän HaiPro- järjestelmän tilastoja tiimi- ja yksikkötasolla. Potilasturvallisuuden seurantaa tehdään raportin muodossa, jonka tarkoituksena on tukea ja systematisoida toiminnan kehittämistä. Potilasturvallisuuden varmistamiseen kuuluu myös jatkuva kehittäminen ja virheistä oppiminen. Tämän vuoksi on tärkeää, että esimiehet käyvät yksiköissään haittailmoitukset ja vaaratilanteet läpi ja sopivat yhdessä kehittämistoimenpiteistä. Laadun varmistamisesta ja potilasturvallisuudesta on vastuussa jokainen työntekijä omalta osaltaan ja parhaimpaan lopputulokseen päästään yhdessä tekemällä, kehittämällä ja oppimalla. 2. POTILASASIAMIEHEN PALVELUT Potilasasiamies palvelee Pihtiputaan ja Viitasaaren alueen asukkaita. Asiakkaat käyvät pääsääntöisesti asioimassa Viitasaaren terveysasemalla. Potilasasiamiehen kontakteista suurin osa on puhelimitse annettuja ohjeita ja avustamista kirjallisten hakemusten täyttämisessä. Asiakkaat myös laativat osan vahinkoilmoituksista suoraan Potilasvakuutuskeskukselle, jolloin potilasasiamies kokoaa ja lähettää pyydettävät epikriisit johtavan lääkärin hyväksynnän mukaan. Kanteluja ja muistutuksia koskevat yhteydenotot puhelimitse ovat lisääntymässä, mutta toisaalta niiden avulla voidaan omaa toimintaa kehittää edelleen potilasturvallisuuden parantamiseksi. Perusturvalautakunnan päätöksen mukaisesti asiakkailla ja omaisilla on ollut alkaen mahdollisuus tehdä itse HaiPro- ilmoitus havaituista hoitoon tai kohteluun liittyvistä potilasvahingoista. Tätä ei kuitenkaan ole vielä osattu hyödyntää. Valituksiin liittyvät selvityspyynnöt ohjataan siihen toimintayksikköön, jota valitus koskee. Johtava lääkäri antaa niistä selvityksen kirjallisena valituksen tehneelle henkilölle. Potilasvahinkoilmoitukset koskevat suurimmassa määrin Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä suoritettuja leikkauksia ja niiden jälkihoitoja.

4 Potilasasiamiehnen asiakaskontaktit Yhteydenottoja potilasasiamieheen vuonna 2016 oli 82 kappaletta Potilaiden yleisin yhteydenottotapa on puhelimella, jolloin voidaan samalla selvittää onko kyseessä potilasvahinko tai kantelu/muistutusasia. Potilaat tulevat sen jälkeen asioimaan potilasasiamiehen luokse jos tarvitsevat apua valitusten laadinnassa. Osa laatii valitukset suoraan ja niistä tapauksista tulee tieto epikriisipyyntöjen muodossa. Yhteydenotoista kohdistuu 32 kpl Viitasaaren eri osastojen toimintaan ja seuraavaksi eniten yhteydenottoja tulee Keski-Suomen keskussairaalan toiminnasta 20 kpl. Muiden organisaatioiden osuus 15 kpl ja yksityisien palveluntuottajien 5 kappaletta.

5 Ilmoitusten tekijöistä 39 oli naisia ja 37 miehiä. Ensiyhteydenottoja oli 45 ja jatkoyhteydenottoja 37. Yhteydenottojen syynä on ollut suurimpana tyytymättömyys hoitoon tai kohteluun 30 kpl. Korvaushakemusten käsittelyyn liittyviä yhteydenottoja 13 kpl joista varsinaisia potilasasiamiehen laatimia vahinkoilmoituksia oli kuusi kappaletta. Hoitoon pääsystä tulleita valituksia oli 8 kappaletta. Potilasasiamiehnen asiakaskontaktit YHTEYDENOTOT Tyytymättömyys Hoitovahinko hoitoon/kohteluun Viitasaari Pihtipudas KSKS palveluun liittyvä Muu organisaatio PERHEPALVELUT 3.1. Sosiaalipalvelut Sosiaalipalveluissa on otettu HaiPro- raportointijärjestelmä käyttöön kevään 2014 aikana ja henkilökunta on saanut opastuksen sen käyttöön. Vuosien 2014, 2015 ja 2016 aikana ei ole tullut ilmoituksia järjestelmän kautta. Tiedossa on asiakasväkivaltatilanne, josta on tehty rikosilmoitus ja asia käsitellään käräjäoikeudessa. Lisäksi on esiintynyt henkilökuntaan kohdistuvaa sanallista uhkailua.

6 3.2. Perhe- ja mielenterveyspalvelut HaiPro-tarkastelujaksolla perhe- ja mielenterveyspalveluissa oli yhteensä 4 työturvallisuus poikkeamaa, joista Viitasaarella oli kolme, näistä yhdessä oli mukana jonkinlaista väkivaltaa läheltä piti tilanteessa. Potilasturvallisuuspoikkeamia oli kaikkiaan 12 (Pdas 2 ja Vts 10, v ), joista 8 läheltä piti tapahtumia. Tapahtumia oli eniten mielenterveyskuntoutuksen asumispalveluissa/päivätoiminnassa. Päihdetyössä oli kummassakin kunnassa yksi tapahtuma ja perheneuvolassa Viitasaarella yksi tapahtuma. Kolme tapahtumista liittyi tiedon hallintaan tai tiedonkulkuun. Lääkehoitoon liittyvät poikkeamat olivat yleisimpiä. Niitä oli yhteensä seitsemän tapahtumaa vuodessa. Pääsääntöisesti riskit olivat merkityksettömiä tai vähäisiä. Kaikki ilmoitukset on käsitelty yksiköiden osastotunneilla tai asianomaisen työntekijän kanssa, jos hän on ainut kyseisen tehtävän suorittaja. Lääkepoikkeamien ennaltaehkäisynä kaikki lääkkeiden jakoon osallistuvat ovat suorittaneet lääkehoidon verkkotentit. Mielenterveyskuntoutuksessa vain sairaanhoitajan tutkinnon suorittaneet vastaavat lääkkeiden jaosta. Lääkehoitoon liittyvistä turvallisuusasioista on puhuttu osastotunnilla ja kuntoutujat ovat saaneet henkilökohtaista lääkehoidon opastusta valvotun lääkkeenjaon yhteydessä Vammaispalvelut Vammaispalvelutiimissä HaiPro ilmoituksia tehtiin yhteensä 23, joista potilasturvallisuusilmoituksia 15 kpl ja työturvallisuusilmoituksia 9 (yhdestä tapahtumasta tehtiin sekä potilasturvallisuus- että työturvallisuusilmoitus). Pihtiputaalla potilasturvallisuusilmoituksia tuli Metsäkodosta 8, työtoiminnasta 5 ja vammaispalvelusta 2, eli yhteensä 15 kappaletta. Haittatapahtumat liittyivät lääkehoitoon, jossa tosin tuplatarkastuksella jakovirheet saatiin korjattua ennen kuin asukkaalle ehti koitua haittaa. Myös tapaturmia, lähinnä kaatumisia sattui kolme kappaletta ja kaksi väkivaltatilannetta, joiden syynä olivat asukkaan muistisairaudesta johtuvat haasteet. Toimenpiteinä edelleen lääkkeenjaon varmistamista tuplatarkastuksella sekä korostamalla huolellisuutta lääkehoidossa. Kaatumiset johtuivat asukkaan toimintakkyvyn huononemisesta, jota seurataan ja tarvittaessa arvioidaan asumisyksikön tarkoituksenmukaisuutta. Tilat sinällään ovat esteettömät ja turvalliset. Viitasaarella ilmoituksia tuli yhteensä 8 kappaletta. Suurin osa edelleen liittyi asiakkaiden haastavaan käyttäytymiseen ja aiheutui yksittäisten asiakkaiden toiminnasta. Haastavien tilanteiden kohtaamiseen ja ennaktaehkäisyyn tueksi koko henkilöstö osallistui v Avekkimenetelmäkoulutukseen, jota on voitu hyödyntää käytännön työssä. Lisäksi työyksikössä pohditaan toimintamalleja tilantessa toimimiseksi. Haastavien asiakkaiden kohdalla asiakassuunnitelmia päivitetään moniammatillisessa yhteistyössä tavanomaista useammin ja pohditaan toimintatapoja yhteistyössä asumisyksikön ja työ- tai päivätoiminnan kanssa. Yhteenveto Potilasturvallisuus (1 sekä että) Työturvallisuus (1 sekä että)

7 yhteensä Ilmoitusten kokonaismäärä on kasvanut tasaisesti, mikä kertoo osaltaan sitä, että ilmoituksia on alettu systemaattisesti täyttää ja myös siitä, että haastavien asiakkaiden kanssa töitä tehdessä tapahtuu väkivaltatilanteita sekä läheltä piti tilanteita. 4. VANHUSPALVELUT 4.1. Kotihoito Viitasaaren kotihoidossa on ajalla tullut kaikkiaan 28 kpl haittailmoitusta, joista 82% on tapahtunut kotona. Määrä on hieman pienempi kuin vuonna 2015, jolloin se oli 35 kpl. Eniten ilmoituksia tulee hoitajilta, viikonpäivillä ei ole isoja eroja. Lääkehoitoon liittyviä tapahtumia on 29 kpl (vuonna 2015 oli 22 kpl), joista eniten on lääkkeen antamiseen liittyviä virheitä, esim. on annettu väärälle asiakkaalle, väärä annos, annettu vääränä ajankohtana tai lääke on jäänyt kokonaan antamatta. Osa haittatapahtumista (7 kpl) liittyy myös tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan, jossa on annettu puutteellista tietoa tai tietoa ei ole välitettty. Käytännössä tämä tarkoittaa perehdytyksen puutteellisuutta, joka tulee esiin myös tapahtumaolosuhteissa (kommunikointi ja tiedonkulku, koulutus ja perehdytys, toimintatavat, tiimin toiminta), mutta myös asiakkaisiin liittyviä myötävaikuttavia tekijöitä on olemassa (sairauden pulmallisuus, henkilökohtaiset ominaisuudet). Lääkkeiden koneellinen annosjakelu vähentää lääkkeenjako /-antotilanteisiin liittyviä virhemahdollisuuksia. Haittatapahtumista suurimmassa osassa seuraukset asiakkaalle ovat olleet ei-haitallisia tai korkeintaan lievää haittaa (esim. hoidon viivästymistä) aiheuttavia. Hoitavalle yksikölle ei myöskään ole seurannut suurempia haittoja, korkeintaan lisätyötä. Riskiluokka on ollut enimmäkseen I luokka (Merkityksetön riski = riski on niin pieni, ettei toimenpiteitä tarvita) mutta myös joitakin II luokan riskejä on (Vähäinen riski = toimenpiteitä ei välttämättä tarvita, mutta tilannetta tulee seurata, että riski pysyy hallinnassa). Työturvallisuuteen liittyviä haittailmoituksia on 2 kpl (vuonna 2015 oli 7 kpl), mm. liukastuminen, pistotapahtuma, äkillinen fyysinen tai psyykkinen kuormittuminen, joissa useimmassa riskiluokka on ollut vähäinen. Haittatapahtumista keskustellaan säännöllisin väliajoin yhteispalavereissa. Osittain haittatapahtumat ovat myös selkeitä vahinkoja ja unohduksia, joihin ei voida ulkopuolisilla toimilla välttämättä vaikuttaa. Pihtiputaan kotihoidossa oli vuonna 2016 yhteensä 9 (v. 2015, 0 kpl) potilasturvallisuusilmoitusta. Ilmoituksista lääkkeisiin liittyi 5, joissa oli kyse joko lääkkeen jaosta (väärä lääke 2 kpl, väärä annos 1 kpl, jaettu lopetettu lääke 1 kpl) tai antovirheestä (väärä aika 1 kpl). Tiedonkulkuun liittyviä ilmoitukisa oli 2. Toisessa niistä ei ollut kirjattu riittävän hyvi tietoja potilaskertomukseen, että hoitava yksikkö olisi saanu tarvittavat tiedot potilaan hoitamiseen. Tieto

8 saatiin seuraavana päivänä. Toisessa tapauksessa asiakkaan lääkäripalaverissa lopetettua lääkettä ei ollut kirjattu muuhun kuin yksikön lääkäripalaverivihkoon. Laboratoriotutkimukseen liittyviä ilmoituksista oli kaksi. Molemmissa asia koski viivästynyttä INR-näytettä. Kaikissa edellä mainituissa tilanteissa vuorossa olleet hoitajat hoitivat asian kuntoon, eikä niistä syntynyt haittaa asiakkaalle. Ainoastaan lisätyötä yksikön henkilökunnalle. Työturvallisuusilmoituksia on tehty kaksi vuonna Toisessa humalainen asiakas on käyttäynyt uhkaavasti hoitajaa kohtaan työntekijöiden toimistolla. Toisessa työntekijä on kaatunut työmatkalla liukkaan kelin vuoksi Asumispalvelut Haittatapahtumailmoituksia Lehtola Helmiina Palvelukeskus Kaatuminen, 19 1 putoaminen, lyyhistyminen Hoitotapahtumaan liittyvä aggressio Vaeltelu, harhailu, karkailu Lääkehoito; mm. väärä lääke, henkilö, annos, ajankohta Henkilökunnan 1 10 tapaturma; haava, pisto, litistyminen, liukastuminen Yhteensä 71 (kaikkiaan 88) 83 4 Viitasaaren asumispalveluissa haittatapahtumailmoitusten määrä käsittää 3 toimintayksikköä, joissa ilmoitusajankohdassa on asukkaita yhteensä n. 70 henkilöä ja vakituista henkilökuntaa n. 50. Asukkaiden toimintakyky (fyysinen ja psyykkinen) on alentunut ja muistiongelmat ovat keskivaikeita tai vaikeita. Kaatumis-, putoamis- ja lyhistymistapahtumissa on useimmin ollut kysymys asukkaan voimien äkillisestä vähentymisestä, esim. liikkuminen on vienyt voimavarat, saunomisen yhteydessä tai tuolilta noustessa lihasvoima jaloista on vähentynyt. Hoitotapahtumiin liittyvät aggressiot johtuvat usein vaikeasti dementoituneen asukkaan kyvystä hahmottaa ko. tilannetta tai siinä toimimista. Hoitotapahtumiin on liittynyt myös asukkaan epäasiallista käyttäytymistä; nimittelyä, kiroilua. Helmiinasta useimmin haittailmoitusten syynä on asukkaan agressiivinen käyttäytyminen mm. raapiminen, pureminen, sylkeminen, lyöminen, mitä ilmenee toituvasti yksittäisten asukkaiden kohdalla.

9 Lehtolassa asukkaiden harhailu päätalon ja rivitalojen välillä on aiheuttanut haasteellisia ja joitakin vaarallisia tilanteita. Esim. asukas on löytynyt maantieltä kävelemästä tai talvipakkasella ulkona vähissä vaatteissa. Myös päiväkeskuksen lyhytaikaisyksiköstä on lähdetty harhailemaan. Lääkehoitoon liittyvissä tilanteissa asukkaiden hyvinvoinnille ei ole aiheutunut haittaa. Pääsääntöisesti on ollut kysymys siitä, että lääke on jäänyt antamatta. Jos asukas on saanut vääriä lääkkeitä, niin tilanteessa on konsultoitu lääkäriä kokonaistilanteen varmistamiseksi. Haittatapahtuman seuraukset asukkaalle ovat olleet ei-haitallisia tai korkeintaan lievää haittaa aiheuttavia. Lähes jokaisessa haittatapahtumatilanteessa ko. yksikössä työskentelevät työntekijät ovat pystyneet huolehtimaan tilanteen kuntoon ilman lisäapua. Välittömät toimenpiteet ovat olleet seurauksia korjaavia tai lieventäviä, asukkaan tarkkailua ja poikkeaman korjaamista. Lääkehoidossa huolellisuuden merkityksen korostaminen on jatkuvaa. Asukkaiden turvallisuuden huolehtimiseksi tarvitaan riittävästi henkilöstöä ja myös henkilöstön yhteisiä toimintalinjauksia ja tapoja. Pääsääntöisesti riskiluokat ovat olleet II luokkaa (Vähäinen riski, jolloin toimenpiteitä ei välttämättä tarvita, mutta tilannetta tulee seurata, että riski pysyy hallinnassa) tai III (kohtalainen riski). Pihtiputaalla asumispalveluissa on ajalla tullut kaikkiaan 16 potilasturvallisuusilmoitusta ( vuonna 2015 oli 6 kpl.). Lääkepoikkeamailmoituksia oli 7 kappaletta. Yhdessä tapauksessa lääkekippo oli jäänyt huoneen ulkopuolella olevalle kaiteelle, jolloin väärä asukas olisi voinut syödä kipossa olevat lääkkeet. Kerran asukkaan dosettiin oli jaettu lääke, jota ei ollut lääkelistalla dosetin takana vaan se menee suoraan asukkaan annosjakelupusseissa. Kerran tablettilääkkeet oli annettu ja lääkelaastari laitettu väärälle asukkaalle. Kerran asukas oli saanut pitkävaikutteisen insuliinin sijaan lyhytvaikutteista insuliinia. Kerran lääkkeet oli jaettu anjarullasta väärään ajankohtaan. Kerran aamulääkkeet oli jäänyt jakamatta dosetista asukkaalle. Asukkaan kaatumiseen tai putoamiseen liittyviä tapahtumia oli 5. Ne olivat sattuneet asukkaan lähtiessä yksi liikkeelle. Kerran potilasturvallisuusilmoituksen laatimisen syynä on ollut katosta irronnut kattovalaisin. Tilanteesta selvittiin ilman vahinkoja. Väkivalta tilanteita osastoilla on ollut kaksi. Niissä toinen asukas on läpsäissyt toista asukasta tai pakottanut toisen asukkaan vuoteeseen peiton alle. Yksi potilasturvallisuusilmoitus koskee työntekijän liukastumista Sopukan parkkialueella. Syynä oli kirkas veden peittämä jäätikkö ja pimeys. Tapaus kuuluisi paremminkin työturvallisuusilmoituksiin. Työturvallisuusilmoituksia oli neljä (vuonna 2015 oli 1 kpl.). Kolme ilmoitusta liittyi asukkaan aggressiiviseen käytökseen hoitajaa kohtaan. Väkivalta ilmeni raapimisena, potkimisena, nipistelynä ja hoitajan nimittelynä. Kerran ilmoituksen syynä oli käytetyn lääkelaastarin jättäminen osaston keittiön aidatulle kaiteelle. Haittatapahtumista syntyneet seuraukset asukkaille ja henkilökunnalle ovat olleet pääsääntöisesti eihaitallisia tai lievää haittaa aiheuttavia. Vain kahdessa tapauksessa haitta on ollut kohtalainen. Hoitaville yksiköille haitta on näkynyt lähinnä lisätyönä.

10 Jokaisessa haittatapahtuma tilanteessa mukana olleet työntekijät ovat pystyneet hoitamaan tilanteen kuntoon ilman lisäapua. Välittömät toimenpiteet tilanteissa ovat olleet seurauksia lieventävät toimenpiteet, asiakkaan tarkkailu ja poikkeaman korjaaminen. Riskiluokka on ollut I (merkityksetön riski) tai II luokkaa (Vähäinen riski, jolloin toimenpiteitä ei välttämättä tarvita, mutta tilannetta tulee seurata, että riski pysyy hallinnassa). Kahdessa tapauksessa riskiluokka on ollut tasolla III. Yleisin toimenpide, jota yksiköissä tehdään haittatapahtumien ennaltaehkäisyksi on haittatilanteista raportointi vuoronvaihtojen yhteydessä ja tiimipalavereissa sekä tarvittaessa toimintatavan muutos. Kaiken kaikkiaan ilmoituksia asumispalveluista on tullut vähän. Wiitalinnassa potilasturvallisuuteen liittyviä ilmoituksia tehtiin vuonna 2016 yhteensä 216 kappaletta (v. 2015, 180). Kokonaisuutena läheltä-piti poikkeamia oli 25,8 % (56 kpl) ja potilaalle tapahtuneita 74,2 % (161 kpl). Poikkeamailmoitukset jakaantuivat melko tasaisesti viikonpäiville, ilmoituksia tehtiin eniten keskiviikkona (16,1%). Ilmoituksista 154 kpl oli lääkehoitoon liittyviä: pääasiassa anto- tai jakovirheitä eli annosjakelupussi oli jaettu huoneeseen, mutta lääkkeidenotto oli jäänyt varmistamatta oikeana ajankohtana. Vuoden aikana 12 kertaa asukas on saanut virheelisesti toisen asukkaan lääkkeet ja 9 kertaa lääkeannoksen (tablettilääke) vahvuus on ollut väärä. Lääkkeissä poikkeamia on sattunut erityisesti lääkelaastarien (Exelon-muistilääke, Norspan-kipulääke) vaihdossa sekä 2 kertaa Marevan-lääkkeen virheellisessä vahvuudessa jaettaesssa potilaalle. Hoitohenkilökunta on vuonna 2016 suorittanut lääkehoitosuunnitelman mukaisesti lääkehoitoluvat, lääkkeenjakokäytäntöön on otettu lääkkeiden kaksoistarkastus ja lääkkeenjakotilannetta on pyritty rauhoittamaan tilajärjestelyillä. Tiedonkulun ongelmat liittyvät tiedon välitykseen, tiedon puuttumiseen tai vääränlaisiin tulkintoihin. Informaation kulkuun on pyritty paneutumaan vuoden 2017 kehittämistehtävien avulla, jossa suurina asiakokonaisuuksina ovat kirjaamisen parantaminen ja raportointikäytännöt. Väkivaltailmoituksia vuonna 2016 tehtiin 11 kertaa. Tilanteet ovat liittyneet perheväkivaltaan tai kehitysvammaisten haasteisiin omien tunnetilojen hallinnassa. Tapaturmista oli tehty 43 ilmoitusta, joista suurin osa kaatumisia (43 kpl, 88,4%). Kaksi kaatumistapaturmaa on vaatinut leikkausoperaation tai kipsihoidon. Tapahtumailmoitukset sisältävät myös lattialle luisumiset sängyltä tai pyörätuolista sekä kaatumiset asukkaiden työmatkalla tai ulkoillessa. Tapaturmailmoituksissa on huomioitava asumisen luonne: asukkaat asuvat omissa kodeissaan, johon saavat tehostetusti kotihoidon palveluita. Wiitalinnassa on käytössä Elsi-turvateknologiaa, ja toimii ennakoinnin periaatteella. Asukkaan itsemääräämisoikeus ja kodinomaisen asumisen oikeudet omassa vuokra-asunnossa suhteesssa toimintakykyyn ovat aiheuttaneet keskustelua ja huolta tilanteissa, joissa asukas on aiheuttanut tulipaloriskin polttamalla kynttilöitä huolimattomasti tai tehdessään ruokaa itse.

11 Tapaturmien ja kaatumisten ehkäisyyn on kiinnitettävä erityistä huomiota. Kaatumisseula toimii tässä hyvänä yksilöllisen turvallisen ympäristön ja riskitekijöiden kartoituksen apuvälineenä. Tavoitteena on ottaa kaatumisseula aktiiviseen käyttöön hoitotyössä. Työturvallisuusilmoituksia vuonna 2016 ilmoitettiin 59 kpl (v. 2015, 39 kpl), joista työtapaturmia 44. Väkivaltailmoituksia tehtiin eniten, kaikista ilmoituksista 66,1%. Väkivaltailmoitusten taustalla merkittävämpänä tekijänä on kehitysvammaisten ja muistisairaiden erityisryhmät, joille haastava käyttäytyminen ja tunteiden hallinnan ongelmat ovat lähes arkipäivää. Wiitalinnassa on hyödynnetty Wiitaunionin työntekijöille järjestettävää AVEKKI-koulutusta sekä pyritty kiinnittämään huomiota vuorovaikutukseen, työn ennakointiin ja toimintatapoihin. Wiitalinnassa on laadittu vuoden 2016 aikana sekä omavalvontasuunnitelma että lääkehoidon suunnitelma. Suunitelman mukaisesti Haipro-ilmoitukset analysoidaan ja tehty yhteenveto lähetetään henkilöstölle luettavaksi ja keskusteluun kuukausittain tiimipalaverissa. Seurannalla on kiinnitetty huomiota epäkohtiin, poistettu ongelmakohtia ja kehitetty edelleen toimintatapoja. Kaikki potilasturvallisuusilmoitukset käsitellään säännöllisesti. Käsittelijä pyrkii tarkistamaan ilmoitukset säännöllisesti ja kiireellisiin poikkeamiin puututaan välittömästi. Käsittelijöinä tällä hetkellä on ollut vastaava sairaanhoitaja ja esimies. Jatkossa käsittelyoikeudet saadaan talon toisellekin sairaanhoitajalle. Poikkeamista tehdään kuukausittain yhteeveto, joka jaetaan kaikille työntekijöille sähköpostin kautta sekä muutostarpeista keskustellaan tiimipalavereissa. Potilaiden tai henilökunnan salassa pidettäviä tietoja ei milloinkaan näy ilmoituksissa. 5. SAIRAANHOITOPALVELUT 5.1. Vastaanottopalvelut Viitasaaren ja Pihtiputaan vastaanottopalveluissa oli vuoden 2016 aikana yhteensä 52 kpl (v. 2015, 52 kpl) haittailmoituksia. Yksi haittailmoitus on käsittelemättä, koska ilmoituksen tekijä ei ole vastannut lisäkysymyksiin, joita ilmoituksen käsitteleminen edellyttää. Haittailmoituksista poliklinikoilta tehtiin yhteensä 12 kpl (v. 2015, 11). Ilmoituksista 4 kpl tapahtui potilaalle ja 8:ssa oli kyse läheltä piti tilanteesta. Tapauksista 5 kpl liittyi tiedonkulkuun tai - hallintaan, 4 kpl diagnosointiin, 3 kpl hoitoon, seurantaan tai tutkimukseen ja 1 haittatapahtumista oli luokiteltu tapaturmaksi. Tapahtumista kahdeksassa ei koitunut potilalle haittaa, yhdelle potilaalle koitui lievää ja kolmelle potilaalle kohtalaista haittaa. Kolmen potilaan hoito pitkittyi tapahtuman johdosta ja kaikki haittatapahtumat lisäsivät henkilökunnan työtä. Viikonpäivistä eniten haittatapahtumia oli torstaisin (5 kpl) ja perjantaisin (3 kpl). Vastaanotoilta tuli haittailmoituksia 29 kpl (v. 2015, 30). Ilmoituksista 20 kpl tapahtui potilaalle ja 9 kpl oli läheltä- piti tilanteita. Tapauksista 15 kpl liittyi tiedonkulkuun tai -hallintaan, lääkehoitoon liittyviä tapahtumia oli 7, diagnosointiin 3 ja potilaan tutkimiseen potilaalle tapahtumasta ei koitunut haittaa, lievää haittaa tuli 12:lle, kohtalaista haittaa kahdelle ja vakavaa haittaa yhdelle potilalle. Kolmen potilaan kohdalla jäi epäselväksi, millaista haittaa heille oli tapahtumasta koitunut. Vastaanottojen haittatahtumista tuli lisäkustannuksia kolmessa tapauksessa ja potilaan

12 hoito pidentyi viidessä tapauksessa. Kaikki haittatapahtumat lisäsivät henkilöstön työmäärää. Eniten haittataphtumia oli tiistaisin (7 kpl) ja keskiviikkoisin (8kpl). Laboratoriosta, röntgenistä ja välinehuollosta oli yhteensä 10 ilmoitusta (v. 2015, 21), joista 4 tapahtui potilaalle ja 6 oli läheltä piti tilanteita. Ilmoituksista 7 liittyi tutkimuksiin, 1 tiedonkulkuun, 2 väkivaltaan tai tapaturmaan. Kuudelle potilaalle ilmoitetusta tapahtumasta ei koitunut haittaa ja lievää haittaa koitui neljälle potilaalle. Lisäkustannuskia tuli yhdestä tapahtumasta ja lisätyötä kaikista tapahtumista. Hoito pidentyi yhden potilaan kohdalla ja yhdestä tapahtumasta oli haittaa henkilöstölle. Viikonpäivistä eniten haittatapahtumia sattui keskiviikkoisin (4 kpl). Kaikista ilmoituksista läheltä piti tilanteita oli 45 % ja potilaalle sattuneita tapahtumia 55 %. Yleisimmät haittatapahtumat liittyivät tiedonhallintaan (40 %), diagnosointiin (13 %), tutkimukseen tai hoitoon (15%) ja lääkehoitoon (13 %). Yleisin toimenpide haittatapahtumista on ollut keskustelu yksikön sisällä. Viidestä haittataphtumasta ei ole seurannut mitään toimenpidettä ja ylemmän tason käsittelyyn on siirretty 14 tapahtumaa. Työtapaturmailmoituksia vastaanottopalveluissa tehtiin vuoden 2016 aikana 9 kpl:tta (v. 2015, 13). Tapahtumista kolme oli läheltä piti tilanteita ja kolme työtapaturmaa. Työtapaturmia sattui kolmessa eri yksikössä ja eniten ilmoituksia tehtiin viilto, pistotilanteista (4 kpl). Kohtalainen riskiarvio (riskiluokka III) oli yhdessä työtapaturmassa, muissa riski oli arvioitu vähäiseksi Sairaalapalvelut Viitasaaren akuuttiosastolla potilasturvallisuuteen liittyviä ilmoituksia tehtiin vuonna 2016 yhteensä 146 kappaletta (v. 2015, 132 kpl). Kokonaisuutena läheltä-piti poikkeamia oli 59 kpl (39,7 %) ja potilaalle tapahtuneita 88 kpl (60,3 %). Lääkehoitoon liittyviä poikkeamailmoituksia tehtiin yhteensä 102 kpl. Näistä suuri osa (26 kpl) liittyy myös tiedonkulkuun ja tiedon hallintaan. Tiedonkulun ongelmina olivat mm. puutteellinen, väärä tai vanhentunut potilastieto. Loppuvuodesta muutama ilmoitus liittyi suulliseen tiedonkulkuun ja työnjaon epäselvyyksiin poikkeavissa ja kuormittavissa tilanteissa. Informaation kulkuun on pyritty erityisesti paneutumaan huolehtimalla hoitosuunnitelmien säännöllisestä päivittämisestä ja tarvittavan kommunikoinnin selkiyttämisestä. Akuuttiosastolla on otettu käyttöön hiljainen raportointi vuoden 2016 aikana. Lääkkeenjaon kaksoistarkastus toimii tehokkaasti siten, että vastuuhoitajat tarkastavat yhdessä jaetut lääkkeet oman vuoronsa aikana ristiin. Tällöin tieto mahdollisesta jakovirheestä tulee välittömästi jakajan tietoon ja korjatuksi ennen potilaalle vientiä. Suoranaiset lääkejakovirheet ovat ylipäätään hyvin vähäisiä toiminnan määrään suhteutettuna. Lääkepoikkeamissa riskilääkevirheitä oli 8 kpl (Marevan, Lantus, Levemir). Antikoagulanttiannostelussa oli kaksi läheltä-piti poikkeamaa ja kaksi virheellisesti mennyttä annosta. Insuliiniannosten nostossa oli viivästystä kahden ilmoituksen perusteella ja kahden ilmoituksen kohdalla kokonaan väärä insuliini. Potilaille ei näistä edellä mainituista riskilääkepoikkeamista aiheutunut merkittävää haittaa.

13 Tapaturmia ilmoitettiin 18 kpl. Kaatumisia 15, putoamisia 2 ja isku esineestä 1. Vakavilta vammoilta vältyttiin ja asiaan on kiinnitetty erityistä huomiota mm. potilassijoittelulla ja lääkitysten arvioinnilla. Joulukuun aikana ei tullut yhtään tapaturmailmoitusta (tapaturmien erityisseurantakuukausi) Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyviä poikkeamailmoituksia oli 10 kpl, nämä riittämätöntä tilan seurantaa ja seurantatarvetta ei ole tunnistettu. Muutama ilmoitus on tehty laitteeseen tai sen käyttöön liittyen, laboratorio- kuvantamis- ja muuhun potilastutkimukseen sekä ravintoon liittyen. Poikkeamailmoituksia tehtiin melko tasaisesti viikon eri päivinä. Kaikki potilasturvallisuusilmoitukset käsitellään säännöllisesti. Käsittelijä tarkistaa ilmoitukset päivittäin sähköpostista ja kiireellisiin poikkeamiin puututaan välittömästi. Käsittelijöitä tällä hetkellä 3 sairaanhoitajaa, heistä kukin vuorollaan on käsittelyvastuussa. Kuukausittain tehdään poikkeamista yhteenveto, joka jaetaan kaikille työntekijöille sähköpostin kautta sekä muutostarpeista keskustellaan tiimipalavereissa. Potilaiden tai henkilökunnan salassa pidettäviä tietoja ei milloinkaan näy ilmoituksissa. Käsittelijä huolehtii tarvittaessa ilmoitusten asiallisuudesta ja syyllistämättömyydestä. Akuuttiosastolla työturvallisuusilmoituksia tuli v yhteensä 11 kappaletta. Näistä 5 oli väkivaltailmoitusta, 4 pisto/viiltotapaturmaa, yksi liikkuvan esineen aiheuttama osuma ja yksi äkillinen psyykkinen kuormittuminen. Hoivaosastolta poikkeamailmoituksia tehtiin vuonna 2016 yhteensä 40 (v. 2015, 35 kpl), joista läheltä-piti ilmoituksia 6 (15%) ja tapahtui potilaalle 34 (85%). Ilmoituksista 29 kpl oli lääkehoitoon liittyviä : pääasiassa jako- tai antovirheitä eli annosjakelupussi jäänyt jakamatta tarjottimelle, tai jaettu huoneeseen, mutta jäänyt antamatta oikeana ajankohtana. Muutama ilmoitus myös annosjakelupussiin jääneistä tableteista, mitkä oli havaittu pusseja silppuriin vietäessä. Vuoden aikana 3 ilmoitusta Marevan annoksen poikkeamasta, joista 1 läheltä-piti tapahtuma. Yksi Norspan laastarin vaihtopäivän viivästyminen muita riskilääkepoikkeamia ei ollut. Tapaturmista oli tehty 6 ilmoitusta, joista pääosa kaatumisia. Vakavilta vammoilta vältyttiin. Poikkeamailmoituksia tehtiin eniten torstaisin (32,5 %). Hoivaosastolla työturvallisuus ilmoituksia vuoden 2016 aikana tehtiin viisi kappaletta. Kaikki olivat väkivaltailmoituksia. Määrä on vähentynyt edellisvuodesta. Asiaan on paneuduttu erityisesti mm. henkilökunnan runsaan koulutuksen ja hoitotyön keinoin. Kaikki ilmoitukset käsiteltiin ja tarvittavat toiminnat huolehdittiin. Psyykkiseen kuormittumiseen oli saatavilla henkistä tukea. Pihtiputaan akuuttiosastolla potilasturvallisuuteen liittyviä ilmoituksia tehtiin vuonna 2016 yhteensä 343 kpl (v. 2015, 386) ja hoivaosastolla 90 kpl (v. 2015, 54) eli yhteensä 433 kpl (v. 2015, 440). Ilmoituksista suurin osa, akuuttiosastolla 335 kpl (97,7%) ja hoivalla 74 kpl (82,2%), oli läheltä piti tilanteita. Tapahtumista potilaalle tapahtuneita oli akuutti osastolla 8 kpl (2,3%) ja hoivalla 16 kpl (17,8%). Suurin osa potilasturvallissuusilmoitukista liittyi lääkehoitoon. Akuuttiosastolla edellä mainittuja ilmoituksia oli 332 kpl (96,8 %). Niistä suurin osa liittyi jakovirheisiin: väärä annos tai vahvuus 118

14 kpl (37,3 %) tai lääke oli kokonaan jakamatta 118kpl (37,3 %). Täysin väärä potilas oli 1kpl (0,3 %) tai täysin väärä lääke 25kpl (7,9 %). Lopuissa ilmoituksissa n.17 % oli jaettu lopetettu lääke tai se oli vääränä ajankohtana. Hoivalla lääkehoitoon liittyviä ilmoituksia oli 86kpl (95,6 %), vaikka hoiva on KSKS:n pussijakelun piirissä. Nämä virheet liittyvät kiertomääräysmuutoksiin, joissa joutuu joko ottamaan pusseista pois tai lisäämään lääkkeitä. Pussit jaetaan aina kahdeksi viikoksi valmiiksi KSKS: n apteekissa. Suurin osa virheistä on joko lääke laittamatta tai väärä annos/vahvuus. Täysin väärä lääke oli 4 tapauksessa ja 1 tapauksessa väärä potilas. Lääkepoikkeamien ehkäisemiseksi on osastolla täysin erillinen lääkehuone ja lääkejako on jaettu kahdelle henkilölle tarkkaavaisuuden säilyttämiseksi. Asiointia lääkkeenjakotilassa pyritään välttämään lääkejaon aikana, mutta tätä ei pystytä täysin välttämään. Maaliskuussa 2017 (2 kk kokeilu) aloitettiin osastolla tarkistuslistojen käyttö kiertomääräysten toteuttamiseksi kirjaamisvirheiden vähentämiseksi. Lisäksi keväällä 2017 lääkkeenjakohuoneen kalustus uusitaan tarkoituksenmukaisemmaksi (investointirahaa varattu ). Lääkeosaamista varmistetaan 5 vuoden välein toistuvilla lääketenteillä, pistosnäytöillä ja lääkkeiden jakonäytöillä. Niitä tehdään jatkuvasti, suurimmalla osalla ne on suoritettu (esimies pitää kirjaa). Akuutilla tiedonkulkuun liittyviä ilmoituksia oli 8kpl (2,3 %) ja 1kpl oli laboratorioilmoituksiin liittyvä. Hoivalla tapahtumaolosuhteet olivat 50 % ei tiedossa olevia tilanteita ja loput ilmoitukset jakaantuivat puutteelliseen tiedonkulkuun, kirjaamiseen, hoitoon, aseptiikkaan ja diagnoosiin liittyviin tilanteisiin. Hoivalla on käytössä ns. hiljainen raportointi eli työntekijät itse lukevat potilaisiin liittyvän tiedon koneelta. Aseptiikkavastaavat seuraavat kolmen viikon välein henkilöstön käsidesikulutusta konkreettisesti ja kahdesti vuodessa kertaavat aseptiikka-asioita (osastotunnit). Käsidesikulutuksen nostotavoite on 50ml/hoitopäivä. Lisäksi on kuukausittainen infektioiden seuranta. Henkilökunnalle on jaettu omat vastuualueet, he ovat laatineet oman alueensa käytännön toimintatapaohjeistuksen kirjalliseen muotoon ja päivittävät sitä itse. Näitä ohjeita mennään läpi ja toimintatapoja arvioidaan tiimikokouksissa. Potilaalle sattuneita tapaturmia akuutilla osastolla oli 3kpl (0,9 %). Ne olivat kaatumisia ja putoamisia, kun potilas lähti liikkeelle omin neuvoin, vaikka jalat eivät kanna. Hoivalla potilaiden tapaturmia oli 2 kpl (2,2 %), joissa potilas putosi/luisui lattialle. Tapaturmissa kyse oli potilaan sekavuudesta ja/tai ymmärtämättömyydestä. Toimenpiteinä tapaturmien ehkäisemiseksi osastoilla on kuntoutusvastaavien vetämät ergonomiakoulutukset (käytännön harjoitukset) kerran vuodessa (4/2016). Lisäksi varmistetaan potilaan toimintakyky raporteilla, asianmukaisilla jalkineilla ja apuvälineillä. Kaikkia tilanteita ei kuitenkaan aina pystytä välttämään. Kaatumisista ja putoamisista pidetään kuukausiseurantaa 2/2017 alkaen ja kuntoutusvastaavat tekevät näille potilaille kaatumiskyselyn.(edesauttavien tekijöiden ja olosuhteiden huomiointi mahd. eliminointi). Suurimmassa osassa potilasturvallisuusilmoituksissa ei ollut haittaa potilaalle. Akuutillaa 2:ssa ja hoivalla 6:ssa tapauksessa potilaalle oli lievää haittaa. Vain yhdessä tapauksessa sekä akuutilla että hoivalla oli potilaalle kohtalainen haitta.

15 Pääsääntöisesti yksiköille ei tapauksista ollut haittaa. Lisätyötä molemmille osastolle syntyi 8 tapauksessa. Kolme kertaa potilasturvallisuusilmoitusten mukaan akuutilla osastolla potilaan hoito pidentyi. Kerran hoivalla syntyi haittaa muulle henkilölle kuin potilas tai henkilökunta. Akuutilla osastolla olosuhteisiin liittyvistä virheistä suurin osa tapauksia oli tiedonkulkuun liittyvää. Vain yhdessä tapauksessa kiireeseen liittyvä virhe. Hoivalla vastaavasti 83 tapauksessa (98,8 %) kirjallinen kommunikointi oli puutteellista ja 7 tapauksessa se liittyi suulliseen kommunikointiin. Tiedonkulun parantaminen vaatii työntekijöiden keskittymistä ja tarkkaavaisuutta tehtävään sekä asioiden tarkistamista. Työturvallisuusilmoituksia oli akuuttiosastolla 1 kpl (törmäys, v. 2015, 1) ja hoivaosastolla niitä oli 2 kpl (äkillinen fyysinen kuormittuminen avustamisessa ja potilas lyö tai huitoo hoitajaa), joissa riskiluokka oli kohtalainen (vuonna 2015, 0 kpl). Toimenpiteinä työturvallisuuteen on järjestetty henkilöstölle ergonomiakoulutukset kerran vuodessa. Valaistusta on uusittu vessoihin (loput) 2/2017. Apuvälineitä on ostettu tarpeen ja kalustorahan sallimissa rajoissa. Potilaan toimintakyky on raportoitu henkilöstölle, jos siinä on rajoitteita. Tietosuojarikkeitä oli akuutilla osastolla 1 kpl (v. 2015, 0). Kyseessä oli työntekijän tunnusten aukijääminen potilastietojärjestelmään hoitajien kansliassa. Hoivalla tietosuojarikkeitä ei ollut. Tietosuojarikkeiden välttämiseksi käydään läpi ja kerrataan tietosuojaohjeistusta (kirjallinen) osastokokokouksissa kerran vudessa (11/2016). Lisäksi on laitettu keväästä 2016 alkaen sähköpostilla kerran kuukaudessa tietoinfoja henkilöstölle tietosuojasta Työterveyshuoltopalvelut Työterveyshuollossa tehtiin vuonna 2016 neljä potilasturvallisuusilmoitusta (v. 2015, 0). Yksi ilmoituksista kohdistui poliklinikoille ja kolme työterveyshuoltoon Suun terveydenhoitopalvelut Suun terveydenhoitopalveluissa ei ollut vuoden 2016 aikana yhtään potilasturvallisuusilmoitusta (v. 2015, 8). Työturvallisuusilmoituksia oli Viitasaarella 1 kpl (v. 2015, 4), joka on laitoshuoltajan tekemä. Ilmoitus on tehty läheltä piti-tilanteesta ja tapahtumapaikkana on hammashoitolan työhuone. Riskinä oli tartuntavaara. Riskiluokkaa ei ole mainittu. Tapahtumasta, tapahtumaolosuhteista tai tapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä ei ole informoitu. Asiasta informoitiin tapahtuman jälkeen hammashoitolan henkilökuntaa. 5.5 Yleisiä johtopäätelmiä Potilas ja työturvallisuusilmoitusten pohjalta voi todeta, että kaikkia poikkeamia ei ole mahdollista estää. Tärkeintä on tiedostaa ne osa-alueet, joissa kehittämistoimilla on mahdollisuus riskejä pienentää. Henkilökunnan sitoutuminen yhteisesti sovittuihin asioihin on ensiarvoisen tärkeää. Samoin ilmoittamiskynnyksen tulee olla matala, jotta hyvät kehittämisideat tulevat pohdittavaksi ja siirtyvät käytäntöön. Ilmoitusten runsas määrä ei ole huono asia, vaan merkki siitä, että

16 potilasturvallisuus koetaan tärkeäksi ja siitä tehdään ilmoituksia. Saadut ilmoitukset on kuitenkin käsiteltävä säännöllisesti yksiköissä esimiesten tms. johdolla ja ne on otettava osana oppimiskokemuksia. Haipro-ilmoituksia tehdessä on hyvä kiinnittää huomiota ilmoituksen laatuun. Mahdollisimman tarkka kuvaus tapahtumahetken olosuhteista tai muista syistä, jotka ovat saattaneet vaikuttaa tapahtumaan antaa paljon tietoa ilmoituksen käsittelijälle; samoin kuvaukset omista ehdotuksista, kuinka tapahtuma voitaisiin välttää. Jos ilmoituksessa lukee pesutilanteessa huitoi, on aika vaikea tehdä päätelmiä kuinka tilanne olisi jatkossa estettävissä; informaatiota toisi jos tiedetään, onko miehityksessä ollut vajausta, työssä aikapainetta, potilaan lääkityksessä tai sairaudessa jotakin huomioonotettavaa, miten tilanne hoidettiin, tuliko hoitajalle vammoja jne.

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2017 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2017 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2017 yhteensä 2602 potilaaseen/asiakkaaseen

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2016 Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2016 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2016 yhteensä 2332 potilaaseen/asiakkaaseen

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2015 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2015

Lisätiedot

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla

Lisätiedot

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän

Lisätiedot

Työturvallisuus. Kuva 3: Pirkanmaan sairaanhoitopiirin työturvallisuusriskikartta (tilanne )

Työturvallisuus. Kuva 3: Pirkanmaan sairaanhoitopiirin työturvallisuusriskikartta (tilanne ) Työturvallisuus Työturvallisuusriskien arviointi työyksiköissä on tehty sairaanhoitopiirissä Granite-ohjelmaan vuodesta 2014. Ohjelman käyttö työturvallisuustoiminnan arjessa ei ole esimiesten johtamisen

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017)

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä PL 4 (Pohjolankatu 21) Iisalmi Puhelinvaihde (017) 1 Potilas- ja asiakasturvallisuusilmoitukset vuonna 2018 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2018 yhteensä 2889 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta, joten edelliseen

Lisätiedot

Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta

Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa Järvenpään kotihoidon omavalvonta Järvenpään kaupunki Tiina Palmu 14.12.2017 Omavalvontaa ohjaavat tahot Omavalvontaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon

Lisätiedot

LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010

LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010 LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN

Lisätiedot

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2014 1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2014 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2014

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg

LÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg LÄÄKEHOIDON TYÖPAJA Vaasa 28.10.2008 Alustaja sh Tanja Lönnberg PSHP, TAYS 1 Mistä on lähdetty? Haluttiin selvittää lääkehoitoon liittyviä turvallisuuskysymyksiä 2 vuotinen hanke, jonka aikana otettiin

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus

Potilasturvallisuuskatsaus Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä

POTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä 1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia

Lisätiedot

Lääkehoidon toteuttaminen. TPA Tampere: Lääkehoidon toteuttaminen

Lääkehoidon toteuttaminen. TPA Tampere: Lääkehoidon toteuttaminen Lääkehoidon toteuttaminen 1 Perustieto Lääkehoito sosiaalialan yksiköissä Lääkehoidon vastuut Lääkkeiden jako Lääkehoidon kirjaaminen Erityistilanteet Syventävä tieto Lääkehoidon suunnitelma ja perehdyttäminen

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

Millaisia tapahtumia ilmoitetaan

Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä piti tapahtumalla on vaaratapahtuma,

Lisätiedot

Lääkehoito kotihoidossa ( )

Lääkehoito kotihoidossa ( ) Lääkehoito kotihoidossa (28.8.2018) Lääkehoidon toteutus Lääkehoidon toteuttaminen perustuu lääkehoitosuunnitelmaan, joka kattaa yksikön lääkehoidon kokonaisuuden suunnittelun ja toteutuksen sekä lääkehoidossa

Lisätiedot

TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1

TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 TIETOVARASTOT CASE HAIPRO 9.10.2014 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21 481 HUSLAISTA 12 062 hoitohenkilökuntaa 2 791 lääkäriä 1 057 erityistyöntekijöitä

Lisätiedot

Kaatumisten ennaltaehkäisy Keski-Suomessa

Kaatumisten ennaltaehkäisy Keski-Suomessa Kaatumisten ennaltaehkäisy Keski-Suomessa Petri Salo Kliinisen fysioterapian asiantuntija, TtT Kaatumisten ennaltaehkäisy ksshp:ssä Petri Salo Kliinisen fysioterapian asiantuntija, TtT 1 Laki asiaa Terveydenhoitolain

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO

POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro

Lisätiedot

Mitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan? Teija Rousu Toimiva kotihoito Lappiin kehittäjätyöntekijä Kotihoidon osastonhoitaja

Mitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan? Teija Rousu Toimiva kotihoito Lappiin kehittäjätyöntekijä Kotihoidon osastonhoitaja Mitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan? 6.11.2018 Teija Rousu Toimiva kotihoito Lappiin kehittäjätyöntekijä Kotihoidon osastonhoitaja TORNION KOTIHOITO: Palveluneuvonta- ja ohjaus Palvelutarpeen

Lisätiedot

Mitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan?

Mitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan? Mitä lääkitysongelmia kotihoidossa kohdataan? 6.11.2018 Teija Rousu Toimiva kotihoito Lappiin kehittäjätyöntekijä Kotihoidon osastonhoitaja TORNION KOTIHOITO: Palveluneuvonta- ja ohjaus Palvelutarpeen

Lisätiedot

Omavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira

Omavalvonnan työpaja. Riitta Husso Valvira Omavalvonnan työpaja Riitta Husso 22.11.2017 Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä käytössä Valviran

Lisätiedot

Systemaattinen lääkkeenjako parityönä. Mari Hörkkö, aoh Tyks/Keuhko-osasto 1 Anu Söderlund, oh Turun kaupunki/akuutti neurologinen kuntoutusosasto

Systemaattinen lääkkeenjako parityönä. Mari Hörkkö, aoh Tyks/Keuhko-osasto 1 Anu Söderlund, oh Turun kaupunki/akuutti neurologinen kuntoutusosasto Systemaattinen lääkkeenjako parityönä Mari Hörkkö, aoh Tyks/Keuhko-osasto 1 Anu Söderlund, oh Turun kaupunki/akuutti neurologinen kuntoutusosasto Haasteena Potilaiden lääkitys ei toteudu aina niin kuin

Lisätiedot

SEURAUKSET. - henkilökunnan / asiakkaan vammautuminen / menehtyminen. - voinnin huonontuminen - väkivaltaisuus - itsetuhoisuus

SEURAUKSET. - henkilökunnan / asiakkaan vammautuminen / menehtyminen. - voinnin huonontuminen - väkivaltaisuus - itsetuhoisuus LIITE 1. RISKIEN ARVIOINTI kotiin annettavissa palveluissa RISKI (mielenterveysasiakkailla) Fyysinen väkivalta - lääkitys ei toteudu - päihteet - henkilökunnan / asiakkaan vammautuminen / - psyykkisen

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

Omavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira

Omavalvonnan työpaja Oulu Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira Omavalvonnan työpaja Oulu 15.11.2017 Elina Uusitalo ylitarkastaja Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt (SHL 47, SosPaL 6 ja VPL 23 ) Valviran määräys 1/2014 Sosiaalityössä

Lisätiedot

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset 67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille

Lisätiedot

Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen

Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen Lean periaatteet Arvon tuottaminen asiakkaalle Sellaisten turhien vaiheiden havaitseminen ja poistaminen, jotka eivät tuota lisäarvoa

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6

Potilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju

Lisätiedot

Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja

Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden

Lisätiedot

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen

POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.

Lisätiedot

24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta

Lisätiedot

Lääkehoito vanhuspalveluissa Turku. Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto

Lääkehoito vanhuspalveluissa Turku. Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto Lääkehoito vanhuspalveluissa 8.11.2017 Turku Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto Lounais-Suomen aluehallintovirasto 8.11.2017 1 Lääkehoidon toteuttaminen Toteutetaan erityyppisissä

Lisätiedot

Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3

Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3 Oh Riikka-Mari Sipilä Sisätautien ja keuhkosairauksien vuodeosasto 3 oman osaston käytännön ja prosessien ymmärtäminen dig little bit deeper-> kaivautuminen ilmoituksen taakse lisäselvittelyillä jututa

Lisätiedot

LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA. Kotihoito Lähellä Oy

LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA. Kotihoito Lähellä Oy LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Kotihoito Lähellä Oy 2 LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA 1. Lääkehoidon sisältö ja toimintatavat Kotihoito Lähellä Oy:n lääkehoidon vaatimustasona on, että lääkehoito toteutuu turvallisesti.

Lisätiedot

Selvitys Itä-Suomen aluehallintoviraston selvityspyyntöön ISAVI/5241/2018, ISAVI/5242/2018 Soslk

Selvitys Itä-Suomen aluehallintoviraston selvityspyyntöön ISAVI/5241/2018, ISAVI/5242/2018 Soslk Avin selvityspyyntö Selitys Toteutettava toimenpide Aikataulu ja vastuuhenkilö 1. lääkäripalvelujen saatavuus ei ole kaikilta osin riittävää asumispalveluissa. hoidon jatkuvuus vaarantuu lääkäreiden saatavuuden

Lisätiedot

Aikaisemmat toimenpiteet. Riskitaso (1-5)

Aikaisemmat toimenpiteet. Riskitaso (1-5) 1 VAAROJEN TUNNISTAMINEN Työpaikka: Päiväys: Arvioinnin kohde: Tekijät: FYSIKAALISET VAARATEKIJÄT (F) Melu Jatkuva melu Iskumelu Häiritsevä ääniympäristö Lämpötila ja ilmanvaihto Työpaikan lämpötila Yleisilmanvaihto

Lisätiedot

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! 1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta

Lisätiedot

Tapaturmat ja väkivallan uhka

Tapaturmat ja väkivallan uhka Tapaturmat ja väkivallan uhka Tuula Putus Turun yliopisto Hoitoalan työtapaturmat Sosiaali- ja terveysalan työssä sattuu Suomessa keskimääräistä vähemmän työtapaturmia. Tapaturmien määrä on kuitenkin ollut

Lisätiedot

Kehitysvammaisten aikuisten asumisen palveluseteli

Kehitysvammaisten aikuisten asumisen palveluseteli Kehitysvammaisten aikuisten asumisen palveluseteli Tuottajatilaisuus 17.8.2018 Juho Suortti, palvelupäällikkö 17.8.2018 Lähtökohdat Vaikeavammaisten asumispalvelujen kilpailuttaminen 2017 Ostetussa kehitysvammaisten

Lisätiedot

Selvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen

Selvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen Selvitys potilaan oikeuksien toteutumisesta vuonna 2018 potilasasiamies Arja Laukka sosiaali- ja potilasasiamies Taija Mehtonen Toiminta vuonna 2018 Potilasasiamiehen toimialueeseen kuuluvat Tampereen

Lisätiedot

ASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ

ASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ ASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ Kysely lähetettiin n. 9000 sairaanhoitajaliiton jäsenelle helmikuussa 2018 Kyselyyn vastasi yhteensä 910 henkilöä

Lisätiedot

Kaatumisvaaran arviointiprosessit - JIK ky:n mallit

Kaatumisvaaran arviointiprosessit - JIK ky:n mallit Kaatumisvaaran arviointiprosessit - JIK ky:n mallit Kaatumisten ehkäisy, alueellinen koulutusiltapäivä 17.1.2019 Hanna Leskelä / Ikääntyneiden palveluiden vastuualueen ft Kaatumisvaaran arvioinnin kehittäminen

Lisätiedot

Tausta Oulun kaupunki Sosiaali- ja terveysministeriö Tekes PPSHP

Tausta Oulun kaupunki Sosiaali- ja terveysministeriö Tekes PPSHP 7.6.2012 Tausta Kuusi haastateltavaa, joista viisi osallistui keskusteluun jollain tasolla Ikähaarukka 70-83 vuotiaita Aktiivisia ikäihmisiä, käyvät säännöllisesti ikäihmisille suunnatuissa toiminnoissa

Lisätiedot

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja

Lisätiedot

DIABEETIKKO ERITYISTILANTEESSA. Konsultoiva diabeteshoitaja Irmeli Virta 04.11.2015

DIABEETIKKO ERITYISTILANTEESSA. Konsultoiva diabeteshoitaja Irmeli Virta 04.11.2015 DIABEETIKKO ERITYISTILANTEESSA Konsultoiva diabeteshoitaja Irmeli Virta 04.11.2015 TULEHDUSSAIRAUKSIEN VAIKUTUKSIA VATSATAUDIN KANSSA TARKKANA Verensokerin seuranta: nouseeko vai laskeeko? Jos suolistossa

Lisätiedot

Väkivallan uhka työpaikoilla hallintaan

Väkivallan uhka työpaikoilla hallintaan Väkivallan uhka työpaikoilla hallintaan Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomiaseminaari 13.-14.6.2019 Turku Sh, tth, TtM, Väitöskirjatutkija JOHANNA PULKKINEN @pulkk1ska 6/17/2019 2 Lähde: Tapaturmavakuutuskeskus

Lisätiedot

ASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ

ASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ ASIAKKAASEEN TAI POTILAASEEN KOHDISTUVA EPÄASIALLINEN TOIMINTA JA SEN KÄSITTELY TYÖYHTEISÖSSÄ Kysely lähetettiin n. 9000 sairaanhoitajaliiton jäsenelle helmikuussa 2018 Kyselyyn vastasi yhteensä 910 henkilöä.

Lisätiedot

Terveydenhuoltoyksikön valvontahavaintoja. Terveydenhuoltoyksikön päällikkö Anne Hiiri

Terveydenhuoltoyksikön valvontahavaintoja. Terveydenhuoltoyksikön päällikkö Anne Hiiri Terveydenhuoltoyksikön valvontahavaintoja Terveydenhuoltoyksikön päällikkö Anne Hiiri 25.9.2017 AVIn terveydenhuollon tehtävä AVI valvoo, että terveyspalvelujen laatua ja potilasturvallisuutta suunnitellaan,

Lisätiedot

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle

Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Laiteosaamisen merkitys potilasturvallisuudelle Tuula Saarikoski Potilasturvallisuuskoordinaattori, Sh, TtM, tohtorikoulutettava tuula.saarikoski@ksshp.fi 17.11.2017 Osastonhoitajien koulutusiltapäivä

Lisätiedot

Hyvän hoidon kriteeristö

Hyvän hoidon kriteeristö Hyvän hoidon kriteeristö Työkirja työyhteisöille muistisairaiden ihmisten hyvän hoidon ja elämänlaadun kehittämiseen ja arviointiin 4., uudistettu painos 2016 1 Muistisairaan ihmisen hyvän hoidon elementit

Lisätiedot

Porin Perusturvan Mobiilitoiminnasta ja kotiuttamisesta

Porin Perusturvan Mobiilitoiminnasta ja kotiuttamisesta Porin Perusturvan Mobiilitoiminnasta ja kotiuttamisesta YL Katriina Lähteenmäki Yleislääketieteen ja Akuuttilääketieteen el Ensihoitolääketieteen erityispätevyys Päivystyslääketieteen erityispätevyys mobiilitoiminnan

Lisätiedot

Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma

Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma Sairaaloiden lääkehuollon kehittäminen THL Pirjo Lehtomäki Projektivastaava pirjo.lehtomaki@phsotey.fi Lääkehoidon toteutuminen vuodeosastoilla

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!

Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla! Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa

Lisätiedot

Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle

Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma

Lisätiedot

Miksi ehkäistä kaatumisia ja millä keinoin?

Miksi ehkäistä kaatumisia ja millä keinoin? Kuva: Jan Mika/Colourbox.com Miksi ehkäistä kaatumisia ja millä keinoin? ANNI KUIVINEN, FYSIOTERAPEUTTI SUUPOHJAN LLKY; KAATUMISSEULA HANKE /UKK-INSTISTUUTTI 2015-2016 Kaatumisia kannattaa ehkäistä, koska

Lisätiedot

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö

Lisätiedot

SOSIAALI- JA POTILASASIAMIEHEN KERTOMUKSEEN LIITTYVÄT VASTINEET

SOSIAALI- JA POTILASASIAMIEHEN KERTOMUKSEEN LIITTYVÄT VASTINEET SOSIAALI- JA POTILASASIAMIEHEN KERTOMUKSEEN LIITTYVÄT VASTINEET Mikkelin palvelutuotantoyksikkö Terveyspalvelut Ilahduttavaa verrattuna vuoteen 2014 on yhteydenottojen määrän väheneminen potilasasiamieheen

Lisätiedot

I&O kärkihanke: Etelä-Savon asiakaslähtöinen palveluohjausverkosto ja osaamiskeskus omais- ja perhehoitoon (OSSI-hanke ) IÄKKÄIDEN

I&O kärkihanke: Etelä-Savon asiakaslähtöinen palveluohjausverkosto ja osaamiskeskus omais- ja perhehoitoon (OSSI-hanke ) IÄKKÄIDEN I&O kärkihanke: Etelä-Savon asiakaslähtöinen palveluohjausverkosto ja osaamiskeskus omais- ja perhehoitoon (OSSI-hanke 2016-2018) IÄKKÄIDEN LÄÄKEHOIDON MONIAMMATILLINEN ARVIOINTI = ILMA OMAIS- JA PERHEHOITOON

Lisätiedot

Millaisia tapahtumia ilmoitetaan

Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Millaisia tapahtumia ilmoitetaan 1(4) Millaisia tapahtumia ilmoitetaan Määritelmiä Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa haittaa potilaalle. Läheltä

Lisätiedot

Lääkkeiden jaon ja kirjaamisen kaksoistarkastus kahden hoitajan läsnä ollessa eli ns. Vaasan Malli

Lääkkeiden jaon ja kirjaamisen kaksoistarkastus kahden hoitajan läsnä ollessa eli ns. Vaasan Malli Lääkkeiden jaon ja kirjaamisen kaksoistarkastus kahden hoitajan läsnä ollessa eli ns. Vaasan Malli Medicindelningens och dokumenteringens dubbelkoll i närvaro av två skötare den sk. Vasa modellen Mari

Lisätiedot

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle

Lisätiedot

Lääkehoidon riskit

Lääkehoidon riskit Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)

Lisätiedot

Vanhustyön vastuunkantajat kongressi 15-16.5.2014 Finlandia-talo

Vanhustyön vastuunkantajat kongressi 15-16.5.2014 Finlandia-talo Vanhustyön vastuunkantajat kongressi 15-16.5.2014 Finlandia-talo Henkilökunnan työturvallisuus Etelä-Suomen aluehallintovirasto, Työsuojeluvastuualue, Paula Moilanen 1 Lainsäädännön tavoite Työturvallisuuslain(

Lisätiedot

Kotiutushoitajatoiminta sisätautiosastolla A32 käytäntö ja hyödyt Päivi Ilkka

Kotiutushoitajatoiminta sisätautiosastolla A32 käytäntö ja hyödyt Päivi Ilkka Kotiutushoitajatoiminta sisätautiosastolla A32 käytäntö ja hyödyt Osasto A32 34-paikkainen akuutti sydäntautien vuodeosasto hoitoajat lyhyet; noin 4vrk nopea vaihtuvuus päivystyspotilaiden osuus 50 % kotiutuksia

Lisätiedot

Kotihoito valvontahavaintojen valossa

Kotihoito valvontahavaintojen valossa Kotihoito valvontahavaintojen valossa Kotihoito - osasto, joka ei koskaan tule täyteen? Valvontahavainnot sosiaali- ja terveysalalla Etelä-Suomessa seminaari 25.9.2017 Ylitarkastaja Ulla Arvo 1 Kotihoitotyön

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön

Lisätiedot

JAKSOTTAISHOITO KANERVALASSA

JAKSOTTAISHOITO KANERVALASSA JAKSOTTAISHOITO KANERVALASSA Palvelukeskus Kanervalassa on varattuna hoitopaikkoja lyhytaikaista hoitoa tarvitseville asiakkaille. Paikat on tarkoitettu pääsääntöisesti omaishoitajien vapaapäivien ajaksi

Lisätiedot

Tehostettu palveluasuminen

Tehostettu palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Miten asutaan? Tehostetussa palveluasumisessa asiakkaat asuvat omissa kodeissaan työntekijöiden ja asiakkaiden yhteistilan välittömässä läheisyydessä. Asiakkaan kotona tapahtuvassa

Lisätiedot

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- 1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste

edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste Onnistuneen narvioinnin edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste Aineisto Haastattelut 15 sairaanhoitopiirissä

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuurikysely

Turvallisuuskulttuurikysely Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen

Lisätiedot

VASTUUHOITAJAN TOIMINTAOHJE

VASTUUHOITAJAN TOIMINTAOHJE LIITE 3 1(7) VASTUUHOITAJAN TOIMINTAOHJE Kanta-Kauhavan kotihoito K u n t a y h t y m ä K a k s i n e u v o i n e n I k ä i h m i s t e n p a l v e l u t K o t i h o i t o K a n t a - K a u h a v a 3 /

Lisätiedot

Potilasvakuutus kaikille HOITOVIRHEEN SATTUESSA KOHDALLESI

Potilasvakuutus kaikille HOITOVIRHEEN SATTUESSA KOHDALLESI Potilasvakuutus kaikille HOITOVIRHEEN SATTUESSA KOHDALLESI HOITOVIRHEEN SATTUESSA KOHDALLESI Jos kohdallesi sattuu hoitovirhe, sinulla voi olla oikeus korvaukseen potilasvahinkolain perusteella. Kaikki

Lisätiedot

Hanna Leskelä, fysioterapeutti Reetta Kananoja, avopalveluohjaaja

Hanna Leskelä, fysioterapeutti Reetta Kananoja, avopalveluohjaaja Hanna Leskelä, fysioterapeutti Reetta Kananoja, avopalveluohjaaja Lääkärin rooli toimintakykyä tukevan ja edistävän työn korostamisessa Kunnon Hoitaja koulutus kaipaa tuekseen laajan organisaation tuen

Lisätiedot

Hoitokoti Sateenkaari

Hoitokoti Sateenkaari Hoitokoti Sateenkaari Järvi-Pohjanmaan perusturva ALAJÄRVI Hoitokoti Sateenkaari sijaitsee Alajärvellä ja on Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alueen (Alajärvi, Soini ja Vimpeli) perusturvalautakunnan alainen

Lisätiedot

Asiakaslähtöisempää kotihoitoa kehittämässä

Asiakaslähtöisempää kotihoitoa kehittämässä Asiakaslähtöisempää kotihoitoa kehittämässä 12.6.2017 1 Mistä lähdimme Kunnassa on kolme taajamaa, missä kotihoito toimii Toiminnassa on ollut eroavaisuuksia eri alueiden välillä Käytännön tasolla yhteistyö

Lisätiedot

Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma

Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma 1 (8) 1 Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot Palvelujen tuottajan nimi Palvelujen tuottajan Y-tunnus Toimipaikan nimi Toimipaikan postiosoite Postinumero

Lisätiedot

Lemin Vanamokodin asukkaiden omaisille ja läheisille tiedotus- ja keskustelutilaisuus tiistaina 1.12.2015 klo 17.00

Lemin Vanamokodin asukkaiden omaisille ja läheisille tiedotus- ja keskustelutilaisuus tiistaina 1.12.2015 klo 17.00 Lemin Vanamokodin asukkaiden omaisille ja läheisille tiedotus- ja keskustelutilaisuus tiistaina 1.12.2015 klo 17.00 Mukana infossa Saimaan Tukipalvelut Oy:n edustaja Lauritsalan apteekin edustajat Eksoten

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi 2017-2018 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämissuunnitelman arviointi Lapin sairaanhoitopiirissä Arviointiin ovat osallistuneet sosiaali-

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä

Sosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma

Lisätiedot

Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena

Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sosiaali- ja terveydenhuollon ATK-päivät 22.-23.5.2018 Elina Välikangas, kehittämis- ja laatupäällikkö Oulun kaupunki Sote-projektipäällikkö, Pohjois-Pohjanmaan

Lisätiedot

Asumispalvelun ja kotihoidon lääkehoitoprosessit

Asumispalvelun ja kotihoidon lääkehoitoprosessit Asumispalvelun ja kotihoidon lääkehoitoprosessit 19.3.2019 Sairaala-apteekkari Leena Riukka Erikoisproviisori, LHKA-pätevyys 19.3.2019 Taustaa Kotihoidon ja palvelutalojen moniammatillisen lääkehoidon

Lisätiedot

Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja

Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta. Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja Yksityisen sosiaalihuollon omavalvonta Niina Kaukonen, TtM, viranomaisvalvonnan erityispätevyys Vanhuspalvelujen johtaja 1 Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi aloitti toimintansa 1.1.2012 Väestöpohja

Lisätiedot

Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira

Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa. Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku Riitta Husso Lakimies, Valvira Omavalvonnan toimeenpano vanhustenhuollon palveluissa Ikäihmisten kotiin annettavat palvelut Turku 8.11.2017 Riitta Husso Lakimies, Valvira 1 Säädöspohja Yksityiset ja julkiset sosiaalihuollon palveluyksiköt

Lisätiedot

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

Omavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari

Omavalvonta sosiaalihuollossa. Omavalvontaseminaari Omavalvonta sosiaalihuollossa Omavalvontaseminaari 21.9.2016 Marjut Eskelinen, Lapin aluehallintovirasto, Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue 22.9.2016 1 Omavalvontasuunnitelma (SospaL 922/2011)

Lisätiedot

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,

Lisätiedot

Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta. Kun tiedetään hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys

Hoitoon liittyvien infektioiden seuranta. Kun tiedetään hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyys Hygieniayhdyshenkilön rooli hoitoon liittyvien infektioiden seurannassa Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät 16.-17.3.2016 Hygieniahoitaja Raija Järvinen, infektioiden torjuntayksikkö, OYS p. 040 5060997/raija.jarvinen@ppshp.fi

Lisätiedot

2. Oletteko osallistuneet hoito- ja palvelusuunnitelman tekoon? a. kyllä b. ei, miksi?

2. Oletteko osallistuneet hoito- ja palvelusuunnitelman tekoon? a. kyllä b. ei, miksi? ASIAKASPALAUTE Tämän asiakaspalaute keskustelun tarkoituksena on asiakkaan saamien palveluiden kehittäminen. Kysymyksiin vastataan keskustelemalla asiakkaan (ja omaisen) kanssa. Kotihoidon työntekijä osallistuu

Lisätiedot

LÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN

LÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN LÄÄKITYSPOIKKEAMIEN RAPORTOINTI LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA EDISTÄEN Ammattikorkeakoulun opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Forssa, kevät 2015 Ida Turkki & Sini Sällinen Ida Turkki & Sini Sällinen TIIVISTELMÄ

Lisätiedot

Riskinarviointi vanhustenhuollon palveluiden valvonnassa

Riskinarviointi vanhustenhuollon palveluiden valvonnassa Riskinarviointi vanhustenhuollon palveluiden valvonnassa Ylitarkastaja Elina Uusitalo Valvira.fi, @ValviraViestii Valvira valvoo valtakunnallisesti jokaisen oikeutta hyvinvointiin, laadukkaisiin palveluihin

Lisätiedot

Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen

Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen 7.4.2017 1 Työpajan antia 28.3.2017 7.4.2017 riitta.nahkiaisoja@poskelappi.fi 2 Työpajan antia 28.3.2017 / 1 Palveluneuvonta ja ohjaus

Lisätiedot

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015 Osa 7 Sähkö ja hissit Tukesin sähkö- ja hissiturvallisuusvalvonta Valvonnan kohteita mm. sähkölaitteiden ja -tarvikkeiden turvallisuus

Lisätiedot

TARJOUSPYYNTÖ/ Palvelukuvaus. Kilpailutuksen kohteena on puitesopimus aikaperusteisesta ostopalvelusta

TARJOUSPYYNTÖ/ Palvelukuvaus. Kilpailutuksen kohteena on puitesopimus aikaperusteisesta ostopalvelusta A. Kotihoitopalvelut 1. Toimintaympäristö 1.1 Kotihoidon palvelut 1/7 Kotihoito kuuluu perusturvan toimialan, ikäihmisten hyvinvointipalveluiden tulosalueen kotona selviytymistä tukevien palveluiden tulosyksikköön.

Lisätiedot