Moniammatillinen tiimi avoterveydenhuollon diabetesvastaanotolla kokemuksia Pohjois- Karjalasta

Transkriptio

1 DIABETES AVOTERVEYDENHUOLLOSSA KATSAUS TEEMA Hilkka Tirkkonen ja Tiina Laatikainen Moniammatillinen tiimi avoterveydenhuollon diabetesvastaanotolla kokemuksia Pohjois- Karjalasta Moniammatillisen työn on osoitettu tuottavan parempia tuloksia pitkäaikaissairaiden hoidossa. Hoitajan koordinoiva rooli potilaan seurantojen toteutumisessa ja hoidon tehostamisessa on merkittävä. Erityisesti monisairaat hyötyvät eri alojen ammattilaisten osaamisesta ja työpanoksesta hoidossa. Toimivat sähköiset tietojärjestelmät voivat tukea moniammatillisen työn hyvää toteuttamista. Pohjois-Karjalassa on diabetespotilaiden hoidossa aktiivisesti kehitetty alueellisesti yhtenäistä toimintatapaa, jossa huomioidaan erityisesti ammattien välinen yhteistyö, hyvä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö sekä alueellisen potilastietojärjestelmän tehokas hyödyntäminen työn tukena. Kehittämisen kautta on pystytty tehostamaan potilaiden varhaista tunnistamista ja hyvän hoidon toteutumista sekä vähentämään turhia ja päällekkäisiä toimintoja. D iabetesvastaanoton moniammatillisen tiimin ytimen ovat potilaan ympärille tavanomaisesti muodostaneet diabeteshoitaja ja lääkäri. Nykyisin moniammatilliseen diabetestiimiin voivat lisäksi kuulua ravitsemusterapeutti, jalkojenhoitaja tai jalkaterapeutti, psykologi tai psykiatrinen erikoissairaanhoitaja, fysioterapeutti tai liikuntaneuvoja, erikoislääkärit sekä sosiaalityöntekijä. Lääkäripulasta kärsivillä seuduilla diabeteshoitaja saattaa kuitenkin olla potilaalle ainoa pysyvämpi hoitokontakti, kun terveysasemilla ei ole lääkäreitä tai on vain lyhytaikaisia sijaislääkäreitä, joilla on vähän aiempaa kokemusta diabeteksen hoidosta. Tutkimusten mukaan hoitotiimit, joihin lääkäreiden lisäksi kuuluu hoitajia, ravitsemusterapeutteja, psykologeja ja Suomessa hoitotiimeihin harvemmin kuuluvia farmasisteja, saavuttavat useiden kliinisten parametrien mukaan parempia hoitotuloksia kuin hoitoa yksin toteuttavat ammattilaiset (1 4). Erityisesti hoitajien, joilla on enemmän hoitovastuuta ja itsenäisempi rooli potilaan hoidossa (nurse practitioners), koordinoivan roolin on havaittu merkittävästi parantavan hoitotuloksia (5). Hoitajan koordinoimasta integroidusta hoidosta hyötyvät erityisesti monisairaat potilaat kuten masennuksesta kärsivät diabetespotilaat (6). Hoitotiimissä tapahtuvien muutosten, esimerkiksi tiimin laajentamisen, useiden ammattiryhmien aktiivisemman osallistumisen ja hoitovastuiden laajentamisen on havaittu parantavan hoitotuloksia (7,8). Erikoissairaanhoidossa toimivan erikoislääkärin tuki perusterveydenhuollossa toimiville hoitotiimeille parantaa myös hoitotuloksia (9). Perusterveydenhuollossa diabetespotilaat ovat hyötyneet ryhmäkäynneistäkin (10). Ruotsalaisessa SWEDIABKIDS-projektissa todettiin, että diabeetikkolasten parempi HbA 1c -pitoisuus oli yhteydessä hoitotiimien yhteiseen selkeään viestiin, tiimin sitoutumiseen, positiiviseen asennoitumiseen, pieneksi asetettuun HbA 1c -tavoitteeseen ja tiimin jäsenten vahvaan kokemukseen tiimin toimivuudesta. Vastaavasti keskuksissa, joissa hoitotulos oli huonompi, oli ristiriitaista viestintää, ei johdonmukaisesti pyritty asetettuun tavoitteeseen, tarvittiin enemmän määriteltyjä rakenteita ja Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille 2253 Duodecim 2018;134:

2 TEEMA: DIABETES AVOTERVEYDENHUOLLOSSA kokemus hoitotiimin toimivuudesta oli huono (11). Onkin todettu, että toimiva tiimityö edellyttää yhteisten tavoitteiden asettamista, jaettua päätöksentekoa, avointa viestintää, sujuvaa yhteistyötä ja kaikkien tiimin jäsenten aktiivista mukanaoloa (12). Moniammatillista työskentelytapaa ei tavanomaisesti ole ammattilaisten koulutuksessa juuri opetettu. Sairaanhoitajien ja lääkäreiden erilliset koulutukset voivat johtaa siihen, etteivät he tunne toistensa osaamisia (13). Ammattilaisten ohjauksellinen osaaminen on keskeinen hyvän omahoidon toteutumisen edellytys (14). Valmentajan ja ohjaajan taidot ovat lähes yhtä merkityksellisiä kuin hoidolliset taidot (15). Moniammatillisen koulutuksen tarve on Suomessa tiedostettu. Vuonna 2015 toteutettiin Tampereen yliopiston ja ammattikorkeakoulun yhteisprojekti, Moniammatillisen osaamisen kehittäminen diabeteksen hoidossa (16). Koulutusintervention myötä lääkäri- ja sairaanhoitajaopiskelijat saivat näkemystä toistensa ammattitaidosta ja koulutuksesta, ammattilaisten eri rooleista potilaan hoidossa ja diabetesta sairastavan kokonaisvaltaisista tarpeista, esimerkiksi psyykkisen tuen tarpeesta sairauden kanssa elämisessä. Tampereen lisäksi muun muassa Itä-Suomen yliopiston lääketieteen ja Karelia-ammattikoulun hoitotyön opetuksessa on kokeiltu yhteisiä terveyskeskusharjoittelujaksoja, joissa tavoitellaan sujuvampaa moniammatillista työskentelytapaa. Hyvät tietojärjestelmät, kuten sähköinen potilaskertomus ja potilasrekisterit, voivat merkittävästi tukea potilaiden hoitoon ohjautumista ja hyvän hoidon toteutumista (7,17). Toimipistekohtaisten rekisterien avulla hoitotiimit voivat seurata hoitotuloksia (18). Hyvä tietojärjestelmä tukee myös ammattilaisten välistä tiedon jakoa (19). Yhdysvalloissa Kaiser Permanentessa yli diabetespotilaalla tehdyissä tutkimuksissa sähköisen sairauskerto muksen käytön osoitettiin parantavan diabetespotilaiden hoidon tehostamistoimia ja seurantaa sekä pienentävän merkitsevästi HbA 1c - ja LDL-arvoja (20). Erityisesti huonossa hoito tasapainossa olevat potilaat hyötyivät sähköisen sairauskertomuksen käyttöönotosta. Diabeteksen hoito avoterveydenhuollossa ja 1990-luvuilla Aiemmin terveyskeskusten diabetesvastaanotot järjestettiin pitkälle sairaaloiden erikoispoliklinikkojen kaltaisiksi. Tämä koski diabeteksen lisäksi muitakin pitkäaikaissairauksia. Terveyskeskuksiin nimettiin diabetes-, astma- ja reumavastuulääkäreitä sekä vastuuhoitajia. Pienen terveysaseman yleislääkärille tai sairaanhoitajalle saattoikin kertyä useita vastuutehtäviä ja velvoitteita, mikä saattoi olla terveyskeskustyölle ominaisen seulomattoman väestön tarpeisiin vastaamisen ohella melko kuormittavaa. Vielä viime vuosiin asti diabeetikoille ohjelmoitiin vastaanottokäynnit melko kaavamaisesti, yleensä lääkärille 3 12 kk:n välein ja väliin seurantakäyntejä diabeteshoitajalle 3 6 kk:n välein. Lääkärin ja hoitajan vastaanotot saattoivat olla hyvin eri sisältöisiä, eikä kirjaamisessa käytetty erityisiä malleja. Tapaa lukea ja huomioida toisen ammattilaisen kirjauksia ja suunnitelmia ei välttämättä ollut. Saattoikin käydä niin, että vuosittaiseksi diabeteksen seurantakäynniksi varattu lääkärin aika käytettiin johonkin muuhun potilaan ajankohtaiseen ongelmaan, vaikkapa kipeän polven tutkimiseen. Kiireellisen hoidon tyrannia hankaloitti pitkäaikaissairauden hoitoa, jos selkeää hoitosuunnitelmaa ei ollut laadittu eikä pystytty toteuttamaan (21). Diabetesvastaanottojen kestot olivat yleisesti samanlaisia kuin muidenkin lääkärin tai hoitajan luona käyntien. Lääkärin oletettiin minuutin vastaanottoajalla tekevän kattavan vuositarkastuksen, suunnittelevan realistisen hoitomallin, kirjoittavan reseptit ja kirjaavan tarvittavat tiedot potilaskertomukseen. Vastaanotoille valmistautuminen saattoi olla huonoa: laboratoriokokeita ei ollut otettu eikä potilaalla ollut mukana omaseurantojaan, vaikka tämä olisi niitä tehnytkin. Vastaanottotoiminnan tuottavuutta mitattiin kontaktien määrällä eikä sisällöllä. Toimintamalli turhautti sekä potilasta että hoitavia ammattilaisia. Nykyisin ymmärretään, että laadukas ja Lean-periaatteilla toteutettu toiminta edellyttää selkeää suunnittelua, kaikkien ammattilaisten parhaan osaamisen käyttöä ja riittävästi aikaa. H. Tirkkonen ja T. Laatikainen 2254

3 Jo kansallisen DEHKO-ohjelman alkuvaiheissa katsottiin tarpeelliseksi alkaa yhtenäistää diabeteshoitajien aiemmin kirjavaa koulutusta ja pätevöitymistä (ammattikorkeakoulujen diabeteserityisosaamiskoulutus) sekä moniammatillisen yhteistyön ja toimintamallien kehittämistä (22). Moniammatillinen diabeteskeskus Viime vuosina on keskusteltu tyypin 1 ja vaikeahoitoista tyypin 2 diabetesta sairastavien hoidon keskittämisestä alueellisiin diabeteskeskuksiin, joihin samojen seinien sisäpuolelle voidaan rakentaa useiden hoitoon osallistuvien osaajien verkosto. Diabetespotilas voi seurantakäynneillään asioida monen ammattilaisen luona, ja ammattilaisten on helppo kokoontua yhteen pohtimaan potilaiden kokonaishoitoa. Toimintamallia on jo toteutettu ainakin Vantaan, Tampereen, Seinäjoen ja Espoon ( Jorvin sairaalan) diabeteskeskuksissa. Keskukset palvelevat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistoimintana alueensa tyypin 1 ja komplisoituneita tyypin 2 diabetesta sairastavia. Valtaosa tyypin 2 diabeetikoista pysyy terveysasemien hoidossa. Diabeteskeskukset järjestävät myös koulutus- ja konsultaatioapua näiden potilaiden hoitoon. Fyysinen diabeteskeskusmalli voi toimia etenkin suurissa kaupungeissa, joissa palvelun saavutettavuus välimatkoina ei ole potilaalle kohtuuttoman suuri. Keskustelua diabeteskeskuksista on Diabetesliiton tekemän selvityksen pohjalta käyty kuitenkin myös maan harvemmin asutuilla alueilla (23). Pohjois-Karjalassa on päädytty fyysisen diabeteskeskuksen sijasta suunnittelemaan virtuaalista diabeteskeskusta käyttämällä muun muassa nykytekniikan suomia mahdollisuuksia, kiertäviä ammattilaisia (alueravitsemusterapeutti, aluejalkaterapeutti) ja kiertävää tekniikkaa (silmänpohjakamera). Lisäksi hyödynnetään alueella toimivien lääkäreiden kiinnostusta diabeteksen hoidon erityispätevöitymiseen sekä yhteisen sote-alueen kuntien ja terveysasemien raja-aitojen kaatumista. Tätä tukevat Pohjois-Karjalassa toteutetun tutkimuksen tulokset, joiden mukaan lähinnä Ydinasiat 88 Moniammatillinen työ tuottaa parempia tuloksia pitkäaikaissairaiden hoidossa. 88 Pohjois-Karjalassa kehitetty alueellisesti yhtenäinen moniammatillinen toimintatapa näkyy hyvinä hoitotuloksina ja prosessien kehittymisenä. 8 8 Toimiva sähköinen potilastietojärjestelmä ja laaturaportointi tukevat toiminnan kehittämistä. perusterveydenhuollossa hoidettujen tyypin 1 diabeetikkojen hoitotasapaino on yhtä hyvä kuin erikoissairaanhoidossa seurannassa olevien (24). Tyypin 2 diabeetikot ovat usein monisairaita ja hyötyvät integroiduista sosiaali- ja terveyspalveluista (6). Kokemuksia Pohjois-Karjalasta ennen sote-integraatiota Pohjois-Karjalassa diabeteksen hoitoon on vahvasti vaikuttanut yli 30 vuotta toiminut diabetesammattilaisten verkosto, joka vuosittaisine koulutustapaamisineen on yhtenäistänyt diabetesosaamista ja vähitellen hoitokäytäntöjäkin. Moniammatilliset diabetesvastaanotot ovat kehittyneet siten, että jokaisen ammattilaisen parasta osaamista hyödynnetään joustavasti. Diabeteshoitaja tarvitsee tuekseen lääkärin asian tuntemusta, lääkäri tarvitsee hoitajan aikaa ja osaamista potilaan motivoinnissa ja ohjauksessa. Molemminpuolinen luottamus heijastuu potilaalle hoitotiimin yhtenäisyytenä ja auttaa parempiin hoitotuloksiin pääsyssä. Rakenteinen, yhteinen kirjaamismalli auttaa tavoitteiden asettamista sekä suunnitelman kirjaamista ja luettavuutta. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö kehittämisessä on ollut sujuvaa, sillä esimerkiksi vuonna 2004 perustettiin kiertävän alueravitsemusterapeutin toimi. Keskinäinen järkevä työnjako sekä selvät yhteiset linjaukset ja tietopohja ovat edistäneet 2255 Moniammatillinen tiimi avoterveydenhuollon diabetesvastaanotolla

4 TEEMA: DIABETES AVOTERVEYDENHUOLLOSSA TAULUKKO. Diabetespotilaiden silmänpohjakuvaukset Siun sotessa. Toimintamallin validointi on meneillään. Silmänpohjakuvauksen prosessi alueella Kiertävä silmänpohjakamera (vuodesta 2003 alkaen), diabeteshoitajat kuvaajina terveysasemilla. Kuvat tallentuvat alueelliseen arkistoon, josta katseltavissa sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Kolmeportainen arviointi: 1. Kuvaava hoitaja tarkistaa kuvien kelpoisuuden ja samalla seuloo normaalit, joista kirjaa lausunnon ja ohjelmoi seuraavan kuvauksen. Poikkeavaksi arvioimansa hoitaja laittaa lääkärin katsottavaksi. 2. Terveysaseman lääkäri katsoo hoitajalta tulleet kuvat, kirjaa lausunnon ja ohjelmoi seuraavan kuvauksen sekä laatii mahdollisesti hoitoa tai silmälääkärin arviota tarvitsevista konsultaatiopyynnön silmälääkärille. 3. Silmäpoliklinikan lääkäri arvioi konsultaatioina tulleet kuvat alueellisesta arkistosta, kirjaa lausunnon ja laittaa palautteen seurantaohjeineen terveysasemalle. Hoitoa tai lisätutkimuksia tarvitseva potilas kutsutaan silmäpoliklinikkakäynnille. Silmänpohjakuvauksen taajuus diabetestyypin ja hoitotasapainon mukaan Tyypin 1 diabeetikoiden kuvaustaajuus on Diabeettisen retinopatian Käypä hoito suosituksen mukainen. Tyypin 2 diabeetikoiden kuvaus paikallisen pohjoiskarjalaisen silmänpohjakuvaussuunnitelman mukaisesti: Diagnoosivaiheessa kuvataan, jos HbA 1c -arvo suurempi kuin 57 mmol/mol (7,5 %) Jatkossa yksilöllinen kuvaustaajuus hoitotasapainon mukaan 1. HbA 1c aina alle 48 mmol/mol (6,5 %): ei kuvaseurantaa 2. Hyvä hoitotasapaino, HbA 1c mmol/mol (vähintään 6,5 %, alle 7,5 %): kuvaus viiden vuoden välein 3. Kohtalainen tai huono hoitotasapaino, HbA 1c 58 mmol/mol (7,5 %): kansallisen suosituksen mukaan kolmen vuoden välein tai tiheämmin Huomioidaan myös lipidipitoisuuksien ja verenpaineen hoidon onnistuminen Mikroalbuminurian ilmaantuminen kuvaus kansallisen suosituksen mukaisesti Pudokkaat 1 ( drop-outit ) kutsutaan kuviin kolmen vuoden välein, ellei HbA 1c -arvo ole tiedossa. Ensin kutsutaan laborato rioon ja hoitajavastaanotolle, ja jos potilas ei tule, hänet kutsutaan kuviin. 1 Ei seurantakäyntejä kahteen vuoteen luopumista kaavamaisesta seurantakäyntien järjestelystä. Etenkin silloin, kun tavoitteet on saavutettu, hoituvat vuosittaiset seurantakäynnit useimmiten diabeteshoitajan työnä. Tietojärjestelmän avulla voidaan konsultoida lääkäriä. Lääkärin vastaanotolle ohjataan vain tarvittaessa, tyypin 2 diabeetikot 2 3 vuoden välein. Potilaat ovat tyytyväisiä, ja hoitotulokset näyttävät vähintään yhtä hyviltä kuin aikaisempien toimintamallien tulokset (25). Vielä 2000-luvun alussa diabetesta sairastaville suositeltiin silmänpohjakuvausta keskussairaalassa, mutta läheskään kaikki eivät ku vauk sessa käyneet. Kattavuuden parantamiseksi ja silmäklinikan kuormituksen lisääntymisen takia hankittiin silmänpohjakamera, joka vuodesta 2003 lähtien on kiertänyt alueen terveysasemilla. Hoitajat koulutettiin ottamaan kuvia, ja aluksi kaikki kuvat lausui terveysaseman lääkäri. Varsin pian havaittiin, että kuvaamiseen koulutetut hoitajat oppivat nopeasti erottamaan normaalit silmänpohjat, ja yhdessä kunnassa toteutetussa pilotissa havaittiin, että hoitajilta ei jäänyt havaitsematta yhtään merkittävää muutosta. Vuodesta 2005 alkaen prosessia muutettiin kolmiportaiseksi, ensin yhdessä kunnassa ja myöhemmin lähes koko maakunnassa (TAULUKKO). Toimintamallilla on merkittävästi säästetty kriittisintä resurssia eli lääkärin työpanosta, potilaiden tutkimuksen ja hoidon hyvä laatu on kuitenkin taattu. Alueellisen verkoston toimijat ovat muun muassa DEHKO-hankkeen kannustamina rohkaistuneet antamaan diabeteskoulutusta muillekin terveysasemien ammattilaisille lähihoitajista ylilääkäreihin, minkä seurauksena diabetesriski tunnistetaan paremmin ja diabeteksen esiaste diagnooseja kirjataan sairauskertomuksiin jo runsaasti. Diabeteksen toteaminenkin näyttää varhentuneen, minkä myötä diabeteksen esiintyvyysluvut ovat suurentuneet (26). Tutkimustiedon levittäminen diabeteksen kunnittaisista esiintyvyyseroista vaikuttaa selkeästi alkaneen tasoittaa niitä (KUVA 1). Tiedolla tehoa toiminnan muutokseen esimerkkinä Siun sote Vuoden 2017 alussa Pohjois-Karjalan alueen 14 kuntaa muodostivat uuden sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän eli Siun soten, jonka tehtävänä perussopimuksen mukaan on järjestää jäsenkuntiensa puolesta alueensa väestölle yhdenvertaisilla periaatteilla lainsäädännön mukaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Diabeteksen hoito valittiin Siun H. Tirkkonen ja T. Laatikainen 2256

5 Valtimo 5,7 % Nurmes 6,3 % ikävakioitu v väestöön Valtimo 8,5 % Nurmes 8,0 % ikävakioitu v väestöön Juuka 7,2 % Lieksa 6,5 % Juuka 8,4 % Lieksa 8,2 % Polvijärvi 5,8 % Outokumpu 8,5 % Liperi 7,3 % Kontiolahti 5,6 % Rääkkylä 6,9 % Kitee 5,3 % Joensuu 5,7 % Tohmajärvi 7,1 % Ilomantsi 6,8 % Polvijärvi 8,2 % Outokumpu 9,2 % Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys (%) < 6 6,0 6,9 7,0 7,9 8,0 8,9 > 9 Liperi 8,2 % km Kontiolahti 6,5 % Rääkkylä 9,8 % Kitee 7,4 % Joensuu 7,1 % Tohmajärvi 8,3 % Ilomantsi 9,1 % KUVA 1. Tyypin 2 diabeetikkojen osuus koko väestöstä Pohjois-Karjalan kunnissa. Kunnittaiset esiintyvyysluvut vakioitu kyseisen vuoden Pohjois-Karjalan väestöön. sotessa yhdeksi painopistealueeksi erityisesti diabeteskomplikaatioiden hoidosta koituvien kustannusten takia. Jotta pystymme hahmottamaan, mihin pyritään, on oltava jonkinlainen käsitys siitä, missä olemme nyt. Kansallista diabetesrekisteriä ei ole. Tieto esimerkiksi potilasmääristä ja hoitotasapainoista perustuu erillistutkimuksiin (27). Kunnollisia sairauskertomuspohjaisia raportointimahdollisuuksia on ollut niukalti. Pohjois-Karjalassa on vuosia ollut käytössä koko maakunnan julkisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteinen potilastietojärjestelmä Mediatri, mikä on mahdollistanut tiedon sujuvan siirtymisen potilaan siirtyessä erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon ja takaisin. Jo vuonna 2009 alueellisessa diabetesverkostossa luotiin ohjelmaan pääotsikko diabeteskäynti (DM-käynti) alaotsikoineen, ja se oli pitkälti samansisältöinen diabeteshoitajille ja lääkäreille. Otsikot kannustavat kirjaamaan tietoja rakenteisesti ja samalla muistuttavat tärkeiden osa-alueiden arvioinnista vuositarkastuksessa. Alueen diabetesammattilaiset otti vat DM-käynti-pääotsikon kattavasti ja nopeasti käyttöön, mikä ilmeni muun muassa tutkimustyötä tekevien havaintona siitä, että diabetespotilaiden hoitotiedot löytyivät sairauskertomuksista paremmin kuin muiden potilasryhmien (25,28). Tästä syystä vuonna 2015 otettiin käyttöön uusi pääotsikko pitkäaikaissairauksien seurantakäynneille tukemaan muidenkin pitkäaikaissairauksien hoitotietojen kirjaamista ja löytymistä. Järjestelmästä voidaan tuottaa myös hoitotasapainoraportteja. Niitä on käytetty muun muassa niiden diabetes- ja sepelvaltimotautipotilaiden, jotka eivät ole pariin vuoteen käyneet seurannassa, löytämiseen ja seurantakäynneille kutsumiseen Moniammatillinen tiimi avoterveydenhuollon diabetesvastaanotolla

6 TEEMA: DIABETES AVOTERVEYDENHUOLLOSSA 12 kk HbA 1c -hoitotasapaino (vain viim. tutk.), asiakkaita yht (74 %) 12 kk LDL-hoitotasapaino (vain viim. tutk.), asiakkaita yht (65 %) mmol/l mmol/l 75 < 1, ,4 % 7,2 % 8,6 % 65,7 % 21,9 % 42,6 % 2,5 < 53 35,5 % 1,8 2,49 KUVA 2. Tyypin 2 diabetikkojen HbA 1c - ja LDL-kolesteroliarvojen jakauma Siun soten alueella vuonna Näkymä FCG Prodacapo Finland Oy:n diabetesraportin demoversiosta. Vuoden 2017 aikana Siun sotessa on käynnistynyt mittavampi pitkäaikaissairauksien hoidon laaturaportoinnin kehittäminen tietovarastoraportointityökalua käyttämällä. Jo ra portin kehitysversio näyttää huomattavan nopealta ja auttaa hahmottamaan muun muassa kuntien diabetespotilaiden määriä ja hoitotasapainotietoja sekä löytää yhteneväisyyksiä ja eroja terveysasemien toimintakäytännöissä (KUVA 2 ja INTERNETOHEISAINEISTO). Koko alueen tyypin 2 diabetesta sairastavista 66 % on hyvässä hoitotasapainossa (HbA 1c alle 53 mmol/mol), ja kunnittain vaihteluväli on %. Kaikkien diabeetikkojen hoidossahan ei yleiseen tavoitteeseen pyritäkään, vaan kullekin asetetaan yksilöllinen hoitotavoite. Tuotantokäytössä raportointityökalun etuna on myös tiedon ajantasaisuus, kun taustalla oleva tietovaranto päivittyy viikoittain. Raportointitieto on mahdollistanut poikkeamisen kansallisesta Diabeettisen retinopatian Käypä hoito suosituksesta, joka suosittaa kaikille tyypin 2 diabeetikoille silmänpohjakuvausseurantaa vähintään kolmen vuoden välein. Kansallisessa suosituksessa todetaan retinopatian ja muiden diabeteskomplikaatioiden ilmaantumisen raja-arvoksi HbA 1c 48 mmol/ mol (29,30). Vuonna 2016 pohjoiskarjalaisista tyypin 2 diabeetikoista tämän rajan alitti 44 % (kunnittain vaihteluväli %). Erikoissairaanhoidon silmäklinikan ja diabetespoliklinikan sekä perusterveydenhuollon diabetes ammattilaisten yhteistyönä laadittiin pohjoiskarjalaisten tyypin 2 diabeetikkojen silmänpohjaseurantaan oma alueellinen malli, joka huomioi hoitotasapainohistorian (TAULUK- KO). Toimintamallin muutoksen vaikutuksia ja mahdollisia riskejä seurataan. Tähän mennessä olemme pystyneet merkittävästi vähentämään kuvattavien määrää, suuntaamaan kuvaukset niihin, joilla riski silmänpohjamuutoksiin on olemassa sekä ohjaamaan lääkärien ja hoitajien työpanosta tarpeellisempaan. Hoitoa vaativien silmänpohjamuutosten ilmaantuvuus alueella kävi harvinaiseksi jo kiertävän silmänpohjakameran käyttöönoton ja kuvauskattavuuden paranemisen myötä, eikä minkäänlaista viitettä tilanteen heikkenemisestä uuden käytännön myötä ole havaittu (silmätautien ylilääkäri Sirpa Kaipiainen, suullinen tiedonanto). Alueellisen ravitsemusterapeutin toiminnasta saatujen hyvien kokemusten pohjalta perustettiin Siun soteen aluejalkaterapeutin toimi haava- ja kuormitusongelmien hoitoon sekä parantamaan riskijalkojen tunnistamista ja yhtenäistämään toimintakäytäntöjä. Lisäksi jalkaongelmia ehkäistään tarvittavin osin palvelusetelien avulla, jotta potilaat pääsevät yksityisille jalkahoitajille ja terapeuteille. Osassa Pohjois-Karjalan kunnista on pitkään vallinnut hankala lääkärivaje. Eräillä alueilla diabeteksen hoidosta on käytännössä vastan- H. Tirkkonen ja T. Laatikainen 2258

7 nut yksin diabeteshoitaja. Siun soten kaadettua kuntien terveysasemien raja-aitoja on diabetestyössä päästy syrjäisemmilläkin alueilla työskentelemään yhdessä alueen muiden diabetesammattilaisten sekä alueellisten ravitsemus- ja jalkaterapeuttien kanssa. Kullakin Siun soten neljällä maantieteellisellä alueella on nimettynä vastuulääkäri, jolla on diabeteksen hoidon erityispätevyys. Häntä voidaan konsultoida sairauskertomuksen kautta, puhelimitse tai etäyhteydellä hoitajavastaanotolta potilaan läsnä ollessa. Diabetesvastuulääkärit eivät ole suorassa hoitovastuussa koko alueen terveysasemien diabetespotilaista, mutta he toimivat konsultteina ja kouluttavat diabeteshoitajien lisäksi muitakin terveyskeskuskollegoita. Lopuksi Diabeteksen hoidon ammattilaisiltakin vaaditaan uskallusta ja uteliaisuutta kokeilla uutta ja luopua jostain entisestä, jotta uutta voidaan rakentaa. Taustaksi tarvitsemme tietoa nykytoiminnasta ja taitoa löytää jo olemassa olevia hyviä toimintamalleja, joita voimme edelleen omissa toimintaympäristöissämme jalostaa paremmiksi. Valmista, ylhäältä annettua, yhtä ainoaa oikeaa ja kaikkialla toimivaa tapaa tuottaa potilaille parasta hoitoa kohtuullisin kustannuksin ei ole eikä tule. Moniammatillinen tiimityö, jossa työtä tehdään eri ammatteja arvostaen, on keskeinen edellytys hyvien toimintamallien luomiselle ja hyvän hoidon toteutumiselle. Siitä hyötyvät kaikki: potilaat parempina hoitotuloksina, ammattilaiset lisääntyvänä tyytyväisyytenä työhönsä ja yhteiskunta pienempinä kustannuksina. * * * Kirjoittajat kiittävät Teppo Repoa Itä-Suomen yliopistosta ja Ossi Kemppaista FCG Prodacapo Finland Oy:stä avusta kuvien laadinnassa. Kirjoituksessa hyödynnetyn tutkimustiedon tuottamista on osittain rahoittanut Strategisen tutkimuksen neuvosto (Suomen Akatemia, projekti ) ja Valtion tutkimusrahoitus (Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri). HILKKA TIRKKONEN, ylilääkäri Outokummun, Juuan ja Polvijärven terveysasemat, Siun sote TIINA LAATIKAINEN, professori Itä-Suomen yliopisto, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Siun sote SIDONNAISUUDET Hilkka Tirkkonen: Luento-/asiantuntijapalkkio (Boehringer Ingelheim Finland, Astra Zeneca, Sanofi, Lilly), korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca) Tiina Laatikainen: Apuraha (Amgen Oy) TEEMAN ERIKOISTOIMITTAJAT Johan Eriksson, Merja Laine ja Niina Matikainen SUMMARY Multidisciplinary team at diabetes consultation within outpatient care experience from North Karelia Multidisciplinary work has been shown to produce better results in the treatment of individuals suffering from longterm illnesses. The coordinating role of the nurse in managing patient follow-up and improving the care is significant. In particular, patients with multiple diseases benefit from the expertise and inputs of the professionals from various sectors in the treatment. Effective electronic information systems can support good implementation of multidisciplinary work. In North Karelia a regionally integrated approach to treatment of diabetic patients has been actively developed, which notably takes into account the co-operation between professions, good co-operation between primary and specialist health care, and effective use of the regional patient information system to support the work. Through development, it has been possible to enhance early identification of patients, implementation of good care and reduction of unnecessary and overlapping activities Moniammatillinen tiimi avoterveydenhuollon diabetesvastaanotolla

8 TEEMA: DIABETES AVOTERVEYDENHUOLLOSSA KIRJALLISUUTTA 1. Clark CE, Smith LF, Taylor RS, ym. Nurseled interventions used to improve control of high blood pressure in people with diabetes: a systematic review and metaanalysis. Diabet Med 2011;28: Wolf AM, Conaway MR, Crowther JQ, ym. Translating lifestyle intervention to practice in obese patients with type 2 diabetes: improving control with activity and nutrition (ICAN) study. Diabetes Care 2004;27: Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet 204;363: Greer N, Bolduc J, Geurkink E, ym. Pharmacist-led chronic disease management: a systematic review of effectiveness and harms compared with usual care. Ann Intern Med 2016;165: Watts SA, Lucatorto M. A review of recent literature nurse case managers in diabetes care: equivalent or better outcomes compared to primary care providers. Curr Diab Rep 2014;14: Atlantis E, Fahey P, Foster J. Collaborative care for comorbid depression and diabetes: a systematic review and metaanaysis. BMJ Open 2014;4:e Tricco AC, Ivers NM, Grimshaw JM, ym. Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes: A systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;379: Worswick J, Wayne SC, Bennett R, ym. Improving the quality of care for persons with diabetes: an overview of systematic reviews what does the evidence tell us? Syst Rev 2013;2: Wilson A, O Hare JP, Hardy A, ym. Evaluation of the clinical and cost effectiveness of intermediate care clinics for diabetes (ICCD): a multicentre cluster randomised controlled trial. PLoS ONE 2014;0:e Housden L, Wong ST, Dawes M. Effectiveness of group medical visits for improving diabetes care: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2013;185:E Hanberger L, Samuelsson U, Berterö C, ym. The influence of structure, process, and policy on HbA1c levels in treatment of children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012;96: Wolfsdorf JI, toim. Intensive diabetes management. 5. painos. Virginia: American Diabetes Association Isoherranen K. Uhka vai mahdollisuus moniammatillista yhteistyötä kehittämässä. Väitöskirja. Helsingin yliopisto Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, ym. Twelve evidence-based principles for implementing self-management support in primary care. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010;36: Segal L, Leach MJ, May E, ym. Regional primary care team to deliver best-practice diabetes care. A needs-driven health workforce model reflecting a biopsychological construct of health. Diabetes Care 2013;36: Rintala TM, Jaatinen P. Moniammatillisen osaaminen kehittäminen diabeteksen hoidossa. Tampere: TAITO taito2016.fi/files/2015/06/moniammatillisen-osaamisen-kehitt%c3%a4minendiabeteksen-hoidossa.pdf. 17. Boren SA, Puchbauer AM, Williams F. Computerized prompting and feedback of diabetes care. A review of the literature. J Diabetes Sci Technol 2009;3: Cebul RD, Love TE, Jain AK, ym. Electronic health records and quality of diabetes care. N Engl J Med 2011;365: Nuti L, Turkcan A, Lawley MA, ym. The impact of interventions on appointment and clinical outcomes for individuals with diabetes: A systematic review. BMC Health Serv Res 2015;15: Reed M, Huang J, Graetz I, ym. Outpatient electronic health records and the clinical care and outcomes of patients with diabetes mellitus. Ann Intern Med 2012;157: Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998;1: Bierganns E, toim. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO ). Loppuraportti. Pori: Kehitys Oy Dehkon_loppuraportti.pdf. 23. Diabetesliitto. Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoidon kehittäminen. Asiantuntijatyöryhmän raportti Diabetesliitto files/3903/tyypin_1_diabeteksen_hoidon_kehittaminen_-raportti.pdf. 24. Kekäläinen P, Tirkkonen H, Laatikainen T. Eroaako tyypin 1 diabeteksen hoitotasapaino perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa? Suom Lääkäril 2016;71: Tirkkonen H, Sikiö M, Kekäläinen P, ym. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa merkittävää kuntakohtaista vaihtelua. Suom Lääkäril 2014;69: Laatikainen T, Sikiö M, Tirkkonen H, ym. Potilastietojärjestelmästä tuki laadun arviointiin. Suom Lääkäril 2013;68: Valle T ja työryhmä. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina DEHKO-raportti 5/ files/1488/dehko-raportti_2010_5_diabeetikkojen_hoitotasapaino_suomessa_vuosina_ pdf. 28. Repo T, Tykkyläinen M, Mustonen J, ym. Outcomes of secondary prevention among coronary heart disease patients in a high-risk region in Finland. Int J Environ Res Public Health 2018;15. DOI: / ijerph Diabeettinen retinopatia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty ] Metso S. Glykosyloitunut hemoglobiini diabeteksen diagnostiikassa. Suom Lääkäril 2011;66: H. Tirkkonen ja T. Laatikainen 2260