HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2017

Transkriptio

1 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2017 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee HUS Kuntayhtymän johtoryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsittelee HUS hallitus

2 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ Potilasturvallisuustoiminta vuonna Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta Potilasturvallisuuspäällikön, laatupäälliköiden ja TLT-lain ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilön toiminta Muut potilasturvallisuuteen liittyvät työryhmät Potilasturvallisuuskoulutukset Vaaratapahtumien raportointi Tausta Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2017 tuloksista Vakavat vaaratapahtumat HUS:n ja alueen kuntien/kaupunkien HaiPro yhteisraportointi Potilasvahingot Valvonta-asiat ja muistutukset Valvovien viranomaisten kannanotot Potilaiden tekemät muistutukset Lääkehoidon ja verensiirtoketjun turvallisuus Lääketurvallisuus, Fimean haittavaikutusraportti Lääke- ja nestehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset Yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyneet lääkkeet Riskilääkkeet Verensiirtoketjun haittatapahtumat ja veriturvatoiminta Potilaiden infektioturvallisuus HUS:ssa Moniresistenttien mikrobien esiintymisessä pientä laskua edellisvuoteen verrattuna Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen HUS:n työntekijöiden kausi-influenssarokotukset... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty Henkilöstön influenssarokotusten perusteet HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus Potilaiden ja lähiomaisten influenssarokotukset HUS-sairaaloissa Laitteisiin liittyvät vaara- ja vahinkotilanteet Säteilyturvallisuus Kuolleisuus Sairaalakuolleisuus HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus Hoitotyön yhtenäiset toimintamallit: Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisy Potilasturvallisuussuunnitelman 2017 painopistealueiden toteutuminen Tulevat kehittämisalueet

3 LIITTEET LIITE 1 LIITE 2 LIITE 3 LIITE 4 LIITE 5 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO JA LAATUPÄÄLLI- KÖT 2017 HUS:N HAIPRO-ILMOITUKSET 2017: HUS-TASO, HYKS-TULOSALUEET JA HYKS:N ULKOPUOLISET SAIRAANHOITOALUEET RISKILUOKKAAN III-V KUULUVAT VAARARATAPAHTUMAT WHO LEIKKAUSTIIMINTARKISTUSLISTAN KÄYTTÖASTE: HYKS-TULOSALUEET JA HYKS:N ULKOPUOLISET SAIRAANHOITOALUEET TAULUKKO HUS:N VUODEN 2017 HAITTAVAIKUTUSILMOITUKSISSA ESIINTY- NEISTÄ LÄÄKEAINEISTA 2

4 TIIVISTELMÄ Tausta - Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) potilasturvallisuuden kehittämistyön lähtökohtana on Terveydenhuoltolaki. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman yksikön laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. HUS:n potilasturvallisuussuunnitelman nykyinen versio on voimassa saakka. - Tämä vuosiraportti on keskittynyt vuodesta 2012 alkaen potilasturvallisuuden täytäntöönpanon raportointiin HUSssa sovitun vastuujaon mukaisesti. Suunnitelma laadunhallinnan täytäntöönpanosta ja laadunhallintadokumentit ovat HUS:ssa erillisiä asiakirjoja ja niiden toteuttamisesta ja seurannasta vastaa tästä toiminnosta erillinen taho aiempien suunnittelukausien tapaan. - Potilasturvallisuuden vuosisuunnitelman mukainen kehittäminen HUS:ssa on perustunut terveydenhuoltolain voimaanastumisen jälkeen laaja-alaiseen potilasturvallisuustiedon tuottamiseen, analysointiin ja tiedon avoimeen raportointiin. Tätä tietoa on käytetty potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja kehittämistoimien käynnistämiseen. - HUS Yhtymähallinnossa potilasturvallisuustoimintaan on resursoitu yksi toimi vuonna 2012 eikä resurssimäärää ole lisätty. Toimintaan ei ole varattu käyttömenobudjettia. Suuri osa tulosyksiköiden potilasturvallisuustyötä tekevistä laatupäälliköistä toimii tehtävässään oman toimensa ohella. Vuoden 2017 tilannekuvaus HaiPro-ilmoitusten määrä HUS:ssa on lisääntynyt: vuonna 2015 vapaaehtoisuuden periaatteeseen perustuvia ilmoituksia tehtiin lähes , vuonna ja vuonna 2017 noin Lisääntyvä ilmoitusmäärä kuvastaa mm. sitä, että ilmoittaminen koetaan mielekkääksi ilmoitusten käsittelystä saatavan palautteen ja potilasturvallisuusriskien poistamiseen tähtäävien kehitystoimien takia. Ilmoitusten laatu on parantunut viime vuosina. Lääkehoitoon liittyvät ilmoitukset ovat edelleen suurin ilmoitusryhmä, mutta näiden vaaratapahtumien suhteellinen määrä on vähentynyt. Tiedonkulun vaaratapahtumat ovat sen sijaan lisääntyneet. Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia koskevia ilmoituksia on kolmanneksi eniten. Vakavien vaaratapahtumien moniammatillisia ja paikoin tulosaluerajat ylittäviä selvityksiä juuri-syy analyysillä tehtiin edellisen vuoden tapaan noin 200. Kaikki analyysit käsitellään kolmessa vakavien tapahtumien alajaoksessa kolmesti vuodessa.tavoitteena on koko sairaanhoitopiiriä koskevien johtopäätösten teko sekä tapahtumaa koskevan tiedonkulun ja kehitystoimien tehostaminen. HUS:n vuonna 2013 käynnistämä toimintamalli on osoittatunut potilasturvallisuuskulttuuria edistäväksi toiminnaksi, johon kuluu vain vähän resursseja sen hyötyyn nähden. HUS:n ja alueen kuntien rajapinnan ylittävän vaaratapahtumaraportoinnin ilmoitusmäärät ovat hieman kasvaneet edellisvuoteen verrattuna. Kunnista HUS:iin saapui 773 HaiPro-ilmoitusta (vuonna 2016: 677 kpl). HUS:sta alueen kuntiin laadittiin 985 vaaratapahtumailmoitusta. Suurimmat tapahtumatyypit olivat tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät, laboratorio- ja muihin tutkimuksiin liittyvät sekä lääke- ja nestehoitoon liittyvät ilmoitukset. Terveydenhuollon laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien Valviran vaaratilanneilmoitusten määrä on lisääntynyt: vuonna 2017 tehtiin yhteensä 380 ilmoitusta, joista 300 oli lain tarkoittamia vaaratilanteita. Neljäkymmentä yhdeksän (49) ilmoitusta koski monitorointipalvelusopimuksella hankittuja valvontalaitteita. Asiasta annettiin Valviralle selvitys. 3

5 mennessä HUS:n ja Duodecimin yhdessä kehittämän Potilasturvallisuusverkkokoulutuksen yhdeksän modulia oli suorittanut yhteensä potilashoitotyötä tekevää ammattihenkilöä. Noin 3500 oli suorittamassa koulutusta. Verkkokoulutusratkaisu on HUS:lle kustannusneutraali, koska se on kehitetty HUS Yhtymähallinnon potilasturvallisuustyönä, HUS:n asiantuntijoiden toimesta. Kehityskohteita koskeva tilannekatsaus Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrän lisäämiseksi käynnistettiin A3-ongelmanratkaisupohjan pilottikäyttö elokuussa Johtopäätöksinä voidaan todeta, että A3 soveltuu erityisesti toistuvien ja strategisten vaaratapahtumien edellyttämien kehitystoimien edistämiseen. Vakavat tapahtumat eivät välttämättä vaadi A3-käsittelyä, koska vakaviin tapahtumiin on jo olemassa systemaattinen ishikawa-työkaluun perustuva käytäntö. Suuren riskin lääkkeet aikuispotilailla HUS:ssa määriteltiin moniammatillisesti ja näistä laadittiin ohjeistus. Lääkitysturvallisuusauditoinnit on aloitettu. Pilotointisuunnitelman mukaiset potilasturvallisuuskävelykokeilut ovat käynnistyneet loppuvuodesta Alueellinen potilasturvallisuuden ohjausryhmä on hyväksynyt kolme kertaa vuodessa tapahtuvan HUS:n ja kuntien yhteisen potilasturvallisuuden raportointimallin. Aineiston perusteella on tunnistettu yhteisiä kehityskohteita, joiden toteuttaminen on käynnistynyt Alueellinen projektiryhmä on keskittynyt HUS:n ja alueen kuntien moniammatillisten potilasturvallisuusseminaarien toteuttamiseen. Vuonna 2017 pidettiin 2 maksutonta yhteisseminaaria ja toimintamallista on muodostunut pysyvä. Henkilöstön perehdyttämisestä lääkinnällisten laitteiden käyttöön, ylläpitoon ja huoltoon sekä perehdytyksen kirjaamisesta on laadittu selvitys, minkä pohjalta laadittiin Johtajaylilääkärin ohje 1 / Sähköiseen kirjaamiseen soveltuvaa tietojärjestelmää selvitetään. Potilasturvallisuusorganisaatio on antanut Oy Apotti Ab:n pyynnöstä asiantuntijanäkemyksensä sille esitettyihin kysymyksiin. Epic-järjestelmän poikkeustilanteisiin varautumisen teknisestä toiminnallisuudesta ja käytännön potilashoitoon liittyvien poikkeustilajärjestelyjen valmistelusta annettiin lausunto. Johtopäätökset Potilasturvallisuusorganisaatio on jatkanut vuosisuunnitelman mukaista potilasturvallisuutta ylläpitävää päivittäistyötä ja kehitystoimintaa pienehköin resurssein. Vuosittaiset kehittämisen painopisteet ovat mahdollistaneet potilasturvallisuutta edistävien, kansainväliseen tutkimusnäyttöön pohjautuvien toimintamallien ja ohjekirjeiden laatimisen. Koko sairaanhoitopiiriä koskevien käytäntöjen noudattamisessa on tunnistettu aiempina vuosina puutteita, mihin on mahdollista vaikuttaa mm. aiempaakin vahvemmalla johdon panostuksella ohjeiden noudattamisen seurantaan. HUS:n tämänhetkinen Potilasturvallisuussuunnitelma on voimassa vuoden 2018 loppuun asti, jolloin tulevien kehityskohteiden valinta ajoittuu syksyyn Syksyllä 2018 laadittavassa suunnitelmassa tullaan ottamaan huomioon rakenneuudistusten vaikutusten minimointitavoite potilashoidon turvallisuudessa. 4

6 1. Potilasturvallisuustoiminta vuonna Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmisteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman, joka hyväksyttiin Sairaanhoidon ja Kuntayhtymän johtoryhmäkäsittelyjen jälkeen HUS:n hallituksessa Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen jälkeen käynnistettiin ja jatkettiin suunnitelman yhteenvedossa olevien potilasturvallisuutta edistävien toimenpiteiden täytäntöönpanoa. Osa vuosittaisista kehittämistoimista on jatkumoa aiemmalle kehittämistyölle ja osa kokonaan uusia painopistealueita. 1.2 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta Potilasturvallisuuden ohjausryhmä on HUS:n potilasturvallisuustyötä ohjaava taho, jonka tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta kehittämisellä ja seurannalla. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa myös suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Ohjausryhmän jäseninä ovat eri sairaanhoitoalueiden tulosalueiden ja liikelaitosten johdon nimeämät edustajat, ja se voi kutsua kuultavakseen asiantuntijoita. Ohjausryhmän kokoonpano on esitetty liitteessä (LIITE 1). Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuonna 2017 yhteensä 11 kertaa varsinaiseen kokoukseen ja piti kolme ylimääräistä kokousta liittyen osavuosiraporttien läpikäyntiin. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyn kolme alajaosta kokoontuivat kukin kolme kertaa vuonna Ohjausryhmä käsitteli kokouksissaan Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisia painopistealueita ja tehtäväalueeseensa kuuluvia ohjeita ja määräyksiä. Sosiaali- ja terveysministeriön edustaja esitteli Kansallista asiakas- ja potilasturvallisuusstrategiaa lokakuun kokouksessa. Syyskaudella käsiteltiin sairaanhoitopiirissä kesällä tapahtuneen sähkökatkoksen ja marraskuussa tapahtuneen laajamittaisen potilastietojärjestelmän käyttökatkon vaikutuksia potilasturvallisuuteen. Ohjausryhmä on lisäksi antanut yksityiskohtaisen näkemyksensä Oy Apotti Ab:n valmisteleman Epic-tietojärjestelmän poikkeustilanteiden varautumistoiminnallisuuksiin. 1.3 Potilasturvallisuuspäällikön, laatupäälliköiden ja TLT-lain ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilön toiminta HUS Yhtymähallintoon on resursoitu yksi potilasturvallisuuspäällikön toimi potilasturvallisuustyön suunnittelemiseen, toteuttamiseen ja seurantaan. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, toimii ohjausryhmän valmistelijana, asiantuntijasihteerinä ja varapuheenjohtajana, erilaisten työryhmien puheenjohtajana ja jäsenenä, kehittää HUS:n valvontayhteistyötä ja tietotuotantoa, kouluttaa ja ohjaa erityisesti potilasturvallisuuteen liittyviä opinnäytetöitä, tekee potilasturvallisuustutkimusta sekä toimii verkostoyhteistyössä niin alueellisella, kansallisella kuin kansainväliselläkin tasolla. Lisäksi hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Suuri osa HUS:n potilasturvallisuustyötä tekevistä laatupäälliköistä toimii tehtävässään oman toimensa ohella. Osa tulosalueista on resursoinut kokoaikaiseen laatupäällikkötoimeen. Laatupäälliköiden tehtävinä vuonna 2017 ovat olleet vaaratapahtumailmoitusmenettelyyn liittyvä perehdyttäminen, kouluttaminen, koordinointitehtävät ja potilasturvallisuustietojen kokoaminen määräaikaisrapor- 5

7 teiksi sekä yksiköiden HaiPro-vastuuparien nimittämisestä ja perehdyttämisestä huolehtiminen. Laatupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottamistoimista. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvallisuusmenettelytapojen jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. HUS:n potilasturvallisuustyötä tekevät laatupäälliköt ovat liitteessä (LIITE 1). HUS toimitusjohtajan päätöksen mukaisesti HUS:ssa toimii ammattimaisen terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden (TLT-laki) käyttäjien vastuuhenkilö. Hän vastaa viranomaisille tehtävistä TLT-lain mukaisista vaaratilanneilmoituksista sekä muista lain terveydenhuollon toimintayksikölle asettamista velvoitteista. 1.4 Muut potilasturvallisuuteen liittyvät työryhmät Sairaanhoitoalueilla, Hyksin tulosyksiköissä ja liikelaitoksissa toimii lisäksi laatua ja potilasturvallisuutta kehittäviä moniammatillisia työryhmiä, jotka jalkauttavat HUS:n Yhtymähallinnon linjauksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi. HUS:n hoitotyön ammatillinen toimintamalli noudattaa magneettisairaala-viitekehystä, jossa keskeisintä on potilaan hoidon hyvät tulokset. Hoitotyön johtoryhmän alaisuudessa toimii kuusi hoitotyön asiantuntijaryhmää, joista yhden vastuualueena on hoitotyön laatu ja turvallisuus. HUS hoitotyön laadun ja turvallisuuden asiantuntijaryhmä LATU on aloittanut toimintansa syyskuussa 2015 ja sen yhtenä tavoitteena on huolehtia potilasturvallisuuden ohjausryhmän määrittelemien painopistealueiden jalkauttamisesta käytäntöön yksikkökohtaisten asiantuntijaryhmien kautta. Potilasturvallisuuspäällikkö toimii ohjausryhmän LATU-työryhmäedustajana ja huolehtii tiedonkulusta Potilasturvallisuuden ohjausryhmän ja LATU-työryhmän välillä. HUS:ssa toimii HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii potilasturvallisuuspäällikkö. Ryhmä kokoontui kolme kertaa vuonna 2017 tuottaen ilmoitusjärjestelmään lukuisia sisällöllisiä ja teknisiä kehitysehdotuksia. 6

8 2. Potilasturvallisuuskoulutukset Kaikkien HUS:n palveluksessa olevien potilastyötä tekevien terveydenhuollon ammattihenkilöiden edellytetään suorittavan HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin laatima Potilasturvallisuus verkkokoulutus tehtävään kuuluvana. Uudet työntekijät suorittavat sen osana perehdytysohjelmaansa puolen vuoden kuluessa tehtävän aloittamisesta. Vuoden 2017 loppuun mennessä kaikkiaan henkilöä oli suorittanut 9 moduulia sisältävän koulutuksen loppuun. Koulutuksen suorittaminen oli käynnissä 3530 henkilöllä. HUS:ssa käytössä oleva Harppi-koulutusrekisteröintijärjestelmä ei mahdollista tällä hetkellä tietoa niistä henkilöistä, jotka eivät ole suorittaneet koulutusta, jolloin lähiesimiehen seurantavastuu oman henkilöstönsä suorittamisen suhteen on erityisen korostunut. Johtuen edellä mainitun Potilasturvallisuus verkkokoulutuksen tämänhetkisestä ensisijaisuudesta HUS:n potilasturvallisuuskoulusmuotona HUS Yhtymähallinto ei järjestänyt henkilöstölleen luentosalikoulutuksia vuonna Sen sijaan touko- ja marraskuussa 2017 järjestettiin HUS:n ja alueen kuntien yhteiset maksuttomat, moniammatilliset potilasturvallisuusseminaarit. Seminaarien teemoina olivat yhteinen riskienhallinta ja lääkehoidon turvallisuus. Seminaareista saadun myönteisen palautteen perusteella alueellisista seminaareista on päätetty luoda pysyvä toimintamalli. Laatupäälliköt ovat lisäksi pitäneet omissa tulosyksiköissään, sairaanhoitoalueillaan ja liikelaitoksissaan useita koulutustapahtumia, luentoja ja osastotunteja potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun liittyen. Koulutusta on annettu myös kohdennetusti eri henkilöstöryhmille. 7

9 3. Vaaratapahtumien raportointi 3.1 Tausta Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä (HUS:ssa HaiPro), jonka tuottama tieto on toimintayksikön sisäisessä käytössä.tietoa ei luovuteta yksityiskohtaisessa muodossa ulkopuolisten toimijoiden käyttöön. HaiPro-ilmoitukset luokitellaan riskiluokkiin I-V tapahtuman todennäköisyyden ja seurausten vakavuuden perusteella. Luokan I tapahtumista on enintään lievä haitta potilaalle ja luokan V tapahtuman seurauksena potilas vammautuu pysyvästi tai kuolee. 3.2 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2017 tuloksista HaiPro:n käyttöaktiivisuus vaihtelee edelleen yksiköittäin. Perusasioita ja syventävää tietoa sisältäviä HUS-tasoisia koulutuksia on järjestetty koko henkilöstölle. Potilasturvallisuuden painoarvoa on korostettu mm. HUS:n johdon tilaisuuksissa. HaiPro-ilmoitusten määrä HUS:ssa on hieman lisääntynyt: vuonna 2016 ilmoituksia tehtiin vajaat ja vuonna 2017 yli Koko HUS:n ja eri toimialojen luvut on esitetty raportin liitteessä (LIITE 2). HaiPro-ilmoittaminen on moniammatillista, ja kaikki ammattiryhmät osallistuvat siihen. Sairaanhoitajat (ml. kätilöt) tekivät 88 % kaikista HUS:n HaiPro- ilmoituksista lääkäreiden ilmoitusosuuden ollessa 6 %. Ryhmän Muu (sisältää esim. sihteerit) tekemien ilmoitusten määrä oli 7% tehdyistä ilmoituksista. Läheltä piti -tilanteiden ilmoittaminen on vähentynyt edellisvuodesta (34% vs. 42% vuonna 2016). Näiden tilanteiden raportointi edistää hyvää turvallisuuskulttuuria ja mahdollistaa epäkohtiin puuttumisen ennen kuin vahinkoja on tapahtunut. Yksi syy läheltä piti -ilmoitusten vähenemiseen saattaa olla ryhmän muu tapahtuman luonne (10%) käyttöönotto. Kaksi yleisintä tapahtumatyyppiä olivat edelleen lääkehoitoon ja tiedonkulkuun liittyvät ilmoitukset. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvien vaaratapahtumailmoitusten suhteellisen osuuden lasku on tästä huolimatta jatkunut ollen nyt 30 % (vuonna %). Osastofarmasian ja HUS-apteekin tekemät lääkehoidon auditoinnit ovat osaltaan parantaneet lääkehoidon turvallisuutta, ja näiden toimien hyödyntäminen laajemminkin HUS:ssa on tärkeää. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat ovat lääkehoidon ohella keskeinen haaste. Tietojärjestelmien teknisiä ongelmia esiintyi edelleen, joista hankalin ylitti kansallisen uutiskynnyksen marraskuussa Useiden toisiinsa integroimattomien potilastietojärjestelmien käyttö eri toimintaympäristöissä lisää tiedonkulun poikkeamien riskiä. Potilasturvallisuuden kannalta erityisen kriittisiä tilanteita olivat potilassiirrot yksiköiden ja eri organisaatioiden sekä eri ammattiryhmien välillä. 8

10 HUS HaiPro- raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua: 1. Ei tiedossa 2. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 3. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 4. Diagnoosiin liittyvä 5. Potilaan tunnistaminen 6. Leikkaukseen liittyvä 7. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 8. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 9. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 10. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 11. Aseptiikkaan / hygieniaan liittyvä 12. Tapaturma, onnettomuus 13. Väkivalta 14. Ensihoidon toimintaympäristöön liittyvä 15. Poikkeama sädehoitdon toteutuksessa 16. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvät 17. Muu Vaaratapahtumista arvioitiin olleen lievää haittaa potilaalle 20%:ssa ilmoituksista, mutta valtaosassa (48% vs. 58% vuonna 2016) ilmoituksia haittaa potilaalle ei katsottu syntyneen. 12%:ssa ilmoituksista seuraus potilaalle ei ollut tiedossa. Tämä osuus on pysynyt samana edellisvuoteen verrattuna. Korkean riskiluokan (IV-V) haittatapahtumien osuus kaikista ilmoituksista oli 1,2%. Henkilöstöä tulisi kannustaa vakavien haittojen prosessinäkökulman havaitsemiseen ja niiden raportoimiseen HaiPro:n kautta etenkin, kun sairaalassamme on käytössä toimiva analysointijärjestelmä vakavien haittatapahtumien juurisyiden selvittämiseksi. Juurisyyanalyysin käyttö mahdollistettiin vuoden 2017 lopussa myös muissa kuin merkittävissä ja vakavissa haittatapahtumissa. Laatupäälliköiden johdolla tehtävät moniammatilliset juurisyyanalyysit on otettu laajasti käyttöön, ja malli on koettu hyödylliseksi. 3.3 Vakavat vaaratapahtumat Vakavilla vaaratapahtumilla tarkoitetaan HaiPro riskiluokan IV V tapahtumia. Näissä tilanteissa potilaalle on joko aiheutunut tai olisi voinut aiheutua vakavaa haittaa (läheltä piti tilanne). Vuonna 2017 HUS-alueella raportoitiin 288 vakavaa vaaratapahtumaa, mikä oli 1,4 % kaikista havaituista vaaratapahtumista. Kaikista raportoiduista vakavista vaaratapahtumista 34 % oli läheltä-piti tilanteita ja 30 % vaaratapahtumista aiheutti potilaalle vakavan haitan. Vakavia vaaratapahtumia on jälleen kyetty tunnistamaan hieman paremmin kuin aikaisemmin: vuonna 2016 raportoitiin 280 vakavaa vaaratapahtumaa. Suurin osa vakavista vaaratapahtumista liittyi laboratorio- ja muihin tutkimuksiin (25 %), lääkehoitoon tai verensiirtoon (13 %) sekä tiedonkulkuun (13 %). Lääkehoitoon ja tiedonkulkuun liittyvien vaaratapahtumien osuus oli vakavista vaaratapahtumista kuitenkin pienempi kuin vaaratapahtumista yleensä. Tapahtuman tyyppien jakauma heijastelee osittain myös eri yksiköiden ilmoitusaktiivisuutta. Vakavien vaaratapahtumien tyypit on esitetty kuviossa 1. 9

11 Kuvio 1. Vakavat vaaratapahtumat Lääkehoidon turvallisuutta kehitettiin vuoden 2017 aikana HUS:ssa mm. laatimalla ohje aikuispotilaiden suuren riskin lääkkeistä, mikä sisältää tiedot ko. lääkkeiden riskeistä ja keinot näiden riskien välttämiseen. Tiedonkulun parantamiseksi HUS:ssa on aktiivisesti kehitetty erityisesti potilaiden siirtotilanteissa käytettäviä tarkistuslistoja. Viime vuosina HUS:ssa on kiinnitetty erityistä huomiota laiteturvallisuuteen ja laitteisiin liittyvien riskitilanteiden raportoimiseen. Vuoden 2017 aikana vakavissa vaaratapahtumissa korostuivat laitteisiin ja niiden käyttöön liittyvät vaaratilanteet (10,6 %) erityisesti laboratoriossa, teho-, valvonta- ja leikkausosastoilla. Henkilöstön perehdyttämisestä lääkinnällisten laitteiden käyttöön, ylläpitoon tai huoltoon sekä perehdyttämisen kirjaamisesta laadittiin johtajaylilääkärin ohje. HUS on yhdessä muiden yliopistosairaaloiden kanssa tuottanut yhteistyössä Duodecim Oy:n kanssa vuoden 2017 aikana useista lääkintälaitteista verkkokoulutuksen (laiteajokortti), jota voidaan hyödyntää henkilökunnan laiteperehdytyksessä. HUS psykiatrian toimialalla on tehty päätös, että kaikki itsemurhat ja itsemurhayritykset kirjataan vakaviksi vaaratapahtumiksi. Valtaosa niistä tapahtuu avohoidossa ja raportointi on vuosittain vähitellen tarkentunut. Vuoden 2017 vakavista vaaratapahtumista 11 % oli itsemurhia tai itsemurhayrityksiä. HUS alueella raportoitiin 12 itsemurhaa ja 20 itsemurhayritystä. Vuonna 2016 itsemurhia raportoitiin 8 ja itsemurhayrityksiä 5. Itsemurhien ja itsemurhayritysten raportointiin, seurantaan ja ehkäisyyn on panostettu. Niiden raportointi on vuoden 2017 aikana saatu hyvälle tasolle. Psykiatrian toimialalla on vuoden 2017 aikana kehitetty toimintamalli ja turvasuunnitelma itsemurhariskissä olevien nuorten tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. Toimialalla aloitettiin vuonna 2017 myös itsemurhaa yrittäneen aikuispsykiatrisen potilaan hyvän hoidon mallin kehittäminen. Vakavat vaaratapahtuma käsitellään juurisyyanalyysin avulla tapahtumayksiköissä. Moniammatilliset riskitilanteiden käsittelymallit ovat osoittautuneet erittäin toimiviksi: prosessivirheet tunnistetaan ja korjataan nopeasti. Vakavien vaaratapahtumien käsittelyssä pyritään myös kehittämään entistä vaikuttavammaksi: vuonna 2017 pilotoitiin mm. leanista tuttua A3-työkalua juurisyiden tunnistamiseen ja korjaavien toimenpiteiden seurannassa. HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmän alaisuudessa on aloittanut kolme alatyöryhmää, jotka käsittelevät alueellaan vakavat vaaratapahtumat. Ala- 10

12 työryhmät laativat koosteraportit vaaratapahtumista, jotka käsitellään HUS-sairaanhoitoalueiden yhteisissä kokouksissa. Tietoa ja hyödyllisiä kehittämistoimenpiteitä pyritään näin levittämään tarvittavalla laajuudella, ja estämään samankaltaisten virheiden toistuminen eri yksiköissä. Riskiluokkaan III-IV kuuluvat tapahtumat HYKS tulosyksiköiden, HUS sairaanhoitoalueiden ja tukipalveluiden osalta on esitetty liitteessä (LIITE 3). 3.4 HUS:n ja alueen kuntien/kaupunkien HaiPro yhteisraportointi HYKS-alueen kuntien ja HYKSin tulosyksiköiden HaiPro-yhteisraportointi käynnistettiin vuonna 2016, mikä on lisännyt erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä potilasturvallisuutta kehittämisessä. HaiPro-ilmoituksen voi tehdä HUS:n hoitoyksiköiden, HUS-Kuvantamisen, HUSLAB:n ja kaikkien Hyks-sairaanhoitoalueiden kuntien eli Keravan, Vantaan, Espoon, Kauniaisten, Kirkkonummen ja Helsingin välillä. Lisäksi HaiPro - ilmoittaminen toimii Hangon, Hyvinkään, Inkoon, Järvenpään, Karviaisen, Lohjan, Mäntsälän, Nurmijärven, Siuntion, Tuusulan ja HUS:n, HUS-Kuvantamisen, HUSLAB:n välillä. HUS-Apteekin rajapinta avattiin vuonna Ilmoitusmäärät ovat hieman kasvaneet vuoteen 2016 verrattuna. Kunnista HUS:iin saapui 773 HaiPro-ilmoitusta (vuonna 2016: 677 kpl) ja HUS:ista tehtiin kuntiin yhteensä 985 HaiPro ilmoitusta. Suurimmat tapahtumatyypit HUS:iin saapuneissa ilmoituksissa olivat Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvä (301 kpl), Laboratorio- ja muihin tutkimuksiin liittyvät ilmoitukset (218 kpl) ja Lääke- ja nestehoitoon liittyvät ilmoitukset (141 kpl). Rajapinnan ylittävässä raportoinnissa korostuu lääkärikunnan ilmoittamisaktiivisuus: 21,5% ilmoituksista oli lääkärien laatimia. Tapahtumista aiheutui vain harvoin vakavaa haittaa potilaalle (0,4%). Suurimmassa osassa tapahtumia potilaalle ei koitunut lainkaan haittaa. Merkityksettömän ja vähäisen riskin luokat olivat aineistossa hallitsevia (75%). Riskiluokittamattomia ilmoituksia oli suhteellisesti enemmän kuin HUS:n sisäisessä aineistossa (18%), mikä saattaa johtua ilmoituksen puutteellisista tiedoista. 11

13 4. Potilasvahingot Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaalin kautta saatuihin tietoihin. Portaalin kirjaamisjärjestelmä on kiinteistökohtainen (so. sairaalakohtainen), mikä vaikeuttaa vahinkotietojen kohdentamista HUS:n vastuuyksikköjaon mukaisesti. Myös alueen terveyskeskusten potilasvahingot kirjautuvat oman sairaanhoitopiirin tilastoon. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus tilastoi vahinkoilmoitukset ratkaisuvuoden eikä vahingon tapahtumisajankohdan mukaisesti. HUS-alueen potilasvahinkoilmoitukset tilastoidaan Potilasvakuutuskeskuksessa ilmoitusvuoden ja ratkaisut puolestaan ratkaisuvuoden mukaan. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2017 yhteensä 368 kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina on esitetty kuviossa 2. Vuonna 2017 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä lisääntyi vuoteen 2016 verrattuna (vuonna % kaikista ratkaistuista ja vuonna %). Yhteensä 368 vahingosta 44 % oli kirurgian eri aloilla, aikaisempien vuosien tapaan ortopedian erikoisalalla oli korvattavia vahinkoja muita enemmän (88 kpl). Toiseksi eniten korvattavia vahinkoja oli yleislääketieteen erikoisalalla (57 kpl), ja ne liittyivät perusterveydenhuollon toimintaan samoin kuin osa hammas-, suu- ja leukasairauksien vahingoistakin (yhteensä 21 kpl). (Taulukko 1). Kuvio 2. Ratkaistut ja korvatut potilasvahingot HUS:ssa Potilasvahingot HUS Korvatut vahingot Ratkaistut vahingot 12

14 Taulukko 1 Korvattavat potilasvahingot HUS-alueella sisältäen perusterveydenhuollon Erikoisala Sisätaudit Anestesiologia ja tehohoito Kirurgia Neurokirurgia Naistentaudit ja synnytykset Lastentaudit Silmätaudit Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Hammas-, suu- ja leukasairaudet Iho- ja sukupuolitaudit Syöpätaudit ja sädehoito Psykiatria Lastenpsykiatria Neurologia Keuhkosairaudet Työlääketiede ja työterveyshuolto Fysiatria Geriatria Yleislääketiede Muu tai määrittelemätön Ei tilastoitu Yhteensä

15 5. Valvonta-asiat ja muistutukset 5.1 Valvovien viranomaisten kannanotot HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Taulukossa 2 esitetään vuonna 2017 yhtymähallintoon saapuneet valvovien viranomaisten lausunto-ja selvityspyynnöt. Taulukko 2. Viranomaisilta HUS:lle tulleet selvitys- ja lausuntopyynnöt Valvova viranomainen Valvira Aluehallintovirasto Eduskunnan oikeusasiamies Oikeuskanslerin virasto Tietosuojavaltuutetun toimisto Yhteensä Valvovien viranomaisten keskinäisen työnjaon mukaisesti Valvira ratkaisee asian, jos kyseessä on potilaan kuolema tai vaikea ruumiinvamma taikka kyse on muutoin periaatteellisesti tärkeästä asiasta. Seuraavissa vuonna 2017 antamissaan ratkaisuissa Valvira totesi potilaan tutkimuksessa tai hoidossa olleen puutteita: Valviran päätöksessä , Dnro 634/ /2016 annetaan HUS:n palveluksessa olevalle kätilölle huomautuksen vastaisen varalle, että kätilön on ryhdyttävä asianmukaisiin toimenpiteisiin sikiön hyvinvoinnin turvaamiseksi, mikäli KTG-käyrä on patologinen. Siirryttäessä suorasta sikiön sydänäänten rekisteröinnistä ulkoiseen rekisteröintiin tulee myös varmistua siitä, että edelleen rekisteröidään sikiön sykettä. Tapauksessa syntyneelle lapselle kehittyi synnytyksen yhteydessä hapenpuute ja lopulta lapsen kuolemaan johtanut aivovaurio. Valviran päätöksessä , Dnro 1335/ /2016 kiinnitetään HUS:n palveluksessa olleen lääkärin huomiota suuren verenvuotoriskin omaavan lonkkamurtumapotilaan kallonsisäisen vuotokomplikaation tunnistamiseen. Potilas oli saanut päähän kohdistuneen vamman seurauksena useita aivoverenvuotoja ja menehtyi niiden seurauksena lonkkaleikkauksen jälkeen. Valviran päätöksessä , Dnro 114/ /2015 todetaan, ettei potilaan hoito toteutunut asianmukaisesti, kun potilaalle ei anestesian yhteydessä kyetty laittamaan kurkunpäänaamaria tai hengitysputkea ja henkitorven avauksen tekeminen viivästyi. Potilas kuoli toimenpiteen yhteydessä syntyneen hapenpuuteen seurauksena. Valviran päätöksessä ,7 Dnro 1206/ /2016 todetaan, että potilaan tutkimus ja hoito päivystyksessä ei kaikilta osin toteutunut hyvän lääketieteellisen tutkimus- ja hoitokäytännön mukaisesti. Kotona kaatuneelle potilaalle olisi ennen veren hyytymistä estävän lääkkeen aloitusta tehdä pään TT-tutkimus kallonsisäisten traumamuutosten poissulkemiseksi. Potilas menehtyi myöhemmin tehdystä aivojen hematooman poistoleikkauksesta huolimatta. Valviran päätöksessä , Dnro 711/ /016 annetaan HUS:n palveluksessa olleelle lääkärille huomautus vastaisen varalle, että vaikeassa päänsäryssä ja oksentelussa tulee syystä riippumatta ottaa huomioon kohonneen kallonsisäisen paineen mahdollisuus. Sairaalan päivystykseen tullut potilas kuoli kolloidikystan aiheuttamaan äkilliseen aivo-selkäydinnesteen kierron tukkeutumisen ja aivopaineen nousun aiheuttamaan aivovaurioon. 14

16 Valviran päätöksessä , Dnro 1115/ /2016 todetaan, ettei potilaan hoito synnytyssairaalan päivystyksessä ollut kaikilta osin asianmukaista. Kätilön olisi tullut ohjata riskiraskauspotilas lääkärin tarkastukseen, vaikka sikiön menehtymistä ei varmuudella olisi voitu välttää, vaikka lääkäri olisi tutkinut potilaan. Valviran päätöksessä , Dnro 396/ /2015 Valvira kiinnittää HUS:n palveluksessa olleen lääkärin huomiota vastaisen varalle rintakipuisen potilaan huolelliseen tutkimiseen. Sairaalan yhteispäivystyksestä kotiutettu potilas oli kuollut kotonaan aortan dissekaatioon. 5.2 Potilaiden tekemät muistutukset Vuonna 2017 potilaat tekivät yhteensä 1694 hoitoon ja kohteluun liittyvää muistutusta. Taulukossa 3 esitetään muistutusten syyt (yhdelle muistutukselle voi olla kirjattuna useampi syyluokka). Taulukko 3. Potilaiden tekemät muistutukset vuonna 2017 Syyluokka Lkm % kaikista Potilaan hoito tyytymättömyys hoitoon tai hoitotulokseen ,7 Dokumentaatio suulliseen tiedonhallintoon liittyvä ,4 tyytymättömyys asiakirjamerkintöihin 133 7,9 muu 50 3,0 Henkilökunnan käytös epäasialliseen käytökseen liittyvä 82 4,8 muu ,0 Potilashallinto hoitoon pääsyyn liittyvä ,1 jatkohoitoon liittyvä 31 1,8 muu 37 2,2 Lääkkeet, nesteet ja verituotteet määrämiseen liittyvä 21 1,2 muu 39 2,3 Määrittelemätön 45 2,7 Yhteensä

17 6. Lääkehoidon ja verensiirtoketjun turvallisuus Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääke- ja lääkitysturvallisuuteen. Lääketurvallisuus koskee lääkkeen farmakologisia ominaisuuksia ja vaikutuksia sekä muita itse valmisteeseen liittyviä ominaisuuksia. Lääkitysturvallisuus liittyy lääkehoidon toteuttajien inhimilliseen toimintaan ja lääkehoitoprosessin virheettömyyteen. Veriturvatoiminnalla tarkoitetaan koko verensiirtoketjun - alkaen verenluovuttajasta aina potilaan jälkiseurantaan - turvallisen toiminnan seuraamista ja varmistamista. Ketjun osa-alueista vastaavat yhteistyössä SPR Veripalvelun vastuuhenkilöt, Veripalvelun Veriturvatoimiston asiantuntijat, sairaaloiden verikeskukset ja verensiirtoja suorittavat hoitoyksiköt. 6.1 Lääketurvallisuus, Fimean haittavaikutusraportti Vuonna 2017 Fimea vastaanotti kaikkiaan 2824 ilmoitusta epäillyistä lääkkeiden ja rokotteiden haittavaikutuksista (v.2016: 2596 kpl). HUS:sta raportoitiin Fimealle vuonna 2017 yhteensä 180 spontaania haittavaikutusta, mikä oli hieman vähemmän kuin vuonna 2016 (188 kpl). Raportteja kirjattiin lähes kaikista ATC-ryhmistä (LIITE 5). Eniten haittavaikutusepäilyjä raportoitiin Syöpälääkkeistä ja immuunivasteen muuntajista (L): 68 raporttia, mikä on vähemmän kuin vuonna 2016 (45 kpl). Eniten L-ryhmän raportteja oli rintasyöpään käytettävästä palbosiklibista (Ibrance, 13 kpl), johon raportoitiin liittyvän etenkin neutropeniaa ja leukopeniaa. Palbosiklibi on uusi lääke levinneen hormonireseptoripositiivisen ja HER2-negatiivisen rintasyövän hoitoon yhdistettynä aromataasin estäjään tai fulvestranttiin. Toiseksi eniten haittavaikutuksia raportoitiin Veritautien lääkkeistä (B): 31 raporttia (2016: 25 kpl). Näistä yleisimmin raportoitu lääkeaine oli rivaroksabaani (Xarelto ) 19 raporttia (2016: 14 kpl), joka oli myös yleisimmin raportoitu yksittäinen lääkeaine. Kolmanneksi yleisin ATC-ryhmä oli Hermostoon vaikuttavat lääkkeet (N): 23 raporttia (2016: 18 kpl), joista yleisimmin raportoitu lääkeaine oli klotsapiini (Leponex ) 8 raporttia (2016: 2 kpl). Systeemisesti vaikuttaviin infektiolääkkeisiin (J) ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien lääkkeisiin (M) liittyvät ilmoitukset vähenivät vuoteen 2017 verrattuna (J: 31 21; M:31 9). Etenkin viime vuosina kasvussa olleet denosumabiin (Prolia, Xgeva ) liittyvät ilmoitukset vähenivät selvästi (2016: 27 kpl 2017: 5 kpl). 6.2 Lääke- ja nestehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset HUS:ssa tehtiin vuonna 2017 yhteensä 6547 (v. 2016: 6438 kpl) lääke- ja nestehoitoon sekä verituotteisiin liittyvää Haipro-ilmoitusta. Määrällisesti lääkehoitoon liityvien Haipro-ilmoitusten osuus on hieman kasvanut, mutta niiden suhteellinen osuus (31%) on edelleen laskenut (33% v ja 37% v. 2015). Näistä 60% tapahtui potilaalle, 34% oli läheltä piti -tilanteita ja 6% oli muun tyyppisiä (Kuvio 3). Yleisimmin ilmoitetut poikkeamatyypit olivat antopoikkeama, kirjaamispoikkema, jakopoikkeama ja määräyspoikkeama, kuten aikaisempinakin vuosina (Kuvio 3). Yleisimmät poikkeama-alatyypit olivat lääke antamatta (n=776), annettu väärä annos tai vahvuus (n=557), lääke kirjaamatta (n=362) ja jaettu väärä annos tai vahvuus (n=352). Vakavialääkityspoikkemia (vakava riski 5 kpl tai merkittävä riski 18 kpl ja vakava seuraus potilaalle 8 kpl) oli yhteensä 31 tilanteessa (29 tilanteessa vuonna 2016: vakava riski 3 kpl, merkittävä riski 15 kpl ja vakava seuraus 11 kpl). 16

18 Kuvio 3. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjoaineisiin tai radiolääkkeisiin liittyvät HaiPro-ilmoitukset eriteltynä vaaratapahtuman luonteen ja poikkeamatyyppien mukaan (n=6869). Poikkeamatyyppejä voi valita käsittelyvaiheessa useita, minkä vuoksi poikkeamatyyppien kokonaismäärä on suurempi kuin ilmoitettujen poikkeamien määrä (n=6547). Antopoikkeama 38% (n=2631) Kirjaamispoikkeama 16% (n=1083) Jakopoikkeama 16% (n=1081) Määräyspoikkeama 12% (n=790) Verensiirtoketjuun liittyvä poikkeama 4% (n=289) Toimituspoikkeama 3% (n=139) Säilytyspoikkeama 3% (n=214) Valmistus- ja käyttökuntoonsaattopoikkeama 3% (n=205) Tilauspoikkeama 2% (n=107) Odottamaton reaktio potilaalle <1% (n=45) Poikkeama lääkeneuvonnassa/-ohjauksessa <1% (n=7) Ei tiedossa 3% (n=215) Tapahtui potilaalle 60% (n=3919) Läheltä piti -tilanne 34% (n=2244) Lääkkeet oli mainittu myötävaikuttavana tekijänä 82 kertaa (1,3%). Lääkkeen suora vaikutus oli mainittu 61 kertaa ja rinnakkaislääkkeet 23 kertaa. Kehittämistoimenpiteitä suunniteltiin 270 lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoketjuun, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä, tilanteessa, mikä oli yli kaksi kertaa enemmän kuin vuonna 2016 (112 kpl). 17

19 Kuvio 4. HaiPro:hon raportoitujen lääke- ja nestehoitoon sekä verituotteisiin liittyvien virhetyyppien jakauma vuosina Antopoikkeama Jakopoikkeama Kirjaamispoikkeama Määräyspoikkeama Verensiirtoketjuun liittyvä poikkeama Tilauspoikkeama Valmistus- ja käyttökuntoonsaattopoikkeama Säilytyspoikkeama Toimituspoikkeama Odottamaton reaktio potilaalle Poikkeama lääkeneuvonnassa/-ohjauksessa Ei tiedossa/ei valittu (n=5688) 2015 (n=6221) 2016 (n=6696) 2017 (n=6869) Yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyneet lääkkeet Vuonna 2016 yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyivät enoksapariini, kefuroksiimi ja oksikodoni (Kuvio 5). Erityisesti parasetamoliin liityvät HaiPro-ilmoitukset olivat vähentyneet vuoteen 2016 verrattuna (-34 kpl). Myös metrotreksaattiin (-13), piperasilliini+tatsobaktaamiin (-12), asikloviiriin (-9) ja amiodaroniin (-7) liittyneet ilmoitukset vähentyivät, eivätkä nämä yltäneet enää TOP30-listalle. Suurin kasvu liittyi levotyroksiiniin (+26), enoksapariiniin (+22), natriumvalproaattiin (+17) ja pregabaliiniin (+17). Moniin psyykelääkkeisiin liittyi hienoista kasvua (esim. risperidoni +11, diatsepaami+9, olatsapiini +8, klotsapiini +8). 18

20 Kuvio 5. TOP30 lääkityspoikkeamiin liityvää lääkeainetta 2017 (punaiset ja siniset pylväät). Punaiset pylväät = lääkeaine on ISMP:n riskilääke. Harmaat pylväät = vuosi Riskilääkkeet HUS:ssa on käytetty riskilääkeiden määrittelyn lähtökohtana Yhdysvaltaisen Institute for Safe Medication Practices -järjestön (ISMP) riskilääkelistauksia. Kolmestakymmenestä yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyneestä lääkeaineesta 36% (n=11/30) on ISMP:n riskilääkelistalla (Kuvio 6, vuonna %, n=13/30). Noradrenaliinia lukuunottamatta nämä kaikki on määritelty suuren riskin lääkkeiksi HUS:in aikuispotilaiden riskilääkelistalla, joka laadittiin moniammatillisesti vuonna Lääkityspoikkeamiin liittyneet TOP30-riskilääkettä on pysynyt melko samalla tasolla vuoteen 2016 verrattuna (Kuva 5). Ilmoitukset ovat lisääntyneet etenkin enoksapariinista (+22), metadonista (+14) ja vinkristiinista (+13). Erityisesti metotreksaattiin (-11), determirinsuliiniin (-9) ja amiodaroniin (-7) liittyvät ilmoitukset vähenivät. Vakavissa lääkityspoikkemissa (vakava tai merkittävä riski ja vakava seuraus potilaalle) 77%:ssa (24/31) oli mukana HUS:in riskilääkeohjeessa mainittu lääke, kuten antikoagulantit, solunsalpaajat, opioidit, immunosupressantit sekä laimentamatta annetut elektrolyyttikonsentraatit sekä epiduraalinen lääkitys, pitoisuusseurantaa vaativa digoksiini, laboratorioseurantaa vaativa klotsapiini sekä allergianäkökulmasta kefuroksiimi. 19

21 Kuvio 6. TOP30 lääkityspoikkeamiin liittyvää ISMP:n riskilääkettä v vs *Määritelty HUS:ssa kaikissa yksiköissä aikuispotilla riskilääkkeeksi. Muut suositeltu nostettavan erikoisalakohtaisille listoille Verensiirtoketjun haittatapahtumat ja veriturvatoiminta 2017 Verensiirron yhteydessä ilmennnneitä haittavaikutuksia ilmoitettiin 74 kpl, joista 65 % oli lieviä. Vakavia haittavaikutuksia oli 26: kaksi mahdollista välitöntä ja 21 mahdollista viivästynyttä hemolyysiä, yksi TRALI, yksi mahdollinen anafylaktinen reaktio ja yksi vakava verenpaineen lasku. Osa haittavaikutuksista jää kuitenkin ilmoittamatta. Valtakunnalliset tiedot käyvät ilmi Veripalvelun veriturvaraportista, joka sisältää myös verensiirron välityksellä välittyneet infektiot ( Vääriä verensiirtoja todettiin 10 kpl, kolmessa oli seurauksena mahdollinen hemolyysi, yhdessä TRALI, muista (6 kpl) ei koitunut potilaalle haittaa. Vuonna 2017 tapahtui yksi ABO-virheestä johtuva väärä verensiirto, josta ei todettavasti kuitenkaan koitunut haittaa. Vaaratilanteita oli enemmän kuin vääriä verensiirtoja. Verensiirtoketjun HaiPro-ilmoituksista oli hoitoyksiköiden poikkeamia 180 kpl (kuvio 7) ja verikeskusten / laboratorion poikkeamia 106 kpl (kuvio 8; näistä on laadittu erillinen HUSLAB-raportti, Verensiirtoketjun laatuyhteenveto v ). Hoitoyksiköiden ilmoitusten määrä on laskussa: v kpl; v kpl; v kpl; v kpl. Suurin osa hoitoyksiköiden HaiPro-ilmoituksista liittyi verensiirtoon varautumiseen: tarvittavisa tutkimuksia ei oltu tilattu tai veritilausta ei oltu tehty tai se on tehty väärin. Poikkeama varautumisessa voi johtaa verensiirron viivästymiseen, mikä luokitellaan nykyisin haittavaikutukseksi. Keväällä 2018 valmistuu aikaisempia ohjeita täydentävä verikeskuksen laatima OHJE HOITOYKSIKÖLLE: VE- RENSIIRTOON VARAUTUMINEN ( Sairaanhoitajien iv-lupaan ei sisälly enää verikeskuksen pitämiä luentoja, mutta muuta perehdytystä järjestetään kuitenkin runsaasti. Verensiirtoon varautumiseen kiinnitettiin v huomiota erityisesti niissä hoitoyksiköissä, jotka sijaitsevat etäällä verikeskuksesta. Hoitoyksiköiden vastuulla on varmistaa, että punasoluja säilytetään sellaisissa jääkaapeissa, jotka ovat ominaisuuksiltaan Veripalvelun ohjeiden mukaisia. Uusia 20

22 ohjeita verivalmisteiden valinnasta ja verensiirroista laadittiin hoitoyksiköiden ja verikeskuksen yhteistyönä mm. kantasolusiirtopotilaille, anti-cd38-lääkkeitä saaville potilaille ja erytrosytafereesihoitoon tuleville sirppisolutautia sairastaville potilaille. Jotta verivalmisteet ovat hoitoyksikössä käytettävissä toivotussa aikataulussa, henkilökunnan osaamisen, tarkkaavaisuuden ja kommunikaation lisäksi kriittisessä asemassa ovat tekninen ympäristö (esim. sairaala-alueiden opasteet verikeskukseen), laitteet ja tietojärjestelmät. Meilahden putkipostijärjestelmän häiriöalttius on tunnistettu riskitekijä: järjestelmän laajennus- ja korjaustöillä (syksy 2017) pyrittiin parantamaan sen toimintavarmuutta. Virve-puhelimet ollaan ottamassa käyttöön HUSLABin verikeskuksissa v Meilahden ja Töölön verikeskuksissa ollaan ottamassa käyttöön jääplasman mikroaaltosulattaja, joka sulattaa 1-3 jääplasmavalmistetta nopeammin kuin vesihaude. Verensiirtojen turvallisuutta pyritään edistämään myös kansallisella ja kansainvälisellä tasolla ja HUS:sta on edustus Veripalvelun verihuoltoketjun yhteyshenkilöverkostossa. Kuvio 7. HaiPro-ilmoitukset v. 2017: Verensiirtoketjuun liittyvä, Hoitoyksikön poikkeamat (180 kpl) 21

23 Kuvio 8. HaiPro-ilmoitukset v. 2017: Verensiirtoketjuun liittyvä, Verikeskuksen/laboratorion poikkeamat (106 kpl) 22

24 7. Potilaiden infektioturvallisuus HUS:ssa 2017 Hyksin infektioidentorjuntayksikkö on vuonna 2017 panostanut erityisesti käsihygienian edistämiseen, hoitoon liittyvien infektioiden seuraamiseen, raportointiin ja Epic-tietojärjestelmän (Apotti) infektioidentorjunnan työkalujen suunnitteluun. Infektioidentorjunta asioita ja käsihygieniaprojektia on käyty myös aktiivisesti esittelemässä toimialojen johtoryhmissä. Infektioepidemioiden selvittely ja torjunta ovat myös vaatineet resursseja. Resistenttien bakteereiden (MRSA, ESBL, CPE ja VRE) osalta tilanne 2017 oli HUS hieman aiempaa parempi. Laitoksissa, sairaaloissa ja koko HUS-alueella pystyttiin estämään laajemmat resistenttien mikrobien aiheuttamat tartunnat. Helsingin aikuispotilaita hoitavissa HUS sairaaloissa toteutettiin omahoitoon liittyvien infektioiden prevalenssitutkimus, jossa käytettiin hyväksi ensimmäisen kerran SAI-järjestelmän prevalenssiosiota. Yhteensä hoitoon liittyviä infektioita oli 76 potilaalla 812:sta (9.4 %), mikä on samalla tasolla kuin aiemmissa prevalenssitutkimuksissa. Hoitoon liittyvistä infektioista 38 % oli leikkausalueen infektioita, 16 % keuhkokuumeita ja 10 % bakteremioita. Mikrobilääkkeitä sai 47 % potilaista ja tavallisin mikrobilääkepotilailla oli kefuroksiimi, jota sai 42 %:ia mikrobilääkkeitä saaneista potilaista. HUS-alueella levisi syksyllä 2017 silmäinfektioita (keratokonjunktiviittia) aiheuttava adenovirus. Tämän takia Hyks Silmätautien klinikalle jouduttiin perustamaan oma poliklinikka hoitamaan näitä herkästi potilaasta toiseen tarttuvia infektioita. Kaiken kaikkiaan lokakuun ja loppuvuoden aikana adenovirusinfektion takia Silmätautien poliklinikalla kävi yli 150 potilasta. Merkittävällä osalla potilaista joudutaan silmäinfektion seurantaa jatkaa polikliinisesti kuukausien ajan. Osa potilaista oli saanut infektion silmälääkärin tai optikon vastaanotolta. Nämä hoitoon liittyneet infektiot saatiin loppumaan tiedottamalla alueen silmälääkäreitä ja optikoita, ohjeistamalla ja tehostamalla silmävastaanottojen hygieniaa. Infektioidentorjuntayksikkö seuraa aktiivisesti hoitoon liittyvien infektioiden, kuten leikkausten jälkeisten haavainfektioiden esiintymistä yksiköissään. HUS osallistuu THL:n vetämään valtakunnalliseen hoitoon liittyvien infektioiden seurantaan sydämen ohitusleikkausten, elektiivisten polvi- ja lonkkaproteesi-infektioiden, veriviljelypositiivisten infektioiden ja C.difficile-infektioiden osalta. Kuviossa 9 on esitetty hoitoon liittyneiden bakteremioiden kuolleisuus kaikissa SIRO-sairaaloissa ja HUS-alueen sairaaloissa. HUS:n potilaiden neljän viikon hoitoon liittyvien bakteremioiden kuolleisuus SIRO-seurantaan osallistuneissa sairaaloissa oli 12 % matalampi kuin SIRO-sairaaloissa keskimäärin (absoluuttinen vähenemä 1.6 %). Kansainvälisesti on raportoitu viime vuosina aiemmin harvinaista Mycobacterium chimaera-infektioita avosydänleikatuilla potilailla. Euroopan tartuntatautivirasto antoi asiasta kansainvälisen varoituksen ja suositteli torjuntatoimia näiden infektioiden estämiseksi. Infektioidentorjuntayksikkö osallistui aktiivisesti Hyksin sydän-keuhkoperfuusiokoneiden jäähdytysjärjestelmien Mycobacterium chimaera-kontaminaatioiden selvityksiin ja ohjeistukseen sekä Meilahden sairaalassa että Lasten ja nuorten sairaalassa. Jäähdytyskoneet ovat Hyksissäkin kontaminoituneet varsin yleisesti kyseisellä bakteerilla, vaikka kliinisiä infektioita ei ole Hyksissä leikatuilla avosydänpotilailla tavattu. Laitevalmistaja sai viime vuoden aikana tehtyä kaikkiin Hyksin jäähdytyskoneisiin muutokset, joilla pyritään jatkossa estämään mahdollisen mykobakteeri kontaminaation aiheuttamat infektiot. Infektioidentorjuntayksikkö osallistui myös aktiivisesti Lasten ja nuorten sairaalan ja Syöpäkeskuksen magneettisairaalahankkeeseen ja tuotti hankkeen edellyttämät luvut hoitoon liittyvien infektioiden seurantaa varten. 23

25 Kuvio 9. Hoitoon liittyvien bakteremioiden vuosittainen kuolleisuus SIRO seuranta-aineistossa. Koko aineiston ja HUS:n bakteremioiden 7 ja 28 vuorokauden kuolleisuus %. (Lähde: THL SIRO aineisto 2018) SIRO 7 vrk:n kuolleisuus HUS 7 vrk:n kuolleisuus SIRO 28 vrk:n kuolleisuus HUS 28 vrk:n kuolleisuus 7.1 Moniresistenttien mikrobien esiintymisessä pientä laskua edellisvuoteen verrattuna Uusien MRSA-löydösten osalta HUS-alueella oli yli 100 tapauksen lasku edellisvuoteen verrattuna (2016: 612 uutta tapausta ja 2017:506 tapausta) (Kuvio 10). Myös MRSA-bakteremioiden määrässä oli laskua. THL:n tartuntatautirekisterin mukaan vuonna 2017 MRSA-bakteremioita esiintyi 13 potilaalla HUS-alueella, kun edellisvuotena määrä oli 25 (Kuvio 11). ESBL E.coli -löydöksiäkin oli lähes 100 vähemmän kuin edellisvuotena (2016: 1451 tapausta ja 2017:1362 tapausta) (kuvio 12). ESBL Klebsiella pneumoniae-löydöksiä oli hieman edellisvuotta enemmän (2016: 114 ja 2017:138). Clostridium difficile-infektioiden määrä HUS-alueella jatkoi myös laskuaan: HUSLABin löydöksiä oli kappaletta (2016: 1359) (kuvio 13). C.difficile-potilaiden 30 vuorokauden kuolleisuus oli 8.2 %, vastaten edellisvuosien tasoa 24

26 Kuvio 10. Uusien MRSA tapausten määrä koko Suomessa ja HUS piirissä Muu Suomi HUS Kuvio 11. Veriviljelystä eristetyt metisilliinille resistentit Staphylococcus aureus bakteerit (MRSA) HUS piirissä ja muualla Suomessa Koko maa HUS

27 Kuvio 12. Uudet potilaat, joilta on todettu laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) gram negatiivisten bakteerien uudet löydökset HUS:ssa vuosina Clostridium difficile-löydösten määrät olivat 2016 HUS:ssa lievässä laskussa. Uusia tapauksia oli 1359 eli kuukausittain ilmaantuu keskimäärin noin 115 uutta löydöstä. C.difficile -infektion diagnostiikka muuttui loppuvuodesta 2015, mutta tällä ei ole ollut merkittävää vaikutusta positiivisten löydösten määrään. Vuodesta 2008 lähtien uusien tapausten määrä on puolittunut. Kuvio 13. HUS-piirin Clostridium difficile-löydökset vuosittain vuosina

28 7.2. Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen Käsihygienia on merkittävin keino estää hoitoon liittyviä infektioita ja resistenttien mikrobien leviämistä. Tammikuussa 2016 käynnistettiin monivuotinen projekti, jonka tarkoituksena on parantaa käsihygienian toteutumista HUS:ssa. Vuoden 2017 aikana yksiköiden tuli jatkaa edellisvuonna aloitettuja säännöllisiä käsihuuhderakennekartoituksia, arvioida oman yksikkönsä tavoitetta käsihuuhdekulutuksen suhteen ja seurata kuukausittain yksikön käsihuuhdekulutusta. Vuoden puolivälissä selvitettiin näiden interventioiden toteutuminen ja raportoitiiin se kunkin yksikön hoitotyön johdolle. Syksyn 2017 aikana alettiin kouluttamaan yksiköiden hygieniayhdyshenkilöitä käsihygienian havainnointiin. Ensimmäisessä vaiheessa yhteensä 63 yhdyshenkilöä osallistui neljässä osassa pidettävään yhteensä 8 tuntia kestäneeseen pienryhmäkoulutukseen. Koulutuksen aikana ja sen jälkeen harjoiteltiin havainnointia ennen varsinaisten havainnointien aloittamista. Havainnointi tehdään avoimesti ja siinä havainnnoidaan potilastyötä WHO:n My five moments of hand hygiene periaatteen mukaisesti. Jokainen havainnoitava saa välittömästi havainnoinnin jälkeen luottamuksellisen palautteen toiminnastaan. Tulokset kerätään yhteen ja niitä käsitellään yksikön osastotunnilla. Tavoitteena on, että havainnointi muodostuisi yksiköiden vakiintuneeksi toimintamalliksi, jolla käsihygienian toteutumista ylläpidetään. Suojakäsineiden tarpeeton käyttö on yksi käsihygieniaa estävä tekijä. HUS:n vuodeosastoilla käytettiin vuonna 2016 keskimäärin 16 paria suojakäsineitä yhtä potilasta kohden päivässä. Yksiköille tehtiin työkalu, jolla he voivat seurata suojakäsineiden käyttöä kuukausittain. Vuoden aikana jatkettiin henkilökunnan kouluttamista käsihygienian suhteen pitämällä kymmeniä luentoja ja osastotunteja aiheesta. Käsihuuhteen kulutus Hyksin somaattisilla vuodeosatoilla nousi vonna % tasolle 61l / 1000 hp. Yliopistosairaaloiden käsihuuhdekulutus somaattisilla vuodeosastoilla on esitetty kuviossa 14. Kuvio 14. Käsihuuhdekulutus somaattisilla vuodeosastoilla yliopistosairaaloissa, l / 1000 hp Käsihuuhdekulutus somaattisilla vuodeosastoilla yliopistosairaaloissa, l / 1000 hp TYKS HYKS TAYS* OYS KYS

29 7.3.1 Henkilöstön influenssarokotusten perusteet HUS:n Epidemiologinen yksikkö vastaa yhdessä HUS työterveyshuollon kanssa HUS-erikoissairaanhoidon henkilöstön influenssarokotusten organisoinnista, ja lisäksi rokotusten ohjeistuksesta, viestinnästä ja kattavuusraportoinnista. Influenssa aiheuttaa vuosittain 3-5 kuukautta kestävän epidemian, mikä testaa terveydenhuollon toimivuutta. Rokotukset ovat tärkein keino ehkäistä influenssaa ja sen vakavia jälkiseurauksia, kuten keuhkokuumeita, aivo- ja sydäninfarkteja sekä kuolemia. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön influenssarokotukset ovat merkittävä osa potilas- ja työturvallisuutta. Sairaalassa on lähes kolminkertainen riski saada influenssa. Jopa puolet tartunnan saaneista voi sairastaa influenssan oireettomana, ja on siten tautia tartuttava tietämättään. Potilaat eivät voi sairaalassa ollessaan valita ympäristönsä taudinaiheuttajia ja siksi heidän tautiriskinsä tulee minimoida. Potilasturvallisuuden osana sairaalat ja laitokset ovat velvollisia suojaamaan potilaita tartunnalta käytettävissä olevin keinoin. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman työn laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Henkilöstön influenssarokotuksilla voidaan huomattavasti vähentää potilaiden influenssaan sairastumista ja potilaskuolemia. Koska perussairailla ja ikääntyneillä influenssarokotteen suojateho jää huomattavan vajaaksi, saadaan henkilökunnan rokotuksilla epäsuorasti suojaa potilaille. Työturvallisuuslain perusteella työnantajan tehtävänä on huolehtia henkilöstönsä turvallisuudesta ja terveydestä työssä. Influenssarokote suojaa myös työntekijää influenssatartunnalta ja sairastumiselta. Samalla se estää välillisesti tartunnan riskiä myös työntekijän omassa lähipiirissä, jossa voi olla vakavalle influenssalle alttiita henkilöitä HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuus Euroopan neuvoston influenssarokotuskattavuuden tavoite riskiryhmillä kuten terveydenhuollon ammattilaisilla on 75 % ja USA:ssa 90 %. HUS:n viime vuosien korkeisiin henkilöstön influenssarokotuskattavuuksiin (kuvio 15) on päästy useita vuosia kestäneellä määrätietoisella panostuksella henkilökunnalle suunnatun viestinnän ja joustavien rokotuskäytäntöjen avulla. Influenssakaudella henkilöstön rokotuskattavuus oli jo 92 %. Kuluvalla kaudella tavoitteeksi asetettiin rokotuskattavuuden säilyttäminen pysyvästi yli 90 %. HUS-erikoissairaanhoidon työssä olevan henkilöstön rokotuskattavuus onkin nyt 2000-luvun korkein: 95 % (17 763) työntekijöistä otti rokotteen mennessä (kuvio 15). Tämän lisäksi rokotettiin opiskelijaa ja HUS:n ulkopuolista työntekijää. Yhteensä rokotteen sai henkilöä. Kuluvalla influenssakaudella tämä tarkoittaa noin rokotettua henkilöä enemmän kuin vuosi sitten. Lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan rokotuskattavuudet olivat erittäin korkeat, molemmissa ryhmissä yli 95 %. Muissakin ammattiryhmissä tapahtui selvää nousua: muun henkilökunnan kattavuus oli 82 % ja erityistyöntekijöiden 79 % (kuvio 16). Potilastyötä tekevissä yksiköissä lähes poikkeuksetta rokotuskattavuudet olivat %. Myös HUS-sairaanhoitoalueiden kaikissa psykiatrian yksiköissä tapahtui edelleen nousua ja kattavuudet olivat %. 28

30 HUS:n ohjeen mukaan rokottamattoman henkilön ei tule työskennellä vakavalle influenssalle alttiiden potilaiden läheisyydessä. Ellei työntekijä ota rokotetta, ohjeistetaan influenssakauden aikana käyttämään potilaslähityössä kirurgista suunenäsuojainta, joka suojaa työntekijää itseään ja potilasta. Terveydenhuollossa suunenäsuojuksen käyttö yhdessä hyvän käsihygienian kanssa kuuluu normaaliin infektioiden torjuntaan Potilaiden ja lähiomaisten influenssarokotukset HUS-sairaaloissa HUS:n Epidemiologinen yksikkö vastaa HUS-erikoissairaanhoidossa myös potilaiden ja heidän lähipiirinsä influenssarokotusten organisoinnista, ohjeistuksesta ja viestinnästä sekä HUS-sairaaloissa potilasrokotuspisteiden perustamiseen liittyvästä ohjauksesta. Ennaltaehkäisevä rokottaminen on osa potilasturvallisuutta ja hoitokustannusten säästöä potilaan parhaaksi. HUS tavoitteena on ollut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen yhteistyö, jota tukee myös vuosien HUS:n strategia. HUS-sairaanhoitoalueilla perustettiin jo kolmantena vuonna peräkkäin marraskuun ajaksi potilaiden ja lähiomaisten matalan kynnyksen influenssarokotuspisteitä (11 rokotuspistettä), jotka saivat jälleen kiittävän palautteen. Myös osastoilla ja poliklinikoilla henkilökunta on rokottanut potilaita koko influenssakauden ajan. Tämän lisäksi HUS suosittelee sairaalaan tutkimukseen tai hoitoon tuleville potilailleen rokotteen ottamista jo etukäteen terveyskeskuksessa mennessä HUS-sairaaloissa on rokotettu potilasta tai heidän lähiomaistaan, joista matalan kynnyksen rokotuspisteissä ja osastoilla sekä poliklinikoilla Kuvio 15. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuudet 2000-luvulla* *Vuosina koko henkilöstön lukumääränä (nimittäjänä) käytettiin vuosikertomuksen työssä olevat + poissa olevat. Sen jälkeisinä influenssakausina koko henkilöstön lukumääränä on käytetty työssä olevat (ei sisällä opiskelijoita ja HUS:n ulkopuolisia työntekijöitä). 29

31 Kuvio 16. HUS:n henkilöstön influenssarokotuskattavuudet ammattiryhmittäin (%-osuus)*. *Vuosina koko henkilöstön lukumääränä (nimittäjänä) käytettiin vuosikertomuksen työssä olevat + poissa olevat. Sen jälkeisinä influenssakausina koko henkilöstön lukumääränä on käytetty työssä olevat (ei sisällä opiskelijoita ja HUS:n ulkopuolisia työntekijöitä). 30

32 8. Laitteisiin liittyvät vaara- ja vahinkotilanteet Laitteiden ja tarvikkeiden turvallinen käyttö ja vaaratilanteiden ehkäisy ovat oleellinen osa sairaalan potilasturvallisuutta. Vuonna 2010 annettiin Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki, 629/2010), joka asettaa terveydenhuollon toimintayksiköille sekä laitteiden ja tarvikkeiden ammattimaisille käyttäjille useita velvoitteita. Keskeinen edellä mainitun lain antama velvoite on laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien vaaratilanteiden ilmoittaminen viranomaiselle ja valmistajalle. Ilmoittamisesta on annettu johtajaylilääkärin ohje vuonna Valviran kanssa sovitusti HUS:ssa ilmoitus tehdään HUS-riskit -ohjelman kautta, jotta HUS:lle jäisi seurantatieto vaaratapahtumasta. Ilmoittamisprosessia on pyritty selkiyttämään ja siihen liittyvät ongelmakohdat on tunnistettu. Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti HUS-riskit -ohjelmaan on tehty muutoksia käytettävyyden parantamiseksi, mutta ohjelma vaatii edelleen kehittämistä. Vuonna 2017 tehtiin yhteensä 380 ilmoitusta, joista 300 oli lain tarkoittamia vaaratilanteita. Loput 80 ilmoitusta joko eivät koskeneet lääkinnällisiä laiteita tai tapahtuma ei ollut vaaratilanteeksi luokiteltava (vuonna 1916 määrä oli 23). Näiden lisäksi viisikymmentäkolme (53) ilmoitusta jäi lähettämättä Valviralle, koska täydennyspyynnöistä huolimatta niihin ei saatu viranomaien vaatimia tietoja. (Kuvio 17). Neljäkymmentä yhdeksän (49) ilmoitusta koski monitorointipalvelusopimuksella hankittuja valvontalaitteita, ja asiasta annettiin Valviralle selvitys. Kuvio 17. HUSriskit-ohjelman kautta tehtyjen ilmoitusten määrät vuosina Vuonna 2017 läheltä piti-tapahtumien määrä oli 61 % kaikista ilmoituksista ja 77 % lain mukaisista vaaratapahtumista (vuonna 2016 vastaavat osuudet olivat 70 % ja 85 %). Potilaalle tapahtui vahinko 66 tapauksessa, neljä potilasta kuoli, niistä yhdessä tapauksessa laitteen osuus jäi epävarmaksi. Henkilökunta vahingoittui kolmessa tapauksessa (yksi palovamma ja kaksi sähköiskua). Erilaisia tulipalovaaraa ja sähköiskuja aiheuttaneita tapahtumia oli yhteensä

33 Taulukko 3. Vaaratapahtumien syyt. Ominaisuus Toimintahäiriö Riittämätön Käyttäjävirhe tai vika* merkintä Laite Tarvike Tietojärjestelmä tai ohjelmisto *Toimintahäiriön syy voi olla ulkoinen, kutenpaineilman tai sähkön jakeluhäiriö Maaliskuussa 2017 rakennustöiden yhteydessä Meilahdessa oli laaja sähkökatkos, jonka johdosta annettiin Valviralle selvitys. Selvityksen perusteella Valvira edellyttää, että sähkörasioiden värimerkinnät liitetään henkilöstön perehdytysohjelmaan. CE-merkityt potilastietojärjestelmät luokitellaan TLT-lain mukaisiksi lääkinnällisiksi laitteiksi, mutta ilmoituksia tehtiin myös sellaisten ohjelmistojen toimintahäiriöistä, joista merkintä puuttuu tai joissa on merkintä, mutta eivät ole lain tarkoittamia ohjelmistoja tai järjestelmiä. Osasta tehtiin kuitenkin ilmoitus Valviralle, koska häiriön ajateltiin vaikuttavan potilasturvallisuuteen. Kesällä HUS:ssa tapahtui laaja tietojärjestelmähäiriö, josta HUS:n valmiusorganisaatio teki oman selvityksensä. HUS-riskitohjelman kautta ei tehty siihen liittyen lainkaan ilmoituksia. Laki terveydenhuollon laiteista ja tarvikkeista edellyttää, että lääkinnällisten laitteiden käyttäjillä on turvallisen käytön edellyttämä kokemus, koulutus ja perehdytys. Yhtenä keskeisenä potilasturvallisuuden kehittämiskohteena kaudelle oli laiteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdytyksen strukturointi ja perehdyttämisen dokumentointi. HUS hallintoylilääkäri Lasse Lehtosen asettama työryhmä laati selvityksen henkilöstön perehdyttämisestä lääkinnällisten laitteiden käyttöön, ylläpitoon ja huoltoon sekä perehdytyksen kirjaamisesta annetun raportin perusteella asiasta annettiin johtajaylilääkärin ohje 1 / 2018 ja sähköiseen kirjaamiseen soveltuvaa tietojärjestelmää selvitetään. 32

34 9. Säteilyturvallisuus Säteilysuojelun tavoitteena on ihmisten, yhteiskunnan, ympäristön ja tulevien sukupolvien suojelu säteilyn haitallisilta vaikutuksilta kuitenkaan tarpeettomasti rajoittamatta hyväksyttävää säteilyn käyttöä tai säteilylle altistavaa toimintaa (Stuk ST1.1, 2013). Hyväksyttävä säteilytoiminta täyttää oikeutus- (hyöty suurempi kuin haitta), optimointi- (altistus pidetään mahdollisimman alhaisena) ja yksilönsuojaperiaatteiden (henkilökunnan annosrajat) vaatimukset. HUS:n lääketieteellisessä säteilyn käytössä noudatetaan Säteilylakia ja asetuksia sekä Säteilyturvakeskuksen ohjeita, ja se perustuu hyvään turvallisuuskulttuuriin. Säteilyn käytön turvallisuusluvat jakautuvat toimipaikka- ja aluekohtaisesti. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaavina johtajina toimivat pääsääntöisesti sairaalafyysikot, mutta vastuuta on jaettu myös vastaavan johtajan pätevyyden omaaville erikoislääkäreille ja tekniselle henkilökunnalle. Jokainen säteilytyöntekijä on työtehtäviensä mukaisesti osaltaan vastuussa säteilyturvallisista toimintatavoista. Vuonna 2017 HUS:n diagnostisen säteilyn käytön osalta (HUS-Kuvantaminen sekä toimenpiteet) oli raportoitu 194 kpl säteilypoikkeamaa. Muutos edellisvuoteen (92 kpl vuonna 2016) perustuu organisaation laajentumiseen sekä lievien säteilypoikkeamien aiempaa herkempään raportointiin röntgentutkimusten osalta (ST-ohjeen 3.3 perusteella). Tutkimuslukumäärään suhteutettuna tapahtumamäärä oli 0,2 poikkeamaa per 1000 tutkimusta. Vuonna 2017 sädehoidossa oli 5169 potilasta, hoitokertoja oli kpl. Todellisia poikkeamia sädehoidossa oli 23 kpl (0.4%), joista 5%-20% säteilyannoksen poikkeamia 1 kpl (0.02%) ja yli 20% annospoikkeamia 0 kpl (0.00%). 33

35 10. Kuolleisuus 10.1 Sairaalakuolleisuus Sairaalakuolleisuus suhteessa potilasmääriin on vähentynyt Hyksin ja Lohjan sairaanhoitoalueilla ja lisääntynyt Hyvinkään ja Porvoon sairaanhoitoalueilla verrattuna edellisvuoden vastaaviin lukuihin. Taulukko 4. Sairaalakuolleisuus sairaanhoitoalueittain 10.2 HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus Vuoden 2017 loppuun mennessä HUS:ssa uloskirjoittamisen jälkeinen alle 30 vuorokauden kuolleisuus oli alle tavoitetason. Tämä seurantamittari on koko vuoden ajan kehittynyt parempaan suuntaan. Lukuihin vaikuttavat useat eri tekijät, kuten potilaiden ikä ja sairastuvuus, mukaan lukien sovitut alueelliset hoitoketjut potilassiirtoihin liittyen. Lukuja tuleekin tarkastella lähinnä kunkin yksikön aikamuuttujana, yksiköiden keskinäiseen vertailuun nämä suureet soveltuvat huonosti. Kuvio 18. HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus 34