HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2018

Transkriptio

1 Hallitus , LIITE 3 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2018 HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli Potilasturvallisuuden ohjausryhmä HUS-kuntayhtymään johtoryhmä HUS hallitus

2 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ POTILASTURVALLISUUSTOIMINTA VUONNA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKÖN, LAATUPÄÄLLIKÖIDEN JA TLT-LAIN AMMATTIMAISEN KÄYTTÄJÄN VASTUUHENKILÖN TOIMINTA MUUT POTILASTURVALLISUUTEEN LIITTYVÄT TYÖRYHMÄT POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI TAUSTA YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2018 TULOKSISTA VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT HUSIN JA ALUEEN KUNTIEN/KAUPUNKIEN HAIPRO YHTEISRAPORTOINTI POTILASVAHINGOT VALVONTA-ASIAT JA MUISTUTUKSET VALVOVIEN VIRANOMAISTEN KANNANOTOT POTILAIDEN TEKEMÄT MUISTUTUKSET LÄÄKEHOIDON JA VERENSIIRTOKETJUN TURVALLISUUS LÄÄKETURVALLISUUS, FIMEAN HAITTAVAIKUTUSRAPORTTI LÄÄKE- JA NESTEHOITOON LIITTYVÄT HAIPRO-ILMOITUKSET VERENSIIRTOKETJUN HAITTATAPAHTUMAT JA VERITURVATOIMINTA POTILAIDEN INFEKTIOTURVALLISUUS HUS:SSA MONIRESISTENTTIEN MIKROBIEN ESIINTYMINEN HUS-ALUEELLA HENKILÖSTÖN JA POTILAIDEN INFLUENSSAROKOTUKSET LAITTEISIIN LIITTYVÄT VAARA- JA VAHINKOTILANTEET TIETOJÄRJESTELMÄTURVALLISUUS / APOTTI SÄTEILYTURVALLISUUS KUOLLEISUUS SAIRAALAKUOLLEISUUS HUS:STA ULOSKIRJOITTAMISEN JÄLKEINEN 30 VRK KUOLLEISUUS HOITOTYÖN YHTENÄISET TOIMINTAMALLIT: KAATUMISTEN, PAINEHAAVOJEN JA VAJAARAVITSEMUKSEN ENNALTAEHKÄISY POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN PAINOPISTEALUEIDEN TOTEUTUMINEN POTILASTURVALLISUUSTYÖN PAINOPISTEALUEET

3 LIITTEET LIITE1 POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO JA LAATUPÄÄLLI- KÖT 2018 LIITE 2 HUS:N HAIPRO-ILMOITUKSET 2018: HUS-TASO, HYKS-TULOSALUEET JA HYKS:N ULKOPUOLISET SAIRAANHOITOALUUEET LIITE 3 LIITE 4 LIITE 5 LIITE6 LIITE 7 RISKILUOKKIIN III-V KUULUVAT VAARATAPAHTUMAT WHO LEIKKAUSTIIMITARKISTUSLISTAN KÄYTTÖASTE: HYKS-TULOSALUEET JA HYKS:N ULKOPUOLISET SAIRAANHOITOALUEET TAULUKKO HUS:N VUODEN 2018 HAITTAVAIKUTUKSISSA ESIINTYNEISTÄ LÄÄKEAINEISTA YLIOPISTOSAIRAALOIDENKÄSIHUUHDEKULUTUS SOMAATTISILLA VUODE- OSASTOILLA KÄSIHYGIENIAN HAVAINNOT 2

4 TIIVISTELMÄ Tausta Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) potilasturvallisuuden kehittämistyötä ohjaa Terveydenhuoltolaki, joka velvoittaa terveydenhuollon toimintayksikön laatimaan suunnitelman laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. HUSin potilasturvallisuussuunnitelma on laadittu vuosille Potilasturvallisuuden vuosiraportti kohdistuu potilasturvallisuussuunnitelman täytäntöönpanon raportointiin HUSissa sovitun vastuujaon mukaisesti. Laadunhallinnan täytäntöönpanon suunnitelma ja laadunhallintadokumentit ovat erillisiä asiakirjoja ja niiden toteutumista ja seurannasta vastaa HU- Sissa erikseen sovittu taho aiempien suunnittelukausien tapaan. HUSissa vuosisuunnitelman mukainen potilasturvallisuuden kehittäminen on keskittynyt potilasturvallisuustiedon tuottamiseen, analysointiin ja tiedon avoimeen raportointiin. Näiden tietojen perusteella on tunnistettu potilasturvallisuusriskejä ja käynnistetty kehittämistoimia potilasturvallisuuden parantamiseksi. Potilasturvallisuustoimintaan on HUS Yhtymähallinnossa resursoitu yksi potilasturvallisuuspäällikön päätoimi ja toimintaan ei ole varattuna erillistä käyttömenobudjettia. Suurin osa tulosyksiköiden ja sairaanhoitoalueiden potilasturvallisuustyötä tekevistä laatupäälliköistä toimii tehtävässään oman toimen ohella. Vuoden 2018 tilannekuvaus HUSissa käytössä olevan vapaaehtoisen potilasturvallisuuden vaaratapahtumien HaiPro raportointijärjestelmän kautta tehtiin vuonna 2018 yhteensä HaiPro ilmoitusta. Vuonna 2015 ilmoitusten määrä oli , vuonna ilmoitusta ja vuonna ilmoitusta. Kahden viime vuoden aikana kasvu on vakiintunut noin 1500 ilmoitukseen / vuosi. HaiPro ilmoitusten määrän tasainen kasvu on todennäköisesti merkki siitä, että nimetön ja vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoittaminen on otettu vakiintuneeksi käytänteeksi, jonka avulla voidaan tuoda esille potilasturvallisuusriskejä ja vaaratapahtumia koskevia kehittämistoimia. Yleisin vaaratapahtumailmoituksen tapahtumatyyppi oli lääke- ja nestehoitoon t tapahtumat, toiseksi yleisin tapahtumatyyppi oli tiedonkulkuun t tapahtumat. Laboratorio-, kuvantamistutkimuksiin t ilmoitukset olivat kolmanneksi yleisin tapahtumatyyppi. Tämä järjestys oli sama myös vuonna Vakavien vaaratapahtumien moniammatillisia ja paikoin tulosaluerajojen ylittäviä juuri-syyanalyysillä käsiteltyjä ilmoituksia oli vuonna kpl. Raportoitujen vakavien vaaratapahtumien määrä nousi verrattuna vuoteen 2017, jolloin raportoitiin 271 vakavaa vaaratapahtumaa. Vakavien vaaratapahtumien analyysit käsitellään kolmesti vuodessa vakavien vaaratapahtumien alajaoksissa. Tavoitteena on sairaanhoitopiiriä koskevien johtopäätösten teko sekä tapahtumia koskeva tiedonkulun ja kehitystoiminen tehostaminen. Vuonna 2013 käynnistetty toimintamalli on osoittautunut potilasturvallisuuskulttuuria edistäväksi toiminnaksi. HUSin ja alueen kuntien rajapinnan ylittävän vaaratapahtumaraportoinnin ilmoitusten yhteismäärässä on hieman kasvua edelliseen vuoteen verrattuna. Alueen kunnista tehtiin HUSiin 965 HaiPro ilmoitusta (773 kpl vuonna 2017). HUSista alueen kuntiin tehtyjen ilmoitusten määrä on laskenut vuonna 2018 (817 kpl) edelliseen vuoteen verrattuna (985 kpl). Yleisimpiä tapahtumatyyppejä olivat tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan t, laboratorio- ja kuvantamiseen ja muihin tutkimuksiin t sekä lääke- ja nestehoitoon t tapahtumat. 3

5 Terveydenhuollon laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien Valviran vaaratapahtumailmoitusten määrä oli vähentynyt. Vuonna 2018 tehtiin yhteensä 307 ilmoitusta, joista 262 oli lain tarkoittamia vaaratapahtumia.ilmoitusaktiivisuus kokonaisuudessaan väheni edellisestä vuodesta (380), mutta lain tarkoittamien vaaratilanteiden osuus oli suurempi. Marraskuussa 2018 otettiin Peijaksen sairaalassa käyttöön uusi potilastietojärjestelmä Apotti, johon liittyvistä ongelmista on tehty ilmoituksia sekä HaiPro-järjestelmään että Apotin omaan järjestelmään, mutta ei lainkaan HUS Riskit-ohjelmaan. Johtajaylilääkäri on antanut potilastietojärjestelmän käyttöönotosta ilmoituksen Valviralle ja vuodenlopulla Etelä-Suomen aluehallintovirasto pyysi selvitystä lääkitykseen liittyvistä vaaratapahtumista. HUSin kymmenen keskeistä potilasturvallisuuden kehittämisen painopistealueita ovat olleet 1) Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrän lisääminen 2) HUS:n johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyiden mallin laadinta ja pilotointi 3) alueellisen potilasturvallisuustyön toimintamallin luominen ja sen ohjausmekanismit osana soteuudistuksen valmistelutyötä 4) käsihuuhteen oikeaoppisen ja riittävän käytön tehostaminen koulutuksella ja kulutusseurannalla 5) riskilääkeanalyysin pohjalta lääkitysturvallisuuden kehittämisohjelman laatiminen 6) nestevuorokausi -käsitteen vakiominen sairaanhoitopiirissä 7) terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkeisiin ja apuvälineisiin n kehitystyön jatkaminen laitteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdyttämisen strukturoinnilla ja perehdytysdokumentaation selkeyttämisellä 8) potilassiirtojen turvallisuuden parantaminen 9) kuvantamiseen liittyvien lähetevirheiden vähentäminen 10) uuden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmän Apotin käyttöönottoprojektin potilasturvallisuudelle aiheuttamien riskien selvittäminen ja niihin varautumisen suunnittelu. Kehittämiskohteiden edistymistä on seurattu potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokouksissa säännöllisesti ja yleisesti voi todeta kehittämistoimien sujuneen lähes kaikissa painopistealueissa suunnitelman mukaisesti. (luku 13) 1. Potilasturvallisuustoiminta vuonna Potilasturvallisuussuunnitelma Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelma vuosille hyväksyttiin HUSin hallituksessa Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisia potilasturvallisuutta parantavia kehittämistoimia, jotka käynnistettiin jo vuonna 2017, on vuonna 2018 edelleen jatkettu. 1.2 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta Potilasturvallisuuden ohjausryhmä ohjaa HUSin potilasturvallisuustyötä ja sen tehtävänä on edistää potilasturvallisuuden kehittämistä ja seurata sovittujen toimenpiteiden toteutumista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäseniä ovat eri sairaanhoitoalueiden tulosalueiden ja liikelaitosten johdon nimeämät edustajat. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä voi kutsua kuultavaksi myös eri alueiden asiantuntijoita. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen potilasturvallisuusraportin ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteista HUSin sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuonna 2018 yhteensä 10 kertaa varsinaiseen kokoukseen ja kolme kertaa ylimääräiseen kokoukseen, jossa käytiin läpi osavuosiraportit. Vakavien 4

6 vaaratapahtumien käsittelyn kolme alajaosta (konservatiivinen, operatiivinen ja tukipalvelut) kokoontuivat vuonna kertaa. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsitteli kokouksissaan potilasturvallisuussuunnitelman mukaisia painopistealueita ja tehtäväalueeseensa kuuluvia ohjeita ja määräyksiä. 1.3 Potilasturvallisuuspäällikön, laatupäälliköiden ja TLT-lain ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilön toiminta HUS Yhtymähallintoon on resursoitu yksi potilasturvallisuuspäällikön toimi potilasturvallisuustyön suunnittelemiseen, toteuttamiseen ja seurantaan. Potilasturvallisuuspäällikön tehtävänä on koordinoida sairaanhoitopiirin potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistella asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia, toimia ohjausryhmän kokousten valmistelijana, asiantuntijasihteerinä ja varapuheenjohtajana. Lisäksi tehtävänä on toimia erilaisten potilasturvallisuuteen liittyvien työryhmien puheenjohtajana ja jäsenenä, kehittää HUSin valvontayhteistyötä ja tietotuotantoa, kouluttaa ja ohjata potilasturvallisuuteen liittyviä opinnäytetöitä sekä tehdä potilasturvallisuustutkimusta. Potilasturvallisuuspäällikkö on toiminut myös verkostoyhteistyössä alueellisella, kansallisella ja kansainvälisellä tasolla sekä toimii HaiPro vaaratapahtumajärjestelmän pääkäyttäjänä. Suurin osa HUSin potilasturvallisuustyötä tekevistä laatupäälliköistä toimii tehtävässään oman toimensa ohella. Joissakin tulosalueissa on resursoitu kokoaikaiseen laatupäällikön toimeen. Laatupäälliköiden tehtävänä ovat vaaratapahtumailmoitusten käsittelyyn perehdyttäminen, kouluttaminen, koordinointitehtävät ja potilasturvallisuustietojen kokoaminen määräaikaisraporteiksi sekä yksiköiden HaiPro vastuuparien perehdyttämisestä huolehtiminen. Laatupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista ja alueella tarvittavista tiedottamisesta. Laatupäälliköt vastaavat ohjausryhmän hyväksymien potilasturvallisuuteen liittyvien menettelytapojen jalkauttamisesta alueellaan. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. HUSin potilasturvallisuutta tekevät laatupäälliköt ovat liitteessä (LIITE 1). 1.4 Muut potilasturvallisuuteen t työryhmät Sairaanhoitoalueilla, tulosyksiköissä ja liikelaitoksissa toimivat laatua ja potilasturvallisuutta kehittäviä moniammatillisia työryhmiä, jotka jalkauttavat HUSin yhtymähallinnon linjauksia potilasturvallisuuden kehittämiseksi. HUSin hoitotyön ammatillinen toimintamalli noudattaa magneettisairaala viitekehystä, jossa keskeisintä on potilaan hoidon hyvät tulokset. Hoitotyön johtoryhmän alaisuudessa toimii kuusi hoitotyön asiantuntijaryhmää, joista yhden vastuualueena on hoitotyön laatu ja turvallisuus. HUS hoitotyön laadun ja turvallisuuden asiantuntijaryhmän (LATU) tavoitteena on huolehtia potilasturvallisuuden ohjausryhmän määrittelemien painopistealueiden jalkauttamisesta käytäntöön yksikkökohtaisten asiantuntijaryhmien kautta. Potilasturvallisuuspäällikkö on toiminut ohjausryhmän LATU-työryhmäedustajana ja huolehtii tiedonkulusta potilasturvallisuuden ohjausryhmän ja LATU työryhmän välillä. HUSissa on HaiPro vaaratapahtumajärjestelmän ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, jonka puheenjohtajana toimii potilasturvallisuuspäällikkö ja kutsuttuna laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet sekä Awanic Oy: edustaja. Ryhmä on kokoontunut 2 kertaa vuonna

7 2. Potilasturvallisuuskoulutukset HUSissa edellytetään, että kaikki potilastyötä tekevät terveydenhuollon ammattihenkilöt suorittavat HUSin ja Kustannus Oy Duodecimin laatiman Potilasturvallisuus verkkokoulutuksen. Uudet työntekijät suorittavat kurssin osana perehdytysohjelmaansa puolen vuoden kuluessa työsuhteen alkamisesta. Vuoden 2018 loppuun mennessä kurssin suorittaneita oli ja kesken 547:lla. HUSin ja alueen kuntien yhteisiä moniammatillisia koulutuksellisia tilaisuuksia on järjestetty kaksi koulutuksen teemana oli toimintatapoja ja työkaluja asiakas- ja potilasturvallisuuden johtamiseen ja koulutuksen teemana oli tiedonhallintaan t turvallisuuskysymykset sosiaali- ja terveydenhuollossa. Laatupäälliköt ovat myös järjestäneet tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa useita potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun liittyviä koulutustapahtumia, luentoja ja osastotunteja. 3. Vaaratapahtumien raportointi 3.1 Tausta Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä (HUS:ssa HaiPro), jonka tuottama tieto on toimintayksikön sisäisessä käytössä. Tietoa ei luovuteta yksityiskohtaisessa muodossa ulkopuolisten toimijoiden käyttöön. HaiPro-ilmoitukset luokitellaan riskiluokkiin I-V tapahtuman todennäköisyyden ja seurausten vakavuuden perusteella. Luokan I tapahtumista on enintään lievä haitta potilaalle ja luokan V tapahtuman seurauksena potilas vammautuu pysyvästi tai kuolee. 3.2 Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2018 tuloksista HaiPro:n käyttöaktiivisuus vaihtelee edelleen yksiköittäin. Perusasioita ja syventävää tietoa sisältäviä tulosyksikkötasoisia koulutuksia on järjestetty eri ammattiryhmille. HaiPro- ilmoitusten määrä HUS:ssa on hieman lisääntynyt: vuonna 2018 ilmoituksia tehtiin ja vuonna Koko HUSin ja eri toimialojen luvut on esitetty raportin liitteessä (LIITE 2). HaiPro- ilmoittaminen on moniammatillista, ja kaikki ammattiryhmät osallistuvat siihen. Sairaanhoitajat (ml. kätilöt) ja muu hoitohenkilökunta tekivät saman verran ilmoituksia kuin edellisvuonna eli 75 % kaikista HUSin ilmoituksista lääkäreiden ilmoitusosuuden ollessa myös ennallaan 6 %. Ryhmän Muu (sis. esim. sihteerit) tekemien ilmoitusten määrä oli sekin ennallaan eli 7 % tehdyistä ilmoituksista. Läheltä piti ilmoituksia tehtiin 24 % vuonna 2018 ja näiden ilmoitusten määrä on edelleen vähentynyt vuosiin 2017 (34 %) ja 2016 (42 %) verrattuna. Vuonna 2017 käyttöön otetulla muu tapahtuman luonne -ryhmällä saattaa olla vaikutusta Läheltä piti ilmoitusten vähenemiseen. Muu tapahtuman luonne ilmoituksia oli 24 % vuonna 2018, joka taas on kasvanut vuoteen 2017 (10 %) verrattuna. Läheltä piti tapahtumien raportointi edistää hyvää turvallisuuskulttuuria ja mahdollistaa epäkohtiin puuttumisen ennen kuin vahinkoja on tapahtunut. Kaksi yleisintä tapahtumatyyppiä olivat edelleen lääkehoitoon ja tiedonkulkuun t ilmoitukset. 6

8 Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvien vaaratapahtumailmoitusten suhteellinen osuus on pysynyt viime vuoden tasolla ollen edelleen 30 %. Osastofarmasian ja HUS- apteekin tekemät lääkehoidon auditoinnit ovat osaltaan parantaneet lääkehoidon turvallisuutta, ja näiden toimien hyödyntäminen laajemminkin HUSissa on tärkeää. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan t haittatapahtumat ovat lääkehoidon ohella keskeinen haaste. Tietojärjestelmien teknisiä ongelmia esiintyi edelleen, ja uuden potilastietojärjestelmän (Apotti) käyttöönotto osassa HUSia lisäsi niitä edelleen. Erityisesti Apottiin liittyneitä HaiPro-ilmoituksia raportoitiin merkittävä määrä. Useiden toisiinsa integroimattomien potilastietojärjestelmien käyttö eri toimintaympäristöissä lisää tiedonkulun poikkeamien riskiä. Potilasturvallisuuden kannalta erityisen kriittisiä tilanteita olivat potilassiirrot yksiköiden ja eri organisaatioiden sekä eri ammattiryhmien välillä. Käytössä olevaan potilastietojärjestelmään (Uranus) vietiin kaikille soveltuva Potilassiirron tarkistuslistavuoden 2018 lopulla, mikä osaltaan lisää potilassiirtojen turvallisuutta. HUS HaiPro- raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua: 1. Ei tiedossa 2. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen 3. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan 4. Diagnoosiin 5. Potilaan tunnistaminen 6. Leikkaukseen 7. Invasiiviseen toimenpiteeseen 8. Muuhun hoitoon tai seurantaan 9. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen 10. Laitteeseen ja sen käyttöön 11. Aseptiikkaan / hygieniaan 12. Tapaturma, onnettomuus 13. Väkivalta 14. Ensihoidon toimintaympäristöön 15. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 16. Fyysiseen toimintaympäristöön t 17. Muu Vaaratapahtumista arvioitiin olleen lievää haittaa potilaalle edelleen n. 20 %:ssa ilmoituksista, mutta valtaosassa (38 %) ilmoituksista haittaa potilaalle ei katsottu syntyneen. Ei haittaa potilaalle -ryhmän ilmoitukset ovat vähentyneet kolmen viimeisen vuoden aikana (58 % vs 49 % vs 38 % 2018) Seuraus potilaalle ei ollut tiedossa edelleenkään 12 %:ssa. Seurausta potilaalle ei ollut valittu 14 %:ssa vuonna 2017, kun viime vuonna vastaava luku oli 26 %. Korkean riskiluokan (IV-V) haittatapahtumien osuus kaikista ilmoituksista oli ennallaan eli 1,2 %. Keskeiset havainnot edellisvuoteen verrattuna Ilmoitusten kokonaismäärä ja eri ammattiryhmien tekemien ilmoitusten osuudet ovat säilyneet oleellisesti ennallaan Lääkehoito ja tiedonkulku ovat yhä tärkeimpiä ilmoitusten aiheita Läheltä piti- ilmoitusten määrä on edelleen laskenut samalla kun luokkaan muu merkittyjen ilmoitusten määrä on kaksinkertaistunut Seuraus potilaalle (haitan vakavuus) on jäänyt arviomatta selvästi useammin Valtaosassa ilmoituksista seuraus potilaalle on ollut edelleen vähäinen ja vakavia haittoja on raportoitu yhtä paljon 7

9 Luokka Muu on tarkoitettu kehityskohteille, joita HaiPro-ilmoitusten perusteella havaitaan ja jotka eivät ole vielä edes läheltä piti-tilanteita. Todennäköisesti nämä tapahtumat voidaan kuitenkin luokitella läheltä piti-tilanteiksi, jolloin olisi parempi, että luokka Muu poistetaan. Toinen havainto liittyy potilaalle koituvan haitan vakavuuden arviointiin, jota on tehtävä nykyistä huolellisemmin. 3.3 Vakavat vaaratapahtumat Vakavilla vaaratapahtumilla tarkoitetaan HaiPro riskiluokan IV V tapahtumia tai III riskiluokan tapahtumaa, jos seuraus potilaalle on ollut vakava. Potilaalle tapahtuma on aiheuttanut tai olisi voinut aiheuttaa vakavan haitan (läheltä piti tilanne). Vuonna 2018 HUS-alueella raportoitiin 327 vakavaa vaaratapahtumaa, mikä oli 1,4 % kaikista havaituista vaaratapahtumista. Raportoitujen vakavien vaaratapahtumien määrä nousi verrattuna vuoteen 2017, jolloin raportoitiin 271 vakavaa vaaratapahtumaa. Raportoiduista vaaratapahtumista yli 80 % luokiteltiin riskiluokkaan IV ja vaaratapahtumista 70 % oli tapahtui potilaalle tilanteita. 24 % vaaratapahtumista aiheutti potilaalle vakavan haitan. Suurin osa vakavista vaaratapahtumista liittyi laboratoriotutkimuksiin, lääkehoitoon ja tiedonkulkuun. Jakauma kuvaa edellisten vuosien tapaan osin myös eri yksiköiden ilmoitusaktiivisuutta. Vakavien vaaratapahtumien tapahtuman tyypit on esitetty kuviossa 1. Kuvio 1. Vakavat vaaratapahtumat Laboratoriotutkimuksista yleisimmät poikkeamat liittyivät näytteen kuljetukseen, lajitteluun, esikäsittelyyn sekä analysointiin ja näytteen tutkimiseen. Korjaavia toimenpiteitä ovat olleet mm. perehdytyskäytäntöjen muokkaus, toimintatapojen yhtenäistäminen, visuaalinen ohjaus työpisteessä, rinnakkaisauditointikäytännön laajentaminen, osaamisalueiden uudenlainen tarkastelu ja kehittäminen ja jopa erilliset kehittämishankkeet. Koska useampi vakava vaaratapahtuma liittyi muutoksenhallintaan, se otettiin erikseen sisäisten auditointien painopisteeksi vuodelle 2019 HUSLAissa. Lääkehoitoon yleisin poikkeama oli antovirhe. Vakavien lääkityspoikkeamien analysoinnin myötä on tehty mm. seuraavia korjaavia toimia: Apottiin on rakennettu varoitus, jos tyypin 1 diabee- 8

10 tikon lääkelistalta poistetaan kokonaan pitkävaikutteinen insuliini tai insuliini-infuusio, laadittu infuusiopumppujen KVO (Keep vein open) toiminnon poiskytkemiseen lääkitysturvallisuustiedote, leikkaussaleihin on hankittu testikäyttöön lääkeruiskuihin laitettavia steriilejä etikettejä, suun kautta otettaville syöpälääkkeille on laadittu kirjalliset potilasohjeet, suuren riskin lääkkeitä koskevaa ohjeistusta on tarkennettu suun kautta otettavien syöpälääkkeiden riskien osalta ja asiasta on tiedotettu apteekkeja yhteistyössä Apteekkariliiton kanssa. Lääkkeiden kaksoistarkastusohjeistusta tullaan tarkentamaan ja yksikkökohtaisten suuren riskin ja LASA-lääkkeiden määrittelyn tärkeyttä on korostettu. Tiedonkulkuun poikkeamat liittyivät yleensä puutteelliseen, puuttuvaan tai epäselvään tietoon. Tiedonkulun parantamiseksi suunniteltiin ja otettiin käyttöön potilassiirron tarkistuslista potilaan siirtyessä toiseen hoitolaitokseen tai kotiutuessa. Itsemurhayritysten ja itsemurhien tehostettu ehkäisy ja seuranta jatkui vuoden 2018 aikana ja niiden määrän kasvu on loppunut viitaten siihen, että raportointi on nyt systemaattista. Itsemurhia ja niiden yrityksiä oli 9 % kaikista vakavista vaaratapahtumista vuonna Itsemurhia oli 7 ja itsemurhayrityksiä 23, valtaosa tapahtui avohoidossa. Luvut vastaavat vuoden 2017 lukuja. Itsemurhien ehkäisemiseksi psykiatrian toimialalla on kehitetty itsemurhariskissä olevan potilaan hyvän hoidon malli ja otettu käyttöön itsemurhariskin arviointimittari C-SSRS. Lisäksi on toteutettu henkilökunnan tehostettua koulutusta itsemurhariskin arvioinnista. Vakavat vaaratapahtumat käsitellään yksiköissä moniammatillisesti juurisyyanalyysillä ja analyysin pohjalta suunnitellaan korjaavat toimenpiteet. HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmän alaisuudessa toimivat alatyöryhmät käsittelevät ja laativat koosteraportit alueensa vakavista vaaratapahtumista, jotka käsitellään HUS-sairaanhoitoalueiden yhteisissä kokouksissa. Tietoa ja hyödyllisiä kehittämistoimenpiteitä pyritään näin levittämään tarvittavalla laajuudella, ja estämään samankaltaisten virheiden toistuminen eri yksiköissä. 3.4 HUSin ja alueen kuntien/kaupunkien HaiPro yhteisraportointi HUSin ja alueen kuntien/kaupunkien rajapinnan ylittävä HaiPro -ilmoittaminen on käynnistynyt suunnitellusti vaiheittain vuosien aikana. HaiPro -ilmoitusten määrä HUSista kuntiin / kaupunkeihin oli hieman vähentynyt vuoden 2018 aikana, ilmoitusmäärän ollessa 817 (vrt. vuonna 2017 oli 985 kpl). Vastaavasti kuntien/kaupunkien työntekijöiden HaiPro -ilmoitusaktiivisuus HUSiin on lisääntynyt vuosittain. HUSin HaiPro -ilmoituksesta 965 oli tehty kunnista / kaupungeista. HUSiin tulleiden ilmoitusten suurimmat tapahtumatyypit liittyivät tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan (404 kpl), laboratorio- ja muihin tutkimuksiin (247 kpl) sekä lääke- ja nestehoitoon (168 kpl). Rajapinnan ylittävässä raportoinnissa korostuu vuosittain lääkärikunnan erinomainen ilmoittamisaktiivisuus: 23 % ilmoituksista oli lääkärien laatimia. Tapahtumista aiheutui vain harvoin vakavaa haittaa potilaalle (0,3 %). Suurimmassa osassa tapahtumia potilaalle ei koitunut lainkaan haittaa. Riskiluokittelussa merkityksettömän ja vähäisen riskin luokat olivat aineistossa hallitsevia (62 %). Riskiluokittelemattomia ilmoituksia oli suhteellisesti enemmän rajapinnan ylittäneessä (15 %), kuin HUSin sisäisessä aineistossa (6 %), mikä saattaa johtua ilmoituksen puutteellisista tiedoista. HaiPro -yhteisraportointi on lisännyt HUSin ja alueen kuntien/kaupunkien yhteistyötä ja potilasturvallisuuden kehitystoimia. Sairaanhoitoalueittain kokoontuvat HUSin ja kuntien/kaupunkien yhteiset potilasturvallisuusohjausryhmät ovat nimenneet kehitystoimiksi potilassiirtoihin n tiedonkulun kehittämisen ja potilaan oman aktiivisuuden korostamisen potilasturvallisuuden lisäämiseksi. Työntekijöiden HaiPro ilmoitusaktiivisuutta pyritään lisäämään ja vastaavasti ilmoitusten käsittelijöiden osaamista parannetaan. Kehitystoimina ovat myös potilasturvallisuustyötä tekevien työntekijöiden yhtenäisten toimintakäytäntöjen edelleen kehittäminen. HUS ja alueen kunnat/kaupungit järjestävät yhdessä työntekijöille potilasturvallisuuskoulutusta. 9

11 4. Potilasvahingot Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaalin kautta saatuihin tietoihin. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna 2018 yhteensä 300 kappaletta potilasvahinkoina. Vahinkokehitys vuosina on esitetty kuviossa 2. Vuonna 2018 korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä väheni vuoteen 2017 verrattuna. Korvattavia vahinkoja oli vuonna 2018 yhteensä 300 kappaletta, kun niitä vuonna 2017 oli 357. Yhteensä 300 vahingosta 44 % oli kirurgian eri aloilla. Toiseksi eniten korvattavia vahinkoja oli yleislääketieteen erikoisalalla (48 kpl), ja ne liittyivät perusterveydenhuollon toimintaan samoin kuin osa hammas-, suu- ja leukasairauksien vahingoista (32 kpl). (Taulukko 1). Kuvio 2. Ratkaisut ja korvatut potilasvahingot HUS:ssa Taulukko 1. Korvattavat potilasvahingot HUS-alueella sisältäen perusterveydenhuollon Erikoisala Sisätaudit Anestesiologia ja tehohoito Kirurgia Neurokirurgia Naistentaudit ja synnytykset Lastentaudit Silmätaudit Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Hammas-, suu- ja leukasairaudet

12 Iho- ja sukupuolitaudit Syöpätaudit ja sädehoito Psykiatria Lastenpsykiatria Neurologia Keuhkosairaudet Työlääketiede ja työterveyshuolto Fysiatria Geriatria Yleislääketiede Muu tai määrittelemätön Ei tilastoitu Yhteensä Valvonta-asiat ja muistutukset 5.1 Valvovien viranomaisten kannanotot HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira. Taulukossa esitetään vuonna 2018 yhtymähallintoon saapuneet valvovien viranomaisten lausunto- ja selvityspyynnöt. Taulukko 2. Viranomaisilta HUSille tulleet selvitys- ja lausuntopyynnöt Valvova viranomainen Valvira Aluehallintovirasto Eduskunnan oikeusasiamies Oikeuskanslerin virasto Tietosuojavaltuutetun toimisto Yhteensä Valvovien viranomaisten keskinäisen työnjaon mukaisesti Valvira ratkaisee asian, jos kyseessä on potilaan kuolema tai vaikea ruumiinvamma taikka kyse on muutoin periaatteellisesti tärkeästä asiasta. Seuraavissa viidessä vuonna 2018 antamassaan ratkaisussa Valvira totesi potilaan tutkimuksessa tai hoidossa olleen puutteita: Valviran päätöksessä , Dnro V/29259/2017 todetaan, että sairaalan antama ohjeistus haavaisen paksusuolen tulehduksen jatkohoidon järjestämiseksi oli puutteellinen. Potilaalta oli poistettu peräsuolesta hyvälaatuiset adenoomat, mutta potilaalle kehittyi myöhemmin peräsuolen syöpä, johon potilas v menehtyi. Vuonna 2010 potilaan jatkohoito ohjattiin perusterveydenhuoltoon tai työterveyshuoltoon ja suositeltiin paksusuolentähystystä kahden vuoden kuluttua, mikä ei toteutunut. Valviran päätöksessä , Dnro V/22259/2017 todetaan, että tähystysleikkauksen porttiaukkoon kureutuneen tyrän tunnistaminen viivästyi n. 2,5 vuorokautta. Potilas menehtyi leikkaushoidosta huolimatta suolentukkeuman komplikaatioihin. 11

13 Valviran päätöksessä , Dnro V/85420/2017, V/85421/2017/ ja V/75787/2017 todetaan, että potilaan heikentyneen tilan havaitseminen viivästyi, kun yövuorossa työskennelleet sairaanhoitajat eivät ilmoittaneet potilaan tilaa kuvaavissa mittaustuloksissa ja potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia ja etenevän verenmyrkytyksen havaitseminen viivästyi. Kyseinen lapsipotilas kuoli myöhemmin verenmyrkytyksen aiheuttamaan monielinvaurioon. Valviran päätöksessä , Dnro V/81946/2017 todetaan, että potilaan kotiuksesta käytyjen keskustelujen kirjaaminen potilasasiakirjoihin ei tapahtunut asianmukaisesti. Dementiaa ja Parkinsonin tautia sairastanut 65-vuotias potilas sai ravintonsa vatsanpeitteiden läpi asetetun PEG-letkun kautta, jonka sijainti oli liian syvällä vatsassa. Potilaan vointi heikkeni nopeasti sairaalasta kotiuttamisen jälkeen ja hän kuoli vatsakalvontulehdukseen siitä huolimatta, että hänet toimitettiin jatkohoitopaikasta sairaalan päivystykseen. Valviran päätöksessä , Dnro V/76425/2017 kiinnitetään huomiota kuvantamistutkimusten huolelliseen ja asianmukaiseen arviontiin. Varusmiespalvelusta suorittanut potilas oli kaatunut Cooperin-testissä ja hän kuoli myöhemmin sairaalassa kaulavaltimon dissekaation aiheuttamaan aivoinfarktiin. Mikäli dissekaatio olisi havaittu kaulavaltimoiden TT-kuvauksessa, olisivat kuolemaan johtaneet aivoinfarktit mahdollisesti olleet vältettävissä. 5.2 Potilaiden tekemät muistutukset Vuonna 2018 potilaat tekivät yhteensä 1467 hoitoon ja kohteluun ä muistutusta, kun niitä vuonna 2017 oli yhteensä Taulukossa 3 esitetään muistutusten syyt (yhdelle muistutukselle voi olla kirjattuna useampi syyluokka). Merkittävin syy muistutukselle (29 % kaikista) oli tyytymättömyys hoitoon tai hoitotulokseen. Toiseksi tärkein muistutusten syy (20 % kaikista) oli tyytymättömyys hoitoon pääsyyn. Kolmas merkittävä ryhmä muistutuksissa liittyi potilasinformaatioon, jossa oltiin tyytymättömiä mm. suulliseen tiedonhallintaan (12 % kaikista muistutuksista). Taulukko 3. Potilaiden tekemät muistutukset vuonna 2018 Syyluokka Lkm % kaikista Potilaan hoito tyytymättömyys hoitoon tai hoitotulokseen Dokumentaatio suulliseen tiedonhallintoon tyytymättömyys asiakirjamerkintöihin muu 49 3 Henkilökunnan käytös epäasialliseen käytökseen 59 4 muu 63 4 Potilashallinto hoitoon pääsyyn jatkohoitoon 20 2 muu 33 2 Lääkkeet, nesteet ja verituotteet määräämiseen 16 1 muu 1 0 Määrittelemätön Yhteensä

14 6. Lääkehoidon ja verensiirtoketjun turvallisuus Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääke- ja lääkitysturvallisuuteen. Lääketurvallisuus koskee lääkkeen farmakologisia ominaisuuksia ja vaikutuksia sekä muita itse valmisteeseen liittyviä ominaisuuksia. Lääkitysturvallisuus liittyy lääkehoidon toteuttajien inhimilliseen toimintaan ja lääkehoitoprosessin virheettömyyteen. Veriturvatoiminnalla tarkoitetaan kok verensiirtoketjun alkaen verenluovuttajasta aina potilaan jälkiseurantaan turvallisen toiminnan seuraamista ja varmistamista. Ketjun osa-alueista vastaavat yhteistyössä SPR Veripalvelun vastuuhenkilöt, Veripalvelun Veriturvatoimiston asiantuntijat, sairaaloiden verikeskukset ja verensiirtoja suorittavat henkilöt. 6.1 Lääketurvallisuus, Fimean haittavaikutusraportti HUS:sta raportoitiin Fimealle vuonna 2018 yhteensä 120 spontaania haittavaikutusta, mikä oli selvästi vähemmän kuin vuonna 2017 (180 kpl). Laskuun vaikuttanee jonkin verran uusi EudraVigilance (EV)-järjestelmä, jonka käyttöön siirryttiin EU:ssa marraskuun 2017 lopussa. Myyntiluvanhaltijat tekevät ilmoitukset suoraan EV-järjestelmään, josta Fimea saa ne tietoonsa, mutta ei saa enää yhtä tarkkaa tietoa ilmoittajien toimipaikoista. Raportteja kirjattiin lähes kaikista ATC-ryhmistä (Liite 5), kuten aikaisempinakin vuosina (Kuvio 3). Kuvio 3. HUSsta Fimealle raportoidut haittavaikutusilmoitukset ATC-ryhmittäin vuosina A = Ruuansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeet, B = Veritautien lääkkeet, C = Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet, D = Ihotautilääkkeet, G = Sukupuoli- ja virtsaelinten sairauksien lääkkeet, sukupuolihormonit, H = Systeemisesti käytettävät hormonilääkkeet (pl. sukupuolihormonit ja insuliinit), J = Systeemisesti vaikuttavat infektiolääkkeet, L = Syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat, M = Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien lääkkeet. N = Hermostoon vaikuttavat lääkkeet, P = Loisten häätöön vaikuttavat lääkkeet, R = Hengityselinten sairauksien lääkkeet, V = muut A B C D G H J L M N P R V 2015 (n=213) 2016 (n=188) 2017 (n=180) 2018 (n=120) ATC-ryhmistä eniten haittavaikutusepäilyjä raportoitiin systeemisesti vaikuttavista infektiolääkkeistä (J), 31 ilmoitusta. J-ryhmästä eniten ilmoituksia tehtiin influenssarokotteisiin (n=11), dtap-rokotteisiin (n=7) sekä edelleen sikainfluenssa rokotteeseen (n=4) liittyen. Seuraavaksi eniten ilmoituksia tehtiin syöpälääkkeistä ja immuunivasteen muuntajista (L): 18 ilmoitusta, mikä oli selvästi vähemmän kuin vuonna 2017 (68 ilmoitusta). Kolmanneksi yleisimmin raportoitu ATC-ryhmä oli Hermostoon vaikuttavat lääkkeet (N): 17 ilmoitusta, joista yleisimmin ilmoitettiin natriumvalproaattiin (n=5) ja klotsapiiniin (n=3) liittyviä haittoja. 13

15 6.2 Lääke- ja nestehoitoon t HaiPro-ilmoitukset HUSissa tehtiin vuonna 2018 yhteensä 6882 (v. 2017: 6547 kpl) lääke- ja nestehoitoon sekä verituotteisiin ä Haipro-ilmoitusta. Määrällisesti lääkehoitoon liittyvien Haipro-ilmoitusten osuus on kasvanut, mutta niiden suhteellinen osuus (30%) on edelleen laskenut (31% v. 2017). Näistä 59% tapahtui potilaalle, 28% oli läheltä piti -tilanteita ja 13% oli muu tyyppiä (Kuvio 4). Eri poikkeamatyyppien jakauma verrattuna aikaisempiin vuosiin on esitetty kuviossa 5. Kuvio 4. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjoaineisiin tai radiolääkkeisiin t HaiPro-ilmoitukset eriteltynä vaaratapahtuman luonteen ja poikkeamatyyppien mukaan (n=7149/6882). Antopoikkeama 39% (n=2655) Jakopoikkeama 18% (n=1146) Kirjaamispoikkeama 16% (n=1111) Määräyspoikkeama 13% (n=888) Verensiirtoketjuun poikkeama 4% (n=256) Valmistus- ja käyttökuntoonsaattopoikkeama 3% (n=215) Säilytyspoikkeama 3% (n=197) Toimituspoikkeama 3% (n=181) Poikkeama lääkeneuvonnassa/ohjauksessa 2% (n=117) Tilauspoikkeama 2% (n=108) Odottamaton reaktio potilaalle <1% (n=63) Ei tiedossa 3% (n=228) Tapahtui potilaalle 59% (n=4040) Läheltä piti -tilanne 28% (n=1952) Muu 13% (n=890)

16 Kuvio 5. HaiPro:hon raportoitujen lääke- ja nestehoitoon sekä verituotteisiin liittyvien poikkeamatyyppien jakauma vuosina Vuonna 2018 yleisimmin lääkityspoikkeamiin liittyivät enoksapariini, oksikodoni ja kefuroksiimi (Kuvio 6). TOP10:stä lääkityspoikkeamiin liittyneestä lääkkeestä 40% (4/10) on määritelty HUS:ssa suuren riskin lääkkeeksi). 15

17 Kuvio 6. TOP10 lääkityspoikkeamiin ä lääkeainetta 2018 (punaiset ja siniset pylväät). Punaiset pylväät = lääkeaine on ISMP:n riskilääke. Harmaat pylväät = vuosi Vakavien käsittelyprosessiin hyväksyttyjä lääkityspoikkeamia oli vuonna 2018 yhteensä 44 kappaletta, joista 8:ssa potilaalle aiheutui vakava haitta, vakava riski 3 kpl ja merkittävä riski 36 kpl, kohtalainen riski 4 kpl. Lääkitysturvallisuuskoordinaattori kutsuttiin mukaan noin 40%:iin vakavien lääkityspoikkeamien käsittelykokouksista. Lääkityspoikkeamien käsittelykokouksissa päätettyjä kehittämistoimia on esitetty luvussa 3.3. Lääke- ja nestehoitoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyviä kehittämistoimenpiteitä suunniteltiin yhteensä Verensiirtoketjun haittatapahtumat ja veriturvatoiminta 2018 Haittavaikutukset: Verensiirron yhteydessä ilmentyneitä haittavaikutuksia ilmoitettiin 85 kpl: niistä 48 (56 %) oli lieviä, etupäässä kuumereaktioita tai lieviä lämmönnousuja. Vakavia haittavaikutuksia oli seuraavasti: 1 mahdollinen seerumitauti, 1 todennäköinen anafylaktinen reaktio ja 1 todennäköinen verenkierron ylikuormitus (TACO); lisäksi noin 30 mahdollista viivästynyttä hemolyysiä. Osa haittavaikutuksista jää kuitenkin ilmoittamatta, kaikkien lievimpien lisäksi myös osa vakavista. Valtakunnalliset tiedot käyvät ilmi Veripalvelun veriturvaraportista, joka sisältää myös verensiirron välityksellä välittyneet infektiot ( Väärät verensiirrot: Vääriä verensiirtoja todettiin 8 kpl. Niistä neljä oli hätäverensiirtoja potilaalle, joilla oli punasoluvasta-aineita. Välittömiä haittoja ei ilmoitettu, mutta seurauksena voi olla viivästynyt hemolyysi. Toiminnassa ei tapahtunut virhettä, mutta tapaukset luokitellaan vääriksi verensiirroiksi. Neljässä muussa tapauksessa kyseessä oli henkilökunnan virhe. Välittömiä haittoja ei tiettävästi todettu. Yksi potilas sai toiselle potilaalle tarkoitettuja ABO-epäsopivia punasoluja. Yksi potilas sai fenotyypiltään epäsopivia punasoluja. Kaksi potilasta sai verivalmisteita, vaikka asianmukaisia sopivuustutkimuksia ei ollut tehty. Vaaratilanteet: Vaaratilanteita oli kuten tyypillistä on - enemmän kuin vääriä verensiirtoja. Verensiirtoketjun HaiPro-ilmoituksista oli hoitoyksiköiden poikkeamia 126 kpl (kuvio 7) ja verikeskusten/laboratorion poikkeamia 126 kpl (kuvio 8). Hoitoyksiköiden ilmoitusten määrä on edelleen laskussa: v kpl; v kpl; v kpl; v kpl; v kpl. Suurin osa hoitoyksiköiden HaiPro-ilmoituksista liittyi verensiirtoon varautumiseen: verensiirtoa edeltäviä tutkimuksia ei ole tilattu tai veritilausta ei ole tehty tai se on tehty väärin. 16

18 Kuvio 7. HaiPro-ilmoitukset v. 2018: Verensiirtoketjuun-t, Hoitoyksikön poikkeamat (126 kpl) Kuvio 8. HaiPro-ilmoitukset v. 2018: Verensiirtoketjuun-t, Verikeskuksen/laboratorion poikkeamat (126 kpl) 17

19 V valmisteltiin uuden verensiirtotietojärjestelmän (My+Verikeskus) käyttöönottoa (käyttöönotto ). Samaan aikaan tietojärjestelmän käytön yhteydessä siirryttiin Type&Screen käytäntöön, jossa serologisista, valmistekohtaisista sopivuuskokeista luovutaan. Aiempaa kehittyneemmällä tietojärjestelmällä ja Type&Screen käytännöllä potilaalle saadaan aiempaa nopeammin punasoluvalmisteita, kun verta tarvitaan lisää esimerkiksi vuotavalle potilaalle. My+Verikeskuksessa on lisäksi automaattitarkistuksia, jotka vähentävät virheitä ja lisäävät potilasturvallisuutta. V HUSLAB pystytti ja testasi uutta tietojärjestelmää ja laati koulutusmateriaalia. Syksyllä käynnistettiin HUSalueen hoitoyksiköiden ja verikeskusten hoitohenkilökunnan koulutukset uuteen tietojärjestelmään: HUSLABin koulutusryhmä koulutti verikeskusten pääkäyttäjät sekä hoitoyksiköiden tukikäyttäjät. V aikana HUSLABin verikeskuksissa siirryttiin manuaalisista laboratoriomenetelmistä myös uusiin automaattianalysaattoreihin, mikä entisestään nopeuttaa ja vakiinnuttaa käytäntöjä. Laajat laitevalidoinnit ja laiteliitäntätestaukset tehtiin suunnitellusti toimintajärjestelmämme mukaisesti. Uusi kansallinen Verensiirto-opas (Duodecim 2018) antaa ohjeita ja suosituksia sairaaloiden verikeskuksille ja hoitoyksiköille oikeiden toimintatapojen omaksumiseen. Hoitoyksiköille laadittiin verensiirtotoimintaa varten ohjeistuksia myös HUSin Intraan Verensiirtoketju-sivuille. HUSLABin verikeskuksiin hankittiin Virve-puhelimet ja suuronnettomuusohjeistus päivitettiin. SPR Veripalvelu ja sosiaali ja terveysministeriön käynnistämänä osallistuimme verensiirtoketjun kansallisen tietojärjestelmä-arkkitehtuurin määrittelyyn (ns. Kaveri-hanke) ja annoimme siitä lausunnon. Fimea antoi 1/2018 määräyksen veripalvelutoiminnan laatujärjestelmään liittyvistä hyvistä toimintatavoista, joka tuli voimaan : HUSLABin verikeskusten tulee noudattaa hyviä toimintatapoja koskevia ohjeistoja (ns. Good Practice Guidelines). 7. Potilaiden infektioturvallisuus HUS:ssa 2018 Hoitoon liittyvien infektioiden torjuminen on merkittävä osa potilasturvallisuutta. Hoitoon liittyviä infektioita seurataan, jotta niiden lisääntyessä voidaan ryhtyä toimenpiteisiin ja toimintakäytäntöjen muutoksiin. Käsihygienian toteutuminen kaikissa potilaskontakteissa on merkittävä tekijä hoitoon liittyvien infektioiden torjunnassa ja mikrobilääkkeille vastustuskykyisten mikrobien leviämisen estämisessä. HUS:n sairaaloissa seurataan tekonivelleikkausten jälkeisiä infektioita jatkuvasti. HUS:ssa (Peijaksen, Lohjan, Hyvinkään ja Porvoon sairaaloissa) vuonna 2018 suoritettujen lonkan ja polven ensileikkausten jälkeen ilmeni niveleen asti ulottuva infektio 0,7 %:ssa leikkauksista. Ensileikkauksissa olivat mukana elektiivisten tekonivelleikkausten lisäksi reisiluun kaulan murtuman vuoksi tehdyt lonkan kokotekonivelleikkaukset, mutta eivät lonkan osatekonivelleikkaukset. (Lähde: HUS:n hoitoon liittyvien infektioiden rekisteri, tieto haettu: ). HYKS jälleen yliopistosairaaloiden heikoin käsihuuhdekulutusvertailussa Käsihuuhteen kulutus hoitopäivää kohden nousi hieman edellisestä vuodesta somaattisilla vuodeosastoilla. Vuonna 2018 se oli 63 l/1000hp eli 63ml jokaista potilaan hoitopäivää kohden. (Kuvio 9) Noususta huolimatta HUS jäi yhden välivuoden jälkeen jälleen viimeiseksi, kun verrattiin yliopistosairaaloiden somaattisten vuodeosastojen käsihuuhdekulututusta. LIITE 6. 18

20 Litraa / 1000 hoitopäivää Kuvio 9. Käsihuuhdekulutus Käsihuuhdekulutus HYKS l / 1000 hp Vuodeosastojen keskikulutus vaihteli HUS:ssa kovasti, eikä selity potilasmateriaalilla. Vuodeosastojen minimitavoitteeksi on asetettu 100 l/1000 hp, siihen yltivät vain Lasten ja nuorten tulosyksikkö ja Syöpätautien tulosyksikkö. Moni yksikkö on arvioinut oman tavoitteensa vielä paljon korkeammaksi. Kuvio 10. Kuvio 10. HUSissa käsihuuhdekulutus yksiköittäin Käsihygienian toteutumista havainnoimalla pyritään vakiinnuttamaan oikeita toimintamaleja ja saamaan käsihygienia yksiköiden päivittäisen toiminnan huomioon ja keskustelunaiheeksi. Käsihygienian toteutumisen havainnointikoulutukset hygieniavastaaville alkoivat HUSissa 2017 syksyllä ja 2018 vuoden loppuun mennessä oli koulutettu 122 hygieniavastaavaa 111:sta eri yksiköstä. Käsihygienian toteutumista havainnoidaan ehuuhde-ohjelman avulla ja havainnointi kohdistuu yksikössä työskenteleviin hoitajiin ja lääkäreihin. 19

21 Vuonna 2018 varsinaisia havainnointeja on aloitettu 52 eri yksikössä ja havainnointeja tehtiin yhteensä (hoitajat ja lääkärit 443) kappaletta. LIITE 7 Havainnointien pääasiallinen kohdistuminen hoitajiin johtunee siitä, että hoitajat ammattiryhmänä ovat eniten potilaiden kanssa kontaktissa ja toisaalta lääkärit ovat olleet vähemmän halukkaita osallistumaan. Satunnaisesti valittujen yksikköjen havainnoinneista (n=1300) tehty kuvio 11 osoittaa, että oikeaoppinen käsihygienia ei toteudu aina kaikissa tilanteissa. Kuvio 11. Havainnoinnit kaikki tapahtumat 7.1 Moniresistenttien mikrobien esiintyminen HUS-alueella MRSA löydösten määrässä HUS-alueella 2018 tapahtui vähenemistä edellisiin vuosiin verrattua. HUS-alueella ei todettu vuonna 2018 laajoja MRSA-epidemioita, vaan paikalliset ryvästymät pystyttiin rajaamaan varhaisessa vaiheessa ilman laajempaa leviämistä. Veriviljelypositiivisia MRSA-tapauksia oli potilaalla (2016: 24 potilasta, 2017:13 potilasta). Uusien MRSA-tapausten tartunnoista 41 % tapahtui avohoidossa, 19 % sairaalassa, 5 % pitkäaikaishoidon laitoksissa ja 35 % tapauksista tartuntapaikka jäi selvittämättä. Kuvio 12. (Vuosien vertailu Liitteessä 8.) 20

22 Kuvio 12. MRSA-tapaukset vuosina HUS alueella Uusia vankomysiinille resistenttien enterokokkien löydöksiä (VRE) oli 2018 HUS-piirissä 9 kappaletta. VRE tapausten määrä on pysynyt varsin samanlaisena yli 10 vuoden ajan. Laajakirjoista betalaktaamaasia tuottavien (ESBL) E. coli löydösten määrä oli samanlainen kuin edellisinäkin vuosina (Kuva 2). Sen sijaan ESBL Klebsiella pneumoniae löydösten määrässä on tapahtunut nousua viime vuosina. Kuitenkin E. coli kannat ovat vielä selvästi yleisempiä. Ensimmäisen kerran veriviljelypositiivisten ESBL E. coli bakteerilöydösten määrä ylitti vuodessa 100 (110 tapausta). ESBL Klebsiella pneumoniae-bakteremioiden määrä oli 14, mikä on kaksi kertaa enemmän kuin edellisenä vuotena. ESBL kannoista arvioidaan noin kahden kolmasosan olevan avohoitosyntyisiä ja vain joka neljännen sairaalasyntyinen. Usein ESBL-kannan kantajuuteen liittyy ulkomaanmatka tai se, että henkilö on ulkomaalaistaustainen. ESBL kantoja matkailijat saavat usein ravinnosta tai kohdemaan ympäristöstä. Sairaaloiden ja laitosten infektioidentorjuntatoimilla onkin vain vähäinen merkitys näiden kantojen ilmaantumiseen. Kuvio 13. Karbapenemaaseille resistenttien enterobakteerien (CPE) määrät HUS-alueella ovat olleet vielä vähäisiä, mutta selvää nousua on todettavissa. Näitä löydöksiä oli potilaalla, joista 20 taustalla oli ulkomaan matka tai sairaalahoito ulkomailla. Muiden karbapeneemeille resistenttien gram-negatiivisten bakteerilöydökset (esim. akinetobakteerit, pseudomonakset) rajoittuivat vuonna 2018 yksittäisiin potilaisiin. 21

23 Kuvio 13. ESBL ominaisuuden omaavien E. coli ja Klebsiella pneumoniae bakteerien löydösmäärät HUS-piirissä eri potilailla E.coli K-pneumoniae HUS-alueella HUSLAB:in toteamia Clostridium difficile-löydöksiä oli vuonna 2018 samantasoisesti kuin edellisenä vuonna (kuvio 14). Clostridium difficile bakteeri on vaikean antibioottihoitoon n ripulin merkittävin aiheuttaja. Kuvio 14. Clostridium difficile löydökset HUS-alueella (Lähde: HUSLAB) 22

24 7.2 Henkilöstön ja potilaiden influenssarokotukset HUS on ollut Suomessa sairaalahenkilöstön influenssarokotusten edelläkävijä. HUSin koko henkilökunnan rokotuskattavuus nousi epidemiakaudella ensimmäistä kertaa yli 95 %. Tähän on päästy useita vuosia kestäneellä määrätietoisella panostuksella. Pysyvänä tavoitteena on rokotuskattavuuden säilyttäminen yli 95 % (kuva 1), joka saavutettiin myös epidemiakaudella HUSissa työntekijää ja opiskelijaa otti rokotteen, joka on lähes enemmän kuin edeltävällä kaudella. Ammattiryhmistä lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan rokotuskattavuudet olivat yli 95 % (kuvio 15), mutta nyt myös erityistyöntekijät ja muu henkilökunta nousivat 93 %:iin. HUSin tavoitteena on erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen yhteistyö. Marraskuussa 2018 HUSin sairaaloiden matalan kynnyksen joukkorokotuspisteissä rokotettiin enemmän kuin koskaan aiemmin eli potilasta ja heidän lähiomaistaan. Kuvio 15. HUSin henkilöstön influenssarokotuskattavuudet 2000-luvulla. 23

25 Kuvio 16. HUSin henkilöstön influenssarokotuskattavuudet ammattiryhmittäin (%-osuus). 8. Laitteisiin t vaara- ja vahinkotilanteet Laitteiden ja tarvikkeiden turvallinen käyttö ja vaaratilanteiden ehkäisy ovat oleellinen osa sairaalan potilasturvallisuutta. Vuonna 2010 annettiin Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki, 629/2010), joka asettaa terveydenhuollon toimintayksiköille sekä laitteiden ja tarvikkeiden ammattimaisille käyttäjille useita velvoitteita. Keskeinen edellä mainitun lain antama velvoite on laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvien vaaratilanteiden ilmoittaminen viranomaiselle ja valmistajalle. Ilmoittamisesta on annettu johtajaylilääkärin ohje vuonna Valviran kanssa sovitusti HUS:ssa ilmoitus tehdään HUS-riskit -ohjelman kautta, jotta HUS:lle jäisi seurantatieto vaaratapahtumasta. Ilmoittamisprosessia on pyritty selkiyttämään ja siihen t ongelmakohdat on tunnistettu. Potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti HUS-riskit -ohjelmaan on tehty muutoksia käytettävyyden parantamiseksi, mutta ohjelma vaatii edelleen kehittämistä. Vuonna 2018 tehtiin yhteensä 307 ilmoitusta, joista 262 oli lain tarkoittamia vaaratilanteita. Loput 45 ilmoitusta joko eivät koskeneet lääkinnällisiä laiteita tai tapahtuma ei ollut vaaratilanteeksi luokiteltava. Ilmoitusaktiivisuus kokonaisuudessaan väheni edellisestä vuodesta (380), mutta lain tarkoittamien vaaratilanteiden osuus oli suurempi. Näiden 45 ilmoituksen lisäksi viisikymmentäneljä (54) ilmoitusta jäi lähettämättä Valviralle, koska täydennyspyynnöistä huolimatta niihin ei saatu viranomaisen vaatimia tietoja. (Kuvio 17). 24

26 Kuvio 17. HUSriskit-ohjelman kautta tehtyjen ilmoitusten määrät vuosina Vuonna 2018 läheltä piti-tapahtumien määrä oli 64 % kaikista ilmoituksista ja 74 % lain mukaisista vaaratapahtumista (vuonna 2017 vastaavat osuudet olivat 61 % ja 77 %). Potilaalle tapahtui vahinko 58 tapauksessa, kaksi potilasta kuoli. Henkilökunta vahingoittui kuudessa tapauksessa (kaksi palovammaa ja neljä sähköiskua). Erilaisia tulipalovaaraa ja sähköiskuja aiheuttaneita tapahtumia oli yhteensä 19. Vaaratapahtumien syyt on esitetty taulukossa 4. Marraskuussa 2018 otettiin Peijaksen sairaalassa käyttöön uusi potilastietojärjestelmä EPIC, johon liittyvistä ongelmista on tehty ilmoituksia sekä HaiPro-järjestelmään että Apotin omaan järjestelmään, mutta ei lainkaan HUSRiskit-ohjelmaan. Johtajaylilääkäri on antanut potilastietojärjestelmän käyttöönotosta ilmoituksen Valviralle ja vuodenlopulla Etelä-Suomen aluehallintovirasto pyysi selvitystä lääkitykseen liittyvistä vaaratapahtumista. Taulukko 4. Vaaratapahtumien syyt. 25

27 Laki terveydenhuollon laiteista ja tarvikkeista edellyttää, että lääkinnällisten laitteiden käyttäjillä on turvallisen käytön edellyttämä kokemus, koulutus ja perehdytys. Yhtenä keskeisenä potilasturvallisuuden kehittämiskohteena kaudelle oli laiteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdytyksen strukturointi ja perehdyttämisen dokumentointi. Tammikuussa annettiin johtajaylilääkärin ohje 1 / 2018 henkilöstön perehdyttämisestä ja vuoden 2018 aikana selvitettiin erilaisia sähköisen kirjaamisalustan vaihtoehtoja. 9. Tietojärjestelmäturvallisuus / Apotti Apotti-järjestelmä otettiin käyttöön HUSin Peijaksen sairaalassa sekä alueen HYKS Psykiatrian poliklinikoilla kello Käyttöönotto koski yhteensä noin loppukäyttäjää ja noin lukuoikeuskäyttäjää HUSin muissa yksiköissä. Elektiivisen toiminnan osalta ensimmäisellä käyttöönottoviikolla toimintaa oli supistettu 50 prosenttia ja seuraavalla viikolla 25 prosenttia normaalista. Käyttöönoton edetessä toimintaa supistettiin myös sitä seuraavalla viikolla soveltuvin osin. Käyttöönottoon varauduttiin lisäämällä henkilöstöä, lääkäreitä, hoitohenkilökuntaa ja sihteereitä lisävakanssien puitteissa ja kouluttamalla henkilökunnasta yli 300 tukihenkilöä käyttöönoton tueksi. Käyttöönottohankkeen etenemistä seurattiin päivittäin niin teknisten toiminnallisuuksien, kliinisen toiminnan tilanteen, potilasturvallisuuden kuin hankkeen johtamisenkin näkökulmista. Kliinisen toiminnan tilannekeskus kokoontui yli 20 kertaa. Hyksin toimialajohtajat seurasivat aktiivisesti käyttöönoton etenemistä. Suurimmat haasteet järjestelmän käyttöönotossa liittyivät alussa käyttäjähallintaan. Toinen merkittävä haaste on liittynyt potilaiden lääkitysprosessiin, kuten ereseptikeskuksen tietojen ei rakenteiseen muotoon sekä määräysiin ja potilassiirtoihin niin järjestelmän sisällä kuin muihin HUSin yksiköihin ja organisaatioihin. Joulukuussa 2018 käynnistettiin kehityssprintit lääkityksen ja potilassiirtojen lisäksi kiireisimpien ongelmien ratkaisemiseksi liittyen työkoreihin, navigaattoreihin sekä diagnoosien merkitsemiseen. Apotti-järjestelmän rakenne on erilainen aiempaan verrattuna ja loppukäyttäjäkoulutuksissa mm. tätä asiaa ei ole pystytty riittävästä tuomaan esiin ja siitä johtuvia työnkulkuihin ja työtehtävien jakoon kohdistuvat muutokset heijastuivat järjestelmän käyttöön. Henkilökunta on tehnyt aktiivisesti HaiPro-ilmoituksia, joita marras-joulukuussa 2018 tehtiin 236 ilmoitusta, joissa on mainittu sana apotti. Näistä suurin osa liittyi lääkitykseen ja tiedonkulkuun. Valviraan on oltu yhteydessä ja lähetetty ennakkoilmoitus käyttöönoton etenemisestä. Oman tiedonkulun varmistamiseen n haasteen Apotti-järjestelmän käyttöön toi HUSin toimintaympäristö, missä käytetään kahta eri potilasjärjestelmää seuraaviin HUSin käyttöönottoihin saakka ja potilaat liikkuvat HUSin eri toimipisteiden välillä. Apotti-järjestelmä on teknisesti toiminut vakaasti ja loppukäyttäjien antaman palautteen mukaan sen sisällöt latautuvat nopeasti käyttöön. Apotti-järjestelmään on tehty korjauksia käyttöönoton jälkeen, joista osa on ollut konfiguraatioon liittyviä muutoksia. 10. Säteilyturvallisuus Säteilysuojelun tavoitteena on ihmisten, yhteiskunnan, ympäristön ja tulevien sukupolvien suojelu säteilyn haitallisilta vaikutuksilta kuitenkaan tarpeettomasti rajoittamatta hyväksyttävää säteilyn käyttöä tai säteilylle altistavaa toimintaa (Stuk ST1.1, 2013). Hyväksyttävä säteilytoiminta täyttää oikeutus- (hyöty suurempi kuin haitta), optimointi- (altistus pidetään mahdollisimman alhaisena) ja yksilönsuojaperiaatteiden (henkilökunnan annosrajat) vaatimukset. 26

28 HUS:n lääketieteellisessä säteilyn käytössä noudatetaan säteilylakia ja asetuksia sekä Säteilyturvakeskuksen ohjeita, ja se perustuu hyvään turvallisuuskulttuuriin. HUS:n säteilyturvallisuuden järjestelyitä päivitetään vuoden 2019 siirtymäkauden aikana uuden kansallisen säteilylainsäädännön edellytysten mukaiseksi. Säteilyn käytön turvallisuusluvat jakautuvat toimipaikka- ja aluekohtaisesti. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaavina johtajina (tulevaisuudessa säteilyturvallisuusasiantuntijat ja -vastaavat) toimivat pääsääntöisesti sairaalafyysikot, mutta vastuuta on jaettu myös vastaavan johtajan pätevyyden omaaville erikoislääkäreille ja tekniselle henkilökunnalle. Jokainen säteilytyöntekijä on työtehtäviensä mukaisesti osaltaan vastuussa säteilyturvallisista toimintatavoista. Vuonna 2018 HUS:n diagnostisen säteilyn käytön osalta (HUS-Kuvantaminen sekä toimenpiteet) oli raportoitu 123 kpl säteilypoikkeamaa. Määrä on palautunut aiempiin lukumääriin viime vuoden hetkellisen poikkeamamäärän kohoamisen jälkeen. Tutkimuslukumäärään suhteutettuna tapahtumamäärä oli 0,1 poikkeamaa per 1000 tutkimusta. Vuonna 2018 sädehoidossa oli 5261 potilasta, hoitokertoja oli kpl. Todellisia poikkeamia sädehoidossa oli 23 kpl (0.4%), joista 5%-20% säteilyannoksen poikkeamia 2 kpl (0.04%) ja yli 20% annospoikkeamia 0 kpl (0.00%). 11. Kuolleisuus 11.1 Sairaalakuolleisuus Sairaalakuolleisuus suhteessa potilasmääriin on hieman vähentynyt kaikilla sairaanhoitoalueilla verrattuna edellisvuoden vastaaviin lukuihin. Taulukko 5. Sairaalakuolleisuus sairaanhoitoalueittain Sairaalakuolleisuus / koko HUS ja sairaanhoitoalueet SHA (2017) HUS 1,4 % 1,5 % 1,5 % HYKS 1,3 % 1,3 % 1,4 % (1,48 %) Hyvinkää 1,6 % 1,4 % 1,4 % (1,58 %) Lohja 1,9 % 1,8 % 1,7 % (1,88 %) Porvoo 2,9 % 3,3 % 3,3 % (3,14 %) 11.2 HUS:sta uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus HUSista uloskirjoittamisen jälkeinen alle 30 vuorokauden kuolleisuus (suhteessa potilasmäärään) on yksi laatumittareista. Vuoden 2018 aikana sitä mitattiin vain 4 kuukauden välein. HUS-tasolla sekä kuolleisuus kotiutuksesta että sairaalakuolleisuus pysyivät hyvin vakaana. Seurantalukuihin vaikuttavat useat eri tekijät, kuten potilaiden ikä ja sairastuvuus, mukaan lukien sovitut alueelliset hoitoketjut potilassiirtoihin liittyen. Lukuja tuleekin tarkastella lähinnä kunkin yksikön aikamuuttujana, yksiköiden keskinäiseen vertailuun nämä suureet soveltuvat huonosti. Taulukko 6. HUSista uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus Uloskirjoittamisen jälkeinen 30 vrk kuolleisuus / koko HUS ja sairaanhoitoalueet SHA HUS 1,1 % 1,0 % 1,1 % HYKS 1,0 % 1,0 % 1,0 % Hyvinkää 1,1 % 1,1 % 1,0 % Lohja 1,5 % 1,0 % 1,3 % Porvoo 3,0 % 2,1 % 2,2 % 27

29 12. Hoitotyön yhtenäiset toimintamallit: Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisy Hoitotyön johdon vastuulla olevia hoitotyön yhtenäisiä toimintamalleja kehitettiin edelleen ja toimintamallien käyttöönottoja jatkettiin. Ravitsemushoidon työryhmän toimesta laadittiin ravitsemushoidon toimintamalli sekä potilasohjeet vajaaravitsemusriskissä olevalle. Kaatumisten ehkäisyn edistämiseksi toteutettiin konenäön pilotti yhdellä vuodeosastolla. Ohjelman toimiessa kaatumisvaarassa olevasta tai kaatuneesta potilaasta seuraa hälytys vastuuhoitajan puhelimeen. Alustavat tulokset olivat positiivisia ja tavoitteena on jatkaa järjestelmän käyttöönottoja vuodeosastoille. Yhtenäisten toimintamallien osaamisen varmistamisessa ovat käytössä verkkokoulutukset, lisäksi pidettiin HUS -tason koulutuksia sekä oppilaitosyhteistyössä järjestettiin tapahtumia eri sairaaloissa. Toiminnasta ja tuloksista on saatavilla tarkemmat kuvaukset Hoitotyön vuosikertomuksessa Taulukko 7. Asiakokonaisuuksiin liittyvien tavoitteiden toteutuminen HUS-tavoitteet vuodeosastohoidon osalta Tulokset HUS tasolla 2018 Vuodeosastopotilaat on arvioitu painehaavariskin osalta 80 %:sti Painehaavojen (aste 2) ilmaantuvuus vuodeosasto hoidossa on < 1,9 %. ja teho-osastoille < 7,0 % Potilaat on alkuseulottu kaatumisriskin osalta 80 %:sti ja alustavasti riskipotilaaksi tunnistetut potilaat on tarkemmin arvioitu varsinaisella kaatumisriskimittarilla 80 %:sti Potilaalle haitan aiheuttaneiden kaatumisten ja putoamisten lkm 1000 potilaspäivää kohden on < 0,8 *) Vuodeosastohoidossa olevat potilaat on arvioitu alkuarviolla vajaaravitsemusriskin osalta 80 %:sti ja alkuarviossa riskipotilaaksi tunnistetut potilaat on arvioitu vajaaravitsemus-riskimittarilla 80 %:sti Arvioinnin kattavuus 47 % ( potilasta), kasvua 5 % edelliseen vuoteen Painehaavojen (aste 2) ilmaantuvuus vuodeosastolla 0,2 % toteutettiin painehaavojen esiintyvyyden prevalenssi teho-osastoilla ja tehostetun valvonnan osastoilla (n=110). Painehaavojen ilmaantuvuus (poislukien 1. aste) oli teho-osastolla 24,4 % ja tehostetussa valvonnassa 4,6%. Alkuseulonnan kattavuus 44 % ( potilasta), kasvua 6 % edelliseen vuoteen. Alustavasti riskipotilaiksi tunnistetuista kaikki potilaan arvioitiin kaatumisvaaraa kartoittavalla mittarilla. Kaatumisia, joista seurasi haittaa potilaalle, tapahtui 0,4 /1000 potilaspäivää kohden. Potilasasiakirjoihin kirjattu 674 kaatumista, joista 58 %:ssa seurasi potilaalle haittaa. HaiPro-järjestelmään kaatumisia/putoamisia kirjattiin 1092 kappaletta, mikä on 90 % kaikista HaiPron tapaturmailmoituksista. Aikuisista 37 % ( potilasta) seulottiin vajaaravitsemuksen alkuseulalla, mikä on 9 % enemmän kuin edellisenä vuonna. Alkuseulonnassa riskipotilaaksi tunnistetuista potilaista kaikki seulottiin varsinaisella mittarilla. Lapsipotilaista seulottiin 27 % (Lasten ja nuorten sairaalassa). 28

30 13. Potilasturvallisuussuunnitelman painopistealueiden toteutuminen 1.Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrää lisätään. Tilanne 2018: Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrää lisätään. Painopisteen toteutus on jatkunut edellisen suunnitelmakauden jatkumona. Vastuuhenkilö: Virve Koljonen (ryhmä: Kaarina Torppa, Mika Kortesniemi, Mika Laine, Sari Palojoki) A3 on riippumaton, itsenäinen apuväline, jota on pilotoitu vuoden ajan Haipro tapahtuminen käsittelyssä keskittyen erityisesti potilasturvallisuutta parantaviin kehittämistoimiin. Edellisenä kautena laatupäälliköt koulutettiin A3-työkalun käyttöön, työryhmä suositti vuoden seuranta-aikaa elokuu elokuu 2018 ja 3 erilaista Haipro tapausta: vakava, toistuva ja strateginen. Tammikuussa 2018 välikysely ja seurantakauden lopussa tehty käyttökokemuskysely ja tapausten arviointi työryhmän toimesta osoitti, että parhaiten A3 on toiminut tapauksissa, joissa ongelma on multifaktoriaalinen, organisaatioiden rajat ylittävä ja/tai koskee useita sidosryhmiä. Korkean riskiluokan tapauksissa ei A3 apuvälineestä ole todettavissa nykyiseen toimintamalliin verrattuna etua. Systemaattinen tapahtuman käsittely A3 apuvälineen avulla tuo ongelman helpommin käsiteltäviksi, pilkkoo sen osiin ja tuo ongelman näkyväksi ja selkeyttää vastuita. Erityisesti, jos seurattaviksi suureiksi pystytään valitsemaan kvantitatiiviset mittarit. Ryhmä suosittaa, että A3 apuvälinettä voidaan käyttää jatkossakin, erityisesti useita toimijoita tai sidosryhmiä koskettavissa multi-faktoriaalisissa ongelmissa, joissa tarvitaan pidempää seurantaa. Ryhmä suosittaa A3 apuvälineen liittämistä Ishikawan tavoin Haipro järjestelmään ja potilasturvallisuus ohjausryhmä kannatti ehdotusta. 2. Johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyä pilotoidaan. Joissakin HUS:n tulosyksiköissä ja sairaanhoitoalueilla on toteutettu potilasturvallisuuskävelyitä muutamien vuosien ajan. Sairaanhoitopiirissä ei ole ollut yhtenäistä toimintatapaa kävelyiden toteuttamiseen. Tästä syystä laadittiin malli HUS:n johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyiden toteuttamiseen ja pilotoitiin se neljässä tulosyksikössä (Pää- ja kaulakeskus, Syöpäkeskus, Sisätaudit ja kuntoutus sekä ATeK). Mallin suunnittelun pohjana käytettiin potilasturvallisuuskävelyitä koskevaa tutkimustietoa. Tilanne 2018: Johtajien ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyt pilotoitiin 19:llä eri osastolla neljässä eri tulosyksikössä Kävelyihin osallistui tulosyksiköiden ja linjojen johtoa, osastojen esimiehiä, kliinistä henkilökuntaa ja laatupäälliköt. Noin puoleen osastoista ilmoitettiin etukäteen kävelyn toteuttamisesta ja puoleen kävely tehtiin yllättäen. Kävelyillä keskityttiin 1-3 havainnointikohteeseen, joista tehtiin kysymyksiä osaston lähiesimiehille ja henkilökunnalle. Havainnot kirjattiin muistioon kehittämissuositusten ja niistä vastaavien henkilöiden lisäksi. Muistiot toimitettiin osastoille ja johdolle jatkotoimenpiteitä varten. Jokaisesta potilasturvallisuuskävelystä kerättiin kirjallinen palaute, joka oli valtaosin positiivista. Potilasturvallisuuskävelyt koettiin hyödyllisinä, konkreettisia kehittämistoimia ja potilasturvallisuutta edistävinä. Johdon mukana olo koettiin erittäin tärkeäksi, erityisesti avoin keskustelu johdon kanssa ja kliinistä toimintaa koskevien huolenaiheiden esiin tuominen. Pilotin tulokset esiteltiin HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmälle, joka päätti mallin käyttöönotosta koko HUS- alueella. Samalla sovittiin, että JCI akkreditoinnissa mukana olevat tulosyksiköt voivat halutessaan jatkaa johdon ja esimiesten potilasturvallisuuskävelyitä JCI:n tracer- kiertojen rinnalla. 29

31 3. Luodaan alueellinen potilasturvallisuustyön toimintamalli ja sen ohjausmekanismit osana soteuudistuksen valmistelutyötä. Tilanne 2018: Ohjaus- ja projektiryhmä on kokoontunut 4-6 kertaa vuodessa. Varsinaisten kokousten lisäksi projektiryhmän alatyöryhmät ja koulutusvalmisteluryhmä ovat kokoontuneet useammin. HUS ja alueen kunnat ovat järjestäneet 2 maksutonta seminaaria; ja järjestettävän alueellisen asiakas- ja potilasturvallisuusviikon valmistelu on aloitettu syksyllä Viikon järjestämisvastuu on HUSilla ja valmistelu on jaettu alatyöryhmille. Kauden 2018 alueellisen toiminnan kehitystyön painopistealueet ovat olleet HaiPro ilmoitusaktiivisuuden lisääminen, HaiPro käsittelijöiden osaamisen parantaminen, potilaan oman aktiivisuuden korostaminen potilasturvallisuusasioissa, HUS alueen potilasturvallisuustoimijoiden yhtenäisten toimintakäytäntöjen edelleen kehittäminen (HaiPro minimikriteereistä on valmistunut 1. versio, oka on valmis päätettäväksi keväällä 2019, käsitteiden asiakas- / potilasturvallisuuden määrittely avoinna. 4.Käsihuuhteen oikeaoppista ja riittävää käyttöä tehostetaan koulutuksella ja kulutusseurannalla Tilanne 2018: Käsihygienian toteutumisen havainnointikoulutukset hygieniavastaaville alkoivat HU- Sissa 2017 syksyllä ja 2018 vuoden loppuun mennessä oli koulutettu 122 hygieniavastaavaa 111:sta eri yksiköstä. Vuonna 2018 varsinaisia havainnointeja on aloitettu 52 eri yksikössä. Havainnointien luotettavuuden vuoksi on tärkeää, että sitä toteutetaan säännöllisesti ja suosituksena on, että osastot resursoivat tähän aikaa 4 h / 3 vko. Yksiköt seuraavat omaa käsihuuhteen kulutustaan, joskin tiedon tuottamisessa on ajoittain ollut ongelmia. Valtaosassa yksiköitä käsihuuhteen kulutuksessa on havaittu kasvua. Tulevan kauden tavoitteena on edelleen edistää käsihuuhteen kulutusta ja yksiköiden tulee laskea oman yksikkönsä tavoitteet. 5.Laaditaan riskilääkeanalyysin pohjalta lääkitysturvallisuuden kehittämisohjelma (jonka perusteella HUS-Apteekki ja lääkitysturvallisuuskoordinaattori aloittavat lääkitysturvallisuuden auditoinnit). Tilanne 2018: HUS Apteekin lääkitysturvallisuusauditointeja pilotoitiin mm. Tornisairaalassa, Syöpäkeskuksessa ja Lastenklinikalla/Uudessa lastensairaalassa. Auditointien perusteella vahvuuksina oli aktiivinen HaiPro-ilmoitusten teko ja hyvä turvallisuuskulttuuri, selkeä työn- ja vastuunjako, hoitohenkilöstö lääkehoitolupakäytänteet ja lääkehuolto osastofarmasiaosastoilla. Kehittämiskohteiksi tunnistettiin HUSn ja HUS Apteekin lääkehoitoa koskevien ohjeiden jalkautuminen, puutteet lääkehoidon kirjaamisohjeiden noudattamisessa, lääkehoidon perehdytys, suojakaappien vähäinen käyttö, lääkinnällisten laitteiden osaamisen varmistaminen, lääkevastaavien epäselvät ja vaihtelevat toimenkuvat sekä yksikkökohtaisten suuren riskin lääkkeiden tunnistaminen. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä linjasi, että lääkitysturvallisuusauditointi tulisi tilata HUS Apteekista vähintään kolmen vuoden välein ja HUS Apteekin tulee seurata tunnistettujen kehityskohteiden korjaamista. Lääkitysturvallisuuskoordinaattori laati auditointien perusteella lääkitysturvallisuuden kehittämissuunnitelman, jonka painopisteet ovat: 1) Moniammatillisen Turvallinen lääkehoito -työryhmän perustaminen koordinoimaan lääkehoitoprosessin kehittämistä, ohjeistamista ja toimintamallien jalkauttamista, 2) HUSn ja HUS Apteekin lääkehoitoa koskevien ohjeiden päivittäminen JCI-vaatimusten ja Apotin tuomien muutosten näkökulmasta, 3) Suuren riskin lääkkeitä koskevan verkkokoulutuksen laadinta ja käyttöönotto, 4) Suojakaappien käytön edistäminen sekä 5) Lääkehoito-prosessin kehittäminen systemaattisesti kohti katkeamatonta lääkehoitoprosessia mm. Apotin tuomien uudistusten (rakenteinen kirjaaminen, viivakoodien hyödyntäminen dokumentoinnissa) sekä älylääkekaappien avulla 30

32 6.Nestevuorokausi vakioidaan sairaanhoitopiirissä Tilanne 2018: Nestevuorokaudeksi päätettiin klo 12:00 11:59 ja siitä annettiin Jyl-ohje 5/2018 Nestevuorokauden vakiominen HUSissa. Hieman ongelmallista on, että Apotti, Clinisoft- ja Picis potilastietojärjestelmässä nestevuorokausi on 12:00-11:59, mutta Uranuksessa se on edelleen klo 00:00 23:59, koska se ei teknisesti taivu uuteen tarkastelujaksoon. 7.Terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkeisiin ja apuvälineisiin ä kehitystyötä jatketaan laitteiden ja tarvikkeiden käyttäjien perehdyttämisen strukturoimisella ja perehdyttämisen dokumentoinnin selkiyttämisellä. Tilanne 2018: Annettu Jyl-ohje 1/2018 Henkilöstön perehdyttämien lääkinnällisten laitteiden käyttöön, ylläpitoon ja huoltoon sekä perehdyttämisen kirjaaminen. Tavoitteena on kevään 2019 aikana saada Harppiin sähköinen perehdytyksen kirjaamisalusta. Esille on tullut haasteena lääkintälaitteiden hakutoiminnossa se, että samalla lääkintälaitteella voi olla useampi nimike Mequsot-laiterekisterissä. 8.Parannetaan potilassiirtojen turvallisuutta. Tilanne 2018: Potilassiirron tarkistuslista on uudistettu Mirandassa. Lomakkeeseen on lisätty tarkistuksen osa-alueita ja huomioitu eri ammattiryhmien toiminta potilaan siirtyessä jatkohoitoon toiseen laitokseen tai kotiutuessa. Osaan vaihtoehdoista on mahdollista kirjata vapaalla tekstillä tarkennuksia lisätietoihin. Ohjeita merkintöjä varten löytyy infokuvaketta klikkaamalla. Lisäätietoja Uranus lomakeohjeet. Potilassiirron tarkistuslistan kehittäminen Epiciin sopivaksi vaatii konfigurointityötä Apotin puolelta. 9.Kuvantamiseen liittyviä lähetevirheitä vähennetään. Tilanne 2018: Tavoitteena on ollut, että lähetevirheiden esiintymistä voidaan puolittaa vuoden 2018 loppuun mennessä. Lähetevirhe syntyy tyypillisesti lähettävän lääkärin työpöydällä lähetejärjestelmän ja potilastietojärjestelmän rajapinnassa. Virhe syntyy potilaan henkilötietojen siirrossa Mirandapotilaskertomusjärjestelmästä lähetejärjestelmä-raduun. Väärien henkilötietojen siirtämisen riskiä lisää se, jos monen potilaan potilaskertomusta pidetään samanaikaisesti auki työpöydällä, mikä on tyypillistä etenkin päivystyspoliklinikkatoiminnassa. Merkittävä osa (2/3) lähetevirheistä saadaan korjattua jo ennen potilaan siirtymistä kuvantamistutkimukseen. Kuvantamisyksikössä jäljelle jäävistä lähetevirheistä voidaan poistaa edelleen 90% ennen tutkimusta, joista suurin osa voidaan vielä korjata ennen lausuntoa. Lopullinen lähetevirheistä peräisin oleva havaittu vikatiheys on ollut aiemmin suuruusluokkaa 20 kpl per miljoona tutkimusta. RADU toiminnallisuuden päivitys ja yhteysrajapinnan päivitys Miranda-järjestelmän suuntaan on ollut käytössä vuoden 2018 alusta lähtien. Lähetevirheet ovat vähentyneet kesimäärin 30 %. Tulevaisuudessa Apotti-järjestelmän toiminnallisuuden voidaan odottaa käytännössä estävän lähetevirheiden muodostumisen aiemmin havaitulla tavalla. 10.Selvitetään uuden sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmän käyttöönottoprojektin potilasturvallisuudelle aiheuttamia riskejä ja suunnitellaan niihin varautumista. Tilanne 2018: Kommunikaatio HUS:n päätöksentekoelimiin (Apotti ohjausryhmä ja Apotti toiminnallisuuden johtoryhmä) hoidetaan HUS:n Apotti hankepäällikkö Eija Isolahden toimesta. Eija Isolahti on osallistunut tarvittaessa ohjausryhmän alaisuudessa olevan painopiste 10. pienryhmän toimintaan. Ohjausryhmässä esitettiin yhteenveto leikkausosastojen ja päiväkirurgian yksikköjen käytössä olevista leikkaustiimin tarkistuslistoista. Pientoimenpiteiden tarkistuslistan suunnitteluun perustettiin työryhmä. Helmikuun ohjausryhmän kokouksessa käsiteltiin suunnitellut leikkaustiimin tarkistuslistat. Leikkausosaston ulkopuolella tehtävien toimenpiteiden tarkistuslista ja leikkaustiimin tarkistuslista sekä kaihikirurgian tarkistuslista on hyväksytty (tarkistuslistat ohryn intra-työtilassa). Erilaisia vakavia poikkeustiloja (esim. käyttökatkoksia, tietoverkko- tai sähkökatkoksia) varten yksikössä voi 31

33 olla käytössä jatkuvuustyöasema. Se on varustettu ohjelmistoilla ja laitteilla, joilla poikkeustilassa voidaan turvata pääsy asiakas-, lääkitys-, vuodepaikka ja ajanvaraustietoihin. Yleisesti raportteja kutsutaan suomen kielessä Apotti-asiakastietojen turvaraporteiksi, eli ATT-raporteiksi. BCA-raportit sisältävät potilaan hoidon kanalta kriittisiä tietoja jokaisesta käyttökatkon alkaessa sisäänkirjatusta potilaasta sekä ajanvarauspolikinkikoille ajanvarauksella tulevista potilaista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän aiemmin katselmoimia raportteja testataan ja viimeistellään. 14. Potilasturvallisuustyön painopistealueet HUSin potilasturvallisuustyö perustuu toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, turvallisuuden ylläpitämiseen, riskien arviointiin, jolla tavoitellaan estettävissä olevien, hoidosta aiheutuvien haittojen minimointia. Näillä kaikilla toimilla on vaikutusta hyvään potilasturvallisuuskulttuuriin ja sen jatkuvaan kehittämiseen. Nykyinen potilasturvallisuussuunnitelma vuosille päättyi ja seuraava potilasturvallisuussuunnitelma vuosille yhdistyy Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöön panon suunnitelmaan (LaPo). Potilasturvallisuustyön painopistealueita vuosille ovat; 1) Apotti potilastietojärjestelmän käyttöönoton vaikutukset potilasturvallisuuteen ja käyttöönoton aiheuttamat muutokset potilasturvallisuuskulttuuriin 2) Patologian näyteprosessin laadun parantaminen ja virheiden vähentäminen 3) Infektioturvallisuuden kehittäminen 4) JCI kansainväliset potilasturvallisuustavoitteet 5) Lääkehoidon turvallisuuden kehittäminen 6) Laiteturvallisuuden kehittäminen Potilasturvallisuustyön painopistealueiden tarkempi sisältö esitetään Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöön panon suunnitelmasta. Potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä seurataan ja henkilökunnalle suunnattu potilasturvallisuuskysely tehdään joka toinen vuosi, seuraava vuonna

34 LIITE 1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano ja laatupäälliköt 2018 HUS Potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenenet vuonna 2018 HUS yhtymähallinto Tarja Randell, hallinnollinen ylilääkäri, puheenjohtaja Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja Kristiina Junttila, arviointiylihoitaja Sanna-Maria Kivivuori, laatuylilääkäri Kimmo Mattila, kehittämisylilääkäri Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, varapj. HUS Akuutti Eliisa Meskanen, osastonhoitaja Johanna Kaartinen, hallinnollinen ylilääkäri varahenkilö Kirsi Huttunen, ylihoitaja HUS Lasten ja nuorten sairaudet Riikka Laine, osastonhoitaja HUS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Margit Pesonen, laatupäällikkö HUS Naistentaudit ja synnytykset Monica Isotalo, laatupäällikkö varahenkilö Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri HUS Neurokeskus Merja Rydenfelt, osastonhoitaja HUS Psykiatria Anja Hottinen, ylihoitaja varahenkilö Jonna Perälä, hallinnollinen ylilääkäri HUS Pää- ja kaulakeskus Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri varahenkilö Susan Arminen, kliininen asiantuntija HUS Sisätaudit ja kuntoutus Juhani Kahri, ylilääkäri varahenkilö Eeva Ojala HUS Sydän- ja keuhkokeskus Mika Laine, hallinnollinen ylilääkäri varahenkilö Carita Löfqvist 33

35 HUS Syöpäkeskus Aino Lepäntalo, erikoislääkäri varahenkilö Katja Tähkä HUS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Virve Koljonen, erikoislääkäri HUS Tulehduskeskus Asko Järvinen, ylilääkäri varahenkilö Carita Löfqvist HUS Vatsakeskus Johanna Aalto, kliininen asiantuntija varahenkilö Jaana Vironen, osastonylilääkäri Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri varahenkilö Jaana Inkilä, potilasasiamies Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri varahenkilö Leila Konkola-Loikkanen, kliininen asiantuntija Porvoon sairaanhoitoalue Riitta Matikka, projektipäällikkö, potilasturvallisuusvastaava varahenkilö Maarit Bergman, kehittämispäällikkö Raaseporin sairaala Tuula Silvola, johtava ylihoitaja Sune Lang, johtava lääkäri HUS-Kuvantaminen ja HUSLAB Mika Kortesniemi, ylifyysikko varahenkilö Päivi Tissari, osastonylilääkäri HUS-Apteekki Lotta Schepel, lääkitysturvallisuuskoordinaattori varahenkilö Kirsi Kvarnström, vastaava proviisori Henkilöstön edustaja Marianne Bruce-Suomela, sairaanhoitaja varahenkilö Nina Jaara-Sagulin, pääluottamusmies 34

36 HUS laatupäälliköt HUS Akuutti HUS Lasten ja nuorten sairaudet HUS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito HUS Naistentaudit ja synnytykset HUS Psykiatria HUS Pää- ja kaulakeskus HUS Neurokeskus HUS Sisätaudit ja kuntoutus HUS Sydän- ja keuhkokeskus HUS Syöpäkeskus HUS Syöpäkeskus, hematologia HUS Tukielin- ja plastiikkakirurgia HUS Tulehduskeskus HUS Vatsakeskus Raaseporin sairaala Hyvinkään sairaanhoitoalue Lohjan sairaanhoitoalue Porvoon sairaanhoitoalue HUS-Kuvantaminen HUSLAB HUS-Apteekki HUS-Logistiikka HUS-Tukipalvelut Tietohallinto Eliisa Meskanen Kirsi Lindfors Margit Pesonen Monica Isotalo Anja Hottinen Susan Arminen Merja Rydenfelt Eeva Ojala Carita Löfqvist Katja Tähkä Birgit Paajanen Virve Koljonen Carita Löfqvist Tiina Syyrilä Tuula Silvola Anna-Maija Tapper Tom Löfstedt Riitta Matikka Eija Skarp Päivi Tissari Lotta Schepel Päivi Pirhonen Hanne Lehtinen Maisa Lukander 35

37 LIITE 2. HUS:n HaiPro-ilmoitukset 2018: HUS-taso, HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset Sairaanhoitoalueet HUS lkm lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % HaiPro- ilmoitukset Lomakkeen täyttäjä HYKS sairaanhoitoalue HUS-kuvantaminen Tapahtuman luonne Tapahtuman tyyppi Lääkäri , ,3 % 248 8,8 % 104 7,1 % Sairaanhoitaja , ,8 % ,3 % ,2 % Lähihoitaja ja muu ,1 27 6,5 % ,0 % 74 5,0 % hoitohenkilöstö Tutkimushenkilöstö ,8 20 4,8 % 246 8,7 % 5 0,3 % Tutkimusta ja hoitoa ,6 25 6,0 % 119 4,2 % 14 1,0 % avustavat henkilöt Kuntoutushenkilökunta ,2 0 0,0 % 0 0,0 % 3 0,2 % Ensihoitaja ,5 0 0,0 % 1 0,0 % 66 4,5 % Erityistyöntekijä ,9 4 1,0 % 168 6,0 % 9 0,6 % Kätilö ,7 1 0,2 % 57 2,0 % 1 0,1 % Muu , ,9 % ,1 % 62 4,2 % Ei valittu ,3 15 3,6 % 218 7,8 % 85 5,8 % Läheltä piti , ,7 % ,7 % ,7 % Tapahtui potilaalle , ,0 % ,2 % ,9 % Muu , ,3 % ,1 % ,4 % Ei tiedossa ,1 7 1,7 % 45 1,6 % 25 1,7 % Lääke-ja nestehoitoon ,8 22 5,3 % 139 5,0 % ,2 % yms. Tiedonkulkuun tai tiedon , ,7 % 140 5,0 % ,0 % hallintaan Diagnoosiin ,1 13 3,1 % 64 2,3 % 43 2,9 % Potilaan tunnistaminen ,8 17 4,1 % 33 1,2 % 43 2,9 % Leikkaukseen ,3 2 0,5 % 1 0,0 % 5 0,3 % Invasiiviseen toimenpiteeseen ,5 12 2,9 % 2 0,1 % 36 2,5 % HUS Lab HYKS Akuutti Muuhun hoitoon tai seurantaan Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen Laitteeseen tai sen käyttöön ,4 27 6,5 % 19 0,7 % ,0 % , ,8 % ,7 % 51 3,5 % , ,3 % 50 1,8 % 69 4,7 % Aseptiikkaan/ hygieniaan ,2 % 16 0,6 % 48 3,3 % Tapaturma, onnettomuus ,7 18 4,3 % 9 0,3 % 40 2,7 % Väkivalta ,7 0 0,0 % 3 0,1 % 19 1,3 % Ensihoidon toimintaymp Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Fyysiseen toimintaympäristöön ,3 0,00 % 0,0 % 0,00 % 0,0 % 43 2,9 % ,6 1 0,2 % 0 0,0 % 0 0,0 % ,7 8 1,9 % 8 0,3 % 20 1,4 % Muu ,3 16 3,8 % 55 2,0 % 68 8,6 % 36

38 Seuraus potilaalle Seuraus hoitavalle yksikölle Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät HUS HYKS sairaanhoitoalue HUS-kuvantaminen lkm lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % Ei tiedossa , ,8 % ,2 % ,4 % Ei haittaa , ,6 % ,1 % ,9 % Lievä haitta , ,1 % ,4 % ,7 % Kohtalainen haitta ,8 % 79 2,8 % 42 2,9 % Vakava haitta ,4 2 0,5 % 4 0,1 % 6 0,4 % Ei valittu , ,2 % ,3 % ,7 % Ei tiedossa ,0 % ,3 % ,0 % Ei haittaa , ,5 % ,9 % ,4 % Imagohaitta , ,0 % ,6 % ,3 % Materiaalivahinko ,7 4 1,0 % 5 0,2 % 54 3,7 % Lisäkustannuksia ,4 13 3,1 % 97 3,5 % 2 0,1 % Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia HUS Lab 55, ,6 % ,0 % 36 2,5 % Pidentynyt hoito ,9 33 7,9 % 146 5,2 % ,8 % Pitkäaikaishoito ,0 % 1 0 % 44 3,0 % Henkilöstölle aiheutunut vahinko Muille henkilöille aiheutunut vahinko ,6 1 0,2 % 2 0,1 % ,7 % ,3 2 0,5 % 1 0 % 13 0,9 % HYKS Akuutti 143 9,7 % Ei tiedossa , ,5 % ,7 % ,0 % Kommunikointi, tiedonkulku Koulutus, perehdytys, osaaminen , ,8 % 232 8,3 % ,4 % ,2 22 5,3 % ,1 % ,3 % Korjaavat toimenpiteet Laitteet, tarvikkeet ,1 38 9,1 % 180 6,4 % 54 3,7 % Lääkkeet ,4 2 0,5 % 0 0,0 % 2 0,1 % Potilas ja läheiset ,2 12 2,9 % 6 0,2 % 36 2,5 % Toimintatavat , ,7 % ,3 % ,8 % Tiimin/ryhmän toiminta Työympäristö, - välineet, resurssit ,9 13 3,1 % 20 0,7 % 44 3,0 % , ,5 % 266 9,5 % ,7 % Organisaatio ja ,7 3 0,7 % 8 0,3 % 13 0,9 % johto Normaali tilanne , ,3 % 191 6,8 % 143 9,7 % (ei tunnistettavia tekijöitä) Ei valittu 245 8,7 % Ei toimenpiteitä ,6 % , ,3 Informoidaan tapahtuneesta Siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle Suunnitellaan kehittämistoimenpide , ,8 % ,9 % ,6 % ,3 30 7,2 % 34 1,2 % 33 2,2 % ,3 34 8,2 % ,1 % 38 2,6 % Ei valittu , ,2 % 37

39 LaNu HYKS NaiS HYKS Psykiatria HYKS Neurokeskus lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % HaiPro- ilmoitukset Lomakkeen täyttäjä Lääkäri 99 4,5 % 54 6,0 % 80 5,1 % 17 1,5 % Sairaanhoitaja ,0 % ,0 % ,2 % ,9 % Lähihoitaja ja muu hoitohenkilöstö 109 4,9 % 37 4,1 % ,2 % ,8 % Tapahtuman luonne Tapahtuman tyyppi Tutkimushenkilöstö 13 0,6 % 14 1,5 % 1 0,0 % 6 0,5 % Tutkimusta ja hoitoa avustavat 22 1,0 % 17 1,9 % 4 0,3 % 3 0,3 % henkilöt Kuntoutushenkilökunta 1 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 4 0,4 % Ensihoitaja 2 0,1 % 1 0,1 % 0 0,0 % 0 0,0 % Erityistyöntekijä 26 1,2 % 8 0,9 % 18 1,2 % 11 1,0 % Kätilö 5 0,2 % ,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % Muu 72 3,3 % 50 5,5 % 42 2,7 % 41 3,6 % Ei valittu 138 6,2 % 73 8,1 % 145 9,3 % 67 6,0 % Läheltä piti ,5 % ,0 % ,3 % ,5 % Tapahtui potilaalle ,7 % ,2 % ,7 % ,0 % Muu ,8 % ,2 % ,0 % ,5 % Ei tiedossa 13 0,6 % 9 1,0 % 9 0,6 % 9 0,8 % Lääke-ja nestehoitoon yms. Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan ,4 % ,0 % ,1 % ,8 % ,1 % ,7 % ,2 % ,3 % Diagnoosiin 6 0,3 % 8 0,9 % 14 0,9 % 3 0,3 % Potilaan tunnistaminen 40 1,8 % 32 3,5 % 9 0,6 % 18 1,6 % Leikkaukseen 19 0,9 % 15 1,7 % 0 0,0 % 11 1,0 % Invasiiviseen toimenpiteeseen 35 1,6 % 5 0,6 % 2 0,1 % 23 2,0 % Muuhun hoitoon tai seurantaan ,5 % ,8 % 122 7,8 % ,2 % Laboratorio-, kuvantamis ,7 % ,5 % 23 1,5 % 40 3,6 % tai muuhun potilastutkimukseen Laitteeseen tai sen käyttöön ,3 % 31 3,4 % 12 0,8 % 50 4,4 % Aseptiikkaan/ hygieniaan 32 1,4 % 20 2,2 % 5 0,3 % 10 0,9 % Tapaturma, onnettomuus 19 0,9 % 8 0,9 % 152 9,8 % ,2 % Väkivalta 16 0,7 % 3 0,3 % ,7 % 14 1,2 % Ensihoidon toimintaymp 5 0,2 % 0 0,0 % 2 0,1 % 0 0,0 % Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % Fyysiseen 43 1,9 % 22 2,4 % 54 3,5 % 15 1,3 % toimintaympäristöön Muu 82 3,7 % 60 6,6 % 154 9,9 % 44 3,9 % 38

40 Seuraus potilaalle Seuraus hoitavalle yksikölle LaNu HYKS NaiS HYKS Psykiatria HYKS Neurokeskus LaNu HYKS NaiS HYKS Psykiatria HYKS Neurokeskus Ei tiedossa 209 9,5 % 73 8,1 % 72 4,6 % 56 5,0 % Ei haittaa ,8 % ,7 % ,9 % ,5 % Lievä haitta ,3 % ,8 % ,4 % ,8 % Kohtalainen haitta 69 3,1 % 32 3,5 % 132 8,5 % 29 2,6 % Vakava haitta 4 0,2 % 4 0,4 % 18 1,2 % 0 0,0 % Ei valittu ,2 % ,5 % ,4 % ,1 % 62 5,5 % Ei tiedossa 173 7,8 % 55 6,1 % 55 3,5 % ,3 % Ei haittaa 203 9,2 % 70 7,7 % ,5 % ,0 % Imagohaitta ,3 % ,1 % ,4 % 1 0,1 % Materiaalivahinko 22 1,0 % 7 0,8 % 21 1,4 % 36 3,2 % Lisäkustannuksia 168 7,6 % 52 5,7 % 39 2,5 % ,0 % Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia ,2 % ,5 % ,8 % 24 2,1 % Pidentynyt hoito 31 1,4 % 42 4,6 % 70 4,5 % 1 0,1 % Pitkäaikaishoito 0 0,0 % 2 0,2 % 0 0,0 % 11 1,0 % Henkilöstölle aiheutunut vahinko 5 0,2 % 7 0,8 % 31 2,0 % 5 0,4 % Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Muille henkilöille aiheutunut vahinko 6 0,3 % 3 0,3 % 26 1,7 % ,9 % 124 8,0 % ,4 % Ei tiedossa ,9 % ,8 % ,4 % ,2 % Kommunikointi, tiedonkulku Koulutus, perehdytys, osaaminen ,8 % ,4 % 104 6,7 % 46 4,1 % 160 7,2 % 60 6,6 % 29 1,9 % 5 0,4 % Laitteet, tarvikkeet 102 4,6 % 22 2,4 % 19 1,2 % ,7 % Lääkkeet 1 0,0 % 1 0,1 % ,5 % ,9 % Potilas ja läheiset 28 1,3 % 13 1,4 % ,8 % 19 1,7 % Toimintatavat ,6 % ,8 % 82 5,3 % ,5 % Tiimin/ryhmän toiminta 73 3,3 % 24 2,7 % ,3 % 5 0,4 % Työympäristö, -välineet, resurssit ,1 % 80 8,8 % 21 1,4 % 90 8,0 % Korjaavat toimenpiteet Organisaatio ja johto 10 0,5 % 1 0,1 % ,5 % Normaali tilanne (ei tunnistettavia tekijöitä) ,5 % 97 10,7 % Ei valittu ,1 Ei toimenpiteitä ,7 37 4, ,9 % ,2 Informoidaan tapahtuneesta ,2 % ,4 % 90 5,8 % ,6 % Siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle Suunnitellaan kehittämistoimenpide 29 1,3 % 8 0,9 % 59 3,8 % 30 2,7 % 47 2,1 % 27 3,0 % 68 4,4 % 29 2,6 % Ei valittu 125 5,7 % 39

41 HYKS Pää-ja kaulakeskus HYKS Sisätaudit ja kuntoutus HYKS Sydän ja keuhkokeskus lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % HaiPro- ilmoitukset Lomakkeen täyttäjä Tapahtuman luonne Tapahtuman tyyppi Lääkäri 53 6,9 % 24 3,2 % 37 3,0 % 52 5,1 % Sairaanhoitaja ,5 % ,1 % ,1 % ,1 % Lähihoitaja ja muu 49 6,4 % 91 12,1 % ,2 % 100 9,9 % hoitohenkilöstö Tutkimushenkilöstö 0 0,0 % 1 0,1 % 5 0,4 % 2 0,2 % Tutkimusta ja hoitoa 13 1,7 % 9 1,2 % 3 0,2 % 8 0,8 % avustavat henkilöt Kuntoutushenkilökunta 0 0,0 % 20 2,7 % 4 0,3 % 0 0,0 % Ensihoitaja 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % Erityistyöntekijä 8 1,0 % 17 2,3 % 12 1,0 % 13 1,3 % Kätilö 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 1 0,1 % Muu 77 10,1 % 42 5,6 % 110 8,9 % ,4 % Ei valittu 64 8,4 % 65 8,7 % 84 6,8 % 92 9,1 % Läheltä piti ,1 % ,7 % ,4 % ,5 % Tapahtui potilaalle ,0 % ,7 % ,7 % ,6 % Muu ,9 % ,7 % ,9 % ,9 % Ei tiedossa 11 1,4 % 5 0,7 % 12 1,0 % 8 0,8 % Lääke-ja nestehoitoon ,4 % ,1 % ,6 % ,2 % yms. Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan ,5 % ,7 % ,9 % ,8 % Diagnoosiin 11 1,4 % 1 0,1 % 1 0,1 % 2 0,2 % Potilaan tunnistaminen 21 2,7 % 6 0,8 % 22 1,8 % 10 1,0 % Leikkaukseen 36 4,7 % 1 0,1 % 7 0,6 % 7 0,7 % Invasiiviseen toimenpiteeseen Muuhun hoitoon tai seurantaan 7 0,9 % 2 0,3 % 19 1,5 % 5 0,5 % 65 8,5 % 51 6,8 % ,9 % 31 3,1 % HYKS Syöpäkeskus Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen 44 5,7 % 31 4,1 % 41 3,3 % 50 5,0 % Laitteeseen tai sen käyttöön Aseptiikkaan/ hygieniaan 15 2,0 % 12 1,6 % 75 6,1 % 21 2,1 % 6 0,8 % 14 1,9 % 33 2,7 % 6 0,6 % Tapaturma, onnettomuus 27 3,5 % ,5 % 106 8,6 % 89 8,8 % Väkivalta 0 0,0 % 5 0,7 % 5 0,4 % 3 0,3 % Ensihoidon toimintaymp Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Fyysiseen toimintaympäristöön 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 99 9,8 % 16 2,1 % 12 1,6 % 22 1,8 % 13 1,3 % Muu 14 1,8 % 29 3,9 % 63 5,1 % 23 2,3 % 40

42 Seuraus potilaalle Seuraus hoitavalle yksikölle HYKS Pää-ja kaulakeskus HYKS Sisätaudit ja kuntoutus HYKS Sydän ja keuhkokeskus HYKS Syöpäkeskus lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % Ei tiedossa 70 9,1 % ,3 % ,2 % ,7 % Ei haittaa ,7 % ,7 % ,1 % ,3 % Lievä haitta ,8 % ,8 % ,2 % ,2 % Kohtalainen haitta 25 3,3 % 47 6,3 % 40 3,2 % 30 3,0 % Vakava haitta 3 0,4 % 3 0,4 % 8 0,6 % 4 0,4 % Ei valittu ,7 % ,5 % ,6 % ,4 % 45 5,9 % Ei tiedossa 79 10,3 % 65 8,7 % 83 6,7 % 93 9,2 % Ei haittaa ,3 % ,4 % 113 9,2 % 44 4,4 % Imagohaitta 6 0,8 % ,2 % ,6 % ,7 % Materiaalivahinko 29 3,8 % 5 0,7 % 5 0,4 % 6 0,6 % Lisäkustannuksia ,8 % 13 1,7 % 45 3,7 % 43 4,3 % Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia 47 6,1 % ,7 % ,7 % ,6 % Pidentynyt hoito 0 0,0 % 38 5,1 % 26 2,1 % 54 5,3 % Pitkäaikaishoito 0 0,0 % 1 0,1 % 2 0,2 % 0 0,0 % Henkilöstölle aiheutunut vahinko Muille henkilöille aiheutunut vahinko 0 0,0 % 2 0,3 % 11 0,9 % 1 0,1 % ,5 % 0 0,0 % 5 0,4 % 0 0,0 % Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Korjaavat toimenpiteet ,5 % Ei tiedossa 66 8,6 % ,8 % ,9 % ,0 % Kommunikointi, tiedonkulku Koulutus, perehdytys, osaaminen 20 2,6 % ,2 % ,8 % ,0 % 11 1,4 % 45 6,0 % 115 9,3 % 83 8,2 % Laitteet, tarvikkeet 23 3,0 % 22 2,9 % 32 2,6 % 30 3,0 % Lääkkeet ,3 % 0 0,0 % 9 0,7 % 4 0,4 % Potilas ja läheiset 34 4,4 % 99 13,2 % 99 8,0 % 94 9,3 % Toimintatavat 58 7,6 % ,1 % ,7 % ,3 % Tiimin/ryhmän toiminta 15 2,0 % 6 0,8 % 46 3,7 % 16 1,6 % Työympäristö, -välineet, 63 8,2 % ,9 % ,1 % ,1 % resurssit Organisaatio ja johto 35 13,7 10 1,3 % 6 0,5 % 4 0,4 % Normaali tilanne (ei tunnistettavia ,4 % 21 2,8 % ,0 % ,1 % tekijöitä) Ei valittu 32 3,3 % Ei toimenpiteitä 42 3,3 % 63 8,4 % ,5 Informoidaan tapahtuneesta ,6 % ,0 % ,4 % Siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle Suunnitellaan kehittämistoimenpide 20 2,7 % 21 1,7 % 4 0,4 % 44 5,9 % 11 0,9 % 22 2,2 % Ei valittu 41

43 HYKS TuPla HYK- STulehduskeskus HYKS Vatsakeskus HYKS Leikkausosastot, teho, kivunhoito lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % HaiPro- ilmoitukset Lomakkeen täyttäjä Tapahtuman luonne Tapahtuman tyyppi Lääkäri 48 5,7 % 34 6,7 % 74 6,8 % 83 5,2 % Sairaanhoitaja ,3 % ,8 % ,3 % ,8 % Lähihoitaja ja muu 40 4,8 % 35 6,9 % 43 3,9 % 19 1,2 % hoitohenkilöstö Tutkimushenkilöstö 6 0,7 % 3 0,6 % 6 0,5 % 1 0,1 % Tutkimusta ja hoitoa avustavat 1 0,1 % 2 0,4 % 38 3,5 % 7 0,4 % henkilöt Kuntoutushenkilökunta 4 0,5 % 0 0,0 % 1 0,1 % 4 0,3 % Ensihoitaja 1 0,1 % 0 0,0 % 0 0,0 % 1 0,1 % Erityistyöntekijä 14 1,7 % 7 1,4 % 11 1,0 % 30 1,9 % Kätilö 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 9 0,6 % Muu 45 5,4 % 35 6,9 % 43 3,9 % 35 2,2 % Ei valittu 48 5,7 % 48 9,4 % 87 8,0 % 99 6,3 % Läheltä piti ,4 % ,4 % ,5 % ,8 % Tapahtui potilaalle ,1 % ,2 % ,0 % ,0 % Muu ,5 % 99 19,4 % ,6 % ,2 % Ei tiedossa 13 1,6 % 7 1,4 % 11 1,0 % 13 0,8 % Lääke-ja nestehoitoon yms. Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan ,6 % ,9 % ,1 % ,9 % ,2 % ,0 % ,7 % ,4 % Diagnoosiin 8 1,0 % 1 0,2 % 13 1,2 % 2 0,1 % Potilaan tunnistaminen 20 2,4 % 6 1,2 % 31 2,8 % 23 1,5 % Leikkaukseen 15 1,8 % 0 0,0 % 19 1,7 % 92 5,8 % Invasiiviseen toimenpiteeseen 8 1,0 % 3 0,6 % 31 2,8 % 81 5,1 % Muuhun hoitoon tai seurantaan Laboratorio-, kuvantamistai muuhun potilastutkimukseen Laitteeseen tai sen käyttöön Aseptiikkaan/ hygieniaan 93 11,1 % 26 5,1 % 103 9,4 % ,2 % 43 5,1 % 49 9,6 % ,5 % 90 5,7 % 20 2,4 % 10 2,0 % 29 2,7 % ,7 % 23 2,7 % 7 1,4 % 20 1,8 % 115 7,3 % Tapaturma, onnettomuus 39 4,7 % 55 10,8 % 42 3,8 % 17 1,1 % Väkivalta 4 0,5 % 2 0,4 % 7 0,6 % 5 0,3 % Ensihoidon toimintaymp Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Fyysiseen toimintaympäristöön 0 0,0 % 1 0,2 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 1 0,1 % 1 0,1 % 39 4,7 % 4 0,8 % 9 0,8 % 29 1,8 % Muu 61 7,3 % 8 1,6 % 49 4,5 % 66 4,2 % 42

44 Seuraus potilaalle HYKS TuPla HYK- STulehduskeskus HYKS Vatsakeskus HYKS Leikkausosastot, teho, kivunhoito lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % Ei tiedossa ,7 % 52 10,2 % ,0 % ,5 % Ei haittaa ,6 % ,0 % ,3 % ,1 % Lievä haitta ,1 % ,1 % ,8 % ,7 % Kohtalainen haitta 30 3,6 % 32 6,1 % 68 6,2 % 47 3,0 % Vakava haitta 4 0,5 % 2 0,4 % 8 0,7 % 5 0,3 % Ei valittu ,5 % ,2 % ,0 % ,3 % Seuraus hoitavalle yksikölle Ei tiedossa ,1 % 28 5,5 % 71 6,5 % ,3 % Ei haittaa 68 8,1 % 24 4,7 % 81 7,4 % ,8 % Imagohaitta ,4 % ,5 % ,5 % ,1 % Materiaalivahinko 3 0,4 % 3 0,6 % 6 0,5 % 36 2,3 % Lisäkustannuksia 12 1,4 % 23 4,5 % 56 5,1 % 153 9,7 % Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia ,2 % ,4 % ,2 % ,7 % Pidentynyt hoito 24 2,9 % 25 4,9 % 52 4,8 % 49 3,1 % Pitkäaikaishoito 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % Henkilöstölle aiheutunut vahinko 2 0,2 % 2 0,4 % 9 0,8 % 19 1,2 % Muille henkilöille aiheutunut vahinko 1 0,1 % 1 0,2 % 2 0,2 % 1 0,1 % Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Ei tiedossa ,0 % 96 18,9 % ,7 % ,1 % Kommunikointi, tiedonkulku Koulutus, perehdytys, osaaminen ,5 % 92 18,1 % ,6 % ,5 % ,9 % 35 6,9 % 101 9,2 % ,2 % Laitteet, tarvikkeet 18 2,1 % 7 1,4 % 17 1,6 % 131 8,3 % Lääkkeet 3 0,4 % 2 0,4 % 8 0,7 % 5 0,3 % Potilas ja läheiset 15 1,8 % 51 10,0 % 30 2,7 % 37 2,3 % Toimintatavat ,9 % ,4 % ,9 % ,8 % Tiimin/ryhmän toiminta 32 3,8 % 16 3,1 % 30 2,7 % 64 4,0 % Työympäristö, -välineet, resurssit 60 7,2 % 48 9,4 % 80 7,3 % ,8 % Organisaatio ja johto 5 0,6 % 0 0,0 % 9 0,8 % 18 1,1 % Normaali tilanne (ei tunnistettavia tekijöitä) 37 4,4 % 59 11,6 % 87 8,0 % ,5 % Korjaavat toimenpiteet Ei valittu 62 7,4 % Ei toimenpiteitä 54 6,4 % 42 8,3 47 4, ,4 Informoidaan tapahtuneesta Siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle ,2 % ,4 % ,0 % ,2 % 54 6,4 % 1 0,2 % 12 1,1 % 26 1,6 % Suunnitellaan kehittämistoimenpide 12 1,4 % 33 6,5 % 40 3,7 % 78 4,9 % Ei valittu ,0 % 43

45 Hyvinkään sairaanhoitoalue Lohja Porvoon sairaanhoitoalue Raasepori lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % HaiPro- ilmoitukset Lomakkeen täyttäjä Tapahtuman luonne Tapahtuman tyyppi Lääkäri 131 7,90 % 46 5,70 % 56 6,30 % 2 0,90 % Sairaanhoitaja ,40 % ,50 % ,40 % ,20 % Lähihoitaja ja muu 164 9,90 % 70 8,60 % 85 9,60 % 8 3,80 % hoitohenkilöstö Tutkimushenkilöstö 11 0,70 % 3 0,40 % 1 0,10 % 0 0,00 % Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt 5 0,30 % 7 0,90 % 5 0,60 % 1 0,50 % Kuntoutushenkilökunta 5 0,30 % 2 0,20 % 1 0,10 % 0 0,00 % Ensihoitaja 31 1,90 % 26 3,20 % 15 1,70 % 13 6,10 % Erityistyöntekijä 9 0,50 % 9 1,10 % 18 2,00 % 2 0,90 % Kätilö 68 4,10 % 29 3,60 % 4 0,50 % 0 0,00 % Muu 67 4,10 % 60 7,40 % 32 3,60 % 14 6,60 % Ei valittu 113 6,80 % 52 6,40 % 72 8,10 % 17 8,00 % Läheltä piti ,40 % ,20 % ,60 % 57 26,80 % Tapahtui potilaalle ,30 % ,30 % ,50 % ,40 % Muu ,30 % ,50 % ,90 % 21 9,90 % Ei tiedossa 5 0,90 % 3 0,40 % 19 2,10 % 0 0,00 % Lääke-ja nestehoitoon ,50 % ,30 % ,10 % 55 25,80 % yms. Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan ,90 % ,90 % ,00 % 53 24,90 % Diagnoosiin 31 1,90 % 14 1,70 % 3 0,30 % 2 0,90 % Potilaan tunnistaminen 27 1,60 % 18 2,20 % 12 1,40 % 4 1,90 % Leikkaukseen 13 0,80 % 5 0,60 % 8 0,90 % 2 0,90 % Invasiiviseen toimenpiteeseen Muuhun hoitoon tai seurantaan 17 1,00 % 7 0,90 % 5 0,60 % 4 1,90 % ,10 % 73 9 % ,50 % 10 4,70 % Laboratorio-, kuvantamis- 78 4,70 % 30 3,70 % 47 5,30 % 8 3,80 % tai muuhun potilastutkimukseen Laitteeseen tai sen käyttöön 73 4,40 % 40 4,5 23 2,60 % 12 5,60 % Aseptiikkaan/ hygieniaan 45 2,70 % 14 1,70 % 16 1,60 % 6 2,80 % Tapaturma, onnettomuus 71 4,30 % 46 7,5 34 3,80 % 56 26,30 % Väkivalta 21 1,30 % 13 1,5 5 0,60 % 1 0,50 % Ensihoidon toimintaymp Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Fyysiseen toimintaympäristöön 5 0,30 % 10 1,2 0 0,00 % 6 2,80 % 0 0,00 % ,00 % 0 0,00 % 19 1,20 % 13 1,6 2 6,10 % 3 1,40 % Muu 87 5,30 % ,10 % 13 6,10 % 44

46 Seuraus potilaalle Hyvinkään sairaanhoitoalue Lohja Porvoon sairaanhoitoalue Raasepori lkm abs % lkm abs % lkm abs % lkm abs % Ei tiedossa ,40 % 91 11, ,10 % 23 10,80 % Ei haittaa ,90 % , ,70 % ,40 % Lievä haitta ,90 % , ,00 % 58 27,20 % Kohtalainen haitta 59 3,60 % 45 5,6 39 4,40 % 8 3,80 % Vakava haitta 12 0,70 % 5 0,6 7 0,80 % 0 0,00 % Ei valittu ,60 % , ,00 % 21 9,90 % Seuraus hoitavalle yksikölle Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Korjaavat toimenpiteet Ei tiedossa 160 9,70 % , ,00 % 18 8,50 % Ei haittaa 110 6,70 % ,90 % 39 18,30 % Imagohaitta ,80 % , ,10 % 79 37,10 % Materiaalivahinko 16 1,00 % 6 0,7 5 0,60 % 0 0,00 % Lisäkustannuksia 52 3,10 % ,00 % 2 0,90 % Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia ,10 % ,60 % 91 42,70 % Pidentynyt hoito 47 2,80 % 38 4,7 86 9,70 % 2 0,90 % Pitkäaikaishoito 0 0,00 % ,00 % 0 0,00 % Henkilöstölle aiheutunut vahinko Muille henkilöille aiheutunut vahinko Ei tiedossa 9 0,50 % 7 0,9 8 0,90 % 4 1,90 % 4 0,20 % 2 0,2 4 0,50 % 1 0,50 % Kommunikointi, tiedonkulku ,30 % , ,50 % 20 9,40 % Koulutus, perehdytys, ,80 % , ,00 % 45 21,10 % osaaminen Laitteet, tarvikkeet ,30 % 71 8, ,40 % 24 11,30 % Lääkkeet 56 3,40 % 29 3,6 22 2,50 % 10 4,70 % Potilas ja läheiset 8 0,50 % 5 0,6 8 0,90 % 3 1,40 % Toimintatavat 98 5,90 % 41 5,1 43 4,90 % 31 14,60 % Tiimin/ryhmän toiminta ,40 % , ,30 % 52 24,40 % Työympäristö, -välineet, 88 5,30 % 33 4,1 33 3,70 % 12 5,60 % resurssit Organisaatio ja johto ,80 % ,00 % 33 15,50 % Normaali tilanne (ei tunnistettavia tekijöitä) 10 0,60 % 1 0,1 10 1,10 % 2 0,90 % Ei valittu 114 6,90 % 78 7, ,00 % 42 19,70 % Ei toimenpiteitä 96 5,80 % 67 8, ,30 % 36 16,90 % Informoidaan tapahtuneesta Siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle ,50 % , ,00 % ,60 % 49 3,00 % 45 5,6 37 4,20 % 12 5,60 % Suunnitellaan kehittämistoimenpide 56 3,40 % 30 3,7 27 3,00 % 14 6,60 % Ei valittu 105 6,40 % 6 13,3 45

47 LIITE 3. Riskiluokkiin III-V kuuluvat vaaratapahtumat HUS tasolla Riskiluokkiin III-V kuuluvat tapahtumat Tapahtuman tyyppi III IV V Ei tiedossa Lääke-ja nestehoitoon yms Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan Diagnoosiin Potilaan tunnistaminen Leikkaukseen Invasiiviseen toimenpiteeseen Muuhun hoitoon tai seurantaan Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen Laitteeseen tai sen käyttöön Aseptiikkaan/ hygieniaan Tapaturma, onnettomuus Väkivalta Ensihoidon toimintaympäristöön Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Fyysiseen toimintaympäristöön Muu * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tapahtumassa

48 Riskiluokkiin III-V kuuluvat tapahtumat HYKS tasolla Tapahtuman tyyppi III IV V Ei tiedossa Lääke-ja nestehoitoon yms Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan Diagnoosiin Potilaan tunnistaminen Leikkaukseen Invasiiviseen toimenpiteeseen Muuhun hoitoon tai seurantaan Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen Laitteeseen tai sen käyttöön Aseptiikkaan/ hygieniaan Tapaturma, onnettomuus Väkivalta Ensihoidon toimintaympäristöön Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Fyysiseen toimintaympäristöön Muu * Useampi tapahtumatyyppi yhdessä tahatumassa

49 LIITE 4. WHO leikkaustiimitarkistuslistan käyttöaste: HYKS-tulosalueet ja HYKS:n ulkopuoliset sairaanhoitoalueet 48

50 LIITE 5. Taulukko HUS:n vuoden 2018 haittavaikutusilmoituksissa esiintyneistä lääkeaineista. Tiedot on saatu Fimean haittavaikutusrekisteristä. Tietoja ei voida pitää määrällisesti eikä laadullisesti kattavina, eikä tietoja voi tulkita Fimean kannanotoksi lääkkeen ja haittavaikutuksen syy-yhteydestä. Eri lääkkeiden tai valmisteiden vertailu on oikeutettua vain poikkeustapauksissa HUS, Lääkkeiden haittavaikutusraportit ATC-koodi Epäilty lääkitys Vaikuttava(t) aine(et) Haittavaikutus A: RUUANSULATUSELINTEN SAIRAUKSIEN JA AINEENVAIHDUNTASAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=7) Metamizolum natricum, Pitofenoni hydrochloridum A03DA02 LITALGIN Neutropenia, Pyrexia, Inflammatory marker increased A06AB58 PICOPREP Natrii picosulfas, Magnesii oxidum leve, Acidum citricum anhydricum Lactic acidosis, Electrolyte imbalance A07EC01 SALAZOPYRIN EN Sulfasalazinum Neutropenia, Pharyngitis, Pyrexia, C-reactive protein increased A10AB05 FIASP Insulinum aspartatum Infusion site stinging, Infusion site nodule, Infusion site haemorrhage, Drug effect variable, Device issue A10BA02 GLUCOPHAGE Metformini hydrochloridum Lactic acidosis, Renal failure, Hyperkalaemia, Dialysis A10BJ02 SAXENDA Liraglutidum Bile duct stone, Distended bile duct, Abdominal pain upper, Alanine aminotransferase increased, Aspartate aminotransferase increased, Gamma-glutamyltransferase increased, Blood alkaline phosphatase increased, Bilirubin conjugated increased, Biliary sphincterotomy A10BK01 FORXIGA Dapagliflozinum propanedioli monohydratum Sepsis, Genital candidiasis, Candiduria, Urine incontinence, Haematuria, Bladder wall thickening, Bladder dilatation, Urinary tract inflammation B: VERITAUTIEN LÄÄKKEET (n=14) B01AB05 KLEXANE Enoxaparinum natricum Heparin-induced thrombocytopenia, Haematoma B01AB05 KLEXANE Enoxaparinum natricum Abdominal wall haematoma, Abdominal wall haemorrhage B01AE07 PRADAXA Dabigatrani etexilas mesilas Cerebral haemorrhage, Hemiplegia, Dysphasia, Neurologic neglect syndrome B01AE07 PRADAXA Dabigatrani etexilas mesilas Cerebral haemorrhage, Epistaxis, Dizziness, Nausea, Anticoagulation drug level increased, Therapeutic response increased B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Intracerebral haematoma, Loss of consciousness B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Hepatic haemorrhage, Hepatic haematoma B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Cerebral haemorrhage B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Cerebral haemorrhage, Hemiparesis, Hypertension B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum Deep vein thrombosis leg Cerebellar haemorrhage, Intraventricular B01AF01 XARELTO Rivaroxabanum haemorrhage B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Pulmonary embolism B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Cerebral haemorrhage, Intraventricular haemorrhage Thalamus haemorrhage, Intraventricular haemorrhage, B01AF02 ELIQUIS Apixabanum Hemiplegia B01AX05 ARIXTRA Fondaparinuxum natricum Abdominal wall haematoma C: SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=1) C01BD07 MULTAQ Dronedaroni hydrochloridum Dyspnoea exertional G: SUKUPUOLI- JA VIRTSAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET, SUKUPUOLIHORMONIT (n=15) Pregnancy with intrauterine device, Abortion early, G02BA03 MIRENA Levonorgestrelum Uterine abrasion G02BA03 MIRENA Levonorgestrelum Pregnancy with intrauterine device, Abortion spontaneous, Uterine bleeding, Uterine abrasion G02BA03 KYLEENA Levonorgestrelum Pregnancy with intrauterine device, Abortion spontaneous incomplete, Device dislocation G02BB01 NUVARING Etonogestrelum, Ethinylestradiolum Pregnancy with vaginal contraceptive device G02BB01 NUVARING Etonogestrelum, Ethinylestradiolum Pregnancy with vaginal contraceptive device 49

51 G02BB01 NUVARING Etonogestrelum, Ethinylestradiolum Pregnancy with vaginal contraceptive device G02CX01 TRACTOCILE Atosibanum acetas Respiratory failure G03AA09 MERCILON Desogestrelum, Ethinylestradiolum Pregnancy on oral contraceptive Pregnancy on oral contraceptive, Abortion spontaneous G03AA12 STEFAMINELLE Drospirenonum, Ethinylestradiolum G03AA12 YASMIN Drospirenonum, Ethinylestradiolum Pregnancy on oral contraceptive G03AA12 TASMINETTA Ethinylestradiolum, Drospirenonum Pregnancy on oral contraceptive G03AC09 DESOGESTREL Desogestrelum Pregnancy on oral contraceptive G03HB01 CYPRETYL Ethinylestradiolum, Cyproteroni acetas Pregnancy on oral contraceptive G03XB02 ESMYA Ulipristali acetas Alanine aminotransferase increased, Myokymia G04BD10 EMSELEX Darifenacinum hydrobromidum Ageusia J: SYSTEEMISESTI VAIKUTTAVAT INFEKTIOLÄÄKKEET (n=31) J01DB01, P01AB01 KEFEXIN, FLAGYL Cefalexinum monohydricum / Metronidazolum Urticaria J01DH03 INVANZ Ertapenemum Vision blurred J01MA02 CIPROXIN Ciprofloxacini hydrochloridum Achilles tendon pain CIPROFLOXACIN J01MA02 KRKA Ciprofloxacini hydrochloridum Acute motor-sensory axonal neuropathy J01MA14 AVELOX Moxifloxacini hydrochloridum Pneumothorax J01XA01 VANCOMYCIN Vancomycini hydrochloridum Lymphadenitis, Pyrexia J07AJ52 BOOSTRIX Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous haemagglutinin, adsorbed, Bordetella pertussis pertactin, adsorbed, Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed Syncope, Vomiting, Malaise J07AJ52 BOOSTRIX Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous haemagglutinin, adsorbed, Bordetella pertussis pertactin, adsorbed, Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed J07AJ52 J07AJ52 J07AJ52 J07AJ52 J07AJ52 BOOSTRIX BOOSTRIX DITEKIBOOSTER BOOSTRIX DITEKIBOOSTER Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous haemagglutinin, adsorbed, Bordetella pertussis pertactin, adsorbed, Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous haemagglutinin, adsorbed, Bordetella pertussis pertactin, adsorbed, Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis toxoid, adsorbed Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous haemagglutinin, adsorbed, Bordetella pertussis pertactin, adsorbed, Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed Corynebacterium diphtheriae toxoid, adsorbed, Clostridium tetani toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis toxoid, adsorbed Arrhythmia, Dyspnoea, Pyrexia, Vaccination site tenderness, Pain in arm, Fatigue Shoulder pain, Pain in arm Erythema, Blood pressure increased, Heart rate increased, Diarrhoea, Vomiting, Headache, Oedema Rotator cuff injury, Weakness of arms, Hypoaesthesia, Paraesthesia Pruritus, Urticaria Nausea, Vomiting, Myalgia, Muscle spasms, Pyrexia, Nuchal rigidity J07AN01 BCG VACCINE Axillary abscess Tick-borne encephalitis virus (Neudörfl),whole virus,inactivated / Neisseria meningitidis A polysaccharide,tetanus toxoid conjugate, Neisseria meningitidis C polysaccharide,tetanus toxoid conjugate, Neisseria meningitidis J07BA01, J07AH08, J07AJ52 TICOVAC, NIMEN- RIX, BOOSTRIX W135 polysaccharide,tetanus toxoid conjug, Neisseria meningitidis Y polysaccharide,tetanus toxoid conjugate / Urticaria generalised, Lip oedema, Flushing, Erythema 50

52 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 J07BB02 VAXIGRIPTETRA VAXIGRIPTETRA PANDEMRIX PANDEMRIX PANDEMRIX PANDEMRIX INFLUENZA VACCINE VAXIGRIPTETRA VAXIGRIPTETRA VAXIGRIPTETRA INFLUENZA VACCINE INFLUVAC Bordetella pertussis toxoid, adsorbed, Bordetella pertussis filamentous haemagglutinin, adsorbed, Bordetella pertussis pertactin, adsorbed, Corynebacterium diphtheriae Influenza A virus H1N1, split virion, inactivated, Influenza A virus H3N2, split virion, inactivated, Influenza B virus, split virion, inactivated, Victoria lineage, Influenza B virus, split virion, inactivated, Yamagata lineage Influenza A virus H1N1, split virion, inactivated, Influenza A virus H3N2, split virion, inactivated, Influenza B virus, split virion, inactivated, Victoria lineage, Influenza B virus, split virion, inactivated, Yamagata lineage Influenza virus (H1N1)v, split virion, inactivated Influenza virus (H1N1)v, split virion, inactivated Influenza virus (H1N1)v, split virion, inactivated Influenza virus (H1N1)v, split virion, inactivated Influenza A virus H1N1, split virion, inactivated, Influenza A virus H3N2, split virion, inactivated, Influenza B virus, split virion, inactivated, Victoria lineage, Influenza B virus, split virion, inactivated, Yamagata lineage Influenza A virus H1N1, split virion, inactivated, Influenza A virus H3N2, split virion, inactivated, Influenza B virus, split virion, inactivated, Victoria lineage, Influenza B virus, split virion, inactivated, Yamagata lineage Influenza A virus H1N1, split virion, inactivated, Influenza A virus H3N2, split virion, inactivated, Influenza B virus, split virion, inactivated, Victoria lineage, Influenza B virus, split virion, inactivated, Yamagata lineage Influenza A virus H1N1, surface antigen, inactivated, Influenza A virus H3N2, surface antigen, inactivated, Influenza B virus, surface antigen, inactivated Influenza A virus H1N1, surface antigen, inactivated, Influenza A virus H3N2, surface antigen, inactivated, Influenza B virus, surface antigen, inactivated Neck pain, Pain in arm, Scapula pain, Mobility decreased Vaccination site reaction, Pyrexia, Phlegm, Cough, Oropharyngeal blistering, Throat pain Narcolepsy Narcolepsy, Cataplexy Narcolepsy, Cataplexy Narcolepsy, Cataplexy Vaccination site pain, Pain in arm, Cough, Pyrexia Dyspnoea, Urticaria, Paraesthesia of limbs, Chest pressure Palpitations, Sweating, Pain in extremity, Myalgia, Pyrexia Pruritus, Burning sensation, Erythema, Skin scaly, Gastrointestinal disorder Pain in arm, Vaccination site movement impairment Pain in arm, Myalgia J07BB02 INFLUVAC Dizziness Dyspnoea, Swallowing difficult, Arrhythmia, Heart rate J07BC01 ENGERIX-B Hepatitis B virus, surface antigen, rdna increased, Blood pressure increased Varicella zoster virus (Oka), live attenuatedema Urticaria, Arthritis, Foot oedema, Foot pain, Lip oe- J07BK01 VARILRIX Human papillomavirus Type 16, L1 surface Fatigue, Exercise tolerance decreased, Arthralgia, protein, Human papillomavirus Groin pain, Nausea, Malaise, Pyrexia, Asthma, Vac- J07BM02 CERVARIX Type 18, L1 surface protein cination site ulcer, Allergy aggravated L: SYÖPÄLÄÄKKEET JA IMMUUNIVASTEEN MUUNTAJAT (n=18) L01BC06 XELODA Capecitabinum Ventricular fibrillation PACLITAXEL FRE- Malaise, Chest pain, Hypoaesthesia facial, Flushing, L01CD01 SENIUS KABI Paclitaxelum Dyspnoea, Diarrhoea, Nausea, Retching L01XC17 OPDIVO Nivolumabum Neuritis, Pyrexia, Oedema peripheral L01XC18, KEYTRUDA, COT- Pembrolizumabum / Trimethoprimum, Myositis, Pulmonary embolism, Pneumocystis test J01EE01 RIM Sulfamethoxazolum positive, Pneumonia, Thrombocytopenia, Rash 51

53 L01XE01 IMATINIB AC- CORD Imatinibi mesylas L01XE16 XALKORI Crizotinibum NEULASTA, CY- L03AA13, CLOPHOSPHA- Pegfilgrastimun / Cyclophosphamidum L01AA01 MIDE monohydricum Generic substitution altered therapeutic response, Dilated cardiomyopathy, Face oedema, Eye pain, Suggillation, Asthenia, Hypotonia, Generalised oedema, Fluid retention Herbal interaction, Pyrexia, Cough, Alanine aminotransferase increased Aortitis NOS L03AA14 LONQUEX Lipegfilgrastimum Aortitis L03AA14 LONQUEX Lipegfilgrastimum Arteritis, Vasculitis L04AA27 GILENYA Fingolimodi hydrochloridum Diffuse large B-cell lymphoma L04AA33 ENTYVIO Vedolizumabum Numbness, Pain, Muscle weakness lower limb L04AA37 OLUMIANT Baricitinibum Tender mouth, Gingival hyperplasia L04AB01, Metastatic gastric adenocarcinoma, Injection site reaction, L04AB06 ENBREL, SIMPONI Etanerceptum / Golimumabum Infection NOS, Flank pain L04AB02 REMSIMA Infliximabum Respiratory tract oedema L04AB04 HUMIRA Adalimumabum Slurred speech, Pharyngeal oedema L04AB04 HUMIRA Adalimumabum Knee pain, Joint swelling, Streptococcus pyogenes test positive, White blood cell count increased, C-reactive protein increased, Erythrocyte sedimentation rate increased, Joint irrigation, Pyrexia, Flu-like symptoms, Throat pain, Ocular hyperaemia, Abdominal symptom L04AC14 KEVZARA Sarilumab Flatulence, Abdominal discomfort L04AC14 KEVZARA Sarilumab Narcolepsy, Sleep attacks M: TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=6) M01AE17 KETESSE Dexketoprofenum trometamolum Blood pressure decreased, Depressed level of consciousness M03AX01 XEOMIN Clostridium botulinum type A neurotoxin (150 kd) Muscle atrophy M05BX04 PROLIA Denosumabum Bone pain M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw, Fatigue, Weight decreased M05BX04 XGEVA Denosumabum Osteonecrosis of jaw Osteonecrosis of jaw, Mandibular fistula, Infected fistula, M05BX04 XGEVA Denosumabum Gingivitis N HERMOSTOON VAIKUTTAVAT LÄÄKKEET (n=17) N01AX03 KETAMINE Ketamini hydrochloridum Opisthotonus, Clonus, Hyperventilation N01AX10 PROPOFOL Propofolum Propofol infusion syndrome N01BC01 COCAINE Cocaine Chest pain N03AG01 ABSENOR Natrii valproas Foetal exposure during pregnancy, Ostium secundum type atrial septal defect, Anaemia neonatal, Hypotonia neonatal, Dyspnoea N03AG01 DEPRAKINE Natrii valproas Hyponatraemia, Blood fibrinogen decreased N03AG01 ABSENOR Natrii valproas Blood fibrinogen decreased, Thrombocytopenia N03AG01 DEPRAKINE Natrii valproas Hypofibrinogenaemia, Procedural haemorrhage N03AG01 DEPRAKINE Natrii valproas, Acidum valproicum Hypofibrinogenaemia, Hyponatraemia N05AH02 LEPONEX Clozapinum Neutropenia N05AH02 LEPONEX Clozapinum Agranulocytosis, Neutropenia N05AH02 LEPONEX Clozapinum Neutropenia N05AX12 LEMILVO Aripiprazolum Restlessness, Akathisia, Poor quality sleep N05CB02 PHENOBARBITAL- BELLADONNA-ER- GOTAMINE Phenobarbitalum, Extractum belladonnae sicc. normat., Ergotamini tartras DRESS syndrome N06AB10 ESCITALOPRAM ORION Escitaloprami oxalas Colitis aggravated N06BA04 CONCERTA Methylphenidati hydrochloridum Aggression, Impulsive behaviour N06BA04 EQUASYM RE- TARD Methylphenidati hydrochloridum Extrasystole ventricular bigeminy N06BA12 ELVANSE Lisdexamfetamini dimesylas Suicidal ideation, Depressed mood, Tearfulness, Decreased appetite, Apathy, Irritability, Rage R: HENGITYSELINTEN SAIRAUKSIEN LÄÄKKEET (n=2) 52

54 R03AK08 INNOVAIR R03DX09 NUCALA Mepolizumabum V: MUUT (n=9) Beclometasoni dipropionas anhydricus, Formoteroli fumaras dihydricus Obstructive airways disorder, Peak expiratory flow rate decreased, Reaction to excipient Gout, Pain in hip, Low back pain, Pain in extremity, Pyrexia, C-reactive protein increased, General physical health deterioration V01AA02 GRAZAX Phleum pratense (timotei) Tachycardia Anaphylactic reaction, Haemodynamic instability, Hypotension, V03AB35 BRIDION Sugammadexum Ventilation difficult V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Nausea, Urticaria V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Anaphylactic reaction V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Urticaria V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Nasal stuffiness, Ear pain, Neck pain, Hoarse voice, Cough, Throat irritation, Urticaria V08AB02 OMNIPAQUE Iohexolum Loss of consciousness, Vomiting, Blood pressure decreased, Pharyngeal oedema, Oedema mucosal V08CA02 DOTAREM Acidum gadotericum Somnolence V08CA02 DOTAREM Acidum gadotericum Anaphylactic reaction 53

55 LIITE 6. Yliopistosairaaloiden käsihuuhdekulutus somaattisilla vuodeosastoilla 54