Hallitus , LIITE 9 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI 2012

Transkriptio

1 Hallitus , LIITE 9 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSRAPORTTI

2 SISÄLLYSLUETTELO Sisältö 1. POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN TOIMINTA VUONNA POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄN KOKOONPANO VUONNA POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA OHJAUSRYHMÄN KÄSITTELEMÄT ASIAT POTILASTURVALLISUUSPÄÄLLIKÖN JA LAATUPÄÄLLIKÖIDEN TOIMINTA POTILASTURVALLISUUSKOULUTUKSET LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS -INTRANETSIVUSTO VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI TAUSTA HUOMIOITA POTILASTURVALLISUUSKULTTUURISTA YLEISKATSAUS JA YLEISET JOHTOPÄÄTÖKSET VUODEN 2012 TULOKSISTA MUUTTUJAKOHTAISET TULOKSET Lomakkeen täyttäjä Tapahtuman luonne Tapahtuman tyyppi Seuraus potilaalle Seuraus hoitavalle yksikölle Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Korjaavat toimenpiteet VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT POTILASVAHINGOT MUUT POTILASVALITUKSET LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS LÄÄKETURVALLISUUS LÄÄKEHOITOON LIITTYVÄT HAIPRO-ILMOITUKSET LÄÄKINTÄTEKNIIKKAAN LIITTYVÄT VAARA-/VAHINKOTILANTEET SAIRAALAKUOLLEISUUS OECD:N POTILASTURVALLISUUTTA KUVAAVAT LAATUINDIKAATTORIT JOHTOPÄÄTÖKSET POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN 2012 TOTEUTUMISESTA...19 LIITTEET LIITE 1 HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN HAIPRO-ILMOITUKSET 2012 LIITE 2 HAIPRO: MERKITTÄVÄN JA VAKAVAN RISKIN TAPAHTUMIEN LUKUMÄÄRÄT 2012 LIITE 3 TAULUKKO HUS:N HAITTAVAIKUTUSILMOITUKSISSA ESIINTYNEISTÄ LÄÄ KEAINEISTA LIITE 4 HUS-RISKIT -JÄRJESTELMÄÄN RAPORTOIDUT LAITTEIDEN VAARATILANNEILMOITUK SET 2012 LIITE 5 ESIMERKKI HUS:N POTILASTURVALLISUUS-KOULUTUSPÄIVÄN SISÄLLÖSTÄ (JÄRJESTETÄÄN 4 KRT/ VUOSI) 1

3 1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän toiminta vuonna Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano vuonna 2012 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta seurannalla ja kehittämisellä. Ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava, kantaa ottava ja potilasturvallisuudesta lausuntoja antava taho. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin johdolle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa myös sairaanhoitoalueiden ja tulosyksiköiden vastuuhenkilöille suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset järjestelmän kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia. Potilasturvallisuusryhmän jäseninä on eri sairaanhoitoalueiden ja tulosyksiköiden edustajia. Ohjausryhmä voi kutsua kuultavaksi potilasturvallisuustyön osa-alueiden asiantuntijoita. Johtajaylilääkärin nimeämän potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet vuonna 2012 olivat: Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto, puheenjohtaja Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS-sairaanhoitoalue, Operatiivinen tulosyksikkö Nina Ahola, osastoryhmän päällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue Ralf Backman, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue Pirkko Brander, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue Marianne Gripenberg-Gahmberg, johtaja, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Antti Hemmi, ylilääkäri, HYKS-sairaanhoitoalue, Psykiatrian tulosyksikkö Sari Isokirmo, vastaava proviisori, HUS-Apteekki Asko Järvinen, osastonylilääkäri, HYKS-sairaanhoitoalue, Medisiininen tulosyksikkö Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen Kimmo Mattila, vs. kehittämisjohtaja, HUS yhtymähallinto Maria Sinivaara, ylihoitaja, HYKS-sairaanhoitoalue, Lasten ja naistentautien tulosyksikkö Anna-Maija Tapper, apulaisylilääkäri, HYKS-sairaanhoitoalue, Lasten- ja naistentautien ty Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja, HUS yhtymähallinto sihteerinä Piia Rontu, johdon sihteeri, HUS yhtymähallinto saakka sihteerinä Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS yhtymähallinto, alkaen Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kokoontui vuoden 2012 aikana kymmenen kertaa Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuden ohjausryhmä valmisteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman 2012, joka hyväksyttiin HUS-hallituksessa Potilasturvallisuussuunnitelman hyväksymisen jälkeen käynnistettiin ja jatkettiin suunnitelman yhteenvedossa listattujen 10 potilasturvallisuutta edistävän toimenpiteen täytäntöönpanoa. 2

4 1.3. Ohjausryhmän käsittelemät asiat Potilasvahinkojen, vaaratapahtumien ja muistutusten käsittely on ollut haastavaa, koska tapahtumat on luokiteltu eri tavoin. Suomessa ei millään viranomaisella ole käytössä yhtenäistä tapahtumien luokittelujärjestelmää, jolla tapahtumien kokonaisvertailu olisi mahdollista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehitti yhdessä potilasvalitusasioiden asiantuntijaryhmän kanssa tapahtumille luokittelun, joka perustuu WHO:n hyvin laajaan haittatapahtumien luokittelujärjestelmään. Se otettiin HUS:ssa käyttöön pilotoinnin jälkeen Muun muassa tässä raportissa muistutusten syyt on esitetty tämän luokittelun mukaisesti. Ohjausryhmä käsitteli syyskauden alussa kutakin sairaanhoitoaluetta ja tulosyksikköä koskevat HaiPro-vaaratapahtumien puolivuotistiedot ( ). Koko HUS:n HaiPro-puolivuotisraportti esiteltiin HUS:n sairaanhoidon johtoryhmälle. Syyskaudella 2012 käynnistettiin vakavien vaaratapahtumien käsittelymallin kehittäminen HUS:ssa alkaen ilmoitetut HaiPro:n riskiluokkien IV (merkittävä riski) ja V (vakava riski) vaaratapahtumat käsiteltiin syyskuun kokouksessa ja sen jälkeiset tapaukset joulukuun kokouksessa. Vaaratapahtumien käsittelymallia kehitettiin edelleen kansainväliseen aineistoon ja mm. VTT:n vaaratapahtumien tutkintaa koskeviin julkaisuihin pohjautuen. HUS:ssa vakavien vaaratapahtumien selvittäminen päätettiin tapahtuvan potilasturvallisuustyön periaatteiden mukaisesti anonyymisti. Menetelmänä käytetään juurisyy-analyysiä (ns. Ishikawan malli). Lokakuun 2012 kokouksessa käsiteltiin potilasturvallisuuskulttuurin mittaamista HUS:ssa. Ohjausryhmä sai tiedokseen HUS:ssa toteutetun ensimmäisen Hospital Survey On Patient Safety Culture mittauksen alustavat tulokset. HSOPSC on kansainvälisesti validoitu työkalu, jonka avulla on mahdollista arvioida potilasturvallisuuskulttuurin nykytilanne ja tunnistaa vahvuudet ja kehittämiskohteet potilasturvallisuuskulttuurin parantamiseksi. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta ja lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. Ohjausryhmä arvioi mittarin soveltuvuutta potilasturvallisuuskulttuurin mittaamiseen koko sairaanhoitopiirissä. Päätettiin laajentaa HSOPSC-mittaukset kaikkiin tulosyksiköihin 2013 alkaen resurssitilanteen asettamissa rajoissa. OECD:n potilasturvallisuutta kuvaavien mittarien tuotantokäyttö HUS:ssa alkoi elokuussa Ohjausryhmässä käytiin syyskauden aikana useasti läpi mittarien jatkokehittämiseen liittyviä kysymyksiä ja aineiston sisältöä. Ohjausryhmä käsitteli HUS:n uusien ulkoisten verkkosivujen Potilaalle-osioon sisältyvän Potilasturvallisuus-sivuston rakennetta ja sisältöä kokouksissaan. Ohjausryhmän hyväksynnän mukainen suomen-, ruotsin- ja englanninkielinen sivusto avattiin maaliskuussa Ohjausryhmä käsitteli HUS:n tietojärjestelmiin liittyvien potilasturvallisuuskysymysten käsittelyn tehostamiseksi käytäntöjä kuulemalla HUS:n Tietohallinnon taseyksikön näkemyksiä asiasta lokakuussa Potilasturvallisuusorganisaation tietoon tulleet tietojärjestelmiin liittyvät potilasturvallisuusasiat käsitellään tällä hetkellä Tietohallinnon taseyksikön nimetyn laatupäällikön kautta. HUS:n lääkehoidon yhtenäisten käytäntöjen työryhmä käynnisti toimintansa potilasturvallisuuspäällikön johdolla lokakuussa Moniammatillinen työryhmä laati ehdotuksen lääkejakelun ja lääkkeen annon standardoimiseksi koko sairaanhoitopiirissä. Ohjausryhmä kävi kokouksissaan lähetekeskusteluja ohjekirjeen sisällöstä eri valmisteluvaiheissa ja ennen lausuntokierroksen aloittamista. Ohjausryhmälle esiteltiin ISBAR-vakioraportointimenetelmä ja sitä koskeva, yhtymähallinnossa joulukuussa 2012 toteutettu, koko HUS:n kattava taustaselvitys, jolla selvitettiin ISBAR-menetelmän tunnettuutta, käyttöastetta, sovelluttavuutta ja koulutustarpeita. Ohjausryhmä ei vielä tässä 3

5 vaiheessa tehnyt päätöstä menetelmän suositeltavuudesta sairaanhoitopiirissä, koska sen vaikuttavuudesta ei vielä ole riittävää näyttöä. Ohjausryhmä käsitteli potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti potilaan potilasturvallisuustyöhön osallistamisen keinoja kahdessa kokouksessaan. Alkuvuodesta 2013 tehtiin päätös potilaan osallistamiseen tähtävän joukkoistamismenetelmän (virtuaaliaivoriihi/kysely sairaanhoitoalueen väestölle) kokeilusta yhteistyössä Fountain Park Oy:n kanssa. HUS toimi Kansallisten potilasturvallisuuspäivien 2013 järjestäjätahona yhteistyössä THL:n ja Helsingin yliopiston kanssa. Ohjausryhmä käsitteli päivien ohjelmaa syyskauden kokouksissaan ja antoi näkemyksensä ohjelmasisältöön. Ohjausryhmä käsitteli kevätkauden 2013 alussa kutakin sairaanhoitoaluetta ja tulosyksikköä koskevat HaiPro-vuositiedot ja kunkin alueen toimet potilasturvallisuuden edistämiseksi vuonna Koko HUS:n HaiPro-vuosiraportti esiteltiin HUS:n sairaanhoidon johtoryhmälle helmikuussa Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden toiminta HUS Yhtymähallinnon potilasturvallisuuspäällikkönä on toiminut Sari Palojoki alkaen. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi osaltaan sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, tiedottaa potilasturvallisuusasioista, kehittää HUS:n valvontayhteistyötä sekä toimii verkostoyhteistyössä niin alueellisella, kansallisella kuin kansainväliselläkin tasolla. Hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Sairaanhoitoalueiden/tulosyksiköiden laatupäällikön tehtäviä hoitivat 2012 seuraavat henkilöt: Anne Kaarlola, erityissuunnittelija, HYKS Operatiivinen tulosyksikkö* Kirsi Huttunen, osastoryhmän päällikkö, HYKS Medisiininen tulosyksikkö* Petri Näätänen, projektipäällikkö, HYKS Psykiatrian tulosyksikkö* Anna-Maija Tapper, apulaisylilääkäri, HYKS NaLa* Pirkko Brander, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue* Kaija Backas, kehittämispäällikkö ja työsuojelupäällikkö, Länsi-Uudenmaan sh-alue* Ralf Backman, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue* Nina Ahola, osastoryhmän päällikkö, Porvoon sairaanhoitoalue* Eija Skarp, laatupäällikkö, HUS-Kuvantaminen Tommi Jokiniemi, kehittämispäällikkö, HUSLAB* Marita Saanila-Sotamaa, kehittämispäällikkö, HUS-Apteekki* * Henkilöt toimivat laatupäällikön tehtävissä oman toimensa ohella. Laatupäälliköiden keskeisiä tehtäviä vuonna 2012 ovat olleet tulosyksikön/sairaanhoitoalueen vaaratapahtumailmoitusmenettelyyn liittyvä kouluttaminen, koordinointitehtävät ja tietojen kokoaminen määräaikaisraporteiksi, yksiköiden HaiPro-vastuuparien nimittämisestä huolehtiminen ja laadunhallintasuunnitelman laatiminen. Laatupäälliköt vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisen koordinoinnista. Ohjausryhmä seuraa laatupäälliköiden toimintaa. HYKS Operatiivisessa tulosyksikössä toimii lisäksi erillinen laatua, vaikuttavuutta ja potilasturvallisuutta kehittävä työryhmä. Useimmissa tulosyksiköissä/sairaanhoitoalueilla toimii moniammatillinen potilasturvallisuustyöryhmä. 4

6 HUS:ssa toimii myös säännöllisesti kokoontuva HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan laatupäälliköt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmä kokoontui syyskuussa 2012 ja tammikuussa Ryhmä tuotti HaiProon useita kehitysehdotuksia, mm. ilmoituksen käsittelyseurannan aikarajat ja palauteominaisuuden ilmoituksen laatijalle. Ohjelmistoon päätettiin kehittää vakavien vaaratapahtumien selvittämistä tukeva toiminnallisuus. 3. Potilasturvallisuuskoulutukset HUS:ssa on järjestetty koko päivän mittaisia potilasturvallisuuskoulutuksia niin tulosyksiköiden kuin HUS-Servis -liikelaitoksenkin toimesta. HaiPro-koulutuksia ilmoituksen laatijoille ja käsittelijöille on järjestetty säännöllisesti. Turvallisen lääkehoidon koulutuspäivät aloitettiin HUS-Servisin järjestäminä. Ohjausryhmän jäsenet ja laatupäälliköt ovat pitäneet kymmeniä potilasturvallisuuteen liittyviä osastotunteja ja luentoja eri yksiköissä. HUS Yhtymähallinto allekirjoitti kesäkuussa 2012 sopimuksen THL:n kanssa Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen hankkimisesta HUS:n ja alueen kuntien käyttöön saakka. Kyseessä on koko Suomessa käytössä oleva, WHO:n verkkokoulutukseen pohjautuva konsepti, jota hallinnoidaan THL:n valitseman verkkoalustan hallinnoijan Huperman Oy:n kautta (Potilasturvaportti). Koulutus voidaan suorittaa joustavasti osissa ja sen kokonaiskesto on noin 5 tuntia. HUS Yhtymähallinto aloitti THL Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen edellyttämät käytännön valmistelut HUS-Servisin kanssa syys-lokakuussa 2010, jolloin THL tiedotti koulutuksen olevan saatavilla. Kullekin sairaanhoitoalueelle/tulosyksikköön koulutettiin yhdyshenkilö vastaamaan verkkokoulutuksen käyttöönotosta ja tarvittavasta koulutustuesta. Kaikille sairaanhoitoalueen kunnille lähetettiin kirjaamon kautta tieto ja ohjeistus verkkokoulutuksen käyttöönottomahdollisuudesta lokakuussa HUS:n työntekijöille julkaistiin intranetin etusivulla tiedote koulutuksesta ja tarvittavista käytännön toimista marraskuussa Verkkokoulutusta suositellaan ensisijaisesti kaikille HUS:n terveydenhuollon ammattilaisille, mutta muutkin ammattiryhmät voivat suorittaa sen. Maaliskuussa 2013 koulutuksen oli aloittanut yhteensä 744 henkilöä. 4. Laatu- ja potilasturvallisuus -intranetsivusto Syksyllä 2012 avattiin uuden intranetin käyttöönoton yhteydessä Laatu ja potilasturvallisuus intranetsivut. Muokkaamisessa käytettiin pohjana vuonna 2011 laadittuja HYKS Operatiivisen tulosyksikön intranetsivuja, joita päivitettiin kansainvälisten esimerkkien perusteella. Sivuston rakenne kiinnitettiin elokuussa 2012 pidetyssä laatupäälliköiden, potilasturvallisuuspäällikön ja verkkotiedotuksen yhteiskokouksessa. Tulosyksiköiden omista laatu- ja potilasturvallisuus sivustoista luovutaan siinä vaiheessa, kun nykyisillä sivustoilla oleva aineisto on siirretty yhteiselle alustalle. Laatupäälliköt Anne Kaarlola ja Kirsi Huttunen ovat HUS-tason Laatu ja potilasturvallisuus sivuston vastuuhenkilöitä. 5

7 5. Vaaratapahtumien raportointi 5.1. Tausta HaiPro-järjestelmä on ollut käytössä HUS:ssa vuodesta 2007, mutta kaikki tulosyksiköt kattavaksi se saatiin 2011 syksyyn mennessä. HUS-Kuvantaminen liittyi HaiProon vuoden 2012 puolivälissä ja syyskaudella 2012 käynnistettiin HUSLAB, HUS-Servis ja HUS-Desiko liikelaitosten sekä Tietohallinnon taseyksikön HaiProon liittymisen valmistelut. Käyttöönotot näiltä osin ovat tapahtuneet/ tapahtumassa alkuvuodesta Huomioita potilasturvallisuuskulttuurista HaiPro:n käytön edistäminen ja käyttäminen on tärkeää potilasturvallisuuskulttuurin parantumisen kannalta. Potilasturvallisuuskulttuuri on kehittynyt HUS:ssa vaiheittain ja osa yksiköistä on jo edennyt pidemmälle potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen jalkauttamisessa. Potilasturvallisuuskulttuuria on mitattu tieteellisesti validoidulla mittarilla (Hospital Survey on Patient Safety Culture, HSOPSC) toistaiseksi vasta Hyksin Medisiinisessä tulosyksikössä vuoden 2012 aikana. HaiProon liittyvät luvut antavat osaltaan viitteitä potilasturvallisuuskulttuurin kehittymisestä yksiköissä, koska ilmoitusten runsas tekeminen kuvastaa mm. yksiköiden avointa toimintakulttuuria, jossa havaittuihin riskeihin puututaan ja niitä käsitellään syyllistämättä. Moniammatillisuus, jossa kaikki ammattiryhmät osallistuvat yhteistyössä potilaan turvallisen hoidon edistämiseen, kuvastaa niin ikään yksikön toimintakulttuuria. HUS:ssa on saavutettu koko organisaatiota koskien suotuisaa kehitystä moniammatillisessa HaiPro-raportoinnissa, mutta toisaalta joissain yksiköissä moniammatillinen aktiivisuus on edelleen alhaista, mikä näkyy esimerkiksi lääkärien henkilöstöosuutta pienempänä raportointiaktiviteettina Yleiskatsaus ja yleiset johtopäätökset vuoden 2012 tuloksista Eteneminen HaiPro-raportoinnissa vaihtelee yksiköittäin. Vuoden 2012 osalta voidaan kuitenkin yleisellä tasolla todeta, että kaikissa kliinisissä yksiköissä ollaan tietoisia HaiPro-järjestelmän olemassaolosta ja ilmoituksia laaditaan ja niitä käsitellään. Ilmoitusten laatimiseen ja käsittelyyn on suunnattu koulutusta ja asian painoarvoa on korostettu mm. myös HUS:n johdon tilaisuuksissa. HaiPro-ilmoituksia tehtiin HUSissa vuonna 2011 noin 7200 ja vuonna 2012 saavutettiin vaaratilanneilmoituksen määrä. Koko HUS:ia ja kutakin tulosyksikköä/sairaanhoitoaluetta koskevat luvut on esitetty raportin liitteessä 1. Ilmoitusaktiivisuuden kasvu edellisvuodesta miltei kolmanneksella on merkittävää ja liittyy keskeisesti organisaation työntekijöiden potilasturvallisuusasioita koskevaan tietoisuuteen ja asenteisiin. HaiPro-raportoinnista vastaavat laatupäälliköt toimivat tehtävässään kuitenkin oman toimensa ohella, jolloin potilasturvallisuusasioihin liittyvä aikaresurssi jää pakostikin pieneksi. Voidaan kysyä, onko kaikissa HUS-organisaation osissa resursoitu riittävästi potilasturvallisuustyön kehittämisessä. HaiPro-raportoinnin painopistealueena ollut lääkäreiden raportointiaktiivisuuden lisääminen on tuottanut suotuisaa tulosta. Lääkäreiden raportointi on kasvanut noin kahdella prosentilla kattaen vajaat 6 % kaikista ilmoituksista. Tulosyksiköiden ja sairaanhoitoalueiden väliset erot ovat kuitenkin hyvin suuria vaihteluvälin ollessa 0,8-9 %. Osa yksiköistä/alueista on siis lähes saavuttanut ammattiryhmäkohtaisen suhteellisen raportointiaktiivisuuden, mutta osalla yksiköistä/alueista on vielä kehitettävää tältä osin. 6

8 Läheltä piti -tilanteiden ilmoittaminen on pysynyt edellisvuoden tasolla ollen 37 %. Läheltä piti - tilanteiden raportointi on tärkeää hyvän turvallisuuskulttuurin näkökulmasta ja se mahdollistaa potilasturvallisuuteen liittyvien epäkohtien poistamisen ennakoivasti. Läheltä piti -tilanteiden raportointi ei ole vielä riittävällä tasolla. Yleisimmät ilmoitetut vaaratapahtumat liittyivät edelleen lääke- ja nestehoitoon/verensiirtoon (51 %), tiedonkulkuun (22,5 %) ja muuhun hoitoon tai seurantaan (9 %). Tiedonkulkuun (ml. tietojärjestelmiin) liittyvät tapaukset ovat lisääntyneet selvästi. Tälle alueelle kuuluvien epäkohtien nopea korjaaminen HUS:ssa on vaikeaa. Vaikutusmahdollisuudet mm. tietojärjestelmistä aiheutuneisiin vaaratilanteisiin ovat nykytilanteessa varsin rajalliset, vaikka tietojärjestelmistä aiheutuu suuri määrä ja osin erittäin uhkaavia vaaratilanteita. Operatiivisiin toimenpiteisiin liittyviä vaaratapahtumia oli ilmoitetuista edellisvuoden tapaan vain noin 2 %, mikä saattaa osin johtua raportointikäytännöistä. Operatiivisessa tulosyksikössä on jo aiemmin otettu käyttöön WHO:n leikkaussalin tarkistuslista. Ilmoitetuista vaaratapahtumista arvioitiin olevan harvoin haittaa potilaille. Miltei 80 %:ssa haittaa ei seurannut tai haitta arvioitiin lieväksi. Vakavaksi haitta määriteltiin edellisvuoden tapaan vain 0,6 %:ssa tapauksista. Vuonna 2012 vain 7 %:ssa ilmoituksista potilaalle aiheutunut seuraus oli jätetty arvioimatta, minkä suhteen raportoinnissa on tapahtunut huomattavaa kehitystä (2011 vastaava luku oli 34 %). Hoitavalle yksikölle syntynyt haitta arvioitiin pääasiassa vähäiseksi: imagohaitta todettiin noin 28 %:ssa ilmoituksista ja 23 %:ssa haittaa ei todettu seuranneen lainkaan. Vaaratapahtumat kuormittavat kuitenkin yksiköitä aiheuttaen lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia: näin arvioitiin tapahtuneen miltei 40 %:ssa ilmoituksista. Tapahtumien syntyyn myötävaikuttavina tekijöinä olivat kommunikointiin ja tiedonkulkuun, toimintatapoihin sekä työympäristöön liittyvät tekijät, mutta 20 %:ssa myötävaikuttavia tekijöitä ei mainittu. Potilaiden/läheisten vaikutus vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavana tekijänä on aineiston mukaan lisääntynyt ollen 4,7 %. Korjaavat toimenpiteet olivat tavallisimmin vaaratapahtumaan liittyvistä asioista informointia (74 %), mutta noin 20 % tapauksista toimenpiteitä ei seurannut tai asiaan ei ollut otettu kantaa. Tapahtumia oli siirretty edellisvuotta enemmän ylemmälle tasolle päätettäväksi. Kaikkiaan aineistoa tarkastellessa syntyy käsitys, että vaaratapahtumien raportoinnissa tulee entistä enemmän kiinnittää huomiota tapahtumaan liittyvien kehittämistoimien suunnitteluun. Tätä tulee edistää kouluttamalla ja ilmoitusten käsittelyn seurannalla Muuttujakohtaiset tulokset Lomakkeen täyttäjä HUS:n henkilöstömäärä on noin HaiPro-Ilmoituksia laadittiin yhteensä yli kappaletta vuonna Eniten HaiPro-ilmoituksia tekivät sairaanhoitajat (73 %). Muiden henkilöstöryhmien tekemät ilmoitukset olivat suhteessa HUS:n henkilöstömääriin eri ammattiryhmissä. Lääkäreiden tekemien ilmoitusten määrä oli noin 6 %, mikä ei vielä vastaa lääkäreiden määrää suhteessa HUS:n henkilökuntamäärään, mutta kokonaismäärä on kuitenkin lisääntynyt 2%:lla. Lääkäreiden raportointiaktiivisuus on osassa yksiköitä lähes ammattiryhmän edellyttämällä tasolla, mutta osassa yksiköitä määrä on huolestuttavan alhainen. Näissä yksiköissä tuleekin korostaa, että HUS edellyttää kaikkien ammattiryhmien osallistumista vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja käsittelyyn. Osassa alueita on omaksuttu toimintakulttuuri, jossa hoitaja tekee ilmoituksen lääkärin havaitsemasta vaaratapahtumasta, mikä vaikuttaa prosenttiosuuksiin. Ilmoitusten loppuun käsittelemistä on edistetty HUS:ssa lisäämällä ohjelmistoon syksyllä 2012 toiminto, joka muistuttaa ilmoituksen käsittelyn keskeneräisyydestä. Esimiesten, laatupäälliköiden ja 7

9 Yhtymähallinnon on myös helpompi seurata käsittelytilannetta seurantatoiminnallisuuden avulla. Keskeneräisten ilmoitusten määrä on vähentynyt. Asiaan tulee kuitenkin edelleen kiinnittää huomiota ja keskeneräisiin ilmoituksiin puuttua Tapahtuman luonne Tapahtui potilaalle -vaihtoehto oli valittu 62,7 %:ssa ilmoituksista ja läheltä piti 37,3 %:ssa, mikä vastaa täysin vuoden 2011 tilannetta. Olisi tärkeää saada entistä enemmän ilmoituksia läheltä piti - tapahtumista, koska ne mahdollistavat ennakoivan turvallisuuskulttuurin kehittymisen Tapahtuman tyyppi HUS:n HaiPro-raportointimenettelyssä käytetään seuraavaa vaaratapahtumien luokittelua: 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Diagnoosiin liittyvä 4. Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 5. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 6. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 7. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 8. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 9. Aseptiikkaan liittyvä 10. Tapaturma, onnettomuus 11. Väkivalta 12. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 13. Muu Kolme yleisintä tapahtumatyyppiä vuonna 2012 olivat: Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä (51 %) Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvä (22,4 %) Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä (8,8 %). Lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten suhteellinen osuus on vähentynyt, mutta ilmoitusten kokonaismäärä on kasvanut. Lääkitysvirheisiin on pyritty vaikuttamaan ennen kaikkea kouluttamisella. Vuonna 2012 otettiin käyttöön LOVe-lääkehoitokoulutus. Suunta on siis suotuisa, mutta henkilöstön lääkehoitoon liittyvään osaamiseen, tiedonkulkuun ja lääkehoitoprosessiin liittyviin yhtenäisiin käytäntöihin pitää edelleen resursoida. Tavoitteena on kevään 2013 aikana ottaa kaikissa yksiköissä käyttöön sekä lääkejakelun että lääkkeenannon yhtenäiset käytännöt. Tätä koskevaa ohjetta on valmisteltu erillisessä työryhmässä lokakuusta 2012 alkaen ja potilasturvallisuuspäällikön johtama ryhmä luovutti sen lausuntokierrokselle aikataulun mukaisesti. HUS:ssa käytössä olevat, epäyhtenäiset tietotekniset ohjelmat vaikuttavat myös tiedon käsittelyyn ja hallintaan koko organisaatiossa. Haipron Tiedonkulun vaaratapahtumien alaluokka potilastiedon hallintaan/dokumentointiin liittyen on kasvanut merkittävästi kattaen miltei 50 % ao. luokan tapahtumista. Puuttuvien potilastietojen tapauksia on raportoitu peräti 161 kappaletta. Kehittämistoimien suunnittelu näiden tapausten osalta on rajallista, sillä potilasturvallisuusorganisaatio ei pysty näihin vaikuttamaan muuten kuin antamalla tietoa tapahtumista. HUS Tietohallinnon taseyksikköön on nimetty potilasturvallisuuden yhteyshenkilö, mitä kautta tiedonkulku on sujuvaa, ja kehittämistoimia suunnataan potilasturvallisuuden kannalta kriittisiin osa-alueisiin. 8

10 Laitteeseen/laitteen käyttöön liittyviä HaiPro-tapauksia on kirjattu 5,6 % (411 tapausta). Aineisto osoittaa selkeää aliraportointia TLT-lain mukaisen HUS-riskit -ilmoituksen suhteen. Henkilöstöä tulee tällä hetkellä kehottaa kirjaamaan terveydenhuollon laitetta tai tarviketta koskeva ilmoitus ensisijaisesti HUS-riskit -järjestelmään, koska em. ilmoituksessa on kyse lakisääteisestä pakollisesta viranomaisraportista. Koulutuksissa tulee korostaa kirjaamista molempiin järjestelmiin, vaikka useaan paikkaan kirjaamisen velvoite nostaa kynnystä HaiPro-ilmoituksen tekemiseen. Jatkossa tulee selvittää mahdollisuus saada HUS-riskit-ohjelmistoon raportoitua tietoa suoraan Haiproon tietoturvallisuus huomioonottaen. Väkivaltatapahtumia on ilmoitettu edellisvuoden tapaan 2,2 % käsittäen 175 tapahtumaa koko HUS-alueella. Huomiota tulee tämänkin osalta kiinnittää siihen, että näistä tapahtumista tehdään ilmoitus ensisijaisesti HUS-riskit -ohjelmaan, jonka kautta seurataan työturvallisuutta Seuraus potilaalle Yleisimmin haittatapahtumista ei ole seurausta potilaalle tai vain lievää haittaa. Yli 500 tapahtumasta on kuitenkin aiheutunut kohtalaista tai vakavaa haittaa potilaalle. Määrä on huomattava myös koko HUS-organisaation näkökulmasta. Jokainen pidentynyt hoitojakso tuo lisäkustannuksia organisaatiolle. Yksittäiselle potilaalle kohtalainen tai vakava haitta on aina merkittävä asia. Potilaalle tulee kertoa hänelle sattuneesta konkreettisesta vaaratapahtumasta, mutta läheltä pititilanteista ei tarvitse kertoa potilaalle. Läheltä piti -tilanteiden raportoinnilla on kuitenkin tärkeä merkitys organisaation toimintojen kehittämisen kannalta. Läheltä piti -tapahtumat kertovat toimintaprosessien heikoista kohdista. Keskustelu, vaaratapahtumien raportointi, niiden käsittely ja toiminnan kehittäminen käytännön näkökulmasta edistävät turvallisuutta edistävän kulttuurin syntymistä HUS:iin Seuraus hoitavalle yksikölle Suurin osa HUS:n vaaratapahtumista on sellaisia, ettei niistä ole haittaa tai tapahtumasta on aiheutunut imagohaittaa. Imagohaittaan tulee kiinnittää huomiota, sillä se vaikuttaa siihen millaisen mielikuvan luomme organisaatiosta laadukkaana ja turvallisena toimintayksikkönä. HUS:n johtamisessa tulisi erityisesti kiinnittää huomiota niiden tapahtumien käsittelemiseen, joilla on taloudellista merkitystä organisaation kannalta (materiaalivahinko, lisäkustannuksia, lisätyötä, pidentynyt hoito, henkilöstölle aiheutunut vahinko tai muille henkilöille koitunut vahinko). Tällä hetkellä HaiPro-järjestelmän tuottaman tiedon avulla on kuitenkin mahdotonta arvioida tapahtumien taloudellisia vaikutuksia Tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Yleisin myötävaikuttava tekijä, jonka yleisyys on myös kasvanut, oli kommunikointi ja tiedonkulku, seuraavina toimintatavat, työympäristö ja resurssit. Edellisvuoteen verrattuna potilaan/läheisten osuus tapahtuman synnyssä on kasvanut. Raportin antama tulos osoittaa, että entisestään tulee kiinnittää huomiota tiedonkulkuun ja sen varmistamiseen eri keinoin. Tiedonkulkua tulee tarkastella sekä yksikön sisällä että yksiköiden välillä ja pohtia voidaanko tilannetta hallita vakioraportointikäytännöillä (esim. ISBAR). Osassa klinikkaryhmiä on aloitettu potilaan siirtotapahtumiin liittyvien tarkistuslistojen kehittäminen. 9

11 5.4.7 Korjaavat toimenpiteet Korjaavat toimenpiteet -osio on HaiPro-järjestelmän heikkous, johon ei ole vielä pystytty samaan toivottavaa parannusta järjestelmätoimittajan kanssa. Järjestelmä ei tuo selkeästi esille ehdotuksia korjaavista toimenpiteistä. Korjaavia toimenpide-ehdotuksia on edelleen kirjattu käsittelyvaiheessa liian vähän. Osa korjausehdotuksista on sisällytetty vapaan tekstin kenttään, jolloin niitä ei saada helposti näkyviin. Raportointijärjestelmää tulee kehittää niin, että kehittämisehdotukset nousevat automaattisesti esille raporttiin. Vuonna 2012 on ilmoituksia siirretty enenevässä määrin ylemmälle tasolle käsiteltäväksi (n=298, vertailuluku vuonna 2011 n=91). Luokassa Suunnitellaan kehittämistoimenpide vaikuttaisi olevan liian vähän tapauksia (3,3 %), mikä edellyttää osaltaan henkilöstön kouluttamista/tiedottamista riskien poistamiskäytännöistä kehittämistoimien avulla. Luokka Informoidaan/keskustellaan tapahtuneesta on sen sijaan kasvanut kattaen miltei 75 % tapauksista. Voidaan miettiä onko syy ao. ehdotuksen valinnan helppoudessa vai mahdollisesti siinä, että keskustelun avulla saadaan tuotettua kehittämistoimenpide, joka jää lopulta kirjaamatta HaiProon. Keskustelu esim. osastotunneilla on tärkeää ja suositeltavaa, mutta oleellista on, että yhteinen käsittely tuottaa myös toimintaa parantavia käytäntöjä tiedottamisen lisäksi Vakavat vaaratapahtumat HUS:ssa on otettu syksyllä 2012 käyttöön vakavien vaaratapahtumien selvityskäytäntö. HUS:ssa noudatetaan käytäntöä, jossa kaikki HaiPron riskiluokkien IV-V vaaratapahtumat käsitellään kunkin alueen edustajan esittelystä säännöllisesti potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, joka päättää tarvittavista kehittämistoimista. Mikäli tapauksen luonne edellyttää, vakavat vaaratapahtumat voidaan tuoda nopeasti ohjausryhmän tietoon ja käsiteltäväksi. Tapaukset käsitellään anaonyymisti potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen ja analysoinnissa käytetään HUS:iin soveltuvaa RCA (root cause analysis eli juuri-syy) -menetelmää. HUS:iin ei perusteta erillistä tutkintaryhmäkäytäntöä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehittää toimintamallia edelleen. Liitteeseen 2 on listattu merkittävän ja vakavan riskin tapahtumien lukumäärät vuonna 2012 sekä vakavan riskin tapahtumien kuvaukset. 6. Potilasvahingot Potilasvakuutuskeskukselle HUS-alueen yksiköistä (mukana sekä erikoissairaanhoito että kuntien terveyskeskukset) tehtyjen potilasvahinkoilmoitusten määrä on laskenut tasaisesti vuoden 2003 n vahinkoilmoituksesta vuoden 2012 n vahinkoilmoitukseen hoidettujen potilaiden määrän kasvusta huolimatta. Tehdyistä ilmoituksista korvattiin vuonna kappaletta potilasvahinkoina. Ilmoitukset on tilastoitu Potilasvakuutuskeskuksessa ilmoitusvuoden ja ratkaisut ratkaisuvuoden mukaan. Korvattavaksi katsottujen potilasvahinkojen määrä oli näin vuonna 2012 HUSalueella pienempi kuin kertaakaan aiemmin kymmenen vuoden seuranta-aikana potilasmäärän kasvusta huolimatta. 10

12 Potilasvahingot HUS Lkm Ilmoitetut vahingot Korvatut vahingot Vuosi Potilasvahinkojen seurantajärjestelmä perustuu Potilasvakuutuskeskukselta potilasvakuutusportaalin kautta saatuihin tietoihin. Portaalin kirjaamisjärjestelmä on kiinteistökohtainen (so. sairaalakohtainen), mikä vaikeuttaa vahinkotietojen kohdentamista HUS:n vastuuyksikköjaon mukaisesti. Myös alueen terveyskeskusten potilasvahingot kirjaantuvat oman sairaanhoitopiirin tilastoon. Lisäksi Potilasvakuutuskeskus tilastoi vahinkoilmoitukset ratkaisuvuoden eikä vahingon tapahtumisajankohdan mukaisesti. Vuonna 2012 korvatuista vahingoista 148 oli kirurgian erikoisaloilla, 41 yleislääketieteen erikoisalalla ja 24 hammaslääketieteen alalla. Eniten HUS-alueella korvattuja vahinkoja oli Peijaksen sairaalassa (33 kpl), Töölön sairaalassa (30 kpl) sekä Helsingin terveyskeskuksessa (26 kpl). Potilasvakuutuskeskus käyttää vahinkojen luokittelussa omaa toimenpideluokitustaan. Sen mukaan yleisimmin korvattu potilasvahinko vuonna 2012 liittyi potilaan kliiniseen tutkimukseen, tuki- ja liikuntaelimistön toimenpiteeseen tai ruuansulatuskanavan tai sen oheiselinten toimenpiteeseen. Kymmenen yleisimmän vahinkoryhmän lukumäärät on esitetty alla olevassa taulukossa. 11

13 TOIMENPIDE(B) YHT KLIININEN TUTKIMUS N TUKI- JA LIIKUN TAELINTEN TP J RUOAN SUL.KANAVAN JA SEN OHEISELINTEN TP A HERMOSTON TP L NAISEN SUKUPUO LIELINTEN TP HAMPAAN JUURI HOITO SAIRAALAHOITO K VIRTSATEIDEN, MIEHEN SU- KUP.ELINTEN YM TP M RASKAUTEEN JA SYNNYTYKSEEN LIITTYVÄ TP F SYDÄMEN JA RIN- TAONTELON SUO- NIEN TP

14 Alla olevassa taulukossa on esitetty HUS-alueen korvatut potilasvahingot erikoisaloittain ratkaisuvuoden mukaan: ERIKOISALA(B) YHT EI TILASTOITU SISÄTAUDIT ANESTESIOLOGIA JA TEHO HOITO 20 KIRURGIA NEUROKIRURGIA NAISTENTAUDIT JA SYNNY TYKSET 40 LASTENTAUDIT SILMÄTAUDIT KORVA-, NENÄ- JA KURKKU TAUDIT 57 FONIATRIA HAMMAS-, SUU- JA LEUKA SAIRAUDET 60 IHO- JA SUKUPUOLITAUDIT SYÖPÄTAUDIT JA SÄDE HOITO 70 PSYKIATRIA NUORISOPSYKIATRIA LASTENPSYKIATRIA NEUROLOGIA LASTENNEUROLOGIA KEUHKOSAIRAUDET PERINNÖLLISYYSLÄÄKE TIEDE 95 TYÖLÄÄKETIEDE JA TYÖ TERVEYSHUOLTO 96 FYSIATRIA GERIATRIA YLEISLÄÄKETIEDE MUU TAI MÄÄRITTELEMÄTÖN YHT

15 7. Muut potilasvalitukset HUS:n toimintaa valvovat ennen kaikkea aluehallintovirasto sekä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 24 mukaan Valvira käsittelee terveydenhuollon ammattihenkilöiden ohjaukseen ja valvontaan liittyvät asiat mm. silloin, kun kysymyksessä on epäily hoitovirheestä, joka on johtanut kuolemaan tai vaikeaan pysyvään vammautumiseen. Yhtymähallinnon kautta käsiteltiin kanteluja seuraavasti: Valvira 44 Aluehallintovirasto 96 Eduskunnan oikeusasiamies 8 Oikeuskanslerin virasto 0 Tietosuojavaltuutetun toimisto 2 Pääosassa Valviran kanteluratkaisuja, HUS:n toteuttamaa hoitoa on pidetty asianmukaisena. Muutamassa ratkaisussa on kiinnitetty huomiota potilasturvallisuusongelmiin: antamassaan ratkaisussa Valvira esittää käsityksenään, että aivovammapotilailla tulisi nenä-mahaletkun käytön osalta mahdollisesti päivittää ohjeistusta letkun sijainnin radiologisesta tarkistamisesta hoidon aikana, jotta ravintoliuoksen joutuminen hengitysteihin voidaan välttää antamassaan ratkaisussa Valvira antoi huomautuksen synnytystä hoitaneelle lääkärille virheellisen suuren oksitosiiniannoksen antamisesta ja tästä seuranneista vakavista synnytyskomplikaatioista antamassaan ratkaisussa Valvira katsoi, että teho-osaston epäasianmukainen lääkkeiden säilytystapa ja riittämätön tarkkuus lääkkeiden annostelussa myötävaikuttivat virheelliseen suonensisäiseen noradrenaliini-lääkitykseen elvytystilanteessa, joka myötävaikutti potilaan menehtymiseen antamassaan harvinaisen perinnöllisen luukasvaintaudin hoitoa koskevassa ratkaisussa Valvira toteaa, että harvinaisiin sairauksiin liittyy usein diagnoosin viivästyminen sekä hoitoon ja kuntoutukseen liittyvää tiedon ja kokemuksen puutetta hajautuneessa palvelujärjestelmässä. Potilaalle olisi tullut laatia potilaslain 4 a :n mukainen hoitosuunnitelma. Vuonna 2012 kirjattiin sairaanhoitopiirin asianhallintajärjestelmään 1132 potilailta tullutta muistutusta ja 235 valitusta tai kantelua. Muistutukset jakautuvat käyttöön otetun luokittelun mukaisesti ajalla seuraavasti (yhdelle muistutukselle voi olla kirjattuna useampi syyluokka): 14

16 POTILAAN HOITO / TYYTYMÄTTÖMYYS HOITOON TAI HOITOTULOKSEEN 205 KÄYTÖS / HENKILÖKUNNAN KÄYTÖS *) 175 POTILAAN HOITO / HOITO- TAI MENETTELYTAPAVIRHE / HOITOON LIITTYVÄ 122 DOKUMENTAATIO / SUULLISEEN TIEDONKULKUUN JA VIESTINTÄÄN LIIT- TYVÄ 90 POTILASHALLINTO / HOITOON PÄÄSY 76 DOKUMENTAATIO / TYYTYMÄTTÖMYYS DOKUMENTTIEN SAANTIIN 73 MUUT 469 Yht *) sisältää alaluokkaa "henkilökunnan epäasiallinen käytös" 111 kpl HUS:n johtajaylilääkäri, hallintoylilääkäri ja hallintoylihoitaja tapaavat aluehallintoviraston edustajat valvonta-asioissa kaksi kertaa vuodessa. Aluehallintoviraston näissä tapaamisissa ilmoittaman käsityksen mukaan HUS:n toimintaan ei tällä hetkellä liity erityisiä valvonnallisia ongelmia. 8. Lääkehoidon turvallisuus Lääkehoidon turvallisuus jakautuu lääke- ja lääkitysturvallisuuteen. Lääketurvallisuus liittyy lääkeaineeseen ja -valmisteeseen ja lääkitysturvallisuus lääkehoitoprosessin toteuttamiseen. 8.1 Lääketurvallisuus Potilasturvallisuussuunnitelmassa haluttiin kerätä tietoja myös lääkkeiden haittavaikutusilmoituksista. Fimea on toimittanut ensimmäistä kertaa HUS:ia koskevat myyntiluvallisten valmisteiden haittavaikutustiedot syksyllä 2012, minkä vuoksi tässä raportissa raportoidaan myös aiempaa vuotta koskevat tiedot vertailun mahdollistamiseksi. Vuonna 2011 Fimean kansalliseen haittavaikutusrekisteriin tuli ilmoitusta 399 lääkkeestä. Kymmenen ilmoitusta tai enemmän tuli 32 lääkkeestä. Ilmoitetuimpien lääkkeiden joukkoon nousi ensimmäistä kertaa veren hyytymistä estävä lääke dabigatraani sekä vuosikymmeniä käytössä ollut diabeteslääke metformiini. Vuodelta 2012 ei Fimean kokonaisraporttilukuja ole vielä saatavina. HUS:sta raportoitiin Fimealle vuonna 2011 yhteensä 73 spontaania haittavaikutusta. Raportteja kirjattiin lähes kaikista ATC-luokista. Eniten haittavaikutuksia raportoitiin ATC-ryhmästä L-Syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat (17 raporttia). Raportit jakautuivat kyseisen ryhmän sisällä tasaisesti eri lääkeaineille, joista kapesitabiinista tehtiin eniten ilmoituksia, 3 kpl. Toiseksi eniten spontaaneja haittavaikutuksia raportoitiin ATC-ryhmästä N Hermostoon vaikuttavat lääkkeet (12 raporttia), joista sertraliniinista raportoitiin useimmin (2 raporttia). HUS:sta ilmoitettiin Fimealle vuonna 2012 yhteensä 65 spontaania haittavaikutusta. Eniten haittavaikutuksia raportoitiin ATC-ryhmästä L-Syöpälääkkeet ja immuunivasteen muuntajat (16 raporttia). Raportit jakautuivat kyseisen ryhmän sisällä tasaisesti eri lääkeaineille, joista rituksimabista tehtiin eniten ilmoituksia, 3 kpl. Toiseksi eniten spontaaneja haittavaikutuksia raportoitiin ATCryhmästä N Hermostoon vaikuttavat lääkkeet (13 raporttia), joista kaikki jakautuivat tasaisesti eri lääkeaineiden välille. Vuonna 2012 määrällisesti eniten haittavaikutusraportteja HUS:sta ilmoitettiin röntgenvarjoaine joheksolista, yhteensä 4 kpl. 15

17 Raportin liitteessä 3 on esitetty taulukko HUS:n haittavaikutusilmoituksissa esiintyneistä lääkeaineista Lääkehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset Yleisimmin ilmoitetut virhetyypit olivat antovirhe, kirjaamisvirhe, jakovirhe ja määräysvirhe. Virhealatyypeistä yleisimpiä olivat lääke, neste tai verituote antamatta (n = 473), lääke kirjaamatta (n = 471), jaettu väärä annos tai vahvuus (n = 424), lääke jakamatta (n = 413) ja annettu väärä annos tai vahvuus (n = 402). Toimitus- ja tilausvirheiksi luokitellut ilmoitukset käsittelivät usein verituotteita, kaasuja, radiolääkkeitä ja solunsalpaajia. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjoaineisiin tai radiolääkkeisiin liittyvät HaiPro-ilmoitukset (n = 5191) eriteltynä vaaratapahtuman luonteen ja poikkeamatyyppien mukaan. 9. Lääkintätekniikkaan liittyvät vaara-/vahinkotilanteet Lääkintätekniikkaan liittyviä vaara- ja vahinkotilanteita, joista tehtiin ilmoitus Valviralle HUS-riskit - ohjelman kautta oli vuonna 2012 yhteensä 55 kappaletta. Osa HUS:n laitevaarailmoituksista on saatettu ilmoittaa suoraan Valviraan erillisellä ilmoituskaavakkeella, mutta näistä tapauksista ei ole vielä mahdollista saada tietoa Valvirasta. HUS on kiinnittänyt syksyllä 2012 huomiota lääkintätekniikkaan liittyvien laitevaarailmoitusten aliraportointiin ja pyrkinyt kouluttamalla ja tiedottamalla lisäämään raportointiaktiivisuutta. Laitevaaroihin liittyvä HUS:n prosessikuvaus laadittiin syksyllä 2012 yhteistyössä HUS:n Yhtymähallinnon, 16

18 sekä HUS-Kuvantamisen ja sen lääkintätekniikan toimintojen kanssa. Viranomaisraportoinnin lakisääteiset aikarajat ovat toteutuneet syyskuusta 2012 alkaen, jolloin raportointi vastuutettiin HUS:n Yhtymähallintoon. Yhtymähallinto päätti tammikuussa 2013 perustaa lisäksi erillisen kehittämishankkeen HUS:n terveydenhuollon laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvän lakisääteisen vaaratilanneraportoinnin organisoimiseksi yksikkötasolle. Tehtävään nimettiin määräajaksi apulaisyliääkäri Petri Haapalehto (HUS-Kuvantaminen). HUS-riskit järjestelmään raportoidut laitteiden vaaratilanneilmoitukset on esitetty liitteessä Sairaalakuolleisuus Vuoden 2012 aikana HUS:ssa saatiin HUS-ToTal-portaalissa tuotantokäyttöön vakioimattoman sairaalakuolleisuuden raportointi. Sairaalakuolleisuus lasketaan sairaalassa kuolleiden potilaiden %-osuutena ao. ajanjakson aikana hoidetuista potilaista. Eri yksiköille kirjautuva kuolleisuusluku vaihtelee luonnollisesti mm. case mix:n sekä toimijoiden välisen työnjaon mukaan. Sairaalakuolleisuus oli HUS:ssa vuonna 2012 keskimäärin 1,5 %. Esimerkkinä kuolleisuuslukuihin liittyvästä mielenkiintoisesta havainnosta on HUS:n ns. reunasairaaloiden vuodeosastojen kuolleisuus vuonna 2012 (alla oleva kuva). Hyvinkään sairaalassa oli vuoden lähes jokaisena kuukautena selvästi reunasairaaloiden matalin kuolleisuus medisiinisillä erikoisaloilla. 6 Sairaalakuollaisuus 2013 Sairaalakuolleisuus % MEDISIININEN TULOSYKSIKKÖ 721 OPERATIIVINEN TULOSYKSIKKÖ Porvoo Hyvinkää Lohja LUAS 17

19 11. OECD:n potilasturvallisuutta kuvaavat laatuindikaattorit OECD:n suosittamien potilasturvallisuuden mittareiden kuukausittainen seuraaminen aloitettiin HUS:ssa potilasturvallisuussuunnitelman mukaisesti syksyllä Koko HUS:ssa kirjattiin tapahtumia vuonna 2012 seuraavasti: vierasesineen jääminen potilaaseen: 3 tapausta septinen katetri-infektio: 2 tapausta leikkauksen jälkeinen laskimo- tai keuhkotromboosi: 84 tapausta postoperatiivinen sepsis: 94 tapausta tahaton punktio tai laseraatio: 57 tapausta. Yllä olevien ilmiöiden esiintyvyysluvut ovat erittäin pieniä ja niihin liittyy selvästi aliraportointia THL:n HILMO-järjestelmään, jonne tapaukset tulisi kirjata. Haittojen kirjaaminen HILMO-järjestelmään on jatkossa ilmeinen kehityskohde HUS:ssa, vaikka kirjaaminen on määrätty jo nyt pakolliseksi. OECD:n potilasturvallisuusmittareihin kuuluvat myös 3. ja 4. asteen välilihan repeämät spontaaneissa sekä erikseen tilastoituina myös instrumenttiavusteisissa alatiesynnytyksissä. Näihin liittyvät diagnoosi- ja toimenpidekoodit kirjataan Obstetrixiin ja Operaan, joista tiedon saaminen tietovarantoon ja sitä kautta raportteihin on rajapintaongelmien takia haasteellista. Tällä hetkellä ei pystytä erottelemaan spontaaneja ja instrumenttiavusteisia synnytyksiä toisistaan. Vuoden 2012 tilastoihin liittyi monenlaisia ongelmia, mutta vuoden 2013 tammi-maaliskuun tilastoissa keskimääräinen virhe näytti olevan vain 0,2 %-yksikköä. Esimerkkinä alkuvuoden 2013 luvut (%) ast. repeämät alatiesynnytyksissä 3,0 2,5 2,0 % 1,5 1,0 0,5 0,0 NKL KOS JOR HYV LOH POR HUS Vuosi 2012 oli edellä kuvattujen mittareiden teknisen tuotantoon saattamisen aikaa. Vaikka mittareiden tekninen validointi edelleen jatkuu, niiden perusteella voidaan ja tulee panostaa tulosten 18

20 taustasyiden selvittämiseen. Näihin sisältyy monen tyyppisiä seikkoja kirjaamiskäytännöistä ja työnjakokysymyksistä IT-ongelmien kautta hoidon todellisiin laatueroihin. 12. Johtopäätökset potilasturvallisuussuunnitelman 2012 toteutumisesta Vuonna 2012 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä päätettiin toteutettaviksi seuraavat potilasturvallisuutta edistävät toimenpiteet: 1. Kaikkien vastuuyksiköiden nimetyt HaiPro-vastuuparit käsittelevät viivytyksettä vaaratilanneilmoitukset. Arviointi: Toteutunut pääsääntöisesti hyvin. HaiPro-ohjelmistoon on toteutettu seurantaa helpottava ominaisuus syksyllä Vaaratilanteiden käsittelytapoja pitää parantaa edelleen. 2. Raportoidaan vaaratilanteet, valvonta-asiat ja potilasvahingot osastojen ja klinikoiden johdolle, joka huolehtii tarvittavista korjaavista toimista tultuaan asiasta tietoiseksi. Arviointi: Toteutunut pääsääntöisesti hyvin. Korjaavien toimien osalta tarvitaan edelleen kehittämistoimia. 3. Käsitellään vaaratilanteet, valvonta-asiat ja potilasvahingot sekä niiden perustella toteutetut korjaavat toimet tulosyksiköissä (2 kertaa vuodessa) sekä HUS-tasolla (kerran vuodessa). Arviointi: Toteutunut täysin. 4. Kaikki vakavat vaaratapahtumat (luokka V) käsitellään potilasturvallisuuden ohjausryhmässä. Arviointi: Toteutunut täysin. Vaaratapahtumien käsittelymalli kehitetty Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä syyskaudella Aloitetaan OECD:n suosittamien potilasturvallisuuden mittareiden kuukausittainen seuraaminen. Kaikki yksiköt seuraavat hoitamiensa potilaiden vakioitua sairaalakuolleisuutta. Arviointi: Toteutunut täysin. Sairaalakuolleisuudessa ei ole vakioitua menetelmää. 6. Potilaiden osallistumismalleja potilasturvallisuustyöhön kokeillaan suunnitelmassa kuvatuilla tavoilla. Arviointi: Toteutunut täysin suunnitelmassa esitettyjen toimien osalta. Uutena menetelmänä otettu käyttöön sairaanhoitoalueen potilaille ja omaisille suunnattu verkkoaivoriihi/kysely (ns. joukkoistamismenetelmä). Potilaan osallistamiseen tulee edelleen kiinnittää huomiota yksikkötasolla. 7. Potilasturvallisuuskulttuurin parantaminen on potilasturvallisuustyön painopistealue. Kaikkien ammattiryhmien osallistumista moniammatilliseen potilasturvallisuustyöhön tuetaan. Arviointi: Toteutunut osittain. Ammattiryhmäkohtainen raportointiaktiivisuus parantunut. Ilmoitusten kokonaismäärä lisääntynyt vuodesta 2011 n. 30%:lla, mikä kuvastanee potilasturvallisuuskulttuurin suotuisaa kehittymistä. 8. Potilasturvallisuuteen liittyvää koulutusta lisätään, uusia koulutusmuotoja otetaan käyttöön ja HaiPro-koulutusta järjestetään edelleen kaikissa tulosyksiköissä. Arviointi: Toteutunut täysin. Uusina koulutusmuotoina aloitettu THL Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus koko sairaanhoitopiirissä ja alueen kunnissa sekä turvallisen lääkehoidon koulutukset. Jo olemassaolevia koulutusmuotoja on jatkettu. 9. Riskienarviointi on sisällytetty geneeristen ja ydinprosessien prosessikuvauksiin (esim. geneerinen poliklinikkaprosessi sekä Lonkkaliukumäki hoitoketju) Riskienhallintaa HUS:n 19

21 sisäisissä sekä erikoissairaanhoito-perusterveydenhuolto -rajan ylittävissä hoitoprosesseissa/-ketjuissa kehitetään edelleen. Arviointi: Ei ole toteutunut. HUS:iin on perustettu erillinen riskienhallintaa koskeva ryhmä, mutta riskienhallinnan vastuut ovat edelleen jakautuneet monelle taholle, mikä vaikeuttaa sekä riskien arviointia että riskienhallintaa. Myöskään prosessikuvausten laatiminen ei ole toteutunut aikataulussa. 10. Parannetaan potilasturvallisuutta erityisesti vuoden 2011 potilasturvallisuusraportissa ilmenneillä ongelma-alueilla: lääkitys, tiedonkulku ja päivystyshoidon ensiarviointi. Arviointi: Kaikki osa-alueet ovat toteutuneet osittain. Lääkehoidon yhtenäisiä käytäntöjä koskeva ohjekirje on valmistunut. Päivystyshoidon ensiarviointikoulutusta on järjestetty, mutta HUStasoiet ohjeet ja kelpoisuusehdot ns. triage-hoitajille puuttuvat. ISBARvakioraportointimenetelmän soveltuvuutta koko HUSiin on selvitetty taustakartoituksella. Tiedonkulkuun liittyviä kehittämistoimia ja koulutusta on aloitettu, mutta asiaan tulee edelleen suunnata resursseja. 20

22 Liite 1 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin HaiPro-ilmoitukset 2012 HUS:n tulosyksiköiden ja sairaanhoitoalueiden vertailu (%) Yhteensä ilmoitusta Lomakkeen täyttäjä täyttäjä Lääkäri Sairaanhoitaja Muu hoitohenkilöstö Tutkimushenkilöstö Kuntoutushenkilökunta Tutkimusta ja hoitoa avustavat henkilöt Sairaankuljettajat Muu, mikä Ei valittu HUS Oper Med Nala Psyk Hyv Loh L-U Prv 5,8 8,6 4,5 3,9 0,5 8 0,8 0, ,9 70,7 76, ,8 2,9 9,4 5, ,3 11 0,1 0, ,4 0,3 0,5 0,1 0,3 0 0,8 0,8 1 0,1 0,0 0,2 0, , ,9 2,4 11,6 11,6 0,8 8 5,8 1,6 10 2,5 2,8 3,1 2 3,8 2 2,3 1,6 1 Tapahtuman luonne Läheltä piti Tapahtui potilaalle 37 35,5 37,1 30, , ,5 62,9 69, ,8 67 Tapahtuman tyyppi tyyppi Ei tiedossa Lääke-ja nestehoitoon yms. Tiedonkulkuun tai tiedon hallintaan liittyvä Diagnoosiin liittyvä Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä Laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä Aseptiikkaan/ hygieniaan liittyvä Tapaturma, onnettomuus Väkivalta Poikkeama sädehoidon toteutuksessa Muu 1,3 1,7 1 0,7 1,5 3 0,4 0, , , , ,0 20,8 22,8 5, ,9 36 0,6 0,5 0,8 0, ,4 0,4 0 2,3 6,2 0,2 1,6 0,3 1 2,3 0,8 1 1,6 2,8 1,4 1,9 0,3 1 0, ,8 12,8 6,9 10, ,4 4,7 10 5,3 3,6 4,9 9,8 0, ,2 5 5,6 9,6 3,5 8,9 0,3 2 1,7 1, ,2 0, ,4 0,8 1 4,2 2,4 5,4 1, ,9 14,7 2 2,2 1,0 1,7 0,3 7,8 8 1,5 1, ,0 3, ,5 4,4 4,3 4 4,3 5 4,2 6,2 8 Seuraus potilaalle Ei tiedossa Ei haittaa Lievä haitta Kohtalainen haitta Vakava haitta Ei valittu 9,9 10,0 11,6 7,5 3,3 11 5,6 5, ,2 59,3 50, , ,2 19,4 19, ,4 22 4,6 5,0 4,1 5,5 1, ,7 5 0,6 0,4 0,6 0, ,8 0,8 1 7,9 12,3 5 16, ,6 8 21