ASEPTIIKAN NOUDATTAMINEN LÄÄKEHOITOTYÖSSÄ VSSHP/ Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikön koulutusmateriaalia kevät 2014
ASEPTIIKAN PERIAATTEIDEN NOUDATTAMINEN HOITOTYÖSSÄ aseptiikan periaatteita noudatetaan, mutta ne pohjautuvat usein rituaaleihin ja tapoihin, jotka eivät perustu tietoon ja tutkimukseen, vaan mallioppimiseen ja rutiineihin kyselytutkimus akuuttisairaaloille USA:ssa: parenteraalisesti annettavia lääkkeitä koskevien yleisten ohjeiden noudattaminen huonoa suositukset eivät välttämättä ohjaa käytäntöä (Natsch & van der Meer 2003), tietoa on, mutta se ei ole siirtynyt käytännön toimintaan (Shapey ym. 2008) Brataas 1996; Bree-Williams & Waterman 1996; Brzozowski ym. 1987 ; Wolf 1993
ASEPTINEN TYÖSKENTELY LÄÄKKEIDEN KÄSITTELYSSÄ Työskentelykohteen pitäminen mikrobittomana työtilan puhtaus ja työympäristön puhtaus materiaalien ja tarvikkeiden puhtaus, materiaalit puhtaita tai steriilejä työntekijän suojaus, estetään kohteen kontaminaatio TYÖSKENTELYTAVAT suunnittele, tiedosta kontaminaatioriskit ja arvioi kriittisesti omaa työtäsi ohjeiden laatimisen ja noudattamisen tärkeys
LÄÄKEAINEIDEN JA VALMISTEIDEN MIKROBIOLOGISET LAATUVAATIMUKSET kontaminaatio voi olla raaka-aineista valmistusprosessista säilytyksen ajalta käytön yhteydestä tietty mikrobiologinen kuormitus sallitaan raaka-aineiden, pakkausmateriaalien, valmistuslaitteiden, tuotantotilojen ja henkilöstön mikrobit» EI: E. coli, Salmonella, P.aerug., S. aur.
KONTAMINOITUNUT VALMISTE ON POTILAALLE HAITALLINEN mikrobiologiset aineenvaihduntatuotteet voivat vaikuttaa lääkeaineen fysikaalisiin tai kemiallisiin ominaisuuksiin, jolloin aineen terapeuttinen teho voi heikentyä voi infektoida potilaan ja muodostaa näin terveysuhan
IHMINEN KONTAMINAATION LÄHTEENÄ Ilma voidaan mikrobisuodattaa, välineet ja aineet steriloida mutta ihmistä ei saa mikrobittomaksi Ihmisen mikrobisto Normaalifloora ja valtava määrä partikkeleita koostumuserot yksilöllisiä, vaihtelut päivittäin, ulkoiset tekijät vaikuttava Ihon mikrobisto erittää jatkuvasti hiukkasia, n. 5-15 g/vrk, puolet sis. mikrobeja Suun mikrobisto runsas ja monipuolinen Jakobsson & Ratia 2005. Henkilöhygienia. Teoksessa: Hellsten (toim.) Infektioiden torjunta sairaalassa. Kuntaliitto. Helsinki.
KÄSIEN MIKROBISTO Boyce & Pittet 2002 terveydenhuoltohenkilökunnan käsissä runsaasti mikrobipesäkkeitä - tuhansista miljooniin jaetaan pysyvään ja vaihtuvaan mikrobistoon Pysyvä mikrobisto * syvällä ihohuokosissa * sisältää nk. normaaliflooran mikrobeja kuten koagulaasi negatiiivisia stafylokokkeja * ei yleensä aiheuta infektioita potilaille * vaikea/mahdoton poistaa Vaihtuva mikrobisto * saadaan potilaasta ja ympäristöstä omiin käsiin * pysyy käsien pinnalla ja leviää siitä helposti * on poistettavissa käsihygienian toteuttamisella * sisältää kaikenlaisia mikrobeja, myös patogeeneja
MIKROBIEN KYKY SÄILYÄ TARTUTTAVANA HIV kloorattu vesi 1-2 tuntia Pseudomonas kuiva pinta 3-4 tuntia Pseudomonas kostea pinta päiviä RSV-virus kuiva pinta us. tunteja Rotavirus kuiva pinta 12 päivää Staph.aureus kuiva pinta us. tunteja Clostridiumitiöt pinta us. päiviä VRE stetoskooppi väh. 30 min sormenpäät väh. 1 tunti kuivat pinnat 7 päivää
HYVÄ KÄSIHYGIENIA ei käsikoruja, rakennekynsiä eikä kynsilakkaa käsien pesu vain, kun kädet näkyvästi likaiset käsien desinfiointi alkoholihuuhteella käsien ihon kunnosta huolehtiminen oikea suojakäsineiden käyttö
Kuiville käsille hierotaan 3-5 ml käsihuuhdetta siten, että koko käsien alue, myös sormien päät ja välit, kynsien aluset ja peukalot joutuvat desinfektioaineen vaikutuksen alaiseksi. Käsihuuhdetta hierotaan kunnes kädet ovat kuivat (30 sek).
KÄSIDESINFEKTION TOTEUTTAMINEN 5 tärkeää kohtaa 2 ENNEN ASEPTISIA TEHTÄVIÄ 1 ENNEN POTILAAN KOSKETTA- MISTA 4 POTILAAN KOSKETUKSEN JÄLKEEN KUN OLTU POTILAAN ERITTEIDEN KANSSA 3 TEKEMISISSÄ WHO Guideline. 2009. The WHO guidelines on hand hygiene in health care and their consensus recommendations. 5 HOITO- YMPÄRISTÖN KOSKETUKSEN JÄLKEEN
55,4 (34,2) % Käsihygienian toteutuminen TYKSissä (ensimmäinen luku = käsihuuhdetta on otettu, suluissa oleva luku= tehokkaasti toteutettu käsihygienia esim. hieronta-aika 1 ENNEN POTILAAN KOSKETTA- MISTA riittävä) 2 ENNEN ASEPTISIA TEHTÄVIÄ 4 POTILAAN KOSKETUKSEN JÄLKEEN 59,6 (39,4) % 73,1 (50,3) % 68,7 (55,1) % KUN OLTU POTILAAN ERITTEIDEN KANSSA 3 TEKEMISISSÄ WHO: Guidelines on Hand Hygiene in Health Care 2009 5 POTILAAN YMPÄRISTÖN KOSKETUKSEN JÄLKEEN 72,5 (43,8) % HAVAINNOINTITULOKSIA TYKSISSÄ TEHDYISTÄ KÄSIHYGIENIAN TOTEUTUMISESTA 2011-2013
KÄSIHYGIENIAN TOTEUTTAMISESSA ON TODETTU PUUTTEITA (Maas ym. 1998, Bijma ym. 1999, Nuutinen 2001, Penne 2002, Kilbride ym. 2003, c Coopersmith ym. 2004, Andersen ym. 2005, Lobo ym. 2005, Terho 2007) käsien desinfektio ennen hoitotilannetta 13 % (N=337) käsien desinfektio hoitotilanteen jälkeen 38 % (N=337) aseptista toimintaa edellyttävissä toimenpiteissä käsihygienia toteutui ennen ja jälkeen 8 % (N=198) Nuutinen K. Käsihygienian toteutuminen hoitotilanteissa - havaintotutkimus. Pro gradu tutkielma, elokuu 2000. Suomen Sairaalahygienialehti 2001;19:5-14.
ASEPTIIKKA PERORAALISESTI ANNOSTELTAVISSA LÄÄKKEISSÄ tavoitteena mahdollisimman pieni mikrobimäärä käsien desinfektio tabletit jaetaan pinseteillä tai lääkelusikalla; nestemäisissä lääkeaineissa varotaan koskettamasta pullon suuaukkoa ja korkin sisäosaa käytetyt apuvälineet puhdistetaan käytön jälkeen; huolehditaan pintojen ja tarjottimien puhtaudesta Iivanainen ym 1998; Torniainen & Routamaa 2005
PERORAALISTEN LÄÄKKEIDEN JAKO - käsien desinfektio ennen työskentelyn aloittamista - lääkekaappi avataan vain desinfioiduin käsin - ylimääräisten välineiden ja tarvikkeiden poisto työskentelytasolta - työskentelytason ja välineiden pyyhintä (väh. 70% alkoholi) - lääke otetaan purkista joko pinseteillä tai lääkelusikalla - pinsetit, lääkelusikat, tabletin puolittajat ym. välineet huolletaan asianmukaisesti käytön jälkeen = pestään vedellä ja saippualla ja kuivataan Huom! käsien desinfektio jokaisen keskeytyksen jälkeen esim. aina kun mennään jääkaapille tms.
PERORAALISEN LÄÄKKEEN ANTAMINEN POTILAALLE - käsien desinfektio ennen työskentelyn aloittamista - lääkkeiden tarkistus: lääkemukissa olevat lääkkeet kaadetaan kertakäyttökäsipaperin päälle, jonka päältä ne pinsetillä yksitellen tarkistetaan ja laitetaan takaisin lääkemukiin - lääketarjottimen kuljettamista varten suositellaan metallisen apupöydän käyttöä, joka pyyhitään alkoholilla (väh.70% ) ennen käyttöä - käsien desinfektio aina ennen ja jälkeen potilaskontaktin
LÄÄKEHOITO NENÄMAHALETKUN KAUTTA lääkkeen mahdollinen murskattavuus tai puolitettavuus on aina tarkistettava! Tavallinen jakouurteellinen tabletti voidaan yleensä puolittaa, murskata tai liettää. Ennen sitä tulee tarkastaa, olisiko lääkkeestä tarjolla sopivampi annosmuoto lääkkeet liuotetaan kukin erikseen pieneen määrään nestettä juuri ennen antoa potilaalle ja annetaan erikseen lääkeaineiden yhteysvaikutusten välttämiseksi lääkeaineita annettaessa nenämahaletku huuhdellaan ennen lääkkeen antoa, lääkkeiden annon välillä ja lääkkeiden annon loputtua riittävällä vedellä (20 30 ml) näillä huuhteluilla estetään letkun tukkeutuminen sekä estetään lääkeaineiden paakkuuntuminen kun ne joutuvat toistensa kanssa kosketuksiin (Kassara ym. 2004, 326.) Dartford & Gravesham NHS Trust 2008. Adult Hospital Enteral Tube Feeding Guidelines. http://www.dvh.nhs.uk/downloads/documents/d4m2bk8kad_adult_hospital_enteral_feeding_guidelines_v3.pdf (26.5.2010). Quinzler R., Gasse C., Schneider A., Kaufmann-Kolle P., Szecsenyi J. & Haefeli W. E. 2006. The frequency of inappropriate tablet splitting in primary care. Eur J Pharmacol 62, 1065 1073. Hanssens Y., Woods D., Alsulaiti A., Adheir F., Al-Meer N. & Obaidan N 2006. Improving oral medicine administration in patients with swallowing problems and feeding tubes. Ann Pharmacother 2006, 40:2142-7 Karonen T. 2008. Depottabletin murskaaminen voi johtaa henkeä uhkaavaan yliannostukseen. TABU 6, 12. KLIK 2010. Kuopion Lääkeinformaatiokeskus. http://www.klik.fi (26.5.2010).
PARENTERAALISESTI ANNOSTELTAVAT LÄÄKKEET lääkeaine potilaaseen asti steriilinä! iholla olevat mikro-organismit eivät saa päästä neulan mukana kudoksiin injektion antaminen on invasiivinen toimenpide ja siihen liittyy infektion tai kudosvaurion riski injektion antamisessa noudatetaan aseptiikan vaatimuksia
LÄÄKEAMPULLI - käsien desinfektio ennen työskentelyn aloittamista - lääkeampullin kaulan desinfiointi (väh 70% alkoholi) - lasiampullista lääkeainetta vedettäessä suositellaan suodatinneulan käyttöä LÄÄKELAGENULA - käsien desinfektio ennen työskentelyn aloittamista - lääkelagenulan lävistyskohdan desinfiointi (väh 70% alkoholi) - jos käytössä on moniannoslagenula, huolehditaan asianmukaisista merkinnöistä ja asianmukaisesta säilytyksestä
I.M. JA S.C. LÄÄKKEEN ANTAMINEN POTILAALLE - käsien desinfektio ennen työskentelyn aloittamista - metallisen aputarjottimen pyyhintä lääkekansliassa (väh 70% alkoholi), johon käyttövalmis lääkeruisku ja ihon desinfiointiin tarkoitetut taitokset laitetaan - käsien desinfektio ennen potilaskontaktia - potilaan avustaminen sopivaan asentoon - injektiokohdan ihon tulee olla ehjä, lähellä ei saa olla tulehtuneita näppylöitä - käsien desinfektio välittömästi ennen s.c/ i.m lääkkeen antoa potilaalle - pistokohta desinfioidaan (väh. 70% alkoholi) yhdensuuntaisin vedoin ja odotetaan kunnes iho on kuivunut - lääkkeen injisointi potilaalle - käytetty neula laitetaan suoraan riskijäteastiaan - käsien desinfektio potilaskontaktin jälkeen - aputarjotin pyyhitään lääkekansliassa (väh 70% alkoholi) - käsien desinfektio Desinfioi pistokohta yhdensuuntaisin vedoin Pingota iho ja anna lääke lihakseen Vedä neula lihaksesta ja paina pistokohtaa puhdistuslapulla Kuvat: Duodecim verkkokurssi
PERIFEERISEN SUONEN KANYLOINTI
käsien desinfektio välineiden keräys käsien desinfektio potilaan asento, staassi, suonen valinta käsien desinfektio tehdaspuhtaiden käsineiden pukeminen
pyyhkäisy Dermadesilla kostutetulla taitoksella ei hankausta. sen jälkeen pistokohtaa ei kosketella. annetaan kuivua!
neula laitetaan suoraan riskijäteastiaan kanyyli kiinnitetään huolellisesti yhdistetään nesteensiirtoletkusto ja tarkistetaan kanyylin toimivuus riisutaan suojakäsineet käsien desinfektio http://www.duodecim.fi/kotisivut/sivut.koti? p_sivusto=640&p_navi=18208&p_sivu=16 136
PARENTERAALISESTI ANNOSTELTAVAT LÄÄKKEET - INTRAVENÖÖSILÄÄKITYS
YLEISIMMÄT SUONENSISÄISESSÄ LÄÄKEHOIDOSSA KÄYTETYT KATETRIT perifeerinen kanyyli/katetri keskuslaskimokatetri - lyhytaikainen - pitkäaikainen (kuffillinen ja tunneloitu) vastasyntyneillä lisäksi navan suoniin laitettu keskuslaskimokatetri
KANYYLIHOIDON KRIITTISET KOHDAT Kotilainen, Terho & Kurvinen 2010 Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta.
KONTAMINOITUJEN LÄÄKEAINEIDEN AIHEUTTAMIA EPIDEMIOITA hakusanat: outbreak, drug ja nosocomial infection (rajoituksina: julkaistu 5 viime vuoden aikana ja englannin kieli, hoitoyksikössä tapahtuva lääkkeiden käsittely) esimerkkejä: Serratia marcescens sepsis 4 potilaalle, lähteenä lagenulan väärinkäyttö (Pan ym. 2006) Enterobacter aeruginosa sepsis 10 potilaalle, joista 3 kuoli, lähteenä Nacl-lagenula; käsihygienia ei toiminut, korkkia ei puhdistettu ennen perforointia ja perforoitua lagenulaa käytettiin liian pitkään (Narayan ym. 2009) Burkholderia cepacia sepsis 9 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut hepariinilaimennos (Yang 2008) Acinetobacter baumanii-sepsis 9 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut morfiini (Lee 2007) Serratia marcescens sepsis 12 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut hepariini-laimennos (Tanaka 2004) Klebsiella oxytoca ja Enterobacter cloacae sepsis 27 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut Nacl (Watson 2005) Pseudomonas aeruginosa sepsis 5 potilaalle, lähteenä kontaminoitunut hepariinilaimennos (Prospero)
MONIANNOSLAGENULA LÄÄKEAINEIDEN KÄSITTELYSSÄ kaksi potilasta kuoli Pseudomonas aeruginosa meningiittiin käynnistettiin tutkimus, jossa kartoitettiin laajasti moniannoslagenulien käyttöä 227 lagenulaa, joista 1 lagenula ja 1 lagenulassa ollut lääkkeenottokanyyli kontaminoitunut 50% asianmukaisesti merkitty 13% käyttöaika umpeutunut 19% ei jääkaapissa, vaikka olisi pitänyt olla (Mattner & Gastmeier 2004)
SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS KONTAMINOITUNEISTA LÄÄKEAINEISTA (1) systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa löydettiin 128 lääkeaineista lähtöisin olevaa epidemiaa noin 10 vuoden ajalta 64 epidemiassa lääkeainelagenulan käsittely oli ohjeiden vastaista Mattner & Gastmeier 2004. Am J Infect Controi 32, 12-6.
KIRJALLISUUSKATSAUS (2) esimerkkejä Vonberg ym. 2007 KONTAMINOITUNUT AINE EPIDEMIAT (N) KUOLLEET (n) /SAIRASTUNEET (N) punasolut + muut verituotteet 14+20 22/39+6/221 hepariinilaimennos 3 16/371 TPN (total parenteral nutritio) 9 19/39 desinfektioaine 7 11/255 propofol 6 4/29 fentanyl 3 0/15 ranitidine 2 0/50
NESTEENSIIRTOLAITTEISTON TÄYTTÄMINEN - käsien desinfektio ennen työskentelyn aloittamista - lääkeinfuusion lävistyskohta puhdistetaan (väh. 70% alkoholi) - nesteensiirtolaite otetaan pakkauksesta ja rullasulkija suljetaan - nesteensiirtolaitteen suojakorkki poistetaan ja lääkeinfuusion lävistyskohta lävistetään - nesteensiirtolaitteen rullasulkija avataan ja laitteiston annetaan täyttyä nesteellä ja rullasuljin suljetaan. Laitteiston päätä käsitellään aseptisesti - käsien desinfektio
LÄÄKELISÄYKSEN KABIPACIIN KabiPac-pullon portit ovat muovisuojuksen alta steriilejä, joten korkin poistamisen jälkeen ennen lääkelisäystä tai nesteensiirtolaitteen yhdistämistä desinfektiota ei tarvitse tehdä. KabiPacpullon porttien kuopparakenteen vuoksi porttien luotettava desinfiointi on käytännössä niin haasteellista, että Kabi Pac- infuusiopullo soveltuu käytettäväksi vain sellaisissa tapauksissa, joissa kumpikin portti tulee lävistetyksi korkeintaan yhden kerran. KabiPac-pullo soveltuu käytetäväksi: 1) silloin, kun fysiologista keittosuolaliuosta tiputetaan sellaisenaan, ilman mitään lääkelisäyksiä 2) ruisku-neula-tekniikalla infuusionesteeseen tehtävän lääkelisäyksen tapauksessa silloin, kun tehdään vain yksi lääkelisäys, joka tilavuudeltaan on sellainen, että mahtuu ao. infuusionestepakkaukseen.
KÄSIHYGIENIA mitään kohtaa kanyylissa tai nesteensiirtolaitteistossa ei kosketella ilman edeltävää käsien desinfektiota kanyylin tai hanojen liitoskohdan käsittelyssä voidaan käyttää joko steriilejä käsineitä tai steriliteettiä vaativia kohtia ei kosketella kädet desinfioidaan ennen lääkeaineiden tai infuusionesteiden tai lääkeaineiden käyttökuntoon saattamiseen tarvittavien välineiden koskettelua ohjataan potilasta olemaan koskettelematta kanyylia tai sen pistokohtaa
INTRAVENÖÖSIN LÄÄKKEEN ANTAMINEN POTILAALLE - metallinen aputarjotin pyyhitään (väh 70% alkoholi) - käyttövalmis lääkeaine ja kantakappaleen desinfiointiin tarkoitettu taitos (väh 70% alkoholi) viedään aputarjottimella potilaan pöydälle - käsien desinfektio - suonensisäisen kanyylin (kolmitiehanan) kantakappale desinfioidaan huolellisesti hangaten ja annetaan kuivua - lääkeruisku yhdistetään suonensisäisen kanyylin (kolmitiehanan) kantakappaleeseen, avataan yhteys ja injisoidaan lääke tai aloitetaan infuusio - jos kyseessä on injektio perifeeriseen kanyyliin suljetaan kolmitiehana ja lääkeruisku irrotetaan - kanyyli huuhdellaan huolellisesti vähintään 5 ml:lla fysiologista keittosuolaa, käyttäen pulsoivaa tekniikkaa - kolmitiehana suljetaan aina uudella steriilillä korkilla - käsien desinfektio - käytetty lääkeaineruisku laitetaan roskiin ja lääkeaineinfuusio antibioottijäteroskikseen
I.V LÄÄKEINFUUSION POISTAMINEN POTILAALTA - käsien desinfektio - suljetaan rullasuljin - käsien desinfektio - suljetaan kolmitiehana ja irrotetaan infuusio kantakappaleesta - kanyylin kantakappale (kolmitiehana) pyyhitään huolellisesti hankaamalla (väh 70% alkoholi) ja annetaan kuivua - perifeerinen kanyyli huuhdellaan huolellisesti vähintään 5 ml:lla fysiologista keittosuolaa, käyttäen pulsoivaa tekniikkaa - keskuslaskimokatetri huuhdellaan huolellisesti yleensä keittosuolahepariinilla, käyttäen pulsoivaa tekniikkaa - kolmitiehana suljetaan aina uudella steriilillä korkilla - käsien desinfektio - lääkeaineinfuusio laitetaan antibioottijäteroskikseen
EPIDURAALIKATETRIN KAUTTA ANNETUSSA LÄÄKITYKSESSÄ ASEPTIIKAN VAATIMUS SAMANLAINEN KUIN KESKUSLASKIMOKATETRISSA mitään kohtaa katetrissa tai laitteistossa ei kosketella ilman edeltävää käsien desinfektiota katetrin tai liitoskohtien käsittelyssä käytetään joko steriilejä käsineitä tai steriliteettiä vaativia kohtia ei kosketella kädet desinfioidaan ennen lääkeaineiden tai lääkeaineiden käyttökuntoon saattamiseen tarvittavien välineiden koskettelua ohjataan potilasta olemaan koskettelematta kanyylia tai sen pistokohtaa