Imeväisen ruoka-allergiat Mika Mäkelä Professori, vastaava ylilääkäri Lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri HYKS Iho- ja allergiasairaala sekä Helsingin yliopisto
mikä taudinkuva tk:ssa/neuvolassa viittaa ruoka-allergiaan? uudet taudit? diagnostiikan uudet mahdollisuudet sairaalassa tehtävät altistukset IgE-tutkimusten valinta Komponenttidiagnostiikka!
Ehkäisy Raskauden ja imetyksen aikana äidin ei tule rajoittaa ruokavaliota, vaan syödä mahdollisimman monipuolisesti. Äidin välttämisruokavalio ei ehkäise lapsen ruoka-allergiaa, vaan voi lisätä sen riskiä. Yksinomaisella yli 4 kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ei voida pienentää allergisten sairauksien riskiä.
PARAS TAPA OPETTAA IMMUUNIJÄRJESTELMÄ HYVÄKSYMÄÄN RUOAN ANTIGEENIT ON IMETTÄÄ JA ANTAA KIINTEITÄ SAMANAIKAISESTI!! Sietokyky ruoka-aineille näyttää syntyvän parhaiten, kun kiinteän ruoan antaminen aloitetaan 4 6 kuukauden iässä.
Jos rintamaito ei riitä, käytetään yleensä tavallista lehmänmaitopohjaista korviketta poikkeuksena osittain pilkotut hydrolysaattivalmisteet korkeariskiperheissä ensimmäisten 4 kuukauden aikana Huomioitavaa: Ei sovellu lehmänmaidon proteiinille allergisille lapsille.
Lapsen ruokavalion monipuolinen laajentaminen ravitsemus-suositusten mukaan näyttäisi vähentävän herkistymistä ruoka-allergeeneille.
1 Peruna 2 Kasvikset sekä Marjat ja hedelmät 3 Liha ja kala 4 Maitovalmisteet 5 Rasva 6 Leipä ja viljavalmisteet
varsinkin viljojen, kalan ja kananmunan osalta varhainen käyttö näyttää suojelevan atooppiselta herkistymiseltä. Määräävin löydös on alle 6 kuukautisena käytössä olevien ruokien DIVERSITEETTI!
Pro- ja prebiootit? Antamalla allergiariskiperheiden äideille probioottivalmistetta viimeisen raskauskolmanneksen aikana ja lapselle syntymän jälkeen voidaan mahdollisesti pienentää lapsen riskiä saada atooppinen ekseema muttei allergian riskiä. Tulosta ei kuitenkaan ole voitu vahvistaa kaikissa tutkimuksissa Nykyisin ei tiedetä tarkkaan, mitä probioottikantaa tai kantojen yhdistelmiä tulisi käyttää, kuinka pitkä hoidon pitäisi olla tai mikä on sopiva päivittäinen annos. Prebiooteilla saattaa olla allergioita ehkäisevää vaikutusta, mutta tutkimustietoa asiasta on vielä niukasti eikä sen perusteella voida antaa suositusta prebioottien käytöstä
Lasten ruoka-allergiat Altistuksella t o d e t t u pikkulapsilla 3-6% maito 2-3 % muna 1-2 vehnä <1 pähkinät <1 kala <1%
Iho-oireet Ruoka-allergian tavallisia iho-oireita ovat vaikea atooppinen ekseema, nokkosihottuma ja angioödeema A. Vaikeaa atooppista ekseemaa sairastavilla imeväisikäisillä ruoka-allergia (maito, kananmuna, viljat) on tavallinen. Yli yksivuotiaalle lapselle ilmaantuva atooppinen ekseema johtuu harvoin ravitsemuksessa keskeisistä ruoka-allergioista.
Suolioireet Imeväisellä ruoka-allergia on harvoin suolioireiden tai itkuisuuden syy. Vauvalla lehmänmaitoallergian tavallisimmat suolioireet ovat oksentelu ja ripuli, harvoin koliikkityyppinen kipu C. Koliikki on harvoin ruoka-allergian ilmentymä, mutta vaikeaoireisella lapsella ruoka-allergian mahdollisuus tulee selvittää. Eosinofiilinen ruokatorventulehdus on harvinaisuus C ; keskeisenä oireena on nielemisvaikeus. Verentulo imeväisen ulosteiden mukana on useimmiten hyvänlaatuinen, itsestään paraneva tauti, jonka taustalla on joskus maitoallergia B.
GER/ruoka-allergiat ei ole osoitusta, että gastroesofageaalisessa taudissa välttämisruokavaliosta olisi hyötyä eikä ole osoitusta, että uusien ruoka-aineiden aloittamista tulisi välttää. Jos oireena on itkuisuus ja levottomuus, tulee taustalta etsiä muita syitä kuin ruoka-allergiaa Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C ym. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547 helsinkiläinen tutkimus selvitti 2-sokkoaltistuksella suolistooireisen maitoallergian oirekuvaa. 57 lasta, joiden vanhemmat olivat kokeneet, että korvikkeelle siirtyminen oli auttanut oireiluun. Maitoallergia todettiin 32 %:lla (n = 18), ainoa merkittävä havaittu oire oli löysät ulosteet. Altistusnegatiivisilla oli lumeelle huomattavan paljon raportoituja reaktioita: 46 %. Merras-Salmio L, Pelkonen AS, Kolho KL, Kuitunen M, Mäkelä MJ. Cow's milk-associated gastrointestinal symptoms evaluated using the double-blind, placebo-controlled food challenge. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57:281-6
happosalpaajat ( silent reflux, allergiarefluksi jne.) happosalpaajia myydään runsaasti epäadekvaatilla tavalla. Tällainen lääkitys osoitetusti loisää riskiä ruoka-allergioihin, koska alleregenien pilkkoutuminen muuttuu.. (Brandzaeg 2010) turha omepratsolin ja happosalpaajien käyttö epämääräisten oireiden vuoksi vauvoilla on HAITALLISTA!
Suomen Lääkärilehti 50 52/2011 vsk 66
FPIES = ruoka-aineen laukaisema enterokoliittisyndrooma
Erotusdiagnostiikassa herkästi sekoitetaan Gastroenteriittiin (Huom: ei kuumetta, ei ripulia, ei virusinfektion oireita, ei kontakteja muihin vastaavasti sairaisiin) Anafylaksiaan: alku myöhemmin, ei tunnettua IgE-välitteistä allergiaa, kalpea pikemminkin kuin flush/ nokkospaukamointi
Hoito Supportiivinen nestehoito: vaatii usein reipasta nestetäyttöä, Ringer 20 ml/ kg nopeasti, uusi täyttö tarvittaessa Voi vaatia vasopressorin, päivystyksessä tyypillisesti ensin adrenaliini Metyyliprednisoloni 1 mg/kg suoneen voi auttaa
Valvottu altistuskoe ja kotikokeilu Valvottua altistusta suositellaan, kun kyseessä on ravitsemuksellisesti keskeinen ruoka-aine (tavallisimmin maito ja viljat) on odotettavissa voimakas reaktio lapselta on eliminoitu useita ruoka-aineita tai kun eliminaatioruokavalio on jatkunut tarkoituksettoman pitkään. Kaksoissokkoaltistuskoetta suositellaan, kun reaktiot ovat viiveisiä ja vaikeasti tulkittavia. Altistus voidaan tehdä kotikokeiluna muissa kuin yllämainituissa tapauksissa ja kun: oireet liitetään ravitsemuksen kannalta vähemmän tärkeisiin ruokiin ja ei ennakoida vaikeita oireita.
käytännössä aina hydrolysaatti! HUOM!!! TÄMÄ EI OLE HOITO EIKÄ DIAGNOSTINEN VALMISTE!!!!
Altistuskokeiden ohjeet Altistuskokeen suorittamiseen ja oireiden vaikeusasteen tulkintaan on suosituksessa yhtenäiset ohjeet: Välttämis-altistuskoe Kaksoissokkoaltistus maitoproteiineille (Iho- ja allergiasairaalan malli) Avoin altistus, keitetty kananmunan valkuainen Avoin kala-altistus Avoin maapähkinäaltistus Avoin maitoaltistus Avoin vehnäaltistus
Altistukset lastenyksikössä 2013 yhteensä 855 joista avoin maito 28% 2-sokko maito 23% 2-sokko vehnä 12% avoin vehnä 6% kananmuna 7% pähkinä 12% antibiootti 3% soija 0,001% lisäksi altistettu muita ruokia, lääkkeitä ja lisäaine 9%
Ahrens B, Niggemann B, Wahn U, Beyer K. Organ-specific symptoms during oral food challenge in children with food allergy. J. Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;130(2):549-51.
Kaksoissokkoaltistus maidolle (Iho- ja allergiasairaalan malli) Kahden viikon maitoeliminaatio Altistusjakso a-valmisteella (1+4 vrk) Väliviikko, jolloin maitoeliminaatio jatkuu Altistusjakso b-valmisteella (1+4 vrk) Altistustuloksen tulkinta Altistusvalmisteet ja niiden käyttöohjeet Vanhemmille annetaan ohjeeksi sekoittaa yksi pussillinen 6 desilitraan keitettyä, noin 50 asteiseksi jäähdytettyä vettä. Seos säilytetään jääkaapissa ja tarjotaan vuorokauden kuluessa.
IgE-välitteiset ruokaallergiat?
IgE-taso (ku/l) jolloin välitön reaktio altistuksella todennäköinen 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80 60 20 15 15 7 Muna Maito Pähkinä Kala soija vehnä >95 %
Ihon pistotesti ruokaallergiassa ihotestipaukaman koko (mm) k.muna maito Csonka ym julkaisematon aineisto Eigenmann & Sampson, Pediatr Allergy Immunol 1998;9:186-91
Proteiinin stabiilisuus Labiilit proteiinit Stabiilit proteiinit OAS yleisreaktiot
Ovomukoidi Gal d 1 Kananmunan pääallergeenikomponentit Ovalbumiini Gal d 2 Ovotransferriini Gal d 3 Lysotsyymi Gal d 4 Gal d 3 Gal d 2 Gal d 1 Gal d 4 Latinankielinen nimi: Gal d Gallus domesticus
Ovomukoidi ja toleranssi Jos ovomukoidi- IgE taso alhainen: potilas saattaa sietää kananmunaa keitettynä Jos ovomukoidi- IgE taso korkea: on todennäköistä, että kananmuna-allergia on pysyvä Ovomukoidin stabiilisuus heijastuu kliinisiin oireisiin
mitä uutta hoidoissa?
Rintamaidon allergeenisten proteiinien pitoisuus
Sorva R Mäkinen-Kiljunen S, Juntunen-Backman K. Beta-lactoglobulin secretion in human milk varies widely after cow's milk ingestion in mothers of infants with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1994;94:778-792. mitattiin ensimmäistä kertaa herkällä menetelmällä lehmänmaitoperäistä beeta-laktoglobuliinia (BLG) rintamaidosta. Äideille (n = 53) juotettiin 4 dl lehmänmaitoa, ja rintamaitonäyte kerättiin 1 sekä 2 tuntia annoksen nauttimisen jälkeen. BLG:tä oli osoitettavissa 75 %:lla äideistä, mutta määrät olivat erittäin alhaisia. Tunnin kohdalla mediaanipitoisuus oli 0,33 µg/l ja korkeimmillaankin vain 8 µg/l. Lehmänmaitoallergiasta kärsivien ja terveiden lasten äitien välillä ei todettu eroja.
OVA n = 41 (44% atooppisia) sokkoutettu, jokainen äiti toimi omana kontrollina ryhmä 1: ei kananmunaa ryhmä 2: kokonainen raaka kananmuna ryhmä 3: puolikas keitetty kananmuna ryhmä 4: kokonainen keitetty kananmuna rintamaitonäytteet 2 h välein 8 h ajan D.J. Palmer et al. Clin Exp Allergy 2005:35;173-8
OVA D.J. Palmer et al. Clin Exp Allergy 2005:35;173-8
paljonko proteiinia tarvitaan osoittamaan objektiiviset oireet? Blom WM et al., Threshold dose distributions for 5 major allergenic foods in children. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:172-9 Hollantilaisessa tutkimuksessa määritettiin kliinisten ruoka-altistusten aineistopankista rajaarvot ruoka-aineiden annoksista, joilla kaksoissokkoaltistuksessa potilaalla oli esiintynyt objektiivisia oireita. altistus maapähkinälle (n = 135), maidolle (n = 93), kananmunalle (n = 53), hasselpähkinälle (n = 28) tai cashew-pähkinälle (n = 31). Proteiinin määrä, jolla 5 % allergisista sai reaktion, oli maapähkinälle 1,6 mg, maidolle 1,1 mg, kananmunalle 1,5 mg, cashew-pähkinälle 7,4 mg ja hasselpähkinälle 0,29 mg
How much is too much? Threshold dose distributions for 5 food allergens Barbara K. Ballmer-Weber et al., J Allergy Clin Immunol 2015 Apr;135(4):964-71 EuroPREVALL-tutkimus 436 altistusta 10% allergisista sai objektiivisia oireita 1.6-10.1 mg määrästä hasselpähkinälle, maapähkinälle ja sellerille kala 27 mg katkarapu 2.5 g!!!
Rintamaidossa mitattavat pitoisuudet ovat suurimmillaan mikrogrammoissa, kun taas altistuksissa oireita aiheuttavat allergeenimäärät ovat milligrammoissa
Ruoka-allergiaa potevan lapsen imettävä äiti voi yleensä noudattaa tavanomaista ruokavaliotaan. Äidinmaitoon kulkeutuu pieniä määriä ruoka-aineperäisiä proteiineja ja pienimolekyylisiä yhdisteitä. Äidin ruokavalion rajoittamisella ei ole kontrolloiduissa tutkimuksissa yleensä saatu myönteisiä vaikutuksia imeväisen oireisiin Erikoissairaanhoidossa voidaan yksittäisille vaikeaoireisille lapsille harkitusti kokeilla tilapäistä imettävän äidin ruokavalion rajoitusta
käytetyn korvikkeen vaikutus Aminohappopohjaiset korvikkeet näyttäisivät viivästyttävän toleranssin kehittymistä (Canani et al Journal of Pediatrics, 2013, Vol 163, No3, p. 771-7 ) pitkälle hydrolysoiduilla maitopohjaisilla korvikkeilla toleranssia suosiva vaikutus? (Terracciano et al Clin Exp All 2010, 40, 637-42) Rintamaidon aikainen äidin eliminaatiodieetti ei ole suositeltavaa, saattaa lisätä lehmänmaitoallergian riskiä pienet määrät kypsennettyä maitoa ruokavaliossa edistää toleranssin syntyä maitoallergisilla lapsilla
D-vitamiini- ja kalsiumvalmisteiden käyttö Alle 2-vuotiaille: D3-vitamiinia valmisteena 10 µg/vrk ympärivuotisesti kalsiumvalmistetta alla olevan taulukon mukaisesti Ikä Saantisuositus (mg/ vrk) Suplementaatio (mg/vrk) alle 6 kk - - 6 11 kk 540 250 mg, jos korviketta < 500 ml/vrk 12 23 kk 600 250 mg, jos korviketta 500 1 000 ml/vrk* 500 mg, jos korviketta < 500 ml/ vrk* *Suplementaatiomäärässä huomioidaan kalsiumilla täydennettyjen maitovalmisteiden tyyppisten valmisteiden, kuten kauramaidon ja soijajogurtin, käyttö 2 18-vuotiaille: D3-vitamiinia valmisteena 7,5 µg/vrk ympärivuotisesti kalsiumvalmistetta 500 mg/vrk, ellei käytössä ole kalsiumilla täydennettyä maidon tyyppistä valmistetta
Lapsen ruokavalioon tulee sisältyä 8 10 kuukauden iässä ruoka-aineita kaikista elintarvikeryhmistä jotta turvataan energian, proteiinin ja muiden ravintoaineiden riittävä saanti. Kasviöljyä käytetään energialisänä, jos lapsi kasvaa huonosti.
Ruokavaliotodistukset Keskeiset maito, viljat Diagnoosi erikoissairaanhoidossa TODISTUS, joka uusitaan yleensä 1-2 v välein Vakavat maapähkinä, cashew, muna Selvitetään aiheuttaja, myös harvinaiset TODISTUS Lievät kypsentämättömät kasvikset, (mausteet) Ei tarvitse allergiatestejä Ei erityisruokavaliota, huomioidaan ruokailutilanteessa Ei lääkärintodistusta
ruoka-allergioiden toteaminen ja hoito ei ole hihasta ravistettua... oireiden tulkinnassa on tehty tarkennuksia ja kiinnitetty huomiota objektiivisiin havaintoihin ja löydöksiin strukturoiduilla altistusmenetelmillä ja seurantakaavakkeilla molekyyliallergologia on tuonut huomattavasti parannusta varsinkin ristireaktioiden aiheuttamien positiivisten ihopistokokeissa nähtävien reaktioiden kliinisen merkityksen tulkintaan. ruoka-aineiden laaja ja automaattinen välttäminen on out, samoin automaattinen imettävän äidin dieetille laittaminen. Diagnostiikka on spesifistä, samoin hoito!
Mitä meidän pitäisi opettaa ruokaallergisille? IgE-negatiiviset, viivästyneet oireet: eivät muutu yhtäkkiä vaarallisiksi, empatiaa onko todella allergiaa vai vuorovaikutusongelmaa? Oikea informaatio, ei paisuttelua ( jokainen suupala on riski ) eikä vähättelyä Yleensä edelleen määräaikainen välttö Hyvä astman tasapainon hoito Vaikean reaktion saaneiden perheille huolellinen allergeenin tunnistus + diagnoosi vasta huolellisen punnitsemisen jälkeen tarvittaessa adrenaliinikynä Hyvä ohjeistus perheille sekä päiväkotiin tai kouluun