Tromboosiprofylaksi ja tromboosin hoito mitä uutta? Riitta Lassila Hyytymishäiriöt, hematologia ja HUSLAB 1.4.2011
Tromboosin esto ja hoito vaativat lisää huomiota Tromboosi eri muodoissaan on vakavien sairauksien ja komplikaatioiden syy sekä laskimo- että valtimoverenkierrossa Riskitekijöiden tunnistaminen ja idiopaattisten tapausten selvittely keskeistä Tromboosiprofylaksi jää joka toisella riskipotilaalla antamatta. Parannettavaa on erityisesti konservatiivisilla aloilla. Cohen ym. ENDORSE-tutkimus, Lancet 2008 Virtanen ym. SAY:n työryhmä, Lääkärilehti 2010
Nyky-AK ja uusien AK-hoitojen poissulkukriteerit Varfariini + verenvuoto, n=993 Potilaista 40% 1 tai useampi poissulkukriteeri AKhoidolle INR keskiarvo 4.1 INR > 5.0 30% krea > 150 5.9% maksan vajaatoiminta 2.4% Varfariini + infektio, n= 993 Potilaista 23% 1 tai useampi poissulkukriteeri AKhoidolle INR keskiarvo 2.9 INR > 5.0 4.5% krea > 150 2.7% maksan vajaatoiminta 1.0 % Levi M et al. Blood, 2008,111:4471
Varfariini EDUT Kokemus, vakiintuneet käytännöt Halpa Antidootti: PCC, K-vitamiini, Octaplas HAITAT Epävakaa annosvaikutus Ruokavalion vaikutukset Laboratoriokontrollit Vakavat verenvuodot; ICH riski 5-krt kun INR 2-3 vs ei varfariinia Lääkeaineinteraktiot Proteiini C ja S kärsivät
J. Eikelboom, presented in London 2010, Pfizer Thrombosis forum
Parempaa varfariinihoitoa Antikoagulaatioklinikka Vuotoriskiarvio, bleeding score index Seurannan tihentäminen akuutit tilat Varfariinin korvaus LMWH:lla hoitotason alittuessa, operaatioiden siltahoito, raskaus, maligniteetti, lääkeinteraktiot, infektiot? Epästabiilin INR:n tasapainotus K-vitamiinilla 100-200 g/pv Varfariiniannokseen assosioivat geenivariantit (CYP2C9 ja VKORC1) Suuren vuotoriskin potilas, kun pysyvän varfariinihoidon tarve Kohdennettu omaseuranta/omasäätely/vieritestaus, Labquality
Varfariinin vuotoriski-indeksi 1. ikä >65 v 2. aikaisempi aivohalvaus 3. hiljattainen (<1-3 kk) AMI ja sydämen vajaatoiminta 4. diabetes mellitus 5. aikaisempi GI vuoto 6. hematokriitti < 30% 7. huonontunut munuaisfunktio (GFR < 30 ml/min) 1 piste kustakin kliinisesti merkittävä vuoto%/v 0 VÄHÄINEN RISKI 0.8 1-2 KOHTALAINENI 2.5 3-4 SUURI 10.6 Aspinall et al. Bleeding risk index in an anticoagulation clinic assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med 2005;20:1008
Siltahoito Varfariini ja toimenpiteet Kun suuren/kohtalaisen tukosriskin potilas ja toimenpide, joka vaatii intaktin hemostaasin Käytännöt eivät ole vakiintuneet Ruotsissa Social Styrelsen Lääkärin käsikirja Varfariinin keskeytykset Ilman siltahoitoa johtavat ylimääräisiin tromboembolioihin Liiallinen LMWH annostelu aiheuttaa verenvuotoja
Varfariini ja trauma Dossett LA, Riesel JN, Griffin MR, Cotton BA. Arch Surg. 2011 Prevalence and Implications of Preinjury Warfarin Use: An Analysis of the National Trauma Databank. 1 230 422 potilasta, joista 36 270 varfariinin käyttäjää / 402 trauma keskusta varfariinin käyttö lisääntyi v 2002-2006 2.3% -> 4.0%, > 65 v 7.3% -> 12.8% (P <.001). kuolleisuus 9.3% varfariinipotilailla vs 4.8% muilla (OR, 2.02) (P<0.001) CONCLUSIONS: Warfarin use is common among injured patients and its prevalence has increased yearly. Its use is a powerful marker of mortality risk even after adjusting for confounding comorbidities
Varhainen fataali verenvuoto AK:n aikana RIETE registry 24 395 akuuttia SLT/KE potilasta 546 vakavaa verenvuotoa (2.2%), 135 fataalia vuotoa (0.55%) 3kk kuluessa hoidon alusta GI 40% ja ICH 25% Metastaattinen syöpätauti 3.80 Hiljattainen vakava vuoto (<3 kk) 2.64 Ikä > 75 v 2.16 GFR<30 ml/min 2.27 Tromb < 100 x 10 9 /l 2.23 Poikkeava P-TT 2.09 Anemia 1.54» Nieto et al J Thromb Haemost 2010
Daltepariini ja enoksapariini EDUT Syöpäpotilaat, antiinflammatoriset vaikutukset Raskauden aika Luotettava farmakokinetiikka normaalin munuaistoiminnan yhteydessä pahoinvointi, POP, syöpä HAITAT Subkutaaninen Hinta (4-10 /vrk) Kumulaatio munuaisten vajaatoiminnassa Ei antidoottia HIT Pitkäiakaiskäytössä mahdollisesti osteopenia?
Tintsapariini EDUT Kerran päivässä annostelu Soveltuu munuaisten vajaatoiminnassa Protamiini antidoottina suhteellisen tehokas, 80% HAITAT Subkutaaninen Ei sovellu maksan vajaatoiminnassa, eliminaatio maksan (RES) kautta HIT Pitkäaikaiskäytössä mahdollisesti osteopenia
Fondaparinuuksi EDUT Tehokas Kerran päivässä annostelu HAITAT Ei antidoottia Ei sovellu munuaisten vajaatoiminnassa (GFR 30ml/min) Verenvuotovaara Kallis (8 /vrk)
Sairaalavalmisteet, iv UFH EDUT Räätälöity, jatkuva antikoagulaatio Protamiini-antidootti Danaparoidi EDUT Vaihtoehto (AT, HCII) hepariiniallergiassa, esim. raskaus UFH HAITAT Yksilöllinen monitorointi HIT Danaparoidi HAITAT Saatavuus? Munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa ei sovi
Sairaalavalmisteet, iv Lepirudiini EDUT Erittäin tehokas HIT:ssä henkeä pelastava DTI kokemus (lyhytaikainen) Bivalirudiini EDUT Nopea PK Eliminoituu FIIa toimesta DTI-kokemus (lyhytaikainen) Argatrobaani EDUT Nopea PK Soveltuu munuaisten vajaatoiminnassa DTI-kokemus (lyhytaikainen) Lepirudiini HAITAT Verenvuotoriski, esim. postoperatiivisesti Anafylaksia Ei sovellu vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa Bivalirudiini HAITTA Käytössä vain kardiologiassa Argatrobaani HAITAT Ei sovellu maksan vajaatoiminnassa
Koagulaation vaiheet Antikoagulaatiohoito Hyytymistekijät Initiaatio Propagaatio Trombiinin aktiivisuus X Hepariinit Fondaparinuksi AT Danaparoidi HCII fibrinogeeni TF/FVIIa IX IXa VIIIa Xa Va II IIa fibriini Varfariini DXaI, suorat FXa estäjät DTI, suorat trombiininestäjät
Uusien oraalisten antikoagulanttien ominaisuuksia Rivaroksabaani Apiksabaani Dabigatraani Kohde Xa Xa IIa Molekyylikoko (Da) 436 460 628 Aihiolääke Ei Ei Kyllä Hyötyosuus (%) 80 50 6 Huippupitoisuus (t) 3 3 2 T 1/2 (t) 9 9-14 12-17 Eliminaatio, munuaiset (%) 65 25 80
Tromboosiprofylaksivertailu ADVANCE-2 ADVANCE-1 RE-MOBILIZE RE-MODEL RE-NOVATE RECORD-4 RECORD-3 RECORD-2 RECORD-1 RR of VTE (and 95% CI) RR Major or CRNM Bleeding (and 95% CI) ADVANCE-2 ADVANCE-1 RE-MOBILIZE RE-MODEL RE-NOVATE RECORD-4 RECORD-3 RECORD-2 RECORD-1 Rivaroxaban trials Dabigatran trials Apixaban trials 0.2 0.6 1.0 1.4 0.5 1.0 1.5 2.0 > 1 favors enoxaparin, < 1 favors Novel Oral Anticoagulant CRNM = clinically relevant nonmajor bleeding. For illustrative purposes only 18
Dabigatraanin poissulkukriteerit eteisvärinätutkimuksessa RELY Suuri kirurginen tp < 1 kk Suunniteltu kirurgia 3 kk kuluessa ICH, intraokulaari-spinaali-, retroperitoneaali, atraumaattinen nivelvuoto GI vuoto < 1 v Ulcus < 1 kk Vuototaipumus Muu AK:n indikaatio Fibrinolyyttinen hoito <48 t Kontrolloimaton hypertensio (180/100 mmhg) Tuore maligniteetti /sädehoito < 6 kk Munuaisten vaikea vajaatoiminta <30 ml/min) Infektiivinen endokardiitti Aktiivi maksasairaus Anemia (Hb <100 g/l) tai trombosytopenia (< 100 E9/l)
Conolly et al. NEJM 2009
Primary Efficacy Outcome Stroke and non-cns Embolism On Treatment N= 14,143 Rivaroxaban Warfarin Event Event Rate Rate 1.70 2.15 HR (95% CI) 0.79 (0.65,0.95) P-value 0.015 ITT N= 14,171 2.12 2.42 0.88 (0.74,1.03) 0.117 Rivaroxaban better Warfarin better ROCKET-AF, unpublished data Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment or Intention-to-Treat thru Site Notification populations
Averroes.;NEJM 2011
UUSIEN ANTIKOAGULANTTIEN KÄYTTÖKOKEMUKSET - RISKIEN HALLINTA Sivuvaikutukset Lievät versus lääkehoidon keskeytys mitä tilalle? Lääkkeen unohdus Rebound? Veritulppa lääkityksen aikana Menettelytavat? Verenvuoto tai vakava vamma Kiireellinen leikkaus lääkityksen aikana EI antidoottia Lääkkeen eliminaatioajat Estoannos 12-24 t Hoitoannos 48-72 t Munuaisten akuutti vajaatoiminta? Vaikea infektio? dialyysi ja sen toteutus
Verenvuodon kirjaaminen ICD-10 D68.32 ex usu Miten käytäntö saadaan muuttumaan? FiMea Haittavaikutusilmoitus
Verenvuoto ja leikkaus tai invasiivinen toimenpide Guidelines tarvitaan Leikkaussalissa (HUS) on kehitetty ohje yhteen vaikeaan verenvuotoon ja sen hoitoon pohjautuen McMaster University, Ontario, Canada Consult with Thrombosis Service!
Klinikan ja laboratorion välinen yhteistyö Komplianssi Poikkeava farmakokinetiikka, lääkeaineinteraktiot Hoito-ohjeet päivystyksessä vakavien verenvuotojen ja päivystysleikkausten varalle - laboratoriokokeet ja niiden tulkinta Turvakokeet jos tromboosi antikoagulaation aikana, lääkevaihto
Uusi AKhoito hallittu käyttöönotto AKhoidon indikaatiot ja kontraindikaatiot Farmakologiset ominaisuudet NykyAK /kansallinen varfariinikortti Uusien AKhoitojen pääedut ja päähaitat, Uusien antikoagulanttien poissulkukriteerit Potilasvalinta ja seuranta /AK klinikka Päivystykselliset ongelmatilanteet, hätäleikkaus, vakava verenvuoto komplianssi, esim. tajuton potilas, lääkkeen keskeytys tukos AKhoidon aikana Verenvuotokomplikaation kirjaaminen ja haittatapahtumailmoitus FIMEAlle Laboratoriomonitorointi erityistilanteissa