Hyväksymisestä muutokseen dialektinen käyttäytymisterapia epävakaan persoonallisuuden hoidossa

Katsaus Nils Holmberg ja Seppo Kähkönen Hyväksymisestä muutokseen dialektinen käyttäytymisterapia epävakaan persoonallisuuden hoidossa Marsha Linehan kehitti dialektisen käyttäytymisterapian alun perin epävakaan persoonallisuuden hoitoon. Tämän hoitomallin mukaan epävakaan persoonallisuuden taustalla on emootioiden säätelyhäiriö. Hyväksymisstrategioita ja ympäristöinterventioita käytetään tasapainottamaan muutosstrategioita. Hoito koostuu erilaisista komponenteista ja vaiheista. Aluksi keskitytään itsetuhokäyttäytymisen hallintaan. Dialektinen käyttäytymisterapia on osoittautunut tulokselliseksi epävakaan persoonallisuuden hoidossa, ja sitä on kehitetty myös muiden häiriöiden hoitoon. Duodecim 2007;123:551 8 K äyttäytymisterapiaan kuuluu erilaisia empiirisesti tutkittuja tuloksellisia hoitomenetelmiä, joita on sovellettu hyvin monenlaisiin aikuisten ja lasten häiriöihin (ks. esim. Hersen 2002). Muutos ja hyväksymisstrategioita innovatiivisella tavalla yhdistelevä dialektinen käyttäytymisterapia syntyi, kun Linehan (1987) yritti 1980 luvulla hoitaa itsetuhoisia naispotilaita. Silloisessa hoito ohjelmassa painottuivat käyttäytymisterapian muutosstrategiat, kuten altistus ja vahvistussuhteiden hallinta. Altistustahan käytetään, kun potilaalle opetetaan uusi tapa reagoida tilanteissa, jotka ovat aiemmin aiheuttaneet häpeää, syyllisyyttä tai pelkoa. Vahvistussuhteiden hallinnalla tarkoitetaan sitä, että potilas tulee tietoiseksi tilanteen, käyttäytymisen ja seuraamuksien välisestä yhteydestä tietyssä ympäristössä. Yksipuolisesti käyttäytymisterapeuttisessa hoito ohjelmassa itsetuhoiset potilaat kuitenkin kokivat tulevansa mitätöidyiksi ja siitä seuranneet voimakkaat tunnereaktiot estivät keskittymistä muutostyöhön (Swann ym. 1992). Epävakaan potilaan virheellisestä emotionaalisesta säätelystä seuraava käyttäytymistaitojen vaje saa monesti hoitoympäristössä aikaan sen, että ylipainotetaan pikaisen muutoksen tarpeellisuutta, jolloin potilas kokee hoitoympäristön kuvastavan mitätöivän kasvuympäristön vahvistussuhteita. Linehan päätteli tästä, että itsetuhokäyttäytymistä hoidettaessa on tärkeää työskennellä dialektisesti, sekä muutoskeskeisesti että hyväksymistä ja ymmärtämystä viestittäen. Dialektisen suhtautumistavan avulla terapeutti voi sekä validoida potilaan kärsimystä (»Ymmärrän hyvin, miksi pidät minua vaativana terapeuttina») että vahvistaa muutostyön merkitystä (»Samalla en ymmärrä, miten voisit lopettaa itsesi tuhoamisen ja rakentaa elämisen arvoisen elämän, jos minusta tulee vähemmän vaativa»). Hoitomallin perustekijät Suurimmat erot tavanomaiseen käyttäytymisterapiaan ovat hoitomallin dialektinen viitekehys 551

Epävakaa persoonallisuus kehittyy ympäristössä, jossa lapsi ei opi tunteiden säätelyn taitoja ja zenbuddhalaisuudesta lainattujen tietoisuustaitojen integrointi behavioraaliseen terapiaan (Robins ja Chapman 2004). Kolmantena erottavana tekijänä ovat erilaiset hyväksymisstrategiat, kuten validointi, vastavuoroinen kommunikaatiotyyli ja ympäristöinterventiot, joita käytetään tasapainottamaan muutosstrategioita (Linehan 1993). Mallissa painotetaan myös terapiasuhteen merkitystä. Dialektinen käyttäytymisterapia liittyy laajempaan kognitiivisen käyttäytymisterapian kehitystyöhön ja kuuluu ns. kolmannen aallon hoitomalleihin, joita ovat myös Kohlenbergin ym. (2004) ja Hayesin ym. (1999) terapiamuodot. Emotionaalisen säätelyn virheet epävakaan persoonallisuuden ensisijainen ongelma Terapiamallin lähtökohtana olevan biososiaalinen teorian mukaan epävakaa persoonallisuus kehittyy, kun emotionaalisesti haavoittuva lapsi kasvaa ympäristössä, jossa hän ei opi herkkyytensä käsittelemiseen tarvittavia tunteiden säätelyn taitoja. Emotionaalisen säätelyn virheitä pidetään ensisijaisena ongelmana, joka on muiden ongelmien taustalla. Monesti epävakaa potilas menettää tämän seurauksena tunteet tiedon lähteenä ja avun, jonka tunne voi antaa elämän hallinnassa. Lisäksi kokemusten välttäminen voi vähitellen laajeta niin, että yhä useampi tunne koetaan uhkaavaksi. Hoidossa potilaat oppivat tunteiden säätelyä estääkseen voimakkaiden tunteiden ohjaamaa käyttäytymistä. Toiseksi he oppivat luottamaan omiin tunteisiin ja validoimaan niitä. Kåverin ja Nilsonnen mukaan (2004) heidän epävakaat potilaansa ovat kokeneet vähintään yhden Linehanin mainitsemista mitätöivistä, invalidisoivista kasvuympäristöistä (»kaaosperheet», joissa vanhempien reaktiot lapseen ovat selvästi epäjohdonmukaisia ja arvaamattomia,»täydelliset perheet», joissa vanhemmat eivät siedä sitä, että lapset ilmaisevat vihaa, surua tai muita kielteisiä tunteita, ja»suoritusperheet»). Tähän voitaisiin ehkä lisätä»curling perheet», joissa lapsi ei opi tunnistamaan tarpeitaan, kun mielihaluja tyydytetään liian nopeasti, jolloin hän ei myöskään opi säätelemään ikävystymisen, tyytymättömyyden ja pettymyksen tunteita (Hougaard 2005). Mitätöivässä ympäristössä lapsi ei opi tunnistamaan ja nimeämään tunteita, ympäristö asettaa saavuttamattomia vaatimuksia ja rankaisee epäonnistumisesta. Lapsi ei opi sietämään hankalia tilanteita, koska se edellyttää, että hän kykenee ainakin jossain määrin säätelemään niissä syntyneitä tunteita. Jos hän kokee, ettei hän tule kuulluksi, hän oppii turvautumaan äärimmäisyyksiin, kuten itsensä vahingoittamiseen, saadakseen ympäristönsä havahtumaan. Mitätöivässä ympäristössä lapsi ei myöskään opi luottamaan omiin tunteisiinsa ja tulkintoihinsa tapahtumista. Validointi Validointi on terapiamallin avainkäsitteitä. On välttämätöntä luoda edellytyksiä käyttäytymistaitojen oppimiselle rakentamalla mitätöivästä kasvuympäristöstä poikkeavia, parantavia vahvistussuhteita. Siksi terapeutti validoi potilasta ja viestittää, että hän pitää tämän käyttäytymistä ymmärrettävänä. Terapeutti ei kuitenkaan milloinkaan vahvista itsetuhokäyttäytymistä, mikä tarkoittaa, että hän ei reagoi erityisen lämpimästi ja huolehtivasti, kun potilas on vahingoittanut itseään. Sitä vastoin tekojen taustalla oleviin voimakkaisiin itsetuhoisiin tunteisiin suhtaudutaan äärimmäisen vakavasti ja ne validoidaan ymmärrettävinä (»Sellaisessa tilanteessa menettää helposti malttinsa onkohan sinulle käynyt niin?»). Terapeutti ilmaisee potilaalle, että tämän reaktiot ovat olosuhteisiin nähden käsitettäviä ja järjellisiä, sen sijaan, että mitätöisi esimerkiksi sanomalla»eihän kukaan järkevä ihminen käyttäydy noin». Näin terapeutti luo uusia vahvistussuhteita rakentamalla tilanteen, käyttäytymisen ja seurausten välistä vuorovaikutusta siten, että potilas kokeilee uusia toimintatapoja. Monesti tietyn käyttäytymisen tarkoituksen selvittäminen ja validointi voi lisätä potilaan motivoitumista muutostyöskentelyyn. 552 N. Holmberg ja S. Kähkönen

Usein epävakaat potilaat kertovat, että itsetuhokäyttäytymisen tarkoitus ei ole itsemurha vaan saada muut näkemään, miten vaikeaa heillä on. He siis kaipaavat hieman ymmärtämystä eli haluavat ratkaista ongelman»kukaan ei välitä siitä, miten vaikeaa minulla on». Validointi luo ja ylläpitää hyvää allianssia terapeutin ja potilaan välillä. Se lohduttaa, helpottaa ja antaa toivoa kaikki emotionaalisesti korjaavan kokemuksen edellytyksiä. Toiseksi se opettaa potilasta validoimaan itseään ja muita. Linehan korostaa, että empatiaa on täydennettävä tilanneyhteyden ja tavoitteiden analyysillä (joissakin tilanteissa on validoivinta se, että ei lohduta ja ymmärrä). Muuten on olemassa vaara, että terapeutti vahvistaa käyttäytymistä, joka ei palvele potilaan pitkän aikavälin tavoitteita. Linehan erittelee validoinnin behavioraalisia ilmenemismuotoja seitsemällä eri tasolla (ks. Kåver ja Nilsonne 2004). Perustasolla se on yksinkertaisesti puolueetonta kuuntelemista ja havainnointia. Validoinnin toiseen tasoon kuuluu potilaan viestinnän reflektointi, jonka merkitystä jo Carl Rogers tähdensi potilaskeskeisessä terapiamallissaan. Reflektointi, tiivistelmät ja toistaminen toisilla sanoilla viestittävät potilaalle, että häntä on ymmärretty. Validoinnin ylempään tasoon kuuluu taas sanallistamattomien tunteiden, ajatusten ja käyttäytymismallien sanallinen ilmaiseminen. Dialektisessa käyttäytymisterapiassa terapeutti ei ilmaise pitkälle meneviä tulkintoja ja päätelmiä, jotka etääntyvät kauas havaittavasta aineistosta. Validoinnin dialektinen vastapari on suorasukainen kommunikaatio, jota käytetään, kun on tarve»ravistella» potilasta irti lukkiutuneesta tilanteesta. Terapeutin on osattava vaihtaa nopeasti vastaparista toiseen. Tietoisuustaitojen kehittäminen Käsite»mindfulness» on tullut psykoterapeuttien käyttöön pitkälti dialektisen käyttäytymisterapian kautta. Suomessa usein käytetty käännös tarkkaileva havainnointi on yksipuolinen, koska»mindfulness» on muutakin kuin havainnointia. Zenbuddhalaisten periaatteiden mukaisesti se on osallistumista tietoisen läsnäolon pohjalta. Näin ollen»tietoisesti läsnä olemisen» Terapeutti ei reagoi erityisen lämpimästi ja huolehtivasti, kun potilas on vahingoittanut itseään ei tarvitse merkitä rauhallista meditatiivista tilaa (Brown ja Ryan 2004). Tärkeää on sallivuus mielen ja kehon tapahtumia kohtaan. Vastakohtana on»automaattiohjaus». Päivittäiset rutiinit sujuvat pitkälti sen avulla. Esimerkiksi ajaessamme autolla töihin, emme ajattele ajamista, se vain tapahtuu sillä aikaa, kun mieli vaeltaa muualla. Tästä ei välttämättä ole mitään haittaa. Mutta joissakin tilanteissa automaattiohjauksesta on vakavia kielteisiä seurauksia. Ellei huomaa olevansa tärkeässä valintatilanteessa, ei voi edes miettiä vaihtoehtoja; ellei huomaa olevansa pelokas, ei voi ottaa etäisyyttä, ellei tunnista loukkaantumista, ei voi ilmaista sitä toiselle eikä ottaa sitä toiminnassaan huomioon, ja niin edelleen. Kun psyykkisestä»poissaolosta» tulee selviytymisen ja itsensä mitätöinnin apuvälineitä, on selvää, että monet psykoterapiayritykset kaatuvat siihen ellei potilas saa apua tietoisen läsnäolon oppimisessa.»mindfulnessin» ja tietoisuustaitojen opiskelu toimii näin myös itsetuntemuksen ja validoinnin välineenä ja keinona altistua kokemuksille, jotka ovat olleet pois suljettuja mielestä (ks. Holmberg 2005). Zenbuddhalaisuudesta lainattuja tietoisuustaitoja on hyödynnetty muissakin hoitomenetelmissä (esim. Hayes ym. 1999, Segal ym. 2002, Kabat-Zinn 2004), ja ne ovat saaneet empiiristä tukea (Baer 2003). Kuitenkin tapa, jolla niitä on sovellettu Linehanin mallissa, on poikkeava. Tavoitteena on sekä saada etäisyyttä kokemukseensa että astua siihen, osallistua ja tulla»yhdeksi» sen kanssa (Chapman ja Linehan 2005). Linehan (1993) on kehittänyt»mindfulness» harjoittelun useaksi erilliseksi behavioraaliseksi taidoksi, kuten havainnoinniksi, kuvaamiseksi ja osallistumiseksi tähtäimessä tehokas toiminta. Muuttamalla emootioon liittyvää toimintapyrkimystä»mindfulness» voi vaikuttaa itse emootioon ja muuttaa kognitiivisia arviointeja.»mindfulness» ei ehkä vähennä primaarin emotionaalisen reaktion voimakkuutta, mutta se voi muokata tai eliminoida sekundaarisia emotionaalisia reaktioita, toimintapyrkimyksiä Hyväksymisestä muutokseen dialektinen käyttäytymisterapia epävakaan persoonallisuuden hoidossa 553

tai kognitiivisia arviointeja, jotka johtaisivat lisääntyneeseen kärsimykseen. Ketjuanalyysi ja muutosstrategiat Ketjuanalyysin avulla ratkotaan potilaan päivittäisiä ongelmia päiväkirjasta ilmenevien käyttäytymisongelmien pohjalta Muutosstrategioiden perustana ovat toistuvat ketjuanalyysit haitallisista reaktio ja toimintatavoista, vaihtoehtoisen käyttäytymisen harjoittelu, vahvistussuhteiden hallinta, kognitiivinen muokkaus sekä erilaiset altistusstrategiat, joilla pyritään estämään välttämiskäyttäytymistä ja vähentämään virheellistä emotionaalista säätelyä. Koska terapiamalli pohjautuu niin vahvasti oppimisteoriaan, terapeutin on hyvä olla perillä oppimisen perusperiaatteista. Funktio eli ketjuanalyysin avulla ratkotaan potilaan päivittäisiä ongelmia päiväkirjasta ilmenevien käyttäytymisongelmien pohjalta. Ketjuanalyysi alkaa ongelmakäyttäytymisen selkeällä määrittelyllä. Seuraavaksi terapeutti ja potilas pyrkivät tunnistamaan voimakkaalle emotionaaliselle reagoinnille altistavat haavoittuvuustekijät (esim. univaje, stressi) ja ongelmakäyttäytymistä laukaisevat tekijät (triggerit), selvittämään tilanteen yksityiskohtainen eteneminen vaihe vaiheelta sekä huomioimaan käyttäytymisen seuraukset (lyhyen ja pitkän aikavälin). Ketjuanalyysissä pyritään selvittämään potilaan tunteita, ajatuksia ja käyttäytymistä tapahtumaketjun eri vaiheissa. Se kertoo potilaalle, miksi hän tavallaan ei»reagoi yli» vaan itse asiassa hyvin moneen tekijään, joista vain osa on ollut hänen tietoisuudessaan itse tapahtumahetkellä. Avainkokemus ketjussa voi olla musertava häpeän tunne ja epätoivoa lietsova kuvaus (»kukaan ei voi olla tällaisen hullun kanssa!»). Toistuvat ketjuanalyysit saattavat edistää potilaan episodisen muistin toimintaa ja auttaa palauttamaan mieleen itsetuhokäyttäytymistä sisältäviä tapahtumasarjoja. Potilas oppii tunnistamaan sisäisiä ja ulkoisia vihjeitä, jotka kertovat lähestyvistä vaikeuksista. Potilaan on tärkeä ymmärtää, että esimerkiksi kriisitila johtuu useimmiten hänen reaktioistaan johonkin tapahtumaan, ei tapahtumasta itsestään. Hän voi soveltaa tietoisen läsnäolon ja tunteiden säätelyn taitoja tunnistaakseen ja lievittääkseen tuntemansa häpeää ja surua, hävittää partakoneenterät ja etsiä sosiaalista tukea ja neuvoa terapeutilta tai vuorovaikutustaitojen avulla kehittämänsä tukiverkoston jäseneltä. Useimmat muutosstrategiat sisältävät emotionaalista altistusta. Jos terapeutti ymmärtää altistuksen merkityksen, hän voi käyttää sitä lukemattomissa tilanteissa. Altistusstrategioissa kiinnitetään huomiota ahdistukseen, häpeään tai muihin sellaisiin emotionaalisiin reaktioihin, jotka estävät ongelmanratkaisua. Tuleeko sitten ihmisen vain oppia hyväksymään epämiellyttäviä olotiloja ja jatkaa olemista niissä? Pitääkö naisen, joka on perheväkivallan kohteena, vain hyväksyä tämä ja mietiskellä asiaa? Päinvastoin: hän pystyy toimimaan tilanteessa rakentavammin, jos hän hyväksyy sen, että hän todella pelkää miestään ja että tilanne on hänelle hyvin tuskainen. Pelon ja tuskan hyväksyminen auttaa häntä lisäämään käyttäytymisvaihtoehtojen määrää. Ihmisen yhteys aitoihin tunteisiin ohjaa hänen elämäänsä mielekkäällä tavalla ja auttaa erilaisten motivoivien tavoitteiden asettamista. Hyväksymällä omat tunteensa voi rakentaa tavoitteita:»tarvitsen turvaa ja luottamusta, en pakonomaista rohkeutta». Terapeutti punoo ketjuanalyysiin niin validointia kuin hoitomallin keskeisiä muutosstrategioita (ongelmanratkontaa, ratkaisujen yleistämistä, didaktista informaatiota, vahvistussuhteiden hallintaa ja behavioraalisia taitoja). Tästä seuraa, että potilas ei ainoastaan altistu emotionaalisille vihjeille vaan hän oppii myös väliintuloja, joiden tavoitteena on muokata emotionaalista reaktiota tai siihen liittyvää käyttäytymistä. Tämä arvioinnin ja hoidon nopea yhteen punominen lisää todennäköisyyttä, että vihjeet tai laukaisevat tapahtumat ehdollistuvat ongelmanratkontaan ja ratkaisujen kehittämiseen (Lynch ym. 2006). Ajan myötä ärsykkeet, joista aiemmin seurasi voimakkaita emotionaalisia reaktioita tai ongelmakäyttäytymistä (kuten 554 N. Holmberg ja S. Kähkönen

viiltelyä), muuttuvat ehdollistuneiksi ärsykkeiksi taidokkaammalle käyttäytymiselle. Se, että terapeutti vahvistaa taidokasta käyttäytymistä, vielä lujittaa sitä. Taitovalmennuksen komponentit Taitoja harjoitellaan useimmiten ryhmässä, tavallisesti 1 2 kertaa viikossa 1 2 tuntia kerrallaan. Jokainen harjoitusosa kestää noin kahdeksan viikkoa, paitsi tietoisuustaitojen osa, johon kuuluu kaksi istuntoa (näihin taitoihin palataan koko hoito ohjelman ajan). Ryhmävalmennus on suositeltavin muoto; kahdenkeskinen valmennus lipsahtaa helposti terapiakeskusteluksi. Sen lisäksi että»mindfulness» ja tietoisuustaidot vaikuttavat toimintapyrkimyksiin ja kognitiivisiin arviointeihin, ne myös nakertavat sääntöihin nojautuvaa käyttäytymistä ja palvelevat siten kielellistämisen vähentämistä (ns. kognitiivista defuusiota). Purkamalla potilaan kirjaimellista uskoa erilaisiin ongelmatilanteissa aktivoituviin jäykkiin sääntöihin (kuten»jos pidän puoliani, jään täysin yksin»)»mindfulness» voi lisätä potilaan herkkyyttä ympäristön tosiasiallisille vahvistussuhteille (Lynch ym. 2006). Tietoisuustaitojen oppiminen on erityisen tärkeää päihde ja impulssiongelmaisille, koska se edistää sekä affektiivisten tilojen tunnistamista ja nimeämistä että ehdollistuneen käyttäytymisen pois oppimista (Breslin ym. 2002, Marlatt ym. 2004, Witkiewitz ym. 2005). Se, että on»tietoisesti läsnä», ei merkitse välttämättä rauhallista meditatiivista tilaa. Se saattaa merkitä, että kestää sekunnin ja sitten vielä toisen silloin, kun tyhjyyden, tuhon, pelon tai ahdistuksen tunteet piinaavat. Toisena taitovalmennuksen osana on useimmiten vuorovaikutustaitojen oppiminen. Tämä siksi, että epävakaiden potilaiden ihmissuhteet ovat kaoottisia ja usein destruktiivisia ja niissä ilmenevät ongelmat laukaisevat itsetuhokäyttäytymistä. Tässä osassa käytetään eniten rooliharjoituksia ja»kuivaharjoittelua», jotta voidaan testata ja harjoitella eri vuorovaikutustapoja. Kolmannen osan eli tunteiden säätelyn oppimisessa pääpaino on primaaristen ja sekundaaristen tunteiden tunnistamisessa ja kokemisessa. Epäadaptiiviset tunteet ovat usein sekundaarisia tunteita, jotka salpaavat primaaritunteiden kokemisen ja ilmaisun. Potilas saattaa tuntea voimakasta syyllisyyttä tai häpeää eikä tunnista avuttomuuttaan tai loukkaantumistaan, jotka saattavat olla paljon ensisijaisempia tietyssä tilanteessa. Tunnesäätelyä on myös kyky organisoida käyttäytymistä mielialasta riippumattomien tavoitteiden mukaisesti. Potilas toimii tällöin tunnepohjaisen toimintapyrkimyksen vastaisesti ns. vastakkaisen toiminnan periaatteen mukaisesti (Rizvi ja Linehan 2005). Voimakkaiden tunteiden aiheuttamaa haavoittuvuutta pyritään myös vähentämään huolehtimalla siitä, että potilas syö ja nukkuu kunnolla, ulkoilee, hoitaa mahdollisia sairauksiaan sekä välttää päihteitä. Taitovalmennuksen viimeinen osa on ahdingon ja vaikeuksien sietäminen. Kyseisessä osassa opitaan konkreettisia strategioita kriiseistä selviytymiseen ja vaikeuksien sietämiseen. Tietoiy d i n a s i a t Itsetuhokäyttäytymisen tarkoituksen selvittäminen ja taustalla olevien emootioiden validointi lisää potilaan motivoitumista muutostyöskentelyyn. Dialektisen käyttäytymisterapian ketjuanalyyseissa pyritään tunnistamaan tunteita, ajatuksia ja käyttäytymistä tapahtumaketjun eri vaiheissa. Tietoisuustaitojen kuten»mindfulnessin» opiskelu toimii itsetuntemuksen kehittämisen ja validoinnin välineenä. Muutos ja hyväksymisstrategiat muodostavat hoitoohjelman dialektiset vastaparit. Hoidon kanavat ovat yksilöterapia, taitojen harjoittelu, puhelinkonsultaatio ja konsultaatiotiimin käyttö. Hyväksymisestä muutokseen dialektinen käyttäytymisterapia epävakaan persoonallisuuden hoidossa 555

suustaitojen ohella tämä on toinen hyväksymisstrategia (muutosstrategioita ovat em. tunteiden säätely ja vuorovaikutustaidot). Joskus on tärkeää hyväksyä, että tilanne on juuri niin vaikea kuin se sillä hetkellä on. Edistymisenä on voitava nähdä myös se, ettei tee vaikeaa tilannetta vielä vaikeammaksi esimerkiksi itsetuhokäyttäytymisellä. Hoidon kanavat Koska epävakaiden potilaiden elämä on usein hyvin kaoottista, ryhmäharjoittelua tasapainotetaan yksilöterapialla, jossa potilaan akuutteja ongelmia voidaan käsitellä yksityiskohtaisemmin. Istuntojen painopiste määräytyy päiväkirjaan kirjattujen viikon tapahtumien pohjalta ja tavoitehierarkian perusteella. Ryhmien taitovalmennus on enemmän käsikirjapohjainen. Linehanin kolmantena Dialektisen hoitomallin keskeinen vaikuttava tekijä lienee terapeuttien saama tuki hoidollisena kanavana on taitojen yleistämistä palvelevan puhelinkonsultaation mahdollisuus. Tyypillinen tilanne, jossa potilas voisi pyytää ohjausta, on sellainen, jossa potilas ei ole varma, mitä taitoa tulisi käyttää, tai hän ajattelee, ettei pysty käyttämään tarvittavaa taitoa. Potilaita rohkaistaan soittamaan terapeutilleen ennen itsetuhokriisiä tai ainakin ennen kuin he vahingoittavat itseään. Heille kerrotaan, että siinä vaiheessa, kun he ovat jo vahingoittaneet itseään, he eivät saa soittaa terapeutilleen vuorokauteen. Näin terapeutti ei vahvista käyttäytymistä, joka potilaan on lopetettava. Aiemmissa hoitosuhteissaan potilas on saattanut tottua siihen, että hän saa enemmän huomiota ja huolenpitoa vahingoitettuaan itseään. Puhelinkonsultaatiossa terapeutti ei analysoi ongelmatilannetta vaan validoi vaikeuksien olemassaoloa ja avunpyynnön aiheellisuutta sekä auttaa potilasta soveltamaan taitojaan. Pitkän aikavälin tavoitteena on auttaa potilasta kehittämään sosiaalista tukiverkostoa. Epävakaan potilaan läheisille saattaa olla vaikeaa seurata potilaan tuskaista elämää. Fruzzetti (2006) on muokannut dialektista hoitomallia myös parien ja perheiden käyttöön. Perhetyöskentelyllä pyritään muokkaamaan potilaan lähiympäristöä vähemmän mitätöiväksi. Parit ja perheet oppivat myös, miten konflikteja estetään eskaloitumasta. Ongelmaperheissä on tavallista, että pienestä sanaharkasta kasvaa salamannopeasti uhkaava tai väkivaltainen tilanne. Neljäntenä hoidon kanavana on konsultaatiotiimin käyttö, joka auttaa terapeutteja työskentelemään dialektisen mallin mukaisesti. Ilman tiimin tukea terapeutin on vaikea löytää tehokasta tasapainoa potilaan hyväksymisen ja muuttamisen välillä. Kun tiimissä vallitsee työntekijöiden kesken validoiva suhtautumistapa, on todennäköisempää, että he validoivat potilaitaan. Samat oppimisen lainalaisuudet pätevät niin terapeuttiin kuin potilaaseenkin. Persoonallisuushäiriöitä hoitavien keskinäiset konfliktit johtuvat Linehanin (1993) mielestä kyvyttömyydestä yhdistää eri näkökantoja, jolloin usein validoiva puoli ryhtyy kiistelemään muutosta painottavan puolen kanssa. Dialektisen mallin mukaisesti ratkaisu tähän on etsittävä erilaisten näkemysten synteesistä konsultaatiotiimissä. Pohtiessaan, miksi Linehanin hoitomalli on saavuttanut niin suurta maailmanlaajuista suosiota, Swenson (2000) korostaa, että dialektisen hoitomallin keskeinen vaikuttava tekijä lienee juuri terapeuttien saama validointi ja tuki. Koska vaikeiden potilaiden kanssa työskentelevät kokevat paljon stressiä, niin hoitomalli, johon kuuluu olennaisena osana terapeuttien tukijärjestelmä, koetaan hyvin houkuttelevaksi. Hoidon eri vaiheet Toisin kuin monissa kognitiivisen käyttäytymisterapian tavanomaisissa muodoissa dialektiseen hoitomalliin kuuluu neljä portaittain tavoitehierarkian mukaan etenevää vaihetta (taulukko). Ensimmäinen eli sitoutumisvaihe on erittäin tärkeä, jotta molemmat osapuolet tietäisivät, mihin ovat ryhtymässä. Hoitoa koskevan myönteisen päätöksen jälkeen tehdään vuoden kestävä hoitosopimus. Itsetuhokäyttäytymisen ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen vähentäminen on ensimmäinen asia, jota työstetään varsinaisessa terapiassa. 556 N. Holmberg ja S. Kähkönen

Taulukko. Dialektisen käyttäytymisterapian vaiheet ja tavoitehierarkia. Ensisijaiset tavoitteet Perehdyttäminen hoitomalliin Hoitosopimus Ensimmäisen vaiheen tavoitteet: tasapaino ja turvallisuus nykyhetkessä Itsetuhoisen ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen vähentäminen Terapiaa häiritsevän käyttäytymisen vähentäminen Elämänlaatua heikentävän käyttäytymisen vähentäminen Taitojen ja pystyvän käyttäytymisen lisääminen tietoisuustaidot, tietoinen läsnäolo (»mindfulness») vuorovaikutustaidot tunteiden säätelyn taidot ahdingon sietämisen taidot, kriisitaidot Toisen vaiheen tavoitteet: traumaattisten elämäntapahtumien läpityöskentely Traumaperäisen stressin vähentäminen Kolmas vaihe: tulevaisuus ja yksilölliset tavoitteet Itsekunnioituksen lisääminen Yksilöllisten tavoitteiden saavuttaminen Neljäs vaihe Elämisen arvoisen elämän kehittäminen ja tyytyväisyyden lisääminen Sitoutuminen omaan elämään Sitoutuminen ihmissuhteisiin Itsensä kokeminen eläväksi ja johonkin kuuluvaksi Eläminen tietoisesti läsnä Kaikissa muissa vaiheissa palataan työskentelemään tämän parissa, jos itsensä vahingoittamista esiintyy. Jotta terapia toimisi, työskennellään myös terapiaa haittaavan käyttäytymisen vähentämiseksi niin potilaan kuin terapeutinkin puolelta (Linehan 1993). Ensimmäisessä vaiheessa paino on taitojen oppimisessa ja käyttäytymisterapeuttinen osuus on huomattava. Potilaat käyvät sekä ryhmä että yksilöhoidossa. Linehan painottaa, että molempien kanavien on oltava käytössä, jotta voitaisiin puhua dialektisesta käyttäytymisterapiasta. Kahdessa viimeisessä vaiheessa työskentely räätälöidään jokaiselle erikseen, kun taas ensimmäisen vaiheen tavoite turvallisuus ja vakaus on kaikille potilaille sama. Vaiheet menevät osittain lomittain, ja tarvittaessa palataan aiempiin vaiheisiin. Hoidon tuloksellisuus ja muita sovellusalueita Tämä alun perin epävakaasta persoonallisuudesta kärsiville itsetuhoisille naisille kehitetty hoito ohjelma on osoittautunut tehokkaaksi seitsemässä satunnaistetussa hoitokokeessa, jotka ovat neljän toisistaan riippumattoman tutkimusryhmän tekemiä (Robins ja Chapman 2004). Näissä tutkimuksissa itsetuhokäyttäytyminen, itsemurhayritykset, depressio, toivottomuus, itsetuho ajatukset ja buliiminen käyttäytyminen ovat merkitsevästi vähentyneet. Terapian uusia kohderyhmiä ovat tämän jälkeen olleet itsetuhoiset nuoret (Miller ym. 2000), masentuneet ikääntyneet (Lynch 2000), perheväkivaltaan taipuvaiset (Fruzzetti ja Levensky 2000), oikeuspsykiatriset, epäsosiaaliset potilaat (McCann ym. 2000), huumeongelmaiset (Dimeff ym. 2000, Sinha ja Schottenfeld 2001), epävakaat perheet (Hoffmann ym. 1999) ja ahmimishäiriöiset potilaat (Safer ym. 2001). McCannin (2002) sovelluksessa hoidon kohteena oli vankilasairaalan epäsosiaalisten miespotilaiden väkivaltakäyttäytyminen. Taitojen harjoitteluun lisättiin sosiaalista sensitiivisyyttä ja empatiaa kehittäviä osia. Potilaat itse osallistuivat terapiamallin muokkaukseen. Sovellettua mallia on käytetty myös naisvankien hoidossa (Trupin ym. 2002). Näille kaikille kohderyhmille on ominaista se, että ongelmat liittyvät virheelliseen emotionaaliseen säätelyyn. Hoidossa tapahtuvan muutoksen keskeisinä välittävinä tekijöinä pidetään virheellisen emotionaalisen säätelyn vähentämistä ja behavioraalisten taitojen lisäämistä (Lynch ym. 2006). Jokaisessa sovelluksessa alkuperäistä mallia on muokattu niin, että tavoitekäyttäytymistä on lisätty ja opetettavien taitojen lukumäärää on muutettu. Linehanin alkuperäistä mallia mukaillen näissä sovelluksissa ovat kohteina tavoitehierarkian huipulla itsetuho tai väkivaltainen käyttäytyminen ja terapiaa häiritsevä käyttäytyminen. Sovelluksissa painotetaan myös sitä, että uusien tehokkaiden käyttäytymistapojen on yleistyttävä potilaan arkielämässä ja että potilaan halua mielekkäämpään käyttäytymiseen lisätään muokkaamalla vahvistussuhteita, jotka liittyvät sekä epätoivottuun että toivottuun Hyväksymisestä muutokseen dialektinen käyttäytymisterapia epävakaan persoonallisuuden hoidossa 557

käyttäytymiseen. Eri sovelluksia on myös hyvä toteuttaa niin, ettei se rankaise pienistä edistysaskeleista eikä huomaamattaan palkitse potilaan haitallista käyttäytymistä. Pohjoismaissa Linehanin mallia on sovellettu pitkäjänteisemmin Karolinska Institutetissa Tukholmassa (Kåver ja Nilsonne 2004). Ruotsiin on myös perustettu kansainvälisen mallin mukainen DKT verkostoryhmä, jonka tarkoituksena on valvoa terapiamuodon käyttöä sekä järjestää koulutusta ja ohjausta. Sikäläisessä dialektisen käyttäytymisterapian koulutuksessa painotetaan, että mallia on hyvä opiskella tiimissä, koska hoitomallin kivijalkana toimivat juuri konsultaatiotiimit. Suomessa tämän terapian sovellukset ovat vielä kokeiluasteella niin psykiatrisen kuin päihdehoidon piirissä (lähinnä Jorvin sairaalassa Espoossa ja Järvenpään sosiaalisairaalassa, ks. Dembinskas ja Holmberg 2005, Ruohola 2005, Malkamo ja Tuomisto 2006), mutta terapia näyttää soveltuvan hyvin myös Suomen oloihin. Kirjallisuutta Baer RA. Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical review. Clin Psychol Sci Prac 2003;10:125 43. Breslin FC, Zack M, McMain S. An information-processing analysis of mindfulness: implications for relapse prevention in the treatment of substance abuse. Clin Psychol Sci Prac 2002;9:275 99. Brown KW, Ryan RM. Perils and promise in defining and measuring mindfulness: observations from experience. Clin Psychol Sci Prac 2004;11:242 8. Chapman AL, Linehan MM. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Kirjassa: Zanarini M, toim. Borderline personality disorder. Florida: Taylor & Francis, 2005, s. 211 42. Dembinskas N, Holmberg N.»Valkoinen ulkopuolelta, mutta musta sisältä» kokemuksia dialektisesta käyttäytymisterapiasta. Järvenpään sosiaalisairaala 2005. www.a-klinikka.fi/jss/koulutusmateriaalia/ Dembinskas_holmberg.pdf. Dimeff L, Rizvi S L, Brown M, ym. Dialectical behavior therapy for substance abuse: a pilot application to methamphetamine-dependent women with borderline personality disorder. Cog Behav Practice 2000;7:457 68. Fruzzetti A. The high-conflict couple. A dialectical behaviour therapy guide to finding peace, intimacy & validation. Oakland, CA: New Harbinger Publications, 2006. Fruzzetti A, Levensky ER. DBT for domestic violence: rationale and procedures. Cog Behav Practice 2000;7:435 47. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press, 1999. Hersen M. Clinical behavior therapy. Adults and children. New York: John Wiley & Sons, 2002. Holmberg N. Zen, mindfulness ja vaeltava mieli. Kognitiivisen psykoterapian verkkolehti 2005;2:72 93. http://users.utu.fi/juhtiur/jakelu/ktzen.pdf. Hougaard B. Curling-vanhemmat ja lapsityrannit. Helsinki: WSOY, 2005. Kabat-Zinn J. Olet jo perillä. Tietoisen läsnäolon taito. Helsinki: Basam Books, 2004. Kåver A, Nilsonne Å. Dialektinen käyttäytymisterapia tunne-elämältään epävakaan persoonallisuushäiriön hoidossa. Helsinki: Edita, 2004. Kohlenberg RJ, Kanter JW, Bolling M, ym. Function analytic psychotherapy, cognitive therapy, and acceptance. Kirjassa: Hayes SC, Follette VM, Linehan MM, toim. Mindfulness and acceptance. Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford Press, 2004, s. 96 119. Linehan MM. Dialectical behavior therapy in groups: treating borderline personality disorders & suicidal behavior. Kirjassa: CM Brody (toim.) Women s therapy groups: Paradigms of feminist treatment. New York: Springer 1987:145 62. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personlity disorder. New York: Guilford, 1993. Lynch TR. Treatment of elderly depression with personality disorder comorbidity using dialectical behavior therapy. Cog Behav Practice 2000;7:468 77. Lynch TR, Chapman AL, Rosenthal MZ, ym. Mechanisms of change in dialectical behavior therapy. J Clin Psychol 2006;62:459 80. Malkamo P, Tuomisto M. Motivointi ja mieliteon säätely riippuvuusongelmien hoidossa. Käyttäytymisanalyysi ja -terapia 2006;1 2:10 26. Marlatt GA, Witkiewitz K, Dillworth TM, ym. Vipassana meditation as a treatment for alcohol and drug use disorders. Kirjassa: Hayes SC, Follette VM, Linehan MM, toim. Mindfulness and acceptance. Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford Press, 2004, s. 261 87. McCann RA, Ball EM, Ivanoff A. DBT with inpatient forensic population: the CMHP forensic model. Cog Behav Practice 2000;7:447 56. Miller AL, Wyman SE, Glassman SL. Analysis of behavioral skills utilized by adolescents receiving dialectical behavior therapy. Cog Behav Practice 2000;7:425 34. Rizvi SL, Linehan MM. The treatment of maladaptive shame in borderline personality disorder: a pilot study of»opposite action». Cog Behav Practice 2005;12:437 47. Robins CJ, Ivanoff AM, Linehan MM. Dialectical behaviour therapy. Kirjassa: Livesley JW, toim. Handbook of personality disorders: theory, research and treatment. New York: Guilford Press, 2001, s. 437 59. Robins CJ, Chapman AL. Dialectical behavior therapy: current status, recent developments, and future directions. J Personal Disord 2004;18:73 89. Ruohola P. Linehanin mallin sovellus psykososiaalisen kuntoutumisen välineenä. Huumeongelmaisten naisten kokemuksia laitoshoitojaksolta. Opinnäytetyö. Diakonia-ammattikorkeakoulu 2005. www. a klinikka.fi/jss/koulutusmateriaalia/paattotyo_pia-ruohola.pdf Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2001;158:632 4. Sinha R, Schottenfeld MD. The role of comorbidity in relapse and recovery. Kirjassa: Tims FM ym., toim. Relapse and recovery in addictions. New Haven: Yale University Press, 2001, s. 172 207. Swenson CR. How can we account for DBT s widespread popularity? Clin Psychol Pract 2000;7:68 86. Swann WB, Stein-Seroussi A, Giesler B. Why people self-verify. J Person Soc Psychol 1992;62:392 401. Trupin EW, Stewart DG, Beach B, Boesky L. Effectiveness of a dialectical behavior therapy program for incarcerated juvenile offenders. Child Adol Ment Health 2002;7:121 7. Witkiewitz K, Marlatt GA, Walker D. Mindfulness-based relapse prevention for alcohol and substance use disorders. J Cogn Psychother 2005;19:211 28. Nils Holmberg, VTT, psykologi, psykoterapeutti (VET) nils.holmberg@a-klinikka.fi Järvenpään sosiaalisairaala 04480 Haarajoki Seppo Kähkönen, dosentti, erikoislääkäri, psykoterapeutti (VET) HYKS, BioMag-Laboratorio ja Helsingin yliopiston kognitiivisen aivotutkimuksen yksikkö PL 340, 00029 HUS 558