Musiikkilääketiede Musiikkilääketiede muusikon terveydeksi Jochen Blum ja Miikka Peltomaa Musiikkilääketieteen kohteena on muusikon terveys: sen tutkiminen sekä soittamiseen ja laulamiseen liittyvien sairauksien ehkäisy ja hoito. Järjestäytynyt tieteellinen kiinnostus muusikoiden terveyteen on yllättävän nuorta. Varsinaista musiikkilääketieteellistä toimintaa on kehittynyt vasta muutaman viime vuosikymmenen aikana. Saksassa ja Yhdysvalloissa tätä toimintaa on kehitetty musiikkikorkeakoulujen yhteyteen. Tämä malli näyttää ainakin näissä maissa antaneen hyvät edellytykset musiikkifysiologian opetukselle ja moniammatilliselle yhteistyölle mm. lääkäreiden, muiden terveydenhuoltoalan ammattilaisten, musiikkipedagogien, musiikin opiskelijoiden ja soitinrakentajien kesken. Suomen Musiikkilääketieteen yhdistys (SMULY ry). perustettiin toukokuussa 2000. Musiikkilääketieteellisten palvelujen tarjonta ei aina löydä helposti kuluttajaa, apua tarvitsevaa muusikkoa. Musiikkilääketieteelliseen toimintaan tarvitaan verkostoitunutta ja korkeatasoista osaamista, jossa asiakkaan on helppo viivytyksettä löytää parhaan saatavilla olevan asiantuntijan luokse. Soittaminen tai laulaminen ammattina sisältää vaikean ristiriidan. Suorituksen on kuulostettava ja näytettävä mestarillisen helpolta ja vaivattomalta, vaikka se vaatii äärimmäistä tarkkuutta, lihasten täydellisyyttä hipovaa koordinaatiota ja on raskasta ruumiillista työtä. Siinä on yhtälö, jonka voi arvata tarjoavan suuria haasteita. Muusikon ammatilliset haasteet sisältävät myös terveydellisiä kysymyksiä, ja tässä avautuu yhdellä tavalla yksinkertaistettuna musiikkilääketieteen työkenttä. Kuten urheilulääketiede tutkii urheilijan suorituksia, sairauksia sekä niiden ehkäisyä ja hoitoa, musiikkilääketieteen kohteena on muusikko: soittaja tai laulaja. Musiikkilääketieteen kohdeväestönä Suomessa on 15 000 20 000 päätoimista tai osa-aikaista ammattimuusikkoa ja satoihintuhansiin nouseva harrastajamuusikkojen joukko (Peltomaa ja Vilkman tässä numerossa). Muusikon terveyskysymykset nousevat esille usein ongelmalähtöisesti. Vastaanotolle tullaan, kun soitto ei enää suju. Parasta hoitoa myös muusikon vaivoihin olisi kuitenkin niiden ehkäisy. Vaivoja tuottaviin soittotapoihin ja -olosuhteisiin pitäisi päästä vaikuttamaan hyvissä ajoin ennen isompien tai pysyvämpien ongelmien ilmaantumista. Viime vuosina suomalaisissa musiikkioppilaitoksissa on ollut nähtävissä lisääntyvää kiinnostusta soittajan ja laulajan terveyskysymyksiin. Myös lääkärikunnan kiinnostus muusikon terveyden erityiskysymyksiin lisääntyy. Muusikkoja on muiden potilaiden muassa tietysti hoidettu kautta historian. Muusikoiden erityisesti säveltäjien sairauksiin on tunnettu erityistä mielenkiintoa. Beethoven lienee lähes yhtä tunnettu kuuroudestaan kuin sävellyksistään, ja Mozartin ennenaikaiseen kuolemaan johtaneesta sairaudesta on kirjoitettu kirjakaupalla lääketieteellisiä arvioita. Järjestelmällinen musiikkilääketieteellinen tutkimus ja koulutus ovat kuitenkin uusi ilmiö. 1608 Duodecim 2002;118:1608 14 J. Blum ja M. Peltomaa
Musiikkilääketiedettä muualla ja meillä Yhdysvalloissa ovat muusikoiden ja tanssijoiden terveydenhuollosta kiinnostuneet lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattilaiset vuodesta 1982 alkaen kokoontuneet Coloradoon Aspenin musiikkijuhlien yhteydessä pidettävään kongressiin. Alan keskeinen lääketieteellinen julkaisu Medical Problems of Performing Artists on ilmestynyt vuodesta 1987. Musiikkilääketieteellinen yhdistys The Performing Arts Medicine Association (PAMA) perustettiin Yhdysvalloissa 1985. Vastaava englantilainen organisaatio The British Performing Arts Medicine Trust (BPAMT) perustettiin 1984. Järjestäytynyttä musiikkilääketieteellistä tutkimusta on harjoitettu pisimpään Saksassa. Professori Christoph Wagner perusti v. 1974 Hannoverin musiikki- ja teatterikorkeakoulun yhteyteen tutkimuslaitoksen (Institut für Musikphysiologie), jonka johdossa hän kaksi vuosikymmentä yksinäisenä esitaistelijana raivasi tietä musiikkilääketieteelle saksalaisiin musiikkikorkeakouluihin. Wagnerin jälkeen professorina toimiva neurologi ja ammattilaistason huilisti Eckart Altenmüller on jatkanut musiikkilääketieteellistä opetusta ja tutkimusta ja on ollut keskeinen katalysaattori myös alan kansainvälisen yhteistyön luojana. Edellä mainitun laitoksen tavoitteena on opetustyön lisäksi ollut luoda puitteet alan korkeatasoiselle tutkimustyölle. Hannoverin ohella Saksassa on toinen (osa-aikainen) musiikkifysiologian professuuri Frankfurtissa (Hochschule für Musik und Darstellende Kunst Frankfurt am Main). Tätä virkaa hoitaa käsikirurgi Jochen Blum, joka on myös ammattitaitoinen viulisti ja viulunrakentaja. Toiminta Frankfurtissa rajoittuu vielä seminaarityöskentelyyn ja musiikkifysiologian luentoihin. Suomessa pienimuotoisia muusikon terveyttä käsitteleviä seminaareja pidettiin Kuhmon kamarimusiikkijuhlien yhteydessä useana kesänä 90-luvun alussa. Ensimmäinen Savonlinna Arts Medicine Symposium järjestettiin 1997. Siitä alkaen tämä jokakesäinen tapahtuma on kerännyt 100 150 kuulijaa oppimaan lisää muusikon terveysasioista. Savonlinnan symposiumien yhteydessä virinnyt ajatus yhdistyksen perustamisesta johti toimenpiteisiin toukokuussa 2000. Yhdistys sai nimekseen Suomen Musiikkilääketieteen Yhdistys ry. Kansaneläkelaitoksen käynnistämä erityisesti muusikoille räätälöity kuntoutus (ASLAK- ja TYK-toimintojen muodossa) on merkittävää suomalaista musiikkilääketieteellistä perinnettä. Sitä toteutetaan instrumentalistien ja orkesterimuusikoiden osalta Merikosken kuntoutus- ja tutkimuskeskuksessa Oulussa ja laulajien ja kuorolaisten osalta Kunnonpaikka -nimisessä tutkimus- ja hoitolaitoksessa Vuorelassa Kuopion kupeessa. Kevyen musiikin ammattilaisille ollaan parhaillaan laatimassa omaa kuntoutusohjelmaansa. Soiton ja laulujen lunnaat Musiikkilääketiede on siis muusikon terveyden tutkimusta ja hoitoa. Kyse voi olla soittamiseen tai laulamiseen liittyvistä vaivoista tai mistä tahansa sairauksista, jotka aiheuttavat muusikolle ammatillisia erityisongelmia. Muusikon työ on fyysisempää kuin yleisesti ymmärretään. Täydellisyyttä tavoittelevan työn psyykkiset haasteet ovat myös suuret. Muusikoiden parissa tehdyt epidemiologiset selvitykset osoittavat selvästi, että soittajilla on runsaasti työtä vaikeuttavia tai sen kokonaan estäviä terveysongelmia. Yhdysvaltalaisessa yli kahtatuhatta orkesterimuusikkoa koskeneessa kyselyssä 76 % vastaajista ilmoitti kärsineensä soittamiseen liittyvästä terveysongelmasta, joka oli aiheuttanut tilapäisen työkyvyttömyyden. Vaivoista tavallisimpia olivat erilaiset rasitusvammat (Fischbein ja Middlestadt 1988). Musiikinopiskelijoita, joille kehittyy soittamisesta aiheutuvia fyysisiä ongelmia, pidettiin pitkään vähemmistönä ja normaalin vaatimustason alittavina. Tutkimuksissa tämä käsitys on kumottu. Yhdysvaltalaisen yliopiston musiikinopiskelijoiden parissa tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin 44:ää opintojensa alkuvaiheessa olevaa soittajaa. Heistä 76 % oli joutunut keskeyttämään harjoittelun ja esiintymiset vähintään kahden viikon ajaksi fyysisten vaivojen vuoksi (Pollisi 1988) Toisessa yhdysvaltalaisessa musiikkioppi- Musiikkilääketiede muusikon terveydeksi 1609
laitoksessa haastateltiin 660:tä opiskelijaa. Heistä 50 %, jousisoittajista jopa 77 %, ilmoitti kärsineensä soittaessaan tuki- ja liikuntaelimistön alueella ilmenevistä vaivoista. Tällöin ei tarkoitettu epäonnistumista virtuoosimaisessa suorituksessa vaan esimerkiksi kireydentunnetta, kipuja, jäykkyyttä, väsymistä, heikkoutta ja lihaskramppeja (Larsson ym. 1993). Musiikkifysiologian työkenttä Fysiologia tutkii elintoimintoja ja niiden säätelyä. Muusikkoa ajatellen voidaan puhua myös soitto- tai laulufysiologiasta. Musiikkifysiologialla ymmärretään muusikon elimistön toiminnan tutkimista soittamisen tai laulamisen yhteydessä. Yksi musiikkifysiologian tutkimusalueista on antropometrian ja biomekaniikan yhdistäminen nuorten soittajien soveltuvuusneuvonnassa. Musiikin ammattiopintoihin pyrittäessä on perusteltua arvioida opiskelijan soveltuvuutta alalle. Arvioinnin suuri ongelma on tutkimustiedon puute. Pelkkä musiikillinen lahjakkuus ei välttämättä riitä vaativalle ammattimuusikon uralle. Erilaiset fyysiset ja psyykkiset ominaisuudet saattavat muodostua ylivoimaiseksi esteeksi ammattimaisen tason saavuttamiselle. Tällaisen tilanteen luotettava ennustaminen varhain on tietysti inhimillisen tragedian välttämiseksi tärkeätä. Soveltuvuuden arvioinnissa on kyse nuoren muusikon koko tulevaisuutta ajatellen suurista päätöksistä. Niiden perusteiden tulisi tietysti olla pätevät. Soittajan fysiologian parempi tuntemus saattaisi helpottaa tässä vaikeassa päätöksenteossa. Nöyrää perspektiiviä soveltuvuusarvioinnin vaikeuteen antaa toisaalta tämän kirjoittajan (MP) hieno elämys saksalaisen bassobaritonin Thomas Quasthoffin konsertista. Tämä talidomidin vaikeasti vammauttama laulaja hylättiin vammansa vuoksi useasta musiikkioppilaitoksesta. Yli 20 vuotta jatkunut hieno kansainvälinen ura lied- ja oratoriosolistina on elävä esimerkki soveltuvuusarvioinnin haasteellisuudesta. Soittotapahtumaa voidaan musiikkifysiologiassa tutkia monin tavoin. MIDI-tekniikka (music instrument digital interface) mahdollistaa erityisen hyvin pianistin soiton analysoinnin. MIDI-tekniikkaa käytetään tempon ja dynamiikan tietokoneavusteiseen analysointiin. Sillä voidaan tallentaa tarkasti koskettimen lyönnin ajankohta, voima, iskunopeus, palautumisnopeus ja kiihtyvyys sekä tarjota tarkka analyysi yksittäisistä äänistä tai koko teoksesta. Näin saadaan tarkkaa tietoa mm. soittoteknisistä vaikeuksista ja yksittäisten sormien ominaisuuksista. MIDI-tekniikkaa voidaan käyttää myös soittovaikeuksien diagnostiikassa, esimerkiksi epäiltäessä fokaalista dystoniaa. MIDI-tekniikan soveltaminen olisi mielekästä kaikkien instrumenttien soiton tutkimisessa. Näin tapahtuneekin tulevaisuudessa teknisen kehityksen myötä. Musiikkifysiologian tärkeä haaste on soitinergonomian tutkimus- ja kehitystyö. Moderni viulunsoittotekniikka vaatii niin viulun kuin alttoviulunkin soittajalta vasemman käden suurta Kuva 1. Viulun vaivatonta pysymistä soitettaessa olkapään ja leuan varassa voidaan helpottaa erilaisin viuluun kiinnitettävin olkaja leukatuin. Tämä yksilöllisesti säädettävä myös selästä tukea ottava malli pitää viulun paikoillaan ilman leuan ja vasemman käden antamaa tukeakin. 1610 J. Blum ja M. Peltomaa
liikkumisvapautta. Soittimen on tällöin pysyttävä pääasiallisesti soittajan leuan ja olkapään varassa. Tässä piilee monen jousisoittajan niskahartiaseudun ja yläraajojen rasitusvaivojen siemen. Vuosien saatossa on kehitetty lukematon määrä erilaisia olkatyynyjä ja leukatukia ilman, että olisi löydetty sekä ergonomisesti että akustisesti erinomaista ratkaisua (kuva 1). Olemassa olevien mallien kriittinen arviointi ja uusien mallien kehitystyö ovat musiikkifysiologian tärkeitä tulevaisuuden tehtäviä. Monien instrumenttien koko tai muoto aiheuttaa soittajille yksilöllisiä terveysriskejä. Alttoviulisteilla tiedetään esiintyvän enemmän rasitusvaivoja kuin viulisteilla, mikä johtuu soittimen isommasta koosta ja laajempien liikeratojen tarpeesta. Nuorilla huilisteilla, jotka nuorista viulisteista poiketen usein soittavat täysimittaista soitinta, esiintyy rasitusvaivoja käsien ja sormien joutuessa kurkottelemaan liikeratojensa äärialueilla. Monien kitaristien ongelma on oikean ranteen vaarallisen ylitaivutuksen lisäksi oikean kyynärvarren tukeminen soittimen runkoon. Kitaran terävä reuna voi aiheuttaa hermopinnettä vastaavan tilan ja puutosoireen keskisormen, nimettömän ja pikkusormen koordinaatiohäiriöinä, jotka usein yhdistyvät vaikeahoitoisiin herkkyyshäiriöihin ja ihon kihelmöintiin (Kaakkola ja Larsen tässä numerossa). Kuva 2. Soitinrakentaja voi soittimen»olkapäätä» mataloittamalla helpottaa viulun tai alttoviulun soittajan vasemman käden ulottuvuutta korkeisiin otteisiin. Soittimen koosta tai muodosta aiheutuneet terveyshaitat ovat ehkäistävissä toimenpitein, joissa tarvitaan hyvää yhteistyötä soittajan, soitonopettajan, musiikkilääkärin ja soitinrakentajan kanssa. Viulu ja alttoviulu voidaan ja tarvittaessa pitää mitoittaa soittajan mukaan eikä päinvastoin (kuva 2). Pienen huilistin käsien ulottuvuutta ja soittoasentoa on mahdollista parantaa hankkimalla taivutettu suukappale (kuva 3). Huilun näppäimiin voidaan asentaa ulokkeita, jotka säästävät sormia rasittavilta asennoilta. Eri soittimien sormiin ja niska-har- Kuva 3. Pienellä poikkihuilunsoittajalla joko niska tai olkapäät ovat soittaessa hankalassa asennossa. Hankkimalla taivutettu suukappaleosa voidaan soittoasentoa parantaa merkittävästi. Musiikkilääketiede muusikon terveydeksi 1611
tiaseutuun aiheuttamaa rasitusta pystytään vähentämään erilaisilla tukiratkaisuilla (kuvat 4 ja 5). Kitaran ja käsivarren välissä sopii pitää pehmustetta, ja soitinrakentajalta voidaan kysyä, kuinka paljon vammoja aiheuttavaa kulmaa on mahdollista pyöristää soittimen äänen laatua heikentämättä. Vastaavia esimerkkejä eri soittimista voisi kirjoittaa sivukaupalla. Jotta muusikon työhön liittyvien vaivojen tutkimisessa ja hoidossa päästäisiin tieteellisesti korkealle tasolle, tarvitaan alalle taloudellista panostusta, päätoimisia tutkijoita ja moniammatillista yhteistyötä. Musiikinopetuksen ja lääketieteen välinen yhteistyö Luonnontieteellisen näkökulman yhdistäminen taiteen opetukseen ja harjoittamiseen ei ole helppoa. Soittaminen ja laulaminen syntyvät fyysisestä suorituksesta kunkin yksilön anatomian ja fysiologian mahdollistamissa rajoissa. Toisaalta muusikon koulutus ja työ ovat täynnä intuitiota, emootioita, mielikuvia ja tulkintakysymyksiä, joita voi olla vaikea hahmottaa lääkärille omimmasta luonnontieteellisestä näkökulmasta. Keskeisin rajoite musiikkifysiologian ja musiikkilääketieteen kehitykselle on kuitenkin ollut alan tieteellisten tutkimusresurssien rajallisuus. Saksassa musiikkilääketieteen kehitys on tuonut alan lääketieteellisen tutkimuksen ja opetuksen musiikkikorkeakoulujen yhteyteen. Samaa kehitystä nähdään Yhdysvalloissa. Alan merkittävä pioneeri professori Alice Brandfonbrener on kehittänyt musiikkilääketieteellisen koulutus- ja tutkimusohjelman Nortwestern Universityn musiikkikoulutuksen yhteyteen Chicagossa. Musiikkioppilaitoksissa esiintyy kuitenkin myös ennakkoluuloja musiikkilääketiedettä kohtaan. Lääketieteen luonnontieteellinen näkö- Kuva 4. Pasuunansoittajan rasitusvaivoja ehkäisevä tuki on uutta suomalaista tuotekehitystä ja herättää kiinnostusta myös ulkomailla (www.ergobone.com). Kuva 5. Poikkihuilun soittaja on altis niska-hartiaseudun rasitusvaivoille. Tämä tuki vähentää soittimen kannattelusta aiheutuvaa olkavarsien ja hartioiden rasitusta. 1612 J. Blum ja M. Peltomaa
kulma saatetaan kokea uhkaksi taiteen tekemisen tunteelle, spontaanisuudelle ja intuitiolle. Musiikkilääkärin toimenkuva ja ammatilliset edellytykset Musiikkilääketieteellistä tietämystä pitää voida hyödyntää helposti musiikkioppilaitoksen opetuksessa. Parhaassa tapauksessa musiikkilääkäri täydentää nuoren muusikon koulutukseen osallistuvaa joukkuetta. Musiikkilääketieteen toimintamalli sisältää vastavuoroisen yhteistyön kaikkien koulutukseen osallistuvien ammattiryhmien kanssa. Tämä asettaa monenlaisia vaatimuksia musiikkilääkärille. Hänen tulee ymmärtää muusikkona olemisen iloa ja tuskaa ja myös hallita muusikon terveyskysymykset ja niiden tutkimus. Musiikkilääkärin ei tarvitse itse soittaa tai laulaa, mutta siitä ei varmasti ole haittaa. Muusikon lääkärin ammattitaidon perusaineksia ovat hyvät tiedot eri-ikäisten soittajien tuki- ja liikuntaelimistön anatomiasta ja toiminnasta. Terveitä harjoittelu- ja työskentelytapoja kehitettäessä ja pyrittäessä soittoon liittyvien ongelmien ratkaisemiseen ja vaivojen ehkäisyyn, liikuntafysiologian ja ergonomian tuntemus on tärkeää. Lääkärin on myös tunnettava olosuhteet (mm. istuimet, soittoasennot, valaistus, ilmastointi, melu), joissa muusikko harjoittelee ja esiintyy. Musiikkilääketieteellinen tutkimustyö ja terveydenhoito edellyttävät tiivistä yhteistyötä soiton- ja laulunopettajien kanssa. Yhteistyön ja yhteisen kielen löytymiseksi lääkärin ja muusikon välille, lääkärillä on oltava käsitys laulu- ja soittopedagogiikan perusperiaatteista. Edellä jo viittasimme soitinrakentajan tärkeään rooliin musiikkilääketieteessä. Musiikkilääkärin on hyvä tuntea niiden instrumenttien rakennetta ja toimintatapaa, joiden soittajien kanssa hän on tekemisissä. Oikeankokoisen instrumentin valitseminen kullekin soittajalle on tärkeää pyrittäessä ehkäisemään hankalista soittoasennoista johtuvia rasitusvaivoja. Monia instrumentteja voidaan myös yhdessä soitinrakentajan kanssa muunnella soittajan yksilöllisiin tarpeisiin. Musiikkilääkärillä pitää olla hyvä lääketieteellinen ammattitaito tutkia ja diagnosoida muusikon usein yli lääketieteen erikoisalojen ulottuvia vaivoja. Hänen toimenkuvaansa kuuluu riittävän konsultaatioverkoston luominen eri alojen erikoislääkäreistä ja terveydenhuollon ammattilaisista, joilla on kokemusta muusikon vaivojen tutkimisesta ja hoidosta. Musiikkilääkärin ammatilliset vaatimukset ovat laajat ja monipuoliset. Kuten kuka tahansa lääkäri, myös musiikkilääkäri tarvitsee pitkäaikaista kokemusta ja koulutusta tehtäviinsä. Musiikkilääketiede ei ole rajattu mihinkään lääketieteen erikoisalaan. Toiminnassa korostuvat tuki- ja liikuntaelimistön vaivat sekä psyykkiset ongelmat mutta myös tarve lääketieteen erikoisalat ylittävään laajaan moniammatilliseen kliiniseen yhteistyöhön. Erittäin tärkeitä yhteistyökumppaneita musiikkilääkärille löytyy muun terveydenhuollon ammattihenkilöstön parista. Esimerkiksi ammattitaitoinen fysioterapeutti ja psykologi ovat tärkeitä kumppaneita jokaiselle musiikkilääkärille. Musiikkilääketieteen tulevaisuus Suomessa Suomalaisen ammattimuusikon terveydenhuolto toteutuu vaihtelevasti. Vain pienellä osalla muusikoista, kuten kunnallisilla musiikinopettajilla sekä orkesteri- ja kirkkomuusikoilla, on järjestetty työterveyshuolto. Freelancemuusikot ovat yleensä ilman työterveyshuollon palveluja ja tukeutuvat julkisen tai yksityisen terveydenhuollon palveluihin. Suuri osa muusikon vaivoista hoidetaankin ongelmitta yleisen terveydenhuollon kautta. Muusikon sairauden hoidon vaatiessa erityistietämystä tarvitaan musiikkilääketieteellistä asiantuntemusta. Suomessa tarvitaan muusikoiden hoitoon perehtyneiden lääkärien ja muiden terveydenhuoltoalan ammattilaisten verkostoitumista siten, että paras asiantuntemus muusikon terveyden erityiskysymyksissä olisi helposti ja viivytyksettä löydettävissä ja käytettävissä. Jos apua ei löydy kotimaisilta osaajilta, verkosto ulottuu myös ulkomaisiin asiantuntijoihin. Suomen musiikkilääketieteen yhdistys on ottanut tämän verkoston kehittämisen ja ylläpitämisen tehtäväkseen. Musiikkilääketiede muusikon terveydeksi 1613
Musiikkilääketieteen kehitys edellyttää säännöllistä jatko- ja täydennyskoulutusta. Kuhmon kamarimusiikkijuhlien yhteydessä pidetyt seminaarit ja Savonlinna Arts Medicine Symposiumit ovat luoneet pohjan lisääntyvälle koulutustoiminnalle. Uusi jokavuotinen perinne alkoi, kun Suomen Musiikkilääketieteen Yhdistys järjesti Helsingissä joulukuussa 2001 ensimmäiset Musiikkilääketieteen päivät. Kesäkuussa 2003 yhdistys järjestää Suomessa esiintyvien taiteilijoiden terveydenhuoltoa käsittelevän kansainvälisen kongressin (10. European Congress on Performing Arts Medicine). Kirjallisuutta Fischbein M, Middlestadt SE. Medical problems among ICSOM musicians. Med Probl Perf Art 1988;3:1 14. Larsson GL, Baum J, Mudholkar GS, Kollia GD. Nature and impact of musculosceletal problems in a population of musicians. Med Probl Perf Art 1993;8:73 6. Pollisi JW. The subtle art: educating the musician of the twenty-first century. Med Probl Perf Art 1988;3:135 9. JOCHEN BLUM, professori Hochschule für Musik und Darstellende Kunst Frankfurt am Main Frankfurt, Saksa MIIKKA PELTOMAA, LKT, erikoislääkäri miikka.peltomaa@iki.fi Division of Rheumatology, Allergy and Immunology Massachusetts General Hospital Harvard Medical School Boston, USA 1614