Milloin ruokasiedätys on valmis klinikkaan? Valtakunnalliset astma- ja allergiapäivät Biomedicum, Helsinki, 22.-23.1.2015 Dos. Petri Kulmala, lastenallergologi
Sidonnaisuudet
Tarvitaanko ruokasiedätystä? "Food allergy is among the most common of the allergic disorders and has been recognized as a major paediatric health problem in western countries. This is because of the potential severity of reactions and a dramatic increase in prevalence over the past recent decades." (NICE Guidelines 2011) Ruoka-allergialla on merkittävän suuri negatiivinen vaikutus elämänlaatuun jopa verrattuna muihin kroonisiin sairauksiin (Flokstra-de Blok et al. Allergy 65: 238-244, 2010) Ruoka-allergian esiintyvyys länsimaissa on 3-10 %
Oraalinen toleranssi ja ruoka-allergia Palomares O. J Investig Allergol Clin Immunol 23: 371-382, 2013
Ruokasiedätyshoitomuodot Jones et al. JACI 133:318-323, 2014
Siedätyshoidon immunologiset vaikutukset Akdis & AKdis. JACI 133:621-631, 2014
0,001 0,01 0,15 0,60 2,4 4,8 6,0 Siedätyshoitoprotokolla Varmistuminen IgE-välitteisestä allergiasta Allergeenin antaminen nousevin annoksin Toteutustapa vaihtelee 1. Nopea nostovaihe (rush desensitization) 1-7 pv 2. Annoksen nostovaihe 1-2 viikon välein 4-12 kk 3. Ylläpitovaihe jatkuva (vuosia) Maitoproteiinin määrä (mg) Aika 0 1 kk 2 kk 3 kk 4 kk
Auttaako ruokasiedätyshoito potilasta? Nouseeko oirekynnys? Saadaanko ruoka-aine käyttöön? Kehittyykö toleranssi? Paraneeko elämänlaatu?
Maito Cochrane-katsaus 2012 viisi tutkimusta (RCT) OIT (n=106) vs. placebo/välttödieetti (n=90) Täysi tai osittainen sietokyky kehittyi yhteensä 87 %:lle Tavoiteannokseen pääsi 62 % (vs. 8 % kontrolleista; RR 6.61) Lisäksi pienempää annosta pystyi käyttämään 25 % (vs. 0% kontrolleista; RR 9.34) Eri tutkimuksissa sietokyky paranee merkitsevästi (36)- 67-90 % siedätetyistä
Kananmuna Cochrane-katsaus 2014 neljä tutkimusta (RCT) OIT (n=100) vs. placebo/välttödieetti (n=67) Täysi tai osittainen sietokyky kehittyi yhteensä 79 %:lle Tavoiteannokseen pääsi 39 % (vs. 12% kontrolleista; RR 3.39) Lisäksi pienempää annosta pystyi käyttämään 40 % Eri tutkimuksissa sietokyky paranee merkitsevästi 50-90 % siedätetyistä
Maapähkinä Varshney et al. JACI 2011 OIT (n=19) vs. placebo (n=9), ikä 1-16 v Tavoiteannokseen pääsi 84 % Sietokyky lopussa vähintään 5 g (altistuksessa) vs. 280 mg placeboryhmässä Anagnostou et al. Lancet 2014 OIT (n=39) vs. välttödieetti (n=46), ikä 7-16 v Sietokyvyn vahvistuminen (desensitisaatio) 62% vs 0% (95% CI 45-78 vs. 0-9, p<0.001) Oirekynnyksen nousu 1345 mg (45-1400 mg) 85% pystyi käyttämään 800 mg päivittäin (n. 5 maapähkinää); seuraavassa vaiheessa 91% käytti 800 mg ja 54% 1400 mg (n. 10 maapähkinää) Eri tutkimuksissa sietokyky paranee merkitsevästi 60-100 % siedätetyistä
Kansallinen vehnäsiedätysprojekti - vehnäsiedätyksen toteutuminen (n=97) 29 % 13 % 58 % Vehnä käytössä 1 v nostovaiheen jälkeen Keskeytys nostovaiheen aikana Keskeytys myöhemmin
Kehittyykö toleranssi? Table 1. Oral immunotherapy (OIT) studies that have assessed for tolerance as an outcome Study design sample size Allergen Duration OIT Rate of tolerance Buchanan et al. 2007 Vickery et al. 2010 Blumchen et al. 2010 Staden et al. 2007 Burks et al. 2012 Open label n = 7 Open-label study n = 6 Open-label NB: DBPCFC at study entry n = 23 RCT open-label OIT (n = 25) vs. avoidance (n = 20) NB: DBPCFC at study entry RCT hybrid placebo controlled/open-labela OIT (n = 40) vs. placebo (n = 15) Egg (300 mg egg powder) 2 yrs 2/7 (29%) Egg (3.6 g egg protein) Median 33 months (18 50 months) 6/6 (100%) Peanut (125 500 mg peanut) 2 22 months 4/23 (17%) Cow's milk (8.2 g CM Protein); Egg (2.8 g egg protein) Median 21 months (11 59 months) 9/25 (36%) OIT 7.20 (35%) placebo Egg (2 g egg white solid) 22 monthsa 11/40 (28%) OIT 0/1 (0%) control Keet et al. 2012 RCT open label SLIT (n = 10) vs. SLIT/OIT 1 g (n = 10) vs. SLIT/OIT 2 g (n = 10) Cow's milk SLIT (7 mg CM protein) SLIT/OIT (1 g CM protein) SLIT/OIT (2 g CM protein) SLIT median 58 wks (56 62 wks) SLIT/OIT median 76 wks (68 89 wks) 1/10 (10%) SLIT 3/10 (30%) SLIT/OIT 1 g 5/10 (50%) SLIT/OIT 2 g Tang & Marino, Pediatr Allergy Immunol 2013
Paraneeko elämänlaatu? Otani IM et al. Allergy Asthma Clin Immunol 2014 moit lapsilla (n=29) vs. kontrollit (n=10), ikä 4-14 vuotta HRQL parani kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi 6 ja 18 kk seurannassa Factor JM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012 Pähkinäsiedätys (n=90), ikä 5-18 vuotta Siedätys paransi merkitsevästi lasten, nuorten ja huoltajien elämänlaatua (mm. pelko vahinkoaltistumisen riskistä, vaikutus tunne-elämään, ruokaan liittyvä ahdistus, sosiaalinen rajoittuminen) Anagnostou K et al. Lancet 2014 Pähkinäsiedätys (n=85), ikä 7-16 vuotta Siedätys paransi merkitsevästi elämänlaatua lähtötilanteesta Carraro S et al. Int J Immunopathol Pharmacol 2012 Maitosiedätys (n=30), ikä 3-12 vuotta Siedätys paransi merkitsevästi elämänlaatua lähtötilanteesta (vaikutus tunne-elämään, ruokaan liittyvä ahdistus sekä sosiaalinen ja ruokavalioon liittyvä rajoittuneisuus)
Onko hoidosta haittaa?
Onko hoidosta haittaa? Tutkimuksissa raportoidut oireet ovat hyvin yleisiä (78-100 %:lla potilaista), mutta yleensä lieviä paikallisoireita Eosinofiilinen esofagiitti kehittynyt 2,7%:lle (Lucendo et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2014, systemaattinen katsaus ja meta-analyysi) Vakavia reaktioita on raportoitu lähes kaikissa tutkimuksissa Lukumäärä pieni potilasaineistot valikoituneita Johtaa usein keskeyttämiseen Esiintynyt sekä nostovaiheessa että ylläpitovaiheessa Vakava reaktio voi ilmaantua myös hoidon jälkeen!
Kenelle/miksi/milloin tulee ongelmia? Astman huono hoitotasapaino Liikuntasuoritus 2h kuluessa annoksesta Infektiot Kuukautiset Muut tekijät ruoka tyhjään vatsaan Siitepölykausi
Mitä pitäisi vielä tietää? Annostus kuinka paljon ja kuinka nopeasti? Kesto kuinka pitkään? Erot allergeenien välillä (maito, muna, vehnä, pähkinä, muut) Seuranta kuka tarvitsee pitkäaikaisseurantaa? Fenotyypitys miten tunnistaa ne potilaat joille siedätyshoito kannattaa/ei kannata aloittaa? Kliininen taudinkuva Kliinistä vastetta ennustavat biomarkkerit
Tulevaisuuden ruokasiedätys? OIT OIT + anti-ige OIT + anti IL-5 OIT + probiootit OIT modifioiduilla allergeenivalmisteilla
Ruokasiedätys ei ole vielä valmis klinikkaan! Kansainvälinen konsensus: ruokasiedätyshoito on edelleen kokeellista hoitoa Suomessa suositellaan toistaiseksi tehtäväksi vain yliopistollisten sairaaloiden lastenallergologisilla poliklinikoilla
Kiitos!