Esitietoihin, havaintoihin ja tutkimustietoihin perustuva arvio siitä, kuinka tutkittava selviytyy jokapäiväisen elämän vaatimuksista. Voidaan arvioida kokonaisuutena tai osittain Toimintakyvyn arvioinnin työkalut: oireita ja suorituskykyä kuvaavat mittarit, oireita ja haittaa kuvaavat kyselylomakkeet, lääkärin tekemä kliininen tutkimus ja lääkärin objektiivinen kyky tehdä niistä oikeita päätelmiä Keskeistä hyvä anamneesi ja kliininen tutkimus
3-4% terveyskeskuslääkärikäynneistä liittyy niskaoireisiin Niskakipua esiintynyt viimeisen kuukauden aikana (30 v täyttäneillä): naiset 40%, miehet 26% Kroonista niskakipua: naiset 7%, miehet 5% Täsmällisen diagnoosin tekeminen ei niskakivuissa usein ole mahdollista, ennuste yleensä hyvä, oireita voidaan hoitaa ilman spesifistä diagnoosia - kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois Rintarangan alueelle paikantuvan selkäkivun esiintyvyys vaihtelee 4-31% välillä (miehillä esiintyvyys n 17%)
KUDOSVAURIO + SAIRAUSKÄYTTÄYTYMINEN Käytös, joka ilmaisee ja välittää potilaan käsitystä häiriintyneestä terveydentilastaan Normaali Epäsuhtainen saman sairauden oireet vaihtelevat potilaittain vaikka kudosvaurio olisi samanlainen. sairauskäyttäytyminen vaikuttaa oireisiin, hoidon tehoon ja työkykyyn
Niskapotilailla fyysisinä suoritustesteinä käytetään käden puristusvoiman mittaus yläraajojen staattinen testi yläraajojen dynaaminen nostotesti Toiminnalliset testit (valpar 9, box block, nine hole peck)
Motivaatiossa on kyse kolmesta tekijästä: HALU kuinka tärkeänä potilas kokee muutoksen: KYKY mitkä ovat nykytilan ja tavoitetilan edut ja haitat miten potilas luottaa siihen, että voi toteuttaa muutoksen: voisinpa VALMIUS prioriteettien järjestys: haluaisin, mutta en vielä
Kuinka tärkeää sinulle olisi? Asteikolla 0-10, missä 0 tarkoittaa ei lainkaan tärkeää ja 10 erittäin tärkeää, missä arvelisit olevasi tällä hetkellä? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ei lainkaan tärkeää Erittäin tärkeää Kuinka varma olisit, jos päätät, että sen myös tekisit? Arvioi samalla asteikolla 0-10, jossa 0 tarkoittaa, että et ole lainkaan varma ja 10, että olet erittäin varma että teet sen, missä olet tällä hetkellä 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Anamneesi 2. Inspektio 3. Liikkuvuudet fleksio ekstensio rotaatiot neutraaliasennossa max fleksiossa (ylä-c) max extensiossa (ala-c) sivutaivutukset C2 liike sivutaivutuksessa 4. Foramenin kompressiotesti 5. Traktio 6. Costa I crlf-testi (cervical rot & lat flex) jousto 7. Luisten rakenteiden palpaatio C1 (atlas) poikkihaarake processus mastoideus kieliluu C2, C6/7, ad th5 proc spin muiden C-rangan poikkihaarakkeiden ja kaarinivelten jousto (lateral glide) juuriaukkojen palpaatio 8. Lihasten palpaatio trapezius, levator scap, niskarusetti, sternocleidomastoideus, scalenukset 9. A. vertebralis testi
10. Leukanivelet nivelpalpaatio suu auki/kiinni (korva) lihakset temporalis, masseter, (pterygoideukset, leuanalus) 11. Neurologia silmät (II,III,IV,VI) kasvojen ilmeet (VII), tunto (V) refleksit biceps C 5 brachioradialis C6 triceps C7 babinski ihotunto dermatomit: C4 hartia C 5 olkavarsi, C6 peukalo, C7 keskisormi, C8 pikkusormi, th1 käsivarren sisäsivu, Th2 olkavarren sisäsivu yläraajan motoriikka lihasvoimat XI, cuff, kyynärvarsi, ranne, peukalo, pikkusormi ddk, osoituskokeet (SNK) 11. Neurodynaamiset testit MNT 1 medianuksen neurodynaaminen testi 1 Hands up (Roos) tos
74-v. aikaisemmin terve rouva tulee vastaanotolla ja valittaa niskan jäykkyyttä, huimausta, silmien sumenemista ja korvien soimista. Käynyt viikko sitten terveyskeskuksessa, jossa korvat olivat siistit. Hakeutui yksityislääkärille, joka kuvautti pään ja niskan magneettitutkimukset. Näissä todettiin C 3-7 nikamavälit madaltuneiksi, hermojuuriaukoissa oli ahtaumaa vasemmalla C4/5, 5/6 ja 6/7 hermojuuriaukoissa ja vastaavasti oikealla C5/6 ja 6/7. Likvortila hieman kaventunut, ei selvää stenoosia. Potilas kertoo, ettei voi taloudellisista syistä käydä enää yksityislääkäreillä. Miten auttaisit rouvaa?
oireet: toispuoleinen yläniskakipu kaularangan liikerajoitus ja liikekipu heijastuskipu takaraivolle ja kasvoille, joskus hartiaan huimaus päänsärky löydökset: liikerajoitus: yläniskan kierto, kallonpohjan ja atlaksen liike, C2/3 liike paineluarkuus CI:n poikkihaarake, takaraivohermon alue usein ylimmän kylkiluun liikerajoitus kaularangan rtg-löydös niukka, erityistapauksissa taivutuskuvat
hoito: tulehduskipulääke, kipukynnyslääke (migreenin estolääke), paikallinen kortisonipuudutusaineinjektio yläniskan ja ylimmän kylkiluun mobilisointi harjoitteet: pään liikehallinnan harjoittaminen (muista BPPV)
Oireet: keskiniskan kipu lisääntynyt hartiajännitys, kipu lapojen välissä niskan väsyminen käsien puutuminen kipuoireisto pahenee rasituksessa, erityisesti niskan hyvää hallintaa vaativissa toimissa löydökset: kaularangan kierroissa heijastekipua hartiaan ja lapojen alueelle, mikä lievittyy kaularangan traktiolla paineluarkuus keskiniskassa rtg-kuvassa ja MRI:ssä usein degeneraatiomuutoksia
Tutkiminen: Hoito: tulehduskipulääkitys pään ja kaularangan asento ja liikehallintaa parantava harjoittelu hartiarenkaan ja rintarangan mobilisointi ergonomia työergonomia ja vapaa-ajan liikunnan ergonomia
53-v. terveydenhuollon ammattihenkilö maalasi sisäkattoa viikon ajan. Parin viikon kuluttua alkoi lavassa tuntua kipua ja siitä muutaman päivän kuluttua peukalo ja käsivarsi alkoivat särkeä ja puutua. Liikunnallisesti aktiivinen ja käy kaverien kanssa kerran viikossa pelaamassa tennistä ja lentopalloa Miten etenet tutkimuksissasi?
19-v. taekwondoa harrastava nuori aikaisemmin terve mies. Harjoituksissa tullut potku pääsuojuksiin, niska kipeytyi. Pystyi jatkamaan harjoituksen loppuun. Herännyt aamuyöstä kovaan niskalapasärkyyn. Burana 800 mg ei riitä. Muutaman päivän päästä puutumista oikeaan peukaloon, särky jatkuu, potilas tuskainen. Käden vienti niskaan helpottaa. Mikä nuorta miestä vaivaa? Miten etenisit tutkimuksissasi?
Oireet: yläraajaan (myös hartiaan ja rinnalle säteilevä kipu) yläraajan särky yläraajan voimattomuus ja kömpelyys huonovointisuus, autonomiset oireet Löydökset: k-rangan kierto+kompressio aiheuttaa säteilykivun yläraajaan kaularangan liikerajoitus hermojuuriaukkopalpaatiossa säteily yläraajaan yläraajan lihasheikkous, joskus refleksi- ja tuntopuutokset neurodynaamiset testit positiiviset Kuvantamistutkimuksissa merkkejä juuriaukkoahtaumasta, diskusvaurio, välilevytyrä, joskus muu syy (neurologinen)
Hoito: vahvempi kipulääkitys, yhdistelmät, neuropaattisen kivun lääkkeet tukikaulus lyhyen aikaa neurodynaamiset harjoitteet jatkohoito oireiston lievittyessä kuten keskiniskaoireyhtymässä sietämätön kipu ja oireiston pitkittyminen leikkaushoidon arviointi
22-v nainen oli kääntymässä vasemmalle kun oikealta sivulta kolmion takaa auto ajoi apumiehenkuljettajan puoleiseen etuoveen. Päivystyksessä valittanut paikallista niskakipua, rtg kuvissa ei traumaattisia muutoksia. Viikon kuluttua hakeutuu terveyskeskukseen peukaloon säteilevän puutumisen takia. Pää ei kierry oikealle. Mistä on kyse ja miten jatkat?
yhdistelmä yläniska-, keskiniska- ja säteilyoireyhtymää diagnostinen, vakuutuslääketieteellinen- ja hoidollinen ongelma kervikoenkefaalinen oireyhtymä oireina päänsärkyä, heikkoutta, huimausta, keskittymiskyvyttömyyttä, valon ja äänenherkkyyttä, kognitiivisia häiriöitä ja niskakipuja (CNS-vaurio mukana?) kervikobrakiaalinen oireyhtymä niskakivun lisäksi yläraajaan heijastuva kipu, jonka osuus voi olla joko suurempi tai pienempi kuin niskakivun (hermojuurikompleksin vauriota mukana?) Hoidossa pyritään palauttamaan häiriintynyt niskan toiminta
Vastaanotollesi tulee 74-v terve mies. Valittaa käsien puutumista ja kömpelyyttä, kävelymatka lyhentynyt, pitemmillä matkoilla joutunut turvautumaan keppiin. Tutkimuksissa kaularangassa C4/5, 5/6 ja 6/7 välilevyt madaltuneet, kaarinivelissä artroosia ja molemmin puolin hermojuuriaukot madaltuneet Miten tutkit ja miten etenet?
Myelopatian tavallisin syy on spondyloosista johtuva servikaalinen spinaalistenoosi, mutta myös sentraalinen diskusprolapsi voi aiheuttaa selkäydinkompression. muista refleksit, babinskit Etenevä myelopatia on kiireellisen leikkausarvion aihe. Leikkaushoito ei parantane ennustetta lieväoireisessa etenemättömässä myelopatiassa C. Jos lieväoireinen myelopatia ei etene, ei leikkaushoito ole aina välttämätön. Hoidossa pyritään ylläpitämään rangan liikkuvuutta ja harjoittamaan tasapainoa ja tarvittaessa neurokirurginen arvio
Olkapään kudokset saavat hermotuksensa C5-6 kaularankasegmenteistä, minkä takia heijastekipu olka- ja käsivarteen on tavallista. Sen sijaan olkapääoireet harvoin heijastuvat käteen asti.
Testausjärjestys: paikallinen kipu jos ei selitä kipua säteilykipu jos ei selitä kipua heijastekipu myofaskiaalinen sisäelinkipu
Kiertäjäkalvosimen pinnetila ja subakromiaalisen tilan limapussin tulehdus ovat tavallisimmat olkakivun syyt Kiertäjäkalvosimen oireyhtymä ei ole tarkoin määritelty kokonaisuus vaan siihen lasketaan monta olkanivelen toimintakykyä heikentävää tilaa Sekundaarinen ahdas olka syntyy nuorilla epävakaan olkanivelen yhteydessä Kiertäjäkalvosimen repeämä on usein oireeton tai piiloutuu laajakirjoisen kliinisen kuvan taakse
Olkapään tutkimiseen on olemassa lukuisia kliinisiä provokaatiotestejä, joilla pyritään osoittamaan kivun alkuperäinen syy. Testien luotettavuus ja toistettavuus on suuri ongelma Olkapään toimintakyvyn arviointi: potilaan oma arvio (SST ja oma arvio) Lavan asento: acromioklavikulaarinivel tulee sijaita scapulan margo medialiksen yläpuolella Olkanivelen liikelaajuuksien, voiman (abd, flex, rotaatiot), ja olkanivelen vakauden arviointi TESTIT: Kiertäjäkalvosimen kiputila ja vajaatoiminta Neer ja Hawkins (1) Kiertäjäkalvosimen repeämä pudotustesti lift off-testi Olkanivelen epävakaus apprehension ja relokaatiotestit(2) sulcus sign (3) 2) 3) 1)
55-v mies tulee vastaanotollesi, ongelmana vasemmanpuoleinen hartiasärky. Saanut 3 kortisonipiikkiä (2ml solomet+bupivacain) tuloksetta, Burana 800mg 4:sti päivässä ei riitä, ottanut Panacodia 3 tablettia yöksi. Ei saa säryltä nukutuksi. Lompakkoa ei saa takataskusta eikä kättä niskaan. Statuksessa olkapäässä liikerajoitusta, keskivartaloobesiteettia. Mistä voisi olla kyse?
Adhesiivisessa kapsuliitissa kyse on tuntemattomasta syystä (mikrotrauma, maksotrauma, autoimmuunirekatio?) aiheutuva tulehdusprosessi (synoviakalvolla lisääntynyt verekkyys ja tulehdussoluja), mikä johtaa nivelkapselin fibroblastien lisääntymiseen ja kapselin fibrotisoitumiseen ja kollageenisäikeiden kontraktuuraan Oireena alkuun epämääräinen lihaskipu, jännitys, tendiniitit, sitten mukaan kova yösärky Olkanivel liimautuu kiinni, liikerajoitus (eniten ulkorotaatio) 3-vaiheinen taudinkuva: alkuvaihe yösärky; keskivaihe: jäykistyminen; tasannevaihe: kivuton jäykkä nivel Ennuste hyvä, hoito riippuu taudin vaiheesta alussa ei fysioterapiaa eikä narkoosimobilisaatiota; ia kortisonia voi kokeilla tasannevaiheessa aktiivinen mobilisaatio (joskus narkoosimobilisaatio) Paranemisaika = 2 x jäykistymisaika (n 12 kk). Voi tulla muutaman vuoden kuluessa toiseenkin olkapäähän
80-v aikaisemmin kohtalaisen terve seniorikansalainen tulee vastaanotollesi ja valittaa niskahartiaseudun särkyä. Särkylääke ei auta (Panacod 6 tabl. päivässä). Pieni verenkuva (pvk) ja virtsanäyte (plv) normaalit. Statuksessa niskahartiaseudun lihakset selkeästi palpaatio- ja puristeluarat, kaularangan kierrot rajoittuneet, yläraajoja ei saa abdusoitua ylös asti. Saanut kortisoni-injektion (solomet+bupivac yht 2ml) olkapäähän, josta apu pari päivää. Mikä voisi olla kyseessä?
Polymyalgia rheumaticassa lihaskivut ja jäykkyys hallitsevat taudinkuvaa Tauti voi alkaa hyvin äkillisesti mutta tavallisesti oireet kehittyvät vähitellen, usein viikkojen aikana Etiologia on tuntematon, suurin riskitekijä korkea ikä Muistettava temporaaliarteriitin mahdollisuus (päänsärky, näköhäiriöt, aivoverenkiertohäiriöt) Löydöksenä olkanivelten liikerajoitus, ei kipupistearkuutta kuten fibromyalgiassa, La yli 40 Hoito: peroraalinen kortisoni
45-v sairaanhoitaja, haravoinut viikonloppuna pihaa ja istuttanut taimia. Viime yönä alkanut kova olkavarsikipu. vastaanotolla ei saa olkapäätä kivun takia abdusoitua lainkaan. Vaiva toistuu useamman kerran vuodessa 22-v opiskelija, pitkäaikaisia niskahartiaseudun ja olkapään vaivoja. Maitokassin kantaminen puuduttaa koko käden. Käynyt keppijumpassa. Ei saa nukuttua kyljellään, kun se kipeyttää koko yläraajan. Selinmakuulla nukkuessaan ei saa kättä niskasta alas ilman toisen käden apua.
Ongelma-alue on tavallisesti korakoakromiaalikaaren etuosassa ja impingement tapahtuu akromionin etukolmanneksen ja akromioklavikulaarinivelen alaosan alueella tavallisimmat rakenteet, jotka syndroomassa oireilevat ovat supraspinatuksen jänne, infraspinatuksen etureuna, em jänteitä peittävä bursa ja bicepsin pitkä jänne Syitä: nuorilla nivelkapselin väljyys (laksiteetti), joka aiheuttaa kuormittavissa harjoituksissa kiertäjäkalvosimen ärsytystä (sekundaarinen ahdas olka) vanhemmilla kiertäjäkalvosimen degeneraatio yhdessä häiriintyneen hartiaseudun lihastoiminnan kanssa (lavan hallinnan heikkous, olkapään ulkokiertäjien heikkous ja liikerajoitus, hartiaryhti)
Kivun hoito: lääkitys, injektio, teippaus Nivelten liikerajoitusten hoito mobilisoimalla Lihastasapainon häiriöiden korjaus, lavan asento (serratus anterior) kuormituskestävyyden lisääminen
32-v. maalari, nuoruudessa sairastanut depressiota, lääkitys ja psykoterapia loppunut 4 v sitten. Toiminut siivoojana, viime syksystä lähtien käsien puutumista päivisin ja erityisesti öisin, minkä takia joutuu kättään ravistelemaan. Särkyä vasemmassa yläraajasta aina hartiasta kädenselkään asti. Rannekanavamittauksessa oikealla keskivaikea ja vasemmalla lievä rannekanavaoireyhtymä. Statuksessa vasemman humeroskapulaarinen rytmi omituinen, lapa hieman törröttää mutta enmgtutkimuksessa ei serratuspareesia. Molemmat rannekanavat leikattu, leikkauksesta oli apua vain 5 kk ajan, sitten oireilu palannut. Miksi leikkaus ei auttanut? Miten etenet tutkimuksissa? Hoito?
Yläraajan rasitussairauksien esiintyvyys : käden tai ranteen tenosynoviitit 1,1% miehillä ja 2,2% naisilla, DeQuervainin tauti 0,5% miehillä ja 1,3% naisilla, lateraalinen epikondyliitti 1,3% miehillä ja 1,1% naisilla rannekanavaoireyhtymä miehillä 2,1% ja naisilla 5,3% Suuri osa perusterveydenhuollossa hoidettavista yläraajan rasitusperäisistä kiputiloista ei täytä edellä mainittujen spesifisten sairauksien kriteerejä. Tällöin diagnoosina on käden tai kyynärvarren paikallinen (epäspesifinen) kipu.
Kaularangan hermo- ja niiden ympäryskudoksiin (neuraalikudoksiin) kohdistuu liikettä yläraajan ja rangan liikkeiden yhteydessä Neuraalikudos sopeutuu liikkeisiin liukumalla ja siihen voi kohdistua jännitystä Liukumista tapahtuu hermorakenteiden ja ympäristökudosten suhteen, ekstraneuraalinen liike, ja hermon sisällä hermon säiekimppujen ja säikeiden välillä, intraneuraalinen liike Mekanosensitiivisyydellä tarkoitetaan neuraalirakenteisiin kohdistunutta poikkeavaa rasitusta (esim diskusprolapsi) ja siitä aiheutuvaa laaja-alaista kipua ja suoja-asentoa
yleisin yksittäinen hermopinne ja rannekanavan avaus on tavallisin yläraajan leikkaustoimenpide (Viikari-Juntura 1999; Ylinen ym 2003; käypä hoito -suositus 2007) prevalenssi Suomessa miehillä 2,1%, naisilla 5,3%, tavallisesti 40-60 vuotiailla (Terveys 2000) oireet: käsien puutuminen, sormien (I-III) pistely ja yölliset heräämiset käsien puutumisen takia; hartiaseudun kipuilu, tenniskyynärpää, pitkälle edenneissä tapauksissa motorisia oireita, thenaratrofiaa alku voi olla äkillinen tai vähitellen kuukausien kuluessa ilmaantuva Hoitamattoman rannekanavaoireyhtymän oireet ja neurofysiologiset löydökset pysyvät ennallaan tai voivat jopa parantua. Hyvään ennusteeseen viittaavat oireiden lyhytaikainen kesto ja potilaan nuori ikä, huonoon ennusteeseen jo alkuvaiheessa esiintyvä molempien käsien oireilu ja positiivinen Phalenin testi (Padua ym 2001, Ortiz-Corredor ym 2008)
Suomalaisen käypä hoito-suosituksen mukaan rannekanavaoireyhtymän konservatiivinen hoito käsittää työergonomian parantamisen, yöllä käytettävän rannelastan ja paikallisen rannekanavaan annettavan kortisonipistoksen. Vaikea-asteisiin ja konservatiiviseen hoitoon reagoimattomiin oireyhtymiin suositellaan kirurgista hoitoa (Verdugo 2003, Chang 2008)
SUOMEN MANUAALISEN LÄÄKETIETEEN YHDISTYS ry FÖRENINGEN FÖR MANUELL MEDICIN I FINLAND rf FINNISH SOCIETY FOR MUSCULOSKELETAL MEDICINE Manuaalisen lääketieteen peruskurssit jakso I : niska hartia - yläraaja jakso II : selkä - lantio - alaraaja Kurssit on suunnattu lääkäreille tavoitteena harjoitella vastaanottoolosuhteisiin soveltuvaa manuaalisen tutkimisten ja hoidon tekniikkaa. Koulutus on hyväksytty teoreettiseksi kurssimuotoiseksi koulutukseksi 15 tuntia/jakso yleislääketieteen, fysiatrian, liikuntalääketieteen, terveydenhuollon ja työterveyshuollon erikoisaloille (OU 48/2010 6.5.2010). Kouluttajina fysiatri Timo Pehkonen ja omt-fysioterapeutti Ari Korkala. Kurssin hinta 300 /jakso tai koko paketti 500. Lisätietoja SMLY:n kotisivuilta www.smly.fi Seuraavat kurssit Oulun kaupunginsairaalassa 10.-11.2.2011 (jakso I) ja 24.-25.3.2011 (jakso II)