ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI

ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI Ohje rakenteiseen kirjaamiseen sähköisissä potilastietojärjestelmissä Versio 1.1 /30.6.2013 versio pvm kuvaus ylläpidosta tekijä(t) v.0.0 2010-2012 Useita työversioita, joita käsitelty nimikkeistöjä koordinoivassa ryhmässä (NIKO) Tupu Holma & NIKO-ryhmä v.1.0 24.4.2013 NIKO-ryhmässä käsitelty versio Tupu Holma & NIKO-ryhmä v.1.1 30.6.2013 Versio 1.1 julkaistavaksi Tupu Holma & Tuija Savolainen & NIKO-ryhmä 2014 Mahdollinen päivitys THL:n rakenteisen kirjaamisen oppaan valmistumisen johdosta

2 Saatesanat Tämän dokumentin lähtökohtana on ollut Kuntaliiton kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen yhdenmukainen käyttö ja soveltaminen potilastietoja kirjattaessa. Ohjeesta voivat hyötyä myös potilastietojärjestelmätoimittajat, nimikkeistöjen toteutusta suunnitellessaan, kehittäessään ja toimeenpannessaan. Kuntaliitto ylläpitää ja ohjeistaa hallussaan olevien nimikkeistöjen käyttöä tehden kiinteää yhteistyötä sosiaali-, terveys- ja kuntoutuspalveluiden parissa toimivien käytännön asiantuntijoiden kanssa. Ohjetta on valmisteltu nimikkeistöjen ylläpitoa koordinoivassa valtakunnallisessa asiantuntijaryhmässä, ns. NIKO-ryhmässä. Ryhmässä ovat edustettuina kaikki keskeisimmät kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden ammattiryhmät sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Kuntaliitto. Kaikki tässä ohjeessa viitatut nimikkeistöt ja luokitukset ovat haettavissa tietojärjestelmien käyttöön maksutta Kansalliselta koodistopalvelimelta (THL). Muilta osin keskeisenä nimikkeistöihin ja niiden käyttöön liittyvänä tiedonlähteenä toimivat Kuntaliiton sivustot, www.kunnat.net. Myös tämän ohjeen ajantasaisimmat versiot ovat saatavissa Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikön www-sivuilta.

3 Sisältö Saatesanat 1. Kohti rakenteista kirjaamista 2. Rakenteisen kirjaamisen malli erityistyöntekijöille 3. Erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaaminen 3.1. Otsikon valinta 3.2. Nimikkeistön ja luokituksen käyttö 3.3. Ammatilliset fraasit 4. Kirjaamiskäytännön arviointi ja kehittäminen 4.1. Kehitän kirjaamista näin 5. Lisätietoa

4 1. Kohti rakenteista kirjaamista Ohje rakenteiseen kirjaamisen erityistyöntekijöiden palveluissa on laadittu kansallisen lainsäädännön ja valtakunnallisten suositusten noudattamiseksi, potilasasiakirjamerkintöjen tekemisen ja merkintöjen hyödyntämisen helpottamiseksi, erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaamisen ja tilastoinnin vertailukelpoisuuden lisäämiseksi kunkin ammattikunnan sisällä sekä ammattiryhmien ja organisaatioiden välillä. Ohje perustuu lainsäädäntöön sekä kansallisiin määrityksiin. Yhtenä lähtökohtana on erityistyöntekijöille vuonna 2009 laadittu kirjaamisohje, joka julkaistiin osana niin kutsuttua ydintietomääritysopasta (Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt. Versio 3.0). Ydintieto-opasta päivitetään parhaillaan ja se julkaistaan Rakenteisen kirjaamisen oppaan -nimellä. Opas valmistuu 2013-2014. Se sisältää myös erityistyöntekijöiden kirjaamista koskevaa tietoa. Ohjeessa kuvattu erityistyöntekijöiden rakenteisen kirjaamisen malli koskee kaikkia sähköisiä potilastietojärjestelmiä. Tavoitteena on mahdollisimman yhdenmukainen kirjaamiskäytäntö julkisella, yksityisellä ja järjestösektorilla. Ohje mallin mukaiseen rakenteiseen kirjaamiseen on tarkoitettu kaikille erityistyöntekijöille: fysioterapeuteille, toimintaterapeuteille, puheterapeuteille, terveyssosiaalityöntekijöille, psykologeille, ravitsemusterapeuteille, musiikkiterapeuteille, kuntoutusohjaajille, jalkaterapeuteille, apuvälineyksiköissä toimiville asiantuntijoille sekä muille erityistyöntekijöille harkinnan mukaan. Ohje on tietolähde kouluttajille ja opiskelijoille sekä muulle sosiaali- ja terveyshenkilöstölle sekä kannanotto tietojärjestelmäasiantuntijoille ja valtakunnallisten sähköisten palveluiden suunnittelijoille. Erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaaminen on sidoksissa kansalliseen lainsäädäntöön, kansallisiin tietosisältömäärityksiin sekä muihin kaikkia ammattiryhmiä koskeviin kansallisiin määrityksiin. Palvelujen kirjaaminen perustuu myös kunkin ammattialan tietoperustaan ja tehtävään osana sosiaali- ja terveydenhuoltoa (Kuva 1).

5 Kuvio 1. Erityistyöntekijöiden palvelujen rakenteinen kirjaaminen osana muuta kokonaisuutta 2. Rakenteisen kirjaamisen malli erityistyöntekijöille Kuviossa 2. kuvattu rakenteisen kirjaamisen yleismalli on hyväksytty vuonna 2011 valtakunnallisessa erityistyöntekijöiden nimikkeistöjä koordinoivassa ryhmässä (NIKO). Mallin laatimisessa on tehty yhteistyötä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Koodistopalvelun sekä OPER-yksikön kanssa. Rakenteisen kirjaamisen mallia muokattiin edelleen Effica tietojärjestelmää käyttävien sairaanhoitopiirien yhteishankkeessa Proxit II.

6 1. Otsikko: Lähtökohtana on, että käytetään kansallisesti sovittuja otsikoita (Koodistopalvelu), joiden sisältö täsmennetään tarvittaessa ammattiryhmäkohtaisesti. Järjestelmä voi tarjota käyttöön muitakin otsikoita, mutta niiden käyttöä ei suositella. 1.1. Nimikkeistön nimike: Otsikon sisältämää kertomustekstiä jäsennetään nimikkeistön nimikkein (= otsikon tarkennin). Nimikkeet toimivat ala- tai väliotsakkeen tapaan. Nimikkeistön nimikkeiden käyttö tekee ammattiryhmän merkinnöistä vertailukelpoisia eri työpaikkojen ja tietojärjestelmien välillä. 1.1.1. Vapaa teksti, valmis fraasi tai muu tekstin jäsentäjä Otsikoiden tai nimikkeiden sisältämä vapaa teksti voidaan osittain tai täysin korvata valmiiksi laadituilla mallilauseilla (ammatillinen fraasi). Tekstiä voi jäsentää myös muilla ammattialalle ominaisilla vakiintuneilla jäsennyksillä (esitietojen jäsennys). Kuvio2. Erityistyöntekijöiden rakenteisen kirjaamisen malli. 3. Erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaaminen Erityistyöntekijät kirjaavat palvelunsa pääsääntöisesti potilaskertomuksen ammatilliselle, palvelukohtaiselle tai erityisnäkymälle kuviossa 2. esitetyn mallin mukaisesti. Ammatilliselle, palvelukohtaiselle tai erityisnäkymälle kirjattu tieto on pysyväisluonteista tietoa ja tuo näkyviin asiakkaan koko palvelu-/terapiaprosessin. Kansallisesti sovittuja ammatillisia näkymiä ovat FYST (fysioterapia), TOI (toimintaterapia), PUH (puheterapia), PSL (psykologityö), SOS (sosiaalityö terveydenhuollossa) ja RAV (ravitsemusterapia). Palvelukohtaiselle KUN näkymälle kirjaavat mm. kuntoutusohjaajat, kuntoutussuunnittelijat, kuntoutustutkimusyksiköiden työntekijät sekä apuvälinepalveluyksiköiden apuvälineasiantuntijat. Ne erityistyöntekijäryhmät, joilla ei ole omaa kansallisesti määriteltyä ammatillista näkymää, kirjaavat erityisalojen ammatilliselle näkymälle (ERITYIS). Siihen kirjaavat mm. musiikkiterapeutit, jalkaterapeutit, askartelunohjaajat sekä muut

7 erityistyöntekijäryhmät. Joissakin organisaatioissa erityistyöntekijät kirjaavat tiedotusluontoisia asioita päivittäiskirjaamisen alustalle. Kirjaamisen tulee täyttää lainsäädännön vaatimukset (katso kohta 5. Lisätietoa). Riittävän tarkkojen merkintöjen kautta varmistetaan sekä asiakkaan että työntekijän oikeusturva. 3.1. Otsikon valinta Erityistyöntekijät käyttävät kirjaamisessa kansallisesti sovittuja otsikoita, joiden käyttöä tietojärjestelmät tukevat. Erityistyöntekijäryhmien käyttöön suositellaan alla lueteltuja otsikoita, jotka ovat osa laajempaa kansallisten otsikoiden joukkoa. Nimikkeistöjä koordinoivan ryhmän (NIKO) edustajat ovat yhdessä oman ammattijärjestönsä kanssa sopineet tarkemmin otsikoiden ja nimikkeistöjen käytöstä. Otsikot esitetään aakkosjärjestyksessä: 1. Apuvälineet 2. Diagnoosi 3. Esitiedot (anamneesi) 4. Fysiologiset mittaukset 5. Hoidonsyy 6. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot 7. Konsultaatio 8. Kuntoutus 9. Lausunnot 10. Loppuarvio 11. Preventio 12. Suunnitelma 13. Testaus- ja arviointitulokset 14. Toimintakyky 15. Väliarvio 16. Muu merkintä 3.2. Nimikkeistöjen ja luokitusten käyttö Kukin ammattiryhmä käyttää työnsä sisältöjen kuvaamisessa ja erikoisalakohtaisen rakenteisen kirjaamisen työkaluna oman alan palveluja kuvaavaa nimikkeistöä tai luokitusta. Kuntaliitossa yhteistyössä alan järjestöjen kanssa laadittuja nimikkeistöjä ovat Apuvälinepalvelunimikkeistö 2004 (päiv. 2011) Fysioterapianimikkeistö 2007 Jalkaterapianimikkeistö 2004 (päiv. 2012) Kuntoutusohjausnimikkeistö 2003 (päiv. 2011) Musiikkiterapianimikkeistö 2009 (päiv. 2011) Puheterapianimikkeistö 2007 (päiv. 2011) Ravitsemusterapianimikkeistö 2002 (päiv. 2013) Terveyssosiaalityön nimikkeistö 2007 (päiv. 2011) Toimintaterapianimikkeistö 2007 (päiv. 2009)

Psykologin työn palveluluokitus on laadittu Stakesissa (nyk. THL) yhteistyössä Psykologiliiton kanssa vuonna 2007. Nimikkeistöjen ja luokitusten nimikkeet ja koodit tarkentavat kansallisia otsikoita ja jäsentävät vapaata tekstiä. Kuntaliiton nimikkeistöissä nimike muodostuu kirjaintunnisteesta ja numerokoodista sekä sanallisesta selitteestä (esim. RF110 Fysioterapeuttinen orientoiva arvio). R-kirjain valittiin vuonna 2005 kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen yhteiseksi kirjaintunnisteeksi. R-kirjain kunkin erityistyöntekijäryhmän oman kirjaintunnisteen edessä sitoo ja integroi samankaltaiset nimikkeistöt saman sateenvarjon alle. Kuviossa 3. on esimerkki fysioterapianimikkeistön hierarkkisesta rakenteesta. Samaa kolmiportaista hierarkiaa noudattavat myös muut Kuntaliitossa laaditut erityistyöntekijöiden nimikkeistöt. Nimikkeistön kolmiportaisesta ryhmittelystä suositellaan kirjaamisessa käytettäväksi nimikkeitä alimmista ryhmistä II ja III. Fysioterapianimikkeistön kolmiportainen rakenne I PÄÄRYHMÄ RF1 R = Rehabilitation F = Fysioterapia II ALARYHMÄ RF110 RF120 RF130 RF190 III ALARYHMÄÄ TARKENTAVA TASO RF 121 RF 122 RF 123 RF124 Kuvio 3. Erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen hierarkkinen rakenne esimerkkinä fysioterapia. Nimikkeistön nimike voidaan hakea tietojärjestelmistä nimikkeistövalikosta samalla tavoin, kuin haetaan otsikko otsikkovalikosta. Joissakin ohjelmasovelluksissa järjestelmä ei vielä tue nimikkeistön- tai palveluluokituksen mukaista kirjaamista, mutta siitä huolimatta sitä pyritään noudattamaan.

9 3.3. Ammatilliset fraasit Fraasilla tarkoitetaan tässä valmista tai muokattavaa mallilausetta esimerkiksi tilanteisiin, joissa on kyse rutiiniluontoisesti toistuvasta ohjauksesta tai muusta palvelusta. Tällaisia ovat esimerkiksi Pre- tai postoperatiivinen ohjaus ja neuvonta tai yleiskuvaus kuntoutus- ja terapiaryhmästä. Fraasit voivat olla esimerkiksi Tutkimistilanteen muistilista Jäsennys toimintakyvyn arvioinnin ulottuvuuksista (fyysinen, psyykkinen kognitiivinen, sosiaalinen) Toimintakykymittauksessa tai muissa tutkimuksissa saadut tulokset ICF viitekehykseen perustuva toimintakyvyn arvioinnin jäsennys Muokattava lausuntopohja Fraasien käyttö helpottaa ja nopeuttaa kirjaamista sekä voi estää päällekkäistä kirjaamista. Fraasien käyttö lisää luettavuutta ja yhtenäistää ilmaisuja. Kun fraasien sisältö harkitaan tarkkaan, fraasi myös vahvistaa ammatillista työotetta. Parhaimmillaan ennalta mietittyjen ja yhdessä sovittujen fraasien käyttö lisää koko asiakasprosessin laatua. 1 4. Kirjaamiskäytännön arviointi ja kehittäminen Nimikkeistöjen käyttö ja rakenteisen kirjaamisen kehittäminen on vuosien oppimisja kehittämisprosessi työyhteisössä. Kannattaa edetä pienin askelin. Ensimmäinen askel on se, että työntekijä opettelee tuntemaan oman alan nimikkeistön ja käyttämään sitä potilaskirjauksissaan. Toinen askel on sopia, kuka työyhteisössä seuraa kansallista lainsäädäntöä ja kansallisia suosituksia sekä välittää tarvittavaa ajankohtaista tietoa kollegoille. Kolmas askel on sopia yhdessä, mitä kunkin kansallisen otsikon alle kirjataan ja miten nimikkeistöä käytetään rakenteisen kirjaamisen välineenä ottaen huomioon oman ammattialan yhteiset sopimukset. Neljäs askel on ottaa kirjaaminen mukaan koko toimintaan; kehityskeskusteluihin, perehdytykseen, koulutukseen ja toiminnan arviointiin. Työyhteisön kirjaamiskäytäntöjä tulee arvioida säännöllisesti. Keskeisiä arviointimenetelmiä ja -näkökulmia ovat itsearviointi, vertaisarviointi sekä erilaisten asiakkaiden ja yhteistyökumppaneiden antama palaute. Erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaamisen laadusta ja velvoitteiden mukaisesta kirjaamisesta vastaa ensisijaisesti yksikön johto sekä ammatillinen lähiesimies. 1 Esimerkkejä eri ammattiryhmien laatimista fraaseista julkaistaan tämän ohjeen liitteenä syksyllä 2013 Kuntaliiton www-sivuilla.

10 Sisäisen laadunvarmistuksen ja omavalvonnan kautta huolehditaan siitä, että yksikön kirjaamiskäytäntö täyttää keskeiset laatuvaatimukset. Oman työyhteisön sisällä tapahtuvan arvioinnin lisäksi saadaan hyvää vertailutietoa ja palautetta kirjaamiskäytännöistä tekemällä yhteistyötä laajemmin oman ammattialan sisällä sekä muiden erityistyöntekijäryhmien kanssa. Yhteistyö vahvistaa myös kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden vaikutusmahdollisuuksia rakenteisen kirjaamisen kehittämiseen omassa organisaatiossa ja omissa tietojärjestelmissä. Yhteistyö yliopistojen ja korkeakoulujen kanssa tekee mahdolliseksi toteuttaa työyhteisön kirjaamistoiminnan arviointeja ja kehittämishankkeita eriasteisina opinnäytetöinä. Erityistyöntekijät ja asiantuntijat voivat ottaa askeleen kohti valtakunnallisesti yhdenmukaisempaa dokumentointia aloittamalla omasta organisaatiosta ja samalla huomioiden valtakunnalliset linjaukset. 4.1. Kehitän kirjaamista näin 1. Teen merkinnät potilaskertomukseen viiveettä noudattaen kansallisia velvoitteita sekä valtakunnallisia kirjaamissuosituksia 2. Kirjaan potilaskertomuksen ammatilliselle näkymälle 3. Kirjaan asiakkaani saaman tutkimuksen, ohjauksen, terapian ja kuntoutuksen rakenteisesti käyttäen ammattialalleni suositeltuja kansallisia otsikoita. 4. Käytän oman alan nimikkeistön nimikkeitä tarkentamaan valitsemaani otsikkoa ja jäsentämään tekemiäni merkintöjä 5. Laadin yhdessä kollegojen kanssa kirjaamista helpottavia palvelujen toteutusta kuvaavia ammatillisia fraaseja (mallilauseet, täydennettävät lauseet, muistilistat) 6. Teen merkinnät asiakkaan hyvinvoinnin, toimintakyvyn, kokonaistilanteen sekä niissä tapahtuvien muutosten näkökulmasta 7. Tuon asiakkaani näkemyksen näkyviin kirjaamalla hänen omat tavoitteensa, näkemyksensä sekä arvionsa ohjauksen, terapian ja kuntoutuksen vaikutuksista ja hyödyistä 8. Selvitän ja otan huomioon, mitä tietoa yhteistyökumppanit tarvitsevat oman alani palveluista 9. Arvioin kirjaamistani yhdessä kollegojen kanssa sekä pyytämällä palautetta yhteistyökumppaneilta ja asiakkailta 10. Kehitän ja uudistan kirjaamistani saadun palautteen, itse- ja

11 vertaisarvioinnin, kehityskeskustelun sekä muun arvioinnin perusteella 11. Kehitän kirjaamiskäytäntöjä yhdessä organisaatiomme muiden erityistyöntekijäryhmien kanssa ottaen huomioon valtakunnalliset suositukset. 12. Yhdessä vaikutamme siihen, että organisaatiomme johto ja tietojärjestelmäasiantuntijat luovat edellytykset myös erityistyöntekijöiden rakenteiselle nimikkeistönmukaiselle kirjaamiselle 5. Lisätietoa Lait ja asetukset Asetus (165/2012) terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista sekä perustelumuistio, http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2012/20120165 Henkilötietolaki (523/1999), http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990523 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 9.2.2007/159 (muutoksia 2010), http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070159 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009). Annettu Helsingissä 30 päivänä maaliskuuta 2009, http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2009/20090298 Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 Erityistyöntekijöiden nimikkeistöt ja luokitukset Erityistyöntekijöiden palvelunimikkeistöt/ Kuntaliitto, http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/nimikkeistotluokitukset/kuntoutus-erityistyontekijoiden-nimikkeistot/sivut/default.aspx tai www.kunnat.net > sosiaali ja terveys > nimikkeistöt ja luokitukset > kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt Fysioterapian potilaskertomusten tietorakenne ja tietosisällöt, http://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef-20120622/urn_nbn_fi_uef- 20120622.pdf

12 Psykologien palvelutoimintojen luokitusopas, http://www.thl.fi/thlclient/pdfs/c8c3f698-6e87-4b7b-893a-243fc770f17d Muu ohjeistus Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 3.0. 2009. Päivitetään 2013-2014. http://www.kanta.fi/documents/10180/3441111/ydintiedot_otsikot_nakym at_opas_uusi.pdf/d295681d-ec50-4e8d-9586-df69580e244e Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:4. Helsinki 2012, http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1816832 Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen mä ärittely. THL/OPER. http://www.julkari.fi/handle/10024/103054 Valtakunnallinen potilastiedon arkisto. Arkiston käyttöön liittyvät yleiset toimintamallit terveydenhuollon ammattihenkilöille. Versio 1.0. KanTa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2013. http://www.kanta.fi/documents/12105/3494314/toiminamallit+thammattihenkil%c3%b6ille/a6e956d6-ba7a-42d5-aa9e-e64ae89b41c2 Muu lisätieto Ammattialakohtaista ohjeistusta ja lisätietoa kirjaamisesta erityistyöntekijöiden ammattijärjestöjen internet-sivuilla