Näin hoidan Ossi Lindell Virtsakivien hoito Kun virtsakiveä ryhdytään poistamaan kehonulkoisella murskauksella (ESWL) tai endoskooppisin menetelmin, on tavoitteena selvitä tilanteesta yhdellä hoitokerralla. Tähän päästään parhaiten, jos munuaiskivistä vain läpimitaltaan alle 20-millimetriset hoidetaan ESWL:llä ja sitä suuremmat endoskooppisesti perkutaanisella nefrolitotomialla. Perkutaanisesti hoidetaan myös alimman munuaispikarin yli 10 mm:n suuruiset kivet. Pienten munuaispikarikivien hoidossa voidaan ESWL:n asemesta käyttää ureteroskooppista menetelmää, jos käytettävissä on tehokas murskain. Virtsanjohtimen yläosan kivissä ESWLhoidon ylärajana pidetään 10 mm:n läpimittaa. Suuremmat hoidetaan ureteroskooppisesti. Virtsanjohtimen distaaliosassa sijaitsevien kivien hoitotulokset ovat ESWL:ää ja ureteroskopiaa käytettäessä samanveroiset. Suurin osa virtsakivikohtauksen aiheuttavista kivistä poistuu kuitenkin itsestään seurannan aikana ilman toimenpiteitä. V irtsakivitauti on länsimaissa kansantauti, jonka kohteeksi joutuu 5 15 % väestöstä. Kivillä on suuri uusiutumistaipumus. Mitä suurempi kivi on, sitä pienempi on sen spontaanin poistumisen todennäköisyys. Valtaosa alle 5 mm:n kokoisista kivistä poistuu ilman toimenpiteitä. Virtsakivien hoito on kallista, vaikka se on laitteiden kehityksen ansiosta tehostunut ja yksinkertaistunut viimeisten 25 vuoden aikana. Akuutti kivikohtaus Oireet ja löydökset. Ensi oire virtsakivestä on tavallisesti äkillisesti alkava, usein aaltomainen kipu, joka tuntuu voimakkaimpana selässä ja kyljessä. Kipu säteilee alavatsaan, nivuseen ja ulkogenitaalien alueelle. Tavallisin akuutin kivikohtauksen aiheuttaja on virtsanjohtimen kivi. Kun kivi liikkuu virtsanjohtimessa alaspäin, kipu voi paikallistua vatsan alueelle kiven kohdalle ja säteillä siitä nivusen suuntaan. Peritoneaalisen ärsytyksen merkit puuttuvat. Kiven Duodecim 2007;123:3017 24 lähestyessä virtsarakkoa potilaalle ilmaantuu kivun ohella usein tihentynyt virtsaamisen tarve ja virtsaamispakko ja tilanne muistuttaa akuutin kystiitin oireita. Virtsakiven aiheuttama kipukoliikki on seurausta virtsanjohtimen sileän lihaksen spasmista, kiven ympärille kehittyvästä kudosturvotuksesta ja kokoojajärjestelmän kohonneesta paineesta. Kivi vaurioittaa virtsanjohdinta, mikä ilmenee mikroskooppisena tai makroskooppisena hematuriana 90 %:lla potilaista. Niin virtsanjohdinperäiset kuin muistakin sisäelimistä lähtöisin olevat kivut välittyvät autonomisen hermoston kautta. Signaalit kulkevat munuaisesta ja mahalaukusta sisuspunoksen hermosolmun ganglion coeliacumin kautta. Tämä yhteinen hermotus on syynä siihen, että hydronefroosi ja munuaiskapselin venytys voivat kivun ohella ilmetä pahoinvointina ja oksenteluna. Munuaiskoliikkipotilas on levoton: siedettävää asentoa ei löydy, ja potilas liikkuu koko ajan rauhattomasti. Vatsan puolella kiven kohdalla voidaan yleensä todeta painoarkuus ja selässä 3017
selvä tärähdysarkuus. Kivipotilas ei yleensä ole kuumeinen. Aiemmin virtsatiekivikohtauksen läpikäynyt osaa kertoa diagnoosinsa jo hoitoon hakeutuessaan. Ensikertalaisen taudinmääritys jää lääkärin tehtäväksi. Useimmiten anamneesi ja kliininen löydös ovat niin selvät, että diagnoosista ei jää epäselvyyttä. Kivikoliikin hoito. Tärkein alkuvaiheen hoito on vapauttaa potilas sietämättömästä kivusta ja siihen liittyvästä pelosta. Opioidit morfiini, oksikodoni ja petidiini ovat erittäin tehokkaita akuutin vaiheen hoidossa. Yhtä tehokas kivun lievitys saadaan aikaan tulehduskipulääkkeillä, kuten diklofenaakilla tai ketorolaakilla, joskin vähän hitaammin (taulukko 1). Näitä käytettäessä tarve lisälääkitykseen on vähäisempi kuin turvauduttaessa opioideihin. Opioidien ja tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyvien haittavaikutusten johdosta niille on etsitty tehokkaita korvikkeita. Käyttökelpoisia vaihtoehtoja ovat tramadoli, kipulääkkeen ja spasmolyytin yhdistelmä metamitsoli + pitofenoni ja COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet. Kaksi kolmannesta potilaista, joilla on komplisoitumaton virtsanjohdinkoliikki, ei tarvitse primaarikipulääkkeen täydennystä. Kliinisen kokemuksen mukaan kipulääkkeen valinnalla ei ole vaikutusta kiven spontaaniin poistumiseen. Kivuttomiksi saadut potilaat voidaan kotiuttaa ilman akuutin vaiheen lisätutkimuksia ja hoitoa. Diagnoosi. Akuutissa virtsakivikohtauksessa päästään parhaiten diagnoosiin tietokonetomografialla (TT). Kuvaus suoritetaan spiraalitekniikalla ilman varjoainetta 5 mm leikkein munuaisten yläosasta symfyysiin. Tutkimus on tavanomaista urografiaa nopeampi ja riskittömämpi sekä myös herkkyydeltään ja tarkkuudeltaan parempi. TT:llä erotetaan usein myös mahdolliset muut taudit, kuten appendisiitti, pankreatiitti tai divertikuliitti (Teichman 2004). Myös röntgennegatiiviset kivet näkyvät tällä tutkimuksella. Vain joittenkin lääkeaineiden kuten indinaviirin aiheuttamat kivet jäävät näkymättä. Kiven röntgenpositiivisuus on todettavissa natiiviröntgenkuvalla. Koska kivi on yleensä röntgenpositiivinen, natiivikuvausta voidaan käyttää sen poistumisen seuraamiseen konservatiivisessa Taulukko 1. Virtsatiekivikoliikin lääkehoito aikuisilla. Lääkkeet annetaan parenteraalisesti. Lääke Annos Reitti Opioidit oksikodoni 2 5 mg laskimoon 5 10 mg lihakseen petidiini 50 100 mg Tulehduskipulääkkeet diklofenaakki 75 mg indometasiini 50 mg ketoprofeeni 100 200 mg laskimoon 50 100 mg lihakseen ketorolaakki 10 30 mg Kipulääke + spasmolyytti metamitsoli + pitofenoni 2 5 ml hoidossa tai kiveen kohdistetun hoidon tehon arvioimisessa. Kaikututkimuksen käyttö rajoittuu virtsatiekiven aiheuttaman kulkuesteen hankaluuden arvioimiseen ja raskaana olevien diagnostiikkaan. Kiireellistä hoitoa vaativa kivi. Kiven aiheuttaman virtsatietukoksen seurauksena on paineen nousu kiven proksimaalipuolella, mikä johtaa kivun jatkumiseen analgeettien toistuvasta annosta huolimatta. Korkea paine munuaisen kokoojajärjestelmässä johtaa glomerulussuodatuksen ja munuaisen verenvirtauksen vähenemiseen. Korkea kuume viittaa infektioon (pyelonefriitti) obstruktion proksimaalipuolella ja muuten vakavasti sairas olemus sepsikseen. Munuaisen heikentyneen verenkierron seurauksena vaste antibiooteille on huono. Ilman infektiotakin täydellinen obstruktio aiheuttaa munuaisten toiminnan heikkenemisen 18 24 tunnin kuluessa. Yli viisi päivää kestänyt tukos johtaa jo todennäköisesti munuaisen pysyvään vajaatoimintaan. Virtsatietukokseen liittyvä infektio on hoidettava viipymättä punktiopyelostomialla tai stenttaamalla virtsanjohdin alakautta. Ensin mainittu on parempi tapa, koska sen avulla voidaan seurata munuaisen toimintaa ja se aiheuttaa vähemmän haittoja, mahdollistaa kiven täysitehoisen ESWL-hoidon ja on halvempi vaihtoehto. Parenteraalinen laajakirjoinen antibioottihoito on aloitettava mahdollisimman varhain. Yleisin infektion aiheuttaja on Escherichia coli. 3018 O. Lindell
Antibioottihoitoa tarkennetaan, kun virtsaviljelyvastaus on käytettävissä. Virtsatietukoksen aiheuttaessa jatkuvaa kipua tai pahoinvointia se on myös syytä hoitaa edellä mainituin toimenpitein ilman infektiotakin. Asiansa osaava urologi voi tässä tilanteessa primaaritoimenpiteenä poistaa kiven ureteroskooppisesti, jos olosuhteet sen sallivat. Kivenpoistomenetelmät Kehonulkoinen murskaushoito (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) otettiin käyttöön 1980-luvun alussa. Kehon ulkopuolella olevassa energialähteessä synnytetty energia-aalto ohjataan tässä menetelmässä mahdollisimman lyhyttä reittiä elimistön läpi kohteena olevaan kiveen. Kivi murskautuu siihen kohdistuneen energian vaikutuksesta. Hoidon tavoite on hajottaa kivi palasiin, jotka voivat poistua mahdollisimman oireettomasti virtsanjohtimen läpi. Lopputulos arvioidaan yleensä natiiviröntgenkuvan perusteella. Toimenpide tehdään polikliinisesti sedaation ja kipulääkityksen avulla. Kivi saadaan hajoamaan eri laitteilla erikokoisiksi palasiksi, joitten poistumistahti vaihtelee. Suuret kulmikkaat palat johtavat oireisiin ja uusintahoitoihin. Jos kivi ei osoita kahden ensimmäisen hoidon jälkeen hajoamisen merkkejä, on parasta vaihtaa hoitomuotoa. Kivien paikantaminen tuottaa toisinaan hankaluuksia. Vaikka TT:llä ei pystytä arvioimaan luotettavasti kivien koostumusta, sitä voidaan käyttää hoidon tuloksen ennustamiseen. Yli 750 Hounsfieldin yksikön (HU) tiheys ja yli 8 cm:n etäisyys ihon pinnasta kohteena olevaan kiveen enteilevät huonoa tulosta (Gupta ym. 2005). Perkutaanisessa nefrolitotomiassa (percutaneous nephrolithotomy, PCNL) punktoidaan munuaisallas ihon kautta. Kanava laajennetaan nefroskoopin mentäväksi. Kohteena olevat kivet murskataan laitteen työskentelykanavan kautta kohteen kanssa kontaktiin viedyn, yleensä ultraäänen taajuudella värähtelevän sondin avulla, ja syntyneet kivenpalaset poistetaan imulla ja pihdeillä (kuva 1). Palaset eivät siis kulkeudu ulos virtsanjohtimen kautta kuten kehonulkoisen ja Virtsakivien hoito Kuva 1. Nefroskoopin kautta murskattu munuaisallaskivi. Palaset poistetaan pihdillä tähystimen läpi. Kuva Arto Mikkola. ureteroskooppisen murskauksen jälkeen. Toimenpide on invasiivinen, ja siihen liittyy enemmän komplikaatioita kuin ESWL:ään ja ureteroskopiaan. Toimenpide tehdään yleisanestesiassa, ja sen yhteydessä potilas on meidän oloissamme vähintään 2 3 päivää sairaalassa. Ureteroskooppinen poisto. Kuituoptiikan käyttöönotto on mahdollistanut puolijäykät ja taipuisat ureteroskoopit, joitten koot on pystytty pienentämään 7,5 charrieriin (Ch) eli noin 2,5 millimetriin. Taipuisan instrumentin työskentelykanavan koko on 3,6 Ch (noin 1,2 mm). Ureteroskoopilla voidaan edetä virtsarakon kautta aina ylävirtsateiden alueelle. Instrumentin vientiä virtsanjohtimeen on mahdollista helpottaa ureteraukkoon viedyn hydrofiilisen holkin avulla, joka samalla laajentaa aukkoa sopivaksi. Holkkia käyttämällä voidaan välttää kivenpalasten poistossa tarvittavan tähystimen edestakaisen liikuttelun aiheuttama trauma virtsanjohtimen ulkosuun alueelle (Anagnostou ja Tolley 2004). Toimenpiteeseen tarvitaan yleisnestesia. Kivi voidaan poistaa korilla tai pihdeillä sellaisenaan. Toinen mahdollisuus on murskata se ja poistaa palaset. Kivenmurskaukseen voidaan käyttää elektrohydraulista, mekaanista (pneumaattinen), ultraääni- ja laserenergiaa. Ureteroskooppien läpimitan pieneneminen on vähentänyt ultraäänienergian käyttöä. Elektrohydraulista ja mekaanista energiaa käytettäessä kovimpien kivien murskautuminen jää joskus 3019
A B C D Kuva 2. Vasemmanpuoleiset munuaisallaskivet (nuoli) (A), jotka hoidettiin kahdella peräkkäisellä kehonulkoisella kivenmurskauksella (B). Kivimurska kerääntyi aluksi virtsanjohtimen keskiosaan virtsankulkua tukkivaksi kivijonoksi (nuoli) (C). Myöhemmin fragmentit etenivät virtsanjohtimen distaaliosaan (nuoli) (D), josta ne poistettiin ureteroskoopilla. Kuva Ulla Kotilainen. epätyydyttäväksi (Teichman ym. 1997 ja 1998). Kummassakin murskaintyypissä rekyylivaikutus saattaa aiheuttaa kiven karkaamisen proksimaalisuuntaan, ellei sitä estetä. Lopputulos on yleensä useita korin tai pihdin avulla poistettavia palasia ja pienempiä muruja, joitten oletetaan poistuvan itsestään. Holmium-YAG-kivenmurskain puolestaan toimii poramaisesti ja pikemmin jauhaa kuin murskaa palasiksi kohteena olevan kiven. Se tehoaa kaikkiin kiviin koostumuksesta riippumatta, ja riski kiven karkaamisesta ylös on vähäinen. Lopputulos on yksi tai muutama pihdillä tai korilla poistettava pala. Laitteen varomaton käyttö voi johtaa virtsanjohtimen seinän lämpövaurioon. Myös muihin hoitovaihtoehtoihin soveltumattomat raskaana olevat, lihavat ja hyytymishäiriöiset potilaat voidaan hoitaa ureteroskoopin avulla. Leikkaus. Endoskopiavälineiden ja kivenmurskauslaitteiden kehitys on johtanut siihen, että virtsatiekiven poisto avoleikkauksella on jäämässä kokonaan pois käytöstä. On kuitenkin potilaita, joitten kiveä ei saavuteta endoskooppisesti tai saada murskatuksi käytössä olevin menetelmin tai joille operatiivinen virtsatierekonstruktio on tarpeen. Nämä tilanteet samoin kuin virtsanjohtimen yläosaan kiilautunut kookas kivi, jotka aiemmin hoidettiin avoleikkauksella, ovat nykyään hoidettavissa laparoskooppisella tekniikalla. Avoleikkauskin puolustaa edelleen paikkaansa jossain tilanteissa, kuten suurien korallikivien hoidossa: anatrofinen nefrolitotomia on edelleen tehokkain ja nopein tie täydelliseen kivettömyyteen. Lisäksi iäkkäiden ja huonokuntoisten potilaiden suurten, oireilevien munuaiskivien hoidossa nefrektomia on usein järkevin hoito, jos munuainen on huonosti toimiva ja toinen terve. Taulukko 2. Tilanteita, joissa munuaiskivien hoidosta kehonulkoisella murskauksella on odotettavissa huono tulos. Potilaan suuri painoindeksi (ihon ja kiven etäisyys yli 8 cm) Kiven koko yli 2 cm Alimman munuaispikarin kivet Munuaispikaridivertikkelin kivi Multippelit kivet Monohydraattikivet Brusiittikivet (kalsiumfosfaattia) Kystiinikivet 3020 O. Lindell
Munuaiskivet Virtsakivien hoito A B Kuva 3. Perkutaanisella nefrolitotomialla hoidettava munuaisaltaan korallikivi (nuoli) kuvattuna ilman varjoainetta (A) ja varjoaineen kanssa (nuoli) (B). Kuva Ulla Kotilainen. Hoidon tavoitteet. Aktiivinen hoito on aiheellinen, jos munuaisen kokoojajärjestelmässä oleva kivi aiheuttaa oireita tai se ei kokonsa takia poistu itsestään liikkeelle lähdettyään. Ihannetulos on saada potilas kivettömäksi yhdellä hoitokerralla. Hoitomuodon valinnan tulee perustua siihen, mikä on kliinisesti järkevää ja samalla sopusoinnussa potilaan toiveiden ja taloudellisten realiteettien kanssa (Tiselius ym. 2006). Hoitokeinot. ESWL on munuaiskivien primaarihoito. Parhaat tulokset sillä saavutetaan munuaisaltaassa sijaitsevien läpimitaltaan alle 20 mm:n kivien murskauksessa (kuva 2). Munuaisen alaosassa ja munuaispikaridivertikkeleissä olevat kivet voidaan saada murskatuksi, mutta palasten poistuminen on anatomisista syistä epätodennäköistä. Alle 10 mm:n kokoisten kivien hoidossa saadaan kuitenkin tyydyttäviä tuloksia. Muutenkin ESWL:llä on potilaasta sekä kivien laadusta ja sijainnista riippuvat rajoituksensa (Galvin ja Pearle 2006) (taulukko 2). Kehonulkoisen kivenmurskauksen vaikutus munuaisten toimintaan ja hypertensioon on kiistanalaista. Joskus potilaalle kehittyy hoidon akuuttina komplikaationa perirenaalinen hematooma. PCNL soveltuu parhaiten käytettäväksi yli 20 mm:n suuruisiin munuaisaltaan kiviin, yli 10 mm:n kokoisiin alimman munuaispikarin sekä korallikiviin niiden koostumuksesta riippumatta (kuva 3). Koska kovimmatkin kivet saadaan PCNL:llä murskatuksi, menetelmä soveltuu kaikkien ESWL:lle resistenttien kivien hoitoon. Kookkaiden korallikivien hoidossa voidaan tarvita useampia toimenpidekanavia ja ESWL:ää täydentävänä hoitona. Nykyisin käytössä olevat ureteroskoopit taipuvat tarpeeksi, ja niiden toimenpidekanava on riittävän väljä jopa alimmasta munuaispikarissa olevan kiven murskaamiseen tarvittaville instrumenteille. Parhaimmillaan ureteroskooppi on pienien, alle 10 mm:n kivien hoidossa. Tällöin on mahdollista saavuttaa perkutaanisen nefrolitotomian veroiset tulokset ESWL-hoitoon verrattavin haitoin. Ureteroskooppinen poisto on varteenotettava vaihtoehto munuaispikaridivertikkelissä ja hevosenkenkämunuaisessa sijaitsevien kivien hoidossa. Virtsanjohdinkivet Spontaani poistuminen. Mitä pitemmälle kivi on toteamisen aikaan on edennyt virtsanjohtimessa, sitä todennäköisemmin se poistuu itsestään. Kiven koosta riippumaton spontaanin poistumisen todennäköisyys on sijaintipaikan mukaan seuraava: virtsanjohtimen proksimaaliosa 48 %, keskiosa 60 %, alaosa 75 % ja ureterovesikaalinen junktio 79 % (Coll ym. 2002). 3021
A B Kuva 4. A) Natiivikuva osittain tukkivasta 7 x 11 mm:n kivestä oikean virtsanjohtimen distaalipäässä (nuoli). Munuaisallas ja virtsanjohdin todettiin varjoainekuvassa selvästi laajentuneiksi (B). Kivi poistui itsestään kuuden viikon kuluttua oireiden alkamisesta. Kuva Ulla Kotilainen. Useimmat läpimitaltaan alle 5 mm:n kivet poistuvat itsestään. Yleensä poistuminen tapahtuu 4 6 viikossa oireitten alkamisesta (kuva 4). Spontaania poistumista ei kuitenkaan voida jäädä odottamaan, jos kivi aiheuttaa pitkittyneen osittaisenkin virtsatietukoksen, tiheästi uusiutuvia kipukohtauksia tai virtsatieinfektioita. Hoitokeinot. Virtsanjohdinkivien poistumista on pyritty edistämään furosemidilla, kalsiumkanavan salpaajilla ja kortikosteroideilla vaihtelevin tuloksin. Uusimpia lääketulokkaita tässä ovat alfasalpaajat ja erityisesti tamsulosiini. Niiden arvellaan vähentävän virtsanjohtimen sileän lihaksen tonusta, harventavan sen peristaltiikkaa, heikentävän sen kontraktiota ja siten laajentavan sen luumenia (Parsons ym. 2007). Kivien koostumus on harvoin etukäteen tiedossa, mutta samat kivityypit, jotka munuaisessa ovat ESWL:lle resistenttejä, reagoivat huonosti myös virtsanjohtimessa. Lantionsuonten ylityskohta on tärkeä jakolinja, jonka avulla virtsanjohdin voidaan jakaa proksimaaliseen ja distaaliseen osaan. Proksimaalisen ureterin läpimitaltaan alle 10 mm:n kivien hoidossa ESWL on ensisijainen hoitomuoto (Gettman ja Segura 2005). Tehokkuudeltaan menetelmä ei ole ureteroskooppisen poiston veroinen. Pienempien kivien hoidossa ero ei ole merkittävä, mutta mitä suurempi kivi, sitä selvempi on ero ureteroskopian ja ESWL:n välillä. Suurella osalla potilaista ESWL tuottaa kuitenkin tavoitellun tuloksen ilman tarvetta turvautua invasiiviseen ja anestesiaa vaativaan ureteroskopiaan. Yli 10 mm:n läpimittaiset proksimalisen virtsanjohtimen kivet on paras hoitaa ureteroskooppisesti. Kiven sijainnista riippumatta ureteroskooppisella poistolla päästään elektrohydraulista tai laserkivenmurskausta käytettäessä yhdellä yrityksellä kivettömyyteen selvästi yli 90 %:lla potilaista (Teichman ym. 1997). Hinnaltaan pneumaattinen ja elektrohydraulinen kivenmurskain ovat selvästi laserlaitetta edullisempia. 3022 O. Lindell
Distaalisten virtsanjohdinkivien hoidossa ESWL:n ja ureteroskooppisen poiston tulokset ovat lähellä toisiaan. Ureteroskooppinen poisto on paras tae nopeaan kivettömyyteen varsinkin klinikoissa, joissa ei ole omaa ESWL-laitetta. ESWL on vähemmän invasiivinen mutta samalla tehottomampi menetelmä. Sukukypsässä iässä olevien naispotilaiden distaaliset virtsanjohdinkivet kannattaa hoitaa endoskooppisesti. Virtsanjohtimen rutiinimainen stenttaaminen siansaparokatetrilla ureteroskopian jälkeen ei ole tarpeen. Sitä paitsi se lisää toimenpiteen kestoa ja kustannuksia, aiheuttaa potilaalle epämukavuutta ja johtaa uuteen kystoskopiaan stentin poistamiseksi. Virtsanjohtimen yläosan kivet, joiden hoitoon ESWL tai ureteroskopia ei sovi,voidaan yrittää hoitaa perkutaanisella nefrolitotomiatekniikalla. Siinä viedään nefroskoopin hylsy munuaisaltaaseen ja taipuisa ureteroskooppi sen kautta virtsanjohtimeen. Punktiokanava munuaiseen täytyy tehdä ylempää kuin tavallisessa perkutaanisessa nefrolitotomiassa. Siksi komplikaatioriski on suurempi. Menetelmä tulee kyseeseen silloin, kun ureteroskooppinen kivenpoisto normaalia tietä on epäonnistunut tai sen arvellaan epäonnistuvan esimerkiksi virtsadiversion tai ureterstriktuuran johdosta. Taulukko 3. Kivitaudin laajennetun selvityksen aiheet. Vaikea kivitauti kivien suuri koko ja lukumäärä molemminpuoliset kivet nefrokalsinoosi Samanaikaiset muut sairaudet primaari hyperparatyreoidismi kihti renaalinen tubulaarinen asidoosi tulehdukselliset suolistosairaudet Osteoporoosi tai patologinen luunmurtuma Laihdutusleikkauksen jälkitila Kystiini-, uraatti- ja kalsiumfosfaattikivet Potilas lapsi tai toimenpiteellä poistettu kivi analysoidaan. Kivitaudin laajennetun selvityksen aiheet on lueteltu taulukossa 3 (Miller ja Lingeman 2007). Tutkimusten käytännön toteutusta, tulosten tulkintaa ja kivien uusiutumisen estämistä koskeva, edelleen ajankohtainen artikkeli on julkaistu tässä lehdessä viisi vuotta sitten (Lehtoranta ym. 2002). Kiviresidiiveistä 40 % pystytään estämään sopivasti räätälöidyllä jälkihoidolla. y d i n a s i a t Aineenvaihduntatutkimukset ja profylaksi Kaikille virtsakivipotilaille tehdään perusselvitys. Sen tarkoituksena on löytää tapaukset, joissa kiven synnyn syy on metabolinen häiriö, infektio, rakenneanomalia tai toiminnallinen häiriö. Selvityksessä kartoitetaan potilaan sukurasitus kivitaudin suhteen sekä tiedot lääkityksestä ja luusto- ja suolistosairauksista. Virtsateiden kuvantamistutkimuksilla etsitään anatomisia poikkeavuuksia. Tärkeimmät seerumista mitattavat parametrit ovat kreatiniini-, kalsium- ja uraattipitoisuus. Virtsasta tutkitaan ph, sedimentti ja bakteeriviljely. Itsestään poistunut Virtsakivien hoito Tietokonetomografia on paras virtsatiekiven diagnosointitekniikka. Useimmat alle 5 mm:n virtsanjohdinkivet poistuvat itsestään 4 6 viikon kuluessa oireiden alkamisesta. Valtaosa alle 20 mm:n kokoisista munuaiskivistä on menestyksellisesti hoidettavissa kehonulkoisella murskauksella. Perkutaaninen nefrolitotomia on paras menetelmä kehonulkoiselle murskaukselle resistenttien munuaiskivien, munuaisen yli 20 mm:n kivien ja korallikivien hoidossa. Ureteroskooppinen kivenpoisto on käyttökelpoinen hoitokeino raskauden aikana ja lihavilla potilailla. Avoleikkausta vaativat kivenpoistot voidaan nykyään tehdä laparoskopiatekniikalla. 3023
Lopuksi Tähänastiset hoitokokemukset ja endourologisten laitteiden kuten taipuisien ureteroskooppien ja mininefroskooppien nopea kehitys asettavat rajat ESWL:n käytölle. Tätä tukevat myös ekonomiset näkökohdat, mutta niistä riippumatta hoitoratkaisujen on perustuttava kliinisiin tosiasioihin. Vaikka hoidon invasiivisuus lisääntyy endoskooppisia menetelmiä käytettäessä, pysytään kuitenkin mini-invasiivisella tasolla ja tuloksena on potilaan nopeampi vapautuminen kivestä. Kirjallisuutta Anagnostou T, Tolley D. Management of ureteric stones. Eur Urol 2004;45:714 21. Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR 2002;178:101 3. Galvin DJ, Pearle MS. The contemporary management of renal and ureteric calculi. BJU Int 2006;98:1283 8. Gettman MT, Segura JW. Management of ureteric stones: issues and controversies. BJU Int 2005;95 Suppl 2:85 93. Gupta NP, Ansari MS, Kesarvani P, Kapoor A, Mukhopadhyay S. Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi. BJU Int 2005;95:1285 8. Lehtoranta K, Tukiainen E, Lindell O. Virtsakivipotilaan tutkiminen sekä ruokavalion ja lääkehoidon mahdollisuudet. Duodecim 2002;118:2183 90. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007; 334:468 72. Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, Lakin C. Efficacy of α-blockers for the treatment of ureteral stones. J Urol 2007;177:983 7. Teichman JMH, Rao RD, Rogenes VJ, Harris JM. Ureteroscopic management of ureteral calculi: electrohydraulic versus holmium: YAG lithotripsy. J Urol 1997;158:1357 61. Teichman JMH, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC. Holmium: YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy. J Urol 1998;159:17 23. Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med 2004;350:684 93. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, ym. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology, 2006. www.uroweb.nl/files/uploaded_files/guidelines/18%20urolithiasia.pdf. OSSI LINDELL, LKT, dosentti ossi.lindell@hus.fi HUS, Meilahden sairaala PL 340, 00029 HUS 3024