Katsaus tieteessä Tytti Sarkeala FT, erikoistutkija Suomen Syöpärekisteri, Joukkotarkastusrekisteri tytti.sarkeala@cancer.fi Tero Näveri VTM, tutkija Suomen Syöpärekisteri, Joukkotarkastusrekisteri Nea Malila LT, professori, johtaja Suomen Syöpärekisteri, Joukkotarkastusrekisteri Ahti Anttila FT, dosentti, tutkimusjohtaja Suomen Syöpärekisteri, Joukkotarkastusrekisteri Rintasyövän väestöseulonnan tunnusluvut 1990- ja 2000-luvuilla Rintasyövän väestöseulonnan laadun tunnusluvut, kuten osallistumisaktiivisuus tai rintasyöpien osuus varmistustutkittujen seulontalöydöksistä, ovat Suomessa olleet hyvällä eurooppalaisella tasolla ja seulonta on vähentänyt kohdeväestön rintasyöpäkuolleisuutta noin viidenneksellä. Seulontaan kutsutaan nykyään lähes 85 % iältään 50 69-vuotiaista naisista, ja seulontatiedot rekisteröidään kaikista kunnista. Viime vuosina seulontaan osallistuminen on vähentynyt. Osallistumisaktiivisuuden lisäämiseen tulee panostaa. Kohdeväestön laajentuminen 50 59-vuotiaista 50 69-vuotiaisiin on suurentanut rintasyöpien osuutta varmistustutkittujen seulontalöydöksistä, minkä seurauksena seulonnan positiiviset ennustearvot, eli tiedot varmistuneista kasvaimista, ovat tarkentuneet. Ennustearvoissa on kuitenkin alueellista vaihtelua. Laadun tunnuslukujen parantuminen vähentää seulonnan haittoja, mutta ei todenna sitä, vähentääkö seulonta rintasyöpäkuolleisuutta. Vertaisarvioitu VV Suomessa aloitettiin rintasyövän väestöseulonta vuonna 1987. Ensimmäisen viiden vuoden aikana seulontaan kutsuttiin 50 59(64)-vuotiaita, parillisina vuosina syntyneitä naisia Lääkintöhallituksen hyväksymän erillisen ohjelman mukaisesti (1,2). Vuonna 1992 säädettiin kansanterveysasetus, joka velvoitti kunnat tarjoamaan maksutonta rintasyövän seulontaa 50 59-vuotiaille naisille. Kunnilla oli mahdollisuus kutsua seulontaan myös 60 69-vuotiaita naisia. Valtioneuvoston asetus vuodelta 2006 laajensi seulonnan kohdeväestöä asteittain, ja nykyään rintasyövän seulontaan kutsutaan 50 69-vuotiaat, vuonna 1947 tai sen jälkeen syntyneet naiset noin kahden vuoden välein (3). Seulonnassa rintasyöpä pyritään toteamaan varhaisessa vaiheessa, jolloin syöpä on vielä parannettavissa. Tavoitteena on rintasyöpäkuolleisuuden vähentäminen. Seulonta perustuu mammografiatutkimukseen. Poikkeava mammografialöydös varmistetaan yleisimmin täydentävällä mammografialla, kaikututkimuksella ja/ tai neulanäytteellä. Jos myös varmistuslöydös poikkeaa normaalista, henkilö lähetetään jatkotutkimuksiin sairaalaan ja tarvittaessa leikkausharkintaan. Lain mukaan kunnat päättävät seulontaan kutsuttavat ikäryhmät ja seulonnan toteuttajan ja vastaavat siitä, että seulontatiedot toimitetaan valtakunnalliseen seulontarekisteriin. Rintasyövän väestöseulonnan tuloksellisuutta on Suomessa seurattu toiminnan alusta lähtien. Tutkimuksia on julkaistu muun muassa seulonnan organisoinnista, seulontaprosessin kulusta ja syöpämääristä vuosina 1991 2001, sekä seulonnan vaikutuksesta rintasyöpäkuolleisuuteen vuosina 1987 1991 ja 1992 2003 (2,4 12). Seulonnan on todettu vähentäneen seulontaiässä todettujen rintasyöpien aiheuttamaa kuolleisuutta noin 20 25 % (2,8,11,12). Tämä on samaa suuruusluokkaa kuin satunnaistetuista tutkimuksista muualla Euroopassa saadut tulokset (13,14). Myös seulonnan laadun tunnusluvut, kuten osallistumisaktiivisuus, varmistustutkittujen osuus osallistuneista tai rintasyöpien osuus varmistustutkittujen seulontalöydöksistä, ovat Suomessa pääosin olleet EU:n suositusten mukaisia (9,14,15). Väestöseulontaa on syytä arvioida jatkuvasti. Näin voidaan varmistaa, että seulonnan laatu pysyy hyvällä tasolla ja että se vähentää rintasyöpäkuolleisuutta. Muutaman viime vuoden aikana Euroopassa on julkaistu useita tutkimuksia väestöseulonnan vaikutuksesta rintasyöpäkuolleisuuteen. Tulokset ovat sekä vahvistaneet että kyseenalaistaneet aiempien tutkimusten kuolleisuustuloksia (16,17,18,19). Myös seulonnan laadussa on todettu vaihtelua sekä eri maiden välillä että niiden sisällä (14,15,20, 21). Tämä katsaus valottaa rintasyövän väestöseulonnan laadun tunnuslukujen kehitystä Suomessa vuosina 1992 2009, jolloin seulonta- 225
katsaus Kirjallisuutta 1 Lääkintöhallituksen ohjekirje seulonnoista 10/1986. 2 Hakama M, Pukkala E, Heikkilä M ym. Effectiveness of the public health policy for breast cancer screening in Finland: population based cohort study. BMJ 1997;314:864 7. 3 Valtioneuvoston asetus seulonnoista 2006. www.finlex.fi/fi/laki/ alkup/2006/20061339 4 Hakama M, Pukkala E, Söderman B ym. Implementation of screening as a public health policy: issues in design and evaluation. J Med Screening 1999;6:209 16. 5 Saarenmaa I, Salminen T, Geiger U, Hakama M. The visibility of cancer on earlier mammograms in a population-based mammography screening programme. Eur J Cancer 1999;35:1118 22. 6 Saarenmaa I, Salminen T, Geiger U ym. The visibility of cancer on previous mammograms in retrospective review. Clin Radiol 2001;56: 40 43 (2001a). 7 Saarenmaa I, Salminen T, Geiger U ym. Validity of radiological examinations of patients with breast cancer in different age groups in a population based study. Breast 2001;10:78 81 (2001b). 8 Anttila A, Koskela J, Hakama M. Programme sensitivity and effectiveness of mammography service screening in Helsinki, Finland. J Med Screening 2002:9:153 8. Taulukko 1. Euroopan unionin laatusuositukset 50 69-vuotiaan kohdeväestön rintasyövän seulonnalle (15). Laadun tunnusluvut toiminta ulottui koko Suomen alueelle. Näinä vuosina tapahtui muutoksia myös seulonnan organisoinnissa (seulontakeskusten yksityistäminen), kohdeväestössä (laajentuminen) ja seulontateknologiassa (digitalisointi) erityisesti vuosina 2006 2009. Sen vuoksi tätä ajanjaksoa tarkastellaan katsauksessa yksityiskohtaisemmin kuin edeltävää jaksoa 1992 2005. Hyväksyttävä taso % Suositeltava taso % Seulontakutsujen peittävyys (24 kk) > 95 100 Osallistumisaktiivisuus > 70 > 75 Varmistustutkittujen osuus osallistuneista < 5 < 3 In situ ja invasiivisten kasvainten osuus seulontalöydöksistä > 50 > 75 Seulontatiedot toimitetaan Joukkotarkastusrekisteriin Vuonna 1968 perustettu Joukkotarkastusrekisteri on Suomen Syöpärekisterin osasto, joka rekisteröi yksilötason tiedot syöpäseulontoihin kutsutuista ja osallistuneista naisista THL:n joukkotarkastusrekisteriin. Tietoja käytetään seulontojen tilastointiin ja arviointiin sekä terveyspoliittisen päätöksenteon tueksi. Joukkotarkastusrekisterin toiminta perustuu seulontaasetukseen, lakiin terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä ja lakiin väestötietojärjestelmistä (3,22,23). Kunnat toimittavat seulontaan kutsuttavien henkilöiden tiedot rekisteröitäviksi vuosittain. Näiden kutsutietojen avulla Joukkotarkastusrekisterissä lasketaan seulonnan peittävyys, eli Taulukko 2. Seulonnan 50 69-vuotias kohdeväestö ja seulonnan peittävyys 50 69-vuotiaana (%) tuhatta naista kohden vuosina 1992 2009. 1992 95 1996 99 2000 01 2002 03 2004 05 2006 2007 2008 2009 1992 2009 Väestö/seulontakierros 550 590 630 660 680 700 710 720 730 640 Seulonnan 50 69-vuotias kohde väestö koko maassa kahden vuoden seulontakierroksen aikana Väestö rekisteröinnin piirissä/ seulontakierros Seulonnan 50 69-vuotias kohdeväestö seulontatietonsa rekisteröineissä kunnissa kahden vuoden seulonta - kierroksen aikana 390 500 600 650 680 700 710 720 710 600 Osuus koko väestöstä/seulontakierros, % 72 83 95 98 99 100 100 100 98 94 Kutsutut rekisteröinnin piirissä/vuosi Seulontaan vuosittain kutsutut 50 69-vuotiaat naiset seulontatietonsa rekisteröineissä kunnissa Kutsutut rekisteröinnin piirissä/ seulontakierros Seulontaan kahden vuoden seulontakierroksen aikana kutsutut 50 69-vuotiaat naiset seulontatietonsa rekisteröineissä kunnissa Osuus rekisteröidystä väestöstä/ seulontakierros, % 130 170 200 230 240 240 280 290 310 220 250 320 380 440 470 480 530 570 590 420 64 64 64 68 69 69 74 79 83 71 226
tieteessä 9 Sarkeala T, Anttila A, Forsman H, Luostarinen T, Saarenmaa I, Hakama M. Process indicators from ten centers in the Finnish breast cancer screening programme from 1991-2000. Eur J Cancer 2004;40:2116 25. 10 Sarkeala T, Hakama M, Saarenmaa I, Hakulinen T, Forsman H, Anttila A. Episode sensitivity in association with process indicators in the Finnish breast cancer screening programme. Int J Cancer 2006;118:174 9. 11 Sarkeala T, Heinävaara S, Anttila A. Organised mammography screening reduces breast cancer mortality: a cohort study from Finland. Int J Cancer 2008;122:614 9. 12 Sarkeala T, Heinävaara S, Anttila A. Breast cancer mortality with varying invitational policies in organised mammography. Br J Cancer 2008;98:641 5. 13 Sankila R, Demaret E, Hakama M, Lynge E, Schouten L, Parkin M, toim. Evaluation and monitoring of screening programmes. EC, Europe Against Cancer Programme, Brussels-Luxembourg, 2000. se, kuinka suuri osa kohdeväestöön kuuluvista naisista on saanut kutsun seulontaan kahden vuoden mittaisen seulontakierroksen aikana. Jos kaikki kohdeväestöön kuuluvat henkilöt on kutsuttu seulontaan kahden vuoden aikana, on seulonnan peittävyys 100 %. Kutsutietojen lisäksi kunnat toimittavat Joukko tarkastusrekisteriin vuosittain tiedot siitä, kuinka moni kutsutuista osallistui seulontaan, kuinka moni osallistuneista lähetettiin varmistustutkimuksiin ja kuinka monelta varmistustutkimuksiin lähetetyltä lopulta löytyi rintasyöpä. Joukkotarkastusrekisteriin kirjattuja kutsu-, osallistumis- ja löydöstietoja verrataan EU:n antamiin rintasyövän väestöseulonnan laatusuosituksiin (taulukko 1), jotka perustuvat kansainvälisen syöväntutkimusjärjestö IARC:n työryhmän julkaisemaan katsaukseen rintasyövän seulonnoista (14). Vuodesta 2006 alkaen Joukkotarkastusrekisteri on julkaissut rintasyövän seulonnan kutsu-, osallistumis- ja löydöstiedot vuosittain Suomen Syöpärekisterin verkkosivuilla (24). Vuonna 2012 verkkosivuilla julkaistiin myös aikasarjataulukot vuosilta 1992 2009. Rekisteröinti on parantunut ja kohdeväestö laajentunut Suomessa 1990-luvun alkupuolella ainoastaan Suomen Syöpäyhdistyksen omien seulontakeskusten tiedot saatiin rekisteröidyksi joukkotarkastusrekisteriin. Suomen Syöpäyhdistyksen ja sen jäsenjärjestöjen seulontayksiköiden toiminta kattoi tuolloin noin 60 % seulonnan kohdeväestöstä. Vuosikymmenen loppua kohden seulontatietojen rekisteröinti laajeni, ja 2000-luvun alusta alkaen rekisteröinnin piirissä on ollut yli 95 % 50 69-vuotiaasta naisväestöstä (taulukko 2). Taulukko 3. Kutsutut ja osallistuneet 5-vuotisikäryhmittäin vuosina 1992 2009. 1992 95 1996 99 2000 01 2002 03 2004 05 2006 2007 2008 2009 1992 2009 50 54-vuotiaat Kutsutut 216 249 356 172 231 946 234 716 230 934 118 455 113 385 112 874 111 702 1 726 433 Osallistuneet 191 597 312 453 202 434 205 021 200 654 101 842 95 961 95 766 95 369 1 501 097 Osallistuneet, % 88,6 87,7 87,3 87,3 86,9 86,0 84,6 84,8 85,4 86,9 55 59- vuotiaat Kutsutut 188 512 199 958 120 148 157 624 171 814 85 084 82 184 82 908 77 034 1 165 266 Osallistuneet 167 361 176 907 106 166 139 164 150 391 73 743 70 049 70 898 65 984 1 020 663 Osallistuneet, % 88,8 88,5 88,4 88,3 87,5 86,7 85,2 85,5 85,7 87,6 60 64-vuotiaat Kutsutut 66 623 62 674 32 110 46 309 53 693 29 501 66 479 71 521 99 160 528 070 Osallistuneet 52 815 52 938 27 798 40 845 47 265 25 530 55 936 60 669 85 298 449 094 Osallistuneet, % 79,2 84,5 86,6 88,2 88,0 86,5 84,1 84,8 86,0 85,0 65 69-vuotiaat Kutsutut 19 667 25 991 11 561 16 950 22 326 11 791 21 774 18 779 23 753 172 592 Osallistuneet 16 056 20 818 9 884 14 705 19 279 10 099 17 697 15 612 19 789 143 939 Osallistuneet, % 81,6 80,1 85,5 86,8 86,4 85,7 81,3 83,1 83,3 83,4 50 69-vuotiaat Kutsutut 491 052 644 796 395 765 455 599 478 767 244 831 283 822 286 082 311 649 3 592 361 Osallistuneet 427 829 563 116 346 282 399 735 417 589 211 214 239 643 242 945 266 440 3 114 793 Osallistuneet, % 87,1 87,3 87,5 87,7 87,2 86,3 84,4 84,9 85,5 86,7 227
katsaus 14 International Agency for Research on Cancer. Breast cancer screening. IARC Handbooks of cancer prevention, vol 7. Lyon: IARC 2002. 15 Perry N, Broeders M, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, toim. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4. painos. Luxembourg: European Commission 2006. 16 Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening on breast cancer mortality in Norway. NEJM 2010;363:1203 10. 17 Gotzsche PC, Jorgensen KJ, Zahl PH, Maehlen J. Why mammography screening has not lived up to expectations from the randomized trials. Cancer Causes Control 2012;23:15 21. 18 Olsen AH, Lynge E, Njor SH ym. Breast cancer mortality in Norway after the introduction of mammography screening. Int J Cancer 2012;doi 10.1002. 19 Otto SJ, Fracheboud J, Verbeek AJ ym. Mammography screening and risk of breast cancer death: a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:66 73. 1990-luvulla 50 69-vuotiaiden seulonnan peittävyys eli seulontaan 50 69-vuotiaana kahden vuoden välein kutsuttujen naisten osuus saman alueen kaikista 50 69-vuotiaista naisista, oli runsaat 60 %. Vuosina 2008 2009 vastaava luku oli jo 83 % (taulukko 2). Peittävyysprosentti suureni, kun valtioneuvosto antoi vuonna 2006 asetuksen, jonka velvoittamana väestöseulonnat laajenevat vuoden 2017 alkuun mennessä kattamaan kaikki 50 69-vuotiaat suomalaisnaiset (3). Seulontaan kutsuttujen naisten määrä on kasvanut tasaisesti. Vuosina 2008 2009 seulontakutsun sai 50 69-vuotiaista naisista jo lähes 600 000 (taulukko 3). Kunnat ovat tähän mennessä varsin tarkasti noudattaneet asetuksen mukaista ikäryhmätavoitetta ja osa on laajentanut seulonnat koskemaan kaikkia 50 69- vuotiaita naisia jo etuajassa. Onkin todennäköistä, että vuosina 2016 2017 seulontakutsun saa koko 50 69-vuotiaiden naisten ikäluokka, nykyennusteiden mukaan yhteensä noin 750 000 naista (23). Viime vuosina osallistuminen on vähentynyt Seulontaan osallistuminen on Suomessa ollut aktiivista, sillä lähes yhdeksän kymmenestä naisesta on käynyt seulonnassa kutsun saa tuaan. Viime vuosina osallistumisaktiivisuus on kuitenkin hieman vähentynyt kaikissa ikäryhmissä (taulukko 3). Vanhimpien, 65 69-vuotiaiden naisten seulontaan osallistuminen on 2000-luvulla heikentynyt erityisesti vuosina 2007 2009. Nykyinen, 50 69-vuotiaiden suomalaisnaisten, noin 85 %:n osallistumisaktiivisuus on muihin Euroopan maihin verrattuna edelleen hyvä. Norjassa ja Tanskassa osallistumisprosentit ovat olleet 70 80, Ruotsissa alueesta riippuen 70 88. Hollannin luvut ovat 2000-luvulla pysytelleet hieman yli 80 prosentissa (20). EU:n laadunvarmistusohjeissa edellytetään vähintään 70 75 prosentin osallistumisaktiivisuutta (15) (taulukko 1). Taulukko 4. 50 69-vuotiaat seulontaan kutsutut, osallistuneet, varmistustutkitut, tehdyt kasvainlöydökset sekä positiiviset ennustearvot vuosina 1992 2009. 1992 95 1996 99 2001 02 2002 03 2004 05 2006 2007 2008 2009 1992 2009 Kutsutut 491 052 644 796 395 765 455 599 478 767 244 831 283 822 286 082 311 649 3 592 361 Osallistuneet 427 829 563 116 346 282 399 735 417 589 211 214 239 643 242 945 266 440 3 114 793 Osallistuneet, % 87,1 87,3 87,5 87,7 87,2 86,3 84,4 84,9 85,5 86,7 Varmistustutkitut 12 039 16 465 9 110 11 015 11 659 4 999 5 673 6 425 6 972 84 357 Varmistustutkitut/1 000 osallistunutta 28,1 29,2 26,3 27,6 27,9 23,7 23,7 26,4 26,2 27,1 Kasvaimia yhteensä 2 384 3 236 2 056 2 512 2 541 1 229 1 468 1743 1 834 19 003 Kasvaimia/1 000 osallistunutta 5,5 5,7 5,9 6,3 6,1 5,8 6,1 7,2 6,9 6,1 In situ/1 000 osallistunutta 0,4 0,5 0,5 0,8 0,7 0,7 0,9 0,8 0,7 0,6 Invasiivinen/1 000 osallistunutta 3,1 3,3 3,7 3,9 4,1 4,0 4,1 4,9 4,9 3,9 Hyvänlaatuinen/1 000 osallistunutta Laadusta ei tietoa/1 000 osallistunutta 1,9 0,1 1,7 1,5 1,4 1,1 1,0 0,1 1,0 0,1 1,4 0,1 1,1 1,4 PEA varmistustutkitut (%) Tutkimusten positiivinen ennustearvo (in situ + invasiiviset kasvaimet)/100 varmistustutkittua PEA kirurgia (%) Kirurgisen lähetteen positiivinen ennustearvo (in situ + invasiiviset kasvaimet)/100 kasvainta 12,6 13,3 16,0 17,0 17,1 20,0 21,3 21,5 21,5 16,8 63,5 67,6 71,8 74,6 78,5 81,3 82,4 79,2 81,7 74,4 228
tieteessä 20 Giordano L, Tomatis M, von Karsa L ym. and the Eunice Working Group. Mammographic screening programmes in Europe: organization, coverage and participation. J Med Screen 2012;19(Suppl 1):72 82. 21 Törnberg S, Kemetli L, Ascunce N ym. A pooled analysis of interval cancer rates in six European countries. Eur J Cancer Prev 2010;19:87 93. 22 Laki terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä 1989. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1989/19890556 23 Laki väestötietojärjestelmistä 2009. www.edilex.fi/saadokset/ smur/20090661 22 www.cancer.fi/syoparekisteri/joukkotarkastusrekisteri/ 23 pxweb2.stat.fi/database/statfin/ vrm/vaenn/vaenn_fi.asp 24 Willems SM, van Deurzen CH, van Dienst PJ. Diagnosis of breast lesions: fine-needle aspiration cytology or core needle biopsy? A review. J Clin Pathol 2012;65:287 92. 25 Lipasti S, Anttila A, Pamilo M. Mammographic findings of women recalled for diagnostic work-up in digital versus screen-film mammography in a population-based screening program. Acta Radiologica 2009;5:491 7. 26 Saltz T, Richman AR, Brewer NT. Meta-analysis on the effect of false-positive mammograms on generic and specific psychosocial outcomes. Psycho-Oncol 2010;19:1026 34. 27 Hakama M, Auvinen A, Day NE, Miller AB. Sensitivity in cancer screening. J Med Screen 2007;14:174 7. Sairaanhoitopiirien väliset erot osallistumisessa ja ennustearvoissa Osallistumisaktiivisuus on 2000-luvulla ollut vähenemään päin kaikissa Suomen sairaanhoitopiireissä (kuvio 2A). Suurin, runsaan kolmen prosentin suhteellinen lasku havaittiin Kanta- Hämeen, Länsi-Pohjan ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireissä. HUS-piirissä oli muihin sairaanhoitopiireihin verrattaessa selkeästi pienin osallistumisaktiivisuus sekä vuosina 2002 2005 että vuosina 2006 2009. Tämä selittynee ainakin osittain kaupungistumisen aikaansaamalla terveydenhuoltopalvelujen laajalla tarjonnalla (paljon yksityistä mammografiaseulontaa). Satakunnassa osallistumisaktiivisuus oli vuosina 2006 2009 niinkin suuri kuin 90 %. Muita lähes yhtä suuren osallistumisaktiivisuuden sairaanhoitopiirejä olivat esimerkiksi Etelä-Karjala, Keski-Pohjanmaa, Etelä- Savo, Vaasa ja Etelä-Pohjanmaa. Varmistustutkimusten positiivisissa ennustearvoissa on ollut melko suurta vaihtelua saikuvio 1. Varmistustutkimusten positiiviset ennustearvot 5-vuotisikäryhmittäin vuosina 2000 2009. % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Varmistustutkimus harvoille ennustearvot parantuneet Varmistustutkimuksiin on mammografian jälkeen ohjattu vuosittain noin 27 naista tuhatta osallistunutta kohden (taulukko 4). Määrä on pysynyt melko samana 1990-luvulta 2000-luvulle ja täyttää EU:n suosituksen (15). Eniten varmistustutkimuksiin on ohjattu 50 54-vuotiaita naisia. Tähän ikäryhmään sisältyvät 50 51-vuotiaat naiset, jotka kutsutaan seulontaan ensimmäistä kertaa. Tällöin kartoitetaan kaikki viiteenkymmeneen ikävuoteen mennessä ilmaantuneet muutokset. Kynnys varmistustutkimuksiin lähettämiselle voi ensimmäisellä seulontakerralla olla matala myös sen vuoksi, ettei vertailukuvia aiemmista mammografioista yleensä ole käytettävissä. Varmistustutkimuksiin ohjattujen naisten invasiivisten ja in situ -kasvainten löydösmäärät ja niiden osuudet kaikista seulontalöydöksistä suurenivat 2000-luvulle tultaessa (taulukko 4). Kaikkiaan joukkotarkastusrekisteriin ilmoitettiin 12 115 invasiivista ja 2 023 in situ -kasvainta. EU:n laadunvarmistusohjeistus edellyttää, että vähintään 75 % kirurgisen lähetteen saaneiden naisten seulontalöydöksistä on joko invasiivisia tai in situ -kasvaimia (18). Tämä tavoite saavutettiin vuosina 2004 2005. Myös varmistustutkimusten ja kirurgisen lähetteen positiiviset ennustearvot parantuivat (taulukko 4). Positiivisilla ennustearvoilla kuvataan sitä, 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 65 69 v 60 64 v 55 59 v 50 54 v kuinka suurelta osalta varmistustutkimuksiin lähetetyistä tai kirurgisen lähetteen saaneista naisista lopulta löytyy invasiivinen tai in situ -kasvain. Ikäryhmittäiset erot varmistustutkimusten positiivisissa ennustearvoissa olivat 2000-luvulla selkeät (kuvio 1). Verrattaessa 50 54-vuotiaiden ikäryhmään, 55 59-vuotiailla naisilla oli 50 %, 60 64-vuotiailla 82 % ja 65 69-vuotiailla naisilla 218 % parempi positiivinen ennustearvo, eli vanhemmissa ikäluokissa useammalta löytyi invasiivinen tai in situ -kasvain (p = 0,001). Kaiken kaikkiaan varmistustutkimusten positiivinen ennustearvo oli 11 % parempi, eli kasvaimia löytyi enemmän 2000-luvun loppuvuosina 2006 2009 kuin alkuvuosina 2002 2005 (p = 0,001). Pääasiallinen selitys rintasyöpien löydösosuuksien kasvuun ja varmistustutkimusten positiivisen ennustearvon parantumiseen näyttäisi siis olevan 60 69-vuotiaiden suhteellisen osuuden kasvu kohdeväestössä. Ikääntyneillä on enemmän rintasyöpiä. Lisäksi ikääntyminen vähentää rinnan tiiviyttä, jolloin säteilyn läpäisevyys rinnoissa paranee. Myös paksuneulanäytteen yleistyminen on voinut vaikuttaa näihin laadun tunnuslukuihin (24), samoin digitaalisen seulonnan yleistyminen vuodesta 2006 alkaen (25). 229
katsaus raanhoitopiirien välillä (kuvio 2B). Ennustearvot parantuivat vuosina 2006 2009 useissa sairaanhoitopiireissä, selkeimmin Pirkanmaalla, Satakunnassa, Kymenlaaksossa ja Etelä-Savossa, mutta myös vastakkaista kehitystä oli havaittavissa. Suurimmillaan ennustearvot olivat vuosina 2006 2009 Satakunnassa, missä keskimäärin neljällä kymmenestä varmistustutkimuksiin ohjatusta 50 69-vuotiaasta naisesta löytyi rintasyöpä. Suuriin ennustearvoihin pääskuvio 2A. 50 69-vuotiaiden naisten osallistumisaktiivisuus 20 sairaanhoitopiirissä. Sairaanhoitopiirit ovat väkiluvun mukaisessa järjestyksessä (Ahvenanmaa ei mukana). HUS Pirkanmaa Turku Pohjois-Pohjanmaa Keski-Suomi Pohjois-Savo Satakunta Päijät-Häme Etelä-Pohjanmaa Kymenlaakso Kanta-Häme Pohjois-Karjala Vaasa Etelä-Karjala Lappi Etelä-Savo Kainuu Keski-Pohjanmaa Länsi-Pohja Itä-Savo Pohdinta Suomalaisen väestöseulonnan laadun tunnusluvuissa ei 2000-luvulle tultaessa ole tapahtunut dramaattisia muutoksia. Varmistustutkittujen osuus on pysynyt melko pienenä ja invasiivisten sekä in situ -kasvainten löydösosuudet ovat suurentuneet, minkä seurauksena positiiviset ennustearvot ovat parantuneet lähes koko maassa. Koska ikäryhmittäiset löydösosuudet ja ennustearvot ovat muuttuneet 2000-luvulla vain hieman, ja erot löydösosuuksissa ja ennustearvoissa ovat suuria ikäryhmien välillä, on todennäköistä, ettei seulontakeskusten yksityistäminen tai seulontojen digitalisointi ole juurikaan vaikuttanut näihin tunnuslukuihin. Muutoksen taustalla on kohdeikäryhmän asteittainen laajentuminen 50 59-vuotiaista 50 69-vuotiaisiin. Laadun tunnuslukujen alueelliseen vaihteluun tulisi kiinnittää huomiota. Myös osallistumisosuuden pieneneminen tulisi ottaa vakavasti, ja osallistumisaktiivisuuden parantamiselle tulisi etsiä keinoja. Yksi tällainen keino voisi olla uusintakutsujen lähettäminen. Myös muista osallistumiseen vaikuttavista tekijöistä, kuten seulontakeskusten sijainnista, osoitetietojen päivityksestä tai ajanvarauskäytännöistä, tarvitaan tutkimustietoa. Väestöseulonta on prosessi, joka alkaa seulontakutsusta ja jatkuu seulontamammografian ja mahdollisten jatkotutkimusten kautta kasvainlöydökseen, sairaalahoitoon ja hoidon jälkeiseen seurantaan. Vuosittain seulontaan kutsutaan Suomessa yli 300 000 iältään 50 69-vuotiasta naista, ja heistä lähes 3 % kutsutaan jatkotutkimuksiin. Noin neljä kahdestakymmenestä jatkotutkimukseen osallistuneesta saa kirurgisen lähetteen koepalan ottoa varten, minkä jälkeen kolme naista ohjataan edelleen leikkaukseen. Loput edustavat tervettä naisjoukkoa, joka on mammografiakuvauksessa tai jatkotutkimuksissa saanut väärän positiivisen tuloksen. Väärän positiivisen seulontatuloksen on useissa tutkimuksissa todettu aiheuttavan pitkään kestävää huolta ja ahdistusta (26). Turhat jatkotutkimukset tulevat myös yhteiskunnalle kalliiksi. On siis tärkeää, että mammografiakuvauksessa ja jatkotutkimuksissa pyritään mahdollisimman hyvin erottamaan ne henkilöt, jotsidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tytti Sarkeala, Tero Näveri, Nea Malila, Ahti Anttila: Ei sidonnaisuuksia. 2002 2005 2006 2009 70 75 80 85 90 95 100 % tiin myös HUS-piirissä, Kanta-Hämeessä ja Kymenlaaksossa. 230
tieteessä kuvio 2B. 50 59- ja 60 69-vuotiaiden naisten varmistustutkimusten positiiviset ennustearvot 20 sairaanhoitopiirissä. Sairaanhoitopiirit ovat väkiluvun mukaisessa järjestyksessä. (Ahvenanmaa ei mukana). HUS Pirkanmaa Turku Pohjois-Pohjanmaa Keski-Suomi Pohjois-Savo Satakunta Päijät-Häme Etelä-Pohjanmaa Kymenlaakso 2002 2005, 50 59 v 2006 2009, 50 59 v 2002 2005, 60 69 v 2006 2009, 60 69 v ka todella tarvitsevat leikkaus- ja muuta sairaalahoitoa. Lopuksi Laadun tunnuslukujen hyvä taso vähentää seulonnan haittoja eli terveiden naisten turhia jatkotutkimuksia ja leikkauksia. Niiden avulla ei kuitenkaan voida selvittää seulonnan hyötyä, eli sitä, kuinka hyvin seulonnalla löytyy rintasyöpiä kohdeväestöstä tai sitä, vähentääkö seulonta rintasyöpäkuolleisuutta (14). Tällaista tietoa saadaan analysoimalla kaikki kohdeväestön rintasyövät ja rintasyöpäkuolemat. Kohdeväestön rintasyöpiä ovat seulonnassa löytyneiden syöpien lisäksi rintasyövät, jotka todetaan seulontaan osallistuneilta ja terveeksi todetuilta naisilta ennen seuraavaa seulontakutsua (välisyövät) sekä rintasyövät, jotka todetaan seulontaan osallistumattomilta naisilta (27). Kohdeväestön seulonnassa ja seulontojen välillä todettuja rintasyöpiä, seulonnan episodisensitiivisyyttä, on Suomessa aiemmin tutkittu vuoteen 2003 saakka kunnissa, joiden seulonnoista vastasivat Suomen Syöpäyhdistyksen ylläpitämät seulontayksiköt (10). Seulonnan sensitiivisyyttä ja seulonnan vaikutusta rintasyöpäkuolleisuuteen tullaan jatkossa seuraamaan koko maassa. n Kanta-Häme Pohjois-Karjala Vaasa Etelä-Karjala English summary www.laakarilehti.fi > in english Performance of population-based breast cancer screening in Finland in 1992 2009 Lappi Etelä-Savo Kainuu Keski-Pohjanmaa Länsi-Pohja Itä-Savo 0 10 20 30 40 50 60 % 231
english summary Tytti Sarkeala Ph.D., Senior Researcher Cancer Society of Finland, Finnish Cancer Registry tytti.sarkeala@cancer.fi Tero Näveri Nea Malila Ahti Anttila Performance of population-based breast cancer screening in Finland in 1992 2009 Population-based breast cancer screening was started in Finland in 1987. Nowadays, women born in 1947 or later are invited to screening biennially between ages 50 to 69. The main goal of screening is to reduce mortality from breast cancer by detecting tumours at a pre-clinical stage. Performance of breast cancer screening has previously been evaluated in municipalities where screening was provided by the Cancer Society of Finland. This article examines the performance of the population-based breast cancer screening register in the whole country during the period 1992 2009. The registration of screening invitations improved over the years, and became complete in 2006. Based on the Decree on Screening from 2006, the age of the screening target population gradually expanded from 50 59(64) to 50 69 years in the study period. In 2009, the coverage of invitations in the age group 50 69 years was 83 per cent. The participation rate decreased slightly in all age groups, and was 85 per cent in 2009. The recall rates remained stable and low, less than 27 women per 1000 invitees. The proportion of breast cancers out of all screen-detected findings increased. Therefore, the positive predictive values of recall and surgical biopsy improved, especially in the late 2000s. There was, however, variation in positive predictive values between the hospital districts. The main factor influencing screening performance was the gradual expansion of invitations to ages 50 69 years. The incidence of breast cancer increases and the density of breast tissue decreases with age. Consequently, abnormalities in breast tissue are easier to detect in older women. In the future, emphasis should be put on attendance and variation in performance parameters, such as positive predictive values, within the country. Since performance parameters do not imply validity and effectiveness of screening, these should be assessed by examining breast cancers in nonattendees of screening, and in attendees with false-negative screening findings, and by evaluating breast cancer mortality among the invitees to screening. 231a