METATARSALGIAT JALKATERAPIASSA

Kaisu Hänninen, Päivi Natri & Outi Sissonen METATARSALGIAT JALKATERAPIASSA Opas ammattilaisille Opinnäytetyö Jalkaterapian koulutusohjelma Marraskuu 2007

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 13.11.2007 Tekijä(t) Kaisu Hänninen, Päivi Natri & Outi Sissonen Koulutusohjelma ja suuntautuminen Jalkaterapian koulutusohjelma Nimeke Metatarsalgiat jalkaterapiassa opas ammattilaisille Tiivistelmä Jalkojenhoidon ammattilaiset kohtaavat työssään usein metatarsalgiasta kärsiviä asiakkaita. Opinnäytetyömme on ammattilaisille suunnattu opas metatarsalgioiden tutkimisesta ja hoidosta jalkaterapian keinoilla. Opas on toteutettu tuotekehitysprosessin mukaisesti ja sen pääasiallisena lähteenä olemme käyttäneet laatimaamme kirjallisuuskatsausta metatarsalgioiden määrittelystä, aiheuttajista ja oireista sekä tutkimisesta ja hoidosta. Aineiston analysointimenetelmänä on käytetty deduktiivista sisällön analyysia. Oppaassa käsittelemme päkiän levenemistä, Mortonin neuroomaa, seesamluiden tulehdusta, turvevarvasta ja Freibergin tautia. Metatarsalgioiden valintaa ohjasi tekemämme tarvekartoituskyselyn tulokset sekä se, että niitä pitää pystyä tutkimaan ja hoitamaan jalkaterapian keinoilla. Päkiäkipua tutkittaessa on tärkeää selvittää kivun luonne ja esiintymisalue. Tutkimusten avulla pystytään jäljittämään kivun aiheuttaja. Kun jalkaterapeutti on tunnistanut kivun aiheuttajan, hän pystyy määrittelemään, mitkä hoitokeinot tehoavat parhaiten kyseisiin oireisiin, jotta kipu lieventyisi. Jalkaterapiassa keskitytään kliiniseen tutkimiseen, johon kuuluvat haastattelu, silmin ja korvin havainnointi ja palpaatio. Päkiäkipuja hoidetaan yleisimmin tukipohjallisilla, kevennyksillä ja erilaisilla suojaavilla ortooseilla, teippauksella, mobilisaatiolla sekä lihasharjoitteiden ja kenkävalinnan ohjaamisella. Opinnäytetyötämme voivat hyödyntää jalkaterapeutit, jalkojenhoitajat ja jalkaterapeuttiopiskelijat. Oppaan on tarkoitus toimia helppokäyttöisenä, perustiedot sisältävänä työvälineenä sekä opiskelumateriaalina. Opasta markkinoidaan jalkojenhoidon ammattilaisille ympäri Suomen. Asiasanat (avainsanat) metatarsalgia, jalkaterapia, sisällön analyysi, tuotekehitys Sivumäärä Kieli URN 33 s. + liitteet 9 s. suomi URN:NBN:fi:mamkopinn200781858 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Arja Tiippana Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin ammattikorkeakoulu

DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis 13.11.2007 Author(s) Kaisu Hänninen, Päivi Natri & Outi Sissonen Degree programme and option Degree programme in podiatry Name of the bachelor's thesis Metatarsalgia in Podiatry - Guide for Professionals Abstract The subject of this bachelor's thesis is Metatarsalgia in Podiatry - Guide for Professionals. Our thesis consists of two parts, the theory part and the guide part. In the theory part we have handled splay foot, Morton's neuroma, sesamoiditis, turf toe and Freiberg's infraction. We found out what the literature says about the definition, causes and symptoms, examinations and treatment of metatarsalgia. The purpose of our thesis is to create a Finnish guide for graduated and undergraduated podiatrists. The guide includes information about examination and treatment of metatarsalgia from podiatric point of view. We used the deductive content analysis to analyse the documents systematically and objectively. We created the guide using the product development. It consisted of five stages. The guide is based on the theory part of our thesis. The guide is marketed for podiatrists in Finland. Subject headings, (keywords) metatarsalgia, podiatry, content analysis, product development Pages Language URN 33 p. + app. 9 p. Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn200781858 Remarks, notes on appendices Tutor Arja Tiippana Bachelor s thesis assigned by Mikkeli University of Applied Sciences

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 METATARSALGIAT... 2 3 JALKATERAPIAN MERKITYS METATARSALGIOIDEN HOIDOSSA... 3 3.1 Jalkaterapian ydinosaamisalueet... 3 3.2 Metatarsalgioiden hoitomenetelmiä... 3 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA KEHITTÄMISTEHTÄVÄT... 5 5 TUTKIMUSMENETELMÄ... 5 5.1 Sisällön analyysi... 5 5.2 Analysoitava aineisto... 7 5.3 Tutkimuksen eteneminen... 7 6 TUTKIMUSTULOKSET... 9 6.1 Päkiän leveneminen... 9 6.1.1 Oireet ja aiheuttajat... 9 6.1.2 Tutkimukset... 10 6.1.3 Hoito... 10 6.2 Mortonin neurooma... 11 6.2.1 Oireet ja aiheuttajat... 12 6.2.2 Tutkimukset... 13 6.2.3 Hoito... 14 6.3 Seesamluiden tulehdus... 15 6.3.1 Oireet ja aiheuttajat... 15 6.3.2 Tutkimukset... 16 6.3.3 Hoito... 16 6.4 Turvevarvas (Turf toe)... 16 6.4.1 Oireet ja aiheuttajat... 17 6.4.2 Tutkimukset... 17 6.4.3 Hoito... 17 6.5 Freibergin tauti... 18 6.5.1 Oireet ja aiheuttajat... 18 6.5.2 Tutkimukset... 19

6.5.3 Hoito... 19 7 METATARSALGIAT JALKATERAPIASSA -OPPAAN KEHITTÄMINEN TUOTEKEHITYSPROSESSILLA... 20 7.1 Tuotekehitysprosessi... 20 7.2 Ongelman tai kehittämistarpeen tunnistaminen... 21 7.3 Ideavaihe... 22 7.4 Luonnosteluvaihe... 23 7.5 Kehittelyvaihe... 24 7.6 Viimeistelyvaihe... 25 7.7 Hyvän oppaan kriteerit... 26 7.7.1 Sisältö... 26 7.7.2 Kieliasu... 27 7.7.3 Ulkoasu... 27 7.7.4 Terveysaineiston kokonaisuus... 28 8 POHDINTA... 28 8.1 Sisällön analyysin tulosten tarkastelua... 28 8.2 Opinnäytetyön eteneminen... 29 8.3 Jatkotutkimusaiheet... 31 LÄHTEET... 32 LIITTEET

1 JOHDANTO 1 Metatarsalgiat eli jalkaterän etuosan kiputilat ovat yleinen vaiva (Dunning & Branthwaite 2005, S1). Kokemuksemme mukaan metatarsalgian syitä ei useinkaan osata selvittää, jolloin sitä ei onnistuta hoitamaan tehokkaasti. Selvitämme opinnäytetyössämme, miten metatarsalgiat määritellään, ja mitä niiden aiheuttajista ja oireista tiedetään, sekä miten niitä tutkitaan ja hoidetaan jalkaterapian keinoilla. Työhön liittyy jalkojenhoidon ammattilaisille suunnattu sähköinen opasmateriaali, jossa käsitellään metatarsalgioiden tutkimista ja hoitoa jalkaterapian keinoilla. Käytämme aineiston analysointimenetelmänä deduktiivista sisällön analyysia. Tällä menetelmällä dokumentit pystytään analysoimaan systemaattisesti ja objektiivisesti (Kyngäs & Vanhanen 1999, 4). Oppaan kehitämme Jämsän ja Mannisen (2000) sosiaali- ja terveysalalle suunnitteleman tuotekehitysprosessimallin mukaisesti. Tuotekehitysprosessiin kuuluvat seuraavat viisi vaihetta: ongelman tai kehittämistarpeen tunnistaminen, ideavaihe, luonnosteluvaihe, kehittelyvaihe sekä viimeistelyvaihe (Jämsä & Manninen 2000, 28). Opinnäytetyömme on jatkoa Tiina Hakkaraisen ja Pia Röntysen opinnäytetyölle Mortonin neurooman manuaaliset tutkimukset ja konservatiiviset hoitokeinot (2005), jossa jatkotutkimusaiheeksi ehdotettiin opasta Mortonin neuroomasta. Käsittelemme oppaassamme metatarsalgioita kuitenkin laajemmin, jolloin opas on monipuolisempi työväline alan ammattilaisille. Rajaamme aiheen koskemaan sellaisia yleisimpiä metatarsalgioita, joita on mahdollista tutkia ja hoitaa jalkaterapian keinoilla. Jalkaterapiassa käytettäviä tutkimiskeinoja ovat asiakkaan haastattelu, silmin ja korvin havainnointi ja palpaatio. Hoitokeinoja ovat kliininen jalkaterapia, ortoositerapia (pohjalliset, silikoniortoosit), kevennykset, asiakkaan ohjaus (kenkäohjaus, lihasharjoitteet), mobilisointi ja teippaus. Käsittelemme työssämme päkiän levenemistä, Mortonin neuroomaa, seesamluiden tulehdusta, turvevarvasta ja Freibergin tautia.

2 METATARSALGIAT 2 Alexanderin (1997, 97) mukaan metatarsalgialla tarkoitetaan eri tekijöiden aiheuttamaa kipua jalan etuosassa. Lorimer ym.(2002, 156) määrittelevät metatarsalgian metatarsaalialueen kipuna. Metatarsalgia johtuu toistuvasta metatarsaaliluiden päihin kohdistuvasta paineesta (Kang ym. 2006). Se voi olla toiminnallista tai ei-toiminnallista tai sen voi aiheuttaa jokin sairaus. Toiminnallisen metatarsalgian aiheuttaa jalan virheellisestä toiminnasta johtuva poikkeava rasitus, joka kohdistuu jalan etuosaan. Metatarsalgia ei ole toiminnallista, jos sen aiheuttaa jalkapöydänluiden välissä kulkevien hermojen pinnetila. (Lorimer ym. 2002, 156-159.) Tavallisimmin pinnetila esiintyy 3. ja 4. jalkapöydänluun välissä (Liukkonen & Saarikoski 2004, 566). Alexander (1997, 97) jakaa metatarsalgian aiheuttajat anatomisen sijainnin mukaan kahteen ryhmään, nivelessä oleviin ja nivelen ulkopuolisiin. Nivelperäisen kivun syitä ovat nivelkapselin tulehdus tai repeämä, niveltulehdus, nivelkuluma, nivelrikko ja Freibergin tauti. Varpaiden koukistajalihasten jännetupentulehdus, Mortonin neurooma ja metatarsaaliluiden rasitusmurtuma ovat nivelen ulkopuolisen kivun aiheuttajia. (Alexander 1997, 97.) Metatarsalgiadiagnoosin tekemisessä on tärkeää selvittää kivun luonne, sijainti, säteily sekä kipua pahentavat tekijät ja mahdollinen turvotus. Kipualuetta täytyy tutkia systemaattisesti edeten. Tutkiminen aloitetaan varpaiden ja jalan etuosan inspektiolla, jonka tarkoituksena on havainnoida turvotusta ja mahdollista pahanlaatuisuutta. Tästä edetään jalkapöydän luiden palpaatioon, jonka avulla etsitään niissä olevia epämuodostumia ja pehmytkudosvaurioita. (Alexander 1997, 97.) Metatarsophalangeaalinivelen instabiliteetti tutkitaan sijoiltaanmenon poissulkemiseksi (Alexander 1997, 90-97). Metatarsalgia on yleistä etenkin iäkkäillä ihmisillä, koska ikääntymisen seurauksena jalan rakenteessa tapahtuu muutoksia ja rasvapatja ohentuu, jolloin metatarsaaliluiden päät kuormittuvat kohtuuttomasti. Muita metatarsaalialueen kivulle altistavia tekijöitä ovat urheiluvammat, ylipaino, nivelsiteiden löysyys, jalkaterän virheasennot sekä heikot jalkaterän pikkulihakset. (Peltokallio 2003, 81-82.)

3 3 JALKATERAPIAN MERKITYS METATARSALGIOIDEN HOIDOSSA 3.1 Jalkaterapian ydinosaamisalueet Jalkaterapeutti kohtaa työssään jalkakivuista kärsiviä asiakkaita. Hoitaessaan päkiäkipuja jalkaterapeutti voi käyttää ammattinsa ydinosaamisen alueita. Jalkaterapeutin ydinosaamisalueisiin kuuluvat alaraajojen toimintojen arviointi, terveyttä edistävä jalkaterapia, kliininen jalkaterapia, jalkaterän apuvälineterapia, alaraajojen toimintoja tukevat terapiat sekä jalkaterapian kehittäminen. Alaraajojen toimintojen arvioinnilla pyritään selvittämään oireiden aiheuttaja ja löytämään paras mahdollinen hoitokeino asiakkaalle. Terveyttä edistävän jalkaterapian tarkoituksena on ennaltaehkäistä jalkaongelmien syntymistä jalkojen omahoidon ohjauksen avulla. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 23-24.) Kliiniseen jalkaterapiaan kuuluu mekaanisten, infektio- ja ihotautiperäisten iho- ja kynsimuutosten sekä jalkahaavojen hoitaminen yhteistyössä muiden asiakasta hoitavien tahojen kanssa. Jalkaterän apuvälineterapialla tarkoitetaan yksilöllistä ortoositerapiaa, jonka tavoitteena on alaraajojen toiminnan tukeminen ja kivun lievittäminen. Alaraajojen toimintoja tukevalla terapialla pyritään ylläpitämään ja parantamaan alaraajojen toimintaa toiminnallisen harjoittelun, manuaalisen terapian (hieronta, mobilisaatio, teippaus) ja fysikaalisten hoitojen avulla. Jalkaterapian kehittäminen on tärkeä osa ammattitaidon ylläpitämistä. Se pitää sisällään oman osaamisen päivittämisen seuraamalla alan kehittymistä ja osallistumalla tutkimustyöhön. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 23-24.) 3.2 Metatarsalgioiden hoitomenetelmiä Päkiäkivuista kärsivillä tehtyjen tutkimusten mukaan plantaarista painetta ja kipua pystytään vähentämään oikein sijoitetuilla päkiäpeloteilla. Päkiäpelotit ovat edullinen ja helppokäyttöinen metatarsalgian hoitokeino. Hoidon onnistumisen edellytyksenä on, että pelotti on oikean kokoinen ja oikein sijoitettu. (Kang ym. 2006.) Kang ym. (2006) tutkivat pisaranmuotoisen polyuretaanista valmistetun päkiäpelotin vaikutusta plantaariseen paineeseen ja kipuun. He mittasivat 2. metatarsaaliluuhun

4 kohdistuvan maksimaalisen painepiikin ja paineen kestoajan kyseisessä kohdassa. Mittaukset tehtiin välittömästi ennen ja jälkeen pelotin asettamisen. Tutkittavat arvioivat subjektiivista kipua VAS-kipujanalla ennen pelotin asettamista ja kaksi viikkoa pelotin käyttämisen jälkeen. Tutkijat totesivat, että pelotti vähentää paineen määrää sekä kestoa ja subjektiivinen kipu vähenee. (Kang ym. 2006.) Puustinen (2006, 4) selvitti pikapohjallisten vaikuttavuutta levinneen päkiän aiheuttamien oireiden hoidossa. Tutkimusjoukko koostui 9 henkilöstä, jotka kärsivät kivuliaasta levinneestä päkiästä. Tietoa kerättiin ottamalla jaloista painannekuvat sekä kysely- ja tutkimuslomakkeiden avulla. Tutkimusjoukolle valmistettiin pikapohjalliset, joihin laitettiin päkiäpelotit. (Puustinen 2006, 25-27.) Tutkittavien kokemaa kipua arvioitiin VAS-kipujanalla ennen pikapohjallisten käyttöön ottamista ja neljän ja kahdeksan viikon käytön jälkeen. Pikapohjallisten todettiin vähentävän kipua välittömästi ja paras vaikuttavuus saavutettiin neljän viikon käytön jälkeen. Pikapohjallisilla oli vaikutusta myös ihomuutoksiin. (Puustinen 2006, 33-34.) Saygi ym. (2005, 556-559) vertailivat steroidi-injektioiden ja kenkä ja ortoositerapian vaikuttavuutta Mortonin neurooman oireisiin. Tutkimusjoukko koostui 82 henkilöstä, joilla oli Mortonin neurooma. Tutkimusjoukko jaettiin sattumanvaraisesti kahteen ryhmään, joista toista ryhmää hoidettiin steroidi-injektioilla ja toista sopivilla kengillä ja ortooseilla. Tutkijat totesivat, että Mortonin neuroomaa voidaan hoitaa matalakantaisilla ja etuosastaan tilavilla jalkineilla yhdistettynä pohjallisiin. Pohjallisten avulla vähennetään hermoon kohdistuvaa painetta erottamalla metatarsaaliluita toisistaan. Kenkä- ja ortoositerapia tehoaa joissakin tapauksissa välittömästi, mutta useimmiten oireet häviävät vasta pitemmällä aikavälillä. (Saygi ym. 2005, 556-559.) Pohjalliset ovat yleisesti käytetty hoitokeino plantaarisen paineen vähentämisessä. Jalan etuosan kipu on yleisin vaiva, jota hoidetaan pohjallisilla. Useissa tutkimuksissa on todettu, että ortooseilla on lievittävä vaikutus plantaariseen paineeseen metatarsalgiapotilailla. Pohjallisia valmistavilla tahoilla on erilaisia näkemyksiä ortoositerapiasta, jalan tutkimisesta ja valmistustekniikoista. (Guldemond ym. 2005.)

5 4 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA KEHITTÄMISTEHTÄVÄT Opinnäytetyömme tarkoituksena on palvella jalkojenhoidon ammattilaisia käytännön työskentelyssä kehittämällä heidän käyttöönsä metatarsalgioita käsittelevän oppaan. He saavat oppaasta helposti ajankohtaista tietoa metatarsalgioiden tutkimisesta ja hoidosta jalkaterapian keinoilla. Lisäksi opas on suomenkielinen opiskeluaineisto jalkaterapiaopiskelijoille. Laadimme kyselyn jalkojenhoitoa harjoittaville ammattilaisille Webropol-palvelun avulla. Kyselyllä kartoitamme tarvetta oppaalle ja tuloksista saamme apua myös aiheen rajaukseen. Vastausten perusteella päätämme, mitä metatarsalgioita käsittelemme oppaassa. Opinnäytetyömme kehittämistehtävät ovat seuraavat: 1. tutkia, mitä menetelmiä kirjallisuudessa on esitelty metatarsalgian tutkimisesta ja hoidosta jalkaterapian keinoilla ja minkälaisia tutkimuksia aiheesta on tehty. 2. kehittää sähköinen opasmateriaali työvälineeksi jalkojenhoidon ammattilaisille ja alan opiskelijoille. 5 TUTKIMUSMENETELMÄ 5.1 Sisällön analyysi Sisällön analyysi on kommunikaatioteoriaan ja -tutkimukseen sekä kommunikaatioprosessien tutkimukseen perustuva menetelmä, jonka avulla voidaan analysoida kirjoitettua ja suullista kommunikaatiota systemaattisesti ja objektiivisesti (Janhonen & Nikkonen 2001, 21; Kyngäs & Vanhanen 1999, 4). Sen avulla voidaan järjestää, kuvailla ja kvantifioida tutkittavaa asiaa. Sisällön analyysi toimii erittäin hyvin strukturoimatonta aineistoa käsiteltäessä. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 4.) Sisällön analyysin tarkoituksena on selkeyttää analysoitavaa aineistoa ja antaa uutta tietoa tutkittavasta ilmiöstä tiivistetyssä ja yleisessä muodossa (Eskola & Suoranta 1998, 138). Lopputuloksena saadaan tutkittavaa aihetta selventäviä kategorioita, käsitteitä, käsitejärjestelmä, käsitekartta tai malli (Kyngäs & Vanhanen 1999, 4-5).

6 Sisällön analyysin tekemistä eivät ohjaa tarkat säännöt, vaan siihen on olemassa suuntaa antavia ohjeita (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5). Ennen kuin tutkija alkaa analysoida aineistoa, hänen tulee valita, keskittyykö hän dokumenteissa ainoastaan ilmisisältöihin vai ottaako hän mukaan myös piilosisällöt. Kun analyysi kohdistuu dokumenttien ilmisisältöihin, tutkija jakaa aineiston analyysiyksiköihin ja tarkastelee niitä suhteessa tutkittavaan ilmiöön. Analyysin kohdistuessa dokumenttien piilosisältöihin aineiston osia tarkastellaan suhteessa koko aineistoon. (Janhonen & Nikkonen 2001, 24-25.) Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymys määräävät, minkälaisia sisältöjä analysoidaan. Ennen analyysiprosessin aloittamista määritetään analyysiyksikkö, joka valitaan tutkimustehtävän ja aineiston laadun perusteella. Analyysiyksikkö voi olla yksi sana, sanayhdistelmä, lause, lausuma tai ajatuskokonaisuus. Kun analyysiyksikkö on valittu, aineistoa luetaan aktiivisesti ja useita kertoja. Aineiston lukemisen tarkoituksena on luoda pohja analyysille. Huolellisen aineistoon tutustumisen jälkeen analyysi etenee sen mukaan, ohjaako sitä induktiivinen vai deduktiivinen tutkimusmenetelmä. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5.) Kyngäksen ja Vanhasen (1999, 5-7) mukaan aineistosta lähtevä eli induktiivinen analyysiprosessi on aineiston pelkistämistä, ryhmittelyä ja abstrahointia. Aineistoa pelkistetään siten, että siitä kerätään tutkimustehtävään liittyviä ilmaisuja. Ryhmittelyssä ilmaisut, jotka liittyvät toisiinsa, kootaan kategorioiksi. Abstrahointi tarkoittaa sitä, että ryhmittelyssä muodostetut samansisältöiset kategoriat yhdistetään yläkategorioiksi ja ne nimetään. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 5-7.) Deduktiivista sisällön analyysia ohjaavat ennalta valitut kategoriat, käsitteet, teemat tai käsitejärjestelmä. Tämän aikaisemman tiedon ohjaamana laaditaan analyysirunko, johon etsitään sopivia ilmaisuja aineistosta. Analyysirunko voi olla väljä tai strukturoitu sen mukaan, mikä on tutkimuksen tarkoitus. Deduktiivinen sisällön analyysi on suosittu tutkimuksissa, joissa halutaan testata jo olemassa olevaa tietoa uudessa kontekstissa. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 7-9.) Sisällön analyysin luotettavuuteen vaikuttavat tutkijan taidot ja oivalluskyky. Myös tutkijan arvot vaikuttavat analyysiprosessiin. (Janhonen & Nikkonen 2001, 36.) Sisällön analyysin luotettavuutta heikentävänä tekijänä onkin pidetty tutkijan kyvyttömyyttä tarkastella analyysiprosessia objektiivisesti (Kyngäs & Vanhanen 1999, 10). Luotetta-

7 vuuden kannalta on haasteellista pelkistää käsiteltävät dokumentit niin, että ne kuvaavat mahdollisimman luotettavasti tutkittavaa ilmiötä. Tutkijan on osattava luokitella aineisto siten, että kategorioilla on yhteys aineistoon ja ne liittyvät luontevasti käsitejärjestelmään. Tutkijan on pystyttävä osoittamaan yhteys saadun tuloksen ja aineiston välillä, jotta sisällön analyysin tulosta voidaan pitää luotettavana. (Janhonen & Nikkonen 2001, 36-37; Kyngäs & Vanhanen 1999, 10.) 5.2 Analysoitava aineisto Käytämme työssämme teoriapohjana seuraavia teoksia: 1. Alexander, Ian J. 1997. The Foot examination & diagnosis. USA: Churchill Livingstone Inc. 2. Lorimer, Donald, French, Gwen, O'Donnell, Maureen & Burrow, J. Gordon (toim.) 2002. Neale's Disorders of the Foot. Diagnosis and Management. China: Harcourt Publishers Limited. 3. Peltokallio, Pekka 2003. Tyypilliset urheiluvammat, osa 1. Vammala: Medipel Oy. 4. Turner, Warren A. & Merriman, Linda M. 2005. Clinical Skills in Treating the Foot. China: Elsevier Churchill Livingstone. 5. Lisäksi käytämme Podiatry Now -lehdessä heinäkuussa 2005 ollutta David N. Dunningin ja Helen Branthwaiten artikkelia Metatarsalgia: Diagnosing foot pain. 5.3 Tutkimuksen eteneminen Päädyimme opinnäytetyössämme analysoimaan aineiston käyttäen menetelmänä sisällön analyysia, koska sen avulla materiaali saadaan koottua yleiseen muotoon. Valitsimme deduktiivisen lähestymistavan, koska sen avulla uskomme löytävämme aineistosta keskeisimmät asiat metatarsalgioista jalkaterapiassa. Analyysin luotettavuuden parantamiseksi keskityimme analysoimaan dokumenteista pääasiassa ilmisisältöjä. Tällä tavoin pyrimme välttämään omien subjektiivisten kokemustemme vaikutusta analyysiproses-

8 sissa. Työn edetessä huomasimme kuitenkin, että piilosisältöjen harkittu käyttäminen on tekstin sujuvuuden kannalta tarpeellista. Analysoimme piilosisältöjä sellaisissa kohdissa, joissa viestin sisältö oli niin selvä, ettei sitä olisi voinut tulkita mitenkään muuten. Tällä tavalla varmistimme sen, ettei piilosisältöjen analysointi vaikuta heikentävästi tutkimuksen luotettavuuteen. Oppaan sisällön luotettavuuden kannalta on tärkeää, että aineiston analysoinnissa on oltu mahdollisimman objektiivisia. Oppaasta saattaa jäädä pois olennaisia asioita, jos tutkijoiden omat mielipiteet pääsevät vaikuttamaan liikaa aineistosta poimittuihin ilmauksiin. Deduktiivinen sisällön analyysi aloitetaan kategorioiden luomisella. Rakensimme luomistamme kategorioista analyysirungon, johon etsimme analysoitavasta aineistosta sopivia ilmauksia. Yläkategorioita ovat päkiän leveneminen, Mortonin neurooma, seesamluiden tulehdus, turvevarvas ja Freibergin tauti. Alakategorioita ovat määritelmä ja esiintyvyys, oireet ja aiheuttajat, tutkimukset ja hoito. Laitoimme kategoriat taulukkoon (liite 1), josta näkyy myös lähdeteos, teoksessa esitetty ilmaisu ja pelkistämämme ilmaisu (taulukko 1.). Aineiston analysoinnin jälkeen kirjoitimme tutkimustulokset. Käytimme saamiamme tuloksia Metatarsalgiat jalkaterapiassa - oppaan teoriapohjana. TAULUKKO 1. Esimerkki sisällön analyysi taulukosta Alkuperäinen ilmaisu Pelkistetty ilmaisu Alakategoria Yläkategoria Alexander pain plantar to the first Määritelmä Seesamluiden (1997), metatarsal head with ja esiintyvyys tulehdus tenderness localized to one or both sesamoids is referred to as sesamoiditis kipu seesamluiden Dunning & inflammation of these alueella Branthwaite small bones particu- (2005), larly the fibular sesamoid can produce pain in the metatarsal area Lorimer ym. In the foot, chondro- (2002), malacia exclusively involves the tibial mediaalisen see- sesamoid (usually bi- samluun tulehdus

9 Peltokallio (2003) partite) and is the result of repetitive mechanical stress. Pain is located to the medial sesamoid, occurring only on weight bearing Seesamoidiitti on yleisin seesamluiden rasitusvamma jalka- ja koripalloilijoilla, juoksijoilla sekä balettitanssijoilla. Seesamoidiitti on niiden akuutti tai krooninen tulehdus. urheilijoiden rasitusvamma akuutti tai krooninen tulehdus 6 TUTKIMUSTULOKSET 6.1 Päkiän leveneminen Poikittaiskaaren madaltuminen johtaa päkiän levenemiseen ja metatarsaaliluiden välisten kulmien suurenemiseen (Lorimer ym. 2002, 332; Peltokallio 2003, 81; Turner & Merriman 2005, 342). Poikittaiskaaren madaltuessa paino jakautuu 2.- 4. metatarsaaliluiden päihin, jolloin luihin kohdistuu päkiäkipua aiheuttava epänormaalin suuri kuormitus (Lorimer ym. 2002, 332; Peltokallio 2003, 81). Kipu on yleistä urheilijoilla ja ikääntyneillä (Peltokallio 2003, 81). Päkiän levenemiseen liittyy usein myös hallux valgus ja Taylorin kyhmy (Turner & Merriman 2005, 342). 6.1.1 Oireet ja aiheuttajat Päkiän leveneminen on tavallinen jalassa, jossa on pronaatio tai huomattava yliliikkuvuus metatarsaaliluiden välillä. Jalassa voidaan todeta myös intrinsic-lihasten heikkoutta tai ligamenttien velttoutta. Lihasten ollessa heikot ne eivät pysty tasaamaan päkiälle tulevaa painetta, jolloin kehon paino kohdistuu metatarsaaliluiden päihin. (Peltokallio

2003, 81-82.) Koska jalkaterän etuosa on tavallista leveämpi, on sopivien jalkineiden löytäminen usein vaikeaa (Turner & Merriman 2005, 342). 10 Päkiän leveneminen aiheuttaa voimakasta tai jomottavaa kipua jalan etuosassa (Peltokallio 2003, 81). Metatarsaaliluiden välissä kulkevat hermot ärsyyntyvät, kun metatarsaaliluut subluksoituvat (osittainen sijoiltaanmeno) (Lorimer ym. 2002, 332). Päkiän rasvapatja saattaa olla ohentunut, jolloin sen suojaava vaikutus puuttuu ja metatarsaaliluiden päiden kohdalle muodostuu kivuliaita kovettumia ja känsiä (Peltokallio 2003, 82; Turner & Merriman 2005, 352). Päkiän leveneminen aiheuttaa ärsytystä 1. ja 5. metatarsaaliluiden päiden sivuissa (Turner & Merriman 2005, 351). 6.1.2 Tutkimukset Päkiän levenemistä voidaan tutkia havainnoimalla poikittaiskaaren rakennetta. Tavallisesti keskimmäisten metatarsaaliluiden päät eivät ole kosketuksissa alustaan, mutta pehmytkudosten heikkouden takia ne voivat painua alustaa vasten. Kuormittamatonta jalkaa tutkittaessa metatarsaaliluiden päät tuntuvat päkiää palpoitaessa. (Peltokallio 2003, 81-82.) Jalkapohjan ihoa tarkastellessa päkiässä voidaan nähdä kovettumia ja känsiä sekä ihoärsytystä 1. ja 5. metatarsaaluiden päiden sivuilla (Peltokallio 2003, 82; Turner & Merriman 2005, 352). Päkiän leveneminen voidaan todeta myös testaamalla, pystyykö asiakas kohottamaan poikittaiskaarta aktiivisesti. Kun kaarirakenne on normaali, sitä pystyy kohottamaan painamalla varpaita samalla lattiaa vasten. (Peltokallio 2003, 82.) Päkiän leveneminen voidaan todeta myös mittaamalla metatarsaaliluiden väliset kulmat. Normaalisti 1. ja 2. metatarsaaliluun välinen kulma on 7-9 astetta ja 3. ja 4. metatarsaaliluun välinen kulma on 4-5 astetta. (Turner & Merriman 2005, 342.) 6.1.3 Hoito Peltokallion (2003, 82-83) mukaan tärkeintä levinneen päkiän hoidossa on ohjata haitallinen kuormitus pois metatarsaaliluiden päiltä. Kenkien tulee olla etuosasta tarpeeksi leveät ja pehmeästä, venyvästä materiaalista valmistetut, jotta niitä voidaan tarvittaessa venyttää. Kantaosasta kengän pitää olla tukeva. Hyvä iskunvaimennus tekee kävelystä miellyttävämpää. Mikäli sopivia jalkineita ei löydy, asiakas ohjataan hankkimaan erikoisjalkineet. (Peltokallio 2003, 82-83; Turner & Merriman 2005, 316, 342.)

11 Jalan virheasentoja ja metatarsaaliluiden päihin kohdistuvaa haitallista kuormitusta pyritään korjaamaan toiminnallisilla ja ehkäisemään keventävillä pohjallisilla (Peltokallio 2003, 82-83; Turner & Merriman 2005, 316). Poikittaiskaarta voidaan kohottaa metatarsaaliluiden distaalipäiden proksimaalipuolelle asetetun päkiätuen avulla (Peltokallio 2003, 82-83). Jos asiakkaalla on pes planus ja yliliikkuva ensimmäinen säde ja niiden seurauksena päkiäkovettumaa, kova pohjallinen on tehokkaampi hoitomuoto kuin pehmeä, mukautuva ja iskua vaimentava pohjallinen (Lorimer ym. 2002, 332). 1. ja 5. metatarsaaliluiden päiden syrjien kohdalla ilmenevää ihoärsytystä voidaan ehkäistä erilaisten vaahtomuovista tai muusta pehmeästä materiaalista valmistettavien suojien avulla (Turner & Merriman 2005, 342-343). Osasyynä päkiän levenemiseen on usein myös jalkaterän intrinsic-lihasten heikkous, jolloin näiden lihasten vahvistaminen on olennainen osa hoitoa. Asiakkaalle laaditaan yksilölliset lihasharjoitteet ja asiakasta motivoidaan tekemään harjoitteet päivittäin. Päkiän levenemisestä johtuvaa kipua voidaan hoitaa tulehduskipulääkkeillä ja kortisonipistoksilla. Jos konservatiivisen hoidon keinot eivät riitä poistamaan kipua, turvaudutaan kirurgiaan. (Peltokallio 2003, 82-83; Turner & Merriman 2005, 343.) 6.2 Mortonin neurooma Mortonin neurooma on yleinen jalkaterän etuosan hermokipua aiheuttava pinneneuropatia (Lorimer ym. 2002, 158; Peltokallio 2003, 131). Se voi kehittyä mihin tahansa metatarsaaliväliin, mutta on yleisin 2. ja 3. metatarsaalivälissä (Alexander 1997, 104; Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 158, 337; Peltokallio 2003, 131; Turner & Merriman 2005, 425). Mortonin neurooma syntyy, kun interdigitaalihermo jää puristuksiin ja alkaa degeneroitua (rappeutuminen) ja fibrotisoitua (sidekudostuminen) (Alexander 1997, 101; Dunning & Branthwaite 2005, S5; Peltokallio 2003, 131). Lisäksi Schwannin solujen liikakasvun epäillään olevan yhteydessä Mortonin neurooman kehittymiseen (Dunning & Branthwaite 2005, S5).

6.2.1 Oireet ja aiheuttajat 12 Mortonin neurooman aiheuttava hermopinne on monien eri tekijöiden seurausta. Tyypillisimmin hermopinne aiheutuu pienten kenkien käyttämisestä. Liian kapeat kengät puristavat metatarsaaliluita yhteen, jolloin interdigitaalihermo jää puristuksiin. (Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 163; Peltokallio 2003, 131.) Kapeiden kenkien käyttö tekeekin Mortonin neuroomasta yleisemmän naisilla kuin miehillä (Lorimer ym. 2002, 163). Hermoihin voi kohdistua vaurioita ja ärsytystä esimerkiksi urheilun yhteydessä, mikä edesauttaa Mortonin neurooman syntyä (Peltokallio 2003, 132; Turner & Merriman 2005, 424). Pronaatiolla kompensoitunut jalan etu- tai takaosan varus tekee jalan etuosan yliliikkuvaksi. Yliliikkuvuus aiheuttaa hankausta metatarsaaliluun ja bursan (limapussi) välillä, jolloin interdigitaalihermo ärsyyntyy ja fibrotisoituu. Hermon pinnetila voi johtua myös intermetatarsophalangeaalisen bursan tulehduksesta. (Lorimer 2002, 163; Peltokallio 2003, 131 132.) Mortonin neuroomalle altistavat myös pes cavus-, hallux rigidus- ja hallux valgus -jalat (Peltokallio 2003, 132). Jalan etuosan anatomia selittää osaltaan Mortonin neurooman tyypillisen esiintymispaikan 2. ja 3. metatarsaalivälissä. Ne ovat huomattavasti ahtaammat kuin 1. ja 4. metatarsaaliväli. Mediaalinen ja lateraalinen interdigitaalihermo yhdistyvät lähellä m. flexor digitorum brevistä. Lihaksen ekstensoidessa varpaita, esimerkiksi kävelyn aikana, hermoihin kohdistuu venytystä, joka lisää riskiä saada Mortonin neurooma. (Lorimer ym. 2002, 162; Peltokallio 2003, 132.) Lorimer ym. (2002, 163) tuo esille verisuonimuutosten osuuden Mortonin neurooman synnyssä. Erään teorian mukaan valtimoiden mikrotraumat aiheuttavat hermojen degeneraatiota, mikä johtaa Mortonin neurooman syntyyn (Lorimer ym. 2002, 163). Peltokallio (2003, 132) mainitsee neurooman edistäväksi tekijäksi myös intermetatarsaaliligamentin höltymisen. Mortonin neurooman pääoire on kipu, joka voi olla luonteeltaan polttelevaa, terävää, kramppaavaa tai sähköiskunomaista. Kipu voi tuntua metatarsaaliluiden distaalipäiden kohdalla tai dorsaalisesti tai lateraalisesti jalkaterässä. Mortonin neurooma aiheuttaa myös tunnottomuutta ja pistelyä 2., 3. ja 4. varpaan mediaali- ja lateraalireunoilla distaalisesti. (Alexander 1997, 101; Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 161, 337; Peltokallio 2003, 132.) Kipu voi esiintyä jaksoittaisena, ja rasitus ja ahtaat korkeakantaiset kengät edesauttavat kivun ilmaantumista. Kipu katoaa levossa ja oirei-

13 ta helpottavat kengän riisuminen ja jalan etuosan hierominen. (Alexander 1997, 101; Lorimer ym. 2002, 160, 337; Peltokallio 2003, 132.) Kävellessä voi neurooman kohdalla esiintyä Mulderin oire, eli jalkaterässä tuntuu napsahdus, mikä aiheuttaa kipua viereisissä varpaissa (Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 161, 338; Peltokallio 2003, 133). 6.2.2 Tutkimukset Mortonin neurooman kliinisessä tutkimuksessa käytetään Mulderin testiä, Gauthierin testiä, hermon palpaatiota, hermon koputtelua ja varpaiden tunnon testaamista (Alexander 1997, 104; Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 161, 338; Peltokallio 2003, 132-133; Turner & Merriman 2005, 424-425). Mulderin testillä pyritään saamaan aikaan Mortonin neuroomalle tyypillinen oire, jossa jalkaterässä tuntuu napsahdus ja kipua, kun metatarsaaliluut painuvat yhteen. Testi tehdään puristamalla metatarsaaliluita yhteen ja painamalla peukalolla oirehtivaa metatarsaaliväliä plantaarisesti. Plantaarista palpaatiota voidaan käyttää myös kipukohdan paikantamiseen. (Alexander 1997, 104; Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 160, 338; Peltokallio 2003, 133.) Peltokallion (2003, 133) mukaan jalkaterän pitkäaikainen ja voimakas puristaminen sivuilta aiheuttaa myös tunnottomuutta varpaissa. Gauthierin testi tuo herkästi esiin Mortonin neuroomalle tyypillisen kivun. Metatarsaaliluut puristetaan yhteen ja asiakasta pyydetään ekstensoimaan ja fleksoimaan varpaitaan puolen minuutin ajan. Kipu ilmaantuu testin aikana. (Dunning & Branthwaite 2005, S5.) Kipu saadaan esiin myös koputtelemalla oireilevan metatarsaalivälin viereisiä metatarsaaliluiden distaalipäitä reippaassa tahdissa. Testattaessa varpaiden tulee olla vietynä ekstensioon. (Alexander 1997, 104; Turner & Merriman 2005, 424-425.) Mortonin neuroomaan liittyy varpaiden tuntopuutokset. Tuntoa voidaan testata painamalla varpaiden sivuja terävällä instrumentilla. (Alexander 1997, 104; Lorimer ym. 2002, 161.) Teoksissa tuodaan esiin myös joukko muita menetelmiä, joiden avulla Mortonin neurooma voidaan diagnosoida. Yksi keino on puuduttaa kipukohta. Jos oireet häviävät, kyseessä on Mortonin neurooma. (Lorimer ym. 2002, 161; Peltokallio 2003, 133; Turner & Merriman 2005, 425.) Lorimer ym. (2002, 161), Peltokallio (2003, 133) sekä

14 Turner ja Merriman (2005, 425) mainitsevat ultraääni-, MRI-, CT- ja EMG - tutkimukset Mortonin neurooman diagnosoinnin välineinä. Peltokallio (2003, 133) mainitsee vielä, että Mortonin neuroomaan viittaava sähkösokkimainen kipu voidaan saada esiin puristamalla metatarsaaliluiden päitä. 6.2.3 Hoito Mortonin neurooman konservatiivinen hoito muodostuu kenkäohjauksesta, ortoositerapiasta, fysikaalisista hoidoista, tulehduskipulääkityksestä sekä kortisoni- ja puuduttavista injektioista (Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 164-165, 338; Peltokallio 2003, 133; Turner & Merriman 2005, 425). Kenkien valinnassa tulee huomioida, että varpailla on tarpeeksi tilaa sekä leveys- että korkeussuunnassa ja korko on matala (Lorimer ym. 2002, 165; Peltokallio 2003, 133). Paksu kevennys 2. - 4. metatarsaaliluun pään alla lieventää hermoon kohdistuvaa puristusta, jolloin kipu helpottuu (Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 165; Peltokallio 2003, 133; Turner & Merriman 2005, 242). Kevennyksistä on hyötyä etenkin vaivan alkuvaiheessa (Dunning & Branthwaite 2005, S5; Turner & Merriman 2005, 242). Pohjallisilla voidaan korjata jalan virheasentoja ja vaikuttaa jalan toimintaan. Virheasentojen korjaaminen ja jalan toiminnan paraneminen saattavat poistaa Mortonin neurooman aiheuttaman kivun. (Lorimer ym. 2002, 165; Peltokallio 2003, 133; Turner & Merriman 2005, 425.) Pohjalliseen laitetaan päkiäpelotti ja mediaalisella tai lateraalisella kiilauksella voidaan siirtää kuormitusta pois kiristävän hermon kohdalta (Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 165, 338; Peltokallio 2003, 133; Turner & Merriman 2005, 425). Hyviä tuloksia on saatu myös pohjalliseen laitetulla palkilla, joka erottaa metatarsaaliluiden päät toisistaan (Lorimer ym. 2002, 338). Turnerin ja Merrimanin (2005, 425) teoksessa mainitaan lähellä hermopinnettä olevien lihasten venyttely. Venyttely on hyödyllistä, jos lihasten toiminta on epätasapainossa tai ne kiristävät. Jos hermo on arpeutunut, sitä voidaan hoitaa hieronnalla ja venyttelyllä. (Turner & Merriman 2005, 425.) Muita hoitokeinoja ovat jalkaterän mobilisaatio ja hieronta sekä fysikaaliset hoidot, joita ovat kylmähoito, TNS ja ultraäänihoito (Lorimer ym. 2002, 338; Peltokallio 2003, 133; Turner & Merriman 2005, 425).

15 Jos oireet ovat voimakkaita ja konservatiivisilla keinoilla ei ole saatu tuloksia vuoden kuluessa, turvaudutaan kirurgiaan. Leikkauksessa poistetaan neurooma ja estetään hermon puristuminen katkaisemalla transversaaliligamentti. (Dunning & Branthwaite 2005, S5; Lorimer ym. 2002, 165-166, 338; Peltokallio 2003, 133; Turner & Merriman 2005, 425.) 6.3 Seesamluiden tulehdus Päkiäkipu, joka kohdistuu 1. metatarsaaliluun distaalipään alle, voi johtua seesamluiden tulehduksesta (Alexander 1997, 76; Dunning & Branthwaite 2005, S3; Lorimer ym. 2002, 173; Peltokallio 2003, 128). Tulehdus voi olla akuutti tai krooninen. Seesamluiden tulehdus on yleinen rasitusvamma urheilijoilla, etenkin juoksijoilla, koripalloilijoilla, jalkapalloilijoilla ja balettitanssijoilla. (Peltokallio 2003, 127-128.) 6.3.1 Oireet ja aiheuttajat Seesamluiden tulehdus aiheuttaa Peltokallion (2003, 128) mukaan kipua ja aristusta joko lateraalisen tai mediaalisen seesamluun alla. Lorimerin ym. (2002, 173) mukaan kipu kohdistuu ainoastaan mediaaliseen seesamluuhun ja tuntuu vain kuormituksessa. Alexander (1997, 76) mainitsee, että kipu voi olla myös molemmissa seesamluissa. Dunning ja Branthwaite (2005, S3) eivät määrittele kivun sijaintia päkiässä sen tarkemmin. Seesamluiden tulehduksen oireet ovat samankaltaiset kuin bursiitissa tai infektioissa. Nivelessä ei havaita turvotusta tai punoitusta. (Peltokallio 2003, 128.) Isovarpaan voimakas ekstensio aiheuttaa epämiellyttävän tunteen ja kipua päkiässä. Kävelyssä vältetään kuormittamasta jalkaa mediaalisesti. (Alexander 1997, 76.) Lorimerin ym. (2002, 173) teoksessa seesamluiden tulehduksen aiheuttajaksi on mainittu toistuva mekaaninen rasitus. Peltokallio (2003, 128) mainitsee aiheuttajiksi rasittavan liikunnan, isovarpaassa tapahtuvan voimakkaan ekstension, huonosti jalkaa tukevat kengät, kovat ja epätasaiset alustat, virheasennot jalkaterässä sekä kudospaksunnoksen ensimmäisen metatarsaaliluun pään alla.