Lihavuus Pertti Mustajoki Yleislääkärin vastaanotolla käyvistä potilaista suurin osa on ylipainoisia. Lääkärin tehtävä on seuloa heistä ne, joiden kanssa lihavuus otetaan puheeksi. Se tehdään potilasta kunnioittavasti ja potilaskeskeisellä tavalla yhdessä keskustellen. Lääkärin tulisi punnita ahkerasti ylipainoiset potilaat ja lievässä lihavuudessa mitata vyötärönympärys. Lyhyt interventio on lääkärin työkalu, jota on mahdollista käyttää usein lihavan potilaan informointiin ja opastamiseen painohallintaan. Jos potilas on motivoitunut laihduttamiseen ja hänellä on laihduttamisella paraneva sairaus, hänen kanssaan keskustellaan hoitovaihtoehdoista. Niitä ovat perusterveydenhuollossa perushoito ja lääkehoito. Lihavuuden perushoitoa tulee olla tarjolla ainakin vastadiagnosoiduille tyypin 2 diabeetikoille ja muille potilaille, joiden tapauksessa laihduttaminen on välttämätön osa hoitoa. S uomalaisista työikäisistä miehistä kaksi kolmasosaa ja naisista runsas puolet on liikapainoisia. Siten yleislääkärin vastaanotolla suurin osa aikuisista potilaista on lihavia. Tässä kirjoituksessa tarkastelen sitä, miten tästä joukosta poimitaan ne, joiden kanssa lihavuus otetaan puheeksi, ja heistä edelleen ne, joille tarjotaan lihavuuden hoitoa (kuva). Keskityn aikuisiin, sillä lihavista lapsipotilaista minulla ei ole kokemusta. Milloin lihavuuteen kiinnitetään huomiota? Kysymystä voidaan tarkastella myös toisin päin. Milloin lihavuuden huomioiminen ei ole järkevää tai tarpeellista? Akuutin sairauden vuoksi hoitoon tulleen potilaan tapauksessa se ei yleensä ole luontevaa. Jokaisella kerralla lihavuudesta puhuminen ei ole järkevää myöskään silloin, kun potilas käy säännöllisesti lääkärin vastaanotolla ellei potilaan kanssa ole erityisesti sovittu painon seurannasta. Potilaan lihavuuteen kiinnitetään luonnollisesti aina huomiota, jos hänellä todetaan lihavuuteen liittyvä sairaus, jota voidaan laihduttamisella hoitaa. Entä milloin on aiheellista puuttua lihavuuteen, jos sairauksia ei vielä ole todettu? Yksi kriteeri on lihavuuden aiheuttamien sairauksien riski. Se on huomattava aina vaikeassa lihavuudessa ja lievemmässä lihavuudessa, jos ylipaino on kertynyt pääasiassa vyötärölle. Luonnollisesti myös vastaanottokäynnin luonne vaikuttaa. Terveystarkastuksissa ja muil- Ei halua laihduttaa Tietoa lihavuudesta ja terveydestä Kaikki perusterveydenhuollon potilaat Lyhyt interventio Ylipainoiset Lihavuus otetaan puheeksi Haluaa laihduttaa Omin päin Terveydenhuollon ulkopuolinen painonhallintaryhmä Painonvartijat Perushoito Lääkehoito Kuva. Kaavio periaatteista, joiden mukaan perusterveydenhuollon potilaita valitaan lihavuuden hoitoon. Duodecim 2006;122:1256 60 P. Mustajoki
la vastaanottokäynneillä, joissa potilaan punnitseminen liittyy kliinisen tutkimiseen, lihavuuden ottaminen puheeksi tuntuu luontevalta. Miten lihavuus otetaan puheeksi? Tilanteissa, jotka edellyttävät elämäntapojen muuttamista, potilaan motivoituminen on välttämätöntä. Suora autoritaarinen eteneminen ei yleensä herätä motivaatiota, vaan päinvastoin potilaan muutosvastarinta herää helposti (Mustajoki 2003). Lihavuus on monelle arka paikka, minkä vuoksi potilasta kunnioittava eteneminen on erityisen tärkeää. Kun lihavuus otetaan puheeksi, on syytä välttää aloittamista repliikillä, jossa suoraan todetaan potilaan lihavuus. Potilaasta voi tuntua, että hänet leimataan tai luokitellaan tietyntyyppiseksi ihmiseksi. Turvallisinta on aloittaa avoimella kysymyksellä. Esimerkiksi»Mitä ajattelette painostanne?» tai»mitä tiedätte ylipainon vaikutuksista terveyteen?» Yksi mahdollisuus on kysyä potilaan lupaa hänen lihavuutensa esille ottamiseen:»sopiiko, että keskustelemme hetken ylipainosta?» Potilaan tutkiminen Taulukossa 1 on lueteltu potilaan haastattelussa selvitettäviä seikkoja, joilla on merkitystä, kun potilaan kanssa keskustellaan lihavuuden hoidosta. Lääkäreiden ja hoitajien kyky arvioida potilaiden painoa on heikko. Eräässä tutkimuksessa yli puolet painoarvoista erosi yli kymmenen prosenttia oikeasta (Greene ym. 2004). Potilaalta kysytty painotieto voi olla keskimäärin tarkempi mutta on silti epätarkka. Parikymmentä vuotta sitten tehdyssä tutkimuksessa 25 64- vuotiaista suomalaisista noin neljäsosa ilmoitti painonsa vähintään kaksi kiloa mitattua arvoa pienemmäksi (Jalkanen ym. 1987). Virhe oli sitä suurempi, mitä enemmän oli ylipainoa. Lihavia potilaita tutkittaessa tulisi vaakaa ja pituusmittaa käyttää lähes rutiinimaisesti samaan tapaan kuin verenpainemittaria. Punnitseminen on myös signaali potilaalle, että painolla on merkitystä terveyden kannalta. Painosta ja Taulukko 1. Potilaan haastattelussa selvitettäviä lihavuuteen liittyviä seikkoja, joilla on vaikutusta lihavuuden hoidon arviointiin. Lihavuuden synty Lapsena vai aikuisena, tasaisesti vai hyppäyksittäin tiettyihin elämäntilanteisiin liittyvänä Aiemmat laihdutusyritykset Mikä potilaan mielestä aikaisemmissa yrityksissä oli hyvää, mikä huonoa Laihdutustapaa, joka aikaisemmin on johtanut huonoon tulokseen, ei kannata toistaa Lihavuuteen liittyvät sairaudet Aikuistyypin diabetes, verenpainetauti, poikkeavat veren lipidiarvot, uniapnea, tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, sepelvaltimotauti Lihavuutta aiheuttavat sairaudet ja lääkkeet Kilpirauhasen vajaatoiminta, Cushingin oireyhtymä, aivosairaudet, psyykenlääkkeet Sukuanamneesi Tyypin 2 diabeteksen esiintyminen lähisuvussa Ahmimistaipumus tai ahmimisoireyhtymä Jos ahmimistaipumus on huomattava (»bulimia ilman oksentamista»), syömishäiriö on syytä hoitaa ennen painonhallinnan ohjausta Alkoholinkäyttö Yleiskuva ruokailu- ja liikuntatottumuksista Elämäntilanne Onko potilaalla parhaillaan stressaava elämäntilanne (avioero, työttömyys tms.), jonka aikana voimia ei riitä painonhallinnan toteuttamiseen pituudesta lasketaan painoindeksi, joka merkitään potilaskertomukseen. Painoindeksin perusteella lihavuus jaetaan Käypä hoito suosituksen (2006) mukaan vaikeusasteisiin (taulukko 2). Lievässä lihavuudessa ja usein merkittävässä lihavuudessa potilaan kliiniseen arviointiin kuu- Taulukko 2. Lihavuuden jako eri luokkiin painoindeksin mukaan. Painoindeksi (kg/m 2 ) Termi 18,5 24,9 Normaali paino yli 25 Liikapaino, lihavuus 25,0 29,9 Lievä lihavuus 30,0 34,9 Merkittävä lihavuus 35,0 39,9 Vaikea lihavuus 40 tai yli Sairaalloinen lihavuus Vyötärön ympärys (cm) Miehet yli 100 Naiset yli 90 1257
luu myös vyötärön ympäryksen mittaus. Vaikeassa lihavuudessa sillä ei ole merkitystä, koska tällöin sairauksien riskit ovat joka tapauksessa jo suuret. Mittaus tehdään seisten paljaalta iholta. Mittanauha asetetaan suoliluun ja alimman kylkiluun väliin, ja mittaus tehdään kevyen uloshengityksen aikana. Vyötärölihavuuden rajana on naisilla 90 cm ja miehillä 100 cm, koska sen ylittyessä ateroskleroosin riskitekijöiden vaara on suuri. Verenpaine mitataan tarpeeksi suurella mansetilla. Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota mahdollisiin lihavuuteen liittyviin sairauksiin. Potilaan habituksessa ja löydöksissä kiinnitetään huomiota mahdollisiin Cushingin oireyhtymän ja hypotyreoosin merkkeihin. Psyykkisen tilan arviointi on tärkeää hoitomahdollisuuksien kartoittamiseksi. Lihavilta löytyy usein diagnosoimattomia sairauksia ja riskitekijöitä. Siksi heiltä kannattaa herkästi tutkia verenglukoosin paastoarvo, veren rasvat ja ALAT. Glukoosirasitus voi täydentää kuvaa. Lihavuuden etiologiaa selvittäviä laboratoriotutkimuksia ei tarvitse tehdä rutiinimaisesti. Kilpirauhaskokeet ja Cushingin oireyhtymän seulonta (deksametasonikoe) tehdään silloin, jos kliinisen arvion perusteella niiden mahdollisuus on olemassa. Kun lihavuus on otettu puheeksi, lääkäri joutuu ratkaisemaan, miten jatketaan (kuva). Potilaan motivaation edistämiseksi keskustelua tulee käydä potilaskeskeisesti (Mustajoki 2003). Heti aluksi ei pidä antaa ohjeita, sillä holhoava tyyli herättää usein muutosvastarinnan. Tarkoitus on yhdessä pohtia ratkaisuja. Lääkäri tuo keskusteluun mukaan oman asiantuntemuksensa, mutta potilaan tulee antaa itse valita eri vaihtoehtojen välillä. Ratkaisuihin vaikuttaa suuresti se, kuinka halukas potilas sillä hetkellä on muuttamaan elintapojaan (Mustajoki 2003). Muutoshalukkuus tulee yleensä ilmi potilaan vastauksissa avoimiin kysymyksiin (»Mitä ajattelette painostanne?»). Potilaalta voi kysyä myös suoraan, onko hän halukas laihduttamaan ja tekemään pysyviä muutoksia elintapoihinsa. Lyhyt interventio Edellä mainittu»lihavuuden huomioiminen» tarkoittaa useimmiten lyhyttä interventiota (kuva). Lihavuuden Käypä hoito suosituksen mukaan lyhyeen interventioon kuuluvat lihavuuden toteaminen (paino, pituus, vyötärön ympärys), asian ottaminen puheeksi, keskusteleminen liikapainosta ja sen merkityksestä sekä laihdutuksen ja painonhallinnan keinojen esittely. Lyhyt interventio on lääkärin työhön hyvin soveltuvaa toimintaa. Jos potilas ei ole halukas ryhtymään sillä hetkellä muuttamaan elintapojaan, lyhyestä interventiosta jätetään pois laihdutuksen ja painonhallinnan esittely. Tietoa lihavuudesta ja sen terveysvaikutuksista annetaan neutraalisti ja potilasta kunnioittaen. Potilaan taivuttelu ei yleensä johda mihinkään vaan päinvastoin herättää muutosvastarintaa. Tavoitteena on, että Potilaiden valinta lihavuuden hoitoon y d i n a s i a t Potilaan ylipainoon tulisi herkästi kiinnittää huomiota.»lyhyttä interventiota» voidaan toteuttaa useimpien lihavien potilaiden kohdalla. Lihavuuden perushoitoon (tavallisesti ryhmähoito) valitaan potilaat, jotka eniten hyötyvät laihduttamisesta. Perushoitoa tulisi olla tarjolla ainakin vastadiagnosoiduille tyypin 2 diabeetikoille. Lääkehoidon yhteydessä tulee antaa myös ohjausta elämäntapojen muutoksiin. 1258 P. Mustajoki
annetusta tiedosta jää itämään jotakin, joka ajan mittaan saattaa kypsyä haluksi hallita painoa. Jos vastaanotolla oleva potilas on halukas laihduttamaan ja muuttamaan elintapojaan, mukaan liitetään joitakin tietoja painonhallinnasta. Lyhyessä interventiossa ei ole mahdollisuutta varsinaiseen ohjaukseen, vaan siinä kerrotaan joistakin keskeisistä painonhallinnan periaatteista. Näitä ovat esimerkiksi seuraavat: sopiva tavoite on 5 10 % painosta pois, painonhallinta edellyttää pysyviä muutoksia joissakin elintavoissa, ja muutoksista tärkeimmät ovat energiapitoisten ruokien käytön vähentäminen ja annoskokojen pienentäminen, pienen energiatiheyden omaavien vesi- ja kuitupitoisten ruokien käytön lisääminen ja päivittäisten askeleiden lisääminen. Potilasta kannustetaan itse toteutettuun laihduttamiseen tai hänet neuvotaan terveydenhuollon ulkopuoliseen laihdutusohjelmaan (kuva). Lyhyttä interventiota voidaan tehostaa antamalla mukaan kirjallista tietoa lihavuudesta ja terveydestä. Terveysportin Lääkärin tietokannan potilasohjeissa on tulostettavissa oleva ohje»tietoa lihavuudesta ja terveydestä». Lyhyen intervention tehosta ei ole kovaa tieteellistä näyttöä, mutta selviä viitteitä sen vaikuttavuudesta on. Äskettäisen meta-analyysin mukaan (Rubak ym. 2005) motivoivalla tavalla tehdyllä interventiolla, jonka kesto on alle 20 minuuttia, voidaan vaikuttaa elämäntapoihin ja painoon. Lääkäreiden ja psykologien toteuttamissa interventioissa tulokset ovat olleet parempia kuin sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon työntekijöiden tekemissä. Tämä kuvastanee potilaiden luottamusta lääkärin antamiin neuvoihin elämänapoihin liittyvissä asioissa (Mustajoki 2004). Milloin lihavuuden perushoitoa? Taulukko 3. Lihavuuden hoidon valintaperusteita. Lihavuuteen liittyvät sairaudet, joita voidaan hoitaa laihduttamalla Tyypin 2 diabetes tai sen vaara (heikentynyt glukoosinsieto), kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, uniapnea; muista sairauksista esimerkiksi sepelvaltimotauti, astma ja alaraajojen nivelrikko Diagnoosihetki Otollinen lähtökohta lihavuuden hoidolle on silloin, kun todetaan laihduttamisella paraneva sairaus (etenkin tyypin 2 diabetes) Lihavuuden aste Mitä suurempi liikapaino, sitä suurempi sairauksien vaara ja sitä enemmän muita haittoja Lievän lihavuuden alueella (rasvakudoksen kertyminen vatsaonteloon) Ikä Mitä nuorempi potilas, sitä tärkeämpää on lihavuuden hoito; yli 65-vuotiailla lihavuuden hoito on aiheellista vain, jos liikapaino uhkaa vakavasti toimintakykyä Lihavuuden perushoito tarkoittaa 10 20 tapaamiskertaa sisältävää painonhallinnan ohjausta, joka yleensä toteutetaan ryhmässä (Hakala ja Fogelholm, tässä numerossa). Taulukossa 3 on lueteltu Käypä hoito suosituksessa mainittuja perusteita lihavuuden perushoitoon. Siihen voidaan ymmärrettävästi valita vain ne potilaat, joille laihduttaminen on sairauden hoidon kannalta välttämätöntä. Ykköskohde lihavuuden perushoidolle on vasta diagnosoitu tyypin 2 diabetes. Siinä laihduttaminen ja painonhallinta ovat ensisijaista käypää hoitoa. Jos terveyskeskuksessa ei ole tarjolla perushoitoa edes kaikille näille potilaille, hoitojärjestelmässä on iso aukko. Muita kohteita perushoidolle ovat heikentynyt glukoosinsieto, tavallista vaikeampi metabolinen oireyhtymä ja obstruktiivinen uniapnea. Näissäkin ongelmissa otollisin ajankohta interventiolle lienee silloin, kun sairaus diagnosoidaan. Perushoito tulee luonnollisesti kysymykseen vain niille potilaille, jotka ovat riittävän motivoituneita muuttamaan elintapojaan. Vastaanotolla lääkärin tulee kertoa potilaalle pääpiirteet perushoidon kulusta. Taivuttelu hoitoon ei kannata, vaan on parempi antaa potilaan rauhassa päättää mukaan tulemisesta. Motivaatiota voidaan koetella siten, että potilasta pyydetään harkitsemaan asiaa rauhassa kotona ja soittamaan terveyskeskukseen, jos hän on halukas tulemaan mukaan. Potilaan oma aktiivisuus mukaan tulossa varmistaa, että hän haluaa tosissaan yrittää. 1259
Muu hoito Lihavuuden lääkehoito (Savolainen, tässä numerossa) on käypää hoitoa. Hoitosuosituksen mukaan lääkitys ei yleensä ole ensisijainen hoitomenetelmä, mutta sitä voidaan käyttää silloin, kun painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2 (tai vähintään 28 kg/m 2, kun potilaalla on lihavuuteen liittyviä sairauksia). Lääkehoitoon kuuluu muutakin kuin pelkkä reseptin kirjoittaminen. Lääke ei ole automaattinen laihduttaja vaan tukena elämäntapojen muutoksille. Siksi sitä harkittaessa on syytä varmistaa, että potilaalla on motivaatiota muuttaa elintapojaan. Vastaanottokäynnin jälkeen potilas tulisi ohjata saamaan terveydenhoitajalta tai ravitsemusterapeutilta ohjeita ruokavalion ja muiden elämäntapojen muuttamisesta. Potilaalle on aiheellista kertoa, että lääkitystä voidaan jatkaa pitkäänkin, jos se osoittautuu hyödylliseksi. Kaikki eivät lääkehoidosta hyödy, ja ensimmäisten parin kolmen kuukauden kuluttua arvioidaan, kannattaako jatkaa. Lääkärin on syytä pitää mielessä myös lihavuuden leikkaushoidon mahdollisuus (Sane, tässä numerossa). Jos sairaalloisesti lihavan potilaan perushoito ei ole tuottanut tulosta eikä vasta-aiheita ole, hänelle voidaan kertoa leikkaushoidon mahdollisuudesta. Kirjallisuutta Greene S, Dargan P, Shin GY, Jones AI. Doctors and nurses estimation of the weight of patients: A preventable source of systematic error. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:611 5. Hakala P, Fogelholm M. Mitä lääkärin tulee tietää lihavuuden perushoidosta? Duodecim 2006;122:1239 45. Jalkanen L, Tuomilehto J, Tanskanen A, Puska P. Accuracy of self-reported body weight compared to measured body weight. A population survey. Scand J Soc Med 1987;15:191 8. Mustajoki P. Miten potilas motivoituu hoitonsa aktiiviseksi osapuoleksi. Suom Lääkäril 2003;58;4235 7. Mustajoki P. Ravitsemusneuvonta lääkärin työkaluna. Duodecim 2004; 120:116 8. Rubak S, Sandbæk, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005; 55:305 12. Sane T. Lihavuuden leikkaushoito. Duodecim 2006;122:1261 6. Savolainen M. Lihavuuden lääkehoito milloin ja miksi? Duodecim 2006;122:1247 54. PERTTI MUSTAJOKI, professori pertti.mustajoki@pine.pp.fi Kiskontie 23 B 00280 Helsinki 1260