Raskauden ehkäisy Satu Suhonen ja Oskari Heikinheimo Kun raskauden ehkäisy epäonnistuu Raskaudenehkäisymenetelmää valittaessa tavoitteena on tehokkaan, turvallisen ja käyttäjän elämäntilanteeseen sopivan vaihtoehdon löytäminen. Parhaimmillaan menetelmään voi liittyä myös terveyshyötyjä. Ehkäisyn käyttö kuitenkin epäonnistuu sangen usein. Epäonnistumisena voidaan pitää huonosti sopivaa, haittavaikutuksia aiheuttavaa menetelmää. Tyytymättömyys käytettyyn menetelmään ja tietämättömyys muista vaihtoehdoista saattavat johtaa ehkäisyn käytön lopettamiseen ja päätymiseen vähemmän tehokkaaseen menetelmään tai kaikenlaisen ehkäisyn lopettamiseen. Selkein mittari epäonnistumiselle ovat suunnittelematon raskaus ja raskaudenkeskeytys. Toimivia ja helposti lähestyttäviä ehkäisyneuvontapalveluita on kehitettävä. Lisäksi on tärkeää suunnitella ja varmistaa uusintakeskeytysten välttämiseksi mahdollisimman hyvä ehkäisymenetelmä raskaudenkeskeytyksen jälkeen, mieluiten jo sen yhteydessä. Myös synnytyksen jälkeen ehkäisyneuvontaa on tehostettava. U usia ja käyttäjälle vaivattomampia vaihtoehtoja (ehkäisyrengas, ehkäisylaastari) on tullut raskaudenehkäisyyn (Heikinheimo 2006), mutta raskaudenkeskeytysten määrässä ei kuitenkaan ole todettu oleellista muutosta (Stakes 2006). On arvioitu, että raskauksista 30 49 % alkaa suunnittelematta (Bajos ym. 2004, Finer ja Henshaw 2006). Tanskassa alle 20-vuotiaitten raskauksista peräti 86 % on suunnittelemattomia (Vikat ym. 2002). Viime vuosina suomalaisista alle 20-vuotiaista raskaudenkeskeytyksen hakijoista yli 40 % ei ollut käyttänyt ehkäisyä ennen keskeytykseen päätynyttä raskautta (Stakes 2006). Kaikista raskaudenkeskeytykseen hakeutuvista naisista kuitenkin lähes kaksi kolmasosaa oli käyttänyt jotain ehkäisyä (kuva 1). Miksi käytetty menetelmä ei ole toiminut, vaikka luotettavuus on käyttäjien mielestä ehkäisymenetelmää valittaessa sen tärkein ominaisuus? Menetelmän lopulliseen ehkäisytehoon vaikuttaa kuitenkin myös käytön onnistuminen. Lisäksi ikä, terveydentila ja siten yleinen hedelmällisyys sekä yhdyntöjen määrä vaikuttavat tehoon (Steiner ym. 1996). Duodecim 2008;124:457 61 Kuinka aloitettua ehkäisyä käytetään? Suomalaisista 25 39-vuotiaista naisista lähes 90 % käyttää tai on aiemmin käyttänyt tablettiehkäisyä (KTL 2004). Tuoreen suomalaisen kyselytutkimuksen mukaan suomalaisista 19 30- vuotiaista naisista 75 % oli harkinnut ehkäisymenetelmän vaihtamista (Ellipsi 2007). Vaihdon harkinta viestittää ainakin jonkinasteista tyytymättömyyttä käytössä olevaan menetelmään ja näin lisääntynyttä ehkäisyn laiminlyömisen ja raskauden riskiä. Moreaun ym. (2007) aineistossa lähes puolet naisista olikin lopettanut käyttämänsä ehkäisyn menetelmään ei elämäntilanteeseen liittyvien syiden vuoksi (taulukko). Mitä useampia menetelmiä nainen oli kokeillut, sitä suurempi oli ehkäisyn lopettamisen todennäköisyys. Yhdysvaltalaisessa aineistossa tablettiehkäisyn aloittajista 32 %:a lopetti käytön puolen vuoden kuluessa, ja valtaosa jo ensimmäisten kahden kuukauden aikana ilman yhteydenottoa terveydenhuoltohenkilöstöön (Rosenberg ja Waugh 1998). Lisäksi tablettiehkäisyn lopettamisen jälkeen aloitettu menetelmä oli 80 %:ssa 457
% kaikista 60 50 40 30 20 10 Raskaudenkeskeytykset / 1 000 ( ) 12 10 8 6 4 2 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Ehkäisytabletti Kuparikierukka Kondomi Ei mitään Jälkiehkäisy Kuva 1. Raskaudenkeskeytyspotilaiden käyttämä ehkäisy ennen keskeytystä (Raskaudenkeskeyttämis- ja sterilointirekisteri, Stakes 2006). tapauksista ehkäisytablettia tehottomampi. Hormonaaliseen ehkäisyyn palaa kuitenkin 44 76 % puolen vuoden kuluessa mutta kuinka pitkäksi aikaa (Rosenberg ja Waugh 1998, Trussell ja Vaughan 1999)? Tablettiehkäisyä ohjeiden mukaan käytettäessä raskauden riski on noin 0,3 % vuodessa. Kuitenkin tyypilliseen tapaan pillereitä käyttävistä naisista 8 % tulee raskaaksi vuoden aikana (WHO ym. 2007). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksen aineistossa 16 % ehkäisytablettien käyttäjistä olikin unohtanut kolmen kuukauden aikana vähintään kaksi pilleriä (Peterson ym. 1998). Jos muutosta ehkäisyn käytössä tai menetelmässä ei tehdä, suunnittelematon raskaus on ennen pitkää edessä. Taulukko. Menetelmään liittyviä syitä ehkäisyn lopettamiseen. Koetut haittavaikutukset pahoinvointi, päänsärky, mielialamuutokset, turvotukset, vuotohäiriöt Huoli mahdollisista haittavaikutuksista Hankinta hankalaa terveydenhuoltopalveluiden saatavuus, taloudellinen tilanne Ehkäisy pettänyt Raskaudenkeskeytys merkki ehkäisyn epäonnistumisesta Suomessa raskaudenkeskeytyksiä on viime vuosina tehty 10 000 11 000 vuodessa. Eniten keskeytyksiä tehdään 20 24-vuotiaille. Alueelliset erot raskauden keskeytysten määrässä ovat suuret. Vuonna 2006 eniten keskeytyksiä tehtiin Länsi-Pohjan, Lapin sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireissä, 10,2 12,2/1 000 15 49-vuotiasta naista. Vähiten niitä tehtiin Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä, 5,7/1 000 (Stakes 2006). Heijastaako tämä suhtautumista ehkäisyyn, raskaudenkeskeytykseen vai ehkäisypalveluiden erilaista saatavuutta? Miten ehkäisyä on käytetty ennen keskeytystä? Tiedot keskeytystä edeltäneestä ehkäisystä on kerätty Stakesin raskaudenkeskeytys- ja steriloimisrekisteriin vuodesta 1980. Valtaosa, yli 80 %, keskeytykseen tulevista naisista ei ole käyttänyt mitään ehkäisyä tai on ilmoittanut käytetyksi menetelmäksi kondomin (kuva 1). Viime vuosina niiden naisten määrä, joilla ei 458 S. Suhonen ja O. Heikinheimo
ole ollut mitään ehkäisyä käytössä, on kasvanut. Arvailtavaksi jää, johtuuko tämä huonontuneesta ehkäisymyöntyvyydestä vai lisääntyneestä rehellisyydestä. Samoin ehkäisytabletteja käyttäneiden osuus on lisääntynyt, kun taas kierukan käyttäjien osuus on vähentynyt. Raskaudenkeskeytyksistä runsaat 20 % tehdään tutkimusten mukaan naisille, jotka ovat lopettaneet tablettiehkäisyn ja siirtyneet tehottomampaan menetelmään (Rosenberg ym. 1995, Bajos ym. 2006). Tuoreessa ranskalaisessa tutkimuksessa verrattiin ehkäisyn käyttöä raskaudenkeskeytykseen päätyneillä ja naisilla, joille ei ole tehty keskeytyksiä (Bajos ym. 2006). Puoli vuotta ennen keskeytystä luotettava ehkäisy oli ollut käytössä (tabletti, kierukka) 46 %:lla, vertailuryhmässä 76 %:lla. Ennen keskeytykseen päättynyttä raskautta peräti puolet naisista oli vaihtanut ehkäisymenetelmää ja 67 %:ssa tapauksista tehottomampaan vaihtoehtoon. Vertailuryhmän naisilla menetelmän vaihtamisen todennäköisyys oli 16 %. Keskeytyksen jälkeen luotettavan ehkäisyn käytön todennäköisyys oli kuukauden kuluttua keskeytyksestä 71 % ja puolen vuoden päästä 69 %, eli ehkäisy hoidettiin edelleen paremmin kuin puoli vuotta ennen keskeytystä. Raskaudenkeskeytys tarjoaakin hyvän tilaisuuden puhua luotettavamman ehkäisyn puolesta ja motivoida sen käyttöön. Erityisesti naiset, joiden hakeutuminen terveydenhuoltopalveluihin on muutoin epävarmempaa, hyötyvät ehkäisyneuvonnasta (Bender ja Geirsson 2004, Bajos ym. 2006). Miksi raskaudenkeskeytykseen päädytään uudestaan? Skandinaviassa ja Englannissa uusintakeskeytykseen päätyy 30 38 % naisista (www.dh.gov. uk, www.stakes.fi/fi/tilastot/aiheittain/lisaantyminen/raskaudenkeskpohjoism.htm). Maailmanlaajuisessa vertailussa näitä lukuja voidaan pitää y d i n a s i a t Huonosti toimivan ehkäisymenetelmän vaihtoon tulee kannustaa. Ensimmäiset kuukaudet hormonaalisen ehkäisyn aloituksesta ovat ehkäisyn lopettamisen riskiaikaa. Ei-toivottua raskautta edeltää usein siirtyminen tehokkaasta menetelmästä vähemmän tehokkaaseen. Aiempi raskaudenkeskeytys, synnyttäneisyys, tupakointi ja nuori ikä ovat uusintakeskeytyksen riskitekijöitä. Kohdunsisäisen ehkäisyn käyttöön liittyy vähemmän uusintakeskeytyksiä. pieninä. Myös Suomessa joka kolmannelle keskeytyksen hakijalle on tehty keskeytys aiemmin (Stakes 2006). Uusintakeskeytys voidaan nähdä niin henkilökohtaisen raskaudenehkäisyn kuin terveydenhuoltojärjestelmän epäonnistumisena. Keskeytyksen yhteydessä annetun ehkäisyneuvonnan on todettu vaikuttavan luotettavan ehkäisyn aloitukseen ja alkuvaiheen käyttöön edullisesti. Kuitenkin kahden vuoden seurantaaikana on todettu, että uuteen keskeytykseen päätyy 10 15 % eikä tehostettu ehkäisyvalistus ole vaikuttanut tähän (Bajos ym. 2006, Schunmann ja Glasier 2006). Suomalaisessa seurantaaineistossa uusintakeskeytykseen päätyi 14 % runsaan neljän vuoden seuranta-aikana (Heikinheimo ym. 2008). Korkeampi ikä, tablettiehkäisyn käyttö, huono sosioekonominen tilanne ja parisuhdeväkivalta liittyvät uusintakeskeytyksiin (Fisher ym. 2005, Rowlands 2007). Edellä mainitussa suomalaisessa aineistossa nuori ikä, synnyttäneisyys, aiempi keskeytys ja tupakointi olivat uuden keskeytyksen riskejä (kuva 2). Fisherin ym. tutkimuksessa valtaosan keskeytyksen hakijoista todettiin arvostavan jatkoehkäisynä menetelmää, jonka säännöllistä käyttöä ei tarvitse muistaa. Suomalaisessa tutkimuksessa uusintakeskeytyksen riskin todettiinkin olevan pienin naisilla, jotka aloittivat kierukkaehkäisyn keskeytyksen yhteydessä. Kun raskauden ehkäisy epäonnistuu 459
Demografiset tekijät < 20 v 20 24 v 25 29 v 30 34 v 35 39 v > 40 v Synnyttäneisyys Aiempi keskeytys Tupakointi Ehkäisyvalinnat Yhdistelmäehkäisytabletti Kuparikierukka Hormonikierukka 0,5 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Suhteellinen riski Kuva 2. Uusiutuneen keskeytyksen riskitekijöitä suomalaisilla naisilla: suhteelliset riskit ja niiden luottamusvälit. Muokattu Heikinheimon ym. (2008) artikkelista. Raskaudenkeskeytys synnytyksen jälkeen Vuonna 2006 raskaudenkeskeytykseen päätyneistä naisista 11,5 % oli samana tai edellisenä vuonna synnyttäneitä (Stakes 2006). Nämä naiset ovat olleet kiistatta useissa kontakteissa terveydenhuoltojärjestelmään. Informaatiota hedelmällisyyden palautumisesta, ehkäisyn tarpeesta ja eri vaihtoehdoista on parannettava (Perheentupa 2004). Lähes kaikki äidit osallistuvat synnytyksen jälkitarkastukseen. Jälkitarkastus onkin ainutlaatuinen mahdollisuus synnytyksen jälkeisen raskaudenehkäisyn hoitamiseen. Synnytyksen jälkeisen ensimmäisen vuoden aikana tehtyjen raskaudenkeskeytysten määrän väheneminen on myös yksi sosiaali- ja terveysministeriön seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelman 2007 2011 tavoitteista. Miten saisimme ehkäisyn onnistumaan paremmin? Ehkäisypalveluiden parantamiseen ja saatavuuteen on alettu viime vuosina kiinnittää huomiota, samoin poikien ja miesten saamiseen mukaan ehkäisyneuvontaan (Kosusen ja Apterin artikkelit tässä numerossa). Jos yhteydenottokynnys neuvontapalveluihin on matala, motivaatio ehkäisyn jatkamiseen säilyy varmasti paremmin. Laki velvoittaa perusterveydenhuollon ja keskeytyssairaalan antamaan ehkäisyneuvontaa keskeytystä hakevalle (kansanterveyslaki, laki raskauden keskeyttämisestä). Paneutumalla naisen elämäntilanteeseen, aiemmin käytettyihin ja ehkä epäonnistuneisiin ehkäisyvaihtoehtoihin ja miettimällä yhdessä vaihtoehtoja keskeytyksen jälkeiseen ehkäisyyn voidaan uusintakeskeytysten määrää vähentää. Raskaudenkeskeytyksiä tehdään eniten ikäryhmässä 20 24 v, ja myös uusintakeskeytyksen riski on suurin nuorilla naisilla. Keskeytyksiä voitaisiinkin ehkä vähentää, jos nuoret, alle 25- vuotiaat, saisivat yhteiskunnan tukea ehkäisyvälineiden hankintaan. Käyttäjän kannalta helpot, vaivattomat ja luotettavat vaihtoehdot tulee ottaa puheeksi. Kierukkaehkäisyyn liittyviä ennakkoluuloja on syytä hälventää. Hormonikierukka on harkitsemisen arvoinen vaihtoehto myös synnyttämättömille nuorille, joilla ehkäisy saattaa olla tarpeen useampia vuosia (Suhonen ym. 2004). Luotettavan ehkäisytehon lisäksi vaikutus vuotoihin on edullinen. Ehkäisyn käyttöä seurataan perusterveydenhuollossa, ja näiden palveluiden helppo saatavuus on tärkeää. 460 S. Suhonen ja O. Heikinheimo
Kirjallisuutta Bajos N, Leridon H, Job-Spira N. Contraception and abortion in France in the 2000s. Population-E 2004;59:347 56. Bajos N, Lamarche-Vadel A, Gilbert F, Ferrand M, Moreau C. Contraception at the time of abortion: high-risk time or high-risk women? Hum Reprod 2006;21:2862 7. Bender SS, Geirsson RT. Effectiveness of preabortion counseling on postabortion contraceptive use. Contraception 2004;69:481 7. Finer L, Henshaw S. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health 2006;38:90 6. Fisher WA, Singh SS, Shuper PA, ym. Characteristics of women undergoing repeat induced abortion. CMAJ 2005;172:637 41. Ellipsi, Organonin asiakaslehti lääkäreille ja apteekeille. 2007;2:6 7. Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S. Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeated abortion. lähetetty julkaisuharkintaan, 2008. Heikinheimo O. Uudet hormonaaliset ehkäisymenetelmät joustavampia mahdollisuuksia raskaudenehkäisyyn. Duodecim 2006;122:1789 94. KTL. Lisääntymisterveys Suomessa. Terveys 2000-tutkimus. KTL:n julkaisuja B5/2004. Helsinki 2004. Moreau C, Cleland K, Trussell J. Contraceptive discontinuation attributed to method dissatisfaction in the United States. Contraception 2007;76:267 72. Perheentupa A. Raskauden ehkäisy imetysaikana. Duodecim 2004; 120:1467 73. Peterson LS, Oakley D, Potter LS, Darroch JE. Women s efforts to prevent pregnancy: consistency of oral contraceptive use. Fam Plann Perspect 1998;30:19 23. Rosenberg MJ, Waugh MS, Long S. Unintended pregnancies and use, misuse and discontinuation of oral contraceptives. J Reprod Med 1995;40:355 60. Rosenberg MJ, Waugh MS. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequency and reasons. Am J Obstet Gynecol 1998;179:577 82. Rowlands S. More than one abortion. J Fam Plann Reprod Health Care 2007;33:155 8. Schunmann C, Glasier A. Specialist contraceptive counselling and provision of after termination of pregnancy improves uptake of long-acting methods but does not prevent repeat abortion: a randomized trial. Hum Reprod 2006;21:2296 303. Seksuaali-ja lisääntymisterveyden edistäminen. Toimintaohjelma 2007 2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:17. Helsinki 2007. Stakes. Rakaudenkeskeytykset ennakkotiedot 2006. Tilastotiedote 6/2007. Stakes. Raskaudenkeskeytykset ja steriloinnit 2005. Tilastotiedote 20/2006. Steiner M, Dominik R, Trussel J, Hertz-Picciotto I. Measuring contraceptive effectiveness: a conceptual framework. Obstet Gynecol 1996;88 3 Suppl:24S 30S. Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T, Rauramo I. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004;69:407 12. Trussell J, Vaughan B. Contraceptive failure, method-related discontinuation and resumption of use: results from the 1995 national survey of family growth. Family planning perspectives 1999;31:64 72. Vikat A, Kosunen E, Rimpelä M. Risk of post-partum induced abortion in Finland: a register-based study. Perspect Sex Reprod Health 2002;43:84 90. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR), Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP), INFO Project. Family planning: a global handbook for providers. Baltimore ja Geneva: CCP ja WHO 2007. SATU SUHONEN, LT, erikoislääkäri Helsingin keskitetty ehkäisyneuvonta PL 6450, 00099 Helsingin kaupunki OSKARI HEIKINHEIMO, dosentti, kliininen opettaja HYKS:n naistenklinikka PL 140, 00029 HUS Sidonnaisuudet: SATU SUHONEN: On Väestöliiton klinikat Oy:n hallituksen jäsen. OSKARI HEIKINHEIMO: Luennoinut Bayer-Schering Pharma Ag:n koulutustilaisuuksissa ja kuuluu yhtiön kotimaiseen ja kansainväliseen advisory boardiin ja saanut tutkimusapurahaa yrityksen tutkimussäätiöltä.