PERUSTERVEYDENHUOLLON VASTAANOTTOTOIMINNAN YHTEISTYÖ- JA TYÖNJAKOHANKE LAPISSA VERENPAINEPOTILAAN HOITOPOLKU RANUAN TERVEYSKESKUKSESSA

PERUSTERVEYDENHUOLLON VASTAANOTTOTOIMINNAN YHTEISTYÖ- JA TYÖNJAKOHANKE LAPISSA VERENPAINEPOTILAAN HOITOPOLKU RANUAN TERVEYSKESKUKSESSA Projektiraportti 31.12.2008 Rovaniemen ammattikorkeakoulu Haapala Päivi Illikainen Sirpa

2 SISÄLTÖ 1. KOHONNUT VERENPAINE. 3 2. KOHONNEEN VERENPAINEEN HOITO-SUOSITUS, VERENPAINEEN MITTAAMINEN JA VERENPAINETASON ARVIOINTI 3 2.1 Kohonneen verenpaineen käypä hoito suositus..... 3 2.2 Verenpaineen mittaaminen ja verenpainetason arviointi. 4 3. KOHONNEEN VERENPAINEEN HOITO, OHJAUS JA SEURAN.. 5 3.1 Kohonneen verenpaineen hoidonohjaus hoitajan vastaanotolla 5 3.2 Kohonneen verenpaineen seuranta.... 7 3.3 SCORE -taulukko riskiarvion välineenä 7 3.4 Motivointi kohonneen verenpaineen ennaltaehkäisyyn ja/tai taudin itsehoitoon 8 LÄHTEET... 10 LIITTEET 10

3 1. KOHONNUT VERENPAINE Kohonneella verenpaineella ja suomen kieleen vakiintuneella verenpainetaudilla tarkoitetaan tilaa, jossa ison verenkierron valtimoissa vallitseva paine on sekä sydämen supistusvaiheen eli systolen että sydämen täyttymisvaiheen eli diastolen aikana haitallisen korkea. Valtaosa eli yli 95 % hoitoa vaativasta verenpaineesta on itsenäistä primaaria hypertoniaa. Olennainen muutos paikantuu ison verenkierron virtausvastusta sääteleviin pikkuvaltimoihin. Alkuvaiheessa ne muuttuvat herkästi supistuviksi ja myöhemmin lihasseinämältään paksuuntuneiksi ja huonosti laajeneviksi, jolloin verenkierron virtausvastus kasvaa. Nuorilla ja vielä keski-ikäisillä valtimon seinämät ovat kimmoisat, jolloin nousee ensimmäisenä alapaine. Iäkkäämmillä, joilla valtimoiden seinämät ovat jäykemmät, alapaine on usein normaali, mutta yläpaine kohoaa helposti liian korkeaksi. Noin viisi prosenttia kohonneesta verenpaineesta on muun sairauden aiheuttamaa. Tällaista sanotaan sekundaariseksi verenpaineen kohoamiseksi, eli paineen nousu on toissijaista, muusta sairaudesta johtuvaa esim. munuaisten sairaudet, endokriiniset sairaudet, verisuonisairaudet, raskausmyrkytys ja alkoholismi. Taipumus saada kohonnut verenpaine voi olla myös perinnöllinen. Perinnöllisen alttiuden lisäksi useat elintapoihin liittyvät seikat vaikuttavat merkittävästi kohonneen verenpaineen kehittymiseen. Kohonnut verenpaine yleistyy sekä naisilla että miehillä iän myötä, tavallisesti 40 ikävuodesta ylöspäin, mutta jos molemmilla vanhemmilla on kohonnut verenpaine, lasten painelukemat voivat olla jo leikki-iässä keskitasoa korkeammat. Huomattava liikapaino, alkoholin suurkulutus ja runsas suolan käyttö ovat merkittäviä verenpainetason nostajia ja siten ehkäisyssä ja hoidossa keskeisiä. Suomessa noin puoli miljoonaa ihmistä käyttää verenpainelääkkeitä, joten kohonnut verenpaine on yksi kansantaloudellisesti merkittävimmistä hoidon kohteista. 2. KOHONNEEN VERENPAINEEN HOITO-SUOSITUS, VERENPAINEEN MITTAAMINEN JA VERENPAINETASON ARVIOINTI 2.1 Kohonneen verenpaineen käypä hoito suositus

4 Kohonneen verenpaineen käypä hoito suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa verenpaineen ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa. Tällä pyritään vähentämään sydämen ja verenkiertoelimistön sairauksia ja niihin liittyviä kuolemia (Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä 2002). Suositus on tarkoitettu arkipäivän työvälineeksi perus- ja työterveyshuollossa sekä erikoissairaanhoidossa verenpainepotilaita hoitaville lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle sekä kohonneen verenpaineen ehkäisyohjelmia suunnitteleville ja toteuttaville. Suosituksella pyritään väestö- ja yksilötason toimenpitein edistämään elintapamuutoksia, joiden avulla kohonneen verenpaineen ja muiden sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden tasoja voidaan alentaa. Yleinen tavoite on saada verenpaine pienemmäksi kuin 140/85 mmhg, mutta diabeetikoille ja munuaispotilaille tavoitetasot ovat alemmat (<140/80 mmhg ja <130/80 mmhg). Hoitotavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja raja-arvot ylittävillä myös lääkehoidon avulla. Hoitosuosituksella voidaan vaikuttaa hoitokäytäntöihin parhaiten vain, kun siitä on laadittu paikallinen hoitopolku ja toimintaohjeistus. Olemassa olevien hoitosuositusten käyttö on haastavaa ja aikaa vievää. Tavoitteenamme on tämän Perusterveydenhuollon vastanottotoiminnan yhteistyö- ja työnjakohankkeeseen liittyvänä projektityönä selkeyttää kohonneen verenpaineen käypähoitosuosituksen käyttämistä laatimalla yksinkertainen hoitopolku toimintaohjeineen; työväline hoitohenkilöstön käyttöön Ranuan terveyskeskukseen. Toimintaohjeiden laatimisella pyrimme mahdollistamaan asiakkaille ja potilaille tasapuoliset ja laadukkaat palvelut. 2.2 Verenpaineen mittaaminen ja verenpainetason arviointi Asiakas voi mittauttaa verenpainettaan verenpainepoliklinikalle tai se on voitu mitata työterveyshuollossa, kotisairaanhoidossa, vuodeosastolla, päivystyksessä tai lääkärin vastaanotolla. Verenpaine on yleensä korkeampi sairaalassa kuin kotona mitattaessa jännityksen ja muiden syiden vuoksi "valkotakkiverenpaine" (liite 1, liite 2).

5 Asiakas voi myös itse mitata verenpaineen omalla tai terveyskeskuksen mittarilla. Oikein tehtynä kotimittaus on hyvä apu verenpaineen seurannassa. Verenpaine mitataan vakioidusti käypähoitosuositusten mukaisesti. Olkavarsimittarit ovat luotettavimpia käytössä olevia mittareita (liite 4). Verenpainetaso määritetään laskemalla vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo. Verenpainetasoa on verenpainetaudin toteamiseksi syytä seurata säännöllisesti riittävän pitkään verenpaineluokan (normaali, lievästi kohonnut jne.) mukaan, mikäli verenpainelukemat eivät ole niin korkeat, että vaaditaan kiireellistä hoitoa. Jatkotoimenpiteet tapahtuvat verenpaineluokituksen perusteella (liite 3). Olemme marraskuun aikana käynyt Rohto-pajaan sisällytettynä yhteisessä palaverissa lääkärien ja hoitajien kanssa verenpainepotilaan hoitopolku-kaavion, verenpaineen mittauksen, kotimittaus ohjeistuksen ja verenpainetason arvioinnin. Yhteisesti järjestetty palaveri selkeytti käytännönohjeistuksen tarkentamista saadessamme käytännön vinkkejä ja palautetta toivotuista toimintaohjeista. Lisäksi olemme saaneet tukea ja ohjeita vastuulääkäriltä yhteisissä palavereissa useamman kerran kuluneen syksyn aikana. 3. KOHONNEEN VERENPAINEEN HOITO, OHJAUS JA SEURANTA 3.1 Kohonneen verenpaineen hoidon ohjaus hoitajan vastaanotolla Hoidolla pyritään ehkäisemään kohonneen verenpaineen aiheuttamia lisäsairauksia ja samaan verenpainearvot niin normaaliksi kuin mahdollista. Lisäksi pyritään vähentämään koko väestön erityisesti suuren vaaran potilaiden sydän- ja verisuonitapahtumia ja - kuolemia. Yleinen verenpaineen tavoitetaso on alle 140/85 mmhg. Lääkityksen aloittamista tulee harkita, jos elintapamuutoksin ei päästä riittävän alhaisiin tasoihin. Lääkitystä suositellaan, jos systolinen painetaso on vähintään 160 mmhg, tai diastolinen painetaso on vähintään 100 mmhg. Lääkitystä suositellaan lisäksi, jos systolinen painetaso on vähintään 140 mmhg, tai diastolinen painetaso vähintään 90 mmhg ja asiakkaalla on diabetes, munuaissairaus, kohde-elinvaurioita, tai sydän- ja verisuonisairaus. Eri tutkimusten mukaan alle 25 %:lla hoidetuista verenpaine on saatu

6 tavoitetasolle. Pelkkä lääkkeen säännöllinen käyttäminen ei riitä optimaalisen hoitotavoitteen savuttamiseksi, vaan erityisesti huomiota tulee kiinnittää elintapoihin ja muihin vaaratekijöihin. Kokonaisvaaraa on pyrittävä pienentämään tehokkaan elintapaohjauksen avulla ja motivoimalla asiakasta tarpeen mukaisiin elämäntapamuutoksiin. Hoidossa korostuu yhteistyö lääkärin, muun hoitohenkilökunnan ja asiakkaan kesken. Lääkäri vastaa tilanteen kokonaisarvioinnista ja hoidosta. Hoidon ohjaukseen tulee käyttää riittävästi aikaa, jotta voidaan odottaa hoitomyöntyvyyttä. Etenkin lääkkeettömässä hoidossa korostuu asiakkaan kokonaistilanteen yksilöllinen hahmottaminen ja henkilökohtainen tukeminen. Hoitaja vastaa usein käytännössä verenpainetason seurannasta. Lisäksi hän neuvoo elintapojen muuttamisessa terveellisempään suuntaan sekä seuraa ja tukee asiakasta siinä onnistumisessa. Hoitomyönteisyyden ja hoitoon sitoutumisen arviointi jää usein hoitajan tehtäväksi. Kaikkein tärkein linkki hoidon onnistumisessa on kuitenkin asiakas itse. Asiakkaan tulee ymmärtää, miksi kohonnutta verenpainetta hoidetaan. Hänelle täytyy tarkkaan selvittää tautiin liittyvät haittavaikutukset ja lisäksi hänen tulee ymmärtää elintapojen vaikutukset taudin hoidon onnistumiseen. Pelkkä lääkehoito ei takaa onnistunutta lopputulosta. Siksi asiakkaan motivoiminen hoitamaan itse itseään on tärkeää. Elintapamuutosten toteuttaminen ei ole helppoa, vaan vaatii asiakkaalta paljon kärsivällisyyttä ja itsekuria. Hoitaja onkin ratkaisevassa asemassa häntä tukiessaan. Kohonnutta verenpainetta voidaan hoitaa elintapamuutoksin ja lääkkein. Elintapamuutokset ovat halpa ja tehokas keino ehkäistä verenpaineen nousua, hoitaa kohonnutta verenpainetta ja tehostaa lääkehoidon vaikutuksia. Keskeisessä asemassa olevat muutokset ovat suolankäytön vähentäminen, laihduttaminen, liikunnan lisääminen, alkoholin käytön vähentäminen ja tupakoinnin lopettaminen. Hoitajan vastaanotolla asiakkaalta mitataan verenpaine, syke, pituus, paino, BMI ja vyötärön ympärys. Lisäksi tehdään elämäntapa- ja riskitekijöiden kartoitus. Verenpaineen ollessa koholla kartoitetaan suolan käyttö ja muut ravintotekijät, paino ja sen muutokset, liikunta ja muu fyysinen aktiivisuus, alkoholi (tarvittaessa Audit-testi), tupakointi, huumeet ja lakritsivalmisteiden käyttö. Ohjaus tapahtuu asiakkaan elämäntapa- ja riskitekijöiden perusteella (liite 5, liite 6, liite 7).

7 Kun asiakkaalla on kohonnut verenpaine kannustetaan häntä ostamaan oma verenpainemittari, jos sitä ei vielä perhepiirissä ole. Asiakkaalle annetaan kirjallinen verenpaineen kotiseurantaohje, joka käydään myös suullisesti läpi ohjauskäynnillä. Tutkimusten mukaan kotimittaukset ovat viisi mmhg alemmat kuin terveydenhuollossa mitatut arvot (liite 4). 3.2 Kohonneen verenpaineen seuranta Seurantakäyntien taajuuteen vaikuttavat kohonneen verenpaineen hoitotaso, kohdeelinvauriot ja potilaan muut sairaudet. Kohonneen verenpaineen seuranta hyvässä hoitotasapainossa alle 140/85 mmhg on seurantakäynti joka toinen vuosi lääkärillä ja joka toinen vuosi hoitajalla, jonka lisäksi verenpainetta seurataan kotimittauksin tai verenpaine mittautetaan hoitajalla 2-4 kertaa vuodessa. Seurantatarpeeseen vaikuttaa usein myös muut potilaan sairaudet. Kohtalaisessa hoitotasossa 140/85-159/99 mmhg seurantakäynnit lääkärillä 6 kk:n ja hoitajalla 3 kuukauden välein, kunnes hoitotasapaino on hyvä, elintavat ja muut vaaratekijät ovat hallinnassa. Huonossa hoitotasapainossa >160/100 mmhg seurantakäynnit lääkärillä ja hoitajalla 1-3 kuukauden välein, kunnes hoitotasapaino on hyvä, elintavat ja muut vaaratekijät ovat hallinnassa. Erittäin huonossa hoitotasapainossa >180/110 mmhg tarvittaessa erikoislääkärin konsultaatio. Hoidon vaikutukset arvioidaan 1-3 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta tai muutoksesta. Kun verenpaine on tavoitetasolla, riittää komplisoitumattomassa hypertensiossa kotiseuranta neljän päivän mittaussarjoina 3 kuukauden välein tai sairaan- /terveydenhoitajan mittaamana 3-4 kuukauden välein ja lisäksi lääkärin tarkastus kerran vuodessa. 3.3 SCORE - taulukko riskiarvion välineenä SCORE - taulukolla arvioidaan oireettoman henkilön valtimotautikuoleman vaara 10 vuodessa sukupuolen, iän, systolisen verenpaineen, kokonaiskolesterolin ja

8 tupakointialtistuksen mukaan Euroopan alueilla, joilla sairastavuus ateroskleroottisiin valtimotauteihin on suuri (liite 7). Opettelemme SCORE-taulukon käyttämistä sh/th:n viikkopalavereissa arvioimalla henkilöiden valtimotautikuoleman kokonaisvaaraa seuraavien 10 vuoden aikana etsimällä taulukosta sukupuolen, tupakoinnin ja iän mukainen osio ja kyseisestä osiosta se ruutu, jonka arvot ovat lähinnä henkilön systolista verenpainetasoa mmhg ja kokonaiskolesteroliarvoa mmol/l. Erityisesti huomio tulee kiinnittää henkilöihin, joilla valtimotautikuoleman vaara > 5 % tai saavuttaisi tämän tason 60 vuoden iässä. Pienen vaaran omaaville henkilöille tulee antaa neuvoja, joiden avulla he voisivat pitää vaaransa edelleen jatkossa pienenä. Kun määrittelemme henkilön suhteellista vaaraa, voidaan verrata hänen vaaratasoaan siihen vaaratasoon, joka on samaa sukupuolta olevalla ja saman ikäisellä henkilöllä, joka ei tupakoi ja jonka verenpaine on <140/90 ja kokonaiskolesteroli < 5 mmol/l. Huomioi, että valtimotautikuoleman vaara voi olla suurempi kuin taulukon osoittama henkilöillä: jotka lähestyvät seuraavaa ikäluokkaa joilla on todettu merkkejä oireettomasta ateroskleroosista joiden suvussa on varhain ilmaantuneita valtimotauteja joilla on pieni HDL-kolesterolipitoisuus, suuri triglyseriidipitoisuus, heikentynyt glukoosinsieto, suuri CRP, fibrinogeeni-, homokysteiini-, apoliproteiini B-tai lipoproteiini pitoisuus tai jotka ovat liikapainoisia ja jotka liikkuvat vähän. 3.4 Motivointi kohonneen verenpaineen ennaltaehkäisyyn ja / tai taudin itsehoitoon Neuvonnassa on hyvä käyttää motivoivaa haastattelua ja kunnioitetaan asiakkaan omia mielipiteitä ja valintoja. Terveyden kannalta terveellisiä vaihtoehtoja tuodaan esille, joista kannustetaan asiakasta valitsemaan se, jota hän helpoiten pystyisi toteuttamaan. On toimintatapoja, jotka voivat herättää muutosvastarinnan tai sisäisen motivaation. Hoitohenkilökunnalla on tärkeä miettiä miten asiakas motivoituu hoitonsa aktiiviseksi

9 osapuoleksi. Muutosvastarinnan herättää helpommin suora kehotus, taivuttelu, autoritaarisuus ja valvonta, kun taas motivaation heräämistä auttavat tasa-arvoinen keskustelu, syyllistämätön informaatio, yhteistyö ja vastuun antaminen asiakkaalle itselleen. Muutosvaihemallin hyväksi käyttö estää hoitajan ylilyöntejä tilanteessa, jossa asiakas ei ole motivoitunut elintapamuutokseen. Toimintatapana annetaan neutraalia informaatiota aiheesta. Jos asiakas myöntää muutoksen tarpeellisuuden, mutta eri syistä ei ole valmis toimimaan, pyydetään häntä arvioimaan nykyisen tilanteen hyötyjä ja haittoja. Kun asiakas taas on valmis muutokseen, kerrotaan hänelle mahdollisista vaihtoehdoista ja asiakas valitsee niistä itselleen sopivan. Muutosvaihemallin käyttö auttaa suuntaamaan ohjauksen/neuvonnan asiakkaan yksilöllisen tilanteen mukaisesti. Tärkeää on antaa silti tietoa asiakkaan terveysriskeistä ja perustella mikä nykyisellä käytännöllä uhkaa, jos tilanne jatkuu samana. Lisäksi on tarpeen kertoa miten asiakas voisi pienentää riskiä. Uusien elintapamuutoksien tukemisen ja vaikuttavuuden arvioimiseksi on hyvä sopia seurantakäynti. Keskeinen ongelma edelleen on hypertension hoidon tavoitteiden riittämätön toteutuminen ja huono sitoutuminen hoitoon lääkityksen aloittamisesta huolimatta. Miten asiakkaita voitaisiin motivoida ja kannustaa entisestään omahoitoon? Hoitotavoitteen ja - myöntyvyyden parantamiskeinoina ovat lähinnä potilaan yksilöllisen kokonaistilanteen huomioon ottaminen, informoinnin tehostaminen, ymmärrettävät ja havainnolliset potilasohjeet, verenpaineen mittaamisen tehostaminen erityisesti kotimittauksia lisäämällä, riittävän tiheät seurantakäynnit, kannustus ja verenpainekortin tehokas käyttö mukaan luettuna painon ja kolesterolin seuranta.

10 LÄHTEET Anttila, Kyllikki Hirvelä Mervi Jaatinen Tiina Polviander Marjut Puska Eeva-Liisa 2006. Sairaanhoito ja huolenpito. Werner Söderström Osakeyhtiö. Iivanainen, Ansa Jauhiainen, Mari Pikkarainen, Pirjo 2001. Sisätauti-kirurginen hoito ja hoitotyö. Karisto Oy:n kirjapaino. Hämeenlinna. Kustannus Oy Duodecim 2003. Sairaanhoitajan käsikirja. Gummerus Kirjapaino Oy. Jyväskylä. Käypähoito-suositus: Kohonneen verenpaineen hoito. Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Duodecim 2005. Osoitteessa http://www.kaypahoito.fi/ 15.10.2008. Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen järjestämät lääketieteelliset luennot 2008. Kroonisien sairauksien ehkäisyn ja hoidon koulutusohjelman syventävien opintojen luentomateriaali. LIITTEET Verenpainepotilaan hoitopolku liite 1 Verenpaineen mittaaminen liite 2 Verenpainetason arviointi liite 3 Verenpaineen kotimittaus liite 4 Ravitsemusohjeita kohonneen verenpaineen ehkäisyyn ja hoitoon liite 5 Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito elintapamuutoksilla eli lääkkeetön hoito liite 6 Perustutkimukset ja vaaratekijöiden kartoitus liite 7 Projektisuunnitelma liite 8 Työpäiväkirja liite 9

11 Verenpainepotilaan hoitopolku Liite 1 Uuden potilaan verenpaineen mittaus sairaanhoitaja/terveydenhoitajan vastaanotolla Ensimmäisellä kerralla RR-tason arviointi Seuranta/Toimenpiteet mitattu verenpaine SVP<120-130 ja DVP<80-85 Normaali SVP 130-139 ja DVP 85-89 Tyydyttävä SVP 140-159 tai DVP 90-99 Lievästi kohonnut SVP 160-179 tai DVP 100-109 Kohtalaisesti kohonnut SVP => 180 DVP => 110 Huomattavasti kohonnut 2 kk 1 kk 1-2 vk RR-taso normaali RR-TASON ARVIOINTI RR-taso koholla SH / TH:n vastaanotto Riskitekijä- ja elintapakartoitus SCORE ja/tai FINNRISK Perusohjaus Itsemittauksen opetus Omaseuranta Alkututkimukset Tarkistusmittaus 2-5 vuoden välein Tarkistusmittaus 1 vuoden välein tai omaseuranta, elintapaohjeet Hyvä hoitotasapaino alle 140/85 omaseuranta, vuosittain hoitajalla Kohtalainen hoitotasapaino 140-159/85-99 hoitajalla 3 kk välein, lääkärillä muut sairaudet ja lisätyn hoidon vaste huomioiden Huono hoitotasapaino yli 160/100 hoitajalla 1-3 kk välein ja tarvittaessa lääkärin konsultointi, lääkärillä muut sairaudet ja lisätyn hoidon vaste huomioiden. SVP => 180-200 tai DVP => 120-130 Hypertensiivinen kriisi Konsultaatio tai vastaanotto päivystävälle lääkärille Konsultaatio tai lääkärin vastaanotto Käypähoitosuositus 2006, Ranuan Rohtopaja 9.12.2008, Haapala Päivi/Illikainen Sirpa 31.12.2008.

12 Verenpaineen mittaaminen Liite 2 Tärkeimmät huomioitavat seikat : Mittari: Kliinisissä testeissä hyväksytty malli. Tarkistus ja kalibrointi joka toinen vuosi Painemansetti: Ohjeen mukainen koko 12 cm:n ja 15 cm:n levyiset - leveys vähintään 40 % mansetit riittävät useimmiten. - pituus vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta. Mittauspaikka: Olkavarsi Mittauksen aikana tutkittava istuu kyynärvarsi tuettuna mansetin alareuna sydämen alareunan tasolla. Rauhallinen ympäristö, tutkit- tavaa ei saa kuormittaa fyysisesti eikä henkisesti. Keskustelua vältettävä. Mittausolosuhteet: 5 minuutin lepo istuen ennen mittausta, mansetti paikalleen asetettuna. Mittaustapa: Värttinävaltimon sykettä tunnustellen Systolinen paine =Korotkoffin paineen nosto aluksi 30 mmhg yli äänien vaihe I systolisen paineen diastolinen paine =vaihe V sitten lasku 2-3 mmhg/s (tai vaihe IV, jos vaihe V ei ole todettavissa) Mittaustulos: Painelukemat kirjataan 2 mmhg:n Paine mitataan kahdesti 1-2 tarkkuudella. minuutin välein, molemmat tulokset kirjataan. Käypähoitosuositus 2006, Ranuan Rohtopaja 9.12.2008, Haapala Päivi/Illikainen Sirpa 31.12.2008.

13 Verenpainetason arviointi Liite 3 Huolellisesti vakioiden mitattu verenpaine edustaa jo ensimmäisellä mittauskerralla muiden mittauskertojen painetasoa. Verenpainetaso määritetään laskemalla vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo. Uuden potilaan ensimmäisellä mittauskerralla todettuun systoliseen (SVP) ja diastoliseen (DVP) verenpaineeseen perustuva toimenpidekaavio ja toistettuihin verenpainemittauksiin perustuva verenpainetason luokitus. Luokka SVP (mmhg) DVP (mmh g) Toimenpiteet Vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo. Ks. kohta hypertensiivinen kriisi. Optimaalinen <120 ja <80 Tarkistusmittaus 5 vuoden välein Normaali <130 ja <85 Tarkistusmittaus 2 vuoden välein Tyydyttävä 130 139 ja 85 89 Kohonnut verenpaine Lievästi kohonnut 140 159 tai 90 99 Tarkistusmittaus 1 vuoden välein, elintapaohjeet Verenpainetason arviointi 2 kuukauden aikana, elintapaohjeet Kohtalaisesti kohonnut 160 179 tai 100 109 Verenpainetason arvionti 1 kuukauden aikana, elintapaohjeet Huomattavasti kohonnut Hypertensiivinen kriisi Isoloitu systolinen hypertensio =>180 tai =>110 Verenpainetason arviointi 1 2 viikon aikana, elintapaohjeet => 180 tai => 120 Välitön hoito 200-130 => 140 ja < 90 Verenpainetason arviointi kuten yllä Käypähoitosuositus 2006, Ranuan Rohtopaja 9.12.2008, Haapala Päivi/Illikainen Sirpa 31.12.2008.

14 Verenpaineen kotimittaus Liite 4 Kotona itse mitattu verenpaine kuvaa henkilön tavanomaista painetasoa vastaanotto-olosuhteissa mitattua luotettavammin. Verenpainemittarin tulee olla automaattinen ja terveydenhuollon suosittama (esim. Omron, Microlife). Tuo mittari verenpainemittaukseen mukanasi joka toinen vuosi. Mansetiksi sopii yleensä keskisuuri mansetti (kumipussiosan leveys 15 cm), kun olkavarren ympärysmitta on 33-41 cm. Muulloin valitse olkavarren ympärysmitan mukaan joko pieni aikuisten mansetti (kumipussiosan leveys 12 cm), kun olkavarren ympärysmitta on 26-32 cm tai suuri mansetti (kumipussiosan leveys 18 cm), kun olkavarren ympärysmitta ylittää 41 cm. Tee mittaus aina rauhallisessa ympäristössä. Puolituntia ennen mittausta tulee välttää raskasta fyysistä ponnistelua, tupakointia, ateriointia ja teen, kahvin ja kolajuomien juontia Verenpaine mitataan olkavarresta ja istuma-asennossa. Mansetti kiedotaan tiiviisti olkavarteen niin, että sen alareuna on 2-3 cm kyynärtaipeen yläpuolella. Mansetin alle ei saa jäädä vaatetta. Mitattavan käden tulee levätä rentona ja tuettuna pöydällä niin, että mansetti on sydämen kohdalla. 5 minuutin lepo istuen ennen mittausta, mansetti paikalleen asetettuna. Mittauksen aikana ei saa puhua eikä liikkua. Mittarin näyttöruudussa näkyvät systolinen (=yläpaine), diastolinen (=alapaine) sekä pulssi. Mittaus tehdään kaksi kertaa 1-2 minuutin välein ja molemmat verenpainearvot merkitään kotimittaustaulukkoon. Ota aina kotimittaustaulukko mukaasi lääkärin ja hoitajan vastaanotolle, sekä huolehdi, että siinä on ainakin neljänä eri päivänä tehdyt mittaukset Käypähoitosuositus 2006, Ranuan Rohtopaja 9.12.2008, Haapala Päivi/Illikainen Sirpa 31.12.2008.

15 Ravitsemusohjeita kohonneen verenpaineen ehkäisyyn ja hoitoon Liite 5 Vältä suolaa ja suolaa sisältäviä mausteseoksia ruoanvalmistuksessa ja pöydässä. Vältä runsassuolaisia elintarvikkeita. Valitse leivät, liha- ja kalajalosteet, juustot ja valmisruoat vähäsuolaisina. Syö runsaasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja. Suosi rypsiöljyjä ja rypsiöljypohjaisia kasvimargariineja. Käytä rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita. Syö kalaa vähintään kahdesti viikossa. Sovi painotavoitteestasi ja laihduta, jos olet liikapainoinen. Käytä alkoholia vain kohtuullisesti. Vältä lakritsituotteita. Elintapasuositus kohonneen verenpaineen ehkäisemiseksi ja osana hoitoa. Tekijä Tavoite 1. Vastaa 87 mmol natriumia 2. Vastaa naisilla 79 mmol ja miehillä 90 mmol kaliumia 3. Tärkein lähde kovat maito- ja muut eläinrasvat 4. Tärkein lähde elintarviketeollisuuden käyttämät kovetetut kasvirasvat 5. E %, osuus energian saannista 6. Tärkeimmät lähteet kala (eikosapentaeeni- ja dokosaheksaeenihappo) ja rypsiöljy (alfa-linoleenihappo) Natriumin saanti < 2 000 (vastaa < 5 g NaCl/vrk) 1 (mg/vrk) Kaliumin saanti Naiset => 3 100 2 (mg/vrk) Miehet => 3 500 2 Kalsiumin saanti => 800 (mg/vrk) Tyydyttyneet 3 ja transrasvahapot 4, E % 5 < 10 n-3-sarjan => 1 monityydyttymättömät rasvahapot 6, E % 5 Alkoholin käyttö, g/vko Naiset < 160 (< 14) (annosta/vko) Miehet < 240 (< 21) Lihavuus Liikapainoisilla (painoindeksi > 25) 5 10 %:n suuruinen painon väheneminen Vyötärölihavuus Fyysinen aktiivisuus Tupakointi Vyötärön ympärysmitta miehillä < 102 cm ja naisilla < 88 cm Vähintään kolmesti viikossa yli 30 minuuttia kerralla (yhtenä tai useampana jaksona) kohtuukuormitteista, esimerkiksi reipasta kävelyä Tupakoinnin lopettaminen Kaikkien aikuisten ja nuorten tulee tietää oma verenpainearvonsa ja korkeiden arvojen merkitys terveydelle. Käypähoitosuositus 2006, Haapala Päivi/Illikainen Sirpa 31.12.2008.

16 Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito elintapamuutoksilla Liite 6 1(3) eli lääkkeetön hoito Elintapamuutosten tavoitteena on alentaa verenpainetta ja vaikuttaa edullisesti muihin sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin ja siten pienentää sydän- ja verisuonisairauksien kokonaisvaaraa. Elintapamuutosten toteuttaminen vaatii pitkäjänteistä ja suunnitelmallista neuvontaa. Natrium Natriumin runsas saanti lisää iänmukaista verenpaineen nousua ja suurentaa aivohalvauksen, sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumien ja -kuolemien vaaraa. Natriumin päivittäisen saannin vähentäminen enintään 2000 mg:n (eli 87 mmol:n; vastaa ruokasuolan käytön vähentämistä keskimääräiseltä kymmenen gramman nykytasolta viiteen grammaan vuorokaudessa) alentaa hypertensiivisten henkilöiden verenpainetta (systolinen/diastolinen) keskimäärin 6/4 mmhg. Natriumin saannin rajoittaminen parantaa erityisesti angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjien, angiotensiinireseptorin salpaajien ja beetasalpaajien, mutta myös diureettien hypotensiivista vaikutusta. Natriumrajoitus myös vähentää verenpainelääkkeiden tarvetta. Natriumin runsas saanti ja liikapaino ovat tärkeimmät sydämen vasemman kammion hypertrofiaa selittävät elintapatekijät. Natriumrajoitus, laihduttaminen ja näiden yhdistelmät vähentävät LVH:ta. Kalium Kaliumin vähäinen saanti (alle 1600 mg/vrk) suurentaa aivohalvausvaaraa. Noin 2000 mg:n suuruinen kaliumlisä alentaa verenpainetta keskimäärin 3/2 mmhg. Vaikutus on puolta pienempi, jos natriumin päivittäinen saanti on alle 3200 mg (vastaa 8 g:aa ruokasuolaa) ja noin kaksinkertainen, jos natriumin saanti ylittää määrän 3800 mg (9,5 g NaCl). Noin 1000 mg:n suuruinen kalsiumlisä alentaa systolista verenpainetta keskimäärin 1 mmhg. Runsaasti hedelmiä ja kasviksia sisältävä ruokavalio alentaa kohonnutta verenpainetta. Vaikutus tehostuu, jos ruokavalioon lisätään niukasti tyydyttynyttä rasvaa sisältäviä vähärasvaisia maitovalmisteita ja/tai vähennetään natriumin saantia. Valtaosa ravinnon rasvojen vaikutuksista välittyy muiden sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden kuin kohonneen verenpaineen kautta. Tyydyttyneiden ja rasvahappojen vähentäminen ja korvaaminen kerta- ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla pienentävät seerumin kokonaiskolesterolipitoisuutta, mutta eivät vaikuta verenpaineeseen. Kalaperäiset n-3-sarjan rasvahapot, erityisesti dokosaheksaeenihappo, alentavat suurina annoksina verenpainetta. Kalaöljyllä ei saavutettane lisähyötyä, jos viikoittaisessa ruokavaliossa on vähintään kolme kala-ateriaa.

17 Vapaa-ajan liikunta ja muu fyysinen aktiivisuus 2(3) Runsaasti liikkuvilla esiintyy vähemmän sepelvaltimotautia kuin fyysisesti passiivisilla. Runsaasti liikkuvien henkilöiden verenpaine on pienempi kuin vähän liikkuvien. Kestävyystyyppinen liikuntaharjoittelu alentaa verenpainetta keskimäärin 4/3 mmhg. Vaikutus ambulatoriseen verenpaineeseen lienee puolta pienempi. Myös lihasvoimaa kohentava kohtuukuormitteinen harjoittelu kuntosalissa saattaa alentaa kohonnutta verenpainetta samanveroisesti kuin kestävyysliikunta. Lihavuus Vähäenergisen ruokavalion avulla saavutettu 4 8 %:n liikapainon väheneminen alentaa hypertensiivisten henkilöiden systolista ja diastolista verenpainetta noin 3 4 mmhg ja pienentää lääkehoidon tarvetta. Fyysisen aktiivisuuden ja dieetin yhdistelmällä aikaansaadun laihtumisen vaikutukset verenpaineeseen ovat ilmeisesti samansuuruisia kuin pelkällä dieetillä. Natriumrajoitus ja kalan syönnin lisääminen tehostavat laihduttamisen vaikutusta verenpaineeseen. Liikapainon vähentäminen, jota voidaan täydentää vähänatriumisella dieetillä, näyttää pienentävän sydämen vasemman kammion massaa. Alkoholi Vähintään 240 grammaa viikossa absoluuttista alkoholia (vastaa 21 ravintolaannosta) alkoholia kuluttavien henkilöiden verenpaine on 3 4 / 2 3 mmhg suurempi kuin täysin raittiiden tai alle 240 grammaa viikossa kuluttavien. Runsas alkoholin käyttö lisää aivohalvauksen vaaraa ja voi vähentää verenpainelääkityksen tehoa. Runsaan alkoholinkäytön vähentäminen 21 28 alkoholiannoksella viikossa (keskimäärin 3 4 annoksella päivässä) saattaa alentaa kohonnutta verenpainetta noin 3 4/2 mmhg. Rentoutus Erilaisten rentoutus- tai biopalauteohjelmien vaikutuksista verenpaineeseen ei ole selvää näyttöä. Elintapaohjeet Kohonneen verenpaineen ehkäisyä ja hoitoa koskeva elintapasuositus on esitetty taulukossa ja ravitsemusohjeita elintapamuutosten toteuttamiseksi. Natriumin käytön vähentäminen Tavoitteeseen päästään korvaamalla runsassuolaiset elintarvikkeet vähäsuolaisilla luopumalla suolan käytöstä ruoanvalmistuksessa ja ruokapöydässä. Noin kolmannes hypertensiivisistä miehistä ja puolet hypertensiivisistä naisista saa ravinnostaan kaliumia suositettua vähemmän. Kaliumin saantia voidaan kasvattaa lisäämällä täysjyväviljavalmisteiden kasvisten

18 3(3) marjojen ja hedelmien käyttöä. Maitovalmisteiden päivittäinen käyttö turvaa yleensä kalsiumin riittävän saannin. Kalsiumlisää suositellaan, jos maitovalmisteiden käyttö on vähäistä. Rasvan määrä ja laatu saadaan suositusten mukaiseksi seuraavasti: Valitaan rasvattomia tai vähärasvaisia elintarvikkeita. Käytetään kohtuullisesti margariinia ja kasviöljyä. Kahdella viikoittaisella aterialla rasvaista kalaa varmistetaan kalarasvojen riittävä saanti. n-3-sarjan monityydyttymättömien rasvojen saantia voidaan lisätä myös käyttämällä rypsiöljypohjaista margariinia ja rypsiöljyä. Kohonnutta lepoverenpainetta voidaan vähentää kohtuullisesti kuormittavalla (40 60 % hapenkulutusreservistä tai sykereservistä, joka vastaa suunnilleen 65 75 % maksimaalisesta sykkeestä) kestävyystyyppisellä liikunnalla, esim. reippaalla kävelyllä, jonka kesto on vähintään 30 minuuttia (joko yhtenä tai useampana jaksona) ja joka toistuu useimpina päivinä viikossa, mieluimmin päivittäin. Liikapainoisia (painoindeksi yli 25 kg/m 2 ) tulee kannustaa laihtumaan tavoitteena 5 10 %:n vähenemä lähtöpainosta. Alkoholin viikkokulutus tulisi olla enintään miehillä 240 grammaa (alle 21 ravintola-annosta) ja naisilla alle 160 grammaa (14 ravintola-annosta). Suositus Aikuisten ja nuorten tulee tietää oma verenpainearvonsa ja korkeiden arvojen merkitys tulee selittää. Jokaisen tulee tietää, miten verenpaineen tasoa voidaan alentaa muuttamalla elintapoja (laihduttamalla, muuttamalla ruokatottumuksia terveellisen ruokatottumusten suositusten mukaisesti ja välttämällä runsasta alkoholin käyttöä). Ruokavalio- ja liikuntaohjausta on tehostettava henkilöillä, joilla on todettu kohonnut verenpaine. Lääkehoidon aloitusta ja lääkehoidossa olevien hoitoa toteutetaan Käypä hoitosuositusten mukaisesti pyrkien siinä asetettuihin tavoitteisiin. Käypähoitosuositus 2006, Haapala Päivi/Illikainen Sirpa 31.12.2008.

19 Perustutkimukset ja vaaratekijöiden kartoitus Liite 7 1(3) Laboratoriotutkimukset PVK PLV P-krea, P-K, P-Na S-kol, HDL-kol, LDL-kol, fp-trigly FP-gluc Ekg Anamneesi Sukuanamneesi (vanhemmat, sisarukset) Hypertensio Varhaiset sepelvaltimo- tai aivoverenkiertotapahtumat (miehet alle 55 vuotta, naiset alle 65 vuotta) Muut kardiovaskulaarisairaudet Sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti Aivoverenkierron sairaudet (aivohalvaus, TIA) Perifeeriset valtimoverenkierron sairaudet Sydämen vasemman kammion toimintahäiriö (infarktin jälkitila, kardiomyopatiat) Sydämen vajaatoiminta Hemodynaamisesti merkittävät läppäsairaudet Rytmihäiriöt Muut hoitoon vaikuttavat sairaudet Diabetes Munuaissairaus tai -vaurio Astma Kihti Hypertension kulku (alku, eteneminen, vaikeusaste) Lääkkeiden käyttö Elintavat Ravinto Paino ja sen muutokset Liikunta ja muu fyysinen aktiivisuus Alkoholi Tupakointi Huumeet Lakritsivalmisteet Kuormittavat psyykkiset ja sosiaaliset tekijät

20 Hypertensiivinen kriisi 2(3) Hypertensiivinen kriisi määritellään voimakkaaksi verenpaineen nousuksi, jossa systolinen paine on yli 180 200 mmhg ja/tai diastolinen paine on yli 120 130 mmhg. Se jaetaan vaikeusasteen mukaan hypertensiiviseen hätätilanteeseen kiireellistä hoitoa vaativaan tilaan. Keskeisiä hypertensiiviseen hätätilanteeseen liittyviä kohde-elinlöydöksiä ja -oireita ovat sydämen vajaatoiminta aivo-oireet munuaisten nopeasti paheneva vajaatoiminta verenvuodot silmän verkkokalvoissa. Hypertensiivisessä hätätilanteessa hoidon tavoitteena on alentaa verenpainetta turvalliselle tasolle kohde-elinten verenkiertoa vaarantamatta. Potilaat kuuluvat päivystyksenä erikoissairaanhoitoon. Hypertensiivisen hätätilanteen hoidossa tarvitaan useimmiten suoneen annettavaa lääkitystä. Ensihoitona voidaan avohoidossa käyttää keskipitkä- tai pitkävaikutteista kalsiumkanavansalpaajaa. Avohoidossa voidaan hypertensiivisen kriisin hoitoon käyttää keskipitkä- tai pitkävaikutteista kalsiumkanavansalpaajaa, jota ei saa pureskella. Kohonneen verenpaineen hoitoa vaativassa kiireellisessä tilassa potilaat ovat yleensä oireettomia ja vaikeat kohde-elinlöydökset puuttuvat. Tällä hetkellä ei ole tutkimusta, joka osoittaisi, että verenpaineen nopeasta laskusta olisi hyötyä. Verenpainelääkitys aloitetaan Käypä hoito -suosituksen yleisten periaatteiden mukaisesti. Hoitovaste tarkistetaan 1 3 vrk:n kuluessa.

21 Score - taulukko 3(3) Käypähoitosuositus 2006, Ranuan Rohtopaja 9.12.2008, Haapala Päivi/Illikainen Sirpa 31.12.2008.

22 1.Projektisuunnitelma Liite 8 1.1 Kehittämistavoite ja tarkoitus Tavoitteena on luoda käypähoitosuositusten mukainen kohonneen verenpainepotilaan hoitopolku Ranuan terveyskeskukseen. Tarkoituksena on yhdenmukaistaa ja tehostaa kohonneen verenpaineen ennaltaehkäisyä, seulontaa, hoitoa ja seurantaa. 1.2 Tavoiteltavat tulokset ja tuotokset Luodaan käypähoitosuosituksen mukainen ohjeistus asiakkaille ja selkeä verenpainepotilaanhoitopolku terveyskeskukseen. Asiakaskontakteissa tehostetaan verenpainetaudin seulontaa, ennaltaehkäisyä ja seurantaa ja pyritään hyvään hoitotasapainoon. Asiakkaiden itsehoidon motivointi ei lääkkeellisessä ja lääkehoidossa, sekä omaseurannassa. 1.3 Toimenpiteet tulosten ja tuotosten saavuttamiseksi Verenpaineen mittausperiaatteet Verenpainetason arviointi ja vaaratekijöiden kartoitus Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito ( ei lääkkeellinen ) sekä jaettava materiaali Verenpaineen kotiseuranta Perustutkimukset Seuranta hoitajan ja lääkärin vastaanotolla 1.4 Arviointisuunnitelma Projektin etenemistä arvioidaan projektityön tekijöiden kesken viikoittain ja vastuulääkärin kanssa palavereissa kuukausittain. 2. Projektiorganisaatio ja toimijoiden roolit Projektityöntekijät toimivat projektissa yhteisvastuullisesti. Vastuulääkärinä toimii terveyskeskuslääkäri Urpo Pelttari. 3. Aikataulu Verenpainepotilaan hoitopolku ja siihen liittyvä materiaali kirjallisena valmistuu vuoden 2008 loppuun mennessä. Ohjeistuksen käytäntöön juurruttaminen tapahtuu 2009 vuoden alusta maaliskuun loppuun mennessä ja käytäntöjen arviointi ja mahdollinen ohjeistuksen tarkentaminen 2009 vuoden huhtikuussa.

23 TYÖPÄIVÄKIRJA/TUNTIKIRJANPITO Liite 9 1(2) Projektin toteutus/ terveyskeskus: Verenpainepotilaan-hoitopolku Ranuan terveyskeskuksessa Hoitajat, jota tuntikirjanpito koskee: Haapala Päivi ja Illikainen Sirpa Aika Tunteja Työtehtävien kuvaus 02.10.2008 3,5 h Projektityön suunnitelmaan perehtyminen 06.10.2008 2,5 h Projektisuunnitelman asiasisällön ja projektisuunnitelman hahmottelu 09.10.2008 1 h Projektisuunnitelman työstäminen 15.10.2008 2,5 h Projektisuunnitelman tarkennus lääkärin kanssa ja suunnitelman viimeistely 28.10.2008 2 h Projektityön hahmottelu ja suunnittelu 29.10.2008 1 h Projektityön aloittelua 31.10.2008 1 h Projektityö; kaavion hahmottelu 04.11.2008 1,5 h Projektityö; kaavion työstäminen 05.11.2008 2 h Verenpaineen määrittely, verenpaineen mittaus ja kotihoitoohjeet; asiaan perehtyminen 10.11.2008 1 h Ohjausta projektityön etenemiseen johtavalta lääkäriltä ja projektin vastuulääkäriltä 13.11.2008 2 h Verenpaineen määrittely, verenpaineen mittaus ja kotihoitoohjeet; asiaan perehtyminen, ohjeiston laatiminen 18.11.2008 2 h Ohjeiston laatiminen 27.11.2008 2 h Ohjeiston laatiminen 05.12.2008 2 h Ohjeistuksen tarkentaminen 09.12.2008 2 h Rohto-paja; lääkärien ja hoitajien arviota ja palautetta verenpainepotilaan hoitopolku liitteistä; hoitopolku-kaavio, verenpainetason arviointi, verenpaineen mittaaminen, verenpaineen kotimittaus 09.12.2008 1 h Ohjausta Koukkula Raunilta projektityössä etenemiseen ja asiaa tulevasta harjoittelusta 09.12.2008 1 h Hoitopolun hiontaa / viimeistelyä yhteensä 30 h

24 Aika Tunteja Työtehtävien kuvaus 11.12.2008 1 h Palaveri vastuulääkärin kanssa viimeistellyistä verenpainepotilaan hoitopolku liitteistä 17.12.2008 1,5 h Projektityö; lääkkeettömän hoidon tarkennus 18.12.2008 2,5 h Raportin kirjalliseen tekotapaan tutustuminen, hahmottelu 19.12.2008 1 h Projektiraportin työstäminen 22.12.2008 5 h Projektiraportin työstäminen 23.12.2008 3 h Projektiraportin työstäminen 27.12.2008 6 h Projektiraportin työstäminen, hiontaa ja viimeistelyä. 2(2) yhteensä 20 h