HOIDON JA KUNTOUTUKSEN KESKEISET OSAT Vuorovaikutus Hoito ohjelmat Teoriat Hoitojärjestelmä Hoitokulttuuri
Potilaiden hoitohistoria: vähän sairaalahoitoa kuntoutukseen pääsy varhain ei väkivaltaista käyttäytymistä Vastuutasokuntoutus: hyvä motivaatio erinomainen tai hyvä menestyminen sosiaalinen sopeutumiskyky Hyvän kuntoutumisen malli (Nordling 2007) Kuntoutumisreitit vakaa itsenäinen eläminen progressiivinen ajoittainen sairaalahoito vakaa sosiaalinen tuki Hoito ja kuntoutuspalveluiden käyttö: vähän laitoshoitoa ongelmaton hoitosuhde mielenterveystoimistossa päivätoimintakäyntejä itsenäinen huolehtiminen lääkityksestä Elämäntilanne: itsenäinen asuminen omaisten luona asuminen tuettu asuminen sosiaalinen tuki Korkea subjektiivinen psykososiaalinen hyvinvointi Muutokset elämässä: yksi tai useampi positiivinen muutos kuluneen vuoden aikana
Sosiaalinen tuki ja sosiaalinen verkosto Sosiaalisella tuella tarkoitetaan sosiaalisiin suhteisiin liittyvää terveyttä edistävää tai stressiä ehkäisevää tekijää (Vahtera & Uutela, 1994) tietotuki (kuten neuvot, ehdotukset, tilanteen uudelleenarviointi tai määrittely), instrumentaalinen tuki (rahan lainaaminen, konkreettinen auttaminen), arvostustuki (myönteisten arvioiden lausuminen toisen ihmisen tekemisestä ja kyvyistä) ja tunnetuki (halukkuus tukea, luottamuksellisuus, empaattisuus, kuunteleminen ja rohkaiseminen)
Sos.tuki2 Sosiaalinen tuki on määriteltävissä sosiaalisista suhteista saatavaksi voimavaraksi Sosiaalinen tuki vaikuttaa psyykkiseen hyvinvointiin sekä suoraan että toimimalla puskurina suojaten vaikeilta elämäntilanteilta Tutkimusten perusteella varsinaiset tukitapahtumat eivät ennusta terveyttä, vaan tärkein vaikuttava tekijä on ihmisen luottamus tuen saatavuudesta silloin, kun tilanne sitä vaatii
Sos.tuki 3 Tulokset osoittavat myös, että nimenomaan kontaktien laatu ja sosiaalisten verkostojen antama palaute ovat selvemmin yhteydessä hyvään terveydentilaan kuin kontaktien määrä Huonoksi koettu sosiaalinen tuki liittyy osittain ihmisten kyvyttömyyteen luoda ja ylläpitää tukea antavia sosiaalisia verkostoja, kommunikoida tuen tarpeestaan tai hankkia tarvittavaa tukea. Tutkimusten mukaan skitsofreniapotilaiden kokema sosiaalinen tuki on heikompi kuin terveillä.
Sos.tuki 4 Christensen, Dorning, Ehlers ja Schultz (1999) havaitsivat sosiaalisen tuen määrällä olevan ennustearvoa pitkäaikaisten skitsofreniapotilaiden elossa pysymiseen. Skitsofreniapotilaiden saama sosiaalinen tuki on nähty suojaavana tekijänä, mikä helpottaa elämänhallintaa ja lisää hyvinvointia ja siten lieventää sosiaalisten ja ympäristöön liittyvien stressaavien tekijöiden haitallisia vaikutuksia.
Sos.tuki 5 Sosiaalisella verkostolla tarkoitetaan vuorovaikutussuhteita, joiden avulla yksilö ylläpitää sosiaalista identiteettiään. Vuorovaikutussuhteet antavat henkistä tukea, materiaalista apua, palveluja, tietoja ja uusia ihmissuhteita. Käytännössä yksilön kokemukset siitä, kenen kanssa hän on tekemisissä, keneltä voi saada apua ja ketkä ovat toistensa kanssa suhteissa, kuvaavat yksilön ihmissuhteiden kokonaisuutta eli psykososiaalista verkostoa (Seikkula, 1994, 32).
Sos.tuki 6 Seikkula (1994) on koonnut skitsofreniapotilaiden sosiaaliselle verkostoille tyypillisiä ominaisuuksia verrattuna ns. normaalin aikuisväestön verkostoihin: 1) verkostot ovat kooltaan paljon pienempiä 2) verkostoon kuuluu usein ihmisiä, joihin suhde ei ole pitkäaikainen 3)verkostosta puuttuvat sosiaalisesti merkitsevät suhteet, esimerkiksi tuttavat tai sukulaiset
Sos.tuki 7 4) verkostossa ei ole samanaikaisesti tunne ja välisuhteita, vaan joko välineellisiä tai tunnesuhteita 5) verkostossa on tunnekokemusten ambivalenssi 6) verkoston suhteissa ei esiinny vastavuoroista tunne ja välinevaihtoa 7) verkostossa on usein salaisia suljettuja suhdejärjestelmiä, jotka eristävät potilaan ulkopuolisilta sosiaalisilta vaikutuksilta ja sulkevat hänet suljettuun sosiaaliseen systeemiin.
SYRJÄYTYMINEN Karisto (1985) määrittelee sosiaalisen syrjäytymisen ajautumisena marginaaliasemaan, jolloin kulutuksen ja ajankäytön mallit poikkeavat selvästi normaalista. Vähätalo (1987) näkee syrjäytymisen normaalien elämäntapaan liittyvien voimavarojen puutteena, mikä johtaa ihmisiä erilaisiin karsiutumis ja syrjäytymisprosesseihin. Helne ja Karisto (1992) liittävät syrjäytymiseen valintamahdollisuuksien vähäisyyden.
Syrj. 2 Helne ja Karisto (1992) korostavat, että syrjäyttävien prosessien lopputuloksina syntyvät tilat eivät ole vain rakenteellisten seikkojen määräämiä, vaan niihin vaikuttaa myös ihmisen oma toiminta: skitsofreniaa sairastavat henkilöt saattavat vetäytyä sosiaalisista kontakteista, mutta vetäytyminen voi olla seurausta myös muiden henkilöiden osoittamasta torjunnasta Suomessa skitsofreniapotilaiden syrjäytyminen on harvinaisempaa kuin monissa muissa maissa
Syrj.3 Salokankaan ym. (1997) tutkimuksessa noin viidennes potilaista koki taloudellisen tilanteensa heikoksi. Heikko taloudellinen tilanne oli riippuvainen myös siitä, missä sairaanhoitopiirissä potilas asui: Heikoin tilanne oli Helsingissä, Kymenlaaksossa, Pohjois Savossa ja Lapissa ja paras tilanne Etelä Pohjanmaan sairaanhoitopiirin potilailla (Salokangas ym., 2000).
Syrj. 4 Skitsofreniapotilaiden syrjäytymisprosessin tulos näkyy kokemuksena siitä, että elämänote alkaa kadota. Ote elämästä ja otteen ylläpitämisen kyky osoittautuivat valtakunnallisen skitsofreniaprojektinkin mukaan tärkeäksi kriteeriksi akuuttien skitsofreenisten tilojen ennustetta arvioitaessa (Salokangas, Räkköläinen & Alanen, 1989).
Salokankaan ym., (2000) tulosten mukaan runsas puolet skitsofreniapotilaista oli kadottanut huomattavan osan tai luopunut kokonaan aikuisen elämän päämääristä. Enintään viisi vuotta sairastaneiden skitsofreniapotilaiden ryhmässä elämänotteensa menettäneiden osuus kasvoi selvästi 1990 luvulla. Miesten huono osaisuus oli suurempaa kuin naisten ja pitkään sairastaneet miespotilaat muodostivat hyvin vaikeasti vammautuneen skitsofreniapotilaiden ryhmän, jonka osuus 1990 luvulla näytti korostuneen ja vaativan aiempaa selvästi enemmän huomiota osakseen
Leimautuminen eli stigma Goffman: Stigma on ei toivottu ja hävettävä ominaisuus, mikä estää henkilöä saamasta osakseen sosiaalista hyväksyntää. Leimautunut henkilö salaa tämän ominaisuutensa aina, kun se on mahdollista välttää sosiaalisia tilanteita Scheff: Toistuvat normien rikkomiset voivat saada ympäristön leimaamaan henkilön mieleltään sairaaksi odotukset vahvistavat rooliodotuksia ja lisäävät poikkeavuustulkintoja henkilö alkaa vähitellen sisäistää rooliodotuksia
Stigma 2 Linkin ja Phelanin mukaan stigma on olemassa silloin, kun neljä erilaista osatekijää yhdistyy: 1) Ihmiset erottelevat ja leimaavat toisia erilaisuuden perusteella; 2) Vallitsevat kulttuuriset uskomukset liittävät leimattuihin henkilöihin ei toivottuja stereotyyppisiä ominaisuuksia 3) Leimatut henkilöt nähdään muista ulkopuolisena ryhmänä 4) Leimatut henkilöt kokevat statuksen menetyksen ja syrjintää, mikä johtaa eriarvoisuuteen
Leimautumiseen liittyviä asenteita voidaan jäsentää seuraavasti: 1) Autoritaarisuus henkilöt, joilla on vakava mielisairaus, ovat vastuuttomia ja muiden on tehtävä heidän elämäänsä koskevia päätöksiä; 2) Hyväntahtoisuus henkilöt, joilla on vakava mielisairaus, ovat lasten kaltaisia ja he tarvitsevat muiden huolenpitoa 3) Pelko ja torjunta henkilöitä, joilla on vakava mielisairaus, pitää pelätä ja siksi heidät pitää eristää yhteisöstä
KUNTOUTUJAN ONGELMAT ARJESSA (1) * Sairauden kanssa eläminen * Hoitosuhteiden katkonaisuus * Fyysisen terveyden ongelmat * Mielekkään tekemisen ja toiminnan puuttumien * Yksinäisyys
KUNTOUTUJAN ONGELMAT ARJESSA (2) * Taloudelliset paineet * Opittu avuttomuus * Leimautumisen pelko *Tarkoituksettomuuden kokemukset
Verkostotyön esteitä Erilaiset organisaatiokulttuurit Hallinnon prioriteetit Asiantuntijakeskeisyys Puutteelliset tiedot osapuolten osaamisesta ja voimavaroista Työpaineet Rutiiniratkaisut Lain tulkinnat
Verkostojen hyödyntämistä edistää halu muuttaa toimintatapoja aito potilas /asiakaskeskeisyys voimavarakeskeinen ajattelutapa kuntoutustarpeen varhainen arviointi yli organisaatiorajojen työtä tekevät auttajat yhteisöllisyys eri organisaatioista tulevien työntekijöiden yhteiset koulutukset ja työnohjaukset jatkuva kehittämistyö
TUNNEKEHÄ Potilas Ristiriitaiset hoidolliset ratkaisut *Turvattomuus *Tunteiden hallinnan ongelmia Sosiaaliset liipaisimet Hoitajat * Suuttumus * Myötätunto * Hämmennys
SOSIAALISET LIIPAISIMET Itsesääli Avoimuus Mielipaha Aggressiivisuus Sosiaalisuus Omituinen käytös Myötätunto Luottamus Syyllisyys Pelko Positiivisuus Hämmennys
Joharin ikkuna Muitten tieto asiasta Muitten tiedossa Itsetiedostus Tiedostettu Ei tiedostettu Avoin minä Sokea minä Ei muitten tiedossa Kätketty minä Tuntematon minä
ONGELMA NOIDANKEHÄ Ongelmien kuvaaminen Syiden pohtiminen Ei toivottu muutos Muutoksen puutteen selittäminen Syyttävät selitykset Ei ratkaisuideoita Huono yhteistyö
RATKES MALLI OPTIMAALINEN TILANNE TAVOITE 4 TAVOITE 3 TAVOITE 2 TAVOITE 1 LÄHTÖ TILANNE
VIISI HYÖDYLLISTÄ KYSYMYSTÄ 1. Positiivista muutosta korostavat kysymykset (Mikä on muuttunut jo parempaan suuntaan) 2. Kysymykset, joiden avulla saadaan esiin poikkeustila 3. Ihmeitä tapahtuu: Ihmekysymys 4. Asteikkokysymykset 5. Selviytymiskysymykset
ANSION JAKAMINEN lisää yhteistyötä Voit antaa onnistumisesta ansiota ja kiitosta asiakkaalle tai potilaalle itsellesi työtovereille omaisille esimiehelle yhteistyökumppaneille muille henkilöille?
Omaisten reaktioita perheenjäsenen sairastuessa vakavasti Ahdistus ja pelko Itsesyytökset Muiden syyttelyt Syyllisyys, joka projisoidaan ympäristöön kiukutteluna, vaatimuksina, tyytymättömyytenä Häpeä Suru
Omaisten selviytymisprosessi (Parknäs) 1. vaihe: Hälytys (alarm) 2. vaihe: Osallisuus (sharing) 3. vaihe: Ymmärtäminen (understanding our relationship with the system) 4. vaihe: Voimaantuminen (empowerment)
Pitkäaikaissairauteen liittyvää turvattomuuden kokemista helpottavat *Mahdollisuudet puhua sairauteen liittyvistä uhkakuvista, mutta myös mahdollisuuksista *Tulevaisuuden uskon tukeminen ja tavoitteiden konkretisointi *Tilanteen realisoiminen *Sairauden hahmottaminen kaveriksi (myötäkulkijaksi) *Pysyvän hoidollisen vuorovaikutuksen takaaminen
PSYKOEDUKAATIO Tiedon antamista, ohjausta, tukemista Usein potilaan perhe kohteena erityisen hyviä tuloksia on saatu perheryhmistä
Käytännössä psykoedukatiivisella perheinterventioilla pyritään seuraaviin tavoitteisiin: 1) luomaan liittoutuma niiden omaisten kanssa, jotka huolehtivat skitsofreniaa sairastavasta henkilöstä; 2) vähentämään keskinäistä riippuvuutta perheen sisällä; 3) laajentamaan omaisten kapasiteettia ratkaista ongelmia; 4)vähentämään vihan ja syyllisyyden ilmaisua perheessä;
5) säilyttämään potilaan suoriutumista koskevat odotukset realistisina; 6) rohkaisemaan omaisia asettamaan tarkoituksenmukaisia rajoja ja 7)saamaan aikaan toivottuja muutoksia omaisten käyttäytymisessä ja uskomusjärjestelmissä.
Mitä pitäisi välttää? ylihuolehtimista kiirehtimistä omien tunteiden ylikontrollointia itsesyyttelyä Tasapainottaminen: tasapainon löytäminen vaatimusten ja resurssien välille elinpiirin ja päivärytmin selkeys itsenäisyyteen tukeminen
Miten omaiset voivat huolehtia itsestään? Rentoutumalla Antamalla aikaa itselle ja omille harrastuksille Ei sorruta marttyyreiksi Hyväksytään myös negatiiviset tunteet Minimoidaan läheisen sairauden vaikutukset jokapäiväiseen elämään
OMAISET MUKAAN HOITOON JA KUNTOUTUKSEEN Kysytään omaisilta neuvoa sen sijaan, että heille annetaan neuvoja Jos kotona ei ole ongelmia, niin opastusta tarvitaan sitä suuremmalla syyllä Jos omaiset eivät osaa neuvoa, he valitsevat tai hyväksyvät ratkaisuideoita Omaisten pitäminen ajantasalla Ansion jakaminen onnistumisen yhteydessä
KRIITTISEN PALAUTTEEN VASTAANOTTAMINEN 1. Kuuntele aktiivisesti 2. Kiitä, että toinen kertoi 3. Muuta kritiikki toivomuksiksi ja tarkista oletko ymmärtänyt oikein 4. Sovi menettelystä 5. Tarkista edistys 6. Kiitä hyödyllisestä palautteesta
HOITO OHJELMA Jonkin sairaus tai potilasryhmän hoitoon liittyvä kokonaisvaltainen ohjelma Yksittäisen potilaan/asiakkaan hoidon ja kuntoutuksen tavoitteen saavuttamiseen liittyvien menetelmien kokonaisuus Yhteisön hoitoideologian tai hoidon taustalla olevan teorian soveltaminen yhteisesti sovituksi toimintamalliksi
HYVÄN KUNTOUTUSOHJELMAN OMINAISUUKSIA (1) 1) Hoidon ja kuntoutuksen pitää toistuvasti tuottaa kuntoutujalle onnistumisen kokemuksia niin, että ne voidaan osoittaa myös kuntoutujan oman toiminnan ansioksi hoito ohjelman vaatimustason suhteuttaminen kuntoutujan resursseihin
HYVÄN KUNTOUTUSOHJELMAN OMINAISUUKSIA (2) 2. Ohjelman struktuuri pitää rakentaa niin, että ohjaavia vuorovaikutustilanteita on riittävästi. 3. Kuntoutujan tavoitteiden on oltava konkreettisia
HYVÄN KUNTOUTUSOHJELMAN OMINAISUUKSIA (3) 4. Kuntoutuksella pitää olla jatkuvuutta 5. Kuntoutujan sosiaalista verkostoa pitää hyödyntää niin, että tukiresurssit saadaan käyttöön.
Robert Dilts (1990): Loogiset tasot 1. Spirituaalinen ydin 2. Identiteetti 3. Uskomukset 4. Kyvyt ja taidot 5. Käyttäytyminen 6. Ympäristö
Psykiatrisen kuntoutuksen kehittäminen 1) Kuntouttavia elementtejä on liitettävä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa hoitoprosessiin. Jokaisen psykiatriseen hoitojärjestelmään tulevan potilaan kohdalla on arvioitava kuntoutumisen tarvetta ja järjestettävä hoito sen mukaisesti. 2) Psykiatrista hoitotyötä tekevien koulutukseen on lisättävä kuntoutukseen liittyvien ammatillisten valmiuksien opettamista. Työssä olevalle hoitohenkilöstölle on järjestettävä ammatillisena jatkokoulutuksena kuntoutusmenetelmien kursseja.
3) Kuntoutustyön painopisteen siirtäminen avohoitoon on potilaan kuntoutuksen jatkumisen kannalta tärkeää. Avohoidossa tarvitaan kuntoutusohjausta, kotikuntoutusta, ryhmämuotoisia kuntoutusinterventioita sekä supportiivisia yksilöterapiasuhteita, joiden teoreettiset viitekehykset painottuvat kognitiivisen psykoterapian suuntaan. Monipuolisten toiminnallisten mahdollisuuksien kehittäminen avohoitoon on tarpeen. Kuntoutujat tarvitsevat päivätoiminnan lisäksi mielekästä työtä. 4) Kuntoutus ja asumispalvelut vaativat jatkuvaa kehittämistä ja seurantaa. Tämän vuoksi näiden palveluiden kehittämiseen on luotava alueelliset puitteet niin, että yksityisten palvelutuottajien ja julkisen sektorin palvelut täydentävät toisiaan. Asumispalveluiden laadun takaamiseksi on kehitettävä laatukriteerit niin, että asumisen taso, kuntoutushenkilöstön määrä ja osaamisen taso ja yhteisöasumisen toiminnan määrä ja laatu ovat riittävän korkeita.
5) Ns. pyöro ovi potilaiden hoitoa ja kuntoutusta varten on perustettava erillisiä kokeiluprojekteja, joissa haetaan heille apua tuovia toimintamalleja. 6) Potilaiden psyykenlääkityksen laiminlyönnin ehkäisyyn on kiinnitettävä erityishuomiota. Potilaiden valistamista lääkityksen merkityksestä psyykkisen voinnin ja hyvinvoinnin kannalta on lisättävä. Potilaille on annettava tietoa lääkityksen terapeuttisista vaikutuksista, mutta myös sivuvaikutuksista. Tarpeen mukaan kuntoutujille on järjestettävä lääkitykseen liittyvää koulutusta. Kuntoutujien omia kokemuksia lääkityksestään on otettava huomioon, kun vaikutuksia kontrolloidaan ja niistä keskustellaan.
7) Kuntoutujia on tuettava ja integroitava normaaliharrastusten piiriin. Tällaisia ovat esimerkiksi liikunnalliset ryhmät, taide ja musiikkiryhmät ja erilaiset opiskeluryhmät. Kansalais ja työnväenopistot ovat keskeisiä yhteistyökumppaneita. 8) Potilaiden omaisille annettavaa ammatillista ja henkistä tukea on lisättävä huomattavasti. Kotikäynnit, psykoedukatiiviset omaisryhmät, omaisten päivät ja yhteistyö omaisyhdistysten kanssa ovat tärkeitä kehittämiskohteita. 9) Kuntoutumissuunnitelma on tehtävä kuntoutujalähtöisesti 10) Jokaisen uuden kuntoutusohjelmaan tulevan potilaan kognitiivisten taitojen ja kykyjen profiili on selvitettävä. Tämä edellyttää myös neuropsykologisten tutkimusten tekemistä.
11) Hoito ohjelmavaihtoehtoja pitää olla riittävästi ja niiden vaatimustaso ja sisältö pitää suhteuttaa potilaan tarpeita ja voimavaroja vastaaviksi. 12) Potilaiden väkivaltaisen käyttäytymisen ehkäisemiseksi on tarpeen kehittää aggressiivisuuden hallintaohjelmia. Näitä ohjelmia tarvitaan sekä avohoidossa että sairaalahoidossa. 13) Potilaiden hyvinvointiin liittyvien vaihteluiden ja muutosten selvittämiseksi on perustettava tutkimushanke, missä pitkittäistutkimuksen avulla seurataan yksilötasolla tapahtuvia hyvinvointimuutoksia ja selvitetään muutoksiin vaikuttavia tekijöitä.